Hubungan pasien-dokter: sintesis dari literatur kualitatif pada perspektif pasien ' Matthew Ridd, MRCGP, MRC, Clinical

Research Fellow and Alison Shaw, PhD, Senior Lecturer in Primary Health Care Research Abstrak Latar belakang Hubungan pasien-dokter merupakan topik penting tapi kurang baik didefinisikan. Dalam rangka untuk secara komprehensif menilai signifikansinya untuk perawatan pasien, pemahaman yang lebih jelas tentang konsep diperlukan. Tujuan Untuk memperoleh suatu kerangka kerja konseptual dari faktor-faktor yang menentukan hubungan pasien-dokter dari perspektif pasien. Desain penelitian review Sistematik dan sintesis tematik studi kualitatif. Metode Medline, EMBASE, PsychINFO dan Web database Ilmu diselidiki. Studi disaring untuk relevansi dan dinilai kualitasnya. Temuan disintesis menggunakan pendekatan tematik. Hasil Dari abstrak 1985, 11 studi dari empat negara termasuk dalam sintesis akhir. Mereka memeriksa hubungan pasien-dokter secara umum (n = 3), atau dalam hal loyalitas (n = 3), perawatan pribadi (n = 2), kepercayaan (n = 2), dan kontinuitas (n = 1). Perawatan longitudinal (menemui dokter yang sama) dan pengalaman konsultasi (pertemuan pasien dengan dokter) menjadi proses utama dimana hubungan pasien-dokter dipromosikan. Kedalaman yang dihasilkan dari hubungan pasien-dokter terdiri dari empat elemen utama:

pengetahuan, kepercayaan, kesetiaan, dan perhatian. Unsur-unsur ini memiliki aspek dokter dan pasien yang mungkin saling berhubungan.

Kesimpulan Sebuah kerangka kerja diusulkan yang membedakan antara faktor-faktor dinamis yang mengembangkan atau mempertahankan hubungan, dan karakteristik yang merupakan kedalaman hubungan yang sedang berlangsung. Setelah mengidentifikasi berbagai elemen yang terlibat, penelitian masa depan harus memeriksa untuk asosiasi antara perawatan longitudinal, pengalaman konsultasi, dan kedalaman hubungan pasien-dokter, dan signifikansi mereka untuk perawatan pasien. Kata kunci: komunikasi, kontinuitas perawatan pasien, hubungan dokter-pasien, penelitian kualitatif PENDAHULUAN Hubungan pasien-dokter merupakan konsep penting dalam perawatan kesehatan, terutama perawatan primer. Namun, juga merupakan topik yang kompleks yang berarti hal yang berbeda untuk orang yang berbeda. Sebagai konsekuensi dari ini, penelitian dalam hal ini agak terfragmentasi. Banyak penelitian telah menyelidiki dalam hal komunikasi dan keterampilan interpersonal doctor. Aspek lain yang penting adalah kelangsungan perawatan pasien, di mana aspek relasional disebut sebagai kelangsungan interpersonal. Baru-baru ini telah ada minat untuk memeriksa karakteristik hubungan yang berkelanjutan itu sendiri, seperti kepercayaan. Hubungan pasien-dokter dapat dilihat sebagai bentuk khusus dari hubungan manusia, dan bekerja dalam disiplin lain yang membedakan antara aspek interaktif dinamis dalam hubungan dan asosiasi mental yang dibuat oleh orang 'dalam' hubungan, yaitu 'representasi historis berasal dari pengalaman' .9 Semua elemen ini dianggap penting, tetapi dengan tidak adanya kerangka konseptual yang dapat diterapkan kepada hubungan pasien-dokter, kita tidak mungkin dapat membangunkan kepentingan bagian-bagian yang berbeda dan bagaimana mereka mempengaruhi perawatan pasien.

Secara garis besar, hubungan pasien-dokter dapat dilihat baik sebagai proses atau hasil, dan pendapat yang paling tepat dipisahkan. Meskipun tujuan atau fungsi dari hubungan cenderung bervariasi sesuai dengan perspektif pengamat, imperatif klinis menekankan nilai sebagai komponen dari proses perawatan yang dapat meningkatkan hasil kesehatan. Pemahaman yang lebih baik dari aspek-aspek hubungan pasien-dokter yang mempengaruhi perawatan pasien diperlukan, karena memiliki implikasi terhadap bagaimana dokter dilatih dan perawatan kesehatan diatur. Jika kontinuitas, misalnya, membuat kontribusi yang unik untuk hubungan pasien-dokter, maka mungkin kurang bijaksana untuk memberikan perhatian yang berlebihan untuk keterampilan komunikasi dokter dalam konsultasi terisolasi, malahan penekanan lebih besar pada sistem organisasi yang mempromosikan kesinambungan mungkin lebih tepat. Dengan tidak adanya kerangka kerja konseptual yang baik untuk memandu penelitian dalam hubungan pasien-dokter, penulis memutuskan untuk melakukan sintesis dari literatur kualitatif yang diterbitkan tentang 'pandangan pasien terhadap hubungan pasien-dokter. Studi kualitatif cocok untuk menyelidiki masalah yang kurang dipahami atau kompleks, dan ada literatur kualitatif yang luas pada hubungan pasien-dokter, namun temuan belum diambil bersama-sama menggunakan teknik sintesis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memetakan komponen penting dari hubungan pasien-dokter seperti yang dilihat oleh pasien, untuk memastikan apa dan bagaimana mereka bisa saling berhubungan. METODE Identifikasi studi yang relevan Bimbingan Definisi untuk pencarian adalah: koran yang menggunakan metodologi kualitatif yang fokus utamanya adalah bagaimana pasien mengalami dan mengevaluasi hubungan pasien-dokter. The Medline, EMBASE, PsychlNFO, dan Web of Science (Science Citation Index Expanded, Ilmu Sosial Citation Index dan Seni & Humaniora Citation Index) database diselidiki dari awal sampai awal Januari 2008. Strategi pencarian (Lampiran 1) diberitahu oleh scoping exercise. Kutipan duplikat dikeluarkan dan skrining primer dan sekunder dari publikasi yang tersisa diambil (Gambar 1). Sebagian besar kutipan disaring berdasarkan

judul atau abstrak, tetapi jika diperlukan lebih rinci koran asli diperoleh. Studi inklusi / eksklusi proses. Dalam layar utama penelitian kualitatif pada pandangan pasien terhadap hubungan pasien-dokter menggunakan kelompok fokus atau wawancara diidentifikasi. Pada layar sekunder, kutipan diperiksa untuk relevansi. Penelitian ini bertujuan untuk memperoleh pemahaman generik yang sedang berlangsung dalam hubungan pasien-dokter. Studi dimasukkan jika berkaitan penyelidikan umum hubungan pasien-dokter dalam pengaturan medis atau bedah (perawatan primer / rawat jalan atau sekunder), mereka dikecualikan jika mereka dibatasi oleh karakteristik pasien (jenis kelamin, usia, atau etnis), dan / atau masalah (misalnya, diagnosis tertentu atau masalah), dan / atau kunjungan (fokus pada konsultasi tunggal). Sebagai contoh, sebuah studi pencegahan HIV pada laki-laki kulit hitam yang berhubungan seks dengan laki-laki, yang ditandai dengan pentingnya hubungan mereka dengan penyedia layanan kesehatan primer dikecualikan. Sebaliknya, studi yang menguji kepercayaan 40 pasien jenis kelamin yang berbeda, usia, dan etnis disertakan. Bagaimana hal ini cocok Hubungan pasien-dokter yang dianggap penting, tetapi penelitian menunjukkan nilainya telah terhambat oleh kurangnya kejelasan tentang apa yang dimaksud dengan istilah. Menggambar pada studi kualitatif diterbitkan dengan pasien, dua aspek kunci diidentifikasi: faktor yang mengembangkan atau mempertahankan hubungan (perawatan longitudinal dan pengalaman konsultasi pasien '), dan faktor-faktor yang menjadi ciri kedalaman berkelanjutan hubungan (pengetahuan, kepercayaan, kesetiaan, dan perhatian) . Pekerjaan lebih lanjut diperlukan untuk membuktikan kekhasan unsur-unsur, bagaimana mereka mempengaruhi satu sama lain, dan pentingnya mereka untuk perawatan pasien. Salinan teks lengkap dari artikel yang tersisa secara independen dinilai dan melalui diskusi, disepakati yang harus dimasukkan dalam sintesis. Kualitas penilaian penelitian kualitatif adalah masalah perdebatan, tetapi 11 studi akhir dinilai menggunakan kerangka kerja berdasarkan alat kualitas penilaian

Program Keterampilan Appraisal Kritis untuk studi kualitatif. Analisa Diputuskan untuk melakukan sintesis tematik yang memungkinkan identifikasi yang jelas dari tema utama, dan menyediakan cara yang teratur, terstruktur, dan fleksibel berkaitan dengan artikel bertema di bawah ini. penelitian yang mewawancarai pasien dan anggota tim kesehatan, hanya bagian pada pandangan pasien dimasukkan. Dua peneliti independen membaca koran yang dipilih, berfokus pada temuan dan bagian diskusi, dan tema diidentifikasi. Namun, mereka berasal dari latar belakang profesi yang berbeda dan melakukan analisis dengan cara alternatif. Peneliti pertama adalah dokter umum dengan pengalaman sebelumnya melakukan penelitian tentang kontinuitas dan perawatan interpersonal. Peneliti mendekati studi dengan minat khusus dalam mengidentifikasi bagaimana hubungan pasien-dokter digambarkan dalam hal keterampilan komunikasi, kontinuitas, dan karakteristik hubungan yang berkelanjutan seperti kepercayaan. Atlas.ti (versi 5.0, Software Ilmiah) digunakan untuk membantu analisis, menggunakan salinan elektronik dari artikel sebagai dokumen utama. Setelah membaca dan membaca ulang setiap kode dokumen yang melekat pada bagian teks yang berkaitan dengan aspek yang berbeda dari hubungan pasien-dokter. Sebuah sistem pengindeksan rinci dibuat, yang berarti menerapkan kode multipel untuk bagian teks, bahkan jika itu diduga bahwa setiap perbedaan yang kecil. Semua kode diberi definisi kerja untuk memastikan bahwa mereka digunakan secara konsisten. Itu adalah proses berulang-ulang, sehingga kode berevolusi selama pembacaan berulang dari artikel. Peneliti kedua adalah seorang ilmuwan sosial yang familiar dengan literatur hubungan pasien-dokter. Peneliti ini tidak mendekati data dengan kerangka yang eksplisit, mencari bukan untuk mengidentifikasi tema yang muncul dari artikel. Peneliti bekerja dari hard copy dari makalah, manual coding data untuk aspek yang berbeda dari hubungan pasien-dokter, dan pengelompokan temuan ke dalam kategori yang lebih luas dan tema. Dengan membandingkan dan membahas kode dan konsep diidentifikasi, dua peneliti menyetujui tema akhir untuk dimasukkan ke dalam sintesis.

HASIL Dari abstrak tahun 1985, 11 dilibatkan dalam sintesis (Gambar 1). Sebagai strategi pencarian yang memiliki kekhususan yang rendah untuk makalah kualitatif, mayoritas ditolak dengan alasan bahwa mereka tidak kualitatif. Tidak ada studi yang ditolak karena kekhawatiran serius tentang kualitas metodologis (Lampiran Tabel 2). Karakteristik dari 11 studi akhir termasuk dalam synthesis dirangkum dalam Tabel 1. Tujuan, peserta dan temuan kunci dirangkum dalam Tabel 2. Penelitian ini dilakukan di empat negara - Amerika Serikat (n = 5), Inggris (n = 3), Kanada (n = 2), dan Swedia (n = 1) - dan beberapa peserta termasuk dokter, perawat, atau Staf terlatih lainnya, bukan pasien. Pasien bervariasi 18-84 tahun. Tiga studi meneliti hubungan pasien-dokter secara umum .16-18 Delapan lainnya mengeksplorasi topik dari salah satu dari empat perspektif erat yang terkait: perawatan pribadi, kelangsungan perawatan pasien, loyalitas , dan kepercayaan.

Karakteristik penelitian dalam sintesis sastra.

Ringkasan tujuan belajar, peserta, dan temuan-temuan penting. Analisis penelitian yang termasuk mengidentifikasikan dua tema menyeluruh, masing-masing dengan beberapa elemen: pengembangan dan pemeliharaan hubungan pasien-dokter, dan kedalaman kelanjutan dari hubungan pasiendokter. Pengembangan dan pemeliharaan hubungan pasien-dokter Proses dimana hubungan pasien-dokter tampaknya dikembangkan dan dipelihara dapat digambarkan dalam hal perawatan longitudinal dan pengalaman konsultasi. perawatan Longitudinal Melihat dokter yang sama, atau perawatan longitudinal, diidentifikasi sebagai

proses kunci dalam mengembangkan dan mempertahankan hubungan perawatan pasien-dokter. Longitudinal adalah perawatan pribadi yang banyak yang dialami oleh pasien dalam penelitian Tarrant et al. Roberge et al menyatakan bahwa keteraturan lebih besar kepentingannya berbanding frekuensi.24 Adalah penting bahwa pasien mampu mempertahankan beberapa pilihan tentang siapa yang mereka ketemu, karena perawatan yang memanjang sendiri tidak menjamin kedalaman hubungan. Ini adalah kualitas pasien-dokter yang memiliki pertemuan besar bagaimana hubungan pasien-dokter yang baik dikembangkan dan dipelihara. Konsultasi pengalaman Fokus dari sebagian besar studi adalah pengalaman pribadi pasien dengan dokter selama konsultasi, untuk diri sendiri atau keluarga. Pasien tampaknya paling mungkin untuk membentuk hubungan dengan seorang dokter yang memenuhi harapan mereka atau kebutuhan. Meskipun harapan awal beberapa pasien 'mungkin dipenuhi berdasarkan seks dokter atau usia, sarana utama dimana ini terjadi adalah keterampilan konsultasi dokter. Pasien ingin dokter yang tampak tertarik, mendengarkan dengan baik, menjelaskan dengan jelas, terbuka untuk diskusi, dan melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan jika diperlukan. Pasien menceritakan tindakan misalnya, cara di mana Dokter mempertanyakan atau memeriksa mereka ketelitian yang disarankan dan sikap peduli. 'Komunikasi Manusia' mungkin termasuk pembicaraan sosial atau 'chit chat', dan penggunaan yang tepat dari humour. Gagasan Lings et al tentang ' persepsi asimetri ' mengakui bahwa pasien dan dokter memiliki peran yang berbeda dan tanggung jawab dalam hubungan . Beberapa pasien dapat memilih untuk menguji batas pasienprofesional ini. Meskipun mungkin penting bahwa pasien mampu berkomunikasi, dari perspektif pasien selalu menekankan pada dokter untuk memfasilitasi proses ini. Unsur erat yang berkaitan dengan kontribusi untuk pengembangan dan pemeliharaan hubungan pasien-dokter adalah waktu. Penelitian menyoroti pentingnya pasien ditempatkan dengan tidak merasa diburu-buru, dan apresiasi mereka terhadap dokter yang 'punya waktu' . Lings et al melaporkan bahwa

mendengarkan itu ditandai oleh rasa bisa membicarakan hal-hal tanpa merasa waktu itu adalah isu kritis Aspek lain dari pandangan pasien tentang bagaimana hubungan mereka dengan dokter berkembang atau dipelihara adalah dari pengalaman keprihatinan tidak langsung: hasil dari masalah yang dikongsi bersama dan pendapat dari temanteman atau keluarga. Sebuah hubungan pasien-dokter dapat diperdalam atau dihancurkan oleh hasil klinis yang baik atau buruk. Dari mulut ke mulut, positif atau negatif, tentang perilaku dokter atau praktek dapat mendukung atau menentang pendapat pasien terhadap dokter. pertemuan Pasien-Dokter juga dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor pada tingkat praktek. Misalnya, dipenuhi oleh staf resepsi yang ramah mungkin berarti pasien masuk ke konsultasi dalam kerangka yang lebih positif dalam fikiran. Wiles dan Higgins mencatat bagaimana 'suasana positif' dan lingkungan menyenangkan di rumah sakit swasta dapat meningkatkan pasien berkomunikasi dengan dokter. Kedalaman hubungan pasien-dokter Selain proses hubungan pasien-dokter yang dikembangkan dan dipelihara, studi menunjukkan bahwa kedalaman hubungan, sebagai produk perawatan longitudinal dan pengalaman konsultasi adalah penting. Hal ini mencakup empat elemen utama: pengetahuan, kepercayaan, kesetiaan, dan perhatian. Unsur-unsur ini mencerminkan pandangan abadi pasien tentang hubungan mereka dengan dokter di luar konsultasi. Mereka muncul untuk menjadi produk yang berkelanjutan dari aspek dinamis dari hubungan. Pengetahuan Pengetahuan muncul sebagai aspek dominan yang memberikan kontribusi bagi kedalaman hubungan. Studi digambarkan dengan 'pengetahuan pasien terhadap dokter, dan pengetahuan dan pemahaman dokter terhadap pasien. Banyak pasien senang 'mengenali' doctor. Ini mungkin dimulai dengan keakraban sederhana dengan apa yang mereka terlihat, tapi dapat berkembang menjadi pengetahuan yang lebih pribadi, misalnya, menyangkut kepribadian dokter. Yang paling penting adalah gagasan bahwa pasien mengetahui atau

mengantisipasi bagaimana dokter akan berperilaku atau bertindak. Demikian pula, sehubungan dengan pengetahuan dokter terhadap pasien, titik awal adalah keakraban fisik dasar (menempatkan nama pada wajah), tetapi juga pengetahuan sejarah medis pasien. Pasien menghargai aspek ini dengan dua alasan - karena dokter mampu melihat perubahan dalam penampilan mereka dan kesehatan mereka, dan karena ada rasa sejarah bersama. Pasien tidak suka harus mengulang informasi: mereka mungkin merasa sulit, atau merasa mereka tidak memiliki cukup waktu untuk meletakkan segala sesuatu dalam kata-kata setiap kali mereka melihat dokter baru. Pada tingkat yang lebih dalam, dokter akumulasi pengetahuan pribadi tentang pasien, seperti latar belakang mereka (termasuk keluarga dan lingkungan sosial) dan harapan mereka ,19-23, 25,26 Hal ini akan memberikan perasaan pasien dipahami dan diperlakukan sebagai individu dalam konteks kehidupan mereka dan penyakit, bukan hanya masalah yang diajukan. Pasien merasa bahwa dokter telah mencapai pemahaman yang lebih dalam terhadap mereka pada tingkat emosional atau pribadi. Beberapa penelitian menyebut pasien dalam hubungan ' pasien-dokter yang baik sebagai yang mengalami empati dan holistik care.19-22 Perawatan holistik ini lebih sering digambarkan terjadi dalam hubungan jangka panjang.20, 22 Namun, von Bultzingslowen et al beberapa pasien diidentifikasi yang merasa dipahami dalam konsultasi tunggal atau hubungan jangka pendek, dan satu pasien yang mengeluh tentang kurangnya empati dengan 'dokter pribadi' yang telah dikenal untuk beberapa waktu.20 kepercayaan kepercayaan Pasien terhadap dokter adalah aspek lain yang menonjol dari kedalaman hubungan pasien-dokter. Seperti pengetahuan, kepercayaan dapat dimulai pada tingkat generik' yaitu kepercayaan umum terhadap dokter, yang mungkin disempurnakan (biasanya diperdalam), dalam hal pribadi 'kepercayaan terhadap dokter saya', yaitu, dengan tidak adanya pengalaman buruk, pasien biasanya berasumsi bahwa dokter bisa dipercayai. Goold dan Klipp melaporkan bagaimana pasien 'komentar tentang dokter pada umumnya lebih abstrak dari komentar mereka mengenai suatu doctor tertentu.25 Untuk beberapa pasien, kepercayaan terhadap dokter mereka

mungkin tetap' buta ', tetapi pada mayoritas, kepercayaan terhadap dokter tertentu adalah berakar pada pengalaman.16, 19,20,21 Pasien menggunakan kata-kata seperti 'percaya diri', 'yakin', 'keamanan', dan 'kompetensi'. kepercayaan Pasien didasarkan setidaknya sebagian dari pandangan mereka tentang 'keterbukaan dan kejujuran dokter, termasuk dokter mengakui batasbatas kemampuan mereka sendiri, dan kesiapan mereka untuk merujuk ke lain.22, 23 Persepsi pasien tentang kepercayaan dokter terhadap mereka dikaitkan dengan perasaan yang diyakini, mereka mungkin merasa tidak dipercaya jika gejala mereka diminimalkan atau tidak diambil serius. Loyalitas Studi Roberge et al tentang loyalitas didefinisikan dalam hal kontrak atau perjanjian antara pasien dan dokter. Loyalitas terkait erat, tetapi berbeda dari, perawatan yang memanjang. Untuk dokter, perawatan longitudinal menggambarkan pola kunjungan pasien dari waktu ke waktu, sedangkan aspek loyalitas kedalaman hubungan pasien-dokter menggambarkan preferensi pasien untuk melihat dokter tertentu. Preferensi Pasien 'dapat dibentuk oleh pengalaman masa lalu mereka dan presentasi masalah mereka. Diskontinuitas dokter mungkin kurang bermasalah bagi pasien yang sudah terbiasa, hal ini disarankan oleh studi Brown et al, yang pesertanya berbeda dengan orang dalam studi lain karena mereka secara teratur melihat dokter baru yang bergantian dalam pusat kesehatan mereka sebagai bagian dari program pelatihan mereka. Selain itu, preferensi pasien 'tentang siapa yang mereka lihat mungkin tergantung pada masalah yang mereka bawakan. Pasien umumnya lebih menyukai untuk melihat dokter yang sama ketika berhadapan dengan masalah jangka panjang, kompleks, atau emosional . 19 Namun, mereka mungkin senang melihat dokter apapun untuk masalah kecil, "dokter siapapun tetapi dokter yang saya biasa 'untuk masalah memalukan, dan dokter khusus untuk masalah tertentu, 19,25,27 Loyalitas pasien juga diukur dalam hal toleransi mereka terhadap aspek kepuasan dari perawatan. Lings et al menyebut paradoks kepuasan, fenomena 'tampaknya bertentangan, dimana pasien menyatakan ketidakpuasan dengan

prosedur tertentu atau peristiwa tapi masih mempertahankan hubungan positif . 17 'Contoh ketidakpuasan tersebut berhubungan dengan karakteristik dari praktek (lokasi yang jauh, masalah dengan sistem pendaftaran) dan dokter (terlambat, ketersediaan yang kurang, konsultasi memuaskan, gagal untuk membalas kembali pesan telepon) .16,21,23 Pasien yang telah mengembangkan hubungan dengan dokter tampaknya dapat menerima dan mentolerir dari perawatan yang kurang optimal jika perawatan biasa baik dan memuaskan yaitu, mereka tampaknya 'memaafkan' dokter selang sesekali '.17 Pada gilirannya, tindakan dokter dapat dirasakan oleh pasien sebagai penanda kesetiaan mereka kepada mereka.16, 17,22 Gore dan Ogden memberi contoh bagaimana seorang dokter tetap berkomitmen kepada pasien meskipun perilaku mereka jelas menipu perhatian Aspek akhir dari kedalaman hubungan pasien-dokter adalah atribut afektif yang utama. Ini terdiri keselesaan dan menyukai, 16,17,23 yang mencerminkan perawatan yang dirasakan dari dokter yang menghormati dalam hubungan.2022, 24,25 Sebagai konsekuensi, muncul daya tarikan dari dokter dan berpihak dengan pasien, pasien merasa bahwa mereka penting bagi dokter. Berdasarkan data mereka, Lings et al mendefinisikan menyukai sebagai 'memiliki hubungan yang mudah dan nyaman dengan dokter .17 Beberapa pasien mengibaratkan hubungan pasien-dokter yang baik seperti persahabatan.18, 23 Gabel, et al melaporkan: "Untuk beberapa orang persahabatan adalah hubungan timbal balik dengan kedua belah pihak merasakan ikatan yang sama. Hubungan ini ditandai sebagai hangat, peduli, atau nyaman. Ada perasaan kedekatan akibat dari mengetahui satu sama lain untuk jangka waktu yang panjang '.23 Hubungan antara perawatan longitudinal, pengalaman konsultasi, dan kedalaman hubungan Hubungan antara, dan kekhasan, unsur-unsur yang berbeda dari perawatan longitudinal, pengalaman konsultasi, dan kedalaman hubungan dapat bervariasi. Beberapa pasien dapat memutuskan dalam konsultasi tunggal (selama atau setelah pengalaman konsultasi yang positif), yang mereka suka (perhatian)

dokter, dan mengutip ini sebagai alasan untuk mencari perawatan longitudinal dengan mereka dalam masa ke depan.19, 21 Namun, karena pasien memiliki kebutuhan yang berbeda - mereka berinteraksi dengan dokter dalam konteks masalah unik mereka, harapan, dan sebagainya - kedalaman hubungan dapat berkembang dengan rute yang berbeda. Misalnya, hubungan dapat diperdalam lebih cepat selama krisis dalam kehidupan pasien, terutama jika dokter menunjukkan advokasi atau membuat usaha ekstra untuk membantu mereka melalui problem.16, 22,25 Beberapa aspek kedalaman hubungan pasien-dokter mungkin lebih terkait erat dengan perawatan longitudinal atau pengalaman konsultasi, namun ada kemungkinan bahwa perawatan longitudinal dan pengalaman konsultasi memiliki efek sinergis. Sebagai contoh, meskipun perawatan memanjang dapat memfasilitasi akumulasi pengetahuan medis dokter tentang pasien, tanpa memuaskan komunikasi pasien-dokter, pengetahuan pribadi tidak mungkin untuk tumbuh. Kekhasan dari beberapa elemen yang diidentifikasi dalam studi ini dapat menjadi kabur pada margin. Misalnya, literatur menyoroti bagaimana perawatan memanjang adalah produk dari interaksi yang kompleks antara akses ke dokter tertentu dan preferensi pasien untuk menemuinya. Loyalitas pasien mungkin, karena itu, menjadi produk dan panduan untuk melihat doctor. Jelas, perawatan longitudinal dipengaruhi oleh ketersediaan dokter, apapun faktor determinannya, dan beberapa pasien mungkin sulit untuk menjaga hubungan baik dengan dokter mereka karena kurangnya ketersediaan dan appointments.16 Mungkin secara paradoks, ketika dokter mengakui bahwa pasien harus berkonsultasi dengan dokter lain, ini benar-benar dapat membangun kepercayaan.21 PEMBAHASAN Ringkasan temuan utama Melalui analisis tematik studi kualitatif utama penelitian ini telah dimasukkan bersama-sama data dari 11 studi perspektif pasien untuk memperoleh suatu kerangka kerja konseptual yang membantu kita untuk memahami topik yang kompleks dari hubungan pasien-dokter (Gambar 2). Dua unsur utama telah diidentifikasi (perawatan longitudinal dan pengalaman konsultasi) yang berkontribusi terhadap pengembangan dan pemeliharaan hubungan pasien-

dokter. Sebagai konsekuensi dari proses-proses yang dinamis, kedalaman hubungan yang berkelanjutan dapat dibentuk. Hal ini ditandai dengan empat elemen utama: pengetahuan, kepercayaan, kesetiaan, dan perhatian. Masingmasing elemen memiliki dua sisi: pendapat pasien tentang dokter, dan persepsi pasien tentang pendapat dokter terhadap mereka, yang mungkin timbal balik. Gambar 2 Gambar 2 Konseptual kerangka hubungan pasien-dokter. Kerangka kerja ini menunjukkan bahwa memiliki konsultasi positif dengan dokter yang sama dari waktu ke waktu membangun dan mendalam dalam hubungan pasien-dokter, pada gilirannya, dapat meningkatkan perawatan longitudinal lebih lanjut. Hal ini juga mengakui bahwa dari perspektif pasien, dokter dan faktor kontinuitas konsultasi terkait, namun berbeda aspek. Perawatan longitudinal saja tidak menjamin kedalaman hubungan pasien-dokter dan, diberi pilihan, pasien tidak mungkin untuk mencari perawatan dari dokter yang sama jika pengalaman sebelumnya telah negatif. Akhirnya, perawatan longitudinal dan pengalaman konsultasi dipengaruhi oleh konteks di mana pasien dan dokter menemukan satu sama lain. Kekuatan dan keterbatasan dari studi ini Penulis tidak mengetahui adanya sintesis lainnya tentang literatur kualitatif pada hubungan pasien-dokter. Sintesis kualitatif masih bidang baru, dipenuhi dengan kontroversi, dan tidak ada cara tunggal yang disepakati untuk melakukannya.15 Mengikuti prinsip yang ditetapkan oleh Mays et al untuk membangun tujuan yang jelas untuk review di awal, studi ini telah berupaya untuk menyajikan sebuah metode ditandai dengan pemikiran kritis, transparansi, dan explicitness.12 Untuk memastikan ketahanan, artikel secara independen dibaca dan diberikan kode oleh dua peneliti. Seperti dijangkakan, ada variasi dalam label kode, tapi tema dan elemen yang disajikan dalam artikel ini mencerminkan semua konsep yang diidentifikasi oleh kedua peneliti. Dalam setiap penelitian kualitatif, primer atau sekunder, peneliti berperan sebagai 'instrumen penelitian' dan membentuk temuan dengan menginterpretasikan mereka sama ada eksplisit atau implisit concepts.28 Harus diakui bahwa ini pasti terjadi dalam sintesis ini , namun para peneliti meyakini bahwa temuan tersebut diperkuat oleh latar

belakang mereka yang berbeda profesional dan pendekatan analitis kontras. Mengingat jumlah penelitian mengenai hubungan pasien-dokter, itu mungkin mengejutkan bahwa artikel berpotensial dari tahun 1985 hanya 11 penelitian akhirnya dimasukkan dalam sintesis. Penurunan ini mencerminkan strategi yang digunakan untuk mengidentifikasi artikel. Mencari studi yang relevan adalah sebuah tantangan. kata kunci 'Hubungan dokter-pasien' dan sinonim secara longgar didefinisikan dan diterapkan untuk berbagai penelitian. Selain itu, ada masalah yang diakui dengan mengidentifikasi penelitian kualitatif yang diterbitkan.12 Interpretasi diperlukan pada tahap screening sekunder ketika keputusan subyektif di mana artikel yang harus dikecualikan dibuat. Memperluas kriteria inklusi akan menyebabkan penambahan penelitian lain dan detail mungkin lebih dalam tentang tema individu. Namun, temuan dalam artikel termasuk yang konsisten dan memiliki jumlah berlebihan artikel sendiri dapat menyebabkan masalah dalam sintesis kualitatif, peertukaran kedalaman dengan keluasan dapat mengakibatkan produksi synthesis yang dangkal. Meskipun keinginan untuk memeriksa pandangan pasien dari pengaturan medis umum, harus diakui bahwa peserta dalam penelitian yang termasuk masih merupakan kelompok pasien terpilih. Temuan, misalnya, belum tentu muda, sihat atau pasien dengan masalah self-limiting. Perbandingan dengan literatur yang ada Kerangka yang digunakan meliputi semua elemen dari penyelidikan kuantitatif hubungan pasien-dokter sebelumnya: perawatan longitudinal, 6 keterampilan komunikasi, 1,30 pengetahuan, kepercayaan 31, 32 empati, 33 dan liking.34 Kisaran isu yang diidentifikasi dalam tema juga cocok dengan temuan dari studi sebelumnya. Misalnya, mirip dengan pembahasan sekarang tentang kepercayaan, literatur pada kepercayaan pasien-dokter sebelumnya telah membedakan antara kepercayaan pribadi (kepercayaan dokter tertentu), dan kepercayaan sosial (kepercayaan generalisasi dalam sistem kesehatan, profesi medis, dan / atau pasien praktik secara keseluruhan) .35 Membedakan antara, proses dinamis interpersonal yang terjadi selama konsultasi dan kualitas yang sedang berlangsung atau kedalaman hubungan bukanlah ide baru - Szasz dan Hollender membedakan antara fungsi (apa yang dokter lakukan) dan 'abstrak' dalam hubungan 1956,36 Namun, sampai saat ini,

penelitian tentang hubungan pasien-dokter telah difokuskan pada komunikasi dan keterampilan interpersonal dokter - interaksi terisolasi antara pasien dan dokter yang cukup berbeda dari hubungan.37 Kerangka kerja penelitian ini membahas dua isu konseptual yang mantap di bidang penelitian ini. Ini membedakan antara perawatan longitudinal dan perawatan interpersonal. Aspek kontinuitas relasional sering disebut sebagai kontinuitas interpersonal, 5 yang berpotensi membingungkan karena menggabungkan gagasan kepanjangan dan kedalaman hubungan. Selain itu, penelitian hubungan pasien-dokter kadang-kadang membingungkan pengetahuan antara dokter dan pasien dengan adanya hubungan.6 Model ini mengidentifikasi pengetahuan sebagai salah satu aspek dari kedalaman hubungan pasien-dokter yang memiliki kedua komponen faktual dan afektif. Implikasi untuk penelitian masa depan dan praktek klinis Diharapkan bahwa kerangka kerja dari penelitian ini sangat membantu untuk kedua dokter dan peneliti. Bagi dokter, itu merupakan cara baru berpikir tentang pertemuan dengan pasien - baik di tingkat pasien-dokter secara individu dan juga pada tingkat organisasi dan tim. Dokter harus ingat bahwa bagaimana praktek dijalankan dan bagaimana anggota kesehatan primer bekerja sama dapat mempengaruhi hubungan pasien-dokter. Bagi peneliti, ia mendefinisikan faktor kunci yang perlu dipertimbangkan untuk penelitian masa depan di daerah ini, dan harus mencegah pendekatan sedikit demi sedikit ke topik yang kompleks. Studi Akan Datang akan terlihat untuk mengeksplorasi unsur-unsur yang berbeda dari perawatan longitudinal, pengalaman konsultasi, dan kedalaman hubungan dalam hal keunikan mereka, hubungan antar mereka, dan kepentingan relatif mereka dalam pemberian layanan kesehatan. pekerjaan sampai saat ini adalah cross-sectional dan studi longitudinal diperlukan untuk memeriksa pertanyaan yang beredar, termasuk apa manfaat setiap aspek dapat membawa, jika ada, dan apakah mereka lebih penting bagi kelompok-kelompok tertentu dari pasien, seperti mereka dengan masalah yang kompleks baik itu kesehatan dan / atau sosial ekonomi. Melihat hubungan pasien-dokter dalam hal perawatan longitudinal, pengalaman konsultasi, dan kedalaman hubungan merupakan satu kerangka pemersatu yang

digunakan untuk menyelidiki pertanyaan tentang nilai untuk perawatan pasien. Ini adalah kerangka kerja didasarkan pada empiris yang diturunkan data dari beberapa penelitian kualitatif yang memberikan fondasi konseptual eksplisit untuk penelitian masa depan dalam bidang kompleks.