P. 1
LAPORAN PENDAHULUAN CHF

LAPORAN PENDAHULUAN CHF

|Views: 1,223|Likes:
Published by Ana Nana Yuliyana

More info:

Published by: Ana Nana Yuliyana on Feb 18, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/27/2013

pdf

text

original

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CONGESTIF HEART FAILURE (CHF

)

OLEH : NAMA : NIM : YULIYANA MAHMUD 201210461011017

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

disamping itu lapisan fibrosa ini termasuk penghubung antara jaringan. b) Lapisan pembungkus jantung Jantung di bungkus oleh sebuah lapisan yang disebut lapisan perikardium. khususnya pembuluh darah besar . 2000).KONSEP DASAR A. Jantung terletak di belakang tulang sternum. di mana lapisan perikardium ini di bagi menjadi 3 lapisan yaitu :  Lapisan fibrosa. Karena fungsi utama jantung dalah sebagai single pompa yang memompakan darah ke seluruh tubuh untuk kepentingan metabolisme sel-sel. B. Lapisan fibrosa bersifat sangat keras dan bersentuhan langsung dengan bagian dinding dalam sternum rongga thorax. Dengan kata lain. a) Posisi. apabila fungsi jantung mengalami gangguan maka besar pengaruhnya terhadap organ-organ tubuh lainya terutama ginjal dan otak. ANATOMI FISIOLOGI JANTUNG Secara fisiologis. jantung adalah salah satu organ tubuh yang paling vital fungsinya dibandingkan dengan organ tubuh vital lainnya.5" (9cm). Ukuran jantuung manusia mendekati ukuran kepalan tangannya atau dengan ukuran panjang kira-kira 5" (12cm) dan lebar sekitar 3. Hockley. Suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat pada kegagalan jantung memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan tubuh. Baughman dan Jo Ann C. (Diane C. yaitu lapisan paling luar pembungkus jantungyang melindungi jantung ketika jantung mengalami overdistention. letak dan ukuran jantung Secara anatomi ukuran jantung sangatlah variatif. DEFINISI Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrien. tepatnya di ruang mediastinum diantara kedua paru-paru dan bersentuhan dengan diafragma.

yaitu lapisan tipis bagian dalam otot jantung atau lapisan tipis endotel sel yang berhubungan langsung dengan darah dan bersifat sangat licin untuk aliran darah.yaitu bagian luar otot jantung atau pericardium Miokardium. Katup semilunar terdiri dari katup pulmonal yaitu katup yang menghubungkan antara ventrikel kanan dengan pulmonal trunk.  Endokardium.50 ml. c) Lapisan otot jantung Lapisan otot jantung terbagi menjadi 3 yaitu :  Epikardium. luar lapisan dari perikardium otot jantung yang atau Lapisan parietal. sedangkan katup yang menghubungkan sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal dinamakan katup semilunar. dan tidak boleh kurang atau lebih karena akan mempengaruhi fungsi kerja jantung. Diantara lapisan pericardium serosa atau yang disebut parietal dan lapisan perikardium cairan perikardium. seperti halnya pada sel-sel endotel pada pembuluh darah lainnya. yaitu bagian dalam dari dinding lapisan visceral terdapat ruang atau space yang berisi pelumas atau cairan dengan perikardium berfungsi untuk melindungi dari gesekan-gesekan yang berlebihan saat jantung berdenyut atau berkontraksi. katup atrioventrikuler yang lain adalah katup yang menghubungkan antara atrium kiri dengan ventrikel kiri yang dinamakan dengan katup mitral atau bicuspid. yaitu katup yang menghubungkan antara atrium dengan ventrikel dinamakan katup atrioventrikuler. Cairan Lapisan dengan Visceral.yang menghubungkan dengan lapisan ini (exp: vena cava. yaitu jaringan utama otot jantung yang visceral  bertanggung jawab atas kemampuan kontraksi jantung. katup semilunar yang lain adalah katup yang menghubungkan antara . Katup atrioventrikuler terdiri dari katup trikuspid yaitu katup yang menghubungkan antara atrium kanan dengan ventrikel kanan. d) Katub jantung Katup jatung terbagi menjadi 2 bagian. Banyaknya cairan perikardium ini antara 15 . pulmonal arteri dan vena pulmonal). aorta.  lapisan fibrosa  bersentuhan epikardium.

 Vena cava inferior. yaitu vena besar yang membawa darah kotor dari bagian bawah diafragma ke atrium kanan. Kedua atrium memiliki bagian luar organ masingmasing yaitu auricle. yaitu vena besar di jantung yang membawa darah kotor dari jantung sendiri. e) Ruang.  Sinus Coronary. yaitu:  Vena cava superior.ventrikel kiri dengan asendence aorta yaitu katup aorta.  Pulmonary Trunk. dimana kedua atrium dihubungkan dengan satu auricle yang berfungsi menampung darah apabila kedua atrium memiliki kelebihan volume. Tiap bagian daun katup jantung diikat oleh chordae tendinea sehingga pada saat kontraksi daun katup tidak terdorong masuk keruang sebelumnya yang bertekanan rendah.  Assending Aorta. Katup berfungsi mencegah aliran darah balik ke ruang jantungsebelumnya sesaat setelah kontraksi atau sistolik dan sesaat saat relaksasi atau diastolik. dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri Arteri Pulmonalis. .yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah kotor dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis  paru. dan pembuluh besar jantung Jantung dibagi menjadi 2 bagian yaitu jantung bagian kanan (atrium kanan & ventrikel kanan) dan jantung bagian kiri (atrium kiri & ventrikel kiri). dinding. Chordae tendinea sendiri berikatan dengan otot yang disebut muskulus papilaris. Terdapat beberapa pembuluh besar yang perlu anda ketahui. dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah kotor dari pulmonary trunk ke kedua paru- yang membawa darah bersih dari kedua paru-paru ke atrium kiri. yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah bersih dari ventrikel kiri ke arkus aorta ke cabangnya yang bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian atas. yaitu vena besar yang membawa darah kotor dari bagian atas diafragma menuju atrium kanan.  Vena pulmonalis.

f) Arteri Coroner Arteri koroner adalah arteri yang bertanggung jawab dengan jantung sendiri. g) Siklus jantung Atrium kanan menerima kotor atau vena atau darah yang miskin oksigen dari superior vena cava. Dari seluruh tubuh. Begitupun apabila otot jantung dibiarkan dalam keadaan iskemia. Apabila arteri koroner mengalami sumbatan mendadak yang disebut dengan dan serangan bisa miokardiac infarction menyebabkan kematian.vena kava inferior dan sinus koronarius menuju atrium kanan.yaitu bagian aorta yang membawa darah bersih dan bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian bawah.darah balik lagi ke jantung melewati vena kava superior. inferior vena cava dan sinus coronaries. yaitu : sistole atau kontraksi jantungdan diastole atau relaksasi atau ekspansi jantung C. ETIOLOGI Penyebab tersering adalah cedera pada jantung itu sendiri yang memulai siklus kegagalan dengan mengurangi kekuatan kontraksi . 2 ke paru-paru kanan dan 2 ke paru-paru kiri. Secara umum. ini juga akan berujung dengan serangan jantung juga atau miokardiac infarction. Dari ventrikel kanan. darah dipompakan ke paru-paru untuk mendapatkan oksigen melewati katup pulmonal. Dari atrium kiri darah akan dipompakan ke ventrikel kiri melewati katup biskupid atau katup mitral. Dari ventrikel kiri darah akan di pompakan ke seluruh tubuh termasuk jantung (melalui sinus valsava) sendiri melewati katup aorta. darah akan dipompakan ke ventrikel kanan melewati katup trikuspid. hal ini akan menyebabkan jantung terganggunya fungsi jantung. Apabila arteri koroner mengalami pengurangan suplainya ke jantung atau yang di sebut total atau dengan atau ischemia.karena darah bersih yang kaya akan oksigen dan elektrolit sangat penting agar jantung bisa bekerja sesuai fungsinya.Desending Aorta. siklus jantung dibagi menjadi 2 bagian besar. Darah yang kaya akan oksigen dari paru-paru akan di alirkan kembali ke jantung melalui 4 vena pulmonalis (2 dari paru-paru kanan dan 2 dari paru-paru kiri) menuju atrium kiri. Dari atrium kanan. pulmonal trunk dan empat arteri pulmonalis.

Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup otot arterosklerosis koroner. hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau inflamasi. curah jantung mula-mula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan otot jantung. Penyebab gagal jantung yang terdapat di jantung antara lain : a) b) Disfungsi miokard (kegagalan miokardial) Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload) Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic overload) menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup. menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Akibat buruk dari menurunnya kontraktilitas. d) Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang berlebihan (demand overload) Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja jantung di mana jantung sudah bekerja maksimal. e) Gangguan pengisian (hambatan input). f) Kelainan Otot Jantung Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung. tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui batas tertentu. Prinsip Frank Starling . g) Aterosklerosis Koroner . mulai terjadi akumulasi volume darah di ventrikel. Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke dalam ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah jantung menurun. maka akan terjadi keadaan gagal jantung walaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh. c) Beban volume berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload) Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic overload) akan menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam ventrikel meninggi.jantung. maka curah jantung justru akan menurun kembali.

j) Penyakit jantung Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar. Semua situasi diatas dapat menyebabkan gagal jantung kiri atau kanan. h) Hipertensi Sistemik / Pulmonal Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung. PPOM/COPD D. temponade perikardium. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. tergantung pada kegagalan ventrikel mana Gagal jantung kiri : . stenosis katup AV. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). hipertensi paru. i) Peradangan dan Penyakit Miokardium Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung. menyebabkan kontraktilitas menurun. TANDA DAN GEJALA Tanda dominan : Meningkatnya volume intravaskuler. perikarditis konstruktif. Penyebab yang spesifik untuk gagal jantung kanan antara lain : gagal jantung kiri.Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga dapat menurunkan kontraktilitas jantung. k) Faktor sistemik Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Kongestif jaringan akibat tekanan arteri dan vena meningkat akibat penurunan curah jantungManifestasi kongesti dapat berbeda yang terjadi.

biasanya edema pitting. Dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar d) Anorexia dan mual. Gagal jantung kanan: a) b) Kongestif jaringan perifer dan viseral. penambahan berat badan. c) Hepatomegali. Manifestasi klinis yang terjadi yaitu : a) Dispnue Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu pertukaran gas. Edema ekstrimitas bawah (edema dependen). KLASIFIKASI Menurut derajat sakitnya: . d) Kegelisahan dan kecemasan Terjadi akibat kesakitan gangguan oksigenasi jaringan.Bebrapa pasien dapat mengalami ortopnu pda malam hari yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea ( PND) b) Batuk c) Mudah lelah Terjadi karena curah jantung yang kurang jaringan pembuangan meningkatnya sisa energi hasil yang menghambat terjadi karena dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya katabolismeJuga yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk. e) f) Nokturia Kelemahan E. stress akibat tidak bernafas dan pengetahuan bahwa jantung berfungsi dengan baik.Dapat terjadi ortopnu.Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri krn ventrikel kiri tak mampu memompa darah yang datang dari paru. Terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam rongga abdomen.

3) Foto rontgen dada : untuk mengetahui adanya pembesaran jantung. Juga mengkaji potensi arteri kororner. penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya. tetapi keluhan akan hilang jika aktivitas sehari-hari. 6) Scan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding. fibrilasi atrial. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) EKG (elektrokardiogram) : untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung. 2) Echokardiogram : menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung. Disritmia mis : takhikardi. serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung.Derajat 1 : Tanpa keluhan .Anda masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari-hari tanpa disertai kelelahan ataupun sesak napas Derajat 2 : keluhan pun hilang Derajat 3 : dihentikan Derajat 4 : Berat . 7) Kateterisasi jantung : Tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri.tidak dapat melakukan aktivitas fisik Sedang . 5) Sonogram perubahan : Dapat menunjukkan dimensi katub pembesaran are bilik. dalam fungsi/struktur atau penurunan kontraktilitas ventricular. dan stenosi katup atau insufisiensi. 4) Tes darah BNP : untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat. F. penyimpangan aksis.aktivitas fisik ringan menyebabkan Ringan . EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler. iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat.aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau sesak napas. . Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular. bahkan pada saat istirahat pun keluhan tetap ada dan semakin berat jika melakukan aktivitas walaupun aktivitas ringan. Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung. tetapi jika aktivitas ini dihentikan maka kelelahan atau sesak napas.

f) Digitalis : memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan kekuatan kontraksi. g) Inotropik positif: Dobutamin adalah obat simpatomimetik dengan kerja beta 1 adrenergik. g) Sedatif : Pemberian sedatif untuk mengurangi kegelisahan bertujuan mengistirahatkan dan memberi relaksasi pada klien. *Terapi Supportif . PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran : 1) Untuk menurunkan kerja jantung 2) Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard 3) Untuk menurunkan retensi garam dan air.Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas. *Medikamentosa a) Diuretik : untuk mengurangi penimbunan cairan dan pembengkakan ex : furosemid b) Penghambat ACE (ACE inhibitors): untuk menurunkan tekanan darah dan mengurangi beban kerja jantung ex : captopril c) Penyekat beta (beta blockers): untuk mengurangi denyut jantung dan menurunkan tekanan darah agar beban jantung berkurang ex : propanolol d) Digoksin : memperkuat denyut dan daya pompa jantung e) Terapi nitrat dan vasodilator koroner : menyebabkan vasodilatasi perifer dan penurunan konsumsi oksigen miokard. volume cairan lebih besar dikirim ke ginjal untuk filtrasi dan ekskresi dan volume intravascular menurun. peningkatan efisiensi jantung. Saat curah jantung meningkat. Efek beta 1 meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium (efek inotropik positif) dan meningkatkan denyut jantung (efek kronotropik positif). G.

meningkatkan darah tenaga dengan cadangan jantung menurunkan tekanan menurunkan volume intra vaskuler melalui induksi diuresis berbaring. mengatur. Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah. atau mengurangi edema. c) Trombus ventrikuler kiri: pada gagal jntung kongestif akut dan kronik. Ketika thrombus terbentuk. b) Oksigen Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. penurunan suplai oksigen dan lebih jauh gangguan perfusi.a) Tirah baring Tirah baring mengurangi dan kerja jantung. pembesaran ventrikel kiri dan penurunan kardiac output beradaptasi terhadap adanya pembentukan thrombus pada ventrikel kiri. b) Aritmia : pasien dengan gagal jntung kongestif mempunyai risiko untuk mengalami aritmia. KOMPLIKASI a) Efusi pleura : di hasilkan dari peningkatan tekanan kapiler. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN . Efusi pleura biasanya terjadi pada lobus bawah darah. c) Diet Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. H. biasanya disebabkan karena tachiaritmias ventrikuler yang akhirnya menyebabkan kematian mendadak. d) Pembentukan emboli dari thrombus dapat terjadi dan dapat disebabkan dari Cerebrivaskular accident (CVA) e) Hepatomegali : karena lobus hati mengalami kongestif dengan darah vena sehingga menyebabkan perubahan fungsi hati. Kematian sel hati. terjadi fibrosis dan akhirnya sirosis. maka mengurangi kontraktilitas dari ventrikel kiri. Transudasi cairan terjadi dari kapiler masuk ke dalam ruang pleura.

Berikan nebulizer sesuai .A. Berikan suction untuk mengelurakan secret 5. observasi adanya penurunan suara nafas 6. 1. Sputum keluar dari jalan nafas Sco re 5 5 NIC Management Jalan nafas : 1. Posisikan klien untuk mendapatkan ventilasi yang maksimal 3. Auskultasi bunyi nafas. Buka jalan nafas dengan menggunakan teknik chin lift atau jaw thrust 2. Berikan oral atau nasofaringeal tube untuk menjaga kepatenan jalan nafas 4. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mucus dalam jumlah yang berlebihan 2) Gangguan pertukaran gas b/d kegagalan ventilasi perfusi 3) Ketidakefektifan pola nafas b/d keletihan otot pernapsan 4) Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d tidak adekuatnya sirkulasi darah 5) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis (mual dan anoreksia) 6) Kelebihan volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi 7) Nyeri akut b/d faktor biologis (iskemia otot jantung) 8) Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umum 9) Kerusakan integritas kulit b/d faktor internal (perubahan status cairan) B. RR dalam batas normal 2. status respirasi : kepatenan jalan nafas adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mucus dalam jumlah yang berlebihan NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Berikan bronkodilator sesuai kebutuhan klien 7.

Ekspansi dada simetris Sco re 5 5 NIC Terapi Oksigen : 1. HR. Monitor tanda-tanda gagal nafas seperti kelelahan otot pernapasan dan penurunan PO2 dan PCO2 3. pH arteri dalam batas normal 3. Monitor aliran oksigen 5. status respirasi : ventilasi adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . PCO2 dalam batas normal 2. Anjurkan periode istirahat adekuat 7. Jaga kepatenan jalan nafas 3. Bersihkan hidung. status respirasi : pertukaran gas adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Berikan oksigen sesuai kebutuhan 5 3) Ketidakefektifan pola nafas b/d keletihan otot pernapsan NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Monitor hasil BGA untuk melihat penurunan pH darah sesuai kebutuhan 2. 1. Monitor kerja pernapasan (RR. RR dalam batas normal 2. 1. Monitor efektifitas pemberian terapi oksigen . Berikan oksigen sesuai kebutuhan klien 4. Ventilasi perfusi seimbang Sco re 5 5 NIC Pengelolaan asam basa : Asidosis respiratorik 1. dan trakea sebelum pemberian terapi oksigen 2. dan diaphoresis) 5. Monitor pola nafas 4. 2) Gangguan pertukaran gas b/d kegagalan ventilasi perfusi NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Monitor status neurologi 6.kebutuhan. mulut.

berat badan dan porsi makan 2. Kolaborasikan pemberian tranfusi darah sesuai kebutuhan klien 5) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis (mual dan anoreksia) NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam. CRT dalam batas normal Sco re 5 5 NIC Resusitasi : 1. 1. Intake nutrien 2. berikan apabila tidak bertentangan dengan program diet 3. Kaji status nutrisi secara komprehensif meliputi kebiasaan makan. Kaji tanda-tanda gangguan perfusi jaringan 2. Intake makanan dan minuman Sco re 5 5 NIC Pengelolaan Nutrisi : 1. Anjurkan makan sedikit tapi sering untuk mengurangi rasa mual 7. Observasi keadaaan kulit meliputi suhu dan turgor 3. Kaji dan observasi jalan nafas untuk menjaga kepatenan jalan nafas 5. Monitor intake makanan dan minuman 5. Fungsi neurologi dalam batas normal 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang sesuai dengan kondisi klien 4. status nutrisi adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Berikan oksigen sesuai kebutuhan 6. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian suplemen nutrisi yang sesuai/obat anti muntah . Kaji makanan kesukaan klien. perfusi jaringan adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Observasi darah lengkap dan Hb 7. 1. Anjurkan untuk melakukan oral hyigiene sebelum makan 6.4) Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d tidak adekuatnya sirkulasi darah NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Anjurkan posisi semi fowler apabila terdapat sesak nafas 4.

Monitor nyeri secara komprehensif meliputi lokasi. kontrol nyeri adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . 1. Observasi ketidaknyamanan nonverbal terhadap nyeri 5. Kolaborasi degan tim medis pemberian analgesik 4. Menggunakan tindakan nonanalgesik Sco re 5 5 NIC Pengelolaan Nyeri : 1. Kolaborasi pemberian obat diuritik untuk mengurangi kelebihan cairan 7) Nyeri akut b/d faktor biologis (iskemia otot jantung) NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam. Monitor tanda-tanda vital 7.6) Kelebihan volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Kaji lokasi dan tingkat edema 6. Ajarkan penggunaan terknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri seperti tehnik relaksasi tarik nafas dalam. kompres hangatdingin. dan faktor pencetus nyeri 6. Monitor BB klien 2. Anjurkan istirahat adekuat atau pembatasan aktifitas untuk mengurangi nyeri 3. Monitor status hidrasi 4. karakteristik. keseimbangan cairan adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Keseimbanga n intakeoutput dalam 24 jam 2. Monitor faktor yang dapat meningkatakan atau mengurangi nyeri 8) Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umum NOC NIC . Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan kelebihan cairan (Hematokrit) 5. durasi. Melaporkan penyebab nyeri 2. massase ringan pada punggung 2. Pertahankan keseimbangan intake dan output cairan klien 3. Tidak ada edema perifer Sco re 5 5 NIC Manajemen Cairan : 1. frekuensi. 1.

Anjurkan klien untuk mobilisasi normal setiap 2 jam sekali 2. nadi.Kaji faktor penyebab kelemahan seperti efeksamping obat atau nyeri 2.Monitor pola tidur dan jam tidur klien 6. Tidak ada luka 5 .Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam. Berikan matras khusus untuk mengurangi tekanan pada otot No NOC Sco .Anjurkan intake nutrisi adekuat 3. Tekstur kulit odem dalam batas 5 5.Berikan ROM aktif/pasif saat klien bedrest total untuk mengurangi tekanan pada otot 4.Bantu klien duduk diatas bed 5. Monitor aktifitas dan pergerakan adekuat dengan kriteria klien hasil sebagai berikut : 3.Anjurkan istirahat adekuat 7. integritas jaringan : penekanan kulit dan membrane mukosa 2.Monitor kardiorespirasi respon saat aktifitas (RR. Monitor area kulit yang mengalami jam. 1. Elevasi ektermitas yang terdapat 1. Nadi normal saat aktifitas Sco re 5 5 Pengelolaan Energi : 1. RR normal saat aktifitas 2. toleran terhadap aktifitas dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . dan adanya diaporesis) 9) Kerusakan integritas kulit b/d faktor internal (perubahan status cairan) NOC NIC Setelah dilakukan tindakan Pengelolaan Tekanan : keperawatan selama 2x24 1. re 4.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->