Pendekatan Diagnostik Low Back Pain (LBP

)
dr. Semuel A. Wagiu PENDAHULUAN

Sep 23, '05 6:45 PM for everyone

Hampir setiap orang selama hidupnya pernah mengalami nyeri di daerah pinggang. Sebagian besar keluhan yang timbul ringan dan dapat sembuh dalam waktu singkat sehingga sering dianggap sebagai gangguan yang tidak serius. Oleh karena itu penyebab yang lebih serius dapat diabaikan oleh pasien sendiri atau oleh dokter yang menanganinya. Sehubungan dengan hal tersebut perlu perhatian yang lebih mendalam untuk mencegah kekeliruan dalam mengelola sindroma ini. Dalam paper ini akan dilaporkan seorang penderita dengan LBP (Low Back Pain) akibat hernia nukleus pulposus (HNP) dengan pembahasan terutama pada aspek diagnostik klinis. ILUSTRASI KASUS Seorang pria 44 tahun, masuk rumah sakit (MRS) tgl 23-9-2003 dengan keluhan utama nyeri pinggang sampai ke tungkai kiri sejak 2 bulan sebelum MRS. Keluhan nyeri pinggang sudah dialami penderita sejak +10 tahun yang lalu, terasa tumpul atau pegal, hilang timbul terutama bila bekerja mengangkat barang berat dan hanya terbatas pada pinggang bagian bawah saja. Sejak 2 bulan sebelum MRS nyeri pinggang ini bertambah dan lebih lama, dirasakan seperti kena aliran listrik menjalar dari bokong kiri sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki kiri. Timbulnya nyeri tak tergantung dengan waktu baik siang ataupun malam, terutama bila berjalan, mengedan atau batuk. Sejak + 1 bulan yang lalu penderita juga merasa kesemutan pada daerah betis sisi luar sampai ke kaki sisi luar dan telapak kaki kiri. Bersamaan penderita merasa kaki kiri menjadi lemah dan terasa berat untuk berjalan. Tak ada trauma pada tulang belakang, demam (-), batuk-batuk (-), penurunan berat badan (-). Dalam perawatan (minggu ke 3) setelah dilakukan MRI penderita merasa nyeri seperti kena aliran listrik pada tungkai kanan yang sama seperti tungkai kiri, walau tak terlalu hebat. Bersamaan kaki kanan terasa lemah, dan rasa baal pada daerah selangkang kiri dan kanan. Buang air kecil hanya sedikit-sedikit, harus mengejan dan sulit buang air besar. Selama sakit ini penderita pernah berobat ke dokter umum terdekat tapi tak ada perubahan, jenis obat yang diminum tidak diketahui. Pekerjaan penderita pegawai negeri tapi penderita juga bekerja sambilan bertani dan sering mengangkat beban berat sejak belasan tahun yang lalu. Riwayat penyakit dahulu: operasi katarak karena trauma mata (tahun 1996 mata kanan, tahun 2003 mata kiri) dengan gejala sisa pandangan ganda saat melihat jauh dan penglihatan mata kanan kabur, sakit gula (-), batuk-batuk lama (-), sakit kanker (-). Kebiasaan merokok 1-2 bungkus/hari sejak + 20 tahun yang lalu. Pemeriksaan fisik: keadaan umum tampak sakit sedang, posisi tubuh cenderung antefleksi dan tampak menahan sakit bila berubah posisi, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 76x/menit reguler isi cukup, frekuensi pernapasan 18x/menit, suhu afebris. Mata tidak anemis dan tak tidak ikterus, mata kanan afakia, jantung–paru dalam batas normal, hepar-limpa tak teraba, peristaltik normal, ekstremitas akral hangat. Tak ditemui pembesaran kelenjar limfe. Colok dubur: sfingter ani longgar, ampula terisi feses, prostat tak membesar, permukaan licin, nyeri tekan (-), massa (-), sarung tangan feses (+), darah (-).

Status neurologis didapatkan pupil kanan 3 mm. hipotoni pada tungkai bawah kiri. refleks patologis (-). tes valsava (+). KPR ++/+.900 /ul. LED : 20 mm/jam Kreatinin : 1. foto polos toraks. nyeri tekan bokong kiri dan paha bagian belakang (+). retensio urine dan alvi. Diagnosis ditegakkan sebagai : . strabismus konvergen .4. S1. monoparesis tungkai kiri ametropia mata kanan. spondiloartrosis lumbal. nervus VI kanan . hipotrofi tungkai kiri pada otot gastronemeus.  Pemeriksaan EMG (17-10-2003): didapatkan adanya iritasi radiks L3-4 kiri dan kompresi radiks L5 – S1-S2 kiri. tes laseque 45o/30o. kiri oval.Diagnosis etiologis : hernia nukleus pulposus katarak traumatik . tes patrick -/-. EMG dan MRI lumbosakral. kateter.000 /ul. tampak osteofit korpus vertebra L4. refleks fisiologis biseps ++/++. Metikobalamin 3x500 g.Diagnosis klinis : iskialgia bilateral hipestesi/parestesi dermatom L5–S1. Sensorik: hipestesi dan parestesi pada dermatom L5 dan S1 kiri. Kesan HNP Lumbal 4-5 dengan penekanan radiks kanan-kiri. Amitriptilin 3x5 mg. dd.  Pemeriksaan laboratorium (24-9-2003) : Hb : 15. Diagnosis kerja awal adalah: iskialgia bilateral ec.2 diskus intervertebralis L4-5 lensa mata kanan. foto polos vertebra lumbosakral (AP/lateral). Pemeriksaan penunjang: laboratorium rutin. suspek HNP Lumbal 4-5. soleus. triseps ++/++. L3-4. laksatif. Tampak degenerasi diskus intervertebralis L2-3. Penatalaksanaan awal diberikan: Diklofenak 3x25 mg. funduskopi OD/S dalam batas normal. jaringan lunak baik. tanda rangsang meningeal.2 g/dl Gula darah sewaktu :114 mg/dl. Ht : 44 l% Ureum : 40 mg/dl. LP. Motoris: kekuatan otot ekstremitas atas 5555/5555 ekstremitas bawah 3355/5433. Ranitidin 2x1 tablet.Diagnosis topis : radiks L3. proprioseptik baik. L4-5. alignment kolumna lumbosakral melurus. nyeri tekan lokal di lumbal 5 dan paravertebral kiri-kanan. tes kontra patrick -/-.  Foto lumbosakral AP/Lat (24-9-2003): kesan penyempitan intervertebra L4-5. Konsul URM. tes kernig 110o/110o. As urat : 6. cahaya langsung tidak langsung normal. Diazepam 3x1 mg. visus bedside kesan OD 1/60 OS 5/6.0 mg/dl Leukosit : 10. EMG II (13-1-2004) : kompresi radiks L4-5. S1. tibialis anterior dan posterior.5. L5-S1. Esperson 3x1. Hasil pemeriksaan penunjang ditemui :  Foto polos toraks (24-9-2003) : tak tampak kelainan radiologik. APR +/+. nyeri tekan sumbu (-). L5 posterior.9 mEq/l Trombosit : 246.  Pada pemeriksaan MRI (2-10-2003) tampak adanya penonjolan diskus intervertebralis L4-5 ke posterior yang menekan dural sac dan radiks kanan-kiri. Otonom. Pemeriksaan tambahan: tulang belakang deformitas (-). paresis nervus VI kanan minimal.

aktif ROM dan strengthening exercise anggota gerak atas. Korset. Namun bila LBP terjadi mendadak dan berat maka akan membutuhkan pengobatan.Diagnosis patologis : degeneratif. Dengan demikian maka LBP yang timbulnya sementara dan hilang timbul adalah sesuatu yang dianggap biasa. d. namun sehubungan dengan suatu hal (biaya dan persetujuan keluarga) penderita minta tunda operasi dan minta pulang.. namun di sebagian besar kasus. Penderita MRS kembali tanggal 7-1-2004 dengan keluhan dan pemeriksaan fisik yang sama dan dioperasi tanggal 29-1-2004. diagnosis tidak pasti dan berlangsung lama. LBP yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.1 . walaupun pada sebagian besar kasus akan sembuh dengan sendirinya. 2. Tramadol 3x50 mg. Prognosis Prognosis pada penderita ini: Ad vitam : bonam Ad fungsionam : dubia ad bonem Ad sanasionam : dubia PEMBAHASAN LBP (low back pain/nyeri punggung bawah) adalah suatu gejala dan bukan suatu diagnosis. LBP yang rekuren membutuhkan lebih banyak perhatian. Perawatan. massage para lumbal kiri dan gluteus kiri. Karbamazepin 3x200 mg. inflamasi Penatalaksanaan diberikan:  Konservatif : a. Amitriptilin 3x12.5 mg. Lioresal 3x1 tab. Metikobalamin tablet 3x500 g. c. Diklofenak 3x50 mg. karena harus merubah pula cara hidup penderita dan malahan juga perubahan pekerjaan. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. TENS paralumbal kiri dan gluteus kiri. Imobilisasi ditempat tidur dengan penyesuaian posisi tubuh dan aktivitas. Program rehabilitasi: 1. Informasi dan edukasi kebiasaan hidup b. Ranitidin 2x1 tab. dimana pada beberapa kasus gejalanya sesuai dengan diagnosis patologisnya dengan ketepatan yang tinggi. Fisioterapi. Medikamentosa : Metilprednisolon 3x16 mg tappering off. dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Definisi Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah.  Operatif: dilakukan konsultasi dengan bagian bedah saraf dan direncanakan operasi elektif. 3. miring kiri-kanan terlentang tiap dua jam.

kernig).4 Penderita didiagnosis sebagai HNP Lumbal 4-5 dengan manifestasi iskialgia bilateral didasarkan atas anamnesis: adanya nyeri pada punggung bawah yang timbul tak tergantung dengan waktu siang atau malam. gel dari nukleus pulposus hanya mengandung 90% air. Non-diskogenik Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada serabut sensorik saraf perifer. MRI . urutan ke 2 untuk alasan paling sering berkunjung ke dokter.6%.2% dan pada wanita 13.2 Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia belum ada. 1 Etiologi Penyebab LBP dapat dibagi menjadi: 1. yang membentuk n. iskiadikus (neuritis n. yang mengiritasi n. memberat terutama bila berjalan. Beberapa robekan anular dapat menyebabkan pemisahan lempengan. Non-diskogenik 1. 2. telah disertai dengan defisit neurologis berupa adanya tanda rangsangan meningeal (laseque.Insiden LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah dari ruang epidural. dan gangguan sensorik saddle hipestesi. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 3-17%. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. prevalensi pada laki-laki 18. Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun radial. sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n. dan alasan penyebab yang paling sering untuk tindakan operasi. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-molekul kecil yang melintasi tepian vertebra. batuk ataupun mengejan. proses toksik atau imunologis. urutan ke 5 alasan perawatan di rumah sakit. daerah pelvik. dengan point prevalence rata-rata 30%. terutama di negara-negara industri. Diskogenik Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang merusak saraf-saraf disekitar radiks. Disertai nyeri radikuler sepanjang nervus iskiadikus sinistra sejak 2 bulan sebelum MRS dan bertambah pada sisi kanan juga. iskiadikus dan bisa disebabkan oleh neoplasma. Sampai dekade ke tiga. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. iskiadikus). dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat menjadi kira-kira 65%. infeksi. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%. yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus. Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal. Diskogenik (sindroma spinal radikuler). Dari pemeriksaan x-foto lumbosakral terdapat penyempitan ruang intervertebralis L4-5.3 2. Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 250% dari beratnya. sendi sakro-iliaka. monoparesis tungkai bawah kiri tipe lower motor neuron. Di AS nyeri ini merupakan penyebab yang urutan paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia <45 tahun. hipestesi pada dermatom L5-S1 kiri. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf. namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang. iskiadikus dalam perjalanannya dari pleksus lumbosakralis.

4 95% CI 1. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis. dan kehamilan. artritis degeneratif. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. 5 Anamnesis Harus dilakukan anamnesis yang teliti yang biasanya nantinya akan dilengkapi oleh pemeriksaan fisik. Nyeri karena iskemia Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah. getaran. tinggi badan yang berlebihan. karena sejalan dengan usia yang sudah berumur pertengahan. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis. mengangkat. memutar. Iritasi pada radiks Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. membungkuk. Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang bawah pada usia muda dengan odds ratio 2. Nyeri psikogen Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan. masalah psikologik dan psikososial. Pertambahan nyeri radikuler pada tungkai kanan setelah dilakukan MRI kemungkinan akibat posisi dorsifleksi (supinasi) pada lumbal dalam waktu relatif cukup lama dimana dengan posisi ini membuat foramen intervertebral menyempit dan menjepit radiks.3-6. obesitas.0. dan riwayat low back pain berulang sebelumnya. 1. Dengan EMG didapatkan iritasi radiks L3-4 kiri dan kompresi radiks L5-S1-S2 kiri. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. 3. Nyeri rujukan somatis Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia. 4. Faktor risiko Faktor risiko terjadinya LBP adalah usia. di gluteus atau menjalar ke paha. Nyeri rujukan viserosomatis Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium. Nyeri pinggang lokal Jenis ini paling sering ditemukan. sendi dan ligamen. adanya kebiasaan merokok. 2. disertai pemeriksaan radiologis dan elektrodiagnosis. 5. hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama. menarik beban. 6. membawa beban. Selain hal ini penderita juga sering mengangkat beban berat yang akan memberikan trauma berulang secara berkepanjangan pada struktur tulang belakang.didapatkan penonjolan diskus intervertebralis L4-5 dengan penekanan radiks kanan-kiri. yaitu:7 1. skoliosis mayor (kurvatura >80o). korpus vertebra. duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik). merokok. kondisi kesehatan yang buruk. . otot-otot paraspinal. intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang. Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri.6 Pada pasien ini faktor yang menjadi resiko dari penyebab terjadinya low back pain karena hernia nukleus pulposus adalah faktor pemakaian yang terlalu banyak (wear and tear).

dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri. Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksi-defekasi. Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten. karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi. yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri. yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera. berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan. Terdapat 5 tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP. karena gerakan ini akan . maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. juga batuk. overflow incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut. yaitu anergi (tak ada energi). namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan. anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri). 6 Pemeriksaan Fisik Inspeksi : Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk. yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai. bisa menyebabkan suatu LBP. retensio urin.Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai. namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat. namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang. gangguan tidur. seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng. Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal. biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya. bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi. menangis spontan dan perasaan depresi secara umum. yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan. bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Gerakan aktif pasien harus dinilai. diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis. walaupun kompresi radiks masih ada. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik.

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Refleks tumit predominan dari S1. ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama. kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Modifikasimodifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri . Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP. terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris. tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Palpasi : Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. Fleksi ke depan. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising).6 Tanda-tanda perangsangan meningeal : Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. namun ini tidak patognomonik. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN. Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru.

sacrum Affected bone(s) Ache Acute disc herniation 30 to 50 Decreased with standing. Tanda Neri (Neri’s sign) : bisa ditimbulkan bila pasien membungkuk ke depan dan dikatakan positif bila akan terjadi fleksi lutut pada sisi yang terkena.7 Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun). Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada herniasi lain yang lebih tinggi (L1-4). dimana tes ini hanya positif pada 73. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. maka bila tidak dijumpai pada seseorang yang umurnya kurang dari 30 tahun dengan sangat mungkin akan menyingkirkan diagnosis HNP. paresthesia in leg Low back to lower Ache. neurologic signs or fever Osteoarthritis or spinal stenosis Spondylolisthesis >50 Any age Ankylosing spondylitis Infection 15 to 40 Any age Ache Sharp pain. slowly progressive Increased with recumbency or cough . Tanda Laseque terbalik (femoral nerve stretch test / reverse Laseque sign) : Tes ini dapat menimbukan nyeri akibat ketegangan saraf yang mengalami iritasi ataupun kompresi. asymmetric reflexes Increased with walking.8 Tanda laseque.8% pasien.3 Bila tes ini positif. Ache. yang terlihat pada 96. Karena tanda Laseque tidak patognomonis untuk suatu HNP. palpable "step off" (defect between spinous processes). tight hamstrings Decreased back motion.radikuler. decreased with sitting Increased with activity or bending Morning stiffness Varies Mild decrease in extension of spine.8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96. percussive tenderness. Positive straight leg raise test. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari LBP yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini. shooting pain. often bilateral "pins and needles" sensation Back. buttock. may have neurologic abnormalities or decreased motion May have localized tenderness. may have weakness or asymmetric reflexes Exaggeration of the lumbar curve.3. lumbar spine Lumbar spine. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP. throbbing pain. leg. increased with bending or sitting weakness. ache Malignancy >50 Dull ache. limited spinal motion Low back. terutama pada lumbal bagian tengah dan atas. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus. tenderness over sacroiliac joints Fever. shooting or leg burning pain. Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama. makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. L3 atau L4 dan tes ini dilakukan pada pasien yang terlungkup dengan jalan meng-ekstensikan paha dimana lutut dalam keadaan fleksi dan bisa juga dilakukan dengan pasien tidur pada sisi yang sehat dan meluruskan paha yang terkena dengan lutut dalam keadaan fleksi dan suatu tes yang positif akan menghasilkan nyeri pada paha medial atau anterior.12 Disease or condition Back strain Patient age (years) 20 to 40 Location of pain Quality of pain Aggravating or relieving factors Increased with activity or bending Signs Local tenderness. maka dicurigai adanya ketegangan pada radiks L2. especially up an incline. spasm posterior thigh Low back to lower Sharp.3% penderita. namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP. posterior thigh Sacroiliac joints.

TES DIAGNOSTIK : Laboratorium: Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat. dan fungsi ginjal. perubahan degeneratif. jumlah leukosit dengan hitung jenis. MRI sangat berguna bila:  vertebra dan level neurologis belum jelas  kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak  untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi  kecurigaan karena infeksi atau neoplasma Menurut gradasinya. kadar Hb. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral. terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. dimana nukleus berpindah tetapi masih tetap dalam lingkaran anulus fibrosus. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. dan tumor spinal. Pungsi Lumbal (LP) : LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal. Pemeriksaan Radiologis : Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral. herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas: 9  Protruded intervertebral disc. dimana nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamen longitudinalis posterior.  Prolapsed intervertebral disc. juga perannya telah dapat digantikan oleh adanya gambaran radiologis yang lebih objektif dan tidak invasif. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis. Pada pasien ini tak dilakukan tindakan LP karena pemeriksaan ini tidak memberikan gambaran yang spesifik terhadap HNP. laju endap darah (LED). dimana nukleus terlihat menonjol ke suatu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus.  Sequestrated intervertebral disc. Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan . dimana nukleus telah menembus ligamen longitudinalis posterior.3 MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. namun belakangan akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal. Terhadap penderita ini tak didapatkan kelainan yang mengarah kepada penyebab LBP karena infeksi ataupun kelainan ginjal. spondilolistesis.  Ekstruded intervertebral disc.

. Elektromiografi (EMG) : Dalam bidang neurologi. juga adanya degenerasi diskus intervertebralis L2-3. fleksopati ataupun neuropati.47%. Sensifitas pemeriksaan EMG untuk mendeteksi penderita radikulopati lumbal sebesar 92.10 EMG lebih sensitif dilakukan pada waktu minimal 10-14 hari setelah onset defisit neurologis. L3-4. Hal ini menggambarkan telah terjadinya trauma mekanik pada vertebra yang terjadi secara berulang dalam waktu yang lama. alignment kolumna lumbosakral melurus. tampak osteofit korpus vertebra L4. Motor Unit Action Potentials (MUAP) pada iritasi radiks terlihat sebagai :  Potensial yang polifasik  Amplitudo yang lebih besar dan  Durasi potensial yang lebih panjang. biasanya NCV normal. maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pada kompresi radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :  Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks  Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer  Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks Pemeriksaan EMG adalah suatu pemeriksaan yang non-invasif. Pada gangguan radiks.10 Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP) Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesi-lesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik. Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak.lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor. L5 posterior. pada otot-otot dari segmen yang terkena. juga dapat dilakukan pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang seperti Fwave dan H-reflex. dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. dan dapat menunjukkan tentang kelainan berupa radikulopati. Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%. selain kelainan-kelainan yang telah disebut diatas. namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan. Selain itu lordosis lumbal yang melurus menggambarkan adanya spasme otot-otot paravertebral yang lama. juga ditemukan aktivitas spontan pada pemeriksaan EMG berupa fibrilasi di otot-otot segmen terkena atau di otot paraspinal atau interspinal dari miotoma yang terkena. L5-S1. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena invasif.6 Elektroneurografi (ENG) Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat diukur. Pada penderita ini secara radiologis x-foto polos terlihat penyempitan ruang intervertebralis L4-5 dan pada MRI tampak penonjolan diskus intervertebralis L4-5 ke arah posterior yang menekan dural sac dan radiks kanan-kiri. L4-5.

medikamentosa dan fisioterapi telah sesuai dengan yang dianjurkan walaupun pada akhirnya memang tak berhasil karena lesi yang ada sudah selayaknya ditangani secara operatif.  Penanganan operatif Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 14 . Harus diberikan penerangan yang jelas tentang perjalanan penyakitnya. Dalam penanganan umum penderita diberikan informasi dan edukasi tentang hal-hal seperti: sikap badan.Terapi termal (panas dan dingin) .Traksi lumbal . analisa sifat pekerjaan dan diikuti penyesuaian cara bekerja/alih pekerjaan. dan antiepileptika seperti fenitoin. peran pembedahan sehingga pasien dapat menilai keadaan dirinya dan mengerti tindakan yang diambil oleh dokter dengan konsekuensi dari terapi yang dipilih. karbamazepin.Terhadap penderita ini telah dilakukan EMG/ENG dan hasilnya menunjukkan adanya iritasi radiks L3-4 kiri dan kompresi radiks L5 – S1-S2 kiri. Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam kerangka pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu kesatuan yang menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang akurat sehingga tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah. Sering obat yang sesuai untuk penanganan dimulai dengan asetaminofen dan/atau nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID). gabapentin. cara-cara pencegahan. Medikamentosa diberikan terutama untuk mengurangi nyeri yaitu dengan analgetika. modalitas penanganan penderita HNP tergantung dari stadium dampak dari penyakit tersebut yang dibedakan atas:11  Stadium impairment.Masase . Tidak dilakukan SSEP karena tak ada tanda-tanda terjadinya lesi pada tingkat medula spinalis. antidepresan trisiklik.13 Medikasi lain yang dapat diberikan sebagai tambahan adalah relaksan otot. Dari segi rehabilitasi.TENS (Transcutaneus electrical nerve stimulaton) . Modalitas yang dapat diberikan pada HNP seperti: . latihan penguatan otot  Stadium handicap.Korset (Back braces/Corset) Terhadap penderita ini penanganan secara umum.Hidroterapi . Untuk LBP akut secara fakta didapatkan bahwa tidak terdapat NSAID spesifik yang lebih efektif terhadap yang lainnya. tirah baring dan mobilisasi. Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta penggunaan tes diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik. Dimana hasil ini sejalan dengan hasil MRI yaitu adanya HNP pada L4-5 yang telah mengiritasi dan menekan radiks. dan topiramat. tes-tes diagnostik. fisioterapi  Stadium disabilitas. Cara pemberian analgetik mengacu seperti pada petunjuk tiga jenjang terapi analgetik WHO. PENATALAKSANAAN  Penanganan konservatif Tujuan penatalaksanaan secara konservatif adalah menghilangkan nyeri dan melakukan restorasi fungsional.Latihan .

- Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu: nyeri berat/intractable/ menetap/ progresif. adanya kriteria jelas untuk operasi. usia lanjut. pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial. sehingga dapat dianalisa lebih lanjut dan diberikan terapi yang adekuat. penanganan konservatif tidak ada perbaikan.3 Alasan penanganan non operatif didukung oleh penelitian secara klinis dan otopsi yang memperlihatkan protrusi dan ekstrusi dari material diskus dapat diabsorbsi dikemudian hari. Dimana 90% dari pasien yang sudah diagnosis definitif herniasi diskus lumbal dan radikulopati. adanya sindroma kauda ekuina dan pada hasil EMG telah terdapat kompresi pada radiks L5-S1-S2 kiri. Dari pemeriksaan tambahan yang ada. berhasil ditangani dengan cara rehabilitasi secara agresif dan medikamentosa.3 Prognosis pada penderita ini secara fungsional dubia ada bonem karena secara klinis telah terdapat kompresi radiks yang cukup lama dengan disertai adanya sindroma kauda ekuina yang seharusnya dilakukan tindakan operatif secepatnya untuk koreksi struktur dan membebaskan penjepitan/kompresi radiks yang telah ada. namun kedua kelompok baik dioperasi maupun tidak. maka patofisologi serta diagnosis spesifik dari kausa LBP harus di mengerti dengan baik. Defisit neurologik memburuk Sindroma kauda ekuina. Perbaikan motoris biasanya lebih cepat dari pada sensorik. pada observasi tahun ke 4-10 terlihat perbaikan yang ada tidak berbeda secara signifikan. Sebagian besar pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan/prognosis adalah: diagnosis etiologi spesifik. sehingga sebagian besar dari kita pernah menderita LBP pada suatu waktu dalam masa hidup kita. Rata-rata 60-70% sembuh dalam 6 minggu. 80-90% dalam 12 minggu. pada penderita ini telah terindikasikan untuk dilakukan penanganan secara operatif karena. setelah terapi konservatif tak berhasil. Diagnosis sangat berkaitan dengan penyembuhan. Sebagian besar kausa neurologis disebabkan oleh sindroma radikuler spinal khususnya lumbal. Prognosis Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Penyembuhan setelah 12 minggu berjalan sangat lambat dan tak pasti. Dan hendaknya dalam menangani nyeri pinggang bawah kita harus mencermati anamnesis mula terjadinya. Kausa neurologis dibagi lagi dalam nondiskogenik dan diskogenik. penderita nyeri pinggang bawah dengan iskialgia membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa iskialgia.2 Dari penelitian Weber. perjalanan penyakit serta analisis rasa nyeri dilaksanakan dengan teliti agar . Stenosis kanal. Penyebab LBP beraneka ragam dan dibagi dalam kausa neurologis dan non-neurologis. Kesimpulan LBP sering terjadi dalam kehidupan sehari-hari. tahun pertama terdapat perbaikan secara signifikan pada kelompok yang dioperasi dibanding tanpa operasi. Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.6 Menurut Anderson. Secara ideal.

karena bila tidak demikian. . EMG dan laboratorium lebih terarah dan berindikasi tepat mengingat biaya dan waktu untuk penderita. CT Scan. dengan hal-hal yang berhubungan dengan aspek diagnosisnya serta sedikit tentang modalitas penanganannya. MRI). maka terapi hanya dianggap sementara dan juga pemilihan antara terapi konservatif atau operatif memerlukan suatu pertimbangan yang matang dan tepat dari hasil yang menyeluruh baik anamnesis.pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologis (rontgen. Telah diilustrasikan sebuah kasus LBP dengan penyebabnya HNP. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pengobatan pada LBP berputar pada masalah pemilihan cara pengobatan yang merubah perjalanan penyakit.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful