BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien

pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/ Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. Rumusan Masalah a) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAP b) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIE c) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIER d) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIED

BAB II PEMBAHASAN A. METODE SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING)

Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Diagnosa/masalah 2. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan. Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Konsep SOAP adalah : S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. sinar X. rekaman CTG. Antisipasi diagnosa/masalah . hasil observasi yang jujur. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. Data phisiologi. dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. USG.

EVALUASI) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Rencana follow up/tindak lanjut. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. METODE SOAPIE (SUBJEKTIF. Sebagai langkah II. B. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. ASSESSMENT. sebagai langkah V. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment.3. OBJEKTIF. VI. IMPLEMENTASI. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. dan VII Varney. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. Perencanaan ini meliputi : 1. III dan IV Varney. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. PLANNING. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling 5. Rencana konsultasi 2. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisa di bagian data di belakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. . P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya.

informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. rekaman CTG. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. dll) dapat digolongkan kategori ini. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Sebagai langkah II. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Antisipasi diagnosa/masalah 3. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. Data phisiologi. III dan IV Varney. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. sinar X. USG. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. . hasil observasi yang jujur. Diagnosa/masalah 2.

proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Oleh karena itu. Apabila kondisi pasien berubah. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. C. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. sebagai langkah V Varney. Rencana konsultasi 2. PLANNING. REASSESSMENT) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. IMPLEMENTASI. . Rencana follow up/tindak lanjut. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Perencanaan ini meliputi : 1. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. METODE SOAPIER (SUBJEKTIF. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). EVALUASI. OBJEKTIF. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. ASSESSMENT. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3.

hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. hasil observasi yang jujur. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan . konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. sinar X. Antisipasi diagnosa/masalah 3. III dan IV Varney. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. dll) dapat digolongkan kategori ini. Diagnosa/masalah 2. Data phisiologi. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. USG. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. rekaman CTG. Sebagai langkah II. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif.

Rencana konsultasi 2. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. Rencana follow up/tindak lanjut. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. Oleh karena itu. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). berdasarkan keadaan atau kondisi pasien saat itu dapat ditegakkan diagnosa kembali (Reassesment). Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. . Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5. Apabila kondisi pasien berubah. dimana komponen evaluasi dapat menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. sebagai langkah V Varney.dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Dari perubahan rencana tindakan tersebut. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. Perencanaan ini meliputi : 1.

dll) dapat digolongkan kategori ini. Diagnosa/masalah 2. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. sinar X. DOKUMENTASI ) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. ASSESSMENT. OBJEKTIF. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. METODE SOAPIED (SUBJEKTIF. rekaman CTG. IMPLEMENTASI. hasil observasi yang jujur. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. USG.D. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. Antisipasi diagnosa/masalah . PLANNING. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data phisiologi. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Perencanaan ini meliputi : 1. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. sebagai langkah V Varney. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk . Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Oleh karena itu.3. Sebagai langkah II. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. Apabila kondisi pasien berubah. P: Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. III dan IV Varney. Rencana follow up/tindak lanjut. Rencana konsultasi 2. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4.

Jakarta Frances. D : Dokumentasi DAFTAR KEPUSTAKAAN Buku Utama    Kusnadi.L. Konsep Asuhan Kebidanan. Standar Pelayanan Kebidanan. Documentation Care: Communication of Nursing Process and Documentation Standard’s. 1997.blogspot. 1993. 1991. FA. Davis Company. 3rd Edition. Sudbury: England Buku Penunjang       Depkes RI. Dadang. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. 1996. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI. Fiscbach. 2001. Jakarta Pusdiknakes. Jones and Barlet Publishers. Alfaro. Depkes RI. Varney’s Midwifery. 1995. JB Lippincot Company. 1991. Jakarta Depkes RI. Depkes RI.Manajemen Kebidanan. C. Jakarta http://bahankuliahkesehatan. Depkes RI. 2001. RS Budi Kemuliaan. JB Lippincot Company. 1987.com/ .mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). Philadelphia Juall. Philadelphia Pusdiknakes. Jakarta Rosalinda. Nursing Care Plans and Documentation. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. Philadelphia Varney.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful