BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien

pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/ Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. Rumusan Masalah a) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAP b) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIE c) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIER d) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIED

BAB II PEMBAHASAN A. METODE SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING)

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. dll) dapat digolongkan kategori ini.SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan. rekaman CTG. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. Antisipasi diagnosa/masalah . Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. Konsep SOAP adalah : S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. Data phisiologi. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. Diagnosa/masalah 2. USG. hasil observasi yang jujur. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. sinar X.

P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling 5. . Sebagai langkah II. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. ASSESSMENT. METODE SOAPIE (SUBJEKTIF. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Rencana konsultasi 2. III dan IV Varney. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Rencana follow up/tindak lanjut. dan VII Varney. OBJEKTIF. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. IMPLEMENTASI. Perencanaan ini meliputi : 1. VI. sebagai langkah V. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. Pada orang yang bisa di bagian data di belakang S diberi tanda “Nol” atau “X”.3. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. B. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. EVALUASI) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. PLANNING. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4.

Diagnosa/masalah 2. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. rekaman CTG. . konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. III dan IV Varney. Antisipasi diagnosa/masalah 3. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien.O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data phisiologi. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. USG. hasil observasi yang jujur. sinar X. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. Sebagai langkah II. dll) dapat digolongkan kategori ini.

Catatan ini sebagai langkah VI Varney. . E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Rencana follow up/tindak lanjut. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Oleh karena itu. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. C. Rencana konsultasi 2. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. ASSESSMENT. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. PLANNING. EVALUASI. Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Apabila kondisi pasien berubah. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. IMPLEMENTASI. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. METODE SOAPIER (SUBJEKTIF. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Perencanaan ini meliputi : 1.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5. OBJEKTIF. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. sebagai langkah V Varney. REASSESSMENT) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien.

Sebagai langkah II. USG. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. III dan IV Varney. sinar X. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. rekaman CTG. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Diagnosa/masalah 2. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan .Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. dll) dapat digolongkan kategori ini. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. hasil observasi yang jujur. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Data phisiologi. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. Antisipasi diagnosa/masalah 3.

keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Dari perubahan rencana tindakan tersebut. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. Oleh karena itu. dimana komponen evaluasi dapat menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan.dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Perencanaan ini meliputi : 1. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. . pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Rencana konsultasi 2. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. berdasarkan keadaan atau kondisi pasien saat itu dapat ditegakkan diagnosa kembali (Reassesment). Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. sebagai langkah V Varney. Apabila kondisi pasien berubah. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. Rencana follow up/tindak lanjut.

hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. OBJEKTIF. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. DOKUMENTASI ) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. METODE SOAPIED (SUBJEKTIF. Data phisiologi. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. hasil observasi yang jujur. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. Antisipasi diagnosa/masalah . PLANNING. rekaman CTG. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. USG. IMPLEMENTASI.D. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. sinar X. Diagnosa/masalah 2. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. ASSESSMENT.

Sebagai langkah II. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. P: Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. Rencana konsultasi 2. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. III dan IV Varney. Apabila kondisi pasien berubah.3. Rencana follow up/tindak lanjut. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Oleh karena itu. Perencanaan ini meliputi : 1. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk . intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. sebagai langkah V Varney.

Jakarta Pusdiknakes. 2001. Documentation Care: Communication of Nursing Process and Documentation Standard’s. Depkes RI. JB Lippincot Company. Varney’s Midwifery. Jakarta Frances. 1996. 2001. Jones and Barlet Publishers. Dadang. FA. Jakarta Depkes RI. 1987. RS Budi Kemuliaan. Philadelphia Varney.Manajemen Kebidanan.blogspot. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. Konsep Asuhan Kebidanan. 3rd Edition. Jakarta Rosalinda. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). 1997. Depkes RI. Fiscbach. Philadelphia Juall. Depkes RI.mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Depkes RI. 1995. 1991. JB Lippincot Company. Philadelphia Pusdiknakes. 1993.L. Davis Company. Nursing Care Plans and Documentation. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Alfaro. Jakarta http://bahankuliahkesehatan. C. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. 1991. Standar Pelayanan Kebidanan. D : Dokumentasi DAFTAR KEPUSTAKAAN Buku Utama    Kusnadi.com/ . Sudbury: England Buku Penunjang       Depkes RI.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful