BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan, Dokter, Perawat dan petugas kesehatan yang lain). Keperawatan dan Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses memperjuangkan penerimaan Profesi Mandiri. Oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai apabila perawat/bidan mampu menunjukkan kemampuannya, baik dalam bidang pengetahuan, sikap dan keterampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta dokumentasi. Semua hasil kerja yang telah dilaksanakan secara baik dan benar. B. Tujuan 1. Sebagai sarana komunikasi Dokumentasi yang didokumentasikan secara, akurat dan lengkap. 2. Membantu kondisi Asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.

BAB II METODE SOAPIER A. S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda Nol atau X, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. B. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

C. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : a. b. c. Diagnosa/masalah Antisipasi diagnosa/masalah Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter,

konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Sebagai langkah II, III dan IV Varney. D. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses

persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney. Perencanaan ini meliputi : a. b. c. d. e. Rencana konsultasi Rencana tes diagnostic/laboratorium Rencana rujukan (bila diperlukan) Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling Rencana follow up/tindak lanjut.

E. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. F. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi

dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. G. R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan, dimana komponen evaluasi dapat menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Dari perubahan rencana tindakan tersebut, berdasarkan keadaan atau kondisi pasien saat itu dapat ditegakkan diagnosa kembali (Reassesment).

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. SOAPIER merupakan salah satu metode pendokumentasian yang digunakan dalam proses asuhan kebidanan. Metode SOAPIER terdiri dari S (Subyektif), O (Obyektif), A (Assesment), P (Plan/ Planning), I (Intervensi/implementasi), E (Evaluasi) dan R (Revisi atau perbaikan/ Reassesment) B. Saran Penulis menyadari bahwa makalah ini belumlah sempurna. Oleh karena itu saran dan kritik yang sifatnya membangun sangat membantu penulis dalam memperbaiki penyusunan asuhan kebidanan di waktu yang akan datang.

DAFTAR PUSTAKA

Kusnadi,Dadang,1996,Dokumentasi Catatan medic(rekam medic),RS Budi Kemuliaan,Jakarta.

Lawintano,Laurensia,2000,Dokumentasi Kebidanan,Jakarta;St Carolus.