Pendekatan Diagnostik Low Back Pain (LBP

)
dr. Semuel A. Wagiu PENDAHULUAN

Sep 23, '05 6:45 PM for everyone

Hampir setiap orang selama hidupnya pernah mengalami nyeri di daerah pinggang. Sebagian besar keluhan yang timbul ringan dan dapat sembuh dalam waktu singkat sehingga sering dianggap sebagai gangguan yang tidak serius. Oleh karena itu penyebab yang lebih serius dapat diabaikan oleh pasien sendiri atau oleh dokter yang menanganinya. Sehubungan dengan hal tersebut perlu perhatian yang lebih mendalam untuk mencegah kekeliruan dalam mengelola sindroma ini. Dalam paper ini akan dilaporkan seorang penderita dengan LBP (Low Back Pain) akibat hernia nukleus pulposus (HNP) dengan pembahasan terutama pada aspek diagnostik klinis. ILUSTRASI KASUS Seorang pria 44 tahun, masuk rumah sakit (MRS) tgl 23-9-2003 dengan keluhan utama nyeri pinggang sampai ke tungkai kiri sejak 2 bulan sebelum MRS. Keluhan nyeri pinggang sudah dialami penderita sejak +10 tahun yang lalu, terasa tumpul atau pegal, hilang timbul terutama bila bekerja mengangkat barang berat dan hanya terbatas pada pinggang bagian bawah saja. Sejak 2 bulan sebelum MRS nyeri pinggang ini bertambah dan lebih lama, dirasakan seperti kena aliran listrik menjalar dari bokong kiri sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki kiri. Timbulnya nyeri tak tergantung dengan waktu baik siang ataupun malam, terutama bila berjalan, mengedan atau batuk. Sejak + 1 bulan yang lalu penderita juga merasa kesemutan pada daerah betis sisi luar sampai ke kaki sisi luar dan telapak kaki kiri. Bersamaan penderita merasa kaki kiri menjadi lemah dan terasa berat untuk berjalan. Tak ada trauma pada tulang belakang, demam (-), batuk-batuk (-), penurunan berat badan (-). Dalam perawatan (minggu ke 3) setelah dilakukan MRI penderita merasa nyeri seperti kena aliran listrik pada tungkai kanan yang sama seperti tungkai kiri, walau tak terlalu hebat. Bersamaan kaki kanan terasa lemah, dan rasa baal pada daerah selangkang kiri dan kanan. Buang air kecil hanya sedikit-sedikit, harus mengejan dan sulit buang air besar. Selama sakit ini penderita pernah berobat ke dokter umum terdekat tapi tak ada perubahan, jenis obat yang diminum tidak diketahui. Pekerjaan penderita pegawai negeri tapi penderita juga bekerja sambilan bertani dan sering mengangkat beban berat sejak belasan tahun yang lalu. Riwayat penyakit dahulu: operasi katarak karena trauma mata (tahun 1996 mata kanan, tahun 2003 mata kiri) dengan gejala sisa pandangan ganda saat melihat jauh dan penglihatan mata kanan kabur, sakit gula (-), batuk-batuk lama (-), sakit kanker (-). Kebiasaan merokok 1-2 bungkus/hari sejak + 20 tahun yang lalu. Pemeriksaan fisik: keadaan umum tampak sakit sedang, posisi tubuh cenderung antefleksi dan tampak menahan sakit bila berubah posisi, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 76x/menit reguler isi cukup, frekuensi pernapasan 18x/menit, suhu afebris. Mata tidak anemis dan tak tidak ikterus, mata kanan afakia, jantung–paru dalam batas normal, hepar-limpa tak teraba, peristaltik normal, ekstremitas akral hangat. Tak ditemui pembesaran kelenjar limfe. Colok dubur: sfingter ani longgar, ampula terisi feses, prostat tak membesar, permukaan licin, nyeri tekan (-), massa (-), sarung tangan feses (+), darah (-).

S1. paresis nervus VI kanan minimal. soleus. Konsul URM. KPR ++/+.2 diskus intervertebralis L4-5 lensa mata kanan. strabismus konvergen . spondiloartrosis lumbal. Amitriptilin 3x5 mg. tampak osteofit korpus vertebra L4. retensio urine dan alvi. foto polos toraks. Metikobalamin 3x500 g. L5-S1. Tampak degenerasi diskus intervertebralis L2-3. Diazepam 3x1 mg. hipotrofi tungkai kiri pada otot gastronemeus.  Pemeriksaan EMG (17-10-2003): didapatkan adanya iritasi radiks L3-4 kiri dan kompresi radiks L5 – S1-S2 kiri. Penatalaksanaan awal diberikan: Diklofenak 3x25 mg. Ht : 44 l% Ureum : 40 mg/dl. alignment kolumna lumbosakral melurus. proprioseptik baik.Diagnosis etiologis : hernia nukleus pulposus katarak traumatik . suspek HNP Lumbal 4-5. tibialis anterior dan posterior. cahaya langsung tidak langsung normal. Sensorik: hipestesi dan parestesi pada dermatom L5 dan S1 kiri.900 /ul. nyeri tekan bokong kiri dan paha bagian belakang (+). LP. Ranitidin 2x1 tablet.4. kateter.0 mg/dl Leukosit : 10.Status neurologis didapatkan pupil kanan 3 mm.Diagnosis topis : radiks L3.Diagnosis klinis : iskialgia bilateral hipestesi/parestesi dermatom L5–S1. kiri oval. visus bedside kesan OD 1/60 OS 5/6. foto polos vertebra lumbosakral (AP/lateral). EMG II (13-1-2004) : kompresi radiks L4-5.000 /ul. triseps ++/++. hipotoni pada tungkai bawah kiri. L5 posterior. Esperson 3x1. tes valsava (+). tes kontra patrick -/-. refleks fisiologis biseps ++/++.5. Diagnosis ditegakkan sebagai : . Pemeriksaan penunjang: laboratorium rutin. tes laseque 45o/30o.  Foto lumbosakral AP/Lat (24-9-2003): kesan penyempitan intervertebra L4-5. tes patrick -/-. nyeri tekan lokal di lumbal 5 dan paravertebral kiri-kanan. Otonom. tanda rangsang meningeal. EMG dan MRI lumbosakral. nyeri tekan sumbu (-). monoparesis tungkai kiri ametropia mata kanan. Diagnosis kerja awal adalah: iskialgia bilateral ec. Hasil pemeriksaan penunjang ditemui :  Foto polos toraks (24-9-2003) : tak tampak kelainan radiologik. refleks patologis (-).2 g/dl Gula darah sewaktu :114 mg/dl. As urat : 6.  Pada pemeriksaan MRI (2-10-2003) tampak adanya penonjolan diskus intervertebralis L4-5 ke posterior yang menekan dural sac dan radiks kanan-kiri. jaringan lunak baik. L4-5. funduskopi OD/S dalam batas normal. tes kernig 110o/110o. S1. Motoris: kekuatan otot ekstremitas atas 5555/5555 ekstremitas bawah 3355/5433.  Pemeriksaan laboratorium (24-9-2003) : Hb : 15. Kesan HNP Lumbal 4-5 dengan penekanan radiks kanan-kiri.9 mEq/l Trombosit : 246. laksatif. LED : 20 mm/jam Kreatinin : 1. L3-4. APR +/+. nervus VI kanan . Pemeriksaan tambahan: tulang belakang deformitas (-). dd.

Informasi dan edukasi kebiasaan hidup b. walaupun pada sebagian besar kasus akan sembuh dengan sendirinya. dimana pada beberapa kasus gejalanya sesuai dengan diagnosis patologisnya dengan ketepatan yang tinggi. Amitriptilin 3x12. Imobilisasi ditempat tidur dengan penyesuaian posisi tubuh dan aktivitas.  Operatif: dilakukan konsultasi dengan bagian bedah saraf dan direncanakan operasi elektif. Medikamentosa : Metilprednisolon 3x16 mg tappering off. d. namun sehubungan dengan suatu hal (biaya dan persetujuan keluarga) penderita minta tunda operasi dan minta pulang. Karbamazepin 3x200 mg. LBP yang lebih dari 6 bulan disebut kronik. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki.. Prognosis Prognosis pada penderita ini: Ad vitam : bonam Ad fungsionam : dubia ad bonem Ad sanasionam : dubia PEMBAHASAN LBP (low back pain/nyeri punggung bawah) adalah suatu gejala dan bukan suatu diagnosis. Lioresal 3x1 tab. Penderita MRS kembali tanggal 7-1-2004 dengan keluhan dan pemeriksaan fisik yang sama dan dioperasi tanggal 29-1-2004. c. 3. Ranitidin 2x1 tab. TENS paralumbal kiri dan gluteus kiri. miring kiri-kanan terlentang tiap dua jam. Program rehabilitasi: 1. inflamasi Penatalaksanaan diberikan:  Konservatif : a. namun di sebagian besar kasus.Diagnosis patologis : degeneratif. Metikobalamin tablet 3x500 g. karena harus merubah pula cara hidup penderita dan malahan juga perubahan pekerjaan. Diklofenak 3x50 mg. Tramadol 3x50 mg. Perawatan. LBP yang rekuren membutuhkan lebih banyak perhatian. Definisi Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah. 2.1 . Namun bila LBP terjadi mendadak dan berat maka akan membutuhkan pengobatan. massage para lumbal kiri dan gluteus kiri. Fisioterapi. diagnosis tidak pasti dan berlangsung lama. dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. aktif ROM dan strengthening exercise anggota gerak atas. Korset. Dengan demikian maka LBP yang timbulnya sementara dan hilang timbul adalah sesuatu yang dianggap biasa.5 mg.

daerah pelvik. yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf. proses toksik atau imunologis. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. memberat terutama bila berjalan.Insiden LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Non-diskogenik 1. hipestesi pada dermatom L5-S1 kiri. monoparesis tungkai bawah kiri tipe lower motor neuron. dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat menjadi kira-kira 65%. kernig). dengan point prevalence rata-rata 30%. Beberapa robekan anular dapat menyebabkan pemisahan lempengan. batuk ataupun mengejan. Di AS nyeri ini merupakan penyebab yang urutan paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia <45 tahun. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-molekul kecil yang melintasi tepian vertebra. Dari pemeriksaan x-foto lumbosakral terdapat penyempitan ruang intervertebralis L4-5. iskiadikus). Non-diskogenik Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada serabut sensorik saraf perifer. telah disertai dengan defisit neurologis berupa adanya tanda rangsangan meningeal (laseque.4 Penderita didiagnosis sebagai HNP Lumbal 4-5 dengan manifestasi iskialgia bilateral didasarkan atas anamnesis: adanya nyeri pada punggung bawah yang timbul tak tergantung dengan waktu siang atau malam. iskiadikus (neuritis n.2% dan pada wanita 13.2 Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia belum ada. Diskogenik (sindroma spinal radikuler). Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 250% dari beratnya. 2. prevalensi pada laki-laki 18. infeksi. dan gangguan sensorik saddle hipestesi. Diskogenik Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang merusak saraf-saraf disekitar radiks. iskiadikus dalam perjalanannya dari pleksus lumbosakralis. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah dari ruang epidural. yang membentuk n. 1 Etiologi Penyebab LBP dapat dibagi menjadi: 1. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. sendi sakro-iliaka. terutama di negara-negara industri. sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n.6%. MRI . Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 3-17%.3 2. yang mengiritasi n. gel dari nukleus pulposus hanya mengandung 90% air. Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal. urutan ke 5 alasan perawatan di rumah sakit. urutan ke 2 untuk alasan paling sering berkunjung ke dokter. Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun radial. Sampai dekade ke tiga. iskiadikus dan bisa disebabkan oleh neoplasma. Disertai nyeri radikuler sepanjang nervus iskiadikus sinistra sejak 2 bulan sebelum MRS dan bertambah pada sisi kanan juga. namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang. dan alasan penyebab yang paling sering untuk tindakan operasi.

0. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia. Iritasi pada radiks Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. 2. otot-otot paraspinal. dan riwayat low back pain berulang sebelumnya. getaran.didapatkan penonjolan diskus intervertebralis L4-5 dengan penekanan radiks kanan-kiri. di gluteus atau menjalar ke paha. Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri. Dengan EMG didapatkan iritasi radiks L3-4 kiri dan kompresi radiks L5-S1-S2 kiri. Nyeri karena iskemia Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah. Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang bawah pada usia muda dengan odds ratio 2. disertai pemeriksaan radiologis dan elektrodiagnosis. karena sejalan dengan usia yang sudah berumur pertengahan. 6. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial. Nyeri rujukan viserosomatis Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium. menarik beban. Nyeri psikogen Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan. yaitu:7 1.3-6. Faktor risiko Faktor risiko terjadinya LBP adalah usia. Nyeri pinggang lokal Jenis ini paling sering ditemukan. skoliosis mayor (kurvatura >80o). Pertambahan nyeri radikuler pada tungkai kanan setelah dilakukan MRI kemungkinan akibat posisi dorsifleksi (supinasi) pada lumbal dalam waktu relatif cukup lama dimana dengan posisi ini membuat foramen intervertebral menyempit dan menjepit radiks. tinggi badan yang berlebihan. masalah psikologik dan psikososial. korpus vertebra. duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik).6 Pada pasien ini faktor yang menjadi resiko dari penyebab terjadinya low back pain karena hernia nukleus pulposus adalah faktor pemakaian yang terlalu banyak (wear and tear). obesitas. merokok. intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang. 1.4 95% CI 1. Selain hal ini penderita juga sering mengangkat beban berat yang akan memberikan trauma berulang secara berkepanjangan pada struktur tulang belakang. hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama. mengangkat. membungkuk. . Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. 5 Anamnesis Harus dilakukan anamnesis yang teliti yang biasanya nantinya akan dilengkapi oleh pemeriksaan fisik. sendi dan ligamen. adanya kebiasaan merokok. artritis degeneratif. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis. 5. membawa beban. Nyeri rujukan somatis Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. dan kehamilan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. 3. 4. memutar. kondisi kesehatan yang buruk.

namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan. bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi. berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksi-defekasi. juga batuk. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP. gangguan tidur. maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten. dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri. bersin dan mengejan sewaktu defekasi. yang biasanya merupakan nyeri radikuler. yaitu anergi (tak ada energi). karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal. seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng. bisa menyebabkan suatu LBP. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. menangis spontan dan perasaan depresi secara umum. walaupun kompresi radiks masih ada. namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang. Terdapat 5 tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat. yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat. yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera. diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis. mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya. karena gerakan ini akan . overflow incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut. Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik. retensio urin. karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai. Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal. namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele. anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri). biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan. Gerakan aktif pasien harus dinilai. 6 Pemeriksaan Fisik Inspeksi : Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai.

Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. namun ini tidak patognomonik. lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Fleksi ke depan. Modifikasimodifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri . Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski. Refleks tumit predominan dari S1. Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP. terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan. Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru. ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama. karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris. Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya. Palpasi : Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu.6 Tanda-tanda perangsangan meningeal : Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien.

Ache. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Neri (Neri’s sign) : bisa ditimbulkan bila pasien membungkuk ke depan dan dikatakan positif bila akan terjadi fleksi lutut pada sisi yang terkena.12 Disease or condition Back strain Patient age (years) 20 to 40 Location of pain Quality of pain Aggravating or relieving factors Increased with activity or bending Signs Local tenderness. makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. buttock. decreased with sitting Increased with activity or bending Morning stiffness Varies Mild decrease in extension of spine. tenderness over sacroiliac joints Fever. spasm posterior thigh Low back to lower Sharp. ache Malignancy >50 Dull ache. neurologic signs or fever Osteoarthritis or spinal stenosis Spondylolisthesis >50 Any age Ankylosing spondylitis Infection 15 to 40 Any age Ache Sharp pain. Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada herniasi lain yang lebih tinggi (L1-4). leg.radikuler. sacrum Affected bone(s) Ache Acute disc herniation 30 to 50 Decreased with standing. lumbar spine Lumbar spine. yang terlihat pada 96. Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama. Karena tanda Laseque tidak patognomonis untuk suatu HNP. namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP. may have neurologic abnormalities or decreased motion May have localized tenderness. asymmetric reflexes Increased with walking. Tanda Laseque terbalik (femoral nerve stretch test / reverse Laseque sign) : Tes ini dapat menimbukan nyeri akibat ketegangan saraf yang mengalami iritasi ataupun kompresi. especially up an incline. posterior thigh Sacroiliac joints.3% penderita.8% pasien. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP. dimana tes ini hanya positif pada 73. percussive tenderness. maka dicurigai adanya ketegangan pada radiks L2. tight hamstrings Decreased back motion. terutama pada lumbal bagian tengah dan atas.7 Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun). palpable "step off" (defect between spinous processes). limited spinal motion Low back. shooting or leg burning pain. shooting pain. may have weakness or asymmetric reflexes Exaggeration of the lumbar curve. often bilateral "pins and needles" sensation Back.8 Tanda laseque. throbbing pain.8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96.3. Positive straight leg raise test. paresthesia in leg Low back to lower Ache. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari LBP yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.3 Bila tes ini positif. increased with bending or sitting weakness. slowly progressive Increased with recumbency or cough . maka bila tidak dijumpai pada seseorang yang umurnya kurang dari 30 tahun dengan sangat mungkin akan menyingkirkan diagnosis HNP. L3 atau L4 dan tes ini dilakukan pada pasien yang terlungkup dengan jalan meng-ekstensikan paha dimana lutut dalam keadaan fleksi dan bisa juga dilakukan dengan pasien tidur pada sisi yang sehat dan meluruskan paha yang terkena dengan lutut dalam keadaan fleksi dan suatu tes yang positif akan menghasilkan nyeri pada paha medial atau anterior. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.TES DIAGNOSTIK : Laboratorium: Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral. Pemeriksaan Radiologis : Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral. dimana nukleus telah menembus ligamen longitudinalis posterior. dimana nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamen longitudinalis posterior. laju endap darah (LED). namun belakangan akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal. spondilolistesis. herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas: 9  Protruded intervertebral disc. dimana nukleus terlihat menonjol ke suatu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis. Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan . juga perannya telah dapat digantikan oleh adanya gambaran radiologis yang lebih objektif dan tidak invasif.  Sequestrated intervertebral disc. kadar Hb. MRI sangat berguna bila:  vertebra dan level neurologis belum jelas  kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak  untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi  kecurigaan karena infeksi atau neoplasma Menurut gradasinya. Pungsi Lumbal (LP) : LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus.3 MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. dan tumor spinal. perubahan degeneratif.  Prolapsed intervertebral disc. Pada pasien ini tak dilakukan tindakan LP karena pemeriksaan ini tidak memberikan gambaran yang spesifik terhadap HNP. dimana nukleus berpindah tetapi masih tetap dalam lingkaran anulus fibrosus. Terhadap penderita ini tak didapatkan kelainan yang mengarah kepada penyebab LBP karena infeksi ataupun kelainan ginjal. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. dan fungsi ginjal. terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. jumlah leukosit dengan hitung jenis.  Ekstruded intervertebral disc.

dan dapat menunjukkan tentang kelainan berupa radikulopati.47%. juga ditemukan aktivitas spontan pada pemeriksaan EMG berupa fibrilasi di otot-otot segmen terkena atau di otot paraspinal atau interspinal dari miotoma yang terkena. Pada penderita ini secara radiologis x-foto polos terlihat penyempitan ruang intervertebralis L4-5 dan pada MRI tampak penonjolan diskus intervertebralis L4-5 ke arah posterior yang menekan dural sac dan radiks kanan-kiri. pada otot-otot dari segmen yang terkena. biasanya NCV normal. namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan.10 EMG lebih sensitif dilakukan pada waktu minimal 10-14 hari setelah onset defisit neurologis. Pada gangguan radiks. Selain itu lordosis lumbal yang melurus menggambarkan adanya spasme otot-otot paravertebral yang lama.lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor. Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.10 Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP) Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesi-lesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik. Elektromiografi (EMG) : Dalam bidang neurologi. maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. L5 posterior. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :  Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks  Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer  Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks Pemeriksaan EMG adalah suatu pemeriksaan yang non-invasif. selain kelainan-kelainan yang telah disebut diatas. L5-S1. juga dapat dilakukan pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang seperti Fwave dan H-reflex. L3-4. Motor Unit Action Potentials (MUAP) pada iritasi radiks terlihat sebagai :  Potensial yang polifasik  Amplitudo yang lebih besar dan  Durasi potensial yang lebih panjang. juga adanya degenerasi diskus intervertebralis L2-3. fleksopati ataupun neuropati. Pada kompresi radiks. Sensifitas pemeriksaan EMG untuk mendeteksi penderita radikulopati lumbal sebesar 92. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena invasif. dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Hal ini menggambarkan telah terjadinya trauma mekanik pada vertebra yang terjadi secara berulang dalam waktu yang lama.6 Elektroneurografi (ENG) Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat diukur. Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak. L4-5. tampak osteofit korpus vertebra L4. . alignment kolumna lumbosakral melurus.

Cara pemberian analgetik mengacu seperti pada petunjuk tiga jenjang terapi analgetik WHO. Dalam penanganan umum penderita diberikan informasi dan edukasi tentang hal-hal seperti: sikap badan. karbamazepin. dan antiepileptika seperti fenitoin. Sering obat yang sesuai untuk penanganan dimulai dengan asetaminofen dan/atau nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID). fisioterapi  Stadium disabilitas. Tidak dilakukan SSEP karena tak ada tanda-tanda terjadinya lesi pada tingkat medula spinalis. gabapentin. Dimana hasil ini sejalan dengan hasil MRI yaitu adanya HNP pada L4-5 yang telah mengiritasi dan menekan radiks. Harus diberikan penerangan yang jelas tentang perjalanan penyakitnya. tirah baring dan mobilisasi. peran pembedahan sehingga pasien dapat menilai keadaan dirinya dan mengerti tindakan yang diambil oleh dokter dengan konsekuensi dari terapi yang dipilih.Korset (Back braces/Corset) Terhadap penderita ini penanganan secara umum. modalitas penanganan penderita HNP tergantung dari stadium dampak dari penyakit tersebut yang dibedakan atas:11  Stadium impairment.Terhadap penderita ini telah dilakukan EMG/ENG dan hasilnya menunjukkan adanya iritasi radiks L3-4 kiri dan kompresi radiks L5 – S1-S2 kiri.  Penanganan operatif Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 14 . latihan penguatan otot  Stadium handicap.Masase . Untuk LBP akut secara fakta didapatkan bahwa tidak terdapat NSAID spesifik yang lebih efektif terhadap yang lainnya. Dari segi rehabilitasi.Traksi lumbal .Terapi termal (panas dan dingin) .Hidroterapi .13 Medikasi lain yang dapat diberikan sebagai tambahan adalah relaksan otot.TENS (Transcutaneus electrical nerve stimulaton) . cara-cara pencegahan. medikamentosa dan fisioterapi telah sesuai dengan yang dianjurkan walaupun pada akhirnya memang tak berhasil karena lesi yang ada sudah selayaknya ditangani secara operatif.Latihan . Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta penggunaan tes diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik. analisa sifat pekerjaan dan diikuti penyesuaian cara bekerja/alih pekerjaan. PENATALAKSANAAN  Penanganan konservatif Tujuan penatalaksanaan secara konservatif adalah menghilangkan nyeri dan melakukan restorasi fungsional. Modalitas yang dapat diberikan pada HNP seperti: . tes-tes diagnostik. Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam kerangka pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu kesatuan yang menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang akurat sehingga tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah. dan topiramat. Medikamentosa diberikan terutama untuk mengurangi nyeri yaitu dengan analgetika. antidepresan trisiklik.

Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik. 80-90% dalam 12 minggu. adanya kriteria jelas untuk operasi. setelah terapi konservatif tak berhasil. perjalanan penyakit serta analisis rasa nyeri dilaksanakan dengan teliti agar . Kesimpulan LBP sering terjadi dalam kehidupan sehari-hari.3 Prognosis pada penderita ini secara fungsional dubia ada bonem karena secara klinis telah terdapat kompresi radiks yang cukup lama dengan disertai adanya sindroma kauda ekuina yang seharusnya dilakukan tindakan operatif secepatnya untuk koreksi struktur dan membebaskan penjepitan/kompresi radiks yang telah ada. pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial. sehingga dapat dianalisa lebih lanjut dan diberikan terapi yang adekuat. namun kedua kelompok baik dioperasi maupun tidak. tahun pertama terdapat perbaikan secara signifikan pada kelompok yang dioperasi dibanding tanpa operasi. penanganan konservatif tidak ada perbaikan. Diagnosis sangat berkaitan dengan penyembuhan. pada observasi tahun ke 4-10 terlihat perbaikan yang ada tidak berbeda secara signifikan. faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan/prognosis adalah: diagnosis etiologi spesifik. maka patofisologi serta diagnosis spesifik dari kausa LBP harus di mengerti dengan baik. Rata-rata 60-70% sembuh dalam 6 minggu. penderita nyeri pinggang bawah dengan iskialgia membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa iskialgia. Prognosis Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Defisit neurologik memburuk Sindroma kauda ekuina.6 Menurut Anderson. usia lanjut. Sebagian besar pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. Dimana 90% dari pasien yang sudah diagnosis definitif herniasi diskus lumbal dan radikulopati. adanya sindroma kauda ekuina dan pada hasil EMG telah terdapat kompresi pada radiks L5-S1-S2 kiri. sehingga sebagian besar dari kita pernah menderita LBP pada suatu waktu dalam masa hidup kita. Perbaikan motoris biasanya lebih cepat dari pada sensorik. berhasil ditangani dengan cara rehabilitasi secara agresif dan medikamentosa. Secara ideal. Sebagian besar kausa neurologis disebabkan oleh sindroma radikuler spinal khususnya lumbal. Kausa neurologis dibagi lagi dalam nondiskogenik dan diskogenik. Penyembuhan setelah 12 minggu berjalan sangat lambat dan tak pasti.- Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu: nyeri berat/intractable/ menetap/ progresif. Penyebab LBP beraneka ragam dan dibagi dalam kausa neurologis dan non-neurologis. pada penderita ini telah terindikasikan untuk dilakukan penanganan secara operatif karena.2 Dari penelitian Weber.3 Alasan penanganan non operatif didukung oleh penelitian secara klinis dan otopsi yang memperlihatkan protrusi dan ekstrusi dari material diskus dapat diabsorbsi dikemudian hari. Dari pemeriksaan tambahan yang ada. Dan hendaknya dalam menangani nyeri pinggang bawah kita harus mencermati anamnesis mula terjadinya. Stenosis kanal.

. karena bila tidak demikian. MRI). pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. dengan hal-hal yang berhubungan dengan aspek diagnosisnya serta sedikit tentang modalitas penanganannya. maka terapi hanya dianggap sementara dan juga pemilihan antara terapi konservatif atau operatif memerlukan suatu pertimbangan yang matang dan tepat dari hasil yang menyeluruh baik anamnesis. EMG dan laboratorium lebih terarah dan berindikasi tepat mengingat biaya dan waktu untuk penderita.pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologis (rontgen. Telah diilustrasikan sebuah kasus LBP dengan penyebabnya HNP. Pengobatan pada LBP berputar pada masalah pemilihan cara pengobatan yang merubah perjalanan penyakit. CT Scan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful