LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CONGESTIF HEART FAILURE (CHF

)

OLEH : NAMA : NIM : YULIYANA MAHMUD 201210461011017

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Karena fungsi utama jantung dalah sebagai single pompa yang memompakan darah ke seluruh tubuh untuk kepentingan metabolisme sel-sel. khususnya pembuluh darah besar .KONSEP DASAR A. Ukuran jantuung manusia mendekati ukuran kepalan tangannya atau dengan ukuran panjang kira-kira 5" (12cm) dan lebar sekitar 3. (Diane C. DEFINISI Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrien. a) Posisi. B. Baughman dan Jo Ann C. Jantung terletak di belakang tulang sternum. ANATOMI FISIOLOGI JANTUNG Secara fisiologis. tepatnya di ruang mediastinum diantara kedua paru-paru dan bersentuhan dengan diafragma. 2000). apabila fungsi jantung mengalami gangguan maka besar pengaruhnya terhadap organ-organ tubuh lainya terutama ginjal dan otak. letak dan ukuran jantung Secara anatomi ukuran jantung sangatlah variatif.5" (9cm). jantung adalah salah satu organ tubuh yang paling vital fungsinya dibandingkan dengan organ tubuh vital lainnya. di mana lapisan perikardium ini di bagi menjadi 3 lapisan yaitu :  Lapisan fibrosa. Lapisan fibrosa bersifat sangat keras dan bersentuhan langsung dengan bagian dinding dalam sternum rongga thorax. disamping itu lapisan fibrosa ini termasuk penghubung antara jaringan. Dengan kata lain. yaitu lapisan paling luar pembungkus jantungyang melindungi jantung ketika jantung mengalami overdistention. b) Lapisan pembungkus jantung Jantung di bungkus oleh sebuah lapisan yang disebut lapisan perikardium. Hockley. Suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat pada kegagalan jantung memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan tubuh.

sedangkan katup yang menghubungkan sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal dinamakan katup semilunar. Diantara lapisan pericardium serosa atau yang disebut parietal dan lapisan perikardium cairan perikardium. yaitu lapisan tipis bagian dalam otot jantung atau lapisan tipis endotel sel yang berhubungan langsung dengan darah dan bersifat sangat licin untuk aliran darah.  lapisan fibrosa  bersentuhan epikardium. pulmonal arteri dan vena pulmonal). Katup semilunar terdiri dari katup pulmonal yaitu katup yang menghubungkan antara ventrikel kanan dengan pulmonal trunk. luar lapisan dari perikardium otot jantung yang atau Lapisan parietal. aorta. Cairan Lapisan dengan Visceral.yang menghubungkan dengan lapisan ini (exp: vena cava.  Endokardium. c) Lapisan otot jantung Lapisan otot jantung terbagi menjadi 3 yaitu :  Epikardium. seperti halnya pada sel-sel endotel pada pembuluh darah lainnya.yaitu bagian luar otot jantung atau pericardium Miokardium. yaitu bagian dalam dari dinding lapisan visceral terdapat ruang atau space yang berisi pelumas atau cairan dengan perikardium berfungsi untuk melindungi dari gesekan-gesekan yang berlebihan saat jantung berdenyut atau berkontraksi. yaitu jaringan utama otot jantung yang visceral  bertanggung jawab atas kemampuan kontraksi jantung. Banyaknya cairan perikardium ini antara 15 . katup atrioventrikuler yang lain adalah katup yang menghubungkan antara atrium kiri dengan ventrikel kiri yang dinamakan dengan katup mitral atau bicuspid. yaitu katup yang menghubungkan antara atrium dengan ventrikel dinamakan katup atrioventrikuler. katup semilunar yang lain adalah katup yang menghubungkan antara . d) Katub jantung Katup jatung terbagi menjadi 2 bagian.50 ml. Katup atrioventrikuler terdiri dari katup trikuspid yaitu katup yang menghubungkan antara atrium kanan dengan ventrikel kanan. dan tidak boleh kurang atau lebih karena akan mempengaruhi fungsi kerja jantung.

 Vena pulmonalis. Chordae tendinea sendiri berikatan dengan otot yang disebut muskulus papilaris. yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah bersih dari ventrikel kiri ke arkus aorta ke cabangnya yang bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian atas. Terdapat beberapa pembuluh besar yang perlu anda ketahui. Tiap bagian daun katup jantung diikat oleh chordae tendinea sehingga pada saat kontraksi daun katup tidak terdorong masuk keruang sebelumnya yang bertekanan rendah.  Sinus Coronary. dan pembuluh besar jantung Jantung dibagi menjadi 2 bagian yaitu jantung bagian kanan (atrium kanan & ventrikel kanan) dan jantung bagian kiri (atrium kiri & ventrikel kiri). yaitu:  Vena cava superior. yaitu vena besar yang membawa darah kotor dari bagian atas diafragma menuju atrium kanan. dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah kotor dari pulmonary trunk ke kedua paru- yang membawa darah bersih dari kedua paru-paru ke atrium kiri. dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri Arteri Pulmonalis.ventrikel kiri dengan asendence aorta yaitu katup aorta. e) Ruang.  Vena cava inferior. Katup berfungsi mencegah aliran darah balik ke ruang jantungsebelumnya sesaat setelah kontraksi atau sistolik dan sesaat saat relaksasi atau diastolik. dimana kedua atrium dihubungkan dengan satu auricle yang berfungsi menampung darah apabila kedua atrium memiliki kelebihan volume. yaitu vena besar di jantung yang membawa darah kotor dari jantung sendiri.yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah kotor dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis  paru. . Kedua atrium memiliki bagian luar organ masingmasing yaitu auricle. dinding.  Assending Aorta. yaitu vena besar yang membawa darah kotor dari bagian bawah diafragma ke atrium kanan.  Pulmonary Trunk.

Dari ventrikel kanan. ETIOLOGI Penyebab tersering adalah cedera pada jantung itu sendiri yang memulai siklus kegagalan dengan mengurangi kekuatan kontraksi . Apabila arteri koroner mengalami pengurangan suplainya ke jantung atau yang di sebut total atau dengan atau ischemia. inferior vena cava dan sinus coronaries. siklus jantung dibagi menjadi 2 bagian besar.darah balik lagi ke jantung melewati vena kava superior. Dari atrium kiri darah akan dipompakan ke ventrikel kiri melewati katup biskupid atau katup mitral. darah akan dipompakan ke ventrikel kanan melewati katup trikuspid. Dari seluruh tubuh. Darah yang kaya akan oksigen dari paru-paru akan di alirkan kembali ke jantung melalui 4 vena pulmonalis (2 dari paru-paru kanan dan 2 dari paru-paru kiri) menuju atrium kiri. Dari atrium kanan. Begitupun apabila otot jantung dibiarkan dalam keadaan iskemia.yaitu bagian aorta yang membawa darah bersih dan bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian bawah. Dari ventrikel kiri darah akan di pompakan ke seluruh tubuh termasuk jantung (melalui sinus valsava) sendiri melewati katup aorta. ini juga akan berujung dengan serangan jantung juga atau miokardiac infarction. f) Arteri Coroner Arteri koroner adalah arteri yang bertanggung jawab dengan jantung sendiri.karena darah bersih yang kaya akan oksigen dan elektrolit sangat penting agar jantung bisa bekerja sesuai fungsinya. Secara umum. hal ini akan menyebabkan jantung terganggunya fungsi jantung. pulmonal trunk dan empat arteri pulmonalis. yaitu : sistole atau kontraksi jantungdan diastole atau relaksasi atau ekspansi jantung C. darah dipompakan ke paru-paru untuk mendapatkan oksigen melewati katup pulmonal. 2 ke paru-paru kanan dan 2 ke paru-paru kiri.Desending Aorta. g) Siklus jantung Atrium kanan menerima kotor atau vena atau darah yang miskin oksigen dari superior vena cava. Apabila arteri koroner mengalami sumbatan mendadak yang disebut dengan dan serangan bisa miokardiac infarction menyebabkan kematian.vena kava inferior dan sinus koronarius menuju atrium kanan.

hipertensi arterial dan penyakit degeneratif atau inflamasi. c) Beban volume berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload) Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic overload) akan menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam ventrikel meninggi. maka akan terjadi keadaan gagal jantung walaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh. d) Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang berlebihan (demand overload) Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja jantung di mana jantung sudah bekerja maksimal. Prinsip Frank Starling . Akibat buruk dari menurunnya kontraktilitas. g) Aterosklerosis Koroner . tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui batas tertentu. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup otot arterosklerosis koroner. Penyebab gagal jantung yang terdapat di jantung antara lain : a) b) Disfungsi miokard (kegagalan miokardial) Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload) Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic overload) menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup. e) Gangguan pengisian (hambatan input). Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke dalam ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan menyebabkan pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah jantung menurun. menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. f) Kelainan Otot Jantung Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung. curah jantung mula-mula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan otot jantung.jantung. mulai terjadi akumulasi volume darah di ventrikel. maka curah jantung justru akan menurun kembali.

Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga dapat menurunkan kontraktilitas jantung. Semua situasi diatas dapat menyebabkan gagal jantung kiri atau kanan. tergantung pada kegagalan ventrikel mana Gagal jantung kiri : .Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. TANDA DAN GEJALA Tanda dominan : Meningkatnya volume intravaskuler. j) Penyakit jantung Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar. h) Hipertensi Sistemik / Pulmonal Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung. menyebabkan kontraktilitas menurun. Kongestif jaringan akibat tekanan arteri dan vena meningkat akibat penurunan curah jantungManifestasi kongesti dapat berbeda yang terjadi. k) Faktor sistemik Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. hipertensi paru. stenosis katup AV. Penyebab yang spesifik untuk gagal jantung kanan antara lain : gagal jantung kiri. PPOM/COPD D. i) Peradangan dan Penyakit Miokardium Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). temponade perikardium. perikarditis konstruktif.

Dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar d) Anorexia dan mual. stress akibat tidak bernafas dan pengetahuan bahwa jantung berfungsi dengan baik. biasanya edema pitting. e) f) Nokturia Kelemahan E.Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri krn ventrikel kiri tak mampu memompa darah yang datang dari paru. Gagal jantung kanan: a) b) Kongestif jaringan perifer dan viseral. KLASIFIKASI Menurut derajat sakitnya: .Dapat terjadi ortopnu. Terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam rongga abdomen. Edema ekstrimitas bawah (edema dependen). penambahan berat badan.Bebrapa pasien dapat mengalami ortopnu pda malam hari yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea ( PND) b) Batuk c) Mudah lelah Terjadi karena curah jantung yang kurang jaringan pembuangan meningkatnya sisa energi hasil yang menghambat terjadi karena dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya katabolismeJuga yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk. c) Hepatomegali. d) Kegelisahan dan kecemasan Terjadi akibat kesakitan gangguan oksigenasi jaringan. Manifestasi klinis yang terjadi yaitu : a) Dispnue Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu pertukaran gas.

Disritmia mis : takhikardi. serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. 3) Foto rontgen dada : untuk mengetahui adanya pembesaran jantung. dalam fungsi/struktur atau penurunan kontraktilitas ventricular.Anda masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari-hari tanpa disertai kelelahan ataupun sesak napas Derajat 2 : keluhan pun hilang Derajat 3 : dihentikan Derajat 4 : Berat . iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat.aktivitas fisik ringan menyebabkan Ringan .aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau sesak napas. . tetapi keluhan akan hilang jika aktivitas sehari-hari. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler.Derajat 1 : Tanpa keluhan . 5) Sonogram perubahan : Dapat menunjukkan dimensi katub pembesaran are bilik. 2) Echokardiogram : menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung. F. dan stenosi katup atau insufisiensi. penyimpangan aksis. penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya. 6) Scan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding. 4) Tes darah BNP : untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type natriuretic peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat. tetapi jika aktivitas ini dihentikan maka kelelahan atau sesak napas. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular.tidak dapat melakukan aktivitas fisik Sedang . Juga mengkaji potensi arteri kororner. 7) Kateterisasi jantung : Tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri. fibrilasi atrial. Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) EKG (elektrokardiogram) : untuk mengukur kecepatan dan keteraturan denyut jantung. bahkan pada saat istirahat pun keluhan tetap ada dan semakin berat jika melakukan aktivitas walaupun aktivitas ringan.

G. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran : 1) Untuk menurunkan kerja jantung 2) Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard 3) Untuk menurunkan retensi garam dan air. volume cairan lebih besar dikirim ke ginjal untuk filtrasi dan ekskresi dan volume intravascular menurun. Efek beta 1 meningkatkan kekuatan kontraksi miokardium (efek inotropik positif) dan meningkatkan denyut jantung (efek kronotropik positif). g) Inotropik positif: Dobutamin adalah obat simpatomimetik dengan kerja beta 1 adrenergik. Saat curah jantung meningkat. *Terapi Supportif . *Medikamentosa a) Diuretik : untuk mengurangi penimbunan cairan dan pembengkakan ex : furosemid b) Penghambat ACE (ACE inhibitors): untuk menurunkan tekanan darah dan mengurangi beban kerja jantung ex : captopril c) Penyekat beta (beta blockers): untuk mengurangi denyut jantung dan menurunkan tekanan darah agar beban jantung berkurang ex : propanolol d) Digoksin : memperkuat denyut dan daya pompa jantung e) Terapi nitrat dan vasodilator koroner : menyebabkan vasodilatasi perifer dan penurunan konsumsi oksigen miokard. peningkatan efisiensi jantung. g) Sedatif : Pemberian sedatif untuk mengurangi kegelisahan bertujuan mengistirahatkan dan memberi relaksasi pada klien. f) Digitalis : memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan kekuatan kontraksi.Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas.

Ketika thrombus terbentuk. d) Pembentukan emboli dari thrombus dapat terjadi dan dapat disebabkan dari Cerebrivaskular accident (CVA) e) Hepatomegali : karena lobus hati mengalami kongestif dengan darah vena sehingga menyebabkan perubahan fungsi hati. Transudasi cairan terjadi dari kapiler masuk ke dalam ruang pleura.a) Tirah baring Tirah baring mengurangi dan kerja jantung. b) Oksigen Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu memenuhi kebutuhan oksigen tubuh. biasanya disebabkan karena tachiaritmias ventrikuler yang akhirnya menyebabkan kematian mendadak. terjadi fibrosis dan akhirnya sirosis. c) Diet Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal. KOMPLIKASI a) Efusi pleura : di hasilkan dari peningkatan tekanan kapiler. Efusi pleura biasanya terjadi pada lobus bawah darah. mengatur. meningkatkan darah tenaga dengan cadangan jantung menurunkan tekanan menurunkan volume intra vaskuler melalui induksi diuresis berbaring. atau mengurangi edema. b) Aritmia : pasien dengan gagal jntung kongestif mempunyai risiko untuk mengalami aritmia. H. c) Trombus ventrikuler kiri: pada gagal jntung kongestif akut dan kronik. Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah. maka mengurangi kontraktilitas dari ventrikel kiri. penurunan suplai oksigen dan lebih jauh gangguan perfusi. pembesaran ventrikel kiri dan penurunan kardiac output beradaptasi terhadap adanya pembentukan thrombus pada ventrikel kiri. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN . Kematian sel hati.

observasi adanya penurunan suara nafas 6. RR dalam batas normal 2. Berikan bronkodilator sesuai kebutuhan klien 7. Posisikan klien untuk mendapatkan ventilasi yang maksimal 3. 1.A. Berikan suction untuk mengelurakan secret 5. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mucus dalam jumlah yang berlebihan NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. status respirasi : kepatenan jalan nafas adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Sputum keluar dari jalan nafas Sco re 5 5 NIC Management Jalan nafas : 1. Buka jalan nafas dengan menggunakan teknik chin lift atau jaw thrust 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mucus dalam jumlah yang berlebihan 2) Gangguan pertukaran gas b/d kegagalan ventilasi perfusi 3) Ketidakefektifan pola nafas b/d keletihan otot pernapsan 4) Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d tidak adekuatnya sirkulasi darah 5) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis (mual dan anoreksia) 6) Kelebihan volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi 7) Nyeri akut b/d faktor biologis (iskemia otot jantung) 8) Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umum 9) Kerusakan integritas kulit b/d faktor internal (perubahan status cairan) B. Berikan nebulizer sesuai . Berikan oral atau nasofaringeal tube untuk menjaga kepatenan jalan nafas 4. Auskultasi bunyi nafas.

pH arteri dalam batas normal 3. Jaga kepatenan jalan nafas 3. status respirasi : pertukaran gas adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Monitor efektifitas pemberian terapi oksigen . HR. Ventilasi perfusi seimbang Sco re 5 5 NIC Pengelolaan asam basa : Asidosis respiratorik 1. Monitor pola nafas 4. status respirasi : ventilasi adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Bersihkan hidung. Ekspansi dada simetris Sco re 5 5 NIC Terapi Oksigen : 1. mulut. 2) Gangguan pertukaran gas b/d kegagalan ventilasi perfusi NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. RR dalam batas normal 2. dan trakea sebelum pemberian terapi oksigen 2. Berikan oksigen sesuai kebutuhan 5 3) Ketidakefektifan pola nafas b/d keletihan otot pernapsan NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam.kebutuhan. Anjurkan periode istirahat adekuat 7. Monitor tanda-tanda gagal nafas seperti kelelahan otot pernapasan dan penurunan PO2 dan PCO2 3. PCO2 dalam batas normal 2. Monitor aliran oksigen 5. 1. 1. Monitor kerja pernapasan (RR. Berikan oksigen sesuai kebutuhan klien 4. Monitor hasil BGA untuk melihat penurunan pH darah sesuai kebutuhan 2. Monitor status neurologi 6. dan diaphoresis) 5.

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang sesuai dengan kondisi klien 4. CRT dalam batas normal Sco re 5 5 NIC Resusitasi : 1. Anjurkan posisi semi fowler apabila terdapat sesak nafas 4. perfusi jaringan adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Fungsi neurologi dalam batas normal 2. Observasi darah lengkap dan Hb 7. status nutrisi adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Intake makanan dan minuman Sco re 5 5 NIC Pengelolaan Nutrisi : 1. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian suplemen nutrisi yang sesuai/obat anti muntah . berat badan dan porsi makan 2. Kaji makanan kesukaan klien. Anjurkan untuk melakukan oral hyigiene sebelum makan 6.4) Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d tidak adekuatnya sirkulasi darah NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Monitor intake makanan dan minuman 5. berikan apabila tidak bertentangan dengan program diet 3. 1. 1. Kaji dan observasi jalan nafas untuk menjaga kepatenan jalan nafas 5. Kolaborasikan pemberian tranfusi darah sesuai kebutuhan klien 5) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis (mual dan anoreksia) NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam. Anjurkan makan sedikit tapi sering untuk mengurangi rasa mual 7. Kaji tanda-tanda gangguan perfusi jaringan 2. Intake nutrien 2. Kaji status nutrisi secara komprehensif meliputi kebiasaan makan. Berikan oksigen sesuai kebutuhan 6. Observasi keadaaan kulit meliputi suhu dan turgor 3.

keseimbangan cairan adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Monitor faktor yang dapat meningkatakan atau mengurangi nyeri 8) Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umum NOC NIC . Monitor status hidrasi 4. Pertahankan keseimbangan intake dan output cairan klien 3. Tidak ada edema perifer Sco re 5 5 NIC Manajemen Cairan : 1. Kolaborasi pemberian obat diuritik untuk mengurangi kelebihan cairan 7) Nyeri akut b/d faktor biologis (iskemia otot jantung) NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam. kompres hangatdingin. Observasi ketidaknyamanan nonverbal terhadap nyeri 5.6) Kelebihan volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam. Ajarkan penggunaan terknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri seperti tehnik relaksasi tarik nafas dalam. durasi. 1. kontrol nyeri adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Kolaborasi degan tim medis pemberian analgesik 4. Keseimbanga n intakeoutput dalam 24 jam 2. dan faktor pencetus nyeri 6. Menggunakan tindakan nonanalgesik Sco re 5 5 NIC Pengelolaan Nyeri : 1. Kaji lokasi dan tingkat edema 6. karakteristik. Monitor nyeri secara komprehensif meliputi lokasi. frekuensi. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan kelebihan cairan (Hematokrit) 5. Anjurkan istirahat adekuat atau pembatasan aktifitas untuk mengurangi nyeri 3. Melaporkan penyebab nyeri 2. Monitor BB klien 2. Monitor tanda-tanda vital 7. 1. massase ringan pada punggung 2.

toleran terhadap aktifitas dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC . Tidak ada luka 5 .Monitor kardiorespirasi respon saat aktifitas (RR.Bantu klien duduk diatas bed 5.Monitor pola tidur dan jam tidur klien 6. Tekstur kulit odem dalam batas 5 5. Berikan matras khusus untuk mengurangi tekanan pada otot No NOC Sco . re 4.Anjurkan intake nutrisi adekuat 3.Anjurkan istirahat adekuat 7. Monitor area kulit yang mengalami jam. Elevasi ektermitas yang terdapat 1. Nadi normal saat aktifitas Sco re 5 5 Pengelolaan Energi : 1.Kaji faktor penyebab kelemahan seperti efeksamping obat atau nyeri 2. dan adanya diaporesis) 9) Kerusakan integritas kulit b/d faktor internal (perubahan status cairan) NOC NIC Setelah dilakukan tindakan Pengelolaan Tekanan : keperawatan selama 2x24 1. integritas jaringan : penekanan kulit dan membrane mukosa 2. Anjurkan klien untuk mobilisasi normal setiap 2 jam sekali 2.Berikan ROM aktif/pasif saat klien bedrest total untuk mengurangi tekanan pada otot 4. RR normal saat aktifitas 2.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam. 1. Monitor aktifitas dan pergerakan adekuat dengan kriteria klien hasil sebagai berikut : 3. nadi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful