BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien

pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/ Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. Rumusan Masalah a) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAP b) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIE c) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIER d) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIED

BAB II PEMBAHASAN A. METODE SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING)

dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). rekaman CTG. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. Antisipasi diagnosa/masalah . Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. Konsep SOAP adalah : S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. dll) dapat digolongkan kategori ini. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien.SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan. maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. USG. Data phisiologi. sinar X. Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Diagnosa/masalah 2. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. hasil observasi yang jujur.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. Rencana konsultasi 2. METODE SOAPIE (SUBJEKTIF. Sebagai langkah II. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Rencana follow up/tindak lanjut. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. sebagai langkah V. . Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling 5. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. OBJEKTIF. PLANNING. IMPLEMENTASI. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. EVALUASI) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. B. dan VII Varney. Perencanaan ini meliputi : 1. VI. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. III dan IV Varney. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. ASSESSMENT. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Pada orang yang bisa di bagian data di belakang S diberi tanda “Nol” atau “X”.3.

Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. . USG. III dan IV Varney. rekaman CTG. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Antisipasi diagnosa/masalah 3. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. Data phisiologi. Diagnosa/masalah 2. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. hasil observasi yang jujur. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Sebagai langkah II. dll) dapat digolongkan kategori ini. sinar X. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium.

REASSESSMENT) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. EVALUASI. sebagai langkah V Varney. C. OBJEKTIF. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. . keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Catatan ini sebagai langkah VI Varney. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. PLANNING. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. METODE SOAPIER (SUBJEKTIF. Oleh karena itu. Rencana konsultasi 2. Rencana follow up/tindak lanjut. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). ASSESSMENT. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Apabila kondisi pasien berubah. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. Perencanaan ini meliputi : 1. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. IMPLEMENTASI. Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.

konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. III dan IV Varney. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. hasil observasi yang jujur. Antisipasi diagnosa/masalah 3. Sebagai langkah II. Data phisiologi. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. sinar X. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. rekaman CTG. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan . Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. USG. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. Diagnosa/masalah 2. dll) dapat digolongkan kategori ini. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah.

Apabila kondisi pasien berubah. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Oleh karena itu. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Rencana konsultasi 2. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. berdasarkan keadaan atau kondisi pasien saat itu dapat ditegakkan diagnosa kembali (Reassesment). dimana komponen evaluasi dapat menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Perencanaan ini meliputi : 1. Dari perubahan rencana tindakan tersebut. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. Rencana follow up/tindak lanjut. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. .dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. sebagai langkah V Varney.

Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. METODE SOAPIED (SUBJEKTIF. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. dll) dapat digolongkan kategori ini. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. ASSESSMENT. OBJEKTIF. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”.D. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). USG. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. IMPLEMENTASI. sinar X. DOKUMENTASI ) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. PLANNING. rekaman CTG. Diagnosa/masalah 2. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. hasil observasi yang jujur. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. Data phisiologi. Antisipasi diagnosa/masalah . Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.

keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Apabila kondisi pasien berubah. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Sebagai langkah II. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. sebagai langkah V Varney. Rencana follow up/tindak lanjut. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk . Rencana konsultasi 2. Perencanaan ini meliputi : 1.3. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Oleh karena itu. P: Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. III dan IV Varney. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Catatan ini sebagai langkah VI Varney.

Catatan ini sebagai langkah VII Varney. Dadang. Philadelphia Varney. JB Lippincot Company. D : Dokumentasi DAFTAR KEPUSTAKAAN Buku Utama    Kusnadi. Jakarta http://bahankuliahkesehatan. C. 1991. Davis Company. Jakarta Depkes RI. Depkes RI. Konsep Asuhan Kebidanan. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Jakarta Pusdiknakes. Philadelphia Juall. Jakarta Frances. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). Alfaro.L. Sudbury: England Buku Penunjang       Depkes RI.mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. 1987.com/ .blogspot. JB Lippincot Company. Jones and Barlet Publishers. Jakarta Rosalinda. RS Budi Kemuliaan. Documentation Care: Communication of Nursing Process and Documentation Standard’s. 2001. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan.Manajemen Kebidanan. Depkes RI. 1991. Fiscbach. 1995. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. 3rd Edition. FA. Depkes RI. 1996. Philadelphia Pusdiknakes. Depkes RI. 1997. Varney’s Midwifery. Nursing Care Plans and Documentation.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful