ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT (NANDA)

Definisi

Perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial. atau gambaran adanya kerusakan. Hal ini dapat timbul secara tiba-tiba atau lambat, intensitasnya dari ringan atau berat. Dengan prediksi waktu kesembuhan kira-kira kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : a. Laporan verbal dan nonverbal b. Laporan pengamatan c. Posisi pasien berhati-hati untuk menghindari nyeri d. Gerakan melindungi diri e. Tingkah laku berhati-hati f. Muka topeng g. Gangguan tidur (mata sayu, tampak lelah, pergerakan yang sulit atau kacau, menyeringai) h. Fokus pada diri sendiri i. Fokus menyempit (penurunan persepsi tentang waktu, kerusakan proses fikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) j. Aktivitas distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain dan atau aktivitas, aktivitas yang berulangulang) k. Respon otonomi (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil). l. Perubahan respon otonomi pada tonus otot (tampak dari lemah ke kaku) m. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, berkeluh kesah) n. Perubahan nafsu makan minum Faktor yang berhubungan a. Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) NOC

a.Tidak dilakukan sama sekali b.Jarang dilakukan c.Kadang dilakukan d.Sering dilakukan e.Selalu dilakukan NIC Pain Management Intervensi Rasional a.Lakukan pengkajian komprehensif b.Observasi Reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan c.Gunakan Komunikasi terapeutik untuk mengetahui Pengalaman Nyeri d.Kaji Kultur yang mempengaruhi respon nyeri Kaji Kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Bantu Pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan Kurangi factor presipitasi Nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri(Farmakologik,Nonfarmakologi dan interpersonal) Kaji sumber dan tipe nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi Berikan analgetik untuk meredakan nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang managemen nyeri Analgetik administration TentukanLokasi,karakteristik,kualitas dan derajat byeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis,dosis dan frekwensi obat Cek Riwayat alergi Pilih analgetik yang diperlukan Pilih rute pemberian secara IM,IV

Monitor Vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama Berikan analgetik tepat waktu Evaluasi aktivitas analgetik tanda dan gejala(efek samping) KASUS Tn K dirawat di Ruang bedah dengan keluhan : 6 hari yang lalu Luka dangkal, Terdapat lubang dangkal pada luka, Lapisan epidermis dan bagian atas dermis sudah menghilang, Warna dasar luka kemerahan,sudah tumbuh jaringan baru,Klien mengeluh nyeri pada luka , Di bantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari hari. Klien mengatakan tidak mau mengkonsumsi ikan telur dan jenis protein lain karena takut Lukanya gatal dan tdak sembuh-psembuh Temp 37C ,Nadi 88X/mnt

PENGELOMPOKAN DATA TANGGAL/HARI/JAM DS DO Klien mengeluh nyeri pada luka Luka dangkal Klien mengatakan tidak mau mengkonsumsi ikan telur dan jenis protein lain karena takut lukanya gatal dan tdak sembuh-psembuh Lubang dangkal pada luka,lapisan epidermis dan bagian atas dermis sudah menghilang Temp 37C ,Nadi 88X/mnt Di bantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari hari III ANALISA DATA TANGGAL/HARI/JAM SIGN/SIMPTOM ETIOLOGI PROBLEM 17-12-2010 DS. Klien mengeluh nyeri pada luka Klien mengatakan tidak mau mengkonsumsi ikan telur dan jenis protein lain karena takut lukanya gatal dan tdak sembuh-psembuh

DO Luka dangkal , Lubang dangkal pada luka,lapisan epidermis dan bagian atas dermis sudah menghilang . Di bantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari Agen injury interprestasi terhadap informasi yang salah Agen injury Nyeri Kurang pengetahuan Resiko infeksi Defisit self care Diagnosis Keperawatan 1.Nyeri acut b/d agent injury 2.Resiko infeksi b/d kerusakan jaringan dan paparan lingkungan 3.Kurang pengetahuan b/d interprestasi terhadap informasi yang salah 4.Defisit self care b/d Nyeri Prioritas 1.Nyeri akut b/d agen injury RENCANA TINDAKAN TGL/JAM NO DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL 1 Setelah dilakukan Asuhan kep selama 2X24 jam Klien dapat : Mengenali factor penyebab nyeri Mengenali gejala nyeri Melakukan metode pencegahan nonfarmakologik Melaporkan gejala pada tenaga kes. Lakukan pengkajian komprehensif

Observasi Reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan Gunakan Komunikasi terapeutik untuk mengetahui Pengalaman Nyeri Kaji Kultur yang mempengaruhi respon nyeri Kaji Kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Bantu Pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan Kurangi factor presipitasi Nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri(Farmakologik,Nonfarmakologi dan interpersonal) Kaji sumber dan tipe nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi Berikan analgetik untuk meredakan nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang managemen nyeri PELAKSANAAN TGL/JAM NO DX IMPLEMENTASI RESPON TTD 1 Melakukan pengkajian komprehensif Selalu dilakukan Melakukan Observasi Reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan Selalu dilakukan Melakukan Komunikasi terapeutik untuk mengetahui Pengalaman Nyeri Selalu dilakukan Mengkaji Kultur yang mempengaruhi respon nyeri Selalu dilakukan Mengkaji Kultur yang mempengaruhi respon nyeri Selalu dilakukan Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau Selalu dilakukan Membantu Pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Selalu dilakukan Mengontrol lingkungan Selalu dilakukan Mengurangi factor presipitasi Nyeri Selalu dilakukan Pilih dan lakukan penanganan nyeri(Farmakologik,Nonfarmakologi dan interpersonal) Selalu dilakukan Mengkaji sumber dan tipe nyeri untuk menentukan intervensi Selalu dilakukan

Mengajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi Selalu dilakukan Memberikan analgetik untuk meredakan nyeri(kolaborasi) Selalu dilakukan Menganjurkan Meningkatkan istirahat Selalu dilakukan Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Selalu dilakukan Memonitor penerimaan pasien tentang managemen nyeri Selalu dilakukan EVALUASI