BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang Space Occupying Lesions (SOL) atau Massa Butuh Ruang (MBR) biasanya merupakan proses malignansi, tetapi juga bisa disebabkan oleh adanya proses abses atau perdarahan.1 Otak dan Medula Spinalis ditutupi oleh tulang sehingga ketika ada penekanan oleh Space-occupying Lesion menyebabkan kompresi dan distorsi dari jaringan CNS. Pembesaran secara lambat dari SOL dapat terjadi karena adanya atrofi dari jaringan otak ataupun spinal. Pembesaran yang semakin cepat menyebabkan peningkatan tekanan pada kompartemen dan terjadi herniasi dari jaringan lunak CNS kedalam kompartemen dimana tekanannya lebih rendah. Proses dari penekanan dari SOL inilah yang memiliki kemungkinan bahaya lebih lanjut.2 2. Tujuan Dalam tulisan ini akan diuraikan S.O.L yang disebabkan oleh Tumor Otak.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas (maligna), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intra cranial) atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis).3 Tumor otak bisa mengenai segala.usia, tapi umumnya pada usia dewasa muda atau pertengahan, jarang di bawah usia 10 tahun atau di alas 70 tahun. Sebagian ahli menyatakan insidens pada laki-laki lebih banyak dibanding wanita, tapi sebagian lagi menyatakan tak ada perbedaan insidens antara pria dan wanita. 3 B. Klasifikasi Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase. Apabila sel-sel tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri, disebut tumor otak primer dan bila berasal dari organ-organ lain (metastase) seperti ; kanker paru, payudara, prostate, ginjal dan lain-lain, disebut tumor otak sekunder. 3 Tumor Medulla spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi pada daerah cervical I hingga sacral, yang dapat dibedakan atas:3 1. Tumor primer Terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. a. Tumor jinak, yang berasal dari: tulang: osteoma dan kondroma serabut saraf: neurinoma (Schwannoma) selaput otak disebut Meningioma; jaringan otak: Glioma, Ependinoma jaringan saraf seperti; Astrocytoma, Neuroblastoma, sel muda seperti Kordoma.

b. Tumor ganas, berasal dari :

2. Tumor sekunder

Merupakan anak sebar (metastase) dari tumor ganas di daerah rongga dada, perut, pelvis dan tumor payudara.3
Tabel 1. Klasifikasi Tumor Otak yang Penting dari segi Klinis4

Primary brain tumor: Histologically benign or malformative Mengioma Pituitary adenoma Acustic neuroma Craniopharyngima Pilocytic astrocytoma Hemangioblastoma Histologically malignant Glioma Anaplastic Astrocytoma Glioblastoma multiforme Ependymoma Medulloblastoma Oligodendroglioma Pineal cell tumor Choroid plexus carcinoma Primitive neuroectodermal tumors Metastatic brain tumors: Single or multiple metastases Meningeal Carcinomatosis

Klasifikasi Tumor Otak Berdasarkan Lokasi Tumor5

Lokasi
Cerebrum

Dewasa
Meningioma glioblastoma multiforme Astrocytoma Metastatic tumor pituitary adenoma Craniopharyngoma Meningioma Hemangioblastoma cerebellar astrocytoma Metastatic tumor acoustic neurinoma Meningioma Epidermoids Astrocytoma glioblastoma multiforme

Anak anak
astrocytoma ependymoma

Pituitary Region

Cerebellum

Cerebellopontine Angle

craniopharyngoma optic tract glioma pituitary adenoma medulloblastoma cerebellar astrocytoma Ependymoma Ependymoma choroid plexus papilloma Astrocytoma glioblastoma multiforme

Brainstem

C. Patofisiologi Tumor disebabkan oleh mutasi DNA di dalam sel. Akumulasi dari mutasimutasi tersebut menyebabkan munculnya tumor. Sebenarnya sel memiliki mekanisme perbaikan DNA (DNA repair) dan mekanisme lainnya yang menyebabkan sel merusak dirinya dengan apoptosis jika kerusakan DNA sudah terlalu berat. Apoptosis adalah proses aktif kematian sel yang ditandai dengan pembelahan DNA kromosom, kondensasi kromatin, serta fragmentasi nukleus dan sel itu sendiri. Mutasi yang menekan gen untuk mekanisme tersebut biasanya dapat memicu terjadinya kanker.6 D. Manifestasi klinis Gejala 1. umum akan dijumpai gangguan fungsi akibat adanya pembengkakan otak dan peninggian tekanan dalam tengkorak kepala seperti: Nyeri kepala Biasanya terlokalisir, tapi bisa juga menyeluruh. Biasanya muncul pada pagi hari setelah bangun tidur dan berlangsung beberapa waktu, datang pergi (rekuren) dengan interval tak teratur beberapa menit sampai beberapa jam. Mula-mula rasa sakit bisa diatasi dengan analgetik biasa tetapi lama kelamaan obat tidak berkhasiat lagi.3 Walaupun hampir seluruh penderita tumor otak mengalami keluhan sakit kepala, tetapi pada gejala awal tidak terdeteksi, disebabkan oleh banyaknya prevalensi sakit kepala yang bukan saja hanya pada penderita tumor otak, hingga keluhan sakit kepala tidak termasuk sebagai gejala klinis jika tidak dijumpai secara bersamaan dengan tanda atau gejala-gejala lain yang mengarah pada tumor otak. Serangan semakin lama semakin sering dengan interval semakin pendek.6 Nyeri kepala ini bertambah hebat pada waktu penderita batuk, bersin atau mengejan (misalnya waktu buang air besar atau koitus). Nyeri kepaia juga bertambah berat waktu posisi berbaring, dan berkurang bila duduk. Penyebab nyeri kepala ini diduga akibat tarikan (traksi) pada pain sensitive structure seperti dura, pembuluh darah atau

serabut saraf. Nyeri kepala merupakan gejala permulaan dari tumor otak yang berlokasi di daerah lobus oksipitalis.7 2. Muntah proyektil Muntah biasanya tanpa didahului oleh rasa mual yang diakibatkan peninggian tekanan intra kranial. Terdapat pada 30% kasus dan umumnya menyertai nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada tumor di fossa posterior.7 3. Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial Berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil udem. Keadaan ini perlu tindakan segera karena setiap saat dapat timbul ancaman herniasi. Selain itu dapat dijumpai parese N.VI akibat teregangnya N.VI oleh TTIK. Tumor-tumor yang sering memberikan gejala TTIK tanpa gejala-gejala fokal maupun lateralisasi adalah meduloblatoma, spendimoma dari ventrikel III, haemangioblastoma serebelum dan craniopharingioma.6,7 4. Kejang Kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Perlu dicurigai penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak bila: tahun Mengalami post iktal paralisis Mengalami status epilepsi Resisten terhadap obat-obat epilepsi Bangkitan disertai dengan gejala TTIK lain Bangkitan kejang pertama kali pada usia lebih dari 25

Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak dikorteks, 50% pasien dengan astrositoma, 40% pada pasen meningioma, dan 25% pada glioblastoma.7 Gejala Spesifik Tumor Otak Yang Berhubungan Dengan Lokasi4: 1. Lobus frontal Menimbulkan gejala perubahan kepribadian Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra lateral, kejang fokal Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada

kennedy 2. Lobus parietal homonym girus angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmanns 3. Lobus temporal Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan yang didahului dengan aura atau halusinasi hemiparese gejala choreoathetosis, parkinsonism.

4. Lobus oksipital Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan

Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia

berkembang menjadi hemianopsia, objeckagnosia 5. Tumor di ventrikel ke III Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan obstruksi dari cairan serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasien tiba-tiba nyeri kepala, penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran 6. Tumor di cerebello pontin angie Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari

berupa gangguan fungsi pendengaran daerah pontin angel 7. Tumor Hipotalamus Menyebabkan gejala TTIK akibat oklusi dari foramen Monroe Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan

perkembangan seksuil pada anak-anak, amenorrhoe, dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit. 8. Tumor di cerebelum Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan terjadi disertai dengan papil udem spasme dari otot-otot servikal 9. Tumor fosa posterior Diketemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai nystacmus, biasanya merupakan gejala awal dari dengan

medulloblastoma Gangguan ketajaman visus dan lapangan pandang akibat penekanan saraf opticus.4

E. Pemeriksaan Penunjang Setelah diagnosa klinik ditentukan, harus dilakukan pemeriksaan yang spesifik untuk memperkuat diagnosa dan mengetahui letak tumor.6 1. Elektroensefalografi (EEG) 2. Foto polos kepala Foto Rontgen untuk diagnostik sekurang kurangnya diambila dalam dua arah, antero-posterior dan lateral.pada peninggian tekanan intrakranial yang sudah lama, gambaran impressiones digitale makin jelas sehingga gambaran kranium mempunyai gambaran berawan. Pada anak, dapat juga dijumpai pelebaran sutura6. 3. Arteriografi Bersifat invasif, sehingga sekarang jarang dilakukan lagi. 4. Computerized Tomografi (CT Scan) CT Scan adalah pemeriksaan yang menggunakan sinar-X dan dengan penggunaan komputer yang akan menghasilkan gambar organ-organ tubuh manusia. CT Scan dapat digunakan apabila MRI tidak tersedia. Namun, low-grade tumor pada posterior fossa dapat terlewatkan oleh CT Scan.

Gambar CT-Scan Tumor Otak

5. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Diagnosis terbaik pada brain tumor adalah dengan penggunaan cranial MRI. MRI harus menjadi pemeriksaan pertama pada pasien dengan

tanda dan gejala kelainan pada intracranial. MRI menggunakan magnetic field bertenaga untuk menentukan nuclear magnetic spin dan resonansi yang tepat pada sebuah jaringan bervolume kecil. Jaringan yang berbeda memiliki nuclear magnetic spin dan resonansi yang berbeda pula7. F. Penatalaksanaan8 Pengobatan pada tumor otak dapat berupa initial supportive dan definitive therapy. 1. Terapi Suportif Terapi Suportif berfokus pada meringankan gejala dan

meningkatkan fungsi neuroligik pasien. Terapi suportif yang utama digunakan adalah anticonvulsants dan corticosteroid. a. Antikonvulsan Antikonvulsan diberikan pada pasien yang menunjukan tanda-tanda seizure. Phenytoin (300-400mg/d) adalah yang paling umum digunakan, tapi carbamazepine (600-1000mg/h), Phenobarbital (90150mg/h), dan valproic acid (750-1500mg/h) juga dapat digunakan8. b. Kortikosteroid Kortikosteroid mengurangi edema peritumoral dan mengurangi tekanan intracranial. Efeknya mengurangi sakit kepala dengan cepat. Dexamethasone adalah corticosteroid yang dipilih karena aktivitas mineralocorticoid yang minimal. Dosisinya dapat diberikan mulai dari 16 mg/h, tetapi dosis ini dapat ditambahkan maupun dikurangi untuk mencapai dosis yang dibutuhkan untuk mengontrol gejala neurologik. c. Manitol Digunakan untuk mengurangi peningkatan tekanan intrakranial.

2.

Terapi Defenitif Terapi defenitif meliputi pembedahan, radiotherapy, kemoterapi

dan yang sedang dikembangkan yaitu immunotherapy.

Pembedahan Berbagai pilihan pembedahan telah tersedia, dan pendekatan pembedahan yang dipilih harus berhati-hati untuk meminimalisir resiko deficit neurologic setelah operasi2. Tujuan pembedahan : Menghasilkan diagnosis histologi yang akurat Mengurangi tumor pokok, Memberikan jalan untuk CSF mengalir Mencapai potensial penyembuhan. Terapi radiasi memainkan peran penting dalam pengobatan tumor otak pada orang dewasa. Terapi radiasi adalah terapi nonpembedahan yang paling efektif untuk pasien dengan malignant glioma dan juga sangat penting bagi pengobatan pasien dengan low-grade glioma2,8. Kemoterapi Kemoterapi hanya sedikit bermanfaat dalam pengobatan pasien dengan malignant glioma. Kemoterapi tidak memperpanjang rata-rata pertahanan semua pasien, tetapi sebuah subgroup tertentu nampaknya bertahan lebih lama dengan penambahan kemoterapi dan radioterapi. Kemoterapi juga tidak berperan banyak dalam pengobatan pasien dengan low-grade astrocytoma. Sebaliknya, kemoterapi disarankan untuk pengobatan pasien dengan oligodendroglioma.2,8 Imunoterapi Imunoterapi merupakan pengobatan baru yang masih perlu diteliti lebih lanjut. Dasar pemikiran bahwa sistem imun dapat menolak tumor, khususnya allograft, telah didemonstrasikan lebih dari 50 tahun yang lalu. Hal itu hanya sebuah contoh bagaimana sistem imun dapat mengendalikan pertumbuhan tumor. Tumor umumnya menghasilkan level protein yang berbeda (dibandingkan protein normal) disekitar jaringan, dan beberapa protein mengandung asam amino substitusi atau deletions, atau mengubah phosphorylation atau glycosylation. Beberapa perubahan protein oleh

Terapi Radiasi

10

tumor sudah mencukupi bagi sistem imun untuk mengenal protein yang dihasilkan tumor sebagai antigenik, dan memunculkan imun respon untuk melawan protein-protein tersebut.3,8 G. Prognosa Prognosis tergantung pada tipe tumor. Untuk glioblastoma multiforme yang cepat membesar rata-rata survival time tanpa pengobatan adalah 12 minggu; dengan terapi pembedahan yang optimal dan radiasi, 32 minggu. Beberapa astrositoma yang tumbuh mungkin menyebabkan gejala-gejala minimal atau hanya serangan kejang-kejang selama 20 tahun atau lebih.3,8 Prognosa penderita tumor otak yang seluruh tumornya telah dilakukan pengangkatan secara bersih dan luas akan mempengaruhi (recurrens rates) atau angka residif kembali. Hasil penelitian dari The Mayo Clinic Amerika menunjukkan bahwa; 25 persen dari seluruh penderita tumor otak yang telah dilakukan reseksi total, 10 tahun kemudian tumornya residif kembali, sedangkan pada penderita yang hanya dilakukan reseksi subtotal, 61 persen yang residif kembali3,8. Sebagian besar (80 persen) tumor-tumor Meningioma dapat di reseksi total dengan hasil baik. (Stafford et al, 1998). Oleh karena itu tindakan bedah masih merupakan terapi yang terbaik. Tumor-tumor pada daerah cerebral convexities (cembungan otak) dan pada kompartemen spinal sering dilakukan total reseksi. Suatu hal yang sulit untuk dapat membuat pernyataan umum tentang recurrens rates tanpa mempertimbangkan lokasi tumor dan pertumbuhannya.8

DAFTAR PUSTAKA

11

1. anonim.http://www.patient.co.uk/showdoc/40000781/9 (diakses 6 oktober 2008) 2. Hakim, Adril Arsyad, Prof. dr. H. SP.S,SP.BS(K). Permasalahan Serta Penanggulangan september 2008) 3. Gilroy J. Basic Neurology 3rd ed. New York: McGraw-Hill Caompanies, Inc. 2000. 4. Japardi, Iskandar, dr. Gambaran CT Scan pada Tumor Otak Benigna. (www.library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi11.pdf (diakses 30 September 2008) 5. anonim.www.neuro-onkologi.com/articles/Klasifikasi%20tumor%20otak % (diakses 5 Oktober 2008) 6. Mardjono M & Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat. 2000. Hal 35-37 7. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis Ed.1. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press.1999. Hal 207-208 8. anonim.www.fkuii.org/tiki-download_wiki_attachment.php Oktober 2008) (diakses 5 Tumor Otak Dan Sumsum Tulang Belakang.www.hjmi.net/Pustaka/Ilmiah/CPA%20tumor-x1.htm (diakses 20

12