BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan, Dokter, Perawat dan petugas kesehatan yang lain). Keperawatan dan Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses memperjuangkan penerimaan Profesi Mandiri. Oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai apabila perawat/bidan mampu menunjukkan kemampuannya, baik dalam bidang pengetahuan, sikap dan keterampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta dokumentasi. Semua hasil kerja yang telah dilaksanakan secara baik dan benar. B. Tujuan 1. Sebagai sarana komunikasi Dokumentasi yang didokumentasikan secara, akurat dan lengkap. 2. Membantu kondisi Asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.

1

Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. sinar X. 2 . sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data phisiologi.BAB II METODE SOAPIER A. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. dll) dapat digolongkan kategori ini. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. rekaman CTG. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. hasil observasi yang jujur. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). B. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. USG. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.

konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. D. III dan IV Varney. b. c. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya.C. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses 3 . Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : a. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. Sebagai langkah II. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. Diagnosa/masalah Antisipasi diagnosa/masalah Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter.

d. e. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien.persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. proses evaluasi 4 . b. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. Perencanaan ini meliputi : a. Rencana konsultasi Rencana tes diagnostic/laboratorium Rencana rujukan (bila diperlukan) Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling Rencana follow up/tindak lanjut. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. Oleh karena itu. F. sebagai langkah V Varney. Apabila kondisi pasien berubah. E. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. c.

R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. dimana komponen evaluasi dapat menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. G. Dari perubahan rencana tindakan tersebut. 5 .dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. berdasarkan keadaan atau kondisi pasien saat itu dapat ditegakkan diagnosa kembali (Reassesment).

P (Plan/ Planning). I (Intervensi/implementasi). 6 . Kesimpulan Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. O (Obyektif). Saran Penulis menyadari bahwa makalah ini belumlah sempurna. SOAPIER merupakan salah satu metode pendokumentasian yang digunakan dalam proses asuhan kebidanan. Metode SOAPIER terdiri dari S (Subyektif). A (Assesment). E (Evaluasi) dan R (Revisi atau perbaikan/ Reassesment) B. Oleh karena itu saran dan kritik yang sifatnya membangun sangat membantu penulis dalam memperbaiki penyusunan asuhan kebidanan di waktu yang akan datang.BAB III PENUTUP A.

Jakarta.1996.Jakarta. Lawintano.Dokumentasi Kebidanan.Dokumentasi Catatan medic(rekam medic).RS Budi Kemuliaan.DAFTAR PUSTAKA Kusnadi.Laurensia. 7 .Dadang.2000.St Carolus.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful