Pendekatan Diagnostik Low Back Pain (LBP

)
dr. Semuel A. Wagiu PENDAHULUAN

Sep 23, '05 6:45 PM for everyone

Hampir setiap orang selama hidupnya pernah mengalami nyeri di daerah pinggang. Sebagian besar keluhan yang timbul ringan dan dapat sembuh dalam waktu singkat sehingga sering dianggap sebagai gangguan yang tidak serius. Oleh karena itu penyebab yang lebih serius dapat diabaikan oleh pasien sendiri atau oleh dokter yang menanganinya. Sehubungan dengan hal tersebut perlu perhatian yang lebih mendalam untuk mencegah kekeliruan dalam mengelola sindroma ini. Dalam paper ini akan dilaporkan seorang penderita dengan LBP (Low Back Pain) akibat hernia nukleus pulposus (HNP) dengan pembahasan terutama pada aspek diagnostik klinis. ILUSTRASI KASUS Seorang pria 44 tahun, masuk rumah sakit (MRS) tgl 23-9-2003 dengan keluhan utama nyeri pinggang sampai ke tungkai kiri sejak 2 bulan sebelum MRS. Keluhan nyeri pinggang sudah dialami penderita sejak +10 tahun yang lalu, terasa tumpul atau pegal, hilang timbul terutama bila bekerja mengangkat barang berat dan hanya terbatas pada pinggang bagian bawah saja. Sejak 2 bulan sebelum MRS nyeri pinggang ini bertambah dan lebih lama, dirasakan seperti kena aliran listrik menjalar dari bokong kiri sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki kiri. Timbulnya nyeri tak tergantung dengan waktu baik siang ataupun malam, terutama bila berjalan, mengedan atau batuk. Sejak + 1 bulan yang lalu penderita juga merasa kesemutan pada daerah betis sisi luar sampai ke kaki sisi luar dan telapak kaki kiri. Bersamaan penderita merasa kaki kiri menjadi lemah dan terasa berat untuk berjalan. Tak ada trauma pada tulang belakang, demam (-), batuk-batuk (-), penurunan berat badan (-). Dalam perawatan (minggu ke 3) setelah dilakukan MRI penderita merasa nyeri seperti kena aliran listrik pada tungkai kanan yang sama seperti tungkai kiri, walau tak terlalu hebat. Bersamaan kaki kanan terasa lemah, dan rasa baal pada daerah selangkang kiri dan kanan. Buang air kecil hanya sedikit-sedikit, harus mengejan dan sulit buang air besar. Selama sakit ini penderita pernah berobat ke dokter umum terdekat tapi tak ada perubahan, jenis obat yang diminum tidak diketahui. Pekerjaan penderita pegawai negeri tapi penderita juga bekerja sambilan bertani dan sering mengangkat beban berat sejak belasan tahun yang lalu. Riwayat penyakit dahulu: operasi katarak karena trauma mata (tahun 1996 mata kanan, tahun 2003 mata kiri) dengan gejala sisa pandangan ganda saat melihat jauh dan penglihatan mata kanan kabur, sakit gula (-), batuk-batuk lama (-), sakit kanker (-). Kebiasaan merokok 1-2 bungkus/hari sejak + 20 tahun yang lalu. Pemeriksaan fisik: keadaan umum tampak sakit sedang, posisi tubuh cenderung antefleksi dan tampak menahan sakit bila berubah posisi, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 76x/menit reguler isi cukup, frekuensi pernapasan 18x/menit, suhu afebris. Mata tidak anemis dan tak tidak ikterus, mata kanan afakia, jantung–paru dalam batas normal, hepar-limpa tak teraba, peristaltik normal, ekstremitas akral hangat. Tak ditemui pembesaran kelenjar limfe. Colok dubur: sfingter ani longgar, ampula terisi feses, prostat tak membesar, permukaan licin, nyeri tekan (-), massa (-), sarung tangan feses (+), darah (-).

foto polos toraks.  Pemeriksaan EMG (17-10-2003): didapatkan adanya iritasi radiks L3-4 kiri dan kompresi radiks L5 – S1-S2 kiri. nervus VI kanan . EMG dan MRI lumbosakral.2 diskus intervertebralis L4-5 lensa mata kanan. spondiloartrosis lumbal. foto polos vertebra lumbosakral (AP/lateral). funduskopi OD/S dalam batas normal. Ht : 44 l% Ureum : 40 mg/dl. cahaya langsung tidak langsung normal. refleks patologis (-). Diazepam 3x1 mg.  Foto lumbosakral AP/Lat (24-9-2003): kesan penyempitan intervertebra L4-5. Hasil pemeriksaan penunjang ditemui :  Foto polos toraks (24-9-2003) : tak tampak kelainan radiologik.4. nyeri tekan bokong kiri dan paha bagian belakang (+). kateter. alignment kolumna lumbosakral melurus.  Pemeriksaan laboratorium (24-9-2003) : Hb : 15. jaringan lunak baik. hipotoni pada tungkai bawah kiri. LP.9 mEq/l Trombosit : 246. triseps ++/++.Diagnosis klinis : iskialgia bilateral hipestesi/parestesi dermatom L5–S1. soleus. visus bedside kesan OD 1/60 OS 5/6. laksatif. nyeri tekan sumbu (-). nyeri tekan lokal di lumbal 5 dan paravertebral kiri-kanan.Diagnosis topis : radiks L3. L5 posterior. L5-S1. Konsul URM. tes kontra patrick -/-. Ranitidin 2x1 tablet. proprioseptik baik. tes laseque 45o/30o. tes patrick -/-. Motoris: kekuatan otot ekstremitas atas 5555/5555 ekstremitas bawah 3355/5433.0 mg/dl Leukosit : 10. tes kernig 110o/110o. Metikobalamin 3x500 g.000 /ul.900 /ul. Penatalaksanaan awal diberikan: Diklofenak 3x25 mg.2 g/dl Gula darah sewaktu :114 mg/dl. Otonom. Tampak degenerasi diskus intervertebralis L2-3. tanda rangsang meningeal. S1. hipotrofi tungkai kiri pada otot gastronemeus. KPR ++/+. paresis nervus VI kanan minimal.  Pada pemeriksaan MRI (2-10-2003) tampak adanya penonjolan diskus intervertebralis L4-5 ke posterior yang menekan dural sac dan radiks kanan-kiri. As urat : 6. Sensorik: hipestesi dan parestesi pada dermatom L5 dan S1 kiri. Diagnosis kerja awal adalah: iskialgia bilateral ec. suspek HNP Lumbal 4-5. kiri oval. EMG II (13-1-2004) : kompresi radiks L4-5. retensio urine dan alvi. Kesan HNP Lumbal 4-5 dengan penekanan radiks kanan-kiri. Pemeriksaan penunjang: laboratorium rutin.Status neurologis didapatkan pupil kanan 3 mm. refleks fisiologis biseps ++/++. monoparesis tungkai kiri ametropia mata kanan. tibialis anterior dan posterior. Esperson 3x1. L4-5. L3-4. Pemeriksaan tambahan: tulang belakang deformitas (-). Amitriptilin 3x5 mg.5. tampak osteofit korpus vertebra L4.Diagnosis etiologis : hernia nukleus pulposus katarak traumatik . Diagnosis ditegakkan sebagai : . LED : 20 mm/jam Kreatinin : 1. S1. APR +/+. dd. tes valsava (+). strabismus konvergen .

Fisioterapi. Korset. Penderita MRS kembali tanggal 7-1-2004 dengan keluhan dan pemeriksaan fisik yang sama dan dioperasi tanggal 29-1-2004. massage para lumbal kiri dan gluteus kiri. Prognosis Prognosis pada penderita ini: Ad vitam : bonam Ad fungsionam : dubia ad bonem Ad sanasionam : dubia PEMBAHASAN LBP (low back pain/nyeri punggung bawah) adalah suatu gejala dan bukan suatu diagnosis.  Operatif: dilakukan konsultasi dengan bagian bedah saraf dan direncanakan operasi elektif. dimana pada beberapa kasus gejalanya sesuai dengan diagnosis patologisnya dengan ketepatan yang tinggi. Definisi Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah. Tramadol 3x50 mg. Imobilisasi ditempat tidur dengan penyesuaian posisi tubuh dan aktivitas. d. Namun bila LBP terjadi mendadak dan berat maka akan membutuhkan pengobatan. TENS paralumbal kiri dan gluteus kiri. namun di sebagian besar kasus. Diklofenak 3x50 mg. aktif ROM dan strengthening exercise anggota gerak atas. Medikamentosa : Metilprednisolon 3x16 mg tappering off. Program rehabilitasi: 1. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. c.5 mg. walaupun pada sebagian besar kasus akan sembuh dengan sendirinya. namun sehubungan dengan suatu hal (biaya dan persetujuan keluarga) penderita minta tunda operasi dan minta pulang. Informasi dan edukasi kebiasaan hidup b. LBP yang lebih dari 6 bulan disebut kronik. Lioresal 3x1 tab. Amitriptilin 3x12. Karbamazepin 3x200 mg. inflamasi Penatalaksanaan diberikan:  Konservatif : a.1 . LBP yang rekuren membutuhkan lebih banyak perhatian.. karena harus merubah pula cara hidup penderita dan malahan juga perubahan pekerjaan. 2. Perawatan. Ranitidin 2x1 tab. 3. diagnosis tidak pasti dan berlangsung lama.Diagnosis patologis : degeneratif. dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. miring kiri-kanan terlentang tiap dua jam. Dengan demikian maka LBP yang timbulnya sementara dan hilang timbul adalah sesuatu yang dianggap biasa. Metikobalamin tablet 3x500 g.

MRI . memberat terutama bila berjalan. iskiadikus).3 2.2 Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia belum ada. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Di AS nyeri ini merupakan penyebab yang urutan paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia <45 tahun. namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang. 2. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%. Beberapa robekan anular dapat menyebabkan pemisahan lempengan. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf. batuk ataupun mengejan. iskiadikus dalam perjalanannya dari pleksus lumbosakralis. Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun radial.4 Penderita didiagnosis sebagai HNP Lumbal 4-5 dengan manifestasi iskialgia bilateral didasarkan atas anamnesis: adanya nyeri pada punggung bawah yang timbul tak tergantung dengan waktu siang atau malam. proses toksik atau imunologis. daerah pelvik. Non-diskogenik Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada serabut sensorik saraf perifer. dan gangguan sensorik saddle hipestesi. prevalensi pada laki-laki 18. monoparesis tungkai bawah kiri tipe lower motor neuron. Sampai dekade ke tiga. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah dari ruang epidural. Dari pemeriksaan x-foto lumbosakral terdapat penyempitan ruang intervertebralis L4-5. dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat menjadi kira-kira 65%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 3-17%. Diskogenik Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang merusak saraf-saraf disekitar radiks. gel dari nukleus pulposus hanya mengandung 90% air. Disertai nyeri radikuler sepanjang nervus iskiadikus sinistra sejak 2 bulan sebelum MRS dan bertambah pada sisi kanan juga.2% dan pada wanita 13. terutama di negara-negara industri. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. Non-diskogenik 1. yang mengiritasi n.6%. kernig). dan alasan penyebab yang paling sering untuk tindakan operasi. telah disertai dengan defisit neurologis berupa adanya tanda rangsangan meningeal (laseque. iskiadikus (neuritis n. infeksi. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-molekul kecil yang melintasi tepian vertebra. sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n. iskiadikus dan bisa disebabkan oleh neoplasma. dengan point prevalence rata-rata 30%.Insiden LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus. sendi sakro-iliaka. 1 Etiologi Penyebab LBP dapat dibagi menjadi: 1. yang membentuk n. Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 250% dari beratnya. hipestesi pada dermatom L5-S1 kiri. urutan ke 5 alasan perawatan di rumah sakit. urutan ke 2 untuk alasan paling sering berkunjung ke dokter. Diskogenik (sindroma spinal radikuler). Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal.

Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang bawah pada usia muda dengan odds ratio 2. obesitas. merokok. Pertambahan nyeri radikuler pada tungkai kanan setelah dilakukan MRI kemungkinan akibat posisi dorsifleksi (supinasi) pada lumbal dalam waktu relatif cukup lama dimana dengan posisi ini membuat foramen intervertebral menyempit dan menjepit radiks. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia. Nyeri karena iskemia Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah. tinggi badan yang berlebihan. Selain hal ini penderita juga sering mengangkat beban berat yang akan memberikan trauma berulang secara berkepanjangan pada struktur tulang belakang. otot-otot paraspinal. intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang. 3. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial. 2. membawa beban. korpus vertebra.didapatkan penonjolan diskus intervertebralis L4-5 dengan penekanan radiks kanan-kiri. Nyeri rujukan viserosomatis Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis. Nyeri pinggang lokal Jenis ini paling sering ditemukan. artritis degeneratif. Dengan EMG didapatkan iritasi radiks L3-4 kiri dan kompresi radiks L5-S1-S2 kiri. duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik). menarik beban. .3-6. 5. 5 Anamnesis Harus dilakukan anamnesis yang teliti yang biasanya nantinya akan dilengkapi oleh pemeriksaan fisik. Nyeri rujukan somatis Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan.0. disertai pemeriksaan radiologis dan elektrodiagnosis. 4. dan riwayat low back pain berulang sebelumnya. memutar. karena sejalan dengan usia yang sudah berumur pertengahan. Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri. Nyeri psikogen Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan. Iritasi pada radiks Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. mengangkat. di gluteus atau menjalar ke paha. hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama. dan kehamilan. sendi dan ligamen.6 Pada pasien ini faktor yang menjadi resiko dari penyebab terjadinya low back pain karena hernia nukleus pulposus adalah faktor pemakaian yang terlalu banyak (wear and tear). masalah psikologik dan psikososial. skoliosis mayor (kurvatura >80o). 6. yaitu:7 1. Faktor risiko Faktor risiko terjadinya LBP adalah usia. getaran. adanya kebiasaan merokok. kondisi kesehatan yang buruk. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri.4 95% CI 1. 1. membungkuk.

Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten. maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus. bisa menyebabkan suatu LBP. namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele. yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera. Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik. yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri. mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya. yaitu anergi (tak ada energi). anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri). walaupun kompresi radiks masih ada. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat. Terdapat 5 tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat. karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal. Gerakan aktif pasien harus dinilai. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. karena gerakan ini akan . berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. juga batuk. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP. gangguan tidur. Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal. namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang. namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan. menangis spontan dan perasaan depresi secara umum. overflow incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut. Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksi-defekasi. retensio urin. bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi. karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai. yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan. Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. yang biasanya merupakan nyeri radikuler. seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng. 6 Pemeriksaan Fisik Inspeksi : Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk. biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan. diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai. diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis. terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP. Fleksi ke depan. Palpasi : Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu. Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri.6 Tanda-tanda perangsangan meningeal : Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena.menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama. namun ini tidak patognomonik. kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski. Modifikasimodifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri . Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN. Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Refleks tumit predominan dari S1. Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya. karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

dimana tes ini hanya positif pada 73. posterior thigh Sacroiliac joints. maka bila tidak dijumpai pada seseorang yang umurnya kurang dari 30 tahun dengan sangat mungkin akan menyingkirkan diagnosis HNP. tenderness over sacroiliac joints Fever. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. lumbar spine Lumbar spine. increased with bending or sitting weakness. yang terlihat pada 96.3% penderita. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus. decreased with sitting Increased with activity or bending Morning stiffness Varies Mild decrease in extension of spine. may have neurologic abnormalities or decreased motion May have localized tenderness. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP. Tanda Laseque terbalik (femoral nerve stretch test / reverse Laseque sign) : Tes ini dapat menimbukan nyeri akibat ketegangan saraf yang mengalami iritasi ataupun kompresi. Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama. asymmetric reflexes Increased with walking.radikuler. shooting or leg burning pain. terutama pada lumbal bagian tengah dan atas.8% pasien. Positive straight leg raise test. Ache. Karena tanda Laseque tidak patognomonis untuk suatu HNP. neurologic signs or fever Osteoarthritis or spinal stenosis Spondylolisthesis >50 Any age Ankylosing spondylitis Infection 15 to 40 Any age Ache Sharp pain. maka dicurigai adanya ketegangan pada radiks L2. often bilateral "pins and needles" sensation Back. L3 atau L4 dan tes ini dilakukan pada pasien yang terlungkup dengan jalan meng-ekstensikan paha dimana lutut dalam keadaan fleksi dan bisa juga dilakukan dengan pasien tidur pada sisi yang sehat dan meluruskan paha yang terkena dengan lutut dalam keadaan fleksi dan suatu tes yang positif akan menghasilkan nyeri pada paha medial atau anterior. ache Malignancy >50 Dull ache. Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada herniasi lain yang lebih tinggi (L1-4). makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. sacrum Affected bone(s) Ache Acute disc herniation 30 to 50 Decreased with standing. buttock. may have weakness or asymmetric reflexes Exaggeration of the lumbar curve.8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96.12 Disease or condition Back strain Patient age (years) 20 to 40 Location of pain Quality of pain Aggravating or relieving factors Increased with activity or bending Signs Local tenderness. especially up an incline. slowly progressive Increased with recumbency or cough . palpable "step off" (defect between spinous processes).3.3 Bila tes ini positif. throbbing pain. shooting pain. tight hamstrings Decreased back motion. namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.8 Tanda laseque. limited spinal motion Low back. Tanda Neri (Neri’s sign) : bisa ditimbulkan bila pasien membungkuk ke depan dan dikatakan positif bila akan terjadi fleksi lutut pada sisi yang terkena. spasm posterior thigh Low back to lower Sharp. paresthesia in leg Low back to lower Ache. leg. percussive tenderness. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari LBP yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.7 Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).

Pada pasien ini tak dilakukan tindakan LP karena pemeriksaan ini tidak memberikan gambaran yang spesifik terhadap HNP. dan fungsi ginjal. Terhadap penderita ini tak didapatkan kelainan yang mengarah kepada penyebab LBP karena infeksi ataupun kelainan ginjal. dan tumor spinal. Pemeriksaan Radiologis : Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral. spondilolistesis. Pungsi Lumbal (LP) : LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus. dimana nukleus berpindah tetapi masih tetap dalam lingkaran anulus fibrosus. laju endap darah (LED). CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.TES DIAGNOSTIK : Laboratorium: Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat. jumlah leukosit dengan hitung jenis.  Ekstruded intervertebral disc. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. dimana nukleus terlihat menonjol ke suatu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus. juga perannya telah dapat digantikan oleh adanya gambaran radiologis yang lebih objektif dan tidak invasif. MRI sangat berguna bila:  vertebra dan level neurologis belum jelas  kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak  untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi  kecurigaan karena infeksi atau neoplasma Menurut gradasinya. kadar Hb. Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan . perubahan degeneratif. namun belakangan akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal.3 MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. dimana nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamen longitudinalis posterior. herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas: 9  Protruded intervertebral disc. terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal.  Sequestrated intervertebral disc.  Prolapsed intervertebral disc. dimana nukleus telah menembus ligamen longitudinalis posterior.

Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena invasif. Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%. selain kelainan-kelainan yang telah disebut diatas. L5 posterior. dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Pada penderita ini secara radiologis x-foto polos terlihat penyempitan ruang intervertebralis L4-5 dan pada MRI tampak penonjolan diskus intervertebralis L4-5 ke arah posterior yang menekan dural sac dan radiks kanan-kiri.6 Elektroneurografi (ENG) Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat diukur. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :  Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks  Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer  Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks Pemeriksaan EMG adalah suatu pemeriksaan yang non-invasif. alignment kolumna lumbosakral melurus. Motor Unit Action Potentials (MUAP) pada iritasi radiks terlihat sebagai :  Potensial yang polifasik  Amplitudo yang lebih besar dan  Durasi potensial yang lebih panjang. fleksopati ataupun neuropati. L3-4. Selain itu lordosis lumbal yang melurus menggambarkan adanya spasme otot-otot paravertebral yang lama. juga ditemukan aktivitas spontan pada pemeriksaan EMG berupa fibrilasi di otot-otot segmen terkena atau di otot paraspinal atau interspinal dari miotoma yang terkena. Sensifitas pemeriksaan EMG untuk mendeteksi penderita radikulopati lumbal sebesar 92. biasanya NCV normal. tampak osteofit korpus vertebra L4. dan dapat menunjukkan tentang kelainan berupa radikulopati. Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak. maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. L4-5.10 EMG lebih sensitif dilakukan pada waktu minimal 10-14 hari setelah onset defisit neurologis.47%. namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan. L5-S1. pada otot-otot dari segmen yang terkena. Hal ini menggambarkan telah terjadinya trauma mekanik pada vertebra yang terjadi secara berulang dalam waktu yang lama. Pada kompresi radiks. Pada gangguan radiks. juga dapat dilakukan pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang seperti Fwave dan H-reflex.lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.10 Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP) Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesi-lesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik. . juga adanya degenerasi diskus intervertebralis L2-3. Elektromiografi (EMG) : Dalam bidang neurologi.

medikamentosa dan fisioterapi telah sesuai dengan yang dianjurkan walaupun pada akhirnya memang tak berhasil karena lesi yang ada sudah selayaknya ditangani secara operatif. Cara pemberian analgetik mengacu seperti pada petunjuk tiga jenjang terapi analgetik WHO. gabapentin. Sering obat yang sesuai untuk penanganan dimulai dengan asetaminofen dan/atau nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID).Korset (Back braces/Corset) Terhadap penderita ini penanganan secara umum. Dari segi rehabilitasi. analisa sifat pekerjaan dan diikuti penyesuaian cara bekerja/alih pekerjaan.Latihan . PENATALAKSANAAN  Penanganan konservatif Tujuan penatalaksanaan secara konservatif adalah menghilangkan nyeri dan melakukan restorasi fungsional. modalitas penanganan penderita HNP tergantung dari stadium dampak dari penyakit tersebut yang dibedakan atas:11  Stadium impairment. Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta penggunaan tes diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik. Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam kerangka pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu kesatuan yang menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang akurat sehingga tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah. cara-cara pencegahan. latihan penguatan otot  Stadium handicap.Hidroterapi .Masase . peran pembedahan sehingga pasien dapat menilai keadaan dirinya dan mengerti tindakan yang diambil oleh dokter dengan konsekuensi dari terapi yang dipilih. karbamazepin.13 Medikasi lain yang dapat diberikan sebagai tambahan adalah relaksan otot. antidepresan trisiklik.Terapi termal (panas dan dingin) . Untuk LBP akut secara fakta didapatkan bahwa tidak terdapat NSAID spesifik yang lebih efektif terhadap yang lainnya. dan antiepileptika seperti fenitoin. Tidak dilakukan SSEP karena tak ada tanda-tanda terjadinya lesi pada tingkat medula spinalis. Dimana hasil ini sejalan dengan hasil MRI yaitu adanya HNP pada L4-5 yang telah mengiritasi dan menekan radiks. dan topiramat. tirah baring dan mobilisasi.TENS (Transcutaneus electrical nerve stimulaton) . Modalitas yang dapat diberikan pada HNP seperti: . Medikamentosa diberikan terutama untuk mengurangi nyeri yaitu dengan analgetika.Terhadap penderita ini telah dilakukan EMG/ENG dan hasilnya menunjukkan adanya iritasi radiks L3-4 kiri dan kompresi radiks L5 – S1-S2 kiri. tes-tes diagnostik. Harus diberikan penerangan yang jelas tentang perjalanan penyakitnya. fisioterapi  Stadium disabilitas.  Penanganan operatif Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 14 . Dalam penanganan umum penderita diberikan informasi dan edukasi tentang hal-hal seperti: sikap badan.Traksi lumbal .

Prognosis Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. pada penderita ini telah terindikasikan untuk dilakukan penanganan secara operatif karena. Kesimpulan LBP sering terjadi dalam kehidupan sehari-hari.3 Alasan penanganan non operatif didukung oleh penelitian secara klinis dan otopsi yang memperlihatkan protrusi dan ekstrusi dari material diskus dapat diabsorbsi dikemudian hari. 80-90% dalam 12 minggu. faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan/prognosis adalah: diagnosis etiologi spesifik. Dan hendaknya dalam menangani nyeri pinggang bawah kita harus mencermati anamnesis mula terjadinya. namun kedua kelompok baik dioperasi maupun tidak. pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial. perjalanan penyakit serta analisis rasa nyeri dilaksanakan dengan teliti agar . Secara ideal.2 Dari penelitian Weber. Kausa neurologis dibagi lagi dalam nondiskogenik dan diskogenik. penanganan konservatif tidak ada perbaikan. Penyebab LBP beraneka ragam dan dibagi dalam kausa neurologis dan non-neurologis. Stenosis kanal. Sebagian besar kausa neurologis disebabkan oleh sindroma radikuler spinal khususnya lumbal. maka patofisologi serta diagnosis spesifik dari kausa LBP harus di mengerti dengan baik. sehingga sebagian besar dari kita pernah menderita LBP pada suatu waktu dalam masa hidup kita. adanya kriteria jelas untuk operasi.3 Prognosis pada penderita ini secara fungsional dubia ada bonem karena secara klinis telah terdapat kompresi radiks yang cukup lama dengan disertai adanya sindroma kauda ekuina yang seharusnya dilakukan tindakan operatif secepatnya untuk koreksi struktur dan membebaskan penjepitan/kompresi radiks yang telah ada. Diagnosis sangat berkaitan dengan penyembuhan. Dari pemeriksaan tambahan yang ada. Rata-rata 60-70% sembuh dalam 6 minggu. adanya sindroma kauda ekuina dan pada hasil EMG telah terdapat kompresi pada radiks L5-S1-S2 kiri. Penyembuhan setelah 12 minggu berjalan sangat lambat dan tak pasti.6 Menurut Anderson. berhasil ditangani dengan cara rehabilitasi secara agresif dan medikamentosa. Dimana 90% dari pasien yang sudah diagnosis definitif herniasi diskus lumbal dan radikulopati. pada observasi tahun ke 4-10 terlihat perbaikan yang ada tidak berbeda secara signifikan. Defisit neurologik memburuk Sindroma kauda ekuina.- Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu: nyeri berat/intractable/ menetap/ progresif. Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik. Sebagian besar pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. usia lanjut. tahun pertama terdapat perbaikan secara signifikan pada kelompok yang dioperasi dibanding tanpa operasi. sehingga dapat dianalisa lebih lanjut dan diberikan terapi yang adekuat. setelah terapi konservatif tak berhasil. Perbaikan motoris biasanya lebih cepat dari pada sensorik. penderita nyeri pinggang bawah dengan iskialgia membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa iskialgia.

dengan hal-hal yang berhubungan dengan aspek diagnosisnya serta sedikit tentang modalitas penanganannya. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. EMG dan laboratorium lebih terarah dan berindikasi tepat mengingat biaya dan waktu untuk penderita.pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologis (rontgen. . Pengobatan pada LBP berputar pada masalah pemilihan cara pengobatan yang merubah perjalanan penyakit. maka terapi hanya dianggap sementara dan juga pemilihan antara terapi konservatif atau operatif memerlukan suatu pertimbangan yang matang dan tepat dari hasil yang menyeluruh baik anamnesis. Telah diilustrasikan sebuah kasus LBP dengan penyebabnya HNP. karena bila tidak demikian. MRI). CT Scan.