Manipulasi, Traksi, dan Massase

Jeffrey S. Brault, Robert E. Kapller, dan Brian E. Grogg

The laying on of hands (peletakan tangan) telah menjadi diagnosis dan modalitas terapi yang digunakan sejak jaman dahulu, dan menjadi ikatan khusus antara dokter dan pasien. Selama ribuan tahun banyak teknik hands-on yang digunakan untuk mengurangi derita manusia. Walaupun popularitasnya berkembang dan berkurang, modalitas dan teknik ini telah diterima beberapa tahun terakhir. Metode ini menggunakan pendekatan non-bedah agresif untuk mengobati penyakit muskuloskletal, khususnya nyeri leher dan punggung bawah (low back). Nyeri leher dan punggung bawah telah mencapai proporsi epidemik banyak negara berkembang, Diperkirakan mendekati 80% individu dewasa akan mengalami nyeri punggung bawah dalam kehidupan, dan sekitar 50% individu akan mengalami nyeri leher dalam kehidupan. Peningkatan nyeri aksial ini telah membuat konsekuensi finansial dalam kehidupan bersosial. Beberapa tahun terakhir, telah dilakukan usaha untuk menurunkan morbiditas dan memperbaiki efektivitas biaya dalam pemilihan terapi. Banyak dokter menggunakan modalitas ini atau sebagai pemimpin dalam sebuah tim multidisiplin ilmu untuk melakukannya. Pemahaman mengenai prinsip dasar manipulasi, traksi, dan masase, pengaplikasian, dan potensi komplikasi yang mungkin sangat penting dalam praktik kedokteran.

Manipulasi
Definisi dan Tujuan The International Federation of Manual Medicine3 mendefinisikan manipulasi sebagai penggunaan tangan pada proses manajemen pasien menggunakan instruksi dan maneuver untuk mempertahankan gerakan tanpa rasa sakit dari sistem muskuloskeletal dalam keseimbangan postural. Tujuan dari manipulasi atau kedokteran manual (manual medicine) adalah untuk membantu mempertahankan mekanika optimal tubuh dan untuk meningkatkan gerakan dalam area terbatas. meningkatkan gerakan maksimal, bebas rasa sakit dalam sikap yang seimbang dan mengoptimalkan fungsi adalah tujuan utama.43,69,128 Tujuan ini dicapai dengan perawatan yang berusaha untuk mengembalikan fungsi mekanis sendi dan menormalkan pola reflex,107,128 sebagaimana dibuktikan dengan jangkauan gerak (range of motion) yang optimal, simetri tubuh, dan tekstur jaringan. Indikasi untuk penggunaan
1

teknik kedokteran manual (manual medicine techniques) yang berhasil ditentukan oleh evaluasi struktrural sebelum dan sesudah pengobatan. Kedokteran manual (manual medicine) dapat meliputi manipulasi spinal dan sendi perifer maupun jaringan myofasial (otot dan fasia). Penggunaan paling mendasar dari kedokteran manual adalah untuk meringankan gerak yang terbatas dan meningkatkan gerak asimetri. Meningkatkan gerak dan fleksibilitas membantu mengembalikan fungsi otot maksimal dan mempermudah gerakan. Penurunan tingkat nyeri sering berhubungan dengan kembalinya gerakan normal. Kadang terapi diarahkan pada penurunan input aferen (nosiseptif) ke sumsum tulang belakang (spinal cord). Pelepasan endorphin meningkatkan ambang nyeri dan mengurangi keparahan nyeri.68,87,107 Tujuan akhir dari manipulasi adalah untuk meningkatkan fungsi serta kesejahteraan pasien. Contoh dari ini termasuk mengurangi nyeri, meningkatkan kemampuan berjalan, dan meningkatkan efisiensi dari gerakan biomekanikal. Tujuan paling dasar adalah untuk meningkatkan gerakan. Ada pula tujuan fisiologis, termasuk menurunkan input nosiseptif, menurunkan gamma, meningkatkan aliran balik limfatik, dan meningkatkan sirkulasi ke jaringan. Kedokteran manual (manual medicine) telah digunakan secara luas dan diminati oleh pasien.44 diperkirakan 12 hingga 17,6 juta penduduk Amerika130,135 mendapat tindakan manipulasi setiap tahun dengan kepuasan pasien yang meningkat.

Sekilas Bermacam Tipe Kedokteran Manual

Teknik kedokteran manual dapat dibagi dalam berbagai cara. Secara teknik dapat dibagi menjadi teknik jaringan lunak (soft tissue technique), teknik artikulatori (articulatory technique), atau mobilisasi sendi spesifik. Tujuan yang akan dicapai dapat digunakan sebagai jenis teknik, seperti gerakan cairan. Istilah langsung dan tak langsung (direct and indirect) digunakan untuk membagi teknik, dengan berbagai macam teknik di setiap kategori. Teknik langsung berarti dokter menggerakkan bagian tubuh dalam arahan penghalang restriktif. Teknik tidak langsung berarti dokter menggerakkan bagian tubuh menjauh dari penghalang restriktif. Teknik langsung termasuk: Thrust (dorongan) (impuls, kecepatan tinggi, amplitudo rendah) : kekuatan akhir adalah kekuatan operator
2

Artikulasi : kecepatan rendah, amplitude tinggi Energi otot (tipe isometric langsung) : kekuatan akhir adalah kontraksi pasien Pelepasan miofasial langsung: peregangan jaringan, menahan, dan menunggu untuk dilepaskan

Teknik tidak langsung termasuk: -

Strain-counterstrain (Regang-lawan regang) Indirect balancing Beberapa nama (multiple names) (fungsional, kesimbangan tegangan ligamen) Pelepasan miofasial tidak langsung Kraniosakral

Sejarah Perspektif dan Dokter

Kedokteran manual mulai populer sejak 30-40 tahun terakhir, tetapi awal pratik pada masa hipocrates (460-377 SM) dan Galen (131-202 SM)73,76. Banyak dokter lain (contohnya Syndenham, Hahnemann, Boerhaave, dan Shultes) menyimpang dari bentuk orientasi tradisional penyakit dalam kedokteran selama abad ke enam belas dan tujuh belas,76 tetapi kedokteran manual baru dikenal sampai abad ke Sembilan belas. Pionir kedokteran manual saat itu termasuk bonestter Inggris-Richard Hutton, Wharton Hood, dan Sir Herbert Baker 23,76 diikuti oleh Andrew Taylor Still, penemu pengobatan osteopatik tahun 1874,69 dan Daniel David Palmer, penemu pengobatan kiropraktik tahun 1895.

Gambar 19-1. Model dari Disfungsi Somatik. Filosofi Still menekankan kesehatan dan keutuhan tubuh. Prinsip osteopatik menjelaskan tubuh sebagai unit memiliki mekanisme penyembuhan sendiri, dan memiliki struktur dan fungsi yang saling berhubungan. Semua prinsip ini tergabung dalam praktik.164 kedokteran manual adalah bagian utuh dari pengobatan ini. Kedokteran tradisional yang professional juga telah menunjukan minat pada kedokteran manual. Mennell119 juga Edgar dan James Cyriax,37, mendukung penggunaan manipulasi sendi dalam komunitas kedokteran british. Mulai tahun 1940an, James Cyriax37, ahli bedah ortopedi British, mempublikasikan berbagai macam pekerjaan yang berhubungan dengan manipulasi,
4

menggabungkan masase, traksi, dan injeksi. Travell menggunakan teknik manual untuk tujuan pemeriksaan yang telah diterima secara luas.
158

Sekarang, the Federation Internationale de

Medecine Manuelle mewakili praktisi kedokteran manual di seluruh dunia. Gambar 19-1. Model disfungsi somatik. Tiga panel pertama menggambarkan disfungsi somatik karena penyebab mekanik. Tiga panel terakhir menggambarkan posisi pengobatan menggunakan teknik regang (Thrust), teknik energi otot isometrik, dan indirect balancing. A. Sendi normal posisi di tengah dengan dapat bergerak bebas ke berbagai arah. Daerah yang diarsir di kedua ujung menggambarkan akhir gerak yang dapat dilakukan. Garis luar menjelaskan penghalang anatomic. Jika gerakan sendi melebihi titik ini, akan terjadi kerusakan structural. The Glossary of Osteopathic Terminology menjelaskan bahwa penghalang anatomic sebagai titik akhir gerakan pasif, dan penghalang fisiologik sebagai titik akhir gerakan aktif. B. Bagian ini, cedera, menunjukan gerakan paksa dari tengah sendi ke arah kanan. C. Bagian ketiga, disfungsi somatic, menunjukan efek dari cedera. Titik netral sekarang berada di kanan. Otot di sebelah kanan berkontraksi dan memendek, otot di sebelah kiri meregang. Gerakan ke sebelah kanan lebih bebas, gerakan ke sebelah kiri terhambat atau terbatas. Ini adalah gerakan asimetik, khas pada disfunngsi somatic spinal. Terdapat hambatan gerak ke kiri, sehingga jangkauan gerak menjadi terbatas. Titik akhir dari gerakan terbatas ke kiri ini dinamakan restrictive barrier (penghalang restriktif). Bayangkan penghalang sebagai pembatas rangkaian yang mencegah gerak ke kiri, sebagai kontras dinding yang mencegah gerak. Otot kencang yang pendek di sebelah kanan mencegah gerakan penuh ke sebelah kiri. Tiga bagian terakhir menunjukan posisi pengobatan. D. Teknik dorongan (thrust) (impuls, kecepatan tinggi, amplitude rendah) adalah teknik langsung. Penghalang (barrier) digunakan dengan menggerakan sendi ke kiri. Perbaikan kekuatan akhir adalah kekuatan dokter. E. Teknik energi otot isometrik langsung terlihat pada panel. Penghalang (barrier) digunakan dengan menggerakan sendi ke kiri. Dokter menahan dan meminta pasien untuk melawan tahanan. Otot pendek yang berkontraksi adalah satu-satunya otot yang berkontraksi. F. Indirect balancing melibatkan gerakan sendi ke kanan, menjauhi penghalang restriktif (restrictive barrier). Tegangan harus seimbang pada kedua sisi. Perbaikan kekuatan akhir dilepaskan oleh kekuatan yang melekat.

Konsep Hambatan Konsep hambatan mengenali adanya keterbatasan gerak sendi yang normal di mana adanya gerakan asimetris. Gerak relatif bebas dalam satu arah, dengan hilangnya beberapa gerakan ke arah lain, kehilangan gerak terjadi dalam kisaran normal gerak sendi. (gambar 19-1) Konsep hambatan mengimplikasikan bahwa ada sesuatu yang mencegah berbagai macam gerak sendi. Istilah hambatan patologis awalnya digunakan untuk menggambarkan bahwa titik di mana gerakan normal terbatas. Istilah yang saat ini digunakan adalah hambatan restriktif, yang berarti tidak ada patologi organik yang dapat dilihat di bawah mikroskop, ini adalah keterbatasan fungsional. Gerakan restriktif berkaitan dengan disfungsi somatik yang terjadi dalam ROM sendi yang normal. Posisi netral terbaru telah bergeser ke arah gerak kurang restriktif. Ini menimbulkan posisi asimetri. Istilah awan keluar atau keluar dari tempat sering digunakan untuk menggambarkan posisi asimetri. Manipulasi dirancang untuk mengembalikan gerak normal. Manipulasi tidak mengembalikan sendi pada tempatnya. Jika sendi mengalami dislokasi, ini bukan merupakan disfungsi somatik. Dislokasi melibatkan gerakan yang melampaui hambatan anatomik dan melibatkan kerusakan jaringan yang terkait. Gerakan Beberapa Tulang Belakang Normal dan Abnormal Gerakan tulang belakang mengikuti prinsip-prinsip gerakan tulang belakang yang sering dikaitkan dengan Haarrison H. Fryette.57 Fleksi (menekuk ke depan) dan ekstensi (menekuk ke belakang) merupakan gerak bidang sagital dan tidak berpasangan. Namun, rotasi dan menekuk ke samping adalah pasangan. Jumlah rotasi murni dan menekuk ke samping murni dari tulang belakang terbatas. Rotasi dan menekuk ke samping terjadi bersama-sama pada sendi tulang belakang yang normal. Fryette menyatakan bahwa bila tidak ada fleksi atau ekstensi yang ditandai (disebut netral) dan menekuk ke samping ada, sekelompok vertebra berotasi untuk menghasilkan konveksitas dengan rotasi maksimum pada apeks. Rotasi dan menekuk ke samping terjadi pada sisi yang berlawanan jika dibandingkan dengan posisi awal aslinya. Hal ini kadangkadang merujuk sebagai mekanisme netral atau difungsi tipe 1. Nonnetral atau mekanisme tipe 2 melibatkan komponen fleksi atau ekstensi dengan rotasi dan menekuk ke samping ke arah sisi yang sama. Ini biasanya merupakan gerakan segmen tunggal, meskipun beberapa segmen mungkin terlibat. Tulang servikal (C2-C7) menunjukkan rotasi dan menekuk ke samping pada sisi yang sama, baik fleksi, netral, ataupun ekstensi.
6

Beberapa sendi atipikal (oksiput, atlas, dan sakrum) tidak memiliki diskus intervertebralis. Pola gerakan ditentukan oleh anatomi. Gerak utama dari oksiput adalah fleksi dan ekstensi. Rotasi dan menekuk ke samping terjadi pada sisi berlawanan karena konstruksi anatomi dari sendi. Gerak utama atlas adalah rotasi. Atlas berotasi disekeliling dens (prosesus odontoid). Setengah dari rotasi tulang servikal pada atlas. Fleksi dan ekstensi terjadi namun tidak melibatkan pembatasan gerakan dari atlas. Atlas tidak menekuk ke samping seperti rotasi. Sebenarnya kedua sisi atlas menerjemahkan secara inferior selama rotasi namun menekuk ke samping tidak terjadi. Trauma dapat menyebabkan pola gerakan atipikal. Tata Nama Disfungsi Somatik Pengobatan manual atau manipulasi melibatkan pengobatan gerakan yang terbatas. Tata nama menggambarkan gerakan yang terbatas telah berubah. Istilah lesi yang dapat dimanipulasi (manipulated lesion) adalah istilah umum untuk menggambarkan disfungsi musculoskeletal yang mungkin berespon terhadap manipulasi. Istilah sebelumnya mencakup lesi osteopatik, subluksasi, blokade sendi, loss of joint play, dan disfungsi sendi. Disfungsi somatik merupakan istilah diagnostik yang ditulis dalam International Classification of Diseases, Ninth Revision klasifikasi diagnosis. Ini didefinisikan sebagai gangguan atau perubahan fungsi dari komponen yang terkait dari sistem somatik (kerangka tubuh): skeletal, arthroidal, dan struktur miofasial, dan vaskular, limfatik, dan elemen neural yang terkait.69 Disfungsi somatik mewakili sebagai konsep kritis pada pengobatan manipulatif. Disfungsi somatik didiagnosis dengan palpasi. Disfungsi yang dipalpasi mencakup perubahan tekstur jaringan, peningkatan sensitivitas terhadap sentuhan (hiperalgesia), perubahan ROM, dan anatomik asimetris atau perubahan posisi.166 Istilah Terminologi Osteopatik (Glossary of Ostheopathic Terminology)164 menggambarkan tiga cara penamaan diisfungsi somatik: Tipe 1: Dimana atau apa posisi di dalamnya? (misal kanan berotasi) Tipe 2: Apa yang akan dilakukan atau apa arah dari gerak bebas? (misal regangan kanan) Tipe 3: Apa yang tidak akan dilakukan atau apa arah keterbatasan? (misal keterbatasan rotasi kiri).

Disfungsi seharusnya dinamai pada tiga bidang gerakan, dengan segmen atas menggambarkan hubungan terhadap bawah. Untuk disfungsi tipe 2, contohnya tata nama yang tepat sebaiknya T3 dalam hubungan dengan T4, fleksi, rotasi, dan menekuk ke samping kanan. Singkatan sering digunakan. Contohnya penamaan kurva grup tipe 1 sebaiknya L1-L5 netral, rotasi kanan, menekuk ke samping kiri. Ini akan menjadi kurva konveks ke kanan lateral. The Educational Council on Osteopathic Principles telah menjelaskan titik penamaan gerakan vertebra sebagai bagian yang paling anterior superior dari tubuh vertebra. Untuk fleksi, titik ini bergerak ke depan; untuk ekstensi, ini bergerak ke belakang. Untuk membungkuk samping kanan, titik ini bergerak ke kanan. Penamaan rotasi merupakan masalah yang paling umum. Rotasi kanan melibatkan titik ini bergerak ke kanan, dengan rotasi kiri, titik ini bergerak ke kiri. Dengan rotasi kanan, proses transversal kanan bergerak secara posterior. Beberapa praktisi menggambarkan rotasi menggunakan pergerakan dari prosesus spinosus. Cara mudah untuk ingat adalah membayangkan mengendarai sepeda. Setang mewakili proses transversal. Bagaimana anda mengarahkan setang ke arah kanan? Mengarahkan ke kanan adalah contoh dari rotasi ke kanan. Disfungsi segmental dinamakan untuk bagian anterior superior dari vertebra atas dalam hubungannya terhadap bawah (missal T3 dalam hubungannya terhadap T4). Tata nama dapat diperluas mencakup gerakan dari tiga bidang (missal T3 fleksi, rotasi, dan menekuk ke samping kanan). Kelompok kurva sebagaimana dalam skoliosis secara tradisional dinamai untuk sisi konveks, contohnya, kurva thoraks kanan adalah kurva konveks thoraks kanan. Ini dapat juga dinamai dekstroskoliosis.

Physiologic rationale for manual therapies

Sistem Gamma Dua jenis motor neuron keluar dari spinal belakang melalui ventral rami inervasi skeletal otot. Alpha motor neuron mempersarafi skeletal besar serat otot. Motor unit terdiri dari satu alpha motor neuron dan inervasi skeletal serat otot. Motor neuron gamma intrafusal mempersarafi serat otot spindle. Serat intrafusal ini telah annulospiral dan bunga semprot akhir cerita yang melaporkan informasi tentang panjang otot atau tingkat perubahan otot panjang. Peningkatan aktivitas otot gamma spindle dalam peningkatan hasil alpha motor neuron kegiatan intrafusal serat skeletal otot. Dari perspektif, klinis jika otot terlalu ketat, para praktisi mencoba untuk membawa relaksasi otot. Penurunan aktivitas gamma mendapatkan merupakan salah satu mekanisme yang mengakibatkan relaksasi otot. Refleks Tendon Golgi Golgi tendon organ adalah sensorik encapsulated reseptor mekanik yang terletak di insersi otot dan tendon. Reseptor ini melaporkan ketegangan, dan di bagian sumsum tulang belakang level sinapsis sebagai penghambatan interneurons. Peningkatan ketegangan di otot rangka menghambat alpha motor neuron untuk yang ke otot, sehingga menyebabkan penurunan penembakan motor unit. Jika otot spindle ditarik, peningkatan aktivitas gamma sistem merangsang aktivitas otot. Ini justru kebalikan dari aktivitas golgi tendon refleks. Gamma sistem berfungsi mencegah robek atau overstetching otot perut. Apparatus golgi berfungsi untuk melindungi tendon. Jika otot memendek, maka peregangan reseptor berhenti menembak dan alfa motor neuron akan dimatikan. Refleks Peregangan Otot Refleks peregangan otot, seperti refleks patellar tendon, dianggap monosynaptic. Dengan posisi lutut fleksi 90 derajat, otot paha depan ditempatkan di sebuah peregangan ringan. Penarikan tiba-tiba sebuah hammer terhadap tendon mengakibatkan bentangan terjadi peregangan. Ini merangsang alpha neuron motor ke kontrak otot qudriceps, memperluas lutut.

Fasilitasi Spinal Sumsum tulang belakang memfasilitasi pemeliharaan kolam neuron dalam keadaan subthreshold eksitasi. Dalam keadaan ini,, kurang aferen membutuhkan stimulasi adalah untuk menghasilkan tanggapan. Mempertimbangkan sebuah model dari sebuah dengan mikrofon, sound system penguat, dan pembicara. Studi penelitian awal terhadap fasilitasimenunjukan bagaimana kebiasaan terhadap perubahan medula spinalis. Koor106 memberikan tekanan kepada prosesus spinosus dan diukur seberapa banayak tekanan yang dibutuhkan untuk memproduksi respons elektromiografik terhadap otot. Segmen yang terfasilitasi membutuhkn teknan yng lebiy sedikit untuk memprduksi respon. Sistem saraf simpatik menginervasi kelenjar keringat (meskipun ni adalah respon kolinergik). Asilitasi medula spinalis menghasilkan meningkatna keringat pada level segmental. Faktor lain mempengaruhi kebiasaan medula spinalis. Patterson132 menunjukkan bahwa medula spinalis mempunyai memori yang menghasilkan refleks terkondisi. Jika sebuah stimulus dipertahankan dalam periode tertent, kemudia penghlangan dari stimulus tidak menghilangkan respon. Pada satu kondisi dipertimbangkan bahwa jumlah input aferen menghasilkan fasilitasi. Bagaimanapun ketikja capuran input aferen dirubah, sebagaimana jika medula mendengar lebih hati-hati terhadap sinyal yang datang (sensitisasi). Input aferen dari struktur visceral difungsional mnenghasilkan refleks viscerosomatik dan fasiltasi. Apa yang mempertahankan fasilitasi suatu ketika terpikirkan bahwa gulungan otot dengan peningkatan tonus gamma adalah faktor dasasr dalam memepertahankan fasilitasi. Studi berikutnya menunjukkan bahwa nosisepsi mempertahankan fasilitasi.160 studi terhadap hewan sudah dilakukan dimana serat aferen daeri spindel medula dipotong, dan fasilitasi berlanjut. Blokir input nosiseptik cenderung menyebabkan fasilitasi menghilang. Diskusi sebelumnya terhadap neurofisiologi hanya menyentuh permukaan. Medula spinalis berhubungan dengan otak. Ada komponen vertikal konduksi saraf ke dan dari otak, sebagaimna komponen horizontal diantara akar dorsal dan ventral. Ada sistem imun neuroendokrin yang bekerja. Neuropeptida dapat mensensitisasi serat aferen primer, sebagaimna serat dalam sistem saraf pusat. Praktisi perlu untuk mengerti mekanisme fisiologis di belakang ketatnya otot, batasan gerakan, nosisepsi, dan peradangan yang menimbulkan disfungsi. Manipulasi adalah salah satu terapi yang digunakkan untuk mengurangi disfungsi dan menolong pasien. Banyak
10

data yang dibutuhkan untuk menggunakkan manipulasi secara efektif datang dari penilaian palpatori daripada tes dengan teknologi tinggi. Teknik jaringan lunak sederhana didesainuntuk merelaksasi otot dan fasia. Gaya yang diberikn terlalu cepat atau terlalu berat akan menyebabkn otot melawan balik. Respon rehadap pemberian gaya dimonitor secara terus menerus untuk memastikan otot relaksasi. Fokus praktisi selama terapi adala untuk menilai bagaimana pasien merespon terhadap terapi daripada apakah gamma gain telah dikurangi. Gambar 19-1 mengilustrasikan bagaimana otot yang memendek dan kontraksi dapat membatasi gerakan.

Indikasi dan tujuan terapi

Disfungsi somtik adalah indikasi untuk pengobatan manual dan didiagnosis dengan pemeriksaan palpatori. Jika pengobatan manual dipertimbangan sebagai pilihan terapi, timbul pertanyan tumpang tindih: apakah ada komponen muskulo skeletal ytang signifikan terhadap masalah pasien? Disfungsi somatik dapat bersamaan dengan penyakit ortopedik (contoh, osteoarthritis atau penyakit disk).63 terapi pengobatan manual membantu disfungsi somatik dan membantu pasien, tetapi proses penyakit ortopedik yang mendasari tetap bertahan. Faktor confounding lain adalah penyebab disfungsi somatik. Pasien dapat mempunyai kaki pendek anatomis, dimana akan berlanjut untuk mempertahankan sacroiliac dan disfungsi punggung bawah. Aktivitas tertentu dapat terlalu berat bagi sistem muskuloskeletal. Dalam studi terkontrol terhadap nyeri punggung bawah, tidak mungkin untuk mengontrol faktor-faktor confounding ini.

11

Pemeriksaan dan Diagnosis

Pemeriksaan adalah proses pengumpulan data. Data subjektif dapat diperoleh dengan melihat riwayat. Kadang-kadang keluhan ditunjukkan lagi oleh pasien. Dokter seharusnya menyadari cara untuk menggali riwayat penyakit yang akurat. Nyeri, ketidaknyamanan, atau penurunan fungsi adalah hal-hal yang sering dikeluhkan. Pemeriksaan fisik diperiksa untuk membantu membuat diagnosis dan terapi. Pasien menjalani pemeriksaan rutin mulai dari kepala, mata, telinga, hidung, tenggorokan, jantung, paru-paru dan perut. Pemeriksaan sistem neuromuskuloskeletal dapat dilihat dari masalah secara keseluruhan. Pemeriksa seharusnya melihat petunjuk tentang status kesehatan pasien. Apakah ada gangguan somatik. Pemeriksaan skrining musculoskeletal dilihat dari postur, dan simetris atau tidak. Hal ini biasanya dilihat ketika pasien berdiri. Ada12 langkah pemeriksaan skrining biomechanical yang dapat dilakukan,69 atau pemeriksaan skrining non standar, menggunakan pendekatan sistematik untuk mengevaluasi seluruh sistem tubuh. Pemeriksaan ini dilakukan dengan komperensif. Dokter berpengalaman sering memberikan pertanyaan dan melakukan pemeriksaan untuk menemukan jawaban tersebut. Murid biasanya mengikuti proses standar dalam melakukan pemeriksaan. Untuk efisiensi, pasien diperiksa dalam berbagai posisi: berdiri, duduk, terlentang dan tengkurap. Untuk menghemat waktu dan efisiensi, semua pemeriksaan dilakukan pada satu posisi sebelum berganti ke posisi berikutnya. Hal yang membatu dalam pemeriksaan musculoskeletal adalah TART: T, tenderness or sensitivity; A, asymmetry (look); R, restriction of motion (move); T, tissue texture abnormality (feel). Diagnosis gangguan somatik berdasarkan pemeriksaan palpasi menggunakan TART.

Palpasi Kelainan Tekstur Jaringan

Kelainan tekstur jaringan dibuktikan dengan disfungsi fisiologis. Pendekatan dengan palpasi dengan membandingkan kanan versus kiri dan atas versus bawah. Ketika mengevaluasi area tertentu tanpa membandingkan area yang berlawanan, akan sulit memberikan kesimpulan yang berarti. Palpasi dilakukan dengan memproyeksikan rasa sentuhan. Perubahan tekstur jaringan akut dapat digambarkan sebagai inflamasi akut dengan tanda cardinal: merah, bengak, nyeri dan hangat. Perubahan tekstur jaringan akut, keringat meningkat dan kulit biasanya basah (peningkatan simpatetik). Kelainan tekstur jaringan yang kronik
12

ditandai dengan jaringan yang tipis, kering, kulit yang atropik. Pada palpasi teraba keras dan berserat, gerakan akan menurun. Palpasi refleks paraspinal vescerosomatic diikuti perubahan karena terdapat gangguan visceral. Intensitas maksimal ditemui pada costotransverse dan area tulang rusuk. Temuan paling sering didapat di kulit dan jaringan subkutan. Kimberly103 menggambarkan minimal motion loss lesions (gerakan minimal dengan sedikit lesi). Viscerosomatic kronik ditandai dengan disfungksi somatic kronik. Secara klinik, ditemukan akut eksaserbasi dari masalah kronik, dengan perubahan akut berupa bengakak pada daerah superficial dan gerakan yang terbatas. Pada area interscapular, kegagalan untuk bergerak pada scapula memungkinkan musculoskeletal. Palpasi pada kelainan tekstur jaringan dapat efisien dengan mengidentifikasi area yang bermasalah pada sistem musculoskeletal yang membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut. palpasi sudut tulang secara lateral rusuk juga gagal untuk mendeteksi kelainan

Tes Gerakan
Ada beberapa metode tes gerakan. Pengobatan manipulatif memiliki penilaian objektif mengenai perubahan gerak, kemampuan tes gerak dan pengobatan. Norman J. Larson, DO, menyatakan, Kemampuan untuk menilai secara proporsional melalui palpasi (N.J Larson, komunikasi personal). Tipe Tes Gerakan, meliputi:

Inspeksi gerakan aktif Palpasi gerakan aktif dengan menggunakan tangan pada area permukaaan Gerakan tulang rusuk, dengan meraba ketika pasien menarik dan menghembuslan nafas. Tangan aktif-tangan pasif, dimana satu tangan digerakan dan tangan lain menilai gerakan (misalnya kepala bergerak dan leher, sementara dilakukan palpasi pada bagian atas dada) Tes gerakan pasif langsung di mana tangan dokter memonitor penekanan tersebut. memberikan penekanan dan Tes untuk menggambarkan apa yang dirasakan

mungkin menjadi mudah dan mengikat atau kebebasan dan terhadap daya tahan.

13

(a)

(b)

Gambar 19-2. (a) Tes Pergerakan pada tulang belakang bagian thorakal. (b) Tes pergerakan pada tulang belakang bagian lumbal. Uji pergerakkan tipe otot energi memperlihatkan prosesus transversus paling posterior. Palpasi dengan jari pada daerah prosesus transverses pada kedua sisi pada segmen yang akan dinilai. Arahkan pasien untuk fleksi dan ekstensi. Sebagai contoh, anggap T3 terekstensi, rotasi, dan menekekuk ke kanan. Ketika T3 di nilai (sebagai penghalang), otot pada sisi kanan mengembung pada jari yang mempalpasi, dan prosesus transversus menjadi lebih posterior. Ketika T3 terekstensi , temuan pada kedua sisi menurun. Konses tersebut menunjukkan bahwa posisi asimetris meningkat ketika penghalang tersebutikut terlibat. Dengan contoh yang sama pada T3 yang terekstensi, rotasi, dan menekuk pada sisi kanan, memfleksikan t3 dengan memfleksikan kepala dan leher. Dilakukan percobaan untuk merotasikan ke kanan dan kiri. Pada rotasi kiri akan sangat terbatas. Mengekstensikan T3 dan kembali berotasi. Rotasi kek kiri akan lebih mudah bebas dilakukan. Hal ini menunjukkan bahwa tahanan nya adalah fleksi dan disfungsinya meluas.

Penilaian Teknik Fungsional

Jaringan pada kedua sisi, yang disfungsi, dapat dipalpasi untuk menemukan tegangan dengan persendian dekat dengan garis tengah dan tidak dekat dengan hambatan. Tegangan otot dievaluasi pada tiga bidang utama, tiga translasi, dan respirasi.
19,93

Tatalaksana tak langsung

mencakup posisi dengan tegangan otot yang sama rata pada kedua sisi.

14

Penilaian dari Fasia

Fasia memiliki fitur unik yang mencakup formasi lembaran dengan arah serat multiple, yang memberikan kekuatan tegangan, dan lembaran tanpa arah pergerakkan nonlinear yang memungkinakan pemendekan dan pemanjangan, hal ini berperan pada fleksibilitas dan kelenturan. Sebaliknya, terdapat sedikit atau bahkan tanpa pergerakkan pada jaringan skar. Fasia bersifat tiga dimensi, dan dapat membentuk selubung yang dapat menempatkan berbagai macam struktur didalamnya, menjadi sebagai kabel, atau membentuk sekat. Kesemuanya ini mesti diperhatikan selama menilai fasia. Penilaian terhadap fasi mulai dengan menempatkan tangan kombinasi arah gaya yang timbul.
45

untuk dapat merasakan

Penempatana tangan tersebut bervariasi bergantung pada

daerah yang akan dinilai atau ditatalaksana. Penilaian pada ekstremitas dimulai dengan penempatan tangan proksimal atau distal dari area yang dinilai. Sebagai contoh, ketika menilai lengan bawah. Satu tangan menggenggam tangan pasien dan tangan pemeriksa yang memegang lengan bawah proksimal dekat dengan siku tangan. Pada penilaian regio tiga dimensional seperti rongga dada, tangan pemeriksa dimulai dengan satu tangan pemeriksa ditempatkan di anterior sedangkan yang lain di posterior dari toraks. Tangan tersebut sebaiknya diletakkan dengan cara menempatkan tangan 1800 satu sama lain. Ketika tangan ditempatkan, selubung otot harus termasuk dalam pemeriksaan dengan menambahkan tegangan pada daerah tersebut untuk menilai fungsi keeelastisitasan selubung otot. Fungsi keelastisitasan selubung otot memungkinkan selubung otot untuk berubah bentuk. Dengan tegangan pada tempatnya, klinisi mamapu membaca jaringan dan secara bersamaan dapat menilai dan menatalaksana bagian tersebut. Klinisi dapat menggerakkan selubung otot ke posisi kencang dengan mengkombinasi arah gerakan multiple (rotasi searah jarum jam atau berlawanan jarum jam, gerakan anterior atau posterior, gerakana kearah kepala atau kea rah kaudal, pronasi atau supinasi) sebagai pelepasan secara langsung atau mengikuti vektos titik keseimbangannya sebagai pelepasan tidak langsung. Pemeriksaan selubung otot dan struktur miofasial mungkin termasuk diantaranya menemukan titik khusus atau pemicu. Termasuk antara lain titik tegangan balik, pemicu miofasial dari Simon dan Travell, dan titik akupuntur.

Tipe Teknik Penilaian Fascia

15

Gambaran Umum Dari Berbagai Tipe Pedoman Pengobatan Sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya,teknik pedoman pengobatab dapat dikelompokkan dengan berbagai cara, antara laini teknik jaringan, teknik artikulasi, atau mobilisasi sendi spesifik. Berbagaicara ini dapat dilakukan secara langsung atau tidak langsung. Penggabungan dari teknik ini dimulai dengan teknik secara tidak langsung, dan sekali pelepasan telah terjadi, klinisi mungkin beralih ke teknik secara langsung. Deskripsi mendetail dari berbagai teksnik yang umumnya digunakan sebagai berikut. Teknik Langsung Teknik jaringan lunak. Tujuan dari teknik ini adalah untuk relaksaasi dari otot dan selubung otot. Terdapat bermacam-macam kombinasi yang tak terbatas teknik ini. Biasanya melibatkan kekuatan lateral untuk meregangkan otot., regangan longitudinal secara langsung, atau meremas secara hati-hati. Tangan yang sensitive dan berpengalaman merupakan hal penting untuk menilai respon dari jaringan yang ditatalaksana. Melakukannya dengan tenaga dengan lambat dan melepaskan dengan lambat. Jangan biarkan mengembalikan posisi jaringan secara tiba-tiba atau spasme otot akan timbul. Jangan biarkan jari pemeriksa bergeser pada permukaan kulit. Hindari tenaga yang berlebihan pada persatuan unit daerah pemeriksaan; sebarkan tenaga pada permukaan secara merata. Hindari tekanann secara langsung pada tonjolan tulang. Teknik jaringan lunak dapat menjadi pendekatan utama. Dapat digunakan untuk mempersiapkan daerah pemeriksaan untuk mobilisasi spesifik. Dapat digunakan untuk memfasilitasi pergerakkan dari cairan. Dapat mengurangi atau mengatasi nyeri. Hal ini menyerupai pemijatan, namun terdapat titik akhi yang berbeda dari perlakuan tersebut. Fokusnya pada pembahasan ini ada pada menggerakkan jaringan dibandingkan dengan merelaksasikan otot.

Perlakuan Secara Artikulasi

Prosedur ini menggerakkan sendi bolak-balik berulangkali untuk meningkatkan keluasan sendi secara bebas. Perlakuan secara artikulasi dapat diklasifikasikan sebagai pendekatan berkecepatan rendah dan keluasan ayunan yang tinggi. Terkadang perlakuan secara artikulasi merupakan bentuk dari perlakuan jaringan lunak yang merupakan satu-satunya cara untuk mengakses otot dalam untuk menggerakan otot asal mula dan insersinya ( Lihat Gambar 19-2). Perlakuan secara artikulasi sangat berguna untuk sendi yang kaku dan pasien yang lebih tua. Mungkin merupakan satu-satunya pperlakuan yang dapat dikerjakan pada beberapa pasien. Terdapat berbagai macam modifikasi dari perlakuan secara artikulasi
16

Mobilisasi Dengan Dorongan (Berdaya Tolak; Berkecepatan Tinggi; Keluasan Ayunan Yang Rendah). Teknik tolakan sering dikenal sama halnya sebagai manipulasi. Di Eropa, teknik tolakan bermakna sebagai klinisi, sedangkan teknik yang lain bermakna sebagai mobilisasi. Dengan memperluas dari berbagai bentuk teknik selain teknik tolakan, teknik ini terkadang bermakna sebagai manipulasi yang lembut. Teknik tolakan digunakan pada pergerakkan sendi yang terbatas. Teknik tolakan sering merupakan teknik tercepat untuk menemukan restrikisi pada sendi. Suara suara dapat terdengar pada pelaksanaan teknik ini. Hal tersebut tidak berefek pada hasil tatalaksana. Untuk menilai efektivitas tetelaksan, membutuhkan reevaluasi. Diagnosa dari pergerakkan yang terbatas merupakan hal penting sebelum pelaksanaannya, dan diagnosis ini sebaiknya termasuk diantaranya pergerakkan dalam tiga bidang: fleksiekstensi, rotasi, dan menekuk. Prinsip utama dari teknik dorong adalah untuk mengunci penghalang. Dengan diagnosis yang akurat, penguncian penghalang menjadi lebih spesifik. Penghalang tersebut harus berupa benda padat, bukan karet. Alat dorong tidak boleh digunakan jika pembatasnya bukan benda padat. Daripada mengurangi pergerakan sendi, tenaga tersebut dissipated oleh otot dan fasia. Alat dorong harus memiliki amplitudo yang rendah, yang berarti harus dalam jarak dekat. Alat dorong harus memiliki velositi yang tinggi. Tidak pernah ada teknik dengan velocity yang tinggi dan amplitudo yang tinggi

Gambar 19-3. Pengobatan pada tulang Cervikal C2-C7

Energi Otot
Tipe Isometrik langsung. Teknik energi otot diperkenalkan oleh Fred Mitchell,Sr. Teknik energi otot membutuhkan kerjasama dari pasien untuk secara volunter menggerakkan tubuhnya sesuai dengan petunjuk dari instrukturnya. Hal ini berhubungan dengan tindakan pasien yang
17

secara khusus berhubungan dengan posisi tubuh yang menahan gerakan dari instruktunya. Klasifikasi inisial dari teknik energi otot ini sendiri dilakukan berdasarkan apakah tekanan yang diberikan sama dengan kekuatan respon yang diberikan pasien (isometrik), lebih baik (isotonik), atau justru kurang (isolitik). Teknik energi otot yang terbanyak digunakan oleh dokter adalah teknik isometrik. Teknik ini telah dipakai secara pesat oleh terapist dan sering kali diartikan sebagai teknik kontraksi relaksasi. Teknik energi otot membutuhkan diagnosis yang spesifik. Langkah pertama adalah menggerakkan komponen yang disfungsional ke arah bagian yang terasa sakit/ tertahan. Fred Mitchell memekankan bahwa pemandu menggerakkan bagian yang disfungsional ke arah berlawanan/ sampai keujung tahanan. Pemandu mempertahankan posisi tersebut dan menginstruksikan pasien untuk bergerak melawan pergerakan tersebut. Pasien sendiri mengontrol jumlah kekuatan yang digunakan agar tidak terjadi cedera. Sebagai tambahan, pemandu dapat ikut mengarahkan pasien untuk seberapa besar menggunakan kekuatannya agar tidak terjadi cedera. Kekuatan yang besar yang diberikan oleh pemandu saat mempertahankan posisi pasien membutuhkan tenaga yang besar pula untuk melawannya. Kontraksi otot tersebut dipertahankan selama 3 sampai 5 detik. Kemudian ada periode relaksasi disebut juga postisometric relaxation. Pemandu melepas alat tersebut, dan proses ini diulang beberapa kali. Jika tidak didapatkan peningkatan Range Of Movement (ROM) berarti kita harus menghentikan penggunaan teknik ini. Tiga kali pengulangan merupakan waktu yang biasanya menjadi patokan, kemudiaan diikuti dengan reassessment. Seringkali teknik energi otot isometrik langsung melibatkan pasien untuk secara aktif menggerakkan bagian otot yang sakit. Kesalahan yang sering kali terjadi dalam menggunakan teknik ini adalah gagal untuk secara tepat mengunci penyanggah, menggunakan terlalu banyak kekuatan, atau tidak menggunakan waktu yang cukup untuk postisometric relaxation. Walaupun penguncian barier membutuhkan 3 macam gerakan, kontraksi yang dilakukan pasien mungkin termasuk dalam gerakan 1,2 atau 3. Seringkali kontraksi yang dilakukan pasien berupa fleksi atau ekstensi. Dalam teknik energi otot kekuatan aktif atau tujuan akhirnya adalah kontraksi otot dari pasien tersebut. Direct myofasial release (pelonggaran otot wajah secara langsung). Tujuan dari teknik ini adalah mengidentifikasi retriksi jaringan dan untuk melepaskan retriksi tersebut. Gerakan ini membutuhkan lengan dan tangan. Teknik direct myofascial merupakan teknik yang melibatkan
18

penarikan otot wajah, mempertahankan jaringan pada posisinya, dan menunggu samapai jaringan tersebut menjadi terasa longgar. Dilepaskan oleh kekuatan yang berlawanan arah. Saat kolagen teregang, komponen viskoelastisitas dari kolagen tersebut membiarkan jaringan kolagen untuk perlahan-lahan teregang. Istilah creep digunakan untuk mrenggambarkan fenomena iniu. Saat release terjadi, terdapat penambahan panjang jaringan tanpa perlu menambah kekuatan yang digunakan. Fenomena ini membutuhkan beberapa detik. Mekanisme pelepasan ini dikaitkan dengan peristiwa pencairan es. Relese tersebut didapatkan oleh pemandu saat merawat pasien. Evaluasi ulang bagi pasien yang menunjukkan penurunan/pengurangan retriksi setelah diterapi, dengan penigkatan Range Of Movement (ROM).

Gambar 19-4. Pengobatan disfungsi somatic pada bagian thorakal.

Gambar 19-5. Pengobatan disfungsi somatic pada bagian lumbal.

19

Teknik tak langsung

Strain-Conterstain. Counterstrain merupakan tipe manipulasi dari terapi yang menggunakan pelepasan spontan dengan memposisikan, dan menggunakan teknik pelayanan secara perlahan sebagai penunjuk untuk mendapatkan posisi yang layak. Lawrence Jones,DO, mengembangkan metode ini sebagai metode terapi. Counterstain mengklasifikasikan hal ini ke dalam tekhnik tak langsung. Tujuan objektifnya ialah untuk mengurangi disfungsi akibat nyeri melalui reduksi dari aktivitas saraf afferent proprioseptif yang tidak sesuai. Merujuk pada gambar 19-1, pemendekkan otot tetap memendek akibat adanya aktivitas proprioseptif yang tidak sesuai. Titik nyeri berhubungan dengan dengan tempat yang mengalami disfungsi. Dokter harus mengetahui dimana mencari titik yang spesifik tersebut. Contohnya, jika pasien memiliki disfungsi pada fleksi, rotasi, L3, titik nyeri anterior lumbar terdapat di dinding abdomen sekitar spina iliaca anterior inferior. Penggunaan tekhnik counterstain memerlukan evaluasi struktural dan penilaian untuk titik nyeri. Titik nyeri adalah area jaringan yang nyeri jika dipalpasi, biasanya dideskripsikan sebagai area seperti kacang polong (pealike) pada tempat yang nyeri. Denominator yang umum biasanya perubahan jaringan dan nyeri. Pengobatan meliputi menentukan area yang nyeri, palpasi jari-jari pada daerah yang nyeri, dan menempatkan pasien pada posisi yang menyebabkan hilangnya nyeri secara signifikan. Posisi ini haruslah posisi bebas nyeri yang bisa dilakukan secara mudah. Jari-jari terus mempalpasi dan menilai titik nyeri, tetapi penekanan tidak dilakukan. Waktu yang diperlukan untuk melakukan pengobatan ini pada tulang rusuk adalah 90 sampai 120 detik. Pasien harus diposisikan kembali ke posisi awal dengan perlahan. Setelah itu, tempat nyeri dinilai kembali. Jika pada palpasi di tempat nyeri sudah tidak lagi menimbulkan nyeri. Pasien dan dokter sudah tahu bahwa perbaikan telah dicapai. Counterstain adalah tekhnik yang lembut dengan tingkat resiko cedera yang sangat randah. Bagaimanapun, pasien bisa merasakan sangat sakit setelah dilakukan tindakan counterstain. Oleh karena itu, sebelum melakukan tindakan dokter harus memberitahukan pasien bahwa tindakan tersebut bisa menimbulkan sakit. Kadang-kadang digunakan analgetik untuk menghilangkan nyeri. Pasien diberikan saran untuk banyak minum air untuk menjaga hidrasi. Counterstain bisa digunakan untuk mengobati nyeri yang masih menetap setelah terapi manual yang lain menyebabkan keterbatasan gerak.
20

Indirect Balancing. Terdapat beberapa nama untuk mendeskripsikan tekhnik indirect balancing. Nama-nama tersebut meliputi tekhnik fungsional dan teknik penyeimbangan ligamen. Denominatornya adalah teknik-teknik tersebut adalah dilakukan secara tidak langsung, bagian yang mengalami disfungsi diposisikan pada arah yang bebas dari arah yang terkekang. Teknik memposisikan melibatkan keseimbangan tekanan pada setiap sisi dari bagian yang mengalami disfungsi. Teknik fungsional Johnston melibatkan keseimbangan tekanan pada 3 arah (depanbelakang, samping-samping, atas-bawah) dan pernapasan. Semakin sempurna keseimbangan yang terjadi semakin cepat pula perbaikan. Teknik penyeimbangan tidak langsung mungkin sulit untuk sebagian praktisi tetapi mudah untuk praktisi yang lain. Dengan counterstain, titik nyeri membantu dalam menentukan posisi pengobatan yang tepat. Mendapatkan posisi pengobatan yang tepat dengan bentuk yang lain dari teknik tidak langsung merupakan suatu tantangan. Teknik fungsional meliputi palpasi yang terus menerus sampai menekan pada kedua sisi. Posisi yang tepat untuk beberapa teknik memudahkan praktisi. Mekanisme yang pasti yang termasuk dalam persepsi ini tidak didokumentasikan. Bagaimanapun, ketika pelepasan terjadi, hal ini terjadi sangat jelas untuk klinisi yang mengobati karena ada penurunan tekanan keseluruhan disekitar bagian yang disfungsi. Beberapa bentuk dari teknik indirek menggunakan beberapa metode untuk memdahkan sebuah pelepasan. Posisi pelepasan yang terfasilitasi dikembangkan oleh Di Giovanna, Schiowitz, dan Downing, adalah teknik tidak langsung yang menggunakan tekanan yang terfasilitasi (kompresi, distraksi, putaran) untuk mempercepat pelepasan. Di Giovanna pernah ditanya tentang perbedaan antara counter stain dan posisi pelepasan terfasilitasi. Dia berpikir sebentar dan menjawab, sekitar 85 detik! Teknik kombinasi atau sebuah pendekatan kombinasi sering digunakan dengan teknik tidak langsung. Pelepasan terjadi, Penyangga yang asli menjadi halus, dan bagian yang mengalami gangguan fungsi pindah ke penyangga yang terbatas. Teknik kombinasi adalah teknik yang menggunakan teknik tidak langsung pada awalnya dan teknik langsung pada akhirnya. Indirect myofascial release. Fokus pada kasus ini adalah pada otot dan fascia pada sendi yang spesifik. Jaringan ditarik secara langsung dengan gerakan yang ke titik seimbang, ditahan, dan tunggu untuk pelepasan. Kadang prinsipnya adalah membongkar dan mengikuti. Pelepasan dengan tindakan yang bertahap.
21

Gambar 19-6. Hamstring Release Technique, Counterstain. Craniosacral. Teknik craniosacral diaplikasikan untuk tulang calvarium dan sacrum. Kebanyakan dari tekniknya tidak langsung. Contohnya, jika pasien terkilir pada sphenoid kanan dan occiput kiri, dipakai mekanisme cranial dengan memilin ke kanan, dengan gerakan bebas. Tahan, lalau tunggu sampai pelepasan. Beberapa teknik cranial adalah teknik langsung contohnya, pada impaksi sutura (sutural impaction).

Gambar 19-7. Vault Hold. Tekhnik yang digunakan pada diagnosis dan pengobatan tulang cranial.

Ringkasan prinsip teknik tidak langsung

Strain-counterstain. Menentukan titik nyeri counterstain. Biasanya terletak pada otot perut, tendon, atau dermatom dari otot yang memendek akibat restriksi. Gerakkan bagian
22

tubuh ke arah gerakan yang bebas (juga ke arah tempat yang cedera) sampai nyeri dirasakan tidak ada atau minimal. Tahan sampai 90 detik. Kembalikan ke posisi semula secara pelan. Lalu cek ulang. Indirect Balancing. Gerakkan bagian tubuh ke arah yang berlawanan dari bagian yang mengalami keterbatasan gerakan dan ke arah yang bebas. Posisi yang sesuai dicapai ketika didapatkan tekanan yang sama pada seluruh sisi bagian yang mengalami disfungsi. Tahan, dan tunggun sampai pelepasan. Pelepasan terjadi sebagai hasil dari tenaga intrinsik. Combined technique. Dimulai dengan dengan teknik indirek dan pelepasan terjadi. Lalu gerakkan pelan-pelan menuju bagian yang terhalang. Pendekatan dengan teknik kombinasi bisa dilakukan pada kebanyakan teknik indirek.

Evidence Based dari kegunaan terapi manual dalam praktik

Keberhasilan dan resiko dari terapi manual terus berkembang dengan kontroversi. Studi random yang adekuat untuk menilai manfaat jangka panjang dari terapi belum ada. Penelitian yang ada dibatasi oleh heterogenitas pasien, lama nyeri, berbagai teknik pengobatan manual yang digunakan, kesulitan dalam blinding pasien, dan hasil yang kurang diterima dan divalidasi secara luas. Ulasan sebelumnya mengenai penelitian terapi manual menunjukkan keefektifan dalam beberapa populasi, khususnya pada penderita lbp selama 2-4 minggu. Laporan ini memberikan terhadap dukungan untuk mereka gunakan dalam pedoman untuk masalah punggung akut oleh badan penelitian dan kebijakan kesehatan. Saat ini tidak ada pedoman untuk terapi regimen untuk cervikal dan tulang belakang regio toraks, namun Mills dkk mendukung efektifitas manipulasi dalam pengobatan otitis media akut. Kontraindikasi dan Efek Samping Mungkin komplikasi yang paling serius dalam manipulasi cervical adalah stroke yang berhubungan dengan diseksi arteri vertebrobasilar. Dari beberapa literatur sejak 1925 dilaporkan hampir 275 kasus efek samping dari manipulasi cervical. Jumlah manipulasi cervical diperkirakan dari 23 juta samapai 193 juta setiap tahunnya di US dan Kanada. Diperkirakan resiko mengalami efek samping dari manipulasi cervical 1:400.000 manipulasi sampai 1:3,85

23

juta manipulasi. Risiko terjadinya cedera vetebrovbasilar secara spontan mendekati 2 kali berisiko terjadi setelah manipulasi cervical. Dalam upaya mengidentifikasi pasien yang mungkin berisiko untuk cedera a. vertebrobasilar akibat manipulasi cervical, beberapa tes provokasi telah dikembangkan. Tes DeKline yang paling popular. Tes ini dan sejenisnya sudah tidak dapat diandalkan. Komplikasi dari manipulasi tulang belakang leher yang paling sering terjadi pada pasien yang memiliki manipulasi tulang belakang leher sebelumnya tanpa kesulitan dan tanpa faktor risiko jelas untuk diseksi arteri vertebrobasilar. Faktor risiko yang paling umum pada diseksi arteri vertebrobasilar adalah migrain, hipertensi, penggunaan kontrasepsi oral dan merokok. Hampir diseksi vertebrobasilar terjadi dalam manipulasi cervical, baik secara spontan atau setelah trauma ringan atau pergerakan leher yang biasa dilakukan sehari-hari, seperti mundur dari sebuah jalan, mengecat langit-langit, bermain tenis, bersin, atau terlibat dalam yoga. Tabel 19-1 Kontraindikasi Teknik Manipulasi Kecepatan Tinggi Fraktur yang tidak stabil Osteoporosis berat Mieloma multiple Osteomielitis Tumor tulangn primer Paget disease Defisit neurologis progresif Tumor tulang belakang Kompresi cauda equina Herniasi sikus intravertebra cervical sentral Hipermobile joints Atritis Reumatoid inflamasi fase ankylosing spondylitis atritis psoriasis Reiter Syndrome Pengobatan antikoagulan Gangguan perdarahan kongenital Gangguan perdarahan didapat Inadequate physical and spinal examination Kemampuan manipulasi minim
24

Sayangnya, kecelakaan terjadi. apa yang dapat dilakukan untuk meminimalkan terjadinya kecelakaan dari manipulasi tulang belakang leher. H.D Wolf, Presiden the German Medicine Society, melakukan penelitian untuk pemerintah Jerman dari 40 kasus. Manipulasi dilakukan oleh dokter, tukang pijat, dan para terapis. Dua masalah umum dari 40 kasus paling sedikit 1 atau dua masalah yang ada disetiap kasus. Pertama, diagnosis penyumbatan (pembatasan gerak) tidak dibuat. Kedua, penghalang itu tidak terlibat sebelum menyodorkan. Sebaliknya, tinggi amplitudo, kecepatan tinggi, tinggi gaya dorong yang digunakan (mencambuk sekitar leher). Penelitian ini menetapkan dua aturan: tidak pernah memanipulasi tanpa terlebih dahulu mendiagnosis, dan jika teknik langsung digunakan, hati-hati terlibat penghalang sebelum dorong rendah amplitudo kecepatan tinggi,. Penulis mengusulkan dua aturan lagi:: 1. Mengobati torak atas, area iga atas sebelum mengobati leher. 2. Menggunakan teknik tidak langsung jika skil ini mampu dilakukan. Hampir semua komplikasi berhubungan dengan teknik dorongan dengan kecepatan

tinggi. Tabel 19-1 adalah daftar keadaan yang kontraindikasi terhadap teknik dorongan. Kontraindikasi bisa muncul dari beberapa sebab. Kesalahan dokter termasuk kesalahan diagnostik, skil manual yang kurang, dan kegagalan untuk menentukan kebutuhan konsultasi. Ada pasien yang kontraindikasi teknik dorongan (thrusting technique). Ada pasien lainnya yang berhubungan dengan masalah psikologi dan perilaku alami yang juga kontraindikasi thrusting technique. Efek samping yang bisa terjadi dengan manipulasi dan tidak selalu sebai atau merupakan komplikasi. Pasien kadang-kadang mengalami rebound phenomenon dengan peningkatan gejala sementara, yang sering terjadi beberapa jam setelah terapi. Gejala-gejala ini menghilang secara spontan, dan pasien biasanya mengalami perbaikan setelah gejela rebound mereda. Counterstrain technique adalah teknik nontraumatik. Post terapi, nyeri bisa terjadi beberapa jam kemudian. Pasien seharunya diberi tahu tentang apa efek samping yang akan mereka rasakan setelah terapi yang bersifat sementara. Praktisi harus mempertimbangkan resiko-resiko dan keuntungan manipulasi. Daftar lengkap kontraindikasi tidak menggantikan penilaian ini oleh dokter. pengalaman dalam merawat pasien dengan manipulasi sangat membantu dalam membuat penilaian ini. ada juga

25

kemungkinan overdosis pengobatan manipulatif. Dosis pengobatan harus dibatasi oleh kemampuan respon pasien terhadap pengobatan.

TRAKSI
Definisi Traksi merupakan salah satu teknik yang digunakan untuk meregangkan jaringan lunak dan memisahkan antara permukaan sendi dengan fragmen-fragmen tulang dengan menggunakan tarikan yang kuat. Kekuatan yang diterapkan harus sesuai besar dan lama waktu yang dibutuhkan agar tepat dengan tujuannya, sementara itu gerakan tubuh memberikan perlawanan dengan gaya yang sama dan berlawanan. Perspektif Historis Traksi berawal dari masa Hippocrates, yang merekomendasikannya digunakan untuk Skoliosis, kiposis, dan patah tulang paha. Diluar sejarah ini, penggunaan umum sering untuk mengurangi patah dan dislokasi. Beberapa abad setelah Hippocrates, traksi merupakan metode yang dipilih untuk pengobatan patah tulang paha. Hampir 150 tahun yang lalu, Metode traksi telah dimodifikasi secara berkelanjutan untuk pengobatan patah tulang. Kegunaan traksi untuk pengobatan penyakit spinal telah banyak diketahui sejak 50 tahun yang lalu, dan semakin dipopulerkan oleh Cyriax. Dia mengusulkan agar traksi dapat digunakan untuk pengobatan penyakit tulang belakang (lumbar disk disorders). Cyriax berhipotesis bahwa dengan traksi yang konstan selama minimal 20 menit akan menghasilkan regangan dan dekompresi dari struktur spinal. Judovich menyatakan bahwa semakin besar kekuatan yang diberikan, maka akan semakin kecil toleransi dengan traksi konstan, kekuatan yang lebih baik dengan cara mengatasi resistensi permukaan sangat baik digunakan dengan traksi intermiten. Dia menemukan bahwa dibutuhkan 20-25 lb untuk menghasilkan distraksi pada cervical spine. Pada tahun 1960an, Colachis dan Strohm mempelajari biomekanik dari traksi dan berusaha menentukan sudut optimal dari tarikan untuk traksi cervical, sama baiknya dengan durasi optimal dari kedua traksi, bagian lumbar dan cervical. Mereka berkesimpulan bahwa 24 derajat dari intermiten flexi selama 25 menit akan menghasilkan distraksi optimal. Penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa sudut optimal dari tarikan, durasi dan kekuatan memberikan hasil yang berbeda.

26

Selanjutnya traksi digunakan pada pengobatan nyeri cervical dan lumbar. Pada tingkat lanjut, telah dikenal teknik inversi, sistem motorisasi dan perkembangan tabel stabilisasi. Jenis Traksi Traksi dapat diberikan dalam beberapa metode, termasuk manual. Mekanis, motorisasi atau hidrolik atau dengan menggunakan gravitasi melalui inversi. Terlepas dari metode, resistensi permukaan harus diatasi. Ini hampir sebanding dengan separuh berat badan atau berat bagian tubuh. Kekuatannya dapat diberikan secara berkesinambungan, dipertahankan, atau intermiten. Traksi berkelanjutan digunakan untuk besar kekuatan yang kecil dalam durasi yang panjang sekitar 30-40 jam. Traksi ini secara tipikal tidak ditoleransi secara baik dan tidak umum digunakan. Sustained traction (traksi yang dipertahakankan) mengunakan kekuatan yang lebih besar tapi untuk periode pendek (biasanya 30-60 menit). Traksi ini masih sulit untuk ditoleransi, tapi telah sering digunakan pada lumbar spine dengan traksi split atau autotraction table. Traksi Intermiten menggunakan kekuatan yang lebih besar lagi dan periode yang lebih pendek. Kekuatan traksi dapat ditingkatkan dan dikurangi pada setiap siklus pengobatan, dan durasi dari tarikan dapat disesuaikan. Siklus biasanya dapat diulangi 15-25 menit dengan fase traksi berkisar 5-60 detik, dan dase istirahat berkisar antara 5-15 detik. Besar kekuatan, durasi dan arah dari tarikan dapat bervariasi. Traksi Cervical, umumnya dilakukan manual, mekanis, atau motorisasi dengan selempang di kepala atau dagu atau dengan unit distraksi supine posterior. Sudut optimal dari tarikan, berkisar antara 20-30 derajat dari flexi , selain itu25 lb dari kekuatan dibutuhkan untuk melawan cervical lordosis normal dan membawa distraksi dini terhadap segmen vertebrae. Traksi mekanis cervical dapat diterapkan dalam posisi supine, dimana mengurangi berat dari kepala tapi meningkatkan resistensi friksional. Posisi ini juga memberikan kontrol yang lebih baikterhadap kepala pasien dan secara tipikal lebih nyaman (gambar 19-8). Traksi pada posisi duduk memberikan posisi akurat untuk sudut tarikan, tapi kurang mampu menahan kepala dan kurang nyaman. Traksi cervical dapat digunakan di rumah dengan cara tradisional (gambar 19-9) atau distraksi supine posterior (gambar 19-10). Distraksi posterior ini lebih sering dikenal.

27

Gambar 19-8. Traksi Mekanik pada Tulang Cervikal.

Gambar 19-9. Traksi Cervikal di rumah.

Gambar 19-10. Alat traksi alternatif untuk traksi di rumah.

28

Traksi lumbar membutuhkan kekuatan yang lebih signifikan untuk memperoleh distraksi dari segment vertebrae dari pada traksi cervical. Sistem traksi secara umum mencakup thoracic atau chest belt dengan pelvic belt, inversi, traksi tabel split, atau autotraksi tabel. Split traction table terderi dari dua, mobile dan stationary table. Tubuh beristirahat lebih sedikit pada sebagian mobile, dimana akan terbagi dari porsi yang seimbang. Kebutahan kekuatan untuk mengatasi resitensi dikurangi, sehingga kekuatan yang dibutuhkan untuk ditraksi secara signifikan berkurang. Autotraction table memberikan kedua segmen untuk berpindah dan dikontrol oleh pasien.

Gambar 19-11. Traksi Lumbar Termotorisasi. Pasien akan beranggapan bahwa posisi yang bebas nyeri dan dapat dilakukan traksi aktif dengan menarik pada overhead bar. Pasien kemudian dapat menggunakan kakinya untuk mengaktifkan bar,sebagai alternatif kompresi dan kekuatan distraksi. Sampai kini, belum ada penelitian tentang traksi lumbar untuk menentukan sudut efektif darib tarikan, besar kekuatan, dan durasi tarikan. Dekompresi aksial vertebral baru-baru ini telah dianjurkan untuk nyeri pinggang dengan atau tanpa nyeri tungkai . Metode traksi ini menggunakan table traksi split dengan pasien berbaring di atasnya. Sebuah studi yang dilakukan oleh Ramos dan Martin menyarankan bahwa tekanan negative intradiscal dalam kisaran 100 mmHg bisa diperoleh selama pentalaksanaan dengan VAX-D . Nachemson menyatakan bahwa hasil itu mungkin tidak valid karena kalibrasi yang tidak tepat, kurangnya pengukuran yang tepat untuk suhu, dan fakta bahwa ini bukan system tertutup. Terdapat tiga studi klinis menunjukkan kemajuan secara klinis untuk nyeri punggung atau nyeri pada kaki. Hanya terdapat satu studi secara acak, dengan perbandingan
29

secara stimulasi listrik transkutan. Salah satu laporan mengenai pelebaran herniasi pada disk terjadi selama terapi dengan menggunakan VAX-D yang telah dipublikasikan. Meskipun kecenderungnya meningkat, tetapi secara belum diketahui secara pasti kelebihannya yang akan didapat. Alat dekompresi lain, DRX90000, telah menarik perhatian yang signifikan dalam dunia klinisi. Hal ini diperkenalkan untuk mengobati nyeri lumbal dengan atau tidak adanya nyeri tungkai. Sebuah studi yang dilakukan oleh Macario dkk, studi retrospektif dengan meninjau 100 rekam medis pasien yang telah menerapkan penggunaan DRX9000 untuk penobatan selama 2 bulan untuk diskogenic low back pain lebih dari 12 minggu durasi menggunkan DRX9000. Pengukuran yang dilakukan secara primer dengan menggunakan penghitungan intensitas nyeri dengan nilai (0 sampai 10) sebelum dan setelah dilakukan pengobatan selama 8 minggu. Nilai rata-rata dari intensitas nyeri pada saat awal 6.05 dan menurun 0,89 pada saat setelah selesaian pengobatan. Belum adanya uji secara acak dengan plasebo sebagai kontorl yang melibatkan uji trial pada DRX9000. hasilnya masih belum diketahui.

Efek secara fisiologi Efek fisiologis dari traksi telah banyak telah dievaluasi dan dilaporkan. Traksi dapat meregangkan otot-otot dan ligamen, ligamentum longitudinal posterior menjadi kencang untuk melakukan gaya sentripetal pada fibrosis anulus, memperbesar ruang intervertebralis, memperbesar foramina intervertebralis dan terpisahnya sendi apohyseal. Hal ini secara alami berarti bahwa indikasi untuk dilakukan traksi mencakup kondisi di mana kondisi secara fisiologi akan memberikan manfaat secara fisiologi. Indikasi, Tujuan penatalaksanaan, kesembuhan Tidak ada consensus mengenai indikasi definitif untuk traksi, tapi harus dalam kondisi memiliki yang sesuai untuk penggunaannya dalam kasus radiculopathy serviks. Traksi dilakukan pada radikulopat ilumbal, nyeri leher, dan nyeri pinggang yang lebih kontroversial, dengan kontra indikasi, traksi dapat digunakan untuk mengobati kondisi di mana efek fisiologis traksi secara teoritis akanbermanfaat. Traksi paling sering dilakukan untuk mengobati radiculopathi serviks. Literatur yang mendukung penerapan ini sedikit, dari dua laporan kasus menunjukkan proses ke arah lebih baik pada gejala. Pengunaaan traksi untuk nyeri leher aksial bahkan kurang
30

bermanfaat. Di dalam tiga artikel yang menyorot mengenai topik ini dan menyimpulkan bahwa kesembuhan penggunaan metode traksi belum diketahui secara pasti. Tingkat traksi lumbal di dalam mengobati nyeri pinggang dengan atau tanpa gambaran radicular, telah menurun selama beberapa decade terakhir. Perubahan ini terjadi karena kurangnya efikasi, dan penekanan pada lebih program pengobatan aktif. Serangkaian kasus yang terdiri dari 49 pasien dengan ditemukan lebih dari 6 minggu dengan kejadian nyeri panggul sekitar 79% dengan traksi. Tetapi penelitian itu tidak ada kontrol. Satu studi traksi dengan membandingkan pengobatan kosong, sementara yang lain traksi dibandingkan dengan ditambahkan terapi fisik dengan terapi fisik saja. Kedua studi ditemukan adanya perbedaan hasil antara kelompok perlakuan masing-masing. Giannakopoulos dkk .menemukan perbaikan sekitar 13 dari 16 pasien dengan low back pain diobati dengan alat inversi. Efek samping, yang terkadang timbul seperti tekanan darah tinggi, saki tkepala, dan periorbital petechia dan faring, yang signifikan. Dalam tiga artikel menyimpulkan bahwa tidak ada cukup informasi untuk mendukung penggunaan trasi untuk gangguan tulang belakang lumbal, atau bahwa ada hanya tidak ada indikasi untuk penggunaannya. Kontraindikasi Kontraindiksi absolute untuk traksi termasuk malignansi, infeksi seperti osteomyelitis ataudiskitis, osteoporosis, inflamasi sendi, fraktur, kehamilan, kompresi spinal cord, hipertensi tak terkontrol, penyakit kardiovaskular dan dalam pengaturan dari penyakit arteri carotis atau vertebra. Pengawasan terutama untuk lansia, dalam keadaan herniasi dari midline disk, dan adanya masalah pada region lumbal dan abdominal. Traksi inverse melibatkan risiko lebih karena peningkatan tekanan darah dan penurunan detak jantung diketahui terjadi, menyebabkan sakit kepala dan petechie periorbital. Kebanyakan praktisi setuju bahwa traksi harus dihentikan jika ada eksaserbasi gejala, ketidaknyamanan dari perangkat traksi, atau dengan produksi gejala sistemik seperti pusing.

Massage
Definisi Penerapan "tangan menenangkan (soothing hand)" untuk orang sakit dapat dianggap sebagai prototype dari setiap pengobatan terapi. Pijat adalah istilah yang digunakan untuk
31

menggambarkan manipulasi tertentu dari jaringan lunak tubuh. Pijat telah lebih jauh telah ditetapkan sebagai suatu prosedur, yang biasanya dilakukan dengan tangan, dan termasuk gesekan, meremas, berguling, dan perkusi dari jaringan eksternal tubuh. Ini dilakukan dalam berbagai cara, dengan kuratif, paliatif, dengan tujuan higienis. Pijat dilakukan dengan tujuan menghasilkan efek pada system saraf dan otot, serta efek pada sirkulasi local, dan umum dari darah dan getah bening. Pijat dan manipulasi memiliki akar sejarah yang sama. Dalam deskripsi awal dari kedua teknik tersebut, kata-kata yang digunakan secara bergantian. baru-baru ini kedua hal tersebut telah dipisahkan menjadi du amodalitas yang berbeda, namun tetap sama secara terminologi, filosofi, dan teknik. Sejarah Pijat telah dikenal dan diterima dalam peradaban manusia walaupun dari asal yang berbeda. Bahkan secara etimologi dari pijat menjadi sebuah perdebatan. Asal-usul dari pijat itu sendiri berkembang termasuk Arab yang berasal dari kata massa, yang berarti "menyentuh", dalam bahasa Yunani disebut massain, yang berarti "mengadon", atau istilah makek dari bahasa Sansekerta, yang berarti "menekan atau memadatkan". Semua istilah-istilah ini berasal pada waktu yang berbeda ,dan dalam budaya yang berbeda, peranpenting yang dimainkan pijat dalam masyarakat. Dalam teksCina ter tulispada kungfu pada tahun 2700 SM, referensi dibuat pada penggunaan pijat untuk menghilangkan sakit otot. Pada tahun 1000 SM, NeiChing, juga dikenal sebagai The Yellow Classic Kaisar of Internal Medicine, menjelaskan bagaimana pijat latihan kulit dan oto dan pernapasan yang digunakan dalam pengobatan kelumpuhan lengkap. Kulit dan daging dan latihan nafas dipakai dalam pengobatan paralisis komplit. Ayur Veda (1500 sampai 1200 SM) dianggap tulisan medis tertua di India, dan sering dipakai sebagai referensi pemijatan. Di Assiria, Babilon sekitar tahun 900 SM, pemijatan dipakai untuk mengeluarkan setan dan mempercepat penyembuhan. Literatur medis Yunani kuno dan Roma membuat banyak referensi dalam penggunaan pemijatan sebagai dasar pengobatan. Hippocrates (460-375 SM), yang dianggap bapak pengobatan modern, menulis secara luas penggunaan pemijatan dalam bukunya Articullations. Plato (427-347 SM) dan Socrates (470-399 SM) membuat referensi untuk meminyaki dengan minyak ketika melakukan pijatan. Dokter Yunani Asclepiades (129-40 SM), yang praktek di

32

Roma dan dianggap sebagai bapak pengobatan fisik, menulis tentang hidroterapi, latihan, dan pijatan sebagai 3 dasar terapi terpenting untuk mengobati pasien. Pada abad pertengahan Gereja Roma ketakutan penggunaan pijatan pada praktek penyembuhan, dan itu diabaikan sebagai pilihan. Pelaksana pemijatan selama masa ini dianggap dukun oleh profesi medis. Kebijakan ini menghancurkan kemajuan pijatan sebagai dasar pengobatan. Selama Renaissance, sarjana kedoktran menghidupkan kembali pemijatan dan berusaha memahami pengaruh terhadap fisiologi dan anatomi. Komunitas kedokteran Perancis memasukkan gesekan kulit dan menggambarkan banyak teknik untuk melakukan pemijatan. Banyak istilah untuk teknik ini, seperti effleurage, petrissage, tapotement, dan friction massage, yang masih dipakai sampai sekarang. Akar pijatan modern berasal dari pekerja Per Henking Ling (1776-1839) dari Swedia. Dia penemu pengobatan gymnastics dan pendekatan yang menggabungkan pemijatan dengan latihan. Ling banyak memakai teknik dan tatanama yang sebelumnya digambarkan orang-orang Prancis. Dia juga menggunakan istilah seperti rolling, sliding, punching, shaking, dan vibration untuk teknik pemijatan. Ling adalah pencetus dalam mendirikan Institut Royal Sentral untuk Gymnastik, yang berpraktek, memikirkan, dan mempromosikan yang sekarang dikenal sebagai pijatan Swedia. Beberapa murid Ling beremigrasi ke New York dan mendirikan Instiut Pemijatan Swedia pada 1916. Pada abad lampau ada 2 dokter yang sangat mnganjurkan penggunaan pemijatan dalam praktek ortopedik. James Mennel menulis buku Pengobatan Fisik dengan Manipulasi dan Pijatan pada 1917. Buku ini terkenal mempengaruhi bidang terapi fisik untuk menggunakan pijatan sebagai dasar pengobatan. James Cyriax menulis dengan luas penggunaan manipulasi dan pijatan gesek dalam, yang sekarang digunakan untuk pengobatan muskuloskeletal dan trauma olahraga lainnya. Popularitas pemijatan sebagai intervensi terapi telah berlangsung naik turun selama beberapa dekade terakhir. Fluktuasi ini telah dipengaruhi oleh pofesi medis, yang dipercaya sebagai prosedur medikai dan pembedahan yang diperlukan untuk memperbaiki penyakit. Pada tahun terakhir, terdapat kebangkitan dalam ketertarikan pijatan yang menghasilkan penelitian ilmiah dalam penggunaannya sebagai dasar pengobatan. Indikasi dan tujuan Pengobatan

33

Pijatan memiliki efek dalam tubuh, termasuk mekanik, refleksif, neurologis, dan fisiologis. Mekanisme terapi pasti bagaimana pijatan bekerja belum sepenuhnya dimengerti, dan mungkin mewakili kombinasi di atas. Metode dan aplikasi pijatan berkaitan dengan besarnya efek ini. Tujuan terapi pijat untuk menghasilkan relaksasi, menghilangkan tegangan otot, mengurangi nyeri, meningkatkan mobilitas jaringan lunak, dan memperbaiki sirkulasi. Teknik ini bisa digunakan pada pasien yang akan menguntungkan dari mobilisasi jaringan dan mengurangi bengkak dan ketidaknyamanan. Pijatan untuk pasien dengan kanker telah menghasilkan keuntungan ini dan mengurangi kebutuhan untuk menambah pengobatan penghilang nyeri. Efek mekanik dan fisiologis Efek mekanis dari pijatan paling nyata dan dipahami dengan baik. Efek ini didapat dari tenaga fisik yang diberikan pada jaringan tubuh, seperti tekanan, gunting, dan vibrasi. Tekanan mekanis diciptakan dengan pijatan yang memindahkan cairan dari area yang relatif stasis (tekanan rendah) ke area tekanan tinggi dengan menciptakan gradien tekanan hidrostatis. Sekali cairan meninggalkan sel atau cairan intestisial, mereka bisa masuk sistem limfatik atau vaskuler. Katup dalam sistem limfatik dan vena mencegah kembalinya cairan ke jaringan. Pijatan bisa mempunyai efek segera pada aliran darah kulit, dengan hiperemia terlihat dengan teknik superfisial. Mekanisme kerja untuk ini tidak dimengerti dengan baik tetapi paling mungkin karena stimulasi sel mast dan pelepasan histamin. Pelepasan histamin lokal ini menyebabkan respon Lewis, termasuk panas dan kemerahan pada tempat stimulasi. Pijatan dalam memiliki efek pada dasar fasia dan jaringan ikat dalam. Trauma pada jaringan lebih dalam ini bisa menghasilkan restriksi, adhesi, dan luka. Konstriksi fasia ini bisa secara potensial menyebabkan restriksi perpindahan cairan dalam pembuluh darah, sebaik pengurangan aktifitas otot. Pijatan dalam bisa menolong untuk melepas restriksi ini, adhesi dan luka mikro. Nyeri, inaktifitas, dan melemahkan menghasilkan tidak cukupnya otot untuk memidahkan cairan. Hipomobilitas ini bisa menghasilkan meningkatnya stasis cairan, menghasilkan lengkung umpan balik sendiri terus menerus. Hipomobilitas ini bisa menghasilkan akumulasi cairan tetapi yang penting ini bisa menyebabkan akumulasi produk sisa metabolik. Produk sisa metabolik ini bisa menciptakan pengaruh osmotik pada perpindahan cairan dan menghasilkan stimulasi serabut nyeri. Pijatan meningkatkan mobilitas produk sisa metabolik dan pnyebaran akumulasi cairan.
34

Sekali siklus terus menerus dari nyeri, stasis dan hipomobilitas rusak, tubuh bisa menyimpan kembali mekanisme penyembuhan normal. Telah dihipotesiskan bahwa pijatan menghasilkan pada reaksi refleks normal. Ini dianggap bahwa reaksi ini yang terhitung untuk efek global menghasilkan teknik pijatan. Serabut saraf afferent somatis membawa informasi dari sistem somatis ke medula spinalis. Disfungsi dalam struktur somatis bisa meningkatkan input afferent neural. Meningkatnya input ini mengubah aktivitas eferen pada level korda spinalis yang sama melalui interneuron. Peningkatan aktivitas eferen ini menyebabkan otot menjadi hipertonus dan berkontraksi. Daerah otot yang hipertonus sesuai dengan level korda spinalis spesifik yang mensarafinya. Hal ini disebut sebagai facilitative spinal segment dan dibahas secara mendalam pada bagian manipulasi.

Types of Massages
Berbagai teknik telah digunakan dalam terapi pijat. Teknik ini dikategorisasikan berdasarkan lokasi geografis asal, seperti tipe pijatan Barat (Eropa) dan tipe pijatan timur (Asia). Teknik Barat yang paing sering digunakan adalah teknik yang diterapkan oleh Swedish. Empat gaya pijatan dasar teknik Barat ini antara lain effleurage, petrissage, friction massage, dan tapotement yang berasal dari Perancis. Beberapa jenis pengobatan mengkombinasikan terapi pijatan dengan teknik pengobatan lain seperti reintegrasi struktural, restorasi fungsi, dan terapi gerakan. Western Form of Massage (Massase Tipe Barat) Effleurage. Effleurage menggunakan teknik menekankan telapak tangan, ujung jari, dan/atau jempol pada kulit dengan pola sirkular-ritmik dengan derajat tekanan yang bervariasi. Gerakan pijatan ini dilakukan dengan menjaga kontak kontinu dengan kulit dan memijat dari bagian distal hingga ke proksimal dari ekstremitas, torso, atau tulang belakang. Setelah pijatan mencapai bagian proksimal, tangan pemijat dapat diturunkan kembali kebagian distal dan proses pemijatan yang sama diulang. Teknik ini sering digunakan sebagai pendahulu dari teknik pemijatan atau manipulasi lain yang lebih agresif. Effleurage yang dilakukan pada permukaan superfisial tubuh dapat menimbulkan perubahan refleksif dan perubahan fisiologis. Aliran darah ke daerah yang dipijat akan meningkat, menimbulkan relaksasi pada daerah tersebut bila pijatan dilakukan secara lambat, dan menimbulkan stimulasi bila dilakukan dengan cepat. Pemijatan yang lebih dalam dapat menimbulkan efek mekanik pada sistem sirkulasi dan sistem myofascial dalam. Effluerage sering
35

digunakan untuk menstimulasi drainase dari sistem limfatik dan untuk meringankan nyeri akibat joint-sprain, muscle strains, dan memar, juga pada kasus kongesti vaskular yang berkaitan dengan pembedahan, penyakit pembuluh darah perifer, dan nyeri kompleks regional.

Gambar 19-12. Massase Effleurage. Tipe massase ini dilakukan pada pasien dengan rhytymik bahu posterior. Petrissage. Petrissage juga dikenal dengan sebutan kneading massage. Teknik pemijatan melibatkan kedua tangan yang menekan kulit diantara jempol dan jari pemijit yang lalu digulirkan secara ritmik. Kedalaman dari petrissage dapat menentukan efek mekanik yang dihasilkan. Teknik superfisial menimbulkan relaksasi, sedangkan tekni petrissage yang lebih dalam meningkatkan aliran darah, memobilisasi cairan dan deposit jaringan, menurunkan adhesi jaringan, dan meningkatkan elastisitas jaringan.

Gambar 19-13. Massase Petrissage Berputar.

36

Petrissage juga mencakup pemijatan kompresi, dengan berbagai variasi antara lain kneading (picking-up), wringin, rolling, dan shaking the tissue. Kneading meliputi pergerakan sirkular satu tangan diatas tangan yang lain pada permukaan bagian tubuh. Bagian dalam jari dan jempol menekan jaringan dan menggesernya dari strruktur tubuh yang lebih dalam. Picking-up meliputi empat langkah dasar yaitu penekanan jaringan lunak , menjepit jaringan dengan jempol dan tangan kemudian ditekan, dilepaskan, kemudian gerakan diatas diulang pada posisi lebih proksimal. Wringing menyerupai gerakan pijat picking up, namun saat satu tangan menekan, tangan yang lain menarik, sehingga timbul gaya yang menyerupai tarikan pada permukaan tubuh. Rollling dilakukan dengan menjepit permukaan jaringan tubuh diantara jempol dan jari, dan menggulir jaringan seperti jaringan tersebut berjalan pada objek kecil dibawah kulit. Shaking merupakan teknik pijatan dimana jaringan dijepit dan digetarkan secara kuat diantara kedua tangan. Posisi tangan kemudian diubah-ubah sepanjang otot yang hendak diterapi. Tapotement. Tapotement, atau pijatan perkusi, melibatkan kontak ritmik bergantian pada permukaan jaringan tubuh dengan tekanan yang berbeda. Berbagai teknik telah digunakan untuk menghasilkan tipe pijatan tapotement ini, termasuk hacking, clapping, beating, pounding, dan vibration.Hacking menggunakan bagian tangan yang dipersarafi saraf ulnaris yang langsung memukul permukaan jaringan tubuh yang hendak diterapi. Pukulan berfrekuensi 2-6 Hz ini akan diteruskan dengan pola sekuensial ke seluruh permukaan yang diterapi. Teknik cupping menggunakan tangan yang ditangkupkan, yang kemudian diperkusikan ke dinding dada. Teknik ini seringkali digunakan untuk mengeluarkan sekresi yang dihasilkan oleh proses penyakit seperti kistik fibrosis. Beating menggunakan ujung siku yang terlipat merupakan salah satu teknik tapotement yang agresif sehingga jarang digunakan. Teknik tapping menggunakan permukaan jari, biasanya jari telunjuk dan jari tengah, untuk melakukan perkusi pada permukaan tubuh. Teknik ini sering digunakan disekitar sinus untuk mempermudah pengeluaran sekresi.

37

Gambar 19-14. Massase Tapotement Hacking

Gambar 19-15. Massase Tapotement cupping Friction Massage. Friction Massage adalah pijatan dengan pemberian tekanan sirkular, longitudinal, atau transversal menggunakan jari, jempol, atau regio hipotenar tangan pada area tubuh yang kecil. Cross friction massage digunakan secara luas oleh Cyriax. Sedikit sekali gerakan yang diaplikasikan oleh jempol pada permukaan tubuh yang hendak diterapi. Jaringan tubuh dipijat mulai dari permukaan sampai ke bagian dalam dengan meningkatkan tekanan yang diberikan. Tujuan terapi friction massage adalah melepaskan adhesi jaringan, melenturkan

38

ligamen, dan menghilangkan trigger point. Friction massage juga efektif digunakan sebagai terapi dari bursitis, fascitis plantaris, dan trigger points, seperti yang dijelaskan oleh Travell.

Gambar 19-16. Massase Friksi. Massase ini dilakukan pada epikondilus lateral untuk menyembuhkan tendon.

Teknik Western yang lain

Teknik lain yang menggabungkan pijatan, struktur, fungsi, dan gerakan dalam progam rehabilitasi antara lain Tager psychologic integration, teknik Alexander dan Feldenkrais, Rolfing, myofacial release, dan drainase limfatik manual (MLD). Walaupun penggunaan teknik ini tidak sesering penggunaan teknik Swedish, teknik ini telah mulai digunakan oleh orangorang. Tager Psychologic Integration Metode terapi ini dikembangkan oleh Milton Tager, MD pada tahun 1940-an. Teknik ini mengkombinasikan penggunaan kerja jaringan tangan dan reintegrasi dari gerakan melalui reedukasi dan latihan relaksasi. Teknik ini melatih pasien untuk bergerak dengan ringan dan efisien. Latihan kerja tangan meliputi gerakan rocking, streching, atau rolling movement untuk relaksasi dan mengurangi tegangan. Komponen gerak dari teknik ini disebut mentastics, yang merupakan gabungan dari elemen mental, psikologis, dan gimnastik, yang berfokus membuat gerakan menjadi lebih ringan dan mudah. Terapis Tager menggunakan hook up, termasuk terapis harus dalam keadaan tenang dan fokus. Terapis menggunakan hook up ini untuk berkomunikasi dengan kebutuhan pasien dan respon pasien terhadap terapi. Informasi disampaikan melalui tangan terapis ke tubuh pasien yang menghasilkan gerakan yang lebih mudah.
39

Teknik Alexander E.M Alexander (1869-1955) merupakan aktor Shakespear yang sering mengalami masalah leher dan vokal. Setelah banyak perenungan dan reedukasi postural, ia menyadari bahwa masalah vokalnya dapat teratasi dengan reedukasi postural. Ia kemudian mengembangkan teknik terapi untuk pengobatan nyeri leher kronik dan nyeri punggung bawah. Alexander menerapkan pendekatan keseimbangan antara gerakan kepala dan leher dengan menggunakan kontrol primer, dan postur dinamis serta latihan pernafasan. Teknik ini mengajarkan pasien untuk mengerti pola gerakan mana yang bermanfaat, mana yang tidak perlu yang biasanya tidak disadari. Diperkirakan, pola gerakan yang tidak bermanfaat dapat dihentikan melalui terapi. Pola Feldenkrais. Mosche Feldenkrais, DSc (1880-1967), adalah seorang ahli fisika dan insinyur mesin yang mengalami disfungsi lutut dan dikatakan kemungkinan besar harus menggunakan kursi roda. Dengan latar belakang teknik sabuk hitam judo dan ilmu fisikanya, ia mempelajari pergerakan dan hubungan antara kontraksi otot dan gerakan. Melalui rehabilitasi sendiri masalah di lututnya, ia mengembangkan beberapa teknik.35 Ia mulai mengajar siswasiswanya beberapa latihan sederhana yang dapat diperagakan pada tugas-tugas fungsional. Tujuan teknik-teknik ini adalah mempelajari gerakan efisien dan bebas nyeri. Feldenkrais menekankan repetisi multipel dalam meletakkan pola neuromuskular baru dan mempertimbangkan seluruh tubuh, bahkan pada gerakan paling sederhana. Integrasi struktural Rolfing. Ida Rolf (1896-1979), seorang ahli kimia yang mengalami beberapa masalah kesehatan terinspirasi oleh beberapa filosofi medis seperti osteopati, teknik Alexander, dan yoga. Ia melihat tubuh sebagai kelompok unit dan mempelajari hubungan mereka satu sama lain. Rolf melihat gaya berat sebagai satu penyebab utama disfungsi. Prinsip utama sistem integrasi struktural adalah membantu klien mencapai keselarasan vertikal yang tepat dan gerakan yang efisien.35 Regimen ini terdiri dari serangkaian prinsip sesi 60 sampai 90 menit. Pijatan superfisial diperagakan pertama kali, dengan peningkatan menjadi masase gesekan yang lebih dalam. Ini adalah usaha untuk meregangkan fascia dan membiarkan otot menjadi relaks dan memanjang. Semua sesi berhubungan satu sama lain dan penambahan penatalaksanaan selalu diminta sebagai tambahan dalam perubahan promosi. Pijatan gesekan yang lebih yag ditampilkan dengan teknik Rolfing dapat terasa nyeri. Teknik yang lebih baru sudah diimplementasikan, dengan nyeri yang lebih sedikit dan sedikit invasif. Teknik lain sudah dipengaruhi teknik Rolfing, dengan memasukkan pola Kellerwork dan Aston.
40

Pembebasan Miofasial. Istilah pembebasan miofasial diciptakan oleh Robert Ward, DO, pada tahun 1960163, dan lebih jauh dikembangkan oleh John Barnes, PT.5 Teknik ini ditemukan dengan alasan tubuh dibungkus oleh jaringan ikat (seperti fascia). Fascia merupakan substansi besar yang menghubungkan semua tulang, otot, saraf, dan organ dan jaringan internal lain. Luka atau tekanan pada satu area fascia dapat mengakibatkan nyeri dan nyeri tekan. Karena hubungan ini, luka pada satu area fascia dapat mengakibatkan nyeri dan disfungsi pada area yang lebih jauh. Praktisi pembebasan miofasial menggunakan peregangan dan pijatan untuk membebaskan tekanan fascial dan dapat sering bekerja pada area yang tampak tidak berhubungan dengan nyeri atau trauma primer. Pembebasan miofasial digunakan untuk mengobati nyeri kronik dan mengembalikan luas gerakan menjadi normal. Drainase Limfatik Manual. Drainase Limfatik Manual (MLD) dikembangkan di Eropa pada tahun 1930 oleh fisioterapis Danish, Estrid dan Emil Vodder, sebagai teknik untuk mengontrol limfedema post mastektomi. MLD adalah pijatan superfisial terpusat dimana limfe dipindahkan dari daerah pembuluh limfe yang rusak ke daerah limfe lain. Bagian tatalaksana pertama meliputi pijatan daerah proksimal ekstremitas. Hal ini dilakukan untuk mendilatasi pembuluh limfe dan membiarkan alirannya mencapai daerah distal. Setelah daerah proksimal dipijat, pijatan yang lebih ritmik dilakukan dari distal ke proksimal ekstremitas. Sesi ini berlangsung selama 45-60 menit. Terapi limfedema konpleks meliputi kombinasi MLD dengan modalitas lain, seperti pompa sekuensial, balutan tekanan rendah, perawatan kulit, garmen kompresif, dan latihan.109 Pemeliharaan jangka panjang dilakukan untuk mengontrol edema. Hal ini menunjukkan bahwa volume ekstremitas dapat dikurangi sebanyak 25-63% setelah tatalaksana ini.17,92 MLD menjadi populer di Amerika Serikat dan banyak terapis dilatih teknik ini.

Bentuk Pijatan Eastern

Akupresur. Akupresur didefinisikan sebagai tekanan jari pada gerakan sirkuler untuk mengobati daerah yang dapat diterapi dengan jarum akupungtur dan untuk beberapa alasan. 155 Akupungtur telah dikembangkan lebih dari 3000 tahun yang lalu di Cina. Filosofi dasar di balik teknik ini adalah mengembalikan aliran energi atau qi. Qi memiliki dua komponen dasar yang mengalir sepanjang 12 meridian; yin berhubungan dengan kepasifan, istirahat, dan dingin, sedangkan yang
41

berhubungan dengan keaktifan, stimulasi, dan panas. Keseimbangan tekanan ini dipikirkan berhubungan dengan kesehatan dan dapat terjadi ketidakseimbangan dengan penyakit. Tujuan tatalaksana ini adalah mengembalikan energi keseimbangan atau homeostasis. Akupresur dilakukan pada pasien yang berbaring. Tekanan dalam diberikan pada titik-titik akupungtur dengan gerakan sirkuler tanpa menggunakan lubrikan. Akupresur dapat digunakan untuk menatalaksana mual dan muntah yang berhubungan dengan kemoterapi, untuk mengurangi nyeri post operasi, untuk menatalaksana sakit kepala, dan mengurangi nyeri sendi temporomandibular. Akupresur adalah sebuah teknik yang dapat dengan mudah diubah menjadi modalitas tatalaksana sendiri. Shiatsu. Shi (berarti jari), atsu (berarti tekanan) adalah tipe kerja tubuh orang jepang berdasarkan akupungtur.155 Teknik ini dicoba oleh seorang klinisi. Tekanan diberikan pada meridian tertentu yang sesuai dengan akupungtur. Tipe tatalaksana ini sudah dikembangkan di negara-negara barat dan semakin meningkat di Amerika Serikat. Refleksologi. Praktisi medis Yunani berhipotesis bahwa ada representasi homunkular tubuh pada telapak kaki.155 Filosofi ini mungkin didasarkan pada Mesir Yunani, tetapi literatur medis Cina mendemonstrasikan homunkulus tubuh berada pada telinga, kaki, dan tangan. Palpasi pada area spesifik pada kaki akan menjadi nyeri tekan jika pada bagian-bagian tubuh mengalami disfungsi. Refleksologi adalah aplikasi tekanan sirkuler dalam pada titik-titik disfungsi khusus pada telapak kaki. Hal ini dipertimbangkan sebagai disiplin terpisah di Amerika Serikat, tetapi digunakan oleh beberapa praktisi pijatan di Swedia untuk mengobati daerah nyeri tekan pada ekstremitas. Hal ini digunakan untuk mengobati hipertensi, stres, kelelahan, dan keluhan digestif. Penggunaan Pijatan Evidence Based Pijatan digunakan dalam bentuk multipel dalam menatalaksana berbagai keadaan. Penelitian tradisional sulit dalam menampilkan teknik ini karena kurangnya standar tatalaksana palsu. Walaupun hal ini merupakan kekurangan kualitas penelitian pada teknik-teknik ini, ada ketertarikan baru dalam menetapkan manfaat pijatan. Paling sedikit ada satu uji random terkontrol besar mendukung penggunaan pijatan pada tatalaksana ansietas dan stres; artralgia dan penyakit artritid49,51,133; fibromialgia20; limfedema21; gangguan muskuloskeletal seperti whiplash, nyeri punggung bawah,59 dan trauma yang berhubungan dengan olahraga27,90,101,137; dan gangguan tidur.141,142
42

Ada rekomendasi yang menyarankan terapi pijatan mungkin berguna sebagai sebuah tatalaksana tambahan atau tatalaksana alternatif yang mungkin pada beberapa keadaan (data penelitian ini lebih menarik daripada uuji random terkontrol): luka bakar,50,53,80 perawatan pasien kanker,11,21,48,111,165 nyeri kronik,40,60,100 trauma yang berhubungan dengan olahraga, sakit kepala,137 dan infeksi HIV AIDS.13,148 Walaupun terapi pinjatan secara jelas tidak mengobati pada keadaan ini, hal ini menambah keefektifan intervensi terapetik lain. Kontraindikasi Pijatan Terapi pijatan adalah modalitas yang relatif aman. Komplikasi jarang dan biasanya tidak serius. Ada beberapa kontraindikasi absolut dan relatif pada pijatan tradisional di Swedia. Komplikasi potensial untuk Shiatsu, refleksologi, dan akupungtur belum digambarkan secara spesifik. Pijatan tidak selalu dilakukan pada daerah keganasan, selulitis, atau limfangitis.104 Efek pijatan pada daerah ini dapat mengakibatkan mobilisasi sel tumor ke suplai limfatik dan vaskular atau penyebaran infeksi. Daerah trauma atau perdarahan seharusnya tidak diterapi dengan pijatan jaringan dalam. Mobilisasi daerah ini mengakibatkan peningkatan kecenderungan perdarahan berulang. Pasien yang mengkonsumsi antikoagulan seharusnya diterapi dengan teknik yang baik dan diawasi kemungkinan timbulnya purpura dan ekimosis. Pijatan jaringan dalam seharusnya dilakukan pengawasan lebih pada pengguna antikoagulan atau yang mengalami diatesis perdarahan. Pijatan seharusnya tidak digunakan melebihi daerah yang diketahui mengalami trombosis vena dalam atau plak aterosklerosis. Hal ini dapat mengakibatkan infark emboli pada paru, otak, atau sistem perifer. Perawatan khusus dapat dilakukan pada pasien osteoatritis atau severe osteoporosis untuk menghindari luas gerakan atau regangan berlebihan yang mengubah permukaan artikulasi. Pasien dengan tekanan darah rendah mungkin pernah mengalami hipotensi postural setelah tatalaksana ini dan harus diawasi secara hati-hati. Pasien yang mengalami pnyiksaan secara fisik atau pelecehan seksual dapat mengalami trauma saat mendapat tatalaksana ini. Perawatan khusus dengan memperhatikan teknik sentuhan dilakukan pada pasien ini. Orang dengan edema seharusnya tidak mendapat pijatan jaringan dalam atau teknik pijatan lainnya yang dapat mengakibatkan akumulasi lokal cairan interstitial. Kesimpulan
43

Manipulasi, traksi, dan pijatan merupakan bagian pelayanan kesehatan terintegrasi sejak zaman Yunani. Popularitas teknik ini pasang surut sesuai dengan perubahan paradigma waktu medis tradisional. Popularitas teknik ini bangkit kembali baru-baru ini. Usaha penelitian, telah menunjukkan bahwa spektrum manfaat fisiologis dan perubahan klinis berhubungan dengan modalitas ini. Manipulasi, traksi, dan pijatan semakin diketahui sebagai tatalaksana tambahan berharga pada pelayanan medis standar. Banyak pusat medis sekarang memiliki departemen yang mempraktekkan, mendidik, dan meneliti modalitas ini.

44