BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien

pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/ Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. Rumusan Masalah a) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAP b) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIE c) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIER d) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIED

BAB II PEMBAHASAN A. METODE SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING)

hasil observasi yang jujur. dll) dapat digolongkan kategori ini. Antisipasi diagnosa/masalah . Diagnosa/masalah 2. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. rekaman CTG. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. Data phisiologi. USG. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Konsep SOAP adalah : S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif).SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan. sinar X. maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium.

konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Rencana follow up/tindak lanjut. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. IMPLEMENTASI. Sebagai langkah II. sebagai langkah V. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Perencanaan ini meliputi : 1. VI. Rencana konsultasi 2.3. Pada orang yang bisa di bagian data di belakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. METODE SOAPIE (SUBJEKTIF. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling 5. PLANNING. OBJEKTIF. ASSESSMENT. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. III dan IV Varney. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. B. dan VII Varney. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). EVALUASI) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. . Rencana rujukan (bila diperlukan) 4.

dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. rekaman CTG. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. III dan IV Varney. dll) dapat digolongkan kategori ini. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Sebagai langkah II. . tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. USG. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. Diagnosa/masalah 2. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. Antisipasi diagnosa/masalah 3. sinar X. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. hasil observasi yang jujur. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Data phisiologi.

sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5. Oleh karena itu. Rencana follow up/tindak lanjut. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. REASSESSMENT) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. EVALUASI. . ASSESSMENT. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). OBJEKTIF. C. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. sebagai langkah V Varney. Apabila kondisi pasien berubah. Catatan ini sebagai langkah VI Varney.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. Rencana konsultasi 2. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. IMPLEMENTASI. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Perencanaan ini meliputi : 1. METODE SOAPIER (SUBJEKTIF. PLANNING.

informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. dll) dapat digolongkan kategori ini. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Diagnosa/masalah 2. sinar X. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. Antisipasi diagnosa/masalah 3. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. III dan IV Varney. hasil observasi yang jujur. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan . hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. USG. Sebagai langkah II. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Data phisiologi. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. rekaman CTG.

R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan. berdasarkan keadaan atau kondisi pasien saat itu dapat ditegakkan diagnosa kembali (Reassesment). Catatan ini sebagai langkah VII Varney. Oleh karena itu. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Perencanaan ini meliputi : 1. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. Apabila kondisi pasien berubah. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan.dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. Rencana konsultasi 2. . Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. dimana komponen evaluasi dapat menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. Rencana follow up/tindak lanjut. sebagai langkah V Varney. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Dari perubahan rencana tindakan tersebut. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5.

Diagnosa/masalah 2. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. Antisipasi diagnosa/masalah . O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. DOKUMENTASI ) S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. Data phisiologi. METODE SOAPIED (SUBJEKTIF. PLANNING. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.D. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. sinar X. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. dll) dapat digolongkan kategori ini. rekaman CTG. USG. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. hasil observasi yang jujur. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. IMPLEMENTASI. ASSESSMENT. OBJEKTIF. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. Rencana follow up/tindak lanjut. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk .3. III dan IV Varney. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. P: Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Perencanaan ini meliputi : 1. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. Sebagai langkah II. Apabila kondisi pasien berubah. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. sebagai langkah V Varney. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Oleh karena itu. Rencana konsultasi 2. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.

Philadelphia Varney.mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Depkes RI. 1987. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Jakarta Rosalinda. D : Dokumentasi DAFTAR KEPUSTAKAAN Buku Utama    Kusnadi. JB Lippincot Company. Konsep Asuhan Kebidanan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. Davis Company.Manajemen Kebidanan. 1996.com/ . Dadang. Depkes RI. 1997. 3rd Edition.blogspot. Fiscbach. C. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Documentation Care: Communication of Nursing Process and Documentation Standard’s. Jakarta Depkes RI. Depkes RI. Depkes RI. FA. 1991. 1995. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). Varney’s Midwifery. Jakarta Frances. Jakarta http://bahankuliahkesehatan. Sudbury: England Buku Penunjang       Depkes RI. 1991. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. Jakarta Pusdiknakes. Jones and Barlet Publishers. Alfaro. Nursing Care Plans and Documentation. RS Budi Kemuliaan. Philadelphia Juall. JB Lippincot Company. Philadelphia Pusdiknakes. 2001.L. 1993.