BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. PRESENTASI BOKONG Keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah cavum uteri. Dikenal beberapa jenis yaitu :1 1. Presentasi Bokong murni

Gambar 1. Presentasi bokong murni 2. Presentasi Bokong kaki sempurna

Gambar 2. Persentasi bokong kaki sempurna 3. Presentasi Bokong kaki tidak sempurna

4. Presentasi Kaki

Gambar 3. Persentasi kaki 2.1.1. Etiologi1 Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan didalam uterus. Pada kehamilan lebih kurang 32 minggu, jumlah air ketuban yang banyak sehingga memungkinkan bagi janin untuk bergerak dengan leluasa. Janin dapat menempatkan diri pada presentasi kepala, letak lintang atau letak sungsang. Namun pada kehamilan triwulan ketiga seiring dengan berkembangnya janin semakin besar sehingga air ketuban relatif berkurang, bokong akan dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan kurang bulan presentasi bokong lebih sering terjadi, sedangkan pada hamil cukup bulan dapat dipengaruhi beberapa faktor antara lain : multiparitas, hamil kembar, hidramion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit.

10

2.1.2. Diagnosis a. Pemeriksaan Luar Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen. Manuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila umur kehamilannya 34 minggu. Untuk memastikan apabila masih terdapat keraguan pada pemeriksaan palpasi, dapat dilakukan periksa dalam vagina dan atau pemeriksaan ultrasonografi. Keberhasilan untuk menemukan adanya presentasi bokong pada masa kehamilan sangat penting oleh karena adanya prosedur versi luar yang direkomendasikan guna menurunkan insidensi persalinan dengan presentasi selain kepala dan persalinan bedah sesar.2 Leopold I3 Di daerah fundus uteri teraba bagian keras, bundar, dan ballottement Leopold III dan IV3 Di atas simfisis teraba bagian yang tidak keras, bentuk tidak bundar dan tidak keras, jika diameter intertrokhanterika belum masuk pintu atas panggul, tidak ada ballotement yang bergerak bebas di atas pintu atas panggul Auskultasi denyut jantung fetus3 Denyut jantung fetus biasanya terdengar terkeras pada punggung fetus setinggi atau lebih tinggi dari pusat b. Pemeriksaan Dalam2 Pada pemeriksaan dalam akan teraba tuber ossis isyii, sakrum dengan prosessus spinosus dan anus, dan jika bokong sudah turun lebih jauh akan dapat diraba genitalia eksterna. Pada presentasi bokong kaki akan teraba kaki disamping bokong, sedang pada presentasi kaki akan teraba satu atau kedua kaki di dalam vagina. Tanda yang sangat peting ialah meraba os sakrum yang

11

mempunyai deretan prosessi spinosi sebagai krista sakralis media dimana sakrum menjadi penunjuk. c. Pemeriksaan Rontgenologik dan Ultrasonografi Pemeriksaan rontgenologik dan ultrasonografi dapat

menentukan letak sungsang, tetapi tidak dapat menentukan hubungan antara ekstremitas inferior terhadap panggul fetus.2 Peranan USG penting dalam diagnosis dan penilaian risiko pada presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan kongenital, dan

kesejahteraan janin dapat diperiksa dengan menggunakan USG. Berat janin dapat diperkirakan secara ultrasonografis berdasarkan ukuran diameter biparietal, lingkar kepala, lingkar perut, dan panjang tulang femur. Gambaran USG tentang ekstremitas bawah dapat memberikan informasi tentang jenis presentasi bokong. Kesejahteraan janin dinilai berdasarkan skor profi biofisik janin.3 Keadaan hiperekstensi kepala janin (stargazer fetus atau flying fetus) adalah keadaan janin sedemikian sehingga tulang mandibula membentuk sudut > 105 derajat terhadap sumbu memanjang vertebra servikalis. Hiperekstensi didiagnosis

menggunakan pemeriksaan radiografi atau ultrasonografi. Terjadi pada sekitar 5% dari seluruh presentai bokong pada umur kehamilan cukup bulan. Hiperekstensi kepala janin merupakan indikasi kontra untuk persalinan vaginal. Kepala akan sulit dilahirkan sehingga berisiko menimbulkan cedera medula spinalis leher.3 2.1.3. Klasifikasi2 Klasifikasi presentasi bokong dibuat terutama untuk kepentingan seleksi pasien yang akan dicoba persalinan vaginal. Terdapat tiga macam presentasi bokong, yaitu bokong murni (60-70% kasus),

12

bokong komplit (10% kasus), dan kaki. Varian presentasi kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki komplit, kaki inkomplit, dan lutut. Janin dengan presentasi kaki dan variannya

direkomendasikan untuk tidak dilakukan percobaan persalinan vaginal. 2.1.4. Penatalaksanaan a. Presentasi bokong pada masa kehamilan2 Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah

mencegah malpresentasi pada waktu persalinan. Pada saat ini ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala yaitu versi luar, moksibusi, dan atau akupuntur, dan posisi dada lutut (knee-chest position) pada ibu. Tapi baru tindakan versi luar yang direkomendasikan. Perubahan spontan menjadi presentasi kepala sebagian besar akan terjadi pada umur kehamilan 34 minggu, sehingga penemuan adanya presentasi bokong mulai umur kehamilan 34 minggu akan bermanfaat untuk pertimbangan melakukan tindakan versi luar. Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan tekanan dan manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi presentasi kepala. Prosedur versi luar cukup aman dan efektif. Komplikasi yang mungkin dapat terjadi adalah bradikardia janin yang bersifat sementara, solusio plasenta, komplikasi pada tali pusat, perdarahan fetomaternal dengan kemungkinan sensitisasi, dan ketuban pecah dini. Kejadian bedah sesar atas indikasi gangguan denyut jantung janin (non-reassuring) atau solusio plasenta setelah versi luar < 1%. Tingkat keberhasilannya 50-70%. Oleh karena keamanan dan efektivitasnya, dianjurkan agar semua perempuan dengan presentasi selain kepala yang memenuhi persyaratan pada umur

13

kehamilan mendekati saat cukup bulan diberi tawaran untuk dilakukan versi luar. Keadaan yang harus diketahui sebelum menawarkan versi luar adalah perkiraan berat janin, volume air ketuban, letak plasenta, dan morfologi janin normal. Kontraindikasi dilakukan versi luar adalah semua keadaan kontraindikasi persalinan vaginal. Terdapat pula kontraindikasi yang sifatnya relatif yaitu ketuban pecah dini, oligohidramnion perdarahan uterus yang tidak diketahui sebabnya, atau dalam persalinan kala I fase aktif. Meskipun memiliki tngkat keberhasilan yang setara dengan perempuan tanpa riwayat bedah sesar, keamanan versi luar pada perempuan dengan riwayat bedah sesar masih belum cukup didukung bukti. Umur kehamilan terbaik melakukan versi luar belum begitu jelas. Pada dasarnya semakin tua umur kehamilan, akan semakin kecil tingkat keberhasilannya. Pada umumnya, versi luar efektif dilakukan pada umur kehamilan 34-36 minggu. Versi luar juga dapat dilakukan sebelum umur kehamilan 34 minggu, tetapi kemungkinan untuk kembali lagi menjadi presentasi bokong cukup besar, dan apabia terjadi komplikasi yang mengharuskan dilahirkannya dengan segera, maka morbiditas karena

prematuritasnya masih tinggi. Versi luar dapat dipertimbangkan untuk diulang bila sebelumnya gagal atau sudah berhasil tetapi kembali menjadi presentasi bokong, proses versi luar dapat dipermudah dan rasa tidak nyaman bagi pasien dapat dikurangi dengan penggunaan tokolitik yaitu terbutalin 0,125-0,25 mg subukutan. Dianjurkan untuk melakukan versi luar di tempat yang memiliki fasilitas melakukan bedah sesar emergensi. Informed consent diperoleh setelah memberikan konseling yang berisi informasi tentang kemungkinan komplikasi, pilihan lain,

14

prognosis, dan bagaimana prosedur dilakukan. Pemeriksaan NST (non-stress test) perlu dilakukan sebelum dan sesudah prosedur dilakukan. Untuk melakukan versi luar, mula-mula bokong

dikeluarkan dari pelvis dan diarahkan lateral sedikitnya sebesar 90. Dengan langkah ini biasanya kepala akan bergerak 90 ke arah yang berlawanan dengan bokong. Setelah ini dilakukan manuver bersamaan pada kepala dan bokong untuk mengarahkan kepala ke arah kaudal dan bokong ke arah kranial. Apabila digunakan tokolitik pemberiannya antara 5-10 menit sebelum prosedur dilakukan. Dalam satu kali sesi versi luar

direkomendasikan dilakukan tidak lebih dari dua kali upaya versi luar. Apabila versi luar belum berhasil dapat diulang pada sesi berikutnya, tergantung umur kehamilan dan keadaan persalinan pada waktu itu. b. Persalinan pada presentasi bokong Untuk melahirkan presentasi bokong ada beberapa cara : Persalinan pervaginam Spontan secara Bracht Manual aid (ekstraksi parsial) Ekstraksi total

Persalinan perabdominam

Beberapa faktor yang mempengaruhi pilihan persalinan : Usia kehamilan : Bayi prematur berisiko lebih tinggi untuk persalinan pervaginam, karena rasio lingkar kepala / lingkar abdomen lebih besar pada awal trimester ke 3 sehingga kemungkinan terjadinya kepala terjebak lebih besar. Disarankan untuk sectio cesarea pada kehamilan kurang dari 34 minggu.

15

Presentasi bokong murni : Paling cakap untuk persalinan pervaginam, karena prolapsus talipusat lebih kecil daripada bokong sempurna atau kaki.

Taksiran berat janin : Dari studi selama ini, berat janin sekitar 25003500 g mempunyai angka morbiditas yang paling rendah pada bayi. Ini adalah berat bayi yang aman untuk persalinan secara pervaginam

Riwayat persalinan : Masih ada kontroversi persalinan pada primipara. Sebagian center menyarankan sectio cesarea, walaupun alasan yang menunjang tidak jelas.

Pelvimetri radiologik : Pemeriksaan ini memastikan ukuran panggul, sehingga dapat menentukan imbangan fetopelvik lebih baik. CT-scan memiliki dosis radiasi 1/3 kali lebih rendah dibandingkan foto Rontgen konvensional.

Hiperekstensi kepala : Dengan fleksi kepala ke belakang leher, risiko kepala terjebak dan trauma spinal meningkat. Diagnosis dapat dibuat dengan pemeriksaan radiologik atau ultrasonografi.

Pemeriksaan dalam (pelvis) : Makin turun presentasi bokong dan makin lebar pembukaan serviks pada awal persalinan, prognosis makin baik.

Kemajuan persalinan : Bila kemajuan persalinan baik (pembukaan serviks dan turunnya presenting part lancar), persalinan pervaginam memiliki prognosis makin baik.

16

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan presentasi bokong dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominam, sebagai berikut : Tabel 1. Indeks Prognosis Zatuchini dan Andros 0 Paritas Umur kehamilan Taksiran berat anak Pernah presentasi bokong (2500gram) Pembukaan < 2 cm serviks Station < -3 < -2 -1 atau lebih 3 cm > 4 cm Tidak 1 kali > 2 kali >3630 3629-3176 <3176 Primi .>39 minggu 1 Multi 38 minggu <37 minggu 2

rendah

Arti nilai : 3 : persalinan perabdominam 4 : evaluasi kemabli secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam 5 : dilahirkan pervaginam

17

1. Persalinan pervaginam Spontan secara Bracht1 Cara ini merupakan cara yang paling mendekati persalinan fisiologis sehingga mengurangi trauma pada janin dan mengurangi kemungkinan infeksi karena tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir. Adapun teknik persalinan spontan bracht yang dilakukan pada janin yaitu dengan cara: Segera setelah bokong lahir bokong dicekam secara Bracht yaitu kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjangnya paha sedangkan jari-jari lain memegang daerah panggul. Melonggarkan tali pusat saat tali pusat lahir dengan jari Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus skapula inferior tampak di bawah simphisis, dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan, hanya disesaikan dengan lahirnya badan bayi. Dorongan Kristeler pada fundus uteri dimulai bersamaan dengan tindakan hiperlordosis. Letakkan bayi di atas perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat, bersihkan jalan nafas bayi oleh asisten, tali pusat dipotong Selanjutnya bayi didekatkan pada ibu untuk menyusui anak lahir sampai pusat tak maju lagi.

18

Gambar 2. Persalinan Spontan Bracht Manual aid Cara Klasik Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah melahirkan lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada diruangan yang lebih luas (sakrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada dibawah simfisis. Tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu lalu kearah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi keatas sejauh mungkin, sehingga perut janin

mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong

dimasukkan kedalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampa

19

pada fossa cubiti kemudian lengan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada kaki janin diganti dengan tangan kiri penolong, dan ditarik curam kebawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan Tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu lalu kearah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.

Gambar 3. Manual Aid cara klasik Cara Mueller Melahirkan bahu depan dulu dengan ekstraksi lalu melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari diletakkan sejajar spina sakralis dan jari

20

telunjuk pada krista iliaka serta jari lain memegang paha depan. Janin ditarik securam mungkin untuk melahirkan bahu depan sampai bahu depan tampak dibawah simfisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan lahir, maka badan janin yang

masih dipegang secra femuro-pelviks diangkat keatas, sehingga bahu belakang lahir. Bila tidak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dikait dan

dilahrirkan. Cara muller ini memiliki keuntungan karena tangan penolong tidak masuk jauh kedalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi dapat

diminimalisir.

Gambar 4. Manual aid cara mueller Cara Lovset Prinsip persalinan Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil melakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir di simfisis. Hal ini

21

disebabkan adanya inklinasi antar pintu panggul atas dengan sumbu panggul dan bentuk kelengkungan panggul yang kelengkungan yang depan lebih pendek dari yang belakang, sehingga bahu belakang selalu berada lebih rendah dari bahu depan. Melahirkan kepala dengan cara Mauriceau (VeitSmellie) dengan cara tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan kedalam jalan lahir dan jari tengah dimasukkan kedalam mulut serta jari telunjuk dan jari keempat mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin dalam posisi menunggan kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga yang lain memegang leher dari arah punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah disertai dengan asisten melakukan ekspresi kristeller. Lalu berturut-turut lahir dagu, muka, dahi dan ubun-ubun besar maka lahirlah kepala janin

Gambar 5. Manual aid cara Lovset

22

Ekstraksi Total3 Ekstraksi total ialah ekstraksi seluruh badan fetus sebelum bokong lahir yang dilakukan pada bokong atau kaki. Berbeda dengan ekstraksi partial yang dilakukan sebagai pelengkap pertolongan persalinan letak sungsang setelah bokong lahir dan tanpa indikasi, ekstraksi total dilakukan dengan indikasi yang jelas untuk kepentingan ibu dan jabang bayi. Keluarnya mekonium pada letak sungsang dengan bokong masih tinggi menunjukkan keadaan fetus yang kurang baik. Denyut jantung fetus < 100 kali per menit atau tidak teratur berarti fetus dalam keadaan gawat. Karena angka kesakitan dan kematian neonatal yang sanggat tinggi sebagai akibat ekstraksi total, maka ekstraksi total hendaknya dipertimbangkan sebaiknya dan diganti dengan seksio sesarea.

2. Persalinan perabdominam
Persalinan perabdominam ( Caesarean ) dilakukan bila : Janin sangat besar (makrosomia) Kepala hiperekstensi Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki Pelvis kecil atau malformasi Bekas seksio sesarea dengan indikasi disproporsi sefalopelvik Riwayat infertilitas Adanya kontraindikasi persalinan pervaginam (plasenta previa, gawat janin, dll)

23

Ada beberapa tahapan dalam bokong, yaitu:

persalinan dengan presentasi

a. Fase lambat: yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat. Disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian janin yang tidak berbahaya. b. Fase cepat: yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oeh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. c. Fase lambat : yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase cepat lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi, ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari

terjadinya perdarahan intrakranial.

2.1.5. Prognosis Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi dibandingkan pada letak kepala. Pada beberapa rumah sakit di Semarang, Bandung dan Medan didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5 %, 16,8 % dan 29,4 %. Sebab kematian perinatal yang terpenting ialah prematuritas dan

penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul, serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Komplikasi lain yang dapat terjadi yaitu luka dan perdarahan pada kepala akibat kompresi dan dekompresi yang terjadi dengan cepat.

24

2.1.6. Penyulit1 1. Sufokasi Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini menimbulkan

rangsangan bayi untuk bernapas, sehingga darah, mukosa, cairan amnion dan mekonium teraspirasi yang dapat menimbulkan sufokasi. Keluarnya sebagian badan janin juga merangsang janin untuk bernapas. 2. Asfiksia Fetalis Bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk ke panggul. 3. Kerusakan Jaringan Otak Trauma pada otak janin dapat terjadi karena panggul sempit, servik yang belum terbuka lengkap, kepala janin yang lahir secara mendadak sehingga dekompresi 4. Fraktur pada tulang-tulang janin Kerusakan dapat berupa : - Fraktur tulang-tulang kepala - Fraktur tulang humerus ketika menarik lengan - Fraktur tulang klavikula ketika melahirkan bahu - Paralisis brachialis - Fraktur femur - Dislokasi bahu - Dislokasi panggul - Hematoma oto-otot Mengingat faktor penyulit pada persalinan pervaginam maka perlu dievaluasi dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan janin pervaginam. Jika memutuskan untuk menolong persalinan pervaginam penolong dituntu memiliki ketrampilan yang baik. Cara ekstraksi total merupakan cara persalinan

25

dengan resiko 3 x lebih besar dari persalinan spontan. Kematian perinatal pada presentasi bokong lebih besar 5 x dibandingkan presentasi kepala.