LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CONGESTIF HEART FAILURE (CHF

)

OLEH : NAMA : NIM : YULIYANA MAHMUD 201210461011017

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

ANATOMI FISIOLOGI JANTUNG Secara fisiologis.5" (9cm). B. disamping itu lapisan fibrosa ini termasuk penghubung antara jaringan.KONSEP DASAR A. Baughman dan Jo Ann C. Dengan kata lain. jantung adalah salah satu organ tubuh yang paling vital fungsinya dibandingkan dengan organ tubuh vital lainnya. di mana lapisan perikardium ini di bagi menjadi 3 lapisan yaitu :  Lapisan fibrosa. Jantung terletak di belakang tulang sternum. khususnya pembuluh darah besar . Lapisan fibrosa bersifat sangat keras dan bersentuhan langsung dengan bagian dinding dalam sternum rongga thorax. 2000). DEFINISI Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrien. Hockley. Ukuran jantuung manusia mendekati ukuran kepalan tangannya atau dengan ukuran panjang kira-kira 5" (12cm) dan lebar sekitar 3. Suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat pada kegagalan jantung memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan tubuh. b) Lapisan pembungkus jantung Jantung di bungkus oleh sebuah lapisan yang disebut lapisan perikardium. (Diane C. yaitu lapisan paling luar pembungkus jantungyang melindungi jantung ketika jantung mengalami overdistention. Karena fungsi utama jantung dalah sebagai single pompa yang memompakan darah ke seluruh tubuh untuk kepentingan metabolisme sel-sel. apabila fungsi jantung mengalami gangguan maka besar pengaruhnya terhadap organ-organ tubuh lainya terutama ginjal dan otak. tepatnya di ruang mediastinum diantara kedua paru-paru dan bersentuhan dengan diafragma. a) Posisi. letak dan ukuran jantung Secara anatomi ukuran jantung sangatlah variatif.

dan tidak boleh kurang atau lebih karena akan mempengaruhi fungsi kerja jantung.  Endokardium. yaitu jaringan utama otot jantung yang visceral  bertanggung jawab atas kemampuan kontraksi jantung. yaitu bagian dalam dari dinding lapisan visceral terdapat ruang atau space yang berisi pelumas atau cairan dengan perikardium berfungsi untuk melindungi dari gesekan-gesekan yang berlebihan saat jantung berdenyut atau berkontraksi. katup atrioventrikuler yang lain adalah katup yang menghubungkan antara atrium kiri dengan ventrikel kiri yang dinamakan dengan katup mitral atau bicuspid.  lapisan fibrosa  bersentuhan epikardium.yang menghubungkan dengan lapisan ini (exp: vena cava. yaitu lapisan tipis bagian dalam otot jantung atau lapisan tipis endotel sel yang berhubungan langsung dengan darah dan bersifat sangat licin untuk aliran darah. luar lapisan dari perikardium otot jantung yang atau Lapisan parietal. pulmonal arteri dan vena pulmonal). Diantara lapisan pericardium serosa atau yang disebut parietal dan lapisan perikardium cairan perikardium. sedangkan katup yang menghubungkan sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal dinamakan katup semilunar. aorta. katup semilunar yang lain adalah katup yang menghubungkan antara . seperti halnya pada sel-sel endotel pada pembuluh darah lainnya. d) Katub jantung Katup jatung terbagi menjadi 2 bagian. Katup semilunar terdiri dari katup pulmonal yaitu katup yang menghubungkan antara ventrikel kanan dengan pulmonal trunk.50 ml. Katup atrioventrikuler terdiri dari katup trikuspid yaitu katup yang menghubungkan antara atrium kanan dengan ventrikel kanan. Cairan Lapisan dengan Visceral.yaitu bagian luar otot jantung atau pericardium Miokardium. yaitu katup yang menghubungkan antara atrium dengan ventrikel dinamakan katup atrioventrikuler. c) Lapisan otot jantung Lapisan otot jantung terbagi menjadi 3 yaitu :  Epikardium. Banyaknya cairan perikardium ini antara 15 .

yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah bersih dari ventrikel kiri ke arkus aorta ke cabangnya yang bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian atas.  Pulmonary Trunk.yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah kotor dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis  paru. Kedua atrium memiliki bagian luar organ masingmasing yaitu auricle. Katup berfungsi mencegah aliran darah balik ke ruang jantungsebelumnya sesaat setelah kontraksi atau sistolik dan sesaat saat relaksasi atau diastolik. Terdapat beberapa pembuluh besar yang perlu anda ketahui. Chordae tendinea sendiri berikatan dengan otot yang disebut muskulus papilaris. yaitu vena besar di jantung yang membawa darah kotor dari jantung sendiri. dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri Arteri Pulmonalis.  Vena pulmonalis. dimana kedua atrium dihubungkan dengan satu auricle yang berfungsi menampung darah apabila kedua atrium memiliki kelebihan volume. yaitu:  Vena cava superior.  Sinus Coronary.  Vena cava inferior.ventrikel kiri dengan asendence aorta yaitu katup aorta. dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah kotor dari pulmonary trunk ke kedua paru- yang membawa darah bersih dari kedua paru-paru ke atrium kiri. Tiap bagian daun katup jantung diikat oleh chordae tendinea sehingga pada saat kontraksi daun katup tidak terdorong masuk keruang sebelumnya yang bertekanan rendah. dan pembuluh besar jantung Jantung dibagi menjadi 2 bagian yaitu jantung bagian kanan (atrium kanan & ventrikel kanan) dan jantung bagian kiri (atrium kiri & ventrikel kiri). dinding. . yaitu vena besar yang membawa darah kotor dari bagian bawah diafragma ke atrium kanan.  Assending Aorta. e) Ruang. yaitu vena besar yang membawa darah kotor dari bagian atas diafragma menuju atrium kanan.

darah balik lagi ke jantung melewati vena kava superior.yaitu bagian aorta yang membawa darah bersih dan bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian bawah. siklus jantung dibagi menjadi 2 bagian besar. Begitupun apabila otot jantung dibiarkan dalam keadaan iskemia. pulmonal trunk dan empat arteri pulmonalis. Dari seluruh tubuh. hal ini akan menyebabkan jantung terganggunya fungsi jantung. inferior vena cava dan sinus coronaries. 2 ke paru-paru kanan dan 2 ke paru-paru kiri. ETIOLOGI Penyebab tersering adalah cedera pada jantung itu sendiri yang memulai siklus kegagalan dengan mengurangi kekuatan kontraksi . g) Siklus jantung Atrium kanan menerima kotor atau vena atau darah yang miskin oksigen dari superior vena cava. ini juga akan berujung dengan serangan jantung juga atau miokardiac infarction. Apabila arteri koroner mengalami pengurangan suplainya ke jantung atau yang di sebut total atau dengan atau ischemia. f) Arteri Coroner Arteri koroner adalah arteri yang bertanggung jawab dengan jantung sendiri. Dari ventrikel kiri darah akan di pompakan ke seluruh tubuh termasuk jantung (melalui sinus valsava) sendiri melewati katup aorta. Apabila arteri koroner mengalami sumbatan mendadak yang disebut dengan dan serangan bisa miokardiac infarction menyebabkan kematian. Darah yang kaya akan oksigen dari paru-paru akan di alirkan kembali ke jantung melalui 4 vena pulmonalis (2 dari paru-paru kanan dan 2 dari paru-paru kiri) menuju atrium kiri.karena darah bersih yang kaya akan oksigen dan elektrolit sangat penting agar jantung bisa bekerja sesuai fungsinya. Dari atrium kiri darah akan dipompakan ke ventrikel kiri melewati katup biskupid atau katup mitral. Dari atrium kanan. darah dipompakan ke paru-paru untuk mendapatkan oksigen melewati katup pulmonal. Dari ventrikel kanan.vena kava inferior dan sinus koronarius menuju atrium kanan. darah akan dipompakan ke ventrikel kanan melewati katup trikuspid.Desending Aorta. Secara umum. yaitu : sistole atau kontraksi jantungdan diastole atau relaksasi atau ekspansi jantung C.

d) Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang berlebihan (demand overload) Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja jantung di mana jantung sudah bekerja maksimal. c) Beban volume berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload) Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic overload) akan menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam ventrikel meninggi. tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui batas tertentu. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup otot arterosklerosis koroner.jantung. curah jantung mula-mula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan otot jantung. Prinsip Frank Starling . mulai terjadi akumulasi volume darah di ventrikel. maka curah jantung justru akan menurun kembali. Akibat buruk dari menurunnya kontraktilitas. f) Kelainan Otot Jantung Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung. Penyebab gagal jantung yang terdapat di jantung antara lain : a) b) Disfungsi miokard (kegagalan miokardial) Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload) Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic overload) menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup. maka akan terjadi keadaan gagal jantung walaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh. g) Aterosklerosis Koroner . e) Gangguan pengisian (hambatan input). Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke dalam ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah jantung menurun. hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau inflamasi. menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung.

Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga dapat menurunkan kontraktilitas jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). k) Faktor sistemik Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. i) Peradangan dan Penyakit Miokardium Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung. Kongestif jaringan akibat tekanan arteri dan vena meningkat akibat penurunan curah jantungManifestasi kongesti dapat berbeda yang terjadi. perikarditis konstruktif. h) Hipertensi Sistemik / Pulmonal Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung. hipertensi paru. menyebabkan kontraktilitas menurun. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. j) Penyakit jantung Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar. Penyebab yang spesifik untuk gagal jantung kanan antara lain : gagal jantung kiri. temponade perikardium. TANDA DAN GEJALA Tanda dominan : Meningkatnya volume intravaskuler. Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. tergantung pada kegagalan ventrikel mana Gagal jantung kiri : .Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. PPOM/COPD D. stenosis katup AV. Semua situasi diatas dapat menyebabkan gagal jantung kiri atau kanan.

e) f) Nokturia Kelemahan E. Terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam rongga abdomen. d) Kegelisahan dan kecemasan Terjadi akibat kesakitan gangguan oksigenasi jaringan.Bebrapa pasien dapat mengalami ortopnu pda malam hari yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea ( PND) b) Batuk c) Mudah lelah Terjadi karena curah jantung yang kurang jaringan pembuangan meningkatnya sisa energi hasil yang menghambat terjadi karena dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya katabolismeJuga yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk. c) Hepatomegali. Manifestasi klinis yang terjadi yaitu : a) Dispnue Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu pertukaran gas. Dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar d) Anorexia dan mual. stress akibat tidak bernafas dan pengetahuan bahwa jantung berfungsi dengan baik. Gagal jantung kanan: a) b) Kongestif jaringan perifer dan viseral.Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri krn ventrikel kiri tak mampu memompa darah yang datang dari paru. biasanya edema pitting. Edema ekstrimitas bawah (edema dependen). penambahan berat badan.Dapat terjadi ortopnu. KLASIFIKASI Menurut derajat sakitnya: .

iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. Juga mengkaji potensi arteri kororner. 7) Kateterisasi jantung : Tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular. Disritmia mis : takhikardi. fibrilasi atrial. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) EKG (elektrokardiogram) : untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung. 3) Foto rontgen dada : untuk mengetahui adanya pembesaran jantung.Anda masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari-hari tanpa disertai kelelahan ataupun sesak napas Derajat 2 : keluhan pun hilang Derajat 3 : dihentikan Derajat 4 : Berat . 5) Sonogram perubahan : Dapat menunjukkan dimensi katub pembesaran are bilik. 4) Tes darah BNP : untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat. serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung.Derajat 1 : Tanpa keluhan . Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung. 2) Echokardiogram : menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung.tidak dapat melakukan aktivitas fisik Sedang . tetapi jika aktivitas ini dihentikan maka kelelahan atau sesak napas. F. dan stenosi katup atau insufisiensi. penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler.aktivitas fisik ringan menyebabkan Ringan . . tetapi keluhan akan hilang jika aktivitas sehari-hari.aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau sesak napas. 6) Scan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding. penyimpangan aksis. dalam fungsi/struktur atau penurunan kontraktilitas ventricular. bahkan pada saat istirahat pun keluhan tetap ada dan semakin berat jika melakukan aktivitas walaupun aktivitas ringan.

Saat curah jantung meningkat. g) Inotropik positif: Dobutamin adalah obat simpatomimetik dengan kerja beta 1 adrenergik. Efek beta 1 meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium (efek inotropik positif) dan meningkatkan denyut jantung (efek kronotropik positif). peningkatan efisiensi jantung. *Medikamentosa a) Diuretik : untuk mengurangi penimbunan cairan dan pembengkakan ex : furosemid b) Penghambat ACE (ACE inhibitors): untuk menurunkan tekanan darah dan mengurangi beban kerja jantung ex : captopril c) Penyekat beta (beta blockers): untuk mengurangi denyut jantung dan menurunkan tekanan darah agar beban jantung berkurang ex : propanolol d) Digoksin : memperkuat denyut dan daya pompa jantung e) Terapi nitrat dan vasodilator koroner : menyebabkan vasodilatasi perifer dan penurunan konsumsi oksigen miokard. G. g) Sedatif : Pemberian sedatif untuk mengurangi kegelisahan bertujuan mengistirahatkan dan memberi relaksasi pada klien. *Terapi Supportif . volume cairan lebih besar dikirim ke ginjal untuk filtrasi dan ekskresi dan volume intravascular menurun.Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran : 1) Untuk menurunkan kerja jantung 2) Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard 3) Untuk menurunkan retensi garam dan air. f) Digitalis : memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan kekuatan kontraksi.

c) Diet Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. b) Aritmia : pasien dengan gagal jntung kongestif mempunyai risiko untuk mengalami aritmia. H. Ketika thrombus terbentuk. meningkatkan darah tenaga dengan cadangan jantung menurunkan tekanan menurunkan volume intra vaskuler melalui induksi diuresis berbaring. Efusi pleura biasanya terjadi pada lobus bawah darah. terjadi fibrosis dan akhirnya sirosis. Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah. Transudasi cairan terjadi dari kapiler masuk ke dalam ruang pleura. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN . pembesaran ventrikel kiri dan penurunan kardiac output beradaptasi terhadap adanya pembentukan thrombus pada ventrikel kiri. biasanya disebabkan karena tachiaritmias ventrikuler yang akhirnya menyebabkan kematian mendadak. maka mengurangi kontraktilitas dari ventrikel kiri. KOMPLIKASI a) Efusi pleura : di hasilkan dari peningkatan tekanan kapiler.a) Tirah baring Tirah baring mengurangi dan kerja jantung. b) Oksigen Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. penurunan suplai oksigen dan lebih jauh gangguan perfusi. d) Pembentukan emboli dari thrombus dapat terjadi dan dapat disebabkan dari Cerebrivaskular accident (CVA) e) Hepatomegali : karena lobus hati mengalami kongestif dengan darah vena sehingga menyebabkan perubahan fungsi hati. Kematian sel hati. atau mengurangi edema. mengatur. c) Trombus ventrikuler kiri: pada gagal jntung kongestif akut dan kronik.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mucus dalam jumlah yang berlebihan NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Berikan nebulizer sesuai . Berikan oral atau nasofaringeal tube untuk menjaga kepatenan jalan nafas 4. Auskultasi bunyi nafas. Buka jalan nafas dengan menggunakan teknik chin lift atau jaw thrust 2.A. Berikan suction untuk mengelurakan secret 5. observasi adanya penurunan suara nafas 6. RR dalam batas normal 2. Posisikan klien untuk mendapatkan ventilasi yang maksimal 3. status respirasi : kepatenan jalan nafas adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Sputum keluar dari jalan nafas Sco re 5 5 NIC Management Jalan nafas : 1. 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mucus dalam jumlah yang berlebihan 2) Gangguan pertukaran gas b/d kegagalan ventilasi perfusi 3) Ketidakefektifan pola nafas b/d keletihan otot pernapsan 4) Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d tidak adekuatnya sirkulasi darah 5) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis (mual dan anoreksia) 6) Kelebihan volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi 7) Nyeri akut b/d faktor biologis (iskemia otot jantung) 8) Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umum 9) Kerusakan integritas kulit b/d faktor internal (perubahan status cairan) B. Berikan bronkodilator sesuai kebutuhan klien 7.

Berikan oksigen sesuai kebutuhan 5 3) Ketidakefektifan pola nafas b/d keletihan otot pernapsan NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Monitor tanda-tanda gagal nafas seperti kelelahan otot pernapasan dan penurunan PO2 dan PCO2 3. HR. 2) Gangguan pertukaran gas b/d kegagalan ventilasi perfusi NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. PCO2 dalam batas normal 2. Jaga kepatenan jalan nafas 3. 1. Anjurkan periode istirahat adekuat 7. Monitor status neurologi 6. status respirasi : ventilasi adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Berikan oksigen sesuai kebutuhan klien 4. Monitor efektifitas pemberian terapi oksigen . Monitor hasil BGA untuk melihat penurunan pH darah sesuai kebutuhan 2. status respirasi : pertukaran gas adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Ekspansi dada simetris Sco re 5 5 NIC Terapi Oksigen : 1. mulut. dan diaphoresis) 5. pH arteri dalam batas normal 3.kebutuhan. Bersihkan hidung. Monitor pola nafas 4. dan trakea sebelum pemberian terapi oksigen 2. Monitor aliran oksigen 5. RR dalam batas normal 2. Ventilasi perfusi seimbang Sco re 5 5 NIC Pengelolaan asam basa : Asidosis respiratorik 1. 1. Monitor kerja pernapasan (RR.

status nutrisi adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Kaji status nutrisi secara komprehensif meliputi kebiasaan makan. Anjurkan makan sedikit tapi sering untuk mengurangi rasa mual 7. 1. Intake nutrien 2. perfusi jaringan adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Fungsi neurologi dalam batas normal 2. 1. CRT dalam batas normal Sco re 5 5 NIC Resusitasi : 1. berikan apabila tidak bertentangan dengan program diet 3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan 6. Kaji dan observasi jalan nafas untuk menjaga kepatenan jalan nafas 5. Anjurkan posisi semi fowler apabila terdapat sesak nafas 4. Observasi darah lengkap dan Hb 7. Monitor intake makanan dan minuman 5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian suplemen nutrisi yang sesuai/obat anti muntah . berat badan dan porsi makan 2. Anjurkan untuk melakukan oral hyigiene sebelum makan 6. Intake makanan dan minuman Sco re 5 5 NIC Pengelolaan Nutrisi : 1. Observasi keadaaan kulit meliputi suhu dan turgor 3. Kaji tanda-tanda gangguan perfusi jaringan 2.4) Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d tidak adekuatnya sirkulasi darah NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Kolaborasikan pemberian tranfusi darah sesuai kebutuhan klien 5) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis (mual dan anoreksia) NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam. Kaji makanan kesukaan klien. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang sesuai dengan kondisi klien 4.

Kolaborasi degan tim medis pemberian analgesik 4. massase ringan pada punggung 2.6) Kelebihan volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Observasi ketidaknyamanan nonverbal terhadap nyeri 5. durasi. Kolaborasi pemberian obat diuritik untuk mengurangi kelebihan cairan 7) Nyeri akut b/d faktor biologis (iskemia otot jantung) NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam. Monitor faktor yang dapat meningkatakan atau mengurangi nyeri 8) Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umum NOC NIC . Monitor BB klien 2. Melaporkan penyebab nyeri 2. keseimbangan cairan adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Keseimbanga n intakeoutput dalam 24 jam 2. Monitor tanda-tanda vital 7. 1. kontrol nyeri adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Menggunakan tindakan nonanalgesik Sco re 5 5 NIC Pengelolaan Nyeri : 1. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan kelebihan cairan (Hematokrit) 5. 1. karakteristik. Monitor status hidrasi 4. kompres hangatdingin. dan faktor pencetus nyeri 6. Monitor nyeri secara komprehensif meliputi lokasi. Ajarkan penggunaan terknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri seperti tehnik relaksasi tarik nafas dalam. Pertahankan keseimbangan intake dan output cairan klien 3. Tidak ada edema perifer Sco re 5 5 NIC Manajemen Cairan : 1. Kaji lokasi dan tingkat edema 6. frekuensi. Anjurkan istirahat adekuat atau pembatasan aktifitas untuk mengurangi nyeri 3.

Berikan matras khusus untuk mengurangi tekanan pada otot No NOC Sco . re 4.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam.Berikan ROM aktif/pasif saat klien bedrest total untuk mengurangi tekanan pada otot 4.Bantu klien duduk diatas bed 5. 1.Anjurkan intake nutrisi adekuat 3.Kaji faktor penyebab kelemahan seperti efeksamping obat atau nyeri 2. Nadi normal saat aktifitas Sco re 5 5 Pengelolaan Energi : 1. Monitor area kulit yang mengalami jam. Tekstur kulit odem dalam batas 5 5. dan adanya diaporesis) 9) Kerusakan integritas kulit b/d faktor internal (perubahan status cairan) NOC NIC Setelah dilakukan tindakan Pengelolaan Tekanan : keperawatan selama 2x24 1.Anjurkan istirahat adekuat 7. toleran terhadap aktifitas dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . integritas jaringan : penekanan kulit dan membrane mukosa 2. Anjurkan klien untuk mobilisasi normal setiap 2 jam sekali 2.Monitor pola tidur dan jam tidur klien 6. nadi.Monitor kardiorespirasi respon saat aktifitas (RR. RR normal saat aktifitas 2. Tidak ada luka 5 . Elevasi ektermitas yang terdapat 1. Monitor aktifitas dan pergerakan adekuat dengan kriteria klien hasil sebagai berikut : 3.