BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan, Dokter, Perawat dan petugas kesehatan yang lain). Keperawatan dan Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses memperjuangkan penerimaan Profesi Mandiri. Oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai apabila perawat/bidan mampu menunjukkan kemampuannya, baik dalam bidang pengetahuan, sikap dan keterampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta dokumentasi. Semua hasil kerja yang telah dilaksanakan secara baik dan benar. B. Tujuan 1. Sebagai sarana komunikasi Dokumentasi yang didokumentasikan secara, akurat dan lengkap. 2. Membantu kondisi Asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.

1

Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. 2 . Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. rekaman CTG. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. Data phisiologi.BAB II METODE SOAPIER A. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. hasil observasi yang jujur. sinar X. dll) dapat digolongkan kategori ini. B. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). USG.

Diagnosa/masalah Antisipasi diagnosa/masalah Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. III dan IV Varney. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. Sebagai langkah II. c. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. D. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses 3 . konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : a.C. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. b.

Catatan ini sebagai langkah VI Varney. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment.persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. b. F. c. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. Oleh karena itu. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. d. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). sebagai langkah V Varney. proses evaluasi 4 . Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. e. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Rencana konsultasi Rencana tes diagnostic/laboratorium Rencana rujukan (bila diperlukan) Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling Rencana follow up/tindak lanjut. E. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Apabila kondisi pasien berubah. Perencanaan ini meliputi : a.

R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan. Dari perubahan rencana tindakan tersebut. berdasarkan keadaan atau kondisi pasien saat itu dapat ditegakkan diagnosa kembali (Reassesment).dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. G. 5 . Catatan ini sebagai langkah VII Varney. dimana komponen evaluasi dapat menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan.

6 . Saran Penulis menyadari bahwa makalah ini belumlah sempurna.BAB III PENUTUP A. E (Evaluasi) dan R (Revisi atau perbaikan/ Reassesment) B. Kesimpulan Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. P (Plan/ Planning). O (Obyektif). Metode SOAPIER terdiri dari S (Subyektif). I (Intervensi/implementasi). A (Assesment). SOAPIER merupakan salah satu metode pendokumentasian yang digunakan dalam proses asuhan kebidanan. Oleh karena itu saran dan kritik yang sifatnya membangun sangat membantu penulis dalam memperbaiki penyusunan asuhan kebidanan di waktu yang akan datang.

Jakarta.Jakarta.Laurensia.St Carolus.1996.RS Budi Kemuliaan.DAFTAR PUSTAKA Kusnadi.Dadang.Dokumentasi Catatan medic(rekam medic).2000. Lawintano.Dokumentasi Kebidanan. 7 .