SURAT PERNYATAAN

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI NON PNS

TAHUN 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
A. Data diri
Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang)
NUPTK
Madrasah/Sekolah terdaftarnya NUPTK
Tempat/Tanggal Lahir
Nomor Telepon/HP

: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................

B. Data Penugasan
Nama Madrasah/Sekolah
NSM / NSS
Alamat Madrasah/Sekolah
Telepon Madrasah/Sekolah
Mengajar Mata Pelajaran
Jam Pelajaran per minggu (Total JTM)

: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ............................................................................................
: ..................... jam

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi Non PNS.
2. tidak berstatus CPNS/PNS
3. tidak menuntut untuk diangkat sebagai CPNS.
4. tidak menuntut untuk dimasukkan dalam database GTT yang akan diangkat sebagai CPNS.
5. tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada Satminkal pada tahun pelajaran 2011/2012
dan meningkatkan kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
6. tidak menerima bantuan sejenis dari Instansi lain.
7. bersedia mengembalikan ke kas negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar
8. bersedia mengembalikan ke kas negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
......................, ................................... 2012
Mengetahui,
Kepala

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 6.000,-

.................................................
NIP.

.................................................