P. 1
Laporan Pendahuluan Ckd

Laporan Pendahuluan Ckd

|Views: 235|Likes:
Published by Rahadi Fati

More info:

Published by: Rahadi Fati on Feb 16, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/05/2015

pdf

text

original

LAPORAN PENDAHULUAN CKD ( CHRONIC KIDNEY DISEASE ) 1.

KONSEP MEDIK
Pengertian Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 626) Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448) Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812) Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan cronic kidney disease ( CKD ),pada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure ( CRF ), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/merasa masih dalam stage – stage awal yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat ( stage ) menggunakan terminology CCT ( clearance creatinin test ) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF ( cronic renal failure ) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF. B. Etiologi • Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis • Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis • Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif • Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal • Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis • Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal A.

73m2 . . Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. 368) Fungsi renal menurun. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat. ( Barbara C Long. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak.Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1.Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia. Klasifikasi Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium : .90%. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Patofisiologi Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh).73 m2 .Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal. fibrosis netroperitoneal.• Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% . Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG : . striktur uretra.Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89 mL/menit/1. anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra. dan kreatinin serum meningkat.73m2 . (Brunner & Suddarth. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. pada stadium kadar kreatinin serum normal dan penderita asimptomatik. 1996. 2001 : 1448).Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1. Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak. . produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. • Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis C.Stadium 2 : insufisiensi ginjal.73 m2 .Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1.

nafas dangkal atau sesak nafas baik waktu ada kegiatan atau tidak. kuku tipis dan rapuh. Gangguan muskuloskeletal Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ). Manifestasi klinik menurut (Smeltzer. Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut: a.. muntah. mudah tersinggung. 2001 : 1449) antara lain : hipertensi. gangguan metabolic lemak dan vitamin D. Gangguan metabolic glukosa. nafas bau ammonia. depresi b. d. pruritis. e. burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar. Gangguan kardiovaskuler Hipertensi. Gannguan Pulmoner Nafas dangkal. . mual disertai muntah. Gangguan endokrim Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun. pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah. dan sesak nafas akibat perikarditis. udem yang disertai lekukan. nyeri dada. Manifestasi Klinis Manifestasi klinik antara lain (Long. c. kejang. batuk dengan sputum kental dan riak. suara krekels. terutama ditelapak kaki ). tremor. kedutan otot. Gangguan Integumen kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat penimbunan urokrom. sakit kepala. kelelahan fisik dan mental. D. gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik. mual. anoreksia. dan cegukan. berat badan berkurang. Gejala dini : lethargi. b. gatal – gatal akibat toksik. ulserasi dan perdarahan mulut. 1996 : 369): a. gangguan irama jantung dan edema. perubahan tingkat kesadaran. perdarahan pada saluran gastrointestinal. dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus. (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisytem renin .73m2 atau gagal ginjal terminal. gangguan menstruasi dan aminore. tidak mampu berkonsentrasi). effusi perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan. Gangguan gastrointestinal Anoreksia. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia.Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1. miopati ( kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas. f. nausea.angiotensin – aldosteron). kussmaul.

LFT (liver fungsi test ) . FPA .BNO/IVP. hiperkalemia. Lekosit. kalsium .urin khusus : benda keton.ECO 4.darah . hipokalsemia. System hematologi anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin. Eritrosit. Radidiagnostik . pemeriksaan kardiovaskuler .Renogram . sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang. Urine .g.CT scan abdominal . E.Elektrolit Klorida. hipomagnesemia. analisa kristal batu 3. h. Ht.koagulasi studi PTT. PTTK . asidosis.RFT ( renal fungsi test ) ureum dan kreatinin . kalium. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi. Trombosit .BGA 2.Pemeriksaan lab.ECG .urine rutin . dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.hematologi Hb. hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik. Pemeriksaan Penunjang Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain : 1.USG abdominal .

Dilakukan pemeriksaan lab. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis ) .Observasi adanya odema .Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin.Batasi cairan yang masuk b) Dialysis . Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan : .darah dan urin .Observasi balance cairan . Penatalaksanaan Keperawatan Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu : a) Konservatif .- RPG ( retio pielografi ) F.Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung ) c) Operasi .Pengambilan batu .transplantasi ginjal .AV fistule : menggabungkan vena dan arteri .peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.

nyeri ulu hati. 3) Integritas ego Gejala : Factor stress. penglihatan kabur. palpitasi. 7) Nyeri / kenyamanan Gejala : Nyeri panggul. Pengkajian 1) Aktivitas / istirahat Gejala : Kelelahan ekstrem. contoh financial. penurunan rentang gerak 2) Sirkulasi Gejala : riwayat hipertensi lama. disritmia jantung. rambut tipis. oliguria. gangguan tidur (insomnia / gelisah atau somnolen) Tanda : Kelemahan otot. atau konstipasi. telapak.tergantung). abdomen kembung. Tanda : Gangguan status mental. cokelat. rasa metalik tak sedap di mulut (pernapasan amonia). tak ada harapan. malaise.2. 5) Makanan/ cairan Gejala : Peningkatan berat badan cepat (edema). kecenderungan perdarahan. anoreksia. gelisah. ulserasi gusi. Tanda : Perubahan warna urine. perasaan tak berdaya. ansietas. KONSEP KEPERAWATAN A. kehilangan memori. oliguria.berawan. mual/muntah.hipotensi ortostatik menunjukan hipovolemia. contoh penurunan lapang perhatian. kacau. . penurunan oto. atau berat. kuku rapuh dan tipis.edema jaringan umum dan pitting pada kaki. penuruna berat badan (malnutrisi). sindrom “ kaki gelisah”. stupor. hubungan dan sebagainya. perubahan kepribadian 4) Eliminasi Gejala : Penurunan frekuensi urine. kehilangan tonus. takut.. nadi kuat. penggunaan diuretic Tanda : Distensi abdomen / asites. Nadi lemah halus. tak ada kekuatan. perubahan turgor kulit / kelembaban. anuria. sakit kepala . marah. 6) Neurosensori Gejala : Sakit kepala. kram otot/kejang. pucat. perdarahan gusi / lidah. penampilan tak bertenaga. nyeri dada (angina) Tanda : Hipertensi. edema (umum. Tanda : Menolak. mudah terangsang. pembesaran hati. ketidakmampuan berkosentrasi. contoh kuning pekat. diare. kelemahan.tangan. penurunan tingkat kesadaran. kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari) Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi. penurunan lemak subkutan. koma. dapat menjadi anuria. merah.

contoh tak mampu bekerja. peningkatan frekuensi / kedalaman (pernapasan kusmaul). Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia.retensi produk sampah danprosedur dialysis 4. dan perubahan membrane mukosa mulut. obat. mempertahankn fungsi peran biasanya dalam keluarga. penyakit polikistik. Kurang pengetahuan tentang kondisi. contoh. 5. normotermia dapat secara actual terjdai peningkatan pada pasie yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan. dispnea. Perencanaan Setelah merumuskan diagnosa keperawatan. 12) Penyuluhan / Pembelajaran Gejala : riwayat DM keluarga (resiko tinggi untuk gagal ginjal). demam. riwayat terpajan oleh toksin. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin. perubahan peran. dispnea nocturnal paroksimal . Tanda : Takipnea. muntah. dan program penanganan C. racun lingkungan B. batuk produktif dengan sputum merah muda – encer (edema paru).. amenorea . Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien CKD adalah: 1. infertilitas 11) Interaksi social Gejala : kesulitan menentukan kondisi.(sepsis. petechie. batuk dengan / tanpa sputum kental dan banyak. 10) Seksualitas Gejala : Penurunan libido . dehidrasi). ada/ berulangnya infeksi Tanda : Pruritus. nefritis herediter. menghilangkan dan mencegah masalah klien . pembatasan diet.8) Pernapasan Gejala : napas pendek . perubahan pada citra diri dan disfungsi seksual. 3. mual. anemia.kalkulus urinaria. diet berlebih dan retensi cairan serta natrium. 9) Keamanan Gejala : Kulit gatal. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan. malignasi. dibuat rencana tindakan untuk mengurangi.

diet yang tidak menyenangkan bagi pasien. Kaji status nutrisi . turgor kulit dan adanya edema. Identifikasi sumber potensial cairan .dan respon terhadap terapi. denyut dan irama nadi. muntah. makanan.stomatitis. nilai laboratorium BUN. pembatasan diet. R: Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi b. depresi. hitung kalori. mual atau muntah. b. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering R: hygiene oral mengurangi kekeringan membrane mukosa mulut. haluaran urin. . d. c. R: pengkajian merupakan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi. Beritahu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan R: kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet.Intervensi 1. medikasi dan cairan yang digunakan untuk pengobatan oral dan intravena. f. Kaji status cairan .Kreatinin. Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat. 2.kurang memahami pembatasn diet. anoreksia. Intervensi: a. timbang berat badan.keseimbangan masukan dan haluaran. makanan kesukaan. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan R:pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin. Batasi masukan cairan R: pembatasan cairan akan menentuka berat tubuh ideal. R: menyediakan informasi mengenai faktro lain yang dapat dirubah atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan oral. diet berlebih dan retensi cairan serta natrium. e. R: pola diet dahulu dan sekarang dapat dipertimbangkan dalam menyusun menu.tekanan darah. R: sumber kelebihan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi. Kaji factor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi . riwayat diet. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia. Kaji pola diet nutrisi pasien . Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan Intervensi: a. perubahan berat badan. mual. distensi vena leher. c. dan perubahan membrane mukosa mulut.

d. membagi protein untuk pertumbuhan dan penyembuhan jaringan. Timbang berat badan harian R: Untuk memantau status cairan dan nutrisi. Tingkatkan kemndirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi . Sediakan daftar makanan yang dianjurkan secara tertulis dan anjuran untuk memperbaiki rasa tanpa menggunakan natrium atau kalium. Anjurkan aktivitas alternative sambil istirahat. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan R: Faktor yang tidak menyenangkan yang berperan dalam menimbulkan anoreksia dihilangkan. R: Meningkatkan aktivitas ringan / sedang dan memperbaiki harga diri. b. R:Meningkatkan pemahaman pasien tentang hubungan antara diet. R: Mengurangimakanan dan protein yang dibatasi dan menyediakan kalori untuk energy.ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. R:Daftar yang dibuat menyediakan pendekatan positif terhadap pembatasan diet dan merupakan referensi untuk pasien dan keluarga yang dapat digunakan dirumah. h. c. Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet. Jelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya dengan penyakit ginjal dan peningkatan urea dan kadar kreatinin. daging. urea. g. Anjurkan camilan tinggi kalori. rendah natrium diantara waktu makan. rendah protein. 3. Intervensi: a. .kadar kreatinin dengan penyakit renal. f. k. Ubah jadwal medikasi sehingga medikasi ini tidak segera diberikan sebelum makan R: Ingesti medikasi sebelum makan menyebabkan anoreksia dan rasa kenyang. R: protein lengkapdiberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan. i. anemia. bantu jika keletihan terjadi. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan. Kaji factor yang menimbulkan keletihan .depresi. R: Mendorong peningkatan masukan diet e. R: Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan. produk susu.retensi produk sampah. Tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai biologis tinggi telur. anemia.retensi produk sampah danprosedur dialisis Tujuan: Berpartisipasi dalam dalam aktivitas yang dapat ditoleransi. j.

R: Penguatan dan dukungan terhadap pasien diidentifikasi c. d. e. ketergantungan pada tim tenaga kesehatan R: Pasien dapat mengidentifikasi masalah dan langkah. perubahan peran. 5. perubahan gaya hidup. Kaji pola koping pasien dan anggota keluarga R: Pola koping yang telah efektif dimasa lalu mungkin potensial destrukstif ketika memandang pembatasan yan ditetapkan akibat penyakit dan penanganan. Diskusikan peran member dan menerima cinta. tergantung pada tahap maturitansnya. rasional penanganan (hemodialisis. kehangatan. b. konsekuensinya. Kaji respons dan reaksi pasien dan keluarga terhadap penyakit dan penanganan. perubahan peran. R: Menyediakan data tentang masalah pada pasien dan keluarga dalam menghadapi perubahan perubahan dalam hidup. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan. 4. Ciptakan diskusi terbuka tentang perubahan yang terjadi akibat penyakit dan penanganan . . Kaji pemahaman mengenai penyebab gagal ginjal. perubahan sekual. Anjurkan untuk istirahat setelah dialisis R: Istirahat yang adekuat dianjurkan setelah dialysis. dan penanganannya . R: Seksualitas mempunyai arti yang berbeda bagi tiap individu. yang bagi banyak paisen sangat melelahkan. perubahan pada citra diri dan disfungsi seksual.langkah yang diperlukan untuk menghadapinya. dan program penanganan berhungan dengan kurang informasi. Kaji hubungan antara pasien dengan anggota keluarga terdekat. d. Tujuan: Memperbaiki konsep diri Intervensi: a. penyebab gagal ginjal pasien. pengertian gagal ginjal. f. transplantasi) R: Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut. dan kemesraan. dialysis peritoneal. pemahaman mengenai fungsi renal. pembatasan diet dengan gagal ginjal. Kurang pengetahuan tentang kondisi. R: Bentuk alternative ekspresi seksual dapat diterima. Gali cara alternative untuk ekspresi seksual lain selain hubungan seksual. perubahan dalam pekerjaan. Intervensi: a.R: Mendorong latihan dan aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi dan istirahat yang adekuat. Tujuan: Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan. hubungan antara cairan.

medikasi. Berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan teratasi 2. teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat. Pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan meningkat . Evaluasi pada klien dengan CKD. tanda dan gejala. pembatasan cairan dan diet. 1994. c.4). dimana evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien. Jelaskan fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman dan kesiapan pasien untuk belajar R: Pasien dapat belajar tentang gagal ginjal dan penaganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensinya. R: Pasien memiliki informasi yang dapat digunakan untuk klarifikasi selanjutnya di rumah. Implementasi Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat terhadap pasien. R: Pasien dapa melihat bahwa kehidupannya tidak harus berubah akibat penyakit. pilihan terapi. d. Sediakan informasi baik tertulis maupun secara oral dengan tepat tentang . keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi serta dokumentasi intervensi dan respon pasien. D. fungsi dan kegagalan renal. melaporkan masalah. 1989). Konsep diri teratasi 5. ketrampilan interpersonal. Berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi teratasi 4. yaitu : 1.b. Masukan nutrisi yang adekuat teratasi 3. sumber di komunitas. perawat dan anggota tim kesehatan lainnya. Evaluasi Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan. dkk. Pada tahap implementasi ini merupakan aplikasi secara kongkrit dari rencana intervensi yang telah dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan perawatan yang muncul pada pasien (Budianna Keliat. Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai dengan baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang (US. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan rencana keperawatan diantaranya : Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi . jadwal tindak lanjut. Midar H. Bantu pasien untuk mengidentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi hidupnya. D.

(1996). (2001). Patofisiologi Konsep Kllinis ProsesprosesPenyakit. dkk. Jakarta :EGC Suyono. Jakarta : EGC Long. B C. (1999). Marilynn. Jakarta. Edisi 3. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal BedahBrunner & Suddarth. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman UntukPerancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Price.DAFTAR PUSTAKA Doenges E. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Sylvia A dan Lorraine M Wilson. Jakarta : EGC Smeltzer. Slamet.: Balai Penerbit FKUI . Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I II. Edisi 4. (1995). Edisi 3. Edisi 8. Suzanne C dan Brenda G Bare.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->