Semarang, ______________

Kepada Yth. Pembantu Dekan I Fakultas Teknik Universitas Diponegoro Assalamualaikum, Wr. Wb., Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama NIM Fakultas Program Studi : : : : ______________ ______________ ______________ ______________

Sehubungan dengan Ujian Akhir Semester yang telah berlaku pada hari ______, _________, saya memohon dengan sangat untuk mengikuti ujian susulan dengan : Mata Kuliah Dosen Pengampu : ______________ : ______________

Permohonan ini saya buat dikarenakan pada hari tersebut saya tidak dapat mengikuti Ujian Akhir Semester dikarenakan ______________. Sebagai pertimbangan saya lampirkan ______________. Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, dan atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih. Wassalamualaikum Wr, Wb.

Hormat Saya

____________