ASUHAN KEPERAWATAN SSJ

1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan lunak , erosi jaringan lunak . Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam nyeri berkurang sampai dengan hilang atau dapat teratasi . Kriteria hasil : secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat teratasi dengan sekala nyeri 0-1 ( 0-4 ) dapat mengidentifikasi aktifitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri , pasien tidak gelisah .

Intervensi : 1) Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST Rasional : menjadi parameter dasar untuk dapat mengetahui sejauh mana intervensi yang diperlukan dan sebagai evaluasi keberhasilan dari intervensi manajemen nyeri keperawatan .

2) Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan noninvasive . Rasioanal : pendekatan dengan mengunakan relaksasi dan nonfarmakologi

lainnya telah menunjukan keefektifan dalam mengurangi nyeri .

3) Lakukan manajemen nyeri keperawatan : Atur posisi fisiologis Rasional : Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 kejaringan yang mengalami peradangan . Pengaturan posisi idealnya adalah pada arah yang berlawanan dengan letak dari lesi . Bagian tubh yang mengalami inflamasi lokal dilakukan imobilisasi untuk menurunkan respon peradangan dan meningkatkan kesembuhan .

Istirahatkan klien

Rasional : Istirahat diperlukan selama fase akut. Kondisi akan meningkatkan suplay darah pada jaringan yang mengalami peradangan .

Bila perlu premedikasi sebelum melakukan perawatan luka Rasional : Kompres yang basa dan sejuk atau terapi rendaman merupakan tindakan protektif yang dapat menghilangkan rasa nyeri . Pasien dengan lesi yang luas dan nyeri harus mendapatkan premedikasi dahulu dengan preparat analgesik sebelum perawatan kulitnya dilakukan.

Manajemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung . Rasional : Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada dalam ruangan .

Ajarkan teknik relaksasi perafasan dalam Rasional : Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari peradangan.

Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri Rasional : Distraksi ( pengalihan perhatian ) dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endofrin dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak di turunkan ke korteks serebri sehingga menurunkan presepsi nyeri .

Lakukan manajemen sentuhan Rasional : Manajemen sentuhan pada saat nyeri pada saat sentuhan dukungan pisikologis dapat membantu menurunkan nyeri . Masase ringan dapat menurunkan darah dan dengan otomatis dapat

menurunkan darah dan oksigen ke area nyeri dan menurunkan sensasi nyeri .

4) Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik Rasional : Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri dapat berkurang.

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan lesi dan reaksi infemasi . Tujuan : Dalam waktu 5 x 24 jam integritas baik secara maksimal . Kriteria hasil : Pertumbuhan jaringan membaik dan lesi psoarisis berkurang .

Intervensi : 1) Kaji kerusakan jaringan kulit yang terjadi pada klien Rasional : Menjadi data dasar untuk memberikan informasi intervensi perawatan yang akan digunakan .

2) Lakukan tindakan peningkatan integritas jaringan Rasional : Perawatan lokal kulit merupakan penatalaksanaan keperawatan yang penting. Jika di perlukan berikan kompres hangat, tetapi harus dilaksanakan dengan hati-hati sekali pada daerah yang erosif atau yang terkelupas. Lesi oral yang nyeri akan membuat higiene .

3) Lakukan oral higiene Rasional : Tindakan oral higiene perlu dilakukan untuk menjaga agar mulut selalu bersih . Obat kumur larutan anestesi atau agen gentian violet dapat digunakan dengan sering untuk membersihkan mulut dari debris , mengurangi rasa nyeri pada daerah ulserasi dan mengendalikan bau mulut yang amis . Rongga mulut harus diinspeksi beberapa hari sehari dan setiap perubahan harus

di catat serta dilaporkan . Vaselin ( atau salep yang diresepkan dokter ) harus di oleskan pada bibir .

4) Tingkatkan asupan nutrisi Rasional : Diet TKTP diperlukan untuk meningkatkan asupan dari kebutuhan pertumbuhan jaringan .

5) Evaluasi kerusakn jaringan dan perkembangan pertumbuhan jaringan . Rasional : Apabila masih belum mencapai dari kriteria hasil 5 x 24 jam , maka perlu dikaji ulang faktor-faktor yang menghambat pertumbuhan atau perbaikan dari lesi .

6) Lakukan intervensi untuk mencegah komplikasi. Rasional : Perawatan ditempat khusus untuk mencegah infeksi.Monitor dan

evaluasi adanya tanda dan gejala komplikasi . Pematau yang tepat terhadap TTV dan pencatatan setiap perubahan yang serius pada fungsi respiratorius , renal , atau gastrointestinal dapat menditeksi dengan cepat dimulainya suatu infeksi. Tindakan asepsis yang mutlak harus selalu dipertahankan selama pelaksanaan perawatan kulit yang rutin , mencuci tangan dan mengenakan sarung tangan steril ketika melakukan prosedur tersebut di perlukan setiap saat. Ketika keadaannya meliputi keadaan yang tubuh yang luas , pasien harus di rawat didalam ruangan pribadi untuk mencegah kemungkinan infeksi silang dari pasien-pasien lain . Para pengunjung harus mengenakan pakaian pelindung dan mencuci tangan mereka sebelum menyentuh pasien , orang-orang yang mederita penyakit menular tidak boleh mengunjungi pasien sampai mereka tidak lagi berbahaya bagi kesehatan pasien .

7) Kolaborasi untuk pemberian kortikosteroid Rasioanal : Kolaborasi pemberian glukokortikoid misalnya Metil prednisolon 80120 mg / oral ( 1,5 2 mg / kg / hari ) atau pemberian Deksametason injeksi ( 0,15-0,2 mg / kg / hari ) .

8) Kolaborasi pemberian antibiotik Rasional : Pemberian antibiotik untuk infeksi dengan catatan menghindari pemberian Sulfonamide dan antibiotik yang sering juga menyebabkan penyebab SJS misalnya Penisilin , Cephalosporin . Sebaiknya antibiotik diberikan berdasarkan hasil kultur kulit , mukosa , dan sputum . Dapat dipakai injeksi gentamisin 2-3 x 80 mg IV ( 1-1,5 mh / kg BB / kali [ setiap pemberian ] )).

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat efek sekunder dari kerusakan krusta dari mukosa mulut . Tujuan : Dalam waktu 5 x 24 jam setelah di berikan asupan nutrisi terpenuhi . Kritetia hasil : Pasien dapat mempertahankan status asupan nutrisi yang adekut . Pernyataan motifasi kuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya . Penurunan berat badan selama 5 x 24 jam tidak melebihi dari 0,5 kg .

Intervensi : 1) Kaji status nutrisi pasien , turgor kulit , BB , dan derajat penurunan BB , integritas mukosa oral , kemampuan menelan , serta riwayat mual muntah . Rasional : Memvalidasi dan menetapkan derajat maslah untuk menetapkan pilihan intervensi yang tepat . Berat badan pasien ditimbang setiap hari ( Bila perlu gunakan timbangan tempat tidur ) . Lesi oral dapat mengakibatkan dispagia sehingga memerlukan pemberian makanan melalui sonde atau terapi nutrisi parenteral total . Formula interal atau suplemen enteral yang di programkan di

berikan melalui sonde sampai pemberian peroral dapat ditoleransi . Penghitungan jumlah kalori perhari dan pencatatan semua intage serta out put yang akurat sangat penting .

2) Evaluasi adanya alergi makanan dan kontra indikasi makanan . Rasional : Beberapa pasien mungkin mengalami alergi terhadap beberapa komponen makanan tertentu dan beberapa penyakit lain , seperti DM , Hipertensi , Gout , dan lainnya yang memberikan manifestasi terhadap persiapan komposisi makanan yang akan diberikan . 3) Fasilitasi pasien memperoleh diet biasa yang disukai pasien sesuai indikasi Rasional : Memperhitungkan keinginan individu dapat memperbaik asupan nutrisi .

4) Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan , serta sebelum dan setalah pemeriksaan peroral atau intervensi . Rasional : Menurunkan rasa tak enak karena sisa makanan atau bau obat yang dapat merangangsang pusat muntah .

5) Fasilitasi pasien memperoleh diet sesuai indikasi dan anjurkan menghindar asupan dari agen iritan . Rasional : Asupan minuman yang mengandung kafein di hindari karena kafein adalah stimulan system saraf pusat yang meningkatkan aktifitas lambung dan sekresi pepsin .

6) Berikan makanan dengan perlahan dengan lingkungna yang tenang . Rasional : Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi atau gangguan dari luar .

7) Anjurkan pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam pemenuhan nutrisi .

Rasional : Meningkatkan kemandirian dalam pemenuhan asupan nutrisi sesuai dengan tingkat toleransi individu .

8) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetapkan komposisi dan jenis diet yang tepat . Rasioanal : Merencanakan diet dengan kandungan nutrisi yang adekuat untuk memenuhi peningkatan kebutuhan alergi dan kalori sehubungan dengan stastus hipermetabolik pasien .