P. 1
Makalah Dokumentasi Kebidanan

Makalah Dokumentasi Kebidanan

|Views: 1,371|Likes:
Published by Semy Simbala
keperawatan
keperawatan

More info:

Published by: Semy Simbala on Feb 11, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/07/2014

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien

pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/ Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. Rumusan Masalah a) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAP b) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIE c) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIER d) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIED

BAB II PEMBAHASAN A. METODE SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING)

Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. dll) dapat digolongkan kategori ini. sinar X. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. Data phisiologi. hasil observasi yang jujur. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. rekaman CTG. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Konsep SOAP adalah : S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). USG. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Antisipasi diagnosa/masalah . Diagnosa/masalah 2.SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua.

Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. OBJEKTIF.3. Perencanaan ini meliputi : 1. Rencana konsultasi 2. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Rencana follow up/tindak lanjut. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling 5. PLANNING. EVALUASI) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. III dan IV Varney. VI. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Sebagai langkah II. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. IMPLEMENTASI. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. B. sebagai langkah V. Pada orang yang bisa di bagian data di belakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. dan VII Varney. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. METODE SOAPIE (SUBJEKTIF. . ASSESSMENT.

A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. USG. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. dll) dapat digolongkan kategori ini. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu.O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. Sebagai langkah II. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. Antisipasi diagnosa/masalah 3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. . tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. Diagnosa/masalah 2. III dan IV Varney. sinar X. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. hasil observasi yang jujur. rekaman CTG. Data phisiologi.

IMPLEMENTASI. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5. OBJEKTIF. Perencanaan ini meliputi : 1. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Apabila kondisi pasien berubah. ASSESSMENT. Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. REASSESSMENT) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Rencana konsultasi 2. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. C. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). . Rencana follow up/tindak lanjut. METODE SOAPIER (SUBJEKTIF. PLANNING. sebagai langkah V Varney. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Oleh karena itu. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. EVALUASI. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment.

hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. sinar X. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan . Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. hasil observasi yang jujur. III dan IV Varney. USG. Data phisiologi. rekaman CTG. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. dll) dapat digolongkan kategori ini. Diagnosa/masalah 2. Sebagai langkah II. Antisipasi diagnosa/masalah 3. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium.

intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. berdasarkan keadaan atau kondisi pasien saat itu dapat ditegakkan diagnosa kembali (Reassesment). sebagai langkah V Varney. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan. dimana komponen evaluasi dapat menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Perencanaan ini meliputi : 1. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Rencana follow up/tindak lanjut.dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. . Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. Apabila kondisi pasien berubah. Rencana konsultasi 2. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Oleh karena itu. Dari perubahan rencana tindakan tersebut.

METODE SOAPIED (SUBJEKTIF. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. Data phisiologi. Diagnosa/masalah 2. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. IMPLEMENTASI. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. ASSESSMENT. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif.D. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. Antisipasi diagnosa/masalah . USG. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. OBJEKTIF. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. DOKUMENTASI ) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. sinar X. Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. hasil observasi yang jujur. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). dll) dapat digolongkan kategori ini. rekaman CTG. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. PLANNING. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.

proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk . Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. III dan IV Varney. P: Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu.3. Sebagai langkah II. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5. Perencanaan ini meliputi : 1. sebagai langkah V Varney. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Apabila kondisi pasien berubah. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Rencana follow up/tindak lanjut. Rencana konsultasi 2. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Oleh karena itu. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4.

JB Lippincot Company. 1993. Jones and Barlet Publishers. 1987.Manajemen Kebidanan. Varney’s Midwifery. Depkes RI. C. Davis Company.com/ . Dadang. 3rd Edition. Depkes RI. Fiscbach. 1996. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. 2001. Jakarta http://bahankuliahkesehatan. Standar Pelayanan Kebidanan. 1997.L. Nursing Care Plans and Documentation. 1991. Sudbury: England Buku Penunjang       Depkes RI. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Jakarta Pusdiknakes.blogspot. Depkes RI. 1991. 1995. JB Lippincot Company. FA. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). Jakarta Rosalinda.mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Philadelphia Pusdiknakes. Jakarta Depkes RI. Philadelphia Varney. Konsep Asuhan Kebidanan. 2001. Alfaro. Depkes RI. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. Documentation Care: Communication of Nursing Process and Documentation Standard’s. Philadelphia Juall. RS Budi Kemuliaan. D : Dokumentasi DAFTAR KEPUSTAKAAN Buku Utama    Kusnadi. Jakarta Frances.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->