BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien

pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/ Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. Rumusan Masalah a) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAP b) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIE c) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIER d) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIED

BAB II PEMBAHASAN A. METODE SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING)

Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. sinar X. dll) dapat digolongkan kategori ini. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Antisipasi diagnosa/masalah . Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. hasil observasi yang jujur. USG. Konsep SOAP adalah : S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. rekaman CTG. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. Data phisiologi.SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan. Diagnosa/masalah 2.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. sebagai langkah V. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. VI. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. PLANNING. Pada orang yang bisa di bagian data di belakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. . Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. IMPLEMENTASI. EVALUASI) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. B. OBJEKTIF. METODE SOAPIE (SUBJEKTIF. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. III dan IV Varney. Rencana follow up/tindak lanjut. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Rencana konsultasi 2. Perencanaan ini meliputi : 1. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). ASSESSMENT.3. Sebagai langkah II. dan VII Varney. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling 5.

hasil observasi yang jujur. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. Antisipasi diagnosa/masalah 3. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Diagnosa/masalah 2. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. USG.O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. . informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. III dan IV Varney. rekaman CTG. sinar X. dll) dapat digolongkan kategori ini. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Data phisiologi. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Sebagai langkah II. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Rencana follow up/tindak lanjut. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. ASSESSMENT. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. C. . sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. METODE SOAPIER (SUBJEKTIF. Rencana konsultasi 2. PLANNING. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. IMPLEMENTASI. Perencanaan ini meliputi : 1. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Apabila kondisi pasien berubah. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). OBJEKTIF. EVALUASI. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. sebagai langkah V Varney. Oleh karena itu. REASSESSMENT) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai.

informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. hasil observasi yang jujur. Sebagai langkah II. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. III dan IV Varney. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. dll) dapat digolongkan kategori ini. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. sinar X. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. rekaman CTG. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Data phisiologi. Antisipasi diagnosa/masalah 3. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. USG. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan . Diagnosa/masalah 2. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

berdasarkan keadaan atau kondisi pasien saat itu dapat ditegakkan diagnosa kembali (Reassesment). Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. . Catatan ini sebagai langkah VII Varney. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. dimana komponen evaluasi dapat menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Rencana follow up/tindak lanjut. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan. Apabila kondisi pasien berubah. Perencanaan ini meliputi : 1.dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. sebagai langkah V Varney. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. Rencana konsultasi 2. Oleh karena itu. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Dari perubahan rencana tindakan tersebut.

O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. sinar X. PLANNING. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. OBJEKTIF. METODE SOAPIED (SUBJEKTIF. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. dll) dapat digolongkan kategori ini. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. DOKUMENTASI ) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. hasil observasi yang jujur. rekaman CTG. ASSESSMENT. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. Antisipasi diagnosa/masalah . informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. Data phisiologi.D. Diagnosa/masalah 2. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. USG. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. IMPLEMENTASI. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif.

sebagai langkah V Varney. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk . III dan IV Varney. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5. Sebagai langkah II. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah.3. Rencana konsultasi 2. Oleh karena itu. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Perencanaan ini meliputi : 1. Rencana follow up/tindak lanjut. Apabila kondisi pasien berubah. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. P: Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan).

Sudbury: England Buku Penunjang       Depkes RI. Philadelphia Varney.Manajemen Kebidanan. Alfaro. Jakarta Pusdiknakes. D : Dokumentasi DAFTAR KEPUSTAKAAN Buku Utama    Kusnadi. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). Fiscbach. Depkes RI. Varney’s Midwifery. 3rd Edition. FA. Jones and Barlet Publishers.mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. Jakarta http://bahankuliahkesehatan. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. 1993. Nursing Care Plans and Documentation. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. 1991. C.L. 1987.blogspot. 2001.com/ . 1997. 1996. Philadelphia Juall. Philadelphia Pusdiknakes. 1991. RS Budi Kemuliaan. Davis Company. JB Lippincot Company. Depkes RI. Dadang. Depkes RI. Konsep Asuhan Kebidanan. 1995. Jakarta Rosalinda. Jakarta Depkes RI. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. Depkes RI. Jakarta Frances. Documentation Care: Communication of Nursing Process and Documentation Standard’s. JB Lippincot Company.