- Tuberkulosis

-

TUBERKULOSIS
PEDOMAN DIAGNOSIS & PENATALAKSANAAN DI INDONESIA

1973 - 2002

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 2002

1. PENDAHULUAN 2. PATOGENESIS 3. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS 4. DIAGNOSIS 5. PENGOBATAN TUBERKULOSIS 6. RESISTEN GANDA (Multi Drug Resistance/ MDR)

7. PENGOBATAN TUBERKULOSIS PADA KEADAAN KHUSUS 8. KOMPLIKASI 9. DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE (DOTS) 10. PENCEGAHAN 11. PENCATATAN DAN PELAPORAN 12. INTERNATIONAL STANDART FOR TUBERCULOSIS CARE

BAB I PENDAHULUAN
A. EPIDEMIOLOGI

file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb.html (1 of 29)14/03/2006 0:39:37

- Tuberkulosis -

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah mencanangkan tuberkulosis sebagai « Global Emergency ». Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, dimana 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah pendduduk terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia tenggara yaitu 350 per 100.000 pendduduk, seperti terlihat pada tabel 1 Diperkirakan angka kematian akibat TB adalah 8000 setiap hari dan 2 - 3 juta setiap tahun. Laporan WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa jumlah terbesar kematian akibat TB terdapat di Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti tertinggi terdapat di Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, dimana prevalensi HIV yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang muncul. Tabel 1.Perkiraan insidens TB dan angka mortaliti, 2002 Jumlah kasus (Ribu) Kasus per 100 000 penduduk Kematian akibat TB (termasuk kematian TB pada penderita HIV) Sputum Jumlah Per 100 positif 000 (Ribu) penduduk 149 556 83 19 53 6 55 143 28 24 81 55 63 73 625 373 1823 8 39 22 29

Pembagian daerah WHO Afrika Amerika Mediteranian timur Eropa Asia Tenggara Pasifik Barat Global

Semua Sputum kasus positif (%) 2354 (26) 1000 370 (4) 165 622 (7) 279 472 (5) 2890 (33) 2090 (24) 8797 (100) 211 1294 939 2887

Semua kasus (%) 350 43 124 54 182 122 141

Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB setelah India dan China. Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TB dan sekitar 140.000 kematian akibat TB. Di Indonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia. B. DEFINISI Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex C. BIOMOLEKULER Morfologi dan Struktur Bakteri Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 – 0,6 mm dan panjang 1 – 4 mm. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 – C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M. tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam – alkohol. Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen M. tuberculosis dapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38 kDa, 65 kDa yang memberikan

file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb.html (2 of 29)14/03/2006 0:39:37

baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelan Penyebaran secara hematogen dan limfogen. typhobacillosis Landouzy. tuberkuloma ) atau . penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti tuberkulosis milier. menyebar ke sekitarnya Salah satu contoh adalah epituberkulosis.4 Mb (mega base) dengan kandungan guanin (G) dan sitosin (C) terbanyak. anak ginjal. sedangkan kelompok III adalah sikuen DNA ulangan seperti elemen sisipan. Menyebar dengan cara : Perkontinuitatum. akan tetetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut. Kelompok 1 gen yang merupakan sikuen DNA mikobakteria yang selalu ada (conserved) sebagai DNA target. Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh. contohnya antigen 30. Sikuen sisipan DNA (IS) adalah elemen genetik yang mobile. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum) 2. Biomolekuler Genom M. ginjal.html (3 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Antigen yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup. Semua kejadian diatas adalah perjalanan tuberkulosis primer. berbeda dengan sarang reaktivasi. yang disebut sarang primer atau afek primer. Gen pab dan gen groEL masing masing menyandi protein berikatan posfat misalnya protein 38 kDa dan protein kejut panas (heat shock protein) seperti protein 65 kDa.. Dari hasil pemetaan gen.Sembuh dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis. tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). yang dikenal sebagai epituberkulosis. meningitis tuberkulosa. telah diketahui lebih dari 165 gen dan penanda genetik yang dibagi dalam 3 kelompok. gen katG menyandi katalase-peroksidase dan gen 16SrRNA (rrs) menyandi protein ribosomal S12 sedangkan gen rpoB menyandi RNA polimerase. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut : 1. yaitu suatu kejadian penekanan bronkus. TUBERKULOSIS PRIMER Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumonik.Tuberkulosis - sensitiviti dan spesifisiti yang bervariasi dalam mendiagnosis TB. jumlah dan virulensi kuman. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon. Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan : . dengan akibat atelektasis. B. Penyebaran secara bronkogen. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan. protein MTP 40 dan lain lain. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya. sarang perkapuran di hilus) 3. genitalia dan sebagainya. biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan. Lebih dari 16 IS ada dalam mikobakteria antara lain IS6110. Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. kelompok II merupakan sikuen DNA yang menyandi antigen protein. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). garis fibrotik. tuberculosis mempunyai ukuran 4.000 a. IS1081 dan elemen seperti IS (IS-like element). Deteksi gen tersebut dapat dilakukan dengan teknik PCR dan RFLP. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru. TUBERKULOSIS PASCA-PRIMER file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. Ada juga yang menggolongkan antigen M. BAB II PATOGENESIS A. misalnya tulang.Meninggal.

Sebaliknya dapat juga sarang tersebut menjadi aktif kembali. tetapi mungkin pula aktif kembali. Skema perkembangan sarang tuberkulosis post primer dan perjalanan penyembuhannya file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. Tuberkulosis post-primer dimulai dengan sarang dini. Gambar 1. Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya 3. membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). tuberkulosis menahun. Kaviti awalnya berdinding tipis. mencair lagi dan menjadi kaviti lagi Kaviti bisa pula menjadi bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity. biasanya pada usia 1540 tahun. dan sebagainya. Nasib sarang pneumonik ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut : 1. Diresopsi kembali. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus. membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumonik kecil. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh. Sarang pneumonik ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang disebutkan diatas Dapat pula memadat dan membungkus diri (encapsulated). Selanjutnya akan membungkus diri menjadi lebih keras. jaringan keju keluar. yang umumnya terletak di segmen apikal dari lobus superior maupun lobus inferior.html (4 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Tuberkulosis post primer mempunyai nama yang bermacam macam yaitu tuberkulosis bentuk dewasa. atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri. terjadi perkapuran. perkapuran. kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik). localized tuberculosis. karena dapat menjadi sumber penularan. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi problem kesehatan rakyat.. Nasib kaviti ini : Mungkin meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonik baru. dan sembuh kembali dengan tidak meninggalkan cacat Sarang tadi mula mula meluas. akhirnya mengecil. dan akan sembuh dalam bentuk 2. Sarang pneumonik meluas.Tuberkulosis - Dari tuberkulosis primer ini akan muncul bertahun-tahun kemudian tuberkulosis post-primer. dan disebut tuberkuloma. dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped). tetapi segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis.

html (5 of 29)14/03/2006 0:39:37 . tidak termasuk pleura. c. TUBERKULOSIS PARU Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru. Kasus defaulted atau drop out Adalah pasien yang tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.Infeksi non TB (pneumonia.Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif b.Tuberkulosis - BAB III KLASIFIKASI TUBERKULOSIS A. Ada beberapa tipe pasien yaitu : a. d. Berdasarkan tipe pasien Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya.Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) .Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif . Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologik dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan : . b. Kasus gagal . kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA) TB paru dibagi atas: a.Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif . Kasus kronik / persisten Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang baik file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah: .Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M. Tuberkulosis paru BTA (-) .. Kasus kambuh (relaps) Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap.Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif. tuberculosis positif 2. bronkiektasis dll) Dalam hal ini berikan dahulu antibiotik selama 2 minggu. 1. kemudian dievaluasi.TB paru kambuh Bila meragukan harap konsul ke ahlinya.Infeksi jamur . gambaran klinik dan kelainan radiologik menunjukkan tuberkulosis aktif .Adalah pasien dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan e. .

selaput otak. misalnya pleura. kulit. tulang. ginjal. alat kelamin dan lain-lain. kelenjar getah bening. file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstra paru aktif. Kasus Bekas TB: . Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung . TUBERKULOSIS EKSTRA PARU Tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru. usus. Pasien pindahan tersebut harus membawa surat rujukan / pindah. saluran kencing.Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologik paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif..Tuberkulosis - Catatan: Kasus pindahan (transfer in): Adalah pasien yang sedang mendapatkan pengobatan di suatu kabupaten dan kemudian pindah berobat ke kabupaten lain. Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi.Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologik B. persendian.html (6 of 29)14/03/2006 0:39:37 . perikard. atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap.

Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit. dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi.nyeri dada Gejala respiratorik ini sangat bervariasi. radiologik dan pemeriksaan penunjang lainnya Gejala klinik Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan. Gejala sistemik . maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk.batuk darah .Gejala sistemik lain: malaise. Gejala tuberkulosis ekstra paru file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb..sesak napas .Tuberkulosis - Gambar… Skema klasifikasi tuberkulosis BAB IV DIAGNOSIS A. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus. keringat malam. dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. 2.html (7 of 29)14/03/2006 0:39:37 . yaitu gejala lokal dan gejala sistemik. Gejala respiratorik . bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratorik (gejala lokal sesuai organ yang terlibat) 1. anoreksia. pemeriksaan fisik/jasmani. berat badan menurun 3.batuk ³ 2 minggu . GAMBARAN KLINIK Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. pemeriksaan bakteriologik.Demam .

. file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening.Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.Pagi ( keesokan harinya ) . ronki basah. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 & S2) . kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL). kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Bahan pemeriksasan Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan..html (8 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Pada perkusi ditemukan pekak. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak. pada meningitis tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis. amforik. Pada pleuritis tuberkulosa. cairan pleura. Pemeriksaan Jasmani Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. liquor cerebrospinal. Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial. bilasan bronkus. diafragma & mediastinum.. suara napas melemah. kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. tanda-tanda penarikan paru. Pada limfadenitis tuberkulosa. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold abscess” Gambar paru : apeks lobus superior dan apeks lobus inferior dikutip dari. urin.. terlihat pembesaran kelenjar getah bening.Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan) .Tuberkulosis - Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat. faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH) b.. sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas & kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan. pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. kadang-kadang di daerah ketiak. tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor). Cara pengumpulan dan pengiriman bahan Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS): . bilasan lambung. Pada tuberkulosis paru. Pemeriksaan Bakteriologik a. serta daerah apeks lobus inferior (S6).

Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastik kecil .Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang aman.Biakan Pemeriksaan mikroskopik: Mikroskopik biasa : Mikroskopik fluoresens: pewarnaan Ziehl-Nielsen pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk screening) lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila : 3 kali positif atau 2 kali positif. faeces dan jaringan biopsi. Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium.BR IV . dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek.Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+) . Cara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring: . bilasan bronkus.BR III . Bahan pemeriksaan hasil BJH. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain. disebut negatif .. dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya . misal di dalam dus .BR II .9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium.BR I . spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos. Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) : . spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium. diletakkan di bagian tengah dari kertas saring sebanyak + 1 ml . kurasan bronkoalveolar /BAL. disebut +++ (3+) Interpretasi hasil dapat juga dengan cara Bronkhorst SkalaBronkhorst (BR) : . urin. kemudian bila 1 kali positif. 1 kali negatif ® BTA positif 1 kali positif.Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang.Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm. Pemeriksaan bakteriologik dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura. 2 kali negatif ® BTA positif bila 3 kali negatif ® BTA negatif Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO). harus dipastikan telah tertulis identitas pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium. berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir.Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu ujung yang tidak mengandung bahan dahak .html (9 of 29)14/03/2006 0:39:37 . ditulis jumlah kuman yang ditemukan . termasuk BJH) dapat dilakukan dengan cara .Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang. 2 kali negatif ® ulang BTA 3 kali kecuali bila ada fasiliti foto toraks. disebut ++ (2+) .Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat laboratorium. Bila lokasi fasiliti laboratorium berada jauh dari klinik/tempat pelayanan pasien. Apabila ada fasiliti.Mikroskopik . atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0.Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak .Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang. bilasan lambung.Dahak yang representatif diambil dengan lidi. tidak mudah pecah dan tidak bocor. liquor cerebrospinal.BR V : ditemukan 3-40 batang selama 15 menit pemeriksaan : ditemukan sampai 20 batang per 10 lapang pandang : ditemukan 20-60 batang per 10 lapang pandang : ditemukan 60-120 batang per 10 lapang pandang : ditemukan > 120 batang per 10 lapang pandang Pemeriksaan biakan kuman: file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb.Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang.Kantong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi . c.Tuberkulosis - Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar.

Ogawa. top-lordotik.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara : .Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan aktiviti proses penyakit Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sbb (terutama pada kasus BTA negatif) : Lesi minimal . Pemeriksaan serologi.Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah . oblik.html (10 of 29)14/03/2006 0:39:37 .Fibrotik .1: file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. terutama lebih dari satu. 3.tuberculosis. serta tidak dijumpai kaviti Lesi luas Bila proses lebih luas dari lesi minimal. 2. biasanya secara klinis disebut luluh . CT-Scan. dengan berbagai metoda a.paru . uji niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT). Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan. Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : .Kaviti. Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologik tersebut. Cara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai. 1. Pemeriksaan khusus Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara konvensional. Polymerase chain reaction (PCR): Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA. Pada pemeriksaan foto toraks.Schwarte atau penebalan pleura Luluh paru (destroyed Lung ) : Gambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat. dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular .tb tersebut diatas.Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan).. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini. Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang menunjang kearah diagnosis TB.Kalsifikasi . termasuk DNA M. Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar internasional. maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB Pada pemeriksaan deteksi M. Gambaran radiologik luluh paru terdiri dari atelektasis. Kudoh . kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya. bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 . bahan / spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstra paru sesuai dengan organ yang terlibat.depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5).Bayangan bercak milier . menggunakan uji nikotinamid. Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara.Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif .Tuberkulosis - Pemeriksaan biakan M. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat.Agar base media : Middle brook Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral. Pemeriksaan BACTEC Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode radiometrik. baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan. tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam--macam bentuk (multiform). .

LED sering meningkat pada proses aktif. 4. para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml diteteskan ke bantalan warna biru. bula atau apabila kepositifan dari uji yang didapat besar sekali.. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang cukup lama. Limfositpun kurang spesifik.tb 38 kDa. trans thoracal biopsy/TTB. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA) Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respon humoral berupa proses antigenantibodi yang terjadi. Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. biopsi paru terbuka). Uji serologi yang baru / IgG TB (dr. Cope dan Veen Silverman) · Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis) disamping garis kontrol. diantaranya antigen M. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum pasien. 3. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat memberikan hasil negatif. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histologi. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP) Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh. Apabila serum mengandung antibodi IgG terhadap M. uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi. Di Indonesia dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi. yaitu : · Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB) · Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram.tuberculosis. kemudian serum akan berdifusi melewati garis antigen. tuberculosis dalam serum. Uji ICT merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis. ICT Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji serologik untuk mendeteksi antibodi M. Analisis Cairan Pleura Pemeriksaan analisis cairan pleura & uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis.Tuberkulosis - a. maka akan timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah d. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi. b. Pemeriksaan lain 1. e. Uji tuberkulin Uji tuberkulin yang positif menunjukkan adanya infeksi tuberkulosis. Pemeriksaan darah Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis. Erlina) Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis. serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah 2. Pemeriksaan histopatologi jaringan Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat. · Otopsi Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan. satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi. Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. c. file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit. maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis warna merah muda. Mycodot Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia.html (11 of 29)14/03/2006 0:39:37 .

..html (12 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Skema alur diagnosis TB paru pada orang dewasa Alternatif 1) file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb..Tuberkulosis - Gambar.

.Tuberkulosis - Gambar. OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT) Obat yang dipakai: 1.Alur diagnosis P2TB Alternatif 2: BAB V PENGOBATAN TUBERKULOSIS Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan.. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan.html (13 of 29)14/03/2006 0:39:37 . A. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah: file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb..

. Pirazinamid dan Etambutol. Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan penggunaan monoterapi file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar 4. Dosis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO seperti terlihat pada tabel 3.Tuberkulosis - · · · · · · · · · · Rifampisin INH Pirazinamid Streptomisin Etambutol Kanamisin Amikasin Kuinolon Obat lain masih dalam penelitian . International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarakan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun 1998. amoksilin + asam klavulanat Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain : o Kapreomisin o Sikloserino PAS (dulu tersedia) o Derivat rifampisin dan INH o Thioamides (ethionamide dan prothionamide) Obat tunggal. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit 5. makrolid. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan yang tidak disengaja 3. Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination – FDC) Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet Dosis OAT (dibuat tabel oleh dr. masing-masing INH. Sudarsono) à Lihat buku HIV Tabel 2.html (14 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Jenis dan dosis OAT Obat Dosis (Mg/Kg BB/Hari) 8-12 4-6 20-30 15-20 15-18 Dosis yg dianjurkan DosisMaks (mg) Dosis (mg) / beraty badan (kg) Harian (mg/ Intermitte (mg/Kg/ < 40 40-60 >60 kgBB / hari) BB/kali) 10 10 600 300 450 600 5 10 300 150 300 450 25 35 750 1000 1500 15 30 750 1000 1500 15 15 1000 Sesuai BB 750 1000 2. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal 2. Obat disajikan secara terpisah. Rifampisin. Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain: 1. Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidemi TB merupakan prioriti utama WHO. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2) Kemasan · · R H Z E S Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB (multidrug resistant tuberculosis).

keringat. mual.. Rifampisin · Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simtomatik ialah : Sindrom flu berupa demam. 1. tidak nafsu makan. Pirazinamid Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). 3. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping. rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni. 4. menggigil dan nyeri tulang Sindrom perut berupa sakit perut. air liur. bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian OAT dapat dilanjutkan. Isoniazid (INH) Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar dimengerti dan tidak perlu khawatir. Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout. Bila salah satu dari gejala ini terjadi. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrom pellagra) Efek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang dapat timbul pada kurang lebih 0. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. kemerahan dan reaksi kulit yang lain. hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus 2. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya.5 2 3 3 Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang dosis yang telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik. anemia hemolitik yang akut. muntah kadang-kadang diare Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan · Efek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah : Hepatitis imbas obat atau ikterik. bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus Purpura. Efek Samping OAT : Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4 & 5). kesemutan.html (15 of 29)14/03/2006 0:39:37 . hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. syok dan gagal ginjal. mual. Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut.5% pasien. Dosis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetap Fase intensif 2 bulan BB Harian RHZE 150/75/400/275 30-37 38-54 55-70 >71 2 3 4 5 Harian RHZ 150/75/400 2 3 4 5 3x/minggu RHZ 150/150/500 2 3 4 5 Harian RH 150/75 2 3 4 5 Fase lanjutan 4 bulan 3x/minggu RH 150/150 2 3 4 5 Atau 6 bulan Harian EH 400/150 1.Tuberkulosis - Tabel 3. oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan vitamin B kompleks. bila mengalami efek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit / dokter spesialis paru / fasiliti yang mampu menanganinya. air mata. Kadang-kadang terjadi reaksi demam. rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. Etambutol file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb.

Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi 5.Tuberkulosis - Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman. jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0. Efek samping OAT dan Penatalaksanaannya Efek samping Mayor Gatal dan kemerahan pada kulit Tuli Kemungkinan Penyebab Tatalaksana Hentikan obat penyebab Semua jenis OAT Streptomisin Beri antihistamin & dievaluasi ketat Streptomisin dihentikan ganti etambutol Streptomisin dihentikan ganti etambutol Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor Hentikan semua OAT & lakukan uji fungsi hati Hentikan ethambutol Hentikan Rifampisin Gangguan keseimbangan Streptomisin (vertigo dan nistagmus) Ikterik / Hepatitis Imbas Sebagian besar OAT Obat (penyebab lain disingkirkan) Muntah dan confusion (suspected drug-induced pre-icteric hepatitis) Gangguan penglihatan Kelainan sistemik. Gejala efek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus). Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai. Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai sakit kepala. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli). tidak perlu diberi apaapa Tabel 5.html (16 of 29)14/03/2006 0:39:37 .25gr. mual. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Tabel 4.25gr Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin. buta warna untuk warna merah dan hijau. Efek samping sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. sakit perut Nyeri sendi Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki Warna kemerahan pada air seni Kemungkinan Penyebab OAT diteruskan Rifampisin Pyrazinamid INH Rifampisin Tatalaksana Obat diminum malam sebelum tidur Beri aspirin /allopurinol Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari Beri penjelasan. Efek samping OAT dan Penatalaksanaannya Efek samping Minor Tidak nafsu makan. termasuk syok dan purpura Sebagian besar OAT Ethambutol Rifampisin file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0.. muntah dan eritema pada kulit. pusing dan kehilangan keseimbangan. Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Streptomisin Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran.

PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi: · TB paru (kasus baru).Tuberkulosis - Catatan : Penatalaksanaan efek samping obat: · Efek samping yang ringan seperti gangguan lambung yang dapat diatasi secara simptomatik · Pasien dengan reaksi hipersensitif seperti timbulnya rash pada kulit. BTA positif atau pada foto toraks: lesi luas Paduan obat yang dianjurkan : 2 RHZE / 4 RH atau : 2 RHZE / 4R3H3 atau 2 RHZE/ 6HE Paduan ini dianjurkan untuk a. sehingga paduan obat yang diberikan : 2 RHZES / 1 RHZE / 5 RHE.2 tahun. dapat diberikan lebih lama dari waktu yang ditentukan. umumnya disebabkan oleh INH dan rifampisin. pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi · TB Paru (kasus baru). · TB Paru kasus gagal pengobatan Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji resistensi dengan menggunakan minimal 5 OAT (minimal 3 OAT yang masih sensitif). seandainya H resisten tetap diberikan. Desensitisasi ini tidak bisa dilakukan terhadap obat lainnya · Kelainan yang harus dihentikan pengobatannya adalah trombositopenia. Dalam hal ini dapat dilakukan pemberian dosis rendah dan desensitsasi dengan pemberian dosis yang ditingkatkan perlahan-lahan dengan pengawasan yang ketat. gangguan penglihatan karena etambutol.html (17 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Lama pengobatan fase lanjutan 5 bulan atau lebih. syok atau gagal ginjal karena rifampisin. B. TB paru BTA (-). (Bila perlu dapat dirujuk ke ahli paru) Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi. akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut : Pasien yang menghentikan pengobatannya < 2 bulan. BTA saat ini negatif . TB paru BTA (+). pada foto toraks: lesi minimal Paduan obat yang dianjurkan : 2 RHZ / 4 RH atau : 2 RHZ/ 4R3H3 atau 6 RHE · TB paru kasus kambuh Pada TB paru kasus kambuh menggunakan 5 macam OAT pada fase intensif selama 3 bulan (bila ada hasil uji resistensi dapat diberikan obat sesuai hasil uji resistensi). kasus baru b. pengobatan OAT STOP. bila dipertimbangkan untuk memperpanjang fase lanjutan. Sambil menunggu hasil uji resistensi dapat diberikan obat 2 RHZES. Lama pengobatan minimal selama 1 . maka paduan obat harus diubah hingga jangka waktu pengobatan perlu dipertimbangkan kembali dengan baik. BTA negatif. untuk kemudian dilanjutkan sesuai uji resistensi Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi. Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi. pengobatan OAT dilanjutkan sesuai jadual Pasien menghentikan pengobatannya ³ 2 bulan: 1) Berobat ³ 4 bulan. klinik dan radiologik tidak aktif / perbaikan. maka alternatif diberikan paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 R3H3E3 (P2 TB). Bila diperlukan pengobatan dapat diberikan lebih lama tergantung dari perkembangan penyakit. Bila terbukti TB file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru lain. Bila gambaran radiologik aktif. dengan gambaran radiologik lesi luas (termasuk luluh paru) Pada evaluasi hasil akhir pengobatan.. maka alternatif diberikan paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 H3R3E3 (P2TB) Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke ahli paru · TB Paru kasus putus berobat Pasien TB paru kasus lalai berobat. gangguan nervus VIll karena streptomisin dan dermatitis exfoliative dan agranulositosis karena thiacetazon · Bila suatu obat harus diganti.

Tuberkulosis - maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama. sesuaikan dengan hasil uji resistensi (minimal terdapat 3 macam OAT yang masih sensitif dengan H tetap diberikan walaupun resisten) ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon. berikan RHZES. makrolid . betalaktam. BTA saat ini positif atau negatif dengan klinik dan radiologik positif: pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang sama Jika memungkinkan sebaiknya diperiksa uji kepekaan (kultur resistensi) terhadap OAT · TB Paru kasus kronik . Jika telah diobati dengan kategori II maka pengobatan kategori II diulang dari awal 2) Berobat > 4 bulan.html (18 of 29)14/03/2006 0:39:37 ..Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup . jika belum ada hasil uji resistensi. Jika telah diobati dengan kategori II maka pengobatan kategori II diulang dari awal 3) Berobat < 4 bulan.Kasus TB paru kronik perlu dirujuk ke ahli paru Catatan : TB diluar paru lihat TB dalam keadaan khusus Penatalaksanaan TB paru di Rumah Sakit/ Klinik Praktek Dokter C. PENGOBATAN SUPORTIF / SIMPTOMATIK file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb.Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan . BTA saat ini positif : pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama. Jika telah ada hasil uji resistensi.Pengobatan TB paru kasus kronik.

Evaluasi klinik · Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan · Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit · Evaluasi klinik meliputi keluhan . Evaluasi bakteriologik (0 .Sebelum pengobatan dimulai . Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk. pemeriksaan fisik. sesak napas atau keluhan lain.Pada akhir pengobatan · Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb.2 .6 /9 bulan pengobatan) · Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak · Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik . Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan c. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat. berat badan.html (19 of 29)14/03/2006 0:39:37 . bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien tuberkulosis. Tindakan Invasif (Selain Pembedahan) · Bronkoskopi · Punksi pleura · Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage) Kriteria Sembuh · BTA mikroskopik negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat · Pada foto toraks.Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) . serta evaluasi keteraturan berobat. kecuali untuk penyakit komorbidnya) b. Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang b. Sisa kaviti yang menetap. dan efek samping obat. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam c.. lndikasi relatif a. Pasien rawat jalan a. radiologik. Pasien batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif c. Pasien rawat inap Indikasi rawat inap : TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb : Batuk darah (profus) Keadaan umum buruk Pneumotoraks Empiema Efusi pleura masif / bilateral Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura) TB di luar paru yang mengancam jiwa : TB paru milier Meningitis TB Pengobatan suportif / simtomatik yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi rawat D. pasien dapat dibeikan rawat jalan. Makan makanan yang bergizi. TERAPI PEMBEDAHAN lndikasi operasi 1. Selain OAT kadang perlu pengobatan tambahan atau suportif/simtomatik untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/keluhan. Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetetapi dahak tetap positif b. Indikasi mutlak a. EVALUASI PENGOBATAN Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinik. maka kriteria ditambah biakan negatif E. bakteriologik. gambaran radiologik serial tetap sama/ perbaikan · Bila ada fasiliti biakan. 1.Tuberkulosis - Pada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. 2. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif 2.

lama berhenti minum obat dan keadaan klinik. · Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi. BTA . fungsi ginjal dan darah lengkap · Fungsi hati. Yang paling penting adalah evaluasi klinik kemungkinan terjadi efek samping obat. Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat. dapat diganti kanamisin -2 RHZES lalu sesuai hasil uji resistensi atau · 2RHZES/1RHZE / 5R3H3E3 Sesuai lama pengobatan sebelumnya.SGPT. hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan. maka dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan efek samping obat sesuai pedoman Evalusi keteraturan berobat · Yang tidak kalah pentingnya adalah evaluasi keteraturan berobat dan diminum / tidaknya obat tersebut.. Bila pada evaluasi klinik dicurigai terdapat efek samping.html (20 of 29)14/03/2006 0:39:37 . serta asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping pengobatan · Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid · Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol (bila ada keluhan) · Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan dan audiometri (bila ada keluhan) · Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal tersebut. keluarga dan lingkungannya. Tabel 6. dan gula darah . SGOT.2 – 6/9 bulan pengobatan) Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada: · Sebelum pengobatan · Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan) · Pada akhir pengobatan Evaluasi efek samping secara klinik · Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati.Tuberkulosis - Evaluasi radiologik (0 . Mikroskopik BTA dahak 3.6.TB paru BTA +. Hal yang dievaluasi adalah mikroskopik BTA dahak dan foto toraks. Evaluasi foto toraks 6.12 dan 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada gejala) setelah dinyatakan sembuh. fungsi ginjal : ureum. lesi minimal . bakteriologik & radiologik saat ini (lihat uraiannya) atau · 2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3 2 RHZ / 4 RH atau 6 RHE atau · 2RHZ /4 R3H3 Sesuai uji resistensi (minimal 3 obat sensitif dengan H tetap diberikan) atau H seumur hidup Sesuai uji resistensi + kuinolon atau H seumur hidup Catatan : q Obat yang digunakan dalam Program Nasional TB file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. lesi luas Paduan obat yang diajurkan 2 RHZE / 4 RH atau 2 RHZE / 6 HE atau · 2RHZE / 4R3H3 Keterangan II . Penyuluhan atau pendidikan dapat diberikan kepada pasien. 12.MDR TB -2 RHZES/1RHZE / 5 RHE Bila streptomisin alergi. kreatinin. bilirubin.Gagal pengobatan II -TB paru lalai berobat III -TB paru BTA neg..Kambuh . Ringkasan paduan obat Kategori I Kasus . Evaluasi pasien yang telah sembuh Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh tetap dievaluasi minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh.Kronik IV IV . 24 bulan setelah dinyatakan sembuh.

misalnya memberikan rifampisin dan INH saja pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut sudah cukup tinggi · Pemberian obat yang tidak teratur. Bila kegagalan itu terjadi karena kuman TB telah resisten pada paduan yang pertama. Siprofloksasin harus dihindari pemakainnya karena efek samping pada kulit yang berat (foto sensitif). sehingga kadang menimbulkan kebosanan · Pengetahuan pasien kurang tentang penyakit TB · Kasus MDR-TB rujuk ke ahli paru Pengobatan Tuberkulosis Resisten Ganda (MDR) Klasifikasi OAT untuk MDR Kriteria utama berdasarkan data biologikal dibagi menjadi 3 kelompok OAT: 1. Obat dengan aktiviti bakterisid: aminoglikosid. Obat dengan akiviti bakteriostatik. kadang obat datang ke suatu daerah kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan-bulan · Pemakaian obat antituberkulosis cukup lama. sparfloksasin. Erlina) Definisi Resistensi ganda menunjukkan M. levofloksasin.Tuberkulosis - BAB VI RESISTEN GANDA (Multi Drug Resistance/ MDR) (Dr. yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu paduan pengobatan yang tidak berhasil. ofloksasin dan siprofloksasin. yaitu karena jenis obatnya yang kurang atau karena di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi yang tinggi terhadap obat yang digunakan. yaitu : · Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis · Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat. sehingga mengganggu bioavailabiliti obat · Penyediaan obat yang tidak reguler. TB paru kronik sering disebabkan oleh MDR Ada beberapa penyebab terjadinya resitensi terhadap obat tuberkulosis. 1987). misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu stop. khususnya pada pasien TB dan AIDS yang menimbulkan angka kematian 70% –90% dalam waktu hanya 4 sampai 16 minggu. maka “penambahan” (addition) satu macam obat hanya akan menambah panjang nya daftar obat yang resisten · Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara baik. Laporan WHO tentang TB tahun 2004 menyatakan bahwa sampai 50 juta orang telah terinfeksi oleh kuman tuberkulosis yang resisten terhadap obat anti tuberkulosis.Aminoglikosid . Obat dengan aktiviti bakterisid rendah: fluorokuinolon 3. Resistensi silang · Tionamid dan tiosetason Etionamid pada kelompok tionamid komplit resistensi silang dengan .Sikloserindan terizidon · Pengobatan MDR-TB hingga saat ini belum ada paduan pengobatan yang distandarisasi untuk pasien file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. tionamid dan pirazinamid yang bekerja pada pH asam 2..html (21 of 29)14/03/2006 0:39:37 . demikian seterusnya · Fenomena “ addition syndrome” (Crofton. Laporan pertama tentang reistensi ganda datang dari Amerika Serikat.tuberculosis resisten terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya Secara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi menjadi : · Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan TB · Resistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasiennya sudah pernah ada riwayat pengobatan sebelumnya atau tidak · Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah punya riwayat pengobatan sebelumnya. setelah dua bulan berhenti kemudian berpindah dokter dan mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu stop lagi.Fluorokuinolon . etambutol. cycloserin dan PAS Fluorokuinolon Secara invitro fluorokuinolon dapat digunakan untuk kuman TB yang resisten terhadap lini-1 yaitu moksifloksasin konsentrasi hambat minimal paling rendah dibandingkan fluorokuinolon lainnya dengan urutan berikutnya gatifloksasin.

misalnya pengobatan untuk TB tulang. · Evakuasi cairan dapat diulang bila diperlukan C. konversi hanya didapat pada sekitar 50% kasus. Tindakan bedah dilakukan untuk : · Mendapatkan bahan / spesimen untuk pemeriksaan (diagnosis) · Pengobatan :* perikarditis konstriktiva * kompresi medula spinalis pada penyakit Pott's Pemberian kortikosteroid pada perikarditis TB untuk mencegah konstriksi jantung. bahkan bisa sampai 24 bulan · Hasil pengobatan terhadap TB resisten ganda ini kurang menggembirakan. Prinsip pengobatan sama dengan TB paru menurut ATS. · Evakuasi cairan. maka pengobatan dapat dilanjutkan (bila perlu konsult ke ahli paru) · Gula darah harus dikontrol · Hati-hati dengan penggunaan etambutol. sedangkan response rate didapat pada 65% kasus dan kesembuhan pada 56% kasus. tergantung keadaan klinik.6 minggu. yaitu Ciprofloksasin dengan dosis 1000 – 1500 mg atau ofloksasin 600 – 800 mg (obat dapat diberikan single dose atau 2 kali sehari) · Pengobatan terhadap tuberkulosis resisten ganda sangat sulit dan memerlukan waktu yang lama yaitu minimal 12 bulan. tetetapi pencegahan MDR-TB BAB VII PENGOBATAN TUBERKULOSIS PADA KEADAAN KHUSUS A TB MILIER · Rawat inap · Paduan obat: 2 RHZE/ 4 RH · Pada keadaan khusus (sakit berat). dan pada meningitis TB untuk menurunkan gejala sisa neurologik. lama pemberian 4 . etionamid.html (22 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Konsep Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) merupakan salah satu upaya penting dalam menjamin keteraturan berobat. karena efek samping etambutol pada mata. · Prioriti yang dianjurkan bukan pengobatan MDR.. Pada TB diluar paru lebih sering dilakukan tindakan bedah. radiologik dan evaluasi pengobatan. maka pengobatan lanjutan dapat diperpanjang · Pemberian kortikosteroid tidak rutin. Pemberian pengobatan pada dasarnya “tailor made”. klofazimin. TB EKSTRA PARU (selain TB milier dan pleuritis TB) Paduan obat 2 RHZE/ 1 0 RH. aminoglikosida (amikasin. dikeluarkan seoptimal mungkin. · Saat ini paduan yang dianjurkan ialah OAT yang masih sensitif minimal 2 –3 OAT lini 1 ditambah dengan obat lini 2. Dosis yang dianjurkan ialah 0.5 mg/kg /hari selama 3-6 minggu D. merupakan salah satu kunci penting mencegah resisten ganda. · Pemberian obat antituberkulosis yang benar dan pengawasan yang baik. · Obat tambahan yang dapat digunakan yaitu golongan fluorokuinolon (ofloksasin dan siprofloksasin). bergantung dari hasil uji resistensi dengan menggunakan minimal 2-3 OAT yang masih sensitif dan obat tambahan lain. TB PARU DENGAN DIABETES MELITUS (DM) · Paduan obat: 2 RHZ(E-S)/ 4 RH dengan gula darah terkontrol · Bila gula darah tidak terkontrol. sedangkan pasien DM file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. klavulanat. TB sendi dan TB kelenjar. dosis diturunkan 5-10 mg setiap 5-7 hari. sikloserin. B. sesuai keadaan pasien dan berikan kortikosteroid · Dosis steroid : prednison 3 x 10 mg selama 3 minggu · Hati-hati pemberian kortikosteroid pada TB dengan lesi luas dan DM. PLEURITIS EKSUDATIVA TB (EFUSI PLEURA TB) Paduan obat: 2RHZE/4RH. kanamisin dan kapreomisin). amoksilin+ as. Pada pasien non-HIV. hanya diberikan pada keadaan Tanda / gejala meningitis Sesak napas Tanda / gejala toksik Demam tinggi · Kortikosteroid: prednison 30-40 mg/hari.Tuberkulosis - MDR-TB. atau pada evaluasi akhir pengobatan dianggap belum cukup.

Pedoman pemberian ARV pada koinfeksi TB-HIV file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. untuk mengontrol / mendeteksi dini bila terjadi kekambuhan E. pengobatan sesuai uji resistensi / sesuai pedoman pengobatan MDR-TB Waktu Memulai Terapi q Waktu pemberian obat pada koinfeksi TB-HIV harus memperhatikan jumlah limfosit CD4 dan sesuai dengan rekomendasi yang ada (seperti terlihat pada tabel 8) Tabel 8. mungkin diduga terinfeksi HIV atau menderita AIDS. · Prinsip pengobatan adalah menggunakan kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah cukup dan dosis serta jangka waktu yang tepat · Pemberian tiasetazon pada pasien HIV/AIDS sangat berbahaya karena akan menyebabkan efek toksik berat pada kulit · Injeksi streptomisin hanya boleh diberikan jika tersedia alat suntik sekali pakai yang steril. Riwayat perilaku risiko tinggi Pengguna NAZA suntikan Homoseksual Waria Pekerja seks Pramuria panti pijat · Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan TB tanpa HIV/AIDS.Rifampisin) tidak boleh dilakukan karena mengakibatkan toksik yang serius pada hati · Pada pasien TB dengan HIV/AIDS yang tidak memberi respons terhadap pengobatan. Indikasi tes darah HIV Kombinasi dari A dan B (≥ 1 kelompok A dan ≥ 1 dari B) A.Tuberkulosis - sering mengalami komplikasi kelainan pada mata · Perlu diperhatikan penggunaan rifampisi karena akan mengurangi efektiviti obat oral anti diabetes (sulfonil urea). Indikasi untuk melakukan tes HIV dapat dilihat pada tabel 7 di bawah ini.. Pemeriksaan tes HIV disertai dengan konseling sebelum dan sesudah tes (Voluntary Counseling and Testing/VCT) Tabel 7. TB PARU DENGAN HIV / AIDS Beberapa pasien yang datang berobat. sehingga dosisnya perlu ditingkatkan · Perlu kontrol / pengawasan sesudah pengobatan selesai. · Desensitisasi obat (INH. Berat badan turun drastis TB paru Sariawan / stomatitis berulang Sarkoma kaposi B. selain dipikirkan terdapat resistensi terhadap obat juga harus dipikirkan terdapatnya malabsorpsi obat. · Bila terjadi MDR.html (23 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Pada pasien HIV/ AIDS terdapat korelasi antara imunosupresi yang berat dengan derajat penyerapan. karenanya dosis standar OAT yang diterima suboptimal sehingga konsentrasi obat rendah dalam serum · Paduan obat yang diberikan berdasarkan rekomendasi ATS yaitu: 2 RHZE/RH diberikan sampai 6-9 bulan setelah konversi dahak · INH diberikan terus menerus seumur hidup.

Terapi ARV dimulai setelah 2 bulan TB paru.: OAT stop Bila gejal klinis (-).html (24 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Mulai ARV sesuai indikasi* setelah terapi TB total > 1200/mm3 selesai *simptomatik. CD4 50-200 sel/mm total < 1200 sel/mm3 Mulai terapi TB. Jika memungkinkan monitor hitung TB paru. OAT & ASI tetap dapat diberikan. tetapi sampai saat ini belum ada peningkatan dosis nevirapin yang direkomendasikan F. trakea. dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan · Pada kelainan hati. AIDS (+Kaposi/ Ca cervix / limfoma / wasting syndrome / pneumonia P. Rifampisin dapat menurunkan kadar nevirapin sampai 37%. walaupun beberapa OAT dapat masuk ke dalam ASI. pirazinamid tidak boleh diberikan · Paduan obat yang dianjurkan (rekomendasi WHO) ialah 2 SHRE/6 RH atau 2 SHE/10 HE · Pada pasien hepatitis akut dan atau klinik ikterik . Ureum. CD4 > 200 sel/mm3 atau hitung limfosit CD4. Carinii/ toksoplasmosis otak / retinitis virus sitomegalo / kandidiasis esofagus. CD4 < 50 sel/mm toleransi terhadap AOT telah tercapai 3 atau hitung limfosit Mulai terapi OAT.. muntah [+]) ® OAT Stop .Rifampisin jangan diberikan bersama dengan nelfinavir karena rifampisin dapat menurunkan kadar nelfinavir sampai 82%. dianjurkan untuk tidak menggunakan kontrasepsi hormonal. kecuali Didanosin (ddI) yang harus diberikan selang 1 jam dengan OAT karena bersifat sebagai buffer antasida q Interaksi dengan OAT terutama terjadi dengan ARV golongan non-nukleotida dan inhibitor protease. kanamisin dan capreomycin · Sebaiknya hindari penggunaan etambutol. TB PARU PADA KEHAMILAN DAN MENYUSUI · Tidak ada indikasi pengguguran pada pasien TB dengan kehamilan · Obat antituberkulosis tetap dapat diberikan kecuali streptomisin. SGPT > 3 kali. Kreatnin) · Rujuk ke ahli Paru 2. karena dapat terjadi interaksi obat yang menyebabkan efektiviti obat kontrasepsi hormonal berkurang. atau TB ekstrapulmonal Mulai terapi OAT. dianjurkan tidak menyusui bayinya agar bayi tidak mendapat dosis berlebihan · Pada wanita usia produktif yang mendapat pengobatan TB dengan rifampisin. asimptomatik + viral load > 55. etambutol dapat diberikan dengan pengawasan kreatinin · Sedapat mungkin dosis disesuaikan dengan faal ginjal (CCT. Laboratorium terdapat kelainan: 1. sel/mm3). akan tetapi konsentrasinya kecil dan tidak menyebabkan toksik pada bayi · Wanita menyusui yang mendapat pengobatan OAT dan bayinya juga mendapat pengobatan OAT. Pada keadaan sangat diperlukan dapat diberikan S dan E maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan 6 RH · Sebaiknya rujuk ke ahli Paru Hepatitis Imbas Obat · Dikenal sebagai kelainan hati akibat penggunaan obat-obat hepatotoksik (drug induced hepatitis) · Penatalaksanaan . segera mulai terapi ARV jika TB paru.Bila klinik (+) (Ikterik [+]. file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. karena waktu paruhnya memanjang dan terjadi akumulasi etambutol.Tuberkulosis - Kondisi Rekomendasi 3. Dalam keadaan sangat diperlukan. bronkus.000 kopi/ml) Interaksi obat TB dengan ARV (Anti Retrovirus) q Pemakaian obat HIV/AIDS misalnya zidovudin akan meningkatkan kemungkinan terjadinya efek toksik OAT q Tidak ada interaksi bermakna antara OAT dengan ARV golongan nukleosida. TB Paru dan Gagal Ginjal · Jangan menggunakan streptomisin. sebaiknya OAT ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan.Bila gejala (+) dan SGOT. 3. TB Paru dengan Kelainan Hati · Bila ada kecurigaan gangguan fungsi hati. karena efek samping streptomisin pada gangguan pendengaran janin · Pada pasien TB dengan menyusui. gejala mual.

Petugas kesehatan 2. SGOT. Orang lain (kader. SGPT > 5 kali : OAT stop SGOT. tokoh masyarakat dll) 3. Pengawasan Pengawasan terhadap pasien TB dapat dilakukan oleh Pasien berobat jalan Bila pasien mampu datang teratur. maka tambahkan H (INH) desensitisasi sampai dengan dosis penuh (300 mg). Pengadaan OAT secara berkesinambungan 5. bila klinik dan laboratorium normal . SGPT > 3 kali ® teruskan pengobatan. Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskopik 3. Monitoring serta pencatatan dan pelaporan yang (baku/standar) baik Istilah DOT diartikan sebagai pengawasan langsung menelan obat jangka pendek setiap hari oleh Pengawas Menelan Obat (PMO) A. SGPT). Sehingga paduan obat menjadi RHES · Pirazinamid tidak boleh diberikan lagi BAB VIII KOMPLIKASI Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi.. Beberapa komplikasi yang mungikin timbul adalah : Batuk darah Pneumotoraks Luluh paru Gagal napas Gagal jantung Efusi pleura BAB IX DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE (DOTS) Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa kunci keberhasilan program penanggulangan tuberkulosis adalah dengan menerapkan strategi DOTS. misal tiap minggu maka paramedis atau petugas sosial dapat berfungsi sebagai PMO. Bila klinik dan laboratorium normal kembali (bilirubin. DOTS mengandung lima komponen.html (25 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Pemberian obat jangka pendek yang diawasi secara langsung. yaitu : 1. desensitisasi sampai dengan dosis penuh (sesuai berat badan). tambahkan rifampisin. dikenal dengan istilah DOT (Directly Observed Therapy) 4. Tujuan : · Mencapai angka kesembuhan yang tinggi · Mencegah putus berobat · Mengatasi efek samping obat jika timbul · Mencegah resistensi B. Rumah PMO harus dekat dengan rumah pasien TB untuk pelaksanaan DOT ini Beberapa kemungkinan yang dapat menjadi PMO 1.Tuberkulosis - Bilirubin > 2 ® OAT Stop SGOT. yang juga telah dianut oleh negara kita. Suami/Istri/Keluarga/Orang serumah Pasien dirawat file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. baik sebelum pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan. Bila pasien diperkirakan tidak mampu datang secara teratur. dengan pengawasan Paduan OAT yang dianjurkan : · Stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ) · Setelah itu. Selama itu perhatikan klinik dan periksa laboratorium saat INH dosis penuh . Oleh karena itu pemahaman tentang DOTS merupakan hal yang sangat penting agar TB dapat ditanggulangi dengan baik. sebaiknya dilakukan koordinasi dengan puskesmas setempat. Komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB nasional 2. monitor klinik dan laboratorium.

tetapi dapat juga kader kesehatan.Tuberkulosis - Selama perawatan di rumah sakit yang bertindak sebagai PMO adalah petugas RS. kalau perlu dengan alat peraga (brosur. Langkah Pelaksanaan DOT Dalam melaksanakan DOT. kader dasawisma.html (26 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Obat yang digunakan pada kemoprofilaksis adalah Isoniazid (INH) dengan dosis 5 mg / kg BB (tidak lebih dari 300 mg ) sehari selama minimal 6 bulan. pasien diberikan penjelasan bahwa harus ada seorang PMO dan PMO tersebut harus ikut hadir di poliklinik untuk mendapat penjelasan tentang DOT D. masyarakat pengunjung RS dll Cara memberikan penyuluhan · Sesuaikan dengan program kesehatan yang sudah ada · Materi yang disampaikan perlu diuji ulang untuk diketahui tingkat penerimaannya sebagai bahan untuk penatalaksanaan selanjutnya · Beri kesempatan untuk mengajukan pertanyaan. sebelum pengobatan pertama kali dimulai. Penyuluhan Penyuluhan tentang TB merupakan hal yang sangat penting. Persyaratan PMO q PMO bersedia dengan sukarela membantu pasien TB sampai sembuh selama pengobatan dengan OAT dan menjaga kerahasiaan penderita HIV/AIDS. selesai perawatan untuk pengobatan selanjutnya sesuai dengan berobat jalan. Tugas PMO q Bersedia mendapat penjelasan di poliklinik q Melakukan pengawasan terhadap pasien dalam hal minum obat q Mengingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai jadwal yang telah ditentukan q Memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat secara teratur hingga selesai q Mengenali efek samping ringan obat. terutama hal yang belum jelas · Gunakan bahasa yang sederhana dan kalimat yang mudah dimengerti. kelompok keluarga pasien. C. dan menasehati pasien agar tetap mau menelan obat q Merujuk pasien bila efek samping semakin berat q Melakukan kunjungan rumah q Menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui gejala TB F. penyuluhan dapat dilakukan secara : · Peroranga/Individu Penyuluhan terhadap perorangan (pasien maupun keluarga) dapat dilakukan di unit rawat jalan. di apotik saat mengambil obat dll · Kelompok Penyuluhan kelompok dapat dilakukan terhadap kelompok pasien. atau anggota keluarga yang disegani pasien E. leaflet dll) DOTS PLUS · Merupakan strategi pengobatan dengan menggunakan 5 komponen DOTS · Plus adalah menggunakan obat antituberkulosis lini 2 · DOTS Plus tidak mungkin dilakukan pada daerah yang tidak menggunakan strategi DOTS · Strategi DOTS Plus merupakan inovasi pada pengobatan MDR-TB BAB X PENCEGAHAN Pencegahan dapat dilakukan dengan cara : · Terapi pencegahan · Diagnosis dan pengobatan TB paru BTA positif untuk mencegah penularan Terapi pencegahan : Kemoprofilaksis diberikan kepada pasien HIV atau AIDS. q PMO diutamakan petugas kesehatan. BAB XI PENCATATAN DAN PELAPORAN file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb.. kader PPTI. PKK.

Tuberkulosis - Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen yang sangat penting dalam sistem informasi penanggulangan TB. Bila tersedia fasiliti dan sumber daya. Adapun ke 17 standar tersebut adalah : 1.KGB hilus/mediastinal) pada anak dengan BTA negatif berdasarkan foto toraks yang sesuai dengan TB dan terdapat riwayat kontak atau uji tuberkulin/interferon gamma release assay positif. Daftar tersangka penderita TB (TB06) 6. Pada pasien denagn atau diduga HIV. maka dicatat sebagai ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat q Contoh formulir terlampir BAB XII INTERNATIONAL STANDART FOR TUBERCULOSIS CARE International Standard for Tuberculosis Care (ISTC) merupakan standar yang melengkapi guideline program penanggulangan tuberkulosis nasional yang consisten dengan rekomendasi WHO. Bila ada fasiliti. International Standard for Tuberculosis Care terdiri dari 17 standar yaitu 6 estándar untuk diagnosis .. Pada pasien demikian. bila ada fasiliti harus dilakukan pemeriksaan biakan dari bahan yang berasal dari file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. foto toraks menunjukkan kelainan TB. remaja dan anak) harus menjalani pemeriksaan bahan yang didapat dari kelainan yang dicurigai. Setiap individu dengan batuk produktif selam 2-3 minggu atau lebih yang tidak dapat dipastiklan penyebabnya harus dievaluasi untuk tuberkulosis 2. Semua pasien yang diduga tenderita TB paru(dewasa. Semua unit pelaksana pengobatan TB harus melaksanakan suatu sistem pencatatan dan pelaporan yang baku. tidak ada respon terhadap antibiotik spektrum luas (hindari pemakaian flurokuinolon karena mempunyai efek melawan M. Kartu pengobatan TB (01) 2.tb sehingga memperlihatkan perbaikan sesaat). Diagnosis TB paru. Formulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan (TB10) Cara pengisisan formulir sesuai dengan buku pedoman penanggulangan TB Nasional (P2TB) Untuk pembuatan laporan. Semua individu dengan foto toraks yang mencurigakan ke arah TB harus menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi 5. pada kasus tersebut harus dilakukan pemeriksaan biakan.html (27 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Untuk itu pencatatan dibakukan berdasarkan klasifikasi & tipe penderita serta menggunakan formulir yang sudah baku pula. pleura. Kartu identitas penderita TB (TB02) 3. Standar tersebut bersifat internasional dan baru di launching pada bulan februari 2006 serta akan segera dilaksanakan di Indonesia. maka untuk kepentingan pencatatan pasien tersebut harus dicatat sebagai pasien TB paru. Pencatatan yang dilaksanakan di unit pelayanan kesehatan meliputi beberapa item/formulir yaitu : 1. Register laboratorium TB (TB04) 4. Semua pasien yang diduga tenderita TB ekstra paru (dewasa. remaja dan anak anak yang dapat mengeluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan sputum secara mikroskopis sekurang-kurangnya 2 kali dan sebaiknya 3 kali. Diagnosis TB intratoraks (paru. BTA negatif harus berdasarkan kriteria berikut : negatif paling kurang pada 3 kali pemeriksaan (termasuk minimal 1 kali terhadap dahak pagi hari). data yang ada dari formulir TB01 dimasukkan ke dalam formulir Register TB (TB03) dan direkap ke dalam formulir rekapan yang ada di tingkat kabupaten/kota Catatan : q Bila seorang pasien TB paru juga mempunyai TB di luar paru. Formulir pindah penderita TB (TB09) 7. q Bila seorang pasien ekstra paru pada beberapa organ. juga harus dilakukan biakan dan pemeriksaan histopatologi 4. 6. 9 estándar untuk pengobatan dan 2 standar yang berhubungan dengan kesehatan masyarakat. Bila memungkinkan minimal 1 kali pemeriksaan berasal dari sputum pagi hari 3. evaluasi diagnostik harus disegerakan. Formulir permohonan pemeriksaan dahak (TB05) 5.

7. Meskipun demikian pemberian OAT jangan sampai ditunda.html (28 of 29)14/03/2006 0:39:37 .Tuberkulosis - batuk. Penilaian terhadap kemungkinan resistensi obat harus dilakukan pada semua pasien yang berisiko tinggi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Rifampisin. Pemberian INH dan etambutol selama 6 bulan merupakan paduan alternatif untuk fase lanjutan pada kasus yan keteraturannya tidak dapat dinilai tetapi terdapat angka kegagalan dan kekambuhan yang tinggi dihubungkan dengan pemberian alternatif tersebut diatas kususnya pada pasien HIV. 9. Pirazinamid dan yang terdiri dari 4 obat yaitu INH. 14. Pengukuran ini dibuat khusus untuk keadaan masing masing individu dan dapat diterima baik oleh pasien maupun pemberi pelayanan. Pada daerah dengan angka prevalens HIV yang tinggi di populasi dengan kemungkinan co infeksi TB-HIV. Mengingat terdapat kompleksiti pada pemberian secara bersamaan antara obat antituberkulosis dan obat antiretroviral maka dianjurkan untuk berkonsultasi kepada pakar di bidang tersebut sebelum pengobatan dimulai.Perencanaan yang sesuai untuk memperoleh obat antiretroviral harus dibuat bagi pasien yang memenuhi indikasi. Semua pasien TB-HIV harus mendapat kotrimoksasol sebagai profilaksis untuk infeksi lainnya. Pasien dengan BTA+ pada bulan ke lima pengobatan dianggap sebagai gagal terapi dan diberikan obat dengan modifikasi yang tepat (sesuai standar 14 dan 15). bilasan lambung atau induksi sputum. yang terdiri dari 3 obat yaitu INH. Dosis obat antituberkulosis ini harus mengikuti rekomendasi internasional. Elemen utama pada strategi yang terpusat kepada pasien adalah penggunaan pengukuran untuk menilai dan meningkatkan kepatuhan berobat dan dapat menemukan bila terjadi ketidak patuhan terhadap pengobatan. Semua pasien TB-HIV harus dievaluasi untuk menentukan apakah mempunyai indikasi untuk diberi terapi anti retroviral dalam masa pemberian OAT. Semua pasien (termasuk pasien HIV) yang belum pernah diobati harus diberikan paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang biovaibilitinya sudah diketahui. pajanan dengan sumber yang mungkin sudah resisten dan file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb. Pirazinamid dan etambutol diberikan selama 2 bulan. Fixed dose combination yang terdiri dari 2 obat yaitu INH dan Rifampisin. Respons terapi semua pasien harus dimonitor. bulan ke lima dan pada akhir pengobatan. tanpa perlu mempertimbangkan penyakit apa yang muncul lebih dahulu. paling baik dinilai secara klinis. Pemeriksaan foto toraks untuk evaluasi tidak diperlukan dan dapat menyesatkan (misleading) 11. Dengan melakukan hal tersebut akan dapat menjamin kepatuhan hingga pengobatan selesai. Rifampisin.Rifampisin. 13. Supervisi dan dukungan harus memperhatikan kesensitifan gender dan kelompok usia tertentu dan sesuai dengan intervensi yang dianjurkan dan pelayanan dukungan yang tersedia termasuk edukasi dan konseling pasien. Fase awal terdiri dari INH. Pirazinamid dan Etambutol sangat dianjurkan khususnya bila tidak dilakukan pengawasan langsung saat menelan obat. Untuk menjaga dan menilai kepatuhan terhadap pengobatan perlu dikembangkan suatu pendekatan yang terpusat kepada pasien berdasarkan kebutuhan pasien dan hubungan yang saling menghargai antara pasien dan pemberi pelayanan. respons bakteriologik dan efek samping harus ada untuk semua pasien 12. maka konseling dan testing HIV diindikasikan untuk seluruh TB pasien sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin.. Pencatatan tertulis mengenai semua pengobatan yang diberikan. Setiap petugas yang mengobati pasien TB dianggap menjalankan fungsi kesehatan masyarakat yang tidak saja memberikan paduan obat yang sesuai tetapi juga dapat memantau kepatuhan berobat sekaligus menemukan kasus-kasus yang tidak patuh terhadap rejimen pengobatan. Pada daerah dengan prevalens HIV yang rendah. Pengukuran tersebut salah satunya termasuk pengawasan langsung minum obat oleh PMO yang dapat diterima oleh pasien dan sistem kesehatan serta bertanggungjawab kepada pasien dan sistem kesehatan 10. Fase lanjutan yang dianjurkan adalah INH dan rifampisin yang selama 4 bulan. 8. konseling dan testing HIV hanya diindikasi pada pasien TB dengan keluhan dan tanda tanda yang diduga berhubungan dengan HIV dan pada pasien TB dengan riwayat berisiko tinggi terpajan HIV. Pada pasien TB paru penilaian terbaik adalah dengan pemeriksaan sputum ulang (2x) paling kurang pada saat menyelesaikan fase awal (2 bulan). Penilaian respons terapi pada pasien TB paru ekstra paru dan anak-anak.

16. 15.. Konsultasi dengan pakar di bidang MDR harus dilakukan. dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional.Tuberkulosis - prevalens resistensi obat pada komuniti. Anak usia dibawah 5 tahun dan penyandang HIV yang punya kontak dengan kasus infeksius harus dievaluasi baik untuk pemeriksaan TB yang laten maupun yang aktif 17. Pasien TB dengan MDR harus diterapi dengan paduan khusus terdiri atas obat-obat lini kedua. Rifampisin dan etambutol. Semua petugas harus melaporkan baik TB kasus baru maupun kasus pengobatan ulang dan keberhasilan pengobatan kepada kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan ketentuan hukum dan kebijakan yang berlaku file://///Jad4/data-web/Back-Up/public_html%20-%20Klik%20PDPI-040805/konsensus/tb/tb.html (29 of 29)14/03/2006 0:39:37 . Semua petugas yang melayani pasien TB harus memastikan bahwa individu yang punya kontak dengan pasien TB harus dievaluasi (terutama anak usia dibawah 5 tahun dan penyandang HIV). Pada pasien dengan kemungkinan MDR harus dilakukan pemeriksaan kultur dan uji sensitifity terhadap INH. Paling kurang diberikan 4 macam obat yang diketahui atau dianggap sensitif dan diberikan selama paling kurang 18 bulan. Untuk memastikan kepatuhan diperlukan pengukuran yang berorientasi kepada pasien.