BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien

pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/ Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. Rumusan Masalah a) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAP b) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIE c) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIER d) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIED

BAB II PEMBAHASAN A. METODE SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING)

Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. Konsep SOAP adalah : S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. USG. sinar X. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). rekaman CTG. Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Data phisiologi. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Diagnosa/masalah 2. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. hasil observasi yang jujur. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Antisipasi diagnosa/masalah . dll) dapat digolongkan kategori ini. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

Rencana follow up/tindak lanjut. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. Pada orang yang bisa di bagian data di belakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. III dan IV Varney. sebagai langkah V. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. VI. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. PLANNING. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. METODE SOAPIE (SUBJEKTIF. EVALUASI) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. OBJEKTIF. IMPLEMENTASI. dan VII Varney. Rencana konsultasi 2. Perencanaan ini meliputi : 1. B. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. ASSESSMENT. Sebagai langkah II. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling 5. .3. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif).

sinar X. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. . maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Sebagai langkah II. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. dll) dapat digolongkan kategori ini. Data phisiologi. rekaman CTG. Diagnosa/masalah 2. Antisipasi diagnosa/masalah 3. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan.O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. USG. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. hasil observasi yang jujur. III dan IV Varney.

Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah. EVALUASI. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. Rencana follow up/tindak lanjut. Oleh karena itu. OBJEKTIF. Rencana konsultasi 2. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. Perencanaan ini meliputi : 1. . Catatan ini sebagai langkah VI Varney. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. METODE SOAPIER (SUBJEKTIF. C. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. REASSESSMENT) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). PLANNING. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. ASSESSMENT. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. IMPLEMENTASI. sebagai langkah V Varney.

Sebagai langkah II. Antisipasi diagnosa/masalah 3. Data phisiologi. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. hasil observasi yang jujur. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. sinar X. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan . konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. dll) dapat digolongkan kategori ini. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Diagnosa/masalah 2. III dan IV Varney. rekaman CTG. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. USG. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien.

R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan. dimana komponen evaluasi dapat menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. Dari perubahan rencana tindakan tersebut. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. berdasarkan keadaan atau kondisi pasien saat itu dapat ditegakkan diagnosa kembali (Reassesment). Rencana konsultasi 2. Apabila kondisi pasien berubah. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). . Oleh karena itu. sebagai langkah V Varney. Rencana follow up/tindak lanjut. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. Perencanaan ini meliputi : 1. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5.dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

Antisipasi diagnosa/masalah . sinar X. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. hasil observasi yang jujur. Diagnosa/masalah 2. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. dll) dapat digolongkan kategori ini. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. OBJEKTIF. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. rekaman CTG. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). USG. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. PLANNING. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.D. Data phisiologi. METODE SOAPIED (SUBJEKTIF. DOKUMENTASI ) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. IMPLEMENTASI. Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. ASSESSMENT.

Oleh karena itu. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5.3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. Rencana konsultasi 2. III dan IV Varney. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Rencana follow up/tindak lanjut. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Perencanaan ini meliputi : 1. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. sebagai langkah V Varney. Sebagai langkah II. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk . P: Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Apabila kondisi pasien berubah.

FA.L. 1996. Depkes RI. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. Davis Company. Jones and Barlet Publishers. 2001.mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.Manajemen Kebidanan. Dadang. Philadelphia Juall.blogspot. Depkes RI. JB Lippincot Company. 1991. Philadelphia Pusdiknakes. 1987. 1997. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). Catatan ini sebagai langkah VII Varney. 2001. Jakarta http://bahankuliahkesehatan. Alfaro.com/ . Depkes RI. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Fiscbach. Varney’s Midwifery. JB Lippincot Company. Philadelphia Varney. 1995. Jakarta Rosalinda. Jakarta Pusdiknakes. 1993. 1991. Documentation Care: Communication of Nursing Process and Documentation Standard’s. Standar Pelayanan Kebidanan. 3rd Edition. Depkes RI. Sudbury: England Buku Penunjang       Depkes RI. Konsep Asuhan Kebidanan. RS Budi Kemuliaan. Jakarta Depkes RI. C. D : Dokumentasi DAFTAR KEPUSTAKAAN Buku Utama    Kusnadi. Jakarta Frances. Nursing Care Plans and Documentation.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful