LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CONGESTIF HEART FAILURE (CHF

)

OLEH : NAMA : NIM : YULIYANA MAHMUD 201210461011017

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Dengan kata lain. jantung adalah salah satu organ tubuh yang paling vital fungsinya dibandingkan dengan organ tubuh vital lainnya. disamping itu lapisan fibrosa ini termasuk penghubung antara jaringan. (Diane C. Jantung terletak di belakang tulang sternum. khususnya pembuluh darah besar . yaitu lapisan paling luar pembungkus jantungyang melindungi jantung ketika jantung mengalami overdistention. ANATOMI FISIOLOGI JANTUNG Secara fisiologis. apabila fungsi jantung mengalami gangguan maka besar pengaruhnya terhadap organ-organ tubuh lainya terutama ginjal dan otak. Karena fungsi utama jantung dalah sebagai single pompa yang memompakan darah ke seluruh tubuh untuk kepentingan metabolisme sel-sel. 2000). DEFINISI Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrien. b) Lapisan pembungkus jantung Jantung di bungkus oleh sebuah lapisan yang disebut lapisan perikardium. letak dan ukuran jantung Secara anatomi ukuran jantung sangatlah variatif. Ukuran jantuung manusia mendekati ukuran kepalan tangannya atau dengan ukuran panjang kira-kira 5" (12cm) dan lebar sekitar 3. tepatnya di ruang mediastinum diantara kedua paru-paru dan bersentuhan dengan diafragma. Lapisan fibrosa bersifat sangat keras dan bersentuhan langsung dengan bagian dinding dalam sternum rongga thorax.5" (9cm). a) Posisi. Baughman dan Jo Ann C. Suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat pada kegagalan jantung memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan tubuh. di mana lapisan perikardium ini di bagi menjadi 3 lapisan yaitu :  Lapisan fibrosa. Hockley. B.KONSEP DASAR A.

yang menghubungkan dengan lapisan ini (exp: vena cava. yaitu jaringan utama otot jantung yang visceral  bertanggung jawab atas kemampuan kontraksi jantung. dan tidak boleh kurang atau lebih karena akan mempengaruhi fungsi kerja jantung.yaitu bagian luar otot jantung atau pericardium Miokardium. Cairan Lapisan dengan Visceral.  Endokardium. yaitu bagian dalam dari dinding lapisan visceral terdapat ruang atau space yang berisi pelumas atau cairan dengan perikardium berfungsi untuk melindungi dari gesekan-gesekan yang berlebihan saat jantung berdenyut atau berkontraksi. yaitu katup yang menghubungkan antara atrium dengan ventrikel dinamakan katup atrioventrikuler. Diantara lapisan pericardium serosa atau yang disebut parietal dan lapisan perikardium cairan perikardium. aorta. Banyaknya cairan perikardium ini antara 15 .  lapisan fibrosa  bersentuhan epikardium. sedangkan katup yang menghubungkan sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal dinamakan katup semilunar. d) Katub jantung Katup jatung terbagi menjadi 2 bagian. c) Lapisan otot jantung Lapisan otot jantung terbagi menjadi 3 yaitu :  Epikardium. yaitu lapisan tipis bagian dalam otot jantung atau lapisan tipis endotel sel yang berhubungan langsung dengan darah dan bersifat sangat licin untuk aliran darah. luar lapisan dari perikardium otot jantung yang atau Lapisan parietal. katup atrioventrikuler yang lain adalah katup yang menghubungkan antara atrium kiri dengan ventrikel kiri yang dinamakan dengan katup mitral atau bicuspid.50 ml. Katup semilunar terdiri dari katup pulmonal yaitu katup yang menghubungkan antara ventrikel kanan dengan pulmonal trunk. pulmonal arteri dan vena pulmonal). katup semilunar yang lain adalah katup yang menghubungkan antara . seperti halnya pada sel-sel endotel pada pembuluh darah lainnya. Katup atrioventrikuler terdiri dari katup trikuspid yaitu katup yang menghubungkan antara atrium kanan dengan ventrikel kanan.

yaitu:  Vena cava superior.yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah kotor dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis  paru. yaitu vena besar yang membawa darah kotor dari bagian atas diafragma menuju atrium kanan.  Vena cava inferior.ventrikel kiri dengan asendence aorta yaitu katup aorta. Terdapat beberapa pembuluh besar yang perlu anda ketahui. dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah kotor dari pulmonary trunk ke kedua paru- yang membawa darah bersih dari kedua paru-paru ke atrium kiri. e) Ruang.  Pulmonary Trunk. Chordae tendinea sendiri berikatan dengan otot yang disebut muskulus papilaris. dinding.  Vena pulmonalis. Katup berfungsi mencegah aliran darah balik ke ruang jantungsebelumnya sesaat setelah kontraksi atau sistolik dan sesaat saat relaksasi atau diastolik. Tiap bagian daun katup jantung diikat oleh chordae tendinea sehingga pada saat kontraksi daun katup tidak terdorong masuk keruang sebelumnya yang bertekanan rendah.  Sinus Coronary. dan pembuluh besar jantung Jantung dibagi menjadi 2 bagian yaitu jantung bagian kanan (atrium kanan & ventrikel kanan) dan jantung bagian kiri (atrium kiri & ventrikel kiri). Kedua atrium memiliki bagian luar organ masingmasing yaitu auricle. yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah bersih dari ventrikel kiri ke arkus aorta ke cabangnya yang bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian atas. yaitu vena besar di jantung yang membawa darah kotor dari jantung sendiri. dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri Arteri Pulmonalis. dimana kedua atrium dihubungkan dengan satu auricle yang berfungsi menampung darah apabila kedua atrium memiliki kelebihan volume. .  Assending Aorta. yaitu vena besar yang membawa darah kotor dari bagian bawah diafragma ke atrium kanan.

darah dipompakan ke paru-paru untuk mendapatkan oksigen melewati katup pulmonal.karena darah bersih yang kaya akan oksigen dan elektrolit sangat penting agar jantung bisa bekerja sesuai fungsinya.yaitu bagian aorta yang membawa darah bersih dan bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian bawah. Darah yang kaya akan oksigen dari paru-paru akan di alirkan kembali ke jantung melalui 4 vena pulmonalis (2 dari paru-paru kanan dan 2 dari paru-paru kiri) menuju atrium kiri. siklus jantung dibagi menjadi 2 bagian besar. hal ini akan menyebabkan jantung terganggunya fungsi jantung. Dari ventrikel kanan.Desending Aorta. f) Arteri Coroner Arteri koroner adalah arteri yang bertanggung jawab dengan jantung sendiri. Dari ventrikel kiri darah akan di pompakan ke seluruh tubuh termasuk jantung (melalui sinus valsava) sendiri melewati katup aorta. Apabila arteri koroner mengalami sumbatan mendadak yang disebut dengan dan serangan bisa miokardiac infarction menyebabkan kematian. Dari atrium kiri darah akan dipompakan ke ventrikel kiri melewati katup biskupid atau katup mitral. ETIOLOGI Penyebab tersering adalah cedera pada jantung itu sendiri yang memulai siklus kegagalan dengan mengurangi kekuatan kontraksi . darah akan dipompakan ke ventrikel kanan melewati katup trikuspid. Dari seluruh tubuh. inferior vena cava dan sinus coronaries. Begitupun apabila otot jantung dibiarkan dalam keadaan iskemia. 2 ke paru-paru kanan dan 2 ke paru-paru kiri. yaitu : sistole atau kontraksi jantungdan diastole atau relaksasi atau ekspansi jantung C. ini juga akan berujung dengan serangan jantung juga atau miokardiac infarction.vena kava inferior dan sinus koronarius menuju atrium kanan. g) Siklus jantung Atrium kanan menerima kotor atau vena atau darah yang miskin oksigen dari superior vena cava. pulmonal trunk dan empat arteri pulmonalis. Apabila arteri koroner mengalami pengurangan suplainya ke jantung atau yang di sebut total atau dengan atau ischemia. Secara umum. Dari atrium kanan.darah balik lagi ke jantung melewati vena kava superior.

jantung. Akibat buruk dari menurunnya kontraktilitas. c) Beban volume berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload) Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic overload) akan menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam ventrikel meninggi. g) Aterosklerosis Koroner . e) Gangguan pengisian (hambatan input). curah jantung mula-mula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan otot jantung. mulai terjadi akumulasi volume darah di ventrikel. hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau inflamasi. maka akan terjadi keadaan gagal jantung walaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh. maka curah jantung justru akan menurun kembali. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup otot arterosklerosis koroner. menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui batas tertentu. d) Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang berlebihan (demand overload) Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja jantung di mana jantung sudah bekerja maksimal. Prinsip Frank Starling . f) Kelainan Otot Jantung Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung. Penyebab gagal jantung yang terdapat di jantung antara lain : a) b) Disfungsi miokard (kegagalan miokardial) Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload) Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic overload) menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup. Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke dalam ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah jantung menurun.

Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga dapat menurunkan kontraktilitas jantung. PPOM/COPD D. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Penyebab yang spesifik untuk gagal jantung kanan antara lain : gagal jantung kiri. perikarditis konstruktif. h) Hipertensi Sistemik / Pulmonal Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung.Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Semua situasi diatas dapat menyebabkan gagal jantung kiri atau kanan. hipertensi paru. k) Faktor sistemik Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. TANDA DAN GEJALA Tanda dominan : Meningkatnya volume intravaskuler. temponade perikardium. j) Penyakit jantung Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar. menyebabkan kontraktilitas menurun. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). i) Peradangan dan Penyakit Miokardium Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung. stenosis katup AV. Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. tergantung pada kegagalan ventrikel mana Gagal jantung kiri : . Kongestif jaringan akibat tekanan arteri dan vena meningkat akibat penurunan curah jantungManifestasi kongesti dapat berbeda yang terjadi.

c) Hepatomegali.Dapat terjadi ortopnu. Edema ekstrimitas bawah (edema dependen). Terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam rongga abdomen. KLASIFIKASI Menurut derajat sakitnya: . Dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar d) Anorexia dan mual. d) Kegelisahan dan kecemasan Terjadi akibat kesakitan gangguan oksigenasi jaringan. stress akibat tidak bernafas dan pengetahuan bahwa jantung berfungsi dengan baik.Bebrapa pasien dapat mengalami ortopnu pda malam hari yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea ( PND) b) Batuk c) Mudah lelah Terjadi karena curah jantung yang kurang jaringan pembuangan meningkatnya sisa energi hasil yang menghambat terjadi karena dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya katabolismeJuga yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk. e) f) Nokturia Kelemahan E. penambahan berat badan. biasanya edema pitting. Manifestasi klinis yang terjadi yaitu : a) Dispnue Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu pertukaran gas.Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri krn ventrikel kiri tak mampu memompa darah yang datang dari paru. Gagal jantung kanan: a) b) Kongestif jaringan perifer dan viseral.

tidak dapat melakukan aktivitas fisik Sedang .aktivitas fisik ringan menyebabkan Ringan . Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung. dalam fungsi/struktur atau penurunan kontraktilitas ventricular. fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular. 3) Foto rontgen dada : untuk mengetahui adanya pembesaran jantung. bahkan pada saat istirahat pun keluhan tetap ada dan semakin berat jika melakukan aktivitas walaupun aktivitas ringan. 2) Echokardiogram : menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung.Anda masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari-hari tanpa disertai kelelahan ataupun sesak napas Derajat 2 : keluhan pun hilang Derajat 3 : dihentikan Derajat 4 : Berat . EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler. penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya. tetapi keluhan akan hilang jika aktivitas sehari-hari. iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat.aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau sesak napas. dan stenosi katup atau insufisiensi. 4) Tes darah BNP : untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat. 5) Sonogram perubahan : Dapat menunjukkan dimensi katub pembesaran are bilik.Derajat 1 : Tanpa keluhan . PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) EKG (elektrokardiogram) : untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung. F. Juga mengkaji potensi arteri kororner. Disritmia mis : takhikardi. 6) Scan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding. . penyimpangan aksis. tetapi jika aktivitas ini dihentikan maka kelelahan atau sesak napas. serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. 7) Kateterisasi jantung : Tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri.

Efek beta 1 meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium (efek inotropik positif) dan meningkatkan denyut jantung (efek kronotropik positif).Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas. g) Inotropik positif: Dobutamin adalah obat simpatomimetik dengan kerja beta 1 adrenergik. g) Sedatif : Pemberian sedatif untuk mengurangi kegelisahan bertujuan mengistirahatkan dan memberi relaksasi pada klien. f) Digitalis : memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan kekuatan kontraksi. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran : 1) Untuk menurunkan kerja jantung 2) Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard 3) Untuk menurunkan retensi garam dan air. Saat curah jantung meningkat. *Terapi Supportif . volume cairan lebih besar dikirim ke ginjal untuk filtrasi dan ekskresi dan volume intravascular menurun. *Medikamentosa a) Diuretik : untuk mengurangi penimbunan cairan dan pembengkakan ex : furosemid b) Penghambat ACE (ACE inhibitors): untuk menurunkan tekanan darah dan mengurangi beban kerja jantung ex : captopril c) Penyekat beta (beta blockers): untuk mengurangi denyut jantung dan menurunkan tekanan darah agar beban jantung berkurang ex : propanolol d) Digoksin : memperkuat denyut dan daya pompa jantung e) Terapi nitrat dan vasodilator koroner : menyebabkan vasodilatasi perifer dan penurunan konsumsi oksigen miokard. peningkatan efisiensi jantung. G.

Kematian sel hati. terjadi fibrosis dan akhirnya sirosis. c) Diet Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. b) Aritmia : pasien dengan gagal jntung kongestif mempunyai risiko untuk mengalami aritmia. biasanya disebabkan karena tachiaritmias ventrikuler yang akhirnya menyebabkan kematian mendadak. KOMPLIKASI a) Efusi pleura : di hasilkan dari peningkatan tekanan kapiler. b) Oksigen Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. penurunan suplai oksigen dan lebih jauh gangguan perfusi.a) Tirah baring Tirah baring mengurangi dan kerja jantung. Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah. pembesaran ventrikel kiri dan penurunan kardiac output beradaptasi terhadap adanya pembentukan thrombus pada ventrikel kiri. d) Pembentukan emboli dari thrombus dapat terjadi dan dapat disebabkan dari Cerebrivaskular accident (CVA) e) Hepatomegali : karena lobus hati mengalami kongestif dengan darah vena sehingga menyebabkan perubahan fungsi hati. Transudasi cairan terjadi dari kapiler masuk ke dalam ruang pleura. mengatur. c) Trombus ventrikuler kiri: pada gagal jntung kongestif akut dan kronik. Ketika thrombus terbentuk. meningkatkan darah tenaga dengan cadangan jantung menurunkan tekanan menurunkan volume intra vaskuler melalui induksi diuresis berbaring. maka mengurangi kontraktilitas dari ventrikel kiri. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN . H. atau mengurangi edema. Efusi pleura biasanya terjadi pada lobus bawah darah.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mucus dalam jumlah yang berlebihan 2) Gangguan pertukaran gas b/d kegagalan ventilasi perfusi 3) Ketidakefektifan pola nafas b/d keletihan otot pernapsan 4) Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d tidak adekuatnya sirkulasi darah 5) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis (mual dan anoreksia) 6) Kelebihan volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi 7) Nyeri akut b/d faktor biologis (iskemia otot jantung) 8) Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umum 9) Kerusakan integritas kulit b/d faktor internal (perubahan status cairan) B. Berikan nebulizer sesuai . Auskultasi bunyi nafas. observasi adanya penurunan suara nafas 6. Berikan oral atau nasofaringeal tube untuk menjaga kepatenan jalan nafas 4. RR dalam batas normal 2. Posisikan klien untuk mendapatkan ventilasi yang maksimal 3. 1.A. Berikan suction untuk mengelurakan secret 5. Sputum keluar dari jalan nafas Sco re 5 5 NIC Management Jalan nafas : 1. Buka jalan nafas dengan menggunakan teknik chin lift atau jaw thrust 2. status respirasi : kepatenan jalan nafas adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Berikan bronkodilator sesuai kebutuhan klien 7. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mucus dalam jumlah yang berlebihan NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam.

Monitor status neurologi 6. RR dalam batas normal 2. 2) Gangguan pertukaran gas b/d kegagalan ventilasi perfusi NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. dan diaphoresis) 5. Jaga kepatenan jalan nafas 3.kebutuhan. 1. dan trakea sebelum pemberian terapi oksigen 2. Berikan oksigen sesuai kebutuhan klien 4. Monitor tanda-tanda gagal nafas seperti kelelahan otot pernapasan dan penurunan PO2 dan PCO2 3. pH arteri dalam batas normal 3. Anjurkan periode istirahat adekuat 7. Monitor pola nafas 4. PCO2 dalam batas normal 2. Monitor efektifitas pemberian terapi oksigen . Monitor hasil BGA untuk melihat penurunan pH darah sesuai kebutuhan 2. mulut. Berikan oksigen sesuai kebutuhan 5 3) Ketidakefektifan pola nafas b/d keletihan otot pernapsan NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Ekspansi dada simetris Sco re 5 5 NIC Terapi Oksigen : 1. status respirasi : ventilasi adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Ventilasi perfusi seimbang Sco re 5 5 NIC Pengelolaan asam basa : Asidosis respiratorik 1. 1. Monitor aliran oksigen 5. Bersihkan hidung. Monitor kerja pernapasan (RR. HR. status respirasi : pertukaran gas adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC .

4) Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d tidak adekuatnya sirkulasi darah NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Anjurkan posisi semi fowler apabila terdapat sesak nafas 4. Fungsi neurologi dalam batas normal 2. Kaji dan observasi jalan nafas untuk menjaga kepatenan jalan nafas 5. perfusi jaringan adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . berikan apabila tidak bertentangan dengan program diet 3. CRT dalam batas normal Sco re 5 5 NIC Resusitasi : 1. Intake makanan dan minuman Sco re 5 5 NIC Pengelolaan Nutrisi : 1. Observasi darah lengkap dan Hb 7. 1. Berikan oksigen sesuai kebutuhan 6. Kaji status nutrisi secara komprehensif meliputi kebiasaan makan. status nutrisi adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Anjurkan untuk melakukan oral hyigiene sebelum makan 6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang sesuai dengan kondisi klien 4. Monitor intake makanan dan minuman 5. 1. Kaji tanda-tanda gangguan perfusi jaringan 2. Observasi keadaaan kulit meliputi suhu dan turgor 3. Kolaborasikan pemberian tranfusi darah sesuai kebutuhan klien 5) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis (mual dan anoreksia) NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian suplemen nutrisi yang sesuai/obat anti muntah . berat badan dan porsi makan 2. Kaji makanan kesukaan klien. Intake nutrien 2. Anjurkan makan sedikit tapi sering untuk mengurangi rasa mual 7.

Tidak ada edema perifer Sco re 5 5 NIC Manajemen Cairan : 1. durasi. Keseimbanga n intakeoutput dalam 24 jam 2. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan kelebihan cairan (Hematokrit) 5. Monitor tanda-tanda vital 7. kompres hangatdingin. Observasi ketidaknyamanan nonverbal terhadap nyeri 5. frekuensi. keseimbangan cairan adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . 1. Monitor nyeri secara komprehensif meliputi lokasi. 1. massase ringan pada punggung 2. Pertahankan keseimbangan intake dan output cairan klien 3. Kolaborasi pemberian obat diuritik untuk mengurangi kelebihan cairan 7) Nyeri akut b/d faktor biologis (iskemia otot jantung) NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam. dan faktor pencetus nyeri 6.6) Kelebihan volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Menggunakan tindakan nonanalgesik Sco re 5 5 NIC Pengelolaan Nyeri : 1. Ajarkan penggunaan terknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri seperti tehnik relaksasi tarik nafas dalam. Monitor BB klien 2. karakteristik. kontrol nyeri adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Kolaborasi degan tim medis pemberian analgesik 4. Monitor faktor yang dapat meningkatakan atau mengurangi nyeri 8) Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umum NOC NIC . Anjurkan istirahat adekuat atau pembatasan aktifitas untuk mengurangi nyeri 3. Melaporkan penyebab nyeri 2. Kaji lokasi dan tingkat edema 6. Monitor status hidrasi 4.

Monitor aktifitas dan pergerakan adekuat dengan kriteria klien hasil sebagai berikut : 3. 1.Berikan ROM aktif/pasif saat klien bedrest total untuk mengurangi tekanan pada otot 4. Elevasi ektermitas yang terdapat 1. re 4. Monitor area kulit yang mengalami jam. Tekstur kulit odem dalam batas 5 5. toleran terhadap aktifitas dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC .Anjurkan intake nutrisi adekuat 3.Monitor kardiorespirasi respon saat aktifitas (RR. RR normal saat aktifitas 2. integritas jaringan : penekanan kulit dan membrane mukosa 2. nadi. Nadi normal saat aktifitas Sco re 5 5 Pengelolaan Energi : 1.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam. dan adanya diaporesis) 9) Kerusakan integritas kulit b/d faktor internal (perubahan status cairan) NOC NIC Setelah dilakukan tindakan Pengelolaan Tekanan : keperawatan selama 2x24 1.Anjurkan istirahat adekuat 7.Kaji faktor penyebab kelemahan seperti efeksamping obat atau nyeri 2. Tidak ada luka 5 . Anjurkan klien untuk mobilisasi normal setiap 2 jam sekali 2. Berikan matras khusus untuk mengurangi tekanan pada otot No NOC Sco .Bantu klien duduk diatas bed 5.Monitor pola tidur dan jam tidur klien 6.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful