Pendekatan Diagnostik Low Back Pain (LBP

)
dr. Semuel A. Wagiu PENDAHULUAN

Sep 23, '05 6:45 PM for everyone

Hampir setiap orang selama hidupnya pernah mengalami nyeri di daerah pinggang. Sebagian besar keluhan yang timbul ringan dan dapat sembuh dalam waktu singkat sehingga sering dianggap sebagai gangguan yang tidak serius. Oleh karena itu penyebab yang lebih serius dapat diabaikan oleh pasien sendiri atau oleh dokter yang menanganinya. Sehubungan dengan hal tersebut perlu perhatian yang lebih mendalam untuk mencegah kekeliruan dalam mengelola sindroma ini. Dalam paper ini akan dilaporkan seorang penderita dengan LBP (Low Back Pain) akibat hernia nukleus pulposus (HNP) dengan pembahasan terutama pada aspek diagnostik klinis. ILUSTRASI KASUS Seorang pria 44 tahun, masuk rumah sakit (MRS) tgl 23-9-2003 dengan keluhan utama nyeri pinggang sampai ke tungkai kiri sejak 2 bulan sebelum MRS. Keluhan nyeri pinggang sudah dialami penderita sejak +10 tahun yang lalu, terasa tumpul atau pegal, hilang timbul terutama bila bekerja mengangkat barang berat dan hanya terbatas pada pinggang bagian bawah saja. Sejak 2 bulan sebelum MRS nyeri pinggang ini bertambah dan lebih lama, dirasakan seperti kena aliran listrik menjalar dari bokong kiri sampai paha bagian belakang, betis dan telapak kaki kiri. Timbulnya nyeri tak tergantung dengan waktu baik siang ataupun malam, terutama bila berjalan, mengedan atau batuk. Sejak + 1 bulan yang lalu penderita juga merasa kesemutan pada daerah betis sisi luar sampai ke kaki sisi luar dan telapak kaki kiri. Bersamaan penderita merasa kaki kiri menjadi lemah dan terasa berat untuk berjalan. Tak ada trauma pada tulang belakang, demam (-), batuk-batuk (-), penurunan berat badan (-). Dalam perawatan (minggu ke 3) setelah dilakukan MRI penderita merasa nyeri seperti kena aliran listrik pada tungkai kanan yang sama seperti tungkai kiri, walau tak terlalu hebat. Bersamaan kaki kanan terasa lemah, dan rasa baal pada daerah selangkang kiri dan kanan. Buang air kecil hanya sedikit-sedikit, harus mengejan dan sulit buang air besar. Selama sakit ini penderita pernah berobat ke dokter umum terdekat tapi tak ada perubahan, jenis obat yang diminum tidak diketahui. Pekerjaan penderita pegawai negeri tapi penderita juga bekerja sambilan bertani dan sering mengangkat beban berat sejak belasan tahun yang lalu. Riwayat penyakit dahulu: operasi katarak karena trauma mata (tahun 1996 mata kanan, tahun 2003 mata kiri) dengan gejala sisa pandangan ganda saat melihat jauh dan penglihatan mata kanan kabur, sakit gula (-), batuk-batuk lama (-), sakit kanker (-). Kebiasaan merokok 1-2 bungkus/hari sejak + 20 tahun yang lalu. Pemeriksaan fisik: keadaan umum tampak sakit sedang, posisi tubuh cenderung antefleksi dan tampak menahan sakit bila berubah posisi, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 76x/menit reguler isi cukup, frekuensi pernapasan 18x/menit, suhu afebris. Mata tidak anemis dan tak tidak ikterus, mata kanan afakia, jantung–paru dalam batas normal, hepar-limpa tak teraba, peristaltik normal, ekstremitas akral hangat. Tak ditemui pembesaran kelenjar limfe. Colok dubur: sfingter ani longgar, ampula terisi feses, prostat tak membesar, permukaan licin, nyeri tekan (-), massa (-), sarung tangan feses (+), darah (-).

 Pemeriksaan laboratorium (24-9-2003) : Hb : 15. nyeri tekan bokong kiri dan paha bagian belakang (+). KPR ++/+. Pemeriksaan tambahan: tulang belakang deformitas (-). nyeri tekan sumbu (-).2 diskus intervertebralis L4-5 lensa mata kanan. tibialis anterior dan posterior. kiri oval. refleks fisiologis biseps ++/++. S1. Metikobalamin 3x500 g. cahaya langsung tidak langsung normal. paresis nervus VI kanan minimal. refleks patologis (-). S1. L5-S1. kateter. Esperson 3x1. proprioseptik baik. Diazepam 3x1 mg. APR +/+. Konsul URM. hipotoni pada tungkai bawah kiri. Penatalaksanaan awal diberikan: Diklofenak 3x25 mg. hipotrofi tungkai kiri pada otot gastronemeus. laksatif. spondiloartrosis lumbal. tampak osteofit korpus vertebra L4. Motoris: kekuatan otot ekstremitas atas 5555/5555 ekstremitas bawah 3355/5433. jaringan lunak baik. tes patrick -/-. tes laseque 45o/30o. Diagnosis ditegakkan sebagai : . suspek HNP Lumbal 4-5. L5 posterior. EMG dan MRI lumbosakral. soleus. Pemeriksaan penunjang: laboratorium rutin.4. strabismus konvergen . Otonom. Ht : 44 l% Ureum : 40 mg/dl.900 /ul. Sensorik: hipestesi dan parestesi pada dermatom L5 dan S1 kiri. Amitriptilin 3x5 mg.2 g/dl Gula darah sewaktu :114 mg/dl. LED : 20 mm/jam Kreatinin : 1. retensio urine dan alvi. Kesan HNP Lumbal 4-5 dengan penekanan radiks kanan-kiri.Status neurologis didapatkan pupil kanan 3 mm.Diagnosis topis : radiks L3.  Pemeriksaan EMG (17-10-2003): didapatkan adanya iritasi radiks L3-4 kiri dan kompresi radiks L5 – S1-S2 kiri. tes kontra patrick -/-.0 mg/dl Leukosit : 10. funduskopi OD/S dalam batas normal. triseps ++/++. nervus VI kanan . dd. monoparesis tungkai kiri ametropia mata kanan. foto polos vertebra lumbosakral (AP/lateral). tanda rangsang meningeal.Diagnosis klinis : iskialgia bilateral hipestesi/parestesi dermatom L5–S1. foto polos toraks. Tampak degenerasi diskus intervertebralis L2-3. visus bedside kesan OD 1/60 OS 5/6.  Foto lumbosakral AP/Lat (24-9-2003): kesan penyempitan intervertebra L4-5. Hasil pemeriksaan penunjang ditemui :  Foto polos toraks (24-9-2003) : tak tampak kelainan radiologik. As urat : 6. nyeri tekan lokal di lumbal 5 dan paravertebral kiri-kanan.Diagnosis etiologis : hernia nukleus pulposus katarak traumatik . tes valsava (+).000 /ul. tes kernig 110o/110o. L3-4. EMG II (13-1-2004) : kompresi radiks L4-5.  Pada pemeriksaan MRI (2-10-2003) tampak adanya penonjolan diskus intervertebralis L4-5 ke posterior yang menekan dural sac dan radiks kanan-kiri. L4-5. Ranitidin 2x1 tablet. alignment kolumna lumbosakral melurus.9 mEq/l Trombosit : 246. Diagnosis kerja awal adalah: iskialgia bilateral ec. LP.5.

Ranitidin 2x1 tab. dimana pada beberapa kasus gejalanya sesuai dengan diagnosis patologisnya dengan ketepatan yang tinggi. Prognosis Prognosis pada penderita ini: Ad vitam : bonam Ad fungsionam : dubia ad bonem Ad sanasionam : dubia PEMBAHASAN LBP (low back pain/nyeri punggung bawah) adalah suatu gejala dan bukan suatu diagnosis. Diklofenak 3x50 mg.5 mg. d. Namun bila LBP terjadi mendadak dan berat maka akan membutuhkan pengobatan. Perawatan.Diagnosis patologis : degeneratif.  Operatif: dilakukan konsultasi dengan bagian bedah saraf dan direncanakan operasi elektif. walaupun pada sebagian besar kasus akan sembuh dengan sendirinya. inflamasi Penatalaksanaan diberikan:  Konservatif : a. Medikamentosa : Metilprednisolon 3x16 mg tappering off. Karbamazepin 3x200 mg. Informasi dan edukasi kebiasaan hidup b. Program rehabilitasi: 1. Metikobalamin tablet 3x500 g. Tramadol 3x50 mg. LBP yang rekuren membutuhkan lebih banyak perhatian.. namun sehubungan dengan suatu hal (biaya dan persetujuan keluarga) penderita minta tunda operasi dan minta pulang. Dengan demikian maka LBP yang timbulnya sementara dan hilang timbul adalah sesuatu yang dianggap biasa. Amitriptilin 3x12. massage para lumbal kiri dan gluteus kiri. Korset. Penderita MRS kembali tanggal 7-1-2004 dengan keluhan dan pemeriksaan fisik yang sama dan dioperasi tanggal 29-1-2004. c. aktif ROM dan strengthening exercise anggota gerak atas. karena harus merubah pula cara hidup penderita dan malahan juga perubahan pekerjaan. dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Imobilisasi ditempat tidur dengan penyesuaian posisi tubuh dan aktivitas. miring kiri-kanan terlentang tiap dua jam. 2. diagnosis tidak pasti dan berlangsung lama.1 . Fisioterapi. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. namun di sebagian besar kasus. Definisi Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah. Lioresal 3x1 tab. 3. TENS paralumbal kiri dan gluteus kiri. LBP yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.

Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio atau prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks. iskiadikus (neuritis n. iskiadikus). MRI . Beberapa robekan anular dapat menyebabkan pemisahan lempengan.2% dan pada wanita 13. yang menyebabkan berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus.6%. prevalensi pada laki-laki 18. gel dari nukleus pulposus hanya mengandung 90% air. dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat menjadi kira-kira 65%. sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n. 1 Etiologi Penyebab LBP dapat dibagi menjadi: 1. iskiadikus dan bisa disebabkan oleh neoplasma. urutan ke 2 untuk alasan paling sering berkunjung ke dokter. Sampai dekade ke tiga.3 2. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah dari ruang epidural. namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang. yang mengiritasi n. proses toksik atau imunologis.Insiden LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf. Diskogenik (sindroma spinal radikuler). Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%. urutan ke 5 alasan perawatan di rumah sakit. monoparesis tungkai bawah kiri tipe lower motor neuron. telah disertai dengan defisit neurologis berupa adanya tanda rangsangan meningeal (laseque. daerah pelvik.2 Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia belum ada. sendi sakro-iliaka. Non-diskogenik Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada serabut sensorik saraf perifer. dan alasan penyebab yang paling sering untuk tindakan operasi. Disertai nyeri radikuler sepanjang nervus iskiadikus sinistra sejak 2 bulan sebelum MRS dan bertambah pada sisi kanan juga. terutama di negara-negara industri.4 Penderita didiagnosis sebagai HNP Lumbal 4-5 dengan manifestasi iskialgia bilateral didasarkan atas anamnesis: adanya nyeri pada punggung bawah yang timbul tak tergantung dengan waktu siang atau malam. Non-diskogenik 1. memberat terutama bila berjalan. 2. Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 250% dari beratnya. hipestesi pada dermatom L5-S1 kiri. Pada trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun radial. Dari pemeriksaan x-foto lumbosakral terdapat penyempitan ruang intervertebralis L4-5. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 3-17%. Di AS nyeri ini merupakan penyebab yang urutan paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia <45 tahun. Diskogenik Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang merusak saraf-saraf disekitar radiks. kernig). Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal. batuk ataupun mengejan. iskiadikus dalam perjalanannya dari pleksus lumbosakralis. dengan point prevalence rata-rata 30%. Nutrisi dari anulus fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-molekul kecil yang melintasi tepian vertebra. yang membentuk n. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. dan gangguan sensorik saddle hipestesi. infeksi.

Nyeri psikogen Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan. di gluteus atau menjalar ke paha. getaran. Iritasi pada radiks Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. karena sejalan dengan usia yang sudah berumur pertengahan. Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang bawah pada usia muda dengan odds ratio 2. membungkuk. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Pertambahan nyeri radikuler pada tungkai kanan setelah dilakukan MRI kemungkinan akibat posisi dorsifleksi (supinasi) pada lumbal dalam waktu relatif cukup lama dimana dengan posisi ini membuat foramen intervertebral menyempit dan menjepit radiks. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. merokok. tinggi badan yang berlebihan. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis. Nyeri pinggang lokal Jenis ini paling sering ditemukan. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia. adanya kebiasaan merokok.3-6. Nyeri rujukan somatis Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. 2.didapatkan penonjolan diskus intervertebralis L4-5 dengan penekanan radiks kanan-kiri. membawa beban. 4. Faktor risiko Faktor risiko terjadinya LBP adalah usia. Dengan EMG didapatkan iritasi radiks L3-4 kiri dan kompresi radiks L5-S1-S2 kiri.0. kondisi kesehatan yang buruk. 3. Nyeri karena iskemia Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah. korpus vertebra. . memutar. skoliosis mayor (kurvatura >80o). 6. sendi dan ligamen. mengangkat. Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri. menarik beban. Nyeri rujukan viserosomatis Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium. hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama. artritis degeneratif.4 95% CI 1. 5 Anamnesis Harus dilakukan anamnesis yang teliti yang biasanya nantinya akan dilengkapi oleh pemeriksaan fisik. intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang. 5. duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik). Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.6 Pada pasien ini faktor yang menjadi resiko dari penyebab terjadinya low back pain karena hernia nukleus pulposus adalah faktor pemakaian yang terlalu banyak (wear and tear). yaitu:7 1. masalah psikologik dan psikososial. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis. obesitas. otot-otot paraspinal. dan kehamilan. disertai pemeriksaan radiologis dan elektrodiagnosis. dan riwayat low back pain berulang sebelumnya. 1. Selain hal ini penderita juga sering mengangkat beban berat yang akan memberikan trauma berulang secara berkepanjangan pada struktur tulang belakang.

juga batuk. namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai. yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan. Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat. retensio urin. yaitu anergi (tak ada energi). menangis spontan dan perasaan depresi secara umum. overflow incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP. anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri). Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten. karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi. mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya. gangguan tidur. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng. Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksi-defekasi.Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai. karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal. yang biasanya merupakan nyeri radikuler. berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. karena gerakan ini akan . biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera. Terdapat 5 tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat. maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal. Gerakan aktif pasien harus dinilai. diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri. 6 Pemeriksaan Fisik Inspeksi : Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk. walaupun kompresi radiks masih ada. bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi. diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis. Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang. yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan. namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele. bisa menyebabkan suatu LBP. bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Modifikasimodifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri . Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski. Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu. Palpasi : Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP. Refleks tumit predominan dari S1. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). namun ini tidak patognomonik. Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.6 Tanda-tanda perangsangan meningeal : Tanda Laseque atau modifikasinya yang positif menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama. karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Fleksi ke depan. lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis LBP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan. Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru.

slowly progressive Increased with recumbency or cough . percussive tenderness. neurologic signs or fever Osteoarthritis or spinal stenosis Spondylolisthesis >50 Any age Ankylosing spondylitis Infection 15 to 40 Any age Ache Sharp pain. Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama. shooting or leg burning pain.7 Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun). leg. namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP. maka dicurigai adanya ketegangan pada radiks L2.8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. decreased with sitting Increased with activity or bending Morning stiffness Varies Mild decrease in extension of spine. limited spinal motion Low back. makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari LBP yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini. ache Malignancy >50 Dull ache. maka bila tidak dijumpai pada seseorang yang umurnya kurang dari 30 tahun dengan sangat mungkin akan menyingkirkan diagnosis HNP. yang terlihat pada 96. terutama pada lumbal bagian tengah dan atas.8 Tanda laseque. posterior thigh Sacroiliac joints. tight hamstrings Decreased back motion. especially up an incline. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP. Ache. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus. palpable "step off" (defect between spinous processes). paresthesia in leg Low back to lower Ache. spasm posterior thigh Low back to lower Sharp. Tanda Neri (Neri’s sign) : bisa ditimbulkan bila pasien membungkuk ke depan dan dikatakan positif bila akan terjadi fleksi lutut pada sisi yang terkena. asymmetric reflexes Increased with walking. throbbing pain. L3 atau L4 dan tes ini dilakukan pada pasien yang terlungkup dengan jalan meng-ekstensikan paha dimana lutut dalam keadaan fleksi dan bisa juga dilakukan dengan pasien tidur pada sisi yang sehat dan meluruskan paha yang terkena dengan lutut dalam keadaan fleksi dan suatu tes yang positif akan menghasilkan nyeri pada paha medial atau anterior. shooting pain. Positive straight leg raise test. Adanya tanda Laseque lebih menandakan adanya lesi pada L4-5 atau L5-S1 daripada herniasi lain yang lebih tinggi (L1-4). may have neurologic abnormalities or decreased motion May have localized tenderness. increased with bending or sitting weakness.12 Disease or condition Back strain Patient age (years) 20 to 40 Location of pain Quality of pain Aggravating or relieving factors Increased with activity or bending Signs Local tenderness. buttock. Karena tanda Laseque tidak patognomonis untuk suatu HNP.8% pasien. often bilateral "pins and needles" sensation Back. dimana tes ini hanya positif pada 73.3% penderita.radikuler.3. tenderness over sacroiliac joints Fever. sacrum Affected bone(s) Ache Acute disc herniation 30 to 50 Decreased with standing. lumbar spine Lumbar spine.3 Bila tes ini positif. Tanda Laseque terbalik (femoral nerve stretch test / reverse Laseque sign) : Tes ini dapat menimbukan nyeri akibat ketegangan saraf yang mengalami iritasi ataupun kompresi. may have weakness or asymmetric reflexes Exaggeration of the lumbar curve.

3 MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. spondilolistesis. dan tumor spinal. Terhadap penderita ini tak didapatkan kelainan yang mengarah kepada penyebab LBP karena infeksi ataupun kelainan ginjal. herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas: 9  Protruded intervertebral disc. Pada pasien ini tak dilakukan tindakan LP karena pemeriksaan ini tidak memberikan gambaran yang spesifik terhadap HNP. dimana nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamen longitudinalis posterior. Pemeriksaan Radiologis : Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral. Pungsi Lumbal (LP) : LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus. laju endap darah (LED). perubahan degeneratif. dimana nukleus berpindah tetapi masih tetap dalam lingkaran anulus fibrosus.  Sequestrated intervertebral disc. kadar Hb. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal.  Prolapsed intervertebral disc. juga perannya telah dapat digantikan oleh adanya gambaran radiologis yang lebih objektif dan tidak invasif. jumlah leukosit dengan hitung jenis. namun belakangan akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal. dan fungsi ginjal. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.TES DIAGNOSTIK : Laboratorium: Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat. dimana nukleus telah menembus ligamen longitudinalis posterior. MRI sangat berguna bila:  vertebra dan level neurologis belum jelas  kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak  untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi  kecurigaan karena infeksi atau neoplasma Menurut gradasinya.  Ekstruded intervertebral disc. dimana nukleus terlihat menonjol ke suatu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan .

Pada penderita ini secara radiologis x-foto polos terlihat penyempitan ruang intervertebralis L4-5 dan pada MRI tampak penonjolan diskus intervertebralis L4-5 ke arah posterior yang menekan dural sac dan radiks kanan-kiri. maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. L5 posterior. biasanya NCV normal. Hal ini menggambarkan telah terjadinya trauma mekanik pada vertebra yang terjadi secara berulang dalam waktu yang lama. Pada gangguan radiks. dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak.10 Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP) Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesi-lesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik. L4-5. namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan. juga adanya degenerasi diskus intervertebralis L2-3. alignment kolumna lumbosakral melurus. Elektromiografi (EMG) : Dalam bidang neurologi. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena invasif. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :  Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks  Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer  Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks Pemeriksaan EMG adalah suatu pemeriksaan yang non-invasif. juga dapat dilakukan pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang seperti Fwave dan H-reflex. Motor Unit Action Potentials (MUAP) pada iritasi radiks terlihat sebagai :  Potensial yang polifasik  Amplitudo yang lebih besar dan  Durasi potensial yang lebih panjang. . selain kelainan-kelainan yang telah disebut diatas. juga ditemukan aktivitas spontan pada pemeriksaan EMG berupa fibrilasi di otot-otot segmen terkena atau di otot paraspinal atau interspinal dari miotoma yang terkena. L3-4. tampak osteofit korpus vertebra L4.lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor. Pada kompresi radiks. Sensifitas pemeriksaan EMG untuk mendeteksi penderita radikulopati lumbal sebesar 92.10 EMG lebih sensitif dilakukan pada waktu minimal 10-14 hari setelah onset defisit neurologis. L5-S1.47%. pada otot-otot dari segmen yang terkena. fleksopati ataupun neuropati. Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%. dan dapat menunjukkan tentang kelainan berupa radikulopati.6 Elektroneurografi (ENG) Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat diukur. Selain itu lordosis lumbal yang melurus menggambarkan adanya spasme otot-otot paravertebral yang lama.

 Penanganan operatif Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 14 .Latihan . Dalam penanganan umum penderita diberikan informasi dan edukasi tentang hal-hal seperti: sikap badan. Medikamentosa diberikan terutama untuk mengurangi nyeri yaitu dengan analgetika. latihan penguatan otot  Stadium handicap. Cara pemberian analgetik mengacu seperti pada petunjuk tiga jenjang terapi analgetik WHO.Terapi termal (panas dan dingin) . Dimana hasil ini sejalan dengan hasil MRI yaitu adanya HNP pada L4-5 yang telah mengiritasi dan menekan radiks. dan topiramat. Untuk LBP akut secara fakta didapatkan bahwa tidak terdapat NSAID spesifik yang lebih efektif terhadap yang lainnya. Modalitas yang dapat diberikan pada HNP seperti: . karbamazepin. fisioterapi  Stadium disabilitas. cara-cara pencegahan.Masase . modalitas penanganan penderita HNP tergantung dari stadium dampak dari penyakit tersebut yang dibedakan atas:11  Stadium impairment.Hidroterapi . tirah baring dan mobilisasi. Harus diberikan penerangan yang jelas tentang perjalanan penyakitnya. tes-tes diagnostik. Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam kerangka pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu kesatuan yang menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang akurat sehingga tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah.Traksi lumbal . dan antiepileptika seperti fenitoin. antidepresan trisiklik. Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta penggunaan tes diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik.TENS (Transcutaneus electrical nerve stimulaton) .13 Medikasi lain yang dapat diberikan sebagai tambahan adalah relaksan otot. peran pembedahan sehingga pasien dapat menilai keadaan dirinya dan mengerti tindakan yang diambil oleh dokter dengan konsekuensi dari terapi yang dipilih. medikamentosa dan fisioterapi telah sesuai dengan yang dianjurkan walaupun pada akhirnya memang tak berhasil karena lesi yang ada sudah selayaknya ditangani secara operatif. analisa sifat pekerjaan dan diikuti penyesuaian cara bekerja/alih pekerjaan. gabapentin. PENATALAKSANAAN  Penanganan konservatif Tujuan penatalaksanaan secara konservatif adalah menghilangkan nyeri dan melakukan restorasi fungsional. Sering obat yang sesuai untuk penanganan dimulai dengan asetaminofen dan/atau nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID). Dari segi rehabilitasi. Tidak dilakukan SSEP karena tak ada tanda-tanda terjadinya lesi pada tingkat medula spinalis.Terhadap penderita ini telah dilakukan EMG/ENG dan hasilnya menunjukkan adanya iritasi radiks L3-4 kiri dan kompresi radiks L5 – S1-S2 kiri.Korset (Back braces/Corset) Terhadap penderita ini penanganan secara umum.

Dan hendaknya dalam menangani nyeri pinggang bawah kita harus mencermati anamnesis mula terjadinya. Dari pemeriksaan tambahan yang ada. sehingga sebagian besar dari kita pernah menderita LBP pada suatu waktu dalam masa hidup kita. Penyebab LBP beraneka ragam dan dibagi dalam kausa neurologis dan non-neurologis. namun kedua kelompok baik dioperasi maupun tidak. adanya kriteria jelas untuk operasi. Dimana 90% dari pasien yang sudah diagnosis definitif herniasi diskus lumbal dan radikulopati. tahun pertama terdapat perbaikan secara signifikan pada kelompok yang dioperasi dibanding tanpa operasi. Diagnosis sangat berkaitan dengan penyembuhan. penderita nyeri pinggang bawah dengan iskialgia membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa iskialgia. Stenosis kanal. penanganan konservatif tidak ada perbaikan.2 Dari penelitian Weber. sehingga dapat dianalisa lebih lanjut dan diberikan terapi yang adekuat. Penyembuhan setelah 12 minggu berjalan sangat lambat dan tak pasti. pada penderita ini telah terindikasikan untuk dilakukan penanganan secara operatif karena. usia lanjut. pada observasi tahun ke 4-10 terlihat perbaikan yang ada tidak berbeda secara signifikan.3 Prognosis pada penderita ini secara fungsional dubia ada bonem karena secara klinis telah terdapat kompresi radiks yang cukup lama dengan disertai adanya sindroma kauda ekuina yang seharusnya dilakukan tindakan operatif secepatnya untuk koreksi struktur dan membebaskan penjepitan/kompresi radiks yang telah ada.3 Alasan penanganan non operatif didukung oleh penelitian secara klinis dan otopsi yang memperlihatkan protrusi dan ekstrusi dari material diskus dapat diabsorbsi dikemudian hari. setelah terapi konservatif tak berhasil. Secara ideal. Sebagian besar kausa neurologis disebabkan oleh sindroma radikuler spinal khususnya lumbal. 80-90% dalam 12 minggu. Kausa neurologis dibagi lagi dalam nondiskogenik dan diskogenik. adanya sindroma kauda ekuina dan pada hasil EMG telah terdapat kompresi pada radiks L5-S1-S2 kiri.6 Menurut Anderson. berhasil ditangani dengan cara rehabilitasi secara agresif dan medikamentosa.- Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu: nyeri berat/intractable/ menetap/ progresif. maka patofisologi serta diagnosis spesifik dari kausa LBP harus di mengerti dengan baik. pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial. Kesimpulan LBP sering terjadi dalam kehidupan sehari-hari. Perbaikan motoris biasanya lebih cepat dari pada sensorik. Sebagian besar pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. perjalanan penyakit serta analisis rasa nyeri dilaksanakan dengan teliti agar . faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan/prognosis adalah: diagnosis etiologi spesifik. Defisit neurologik memburuk Sindroma kauda ekuina. Prognosis Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Rata-rata 60-70% sembuh dalam 6 minggu. Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.

MRI). pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. karena bila tidak demikian. Telah diilustrasikan sebuah kasus LBP dengan penyebabnya HNP. EMG dan laboratorium lebih terarah dan berindikasi tepat mengingat biaya dan waktu untuk penderita.pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologis (rontgen. maka terapi hanya dianggap sementara dan juga pemilihan antara terapi konservatif atau operatif memerlukan suatu pertimbangan yang matang dan tepat dari hasil yang menyeluruh baik anamnesis. Pengobatan pada LBP berputar pada masalah pemilihan cara pengobatan yang merubah perjalanan penyakit. CT Scan. . dengan hal-hal yang berhubungan dengan aspek diagnosisnya serta sedikit tentang modalitas penanganannya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful