ASKEP Tetralogy of Fallot (ToF)

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Tetralogi of Fallot (TOF) merupakan penyakit jantung sianotik yang paling banyak ditemukan, dimana Tetralogi of Fallot menempati urutan keempat penyakit jantung bawaan pada anak setelah defek septum ventrikel,defek septum atrium dan duktus arteriosus persisten, atau lebih kurang 10-15 % dari seluruh penyakit jantung bawaan, diantara penyakit jantung bawaan sianotik Tetralogi of Fallot merupakan 2/3 nya. Tetralogi of Fallot merupakan penyakit jantung bawaan yang paling sering ditemukan yang ditandai dengan sianosis sentral akibat adanya pirau kanan ke kiri. Di RSU Dr. Soetomo sebagian besar pasien Tetralogi of Fallot didapat diatas 5 tahun dan prevalensi menurun setelah berumur 10 tahun. Dari banyaknya kasus kelainan jantung serta kegawatan yang ditimbulkan akibat kelainan jantung bawaan ini, maka sebagai seorang perawat dituntut untuk mampu mengenali tanda kegawatan dan mampu memberikan asuhan keperawatan yang tepat. B. Pengertian Tetralogi of Fallot (TOF) adalah kelainan jantung dengan gangguan sianosis yang ditandai dengan kombinasi 4 hal yang abnormal meliputi defek septum ventrikel, stenosis pulmonal, overriding aorta, dan hipertrofi ventrikel kanan. Komponen yang paling penting dalam menentukan derajat beratnya penyakit adalah stenosis pulmonal dari sangat ringan sampai berat. Stenosis pulmonal bersifat progresif , makin lama makin berat. C. Etiologi Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak diketahui secara pasti diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen. Faktor faktor tersebut antara lain : 1. Faktor endogen a. Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom b. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan

c. Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung atau kelainan bawaan 2. Faktor eksogen a. Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau suntik,minum obat-obatan tanpa resep dokter, (thalidmide, dextroamphetamine, aminopterin, amethopterin, jamu) b. Ibu menderita penyakit infeksi : rubella c. Pajanan terhadap sinar -X Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut jarang terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan. Diperkirakan lebih dari 90% kasus penyebab adalah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab harus ada sebelum akhir bulan kedua kehamilan , oleh karena pada minggu ke delapan kehamilan pembentukan jantung janin sudah selesai.

D. Pemeriksaan diagnostik 1. Pemeriksaan laboratorium Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %. Nilai BGA menunjukkan peningkatan tekanan parsial karbondioksida (PCO2), penurunan tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan pH. Pasien dengan Hn dan Ht normal atau rendah mungkin menderita defisiensi besi. 2. Radiologis Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah pulmonal, tidak ada pembesaran jantung . gambaran khas jantung tampak apeks jantung terangkat sehingga seperti sepatu. 3. Elektrokardiogram Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula hipertrofi ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P pulmonal

4. Ekokardiografi Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi ventrikel kanan, penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran darah ke paru-paru

5. Kateterisasi Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan pulmonalis normal atau rendah.

E.Komplikasi 1. Trombosis pulmonal 2. CVA trombosis 3. Abses otak 4. Anemia 5. Perdarahan relative

BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. PENGKAJIAN a. Identitas Klien

b. Riwayat Penyakit 1. Riwayat kesehatan 2. Riwayat kesehatan masa lalu 3. Riwayat keluarga 4. Riwayat kehamilan Ditanyakan sesuai dengan yang terdapat pada etiologi (faktor endogen dan eksogen yang mempengaruhi). 5. Riwayat tumbuh Biasanya anak cendrung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi penyakit. 6. Riwayat psikososial/ perkembangan a) Kemungkinan mengalami masalah perkembangan

b) Mekanisme koping anak/ keluarga c) Pengalaman hospitalisasi sebelumnya c. Pola kebiasaan

d. Pemeriksaan fisik a) Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik,bayi tampak biru setelah tumbuh. b) Clubbing finger tampak setelah usia 6 bulan. c) Serang sianotik mendadak (blue spells/cyanotic spells/paroxysmal hiperpnea,hypoxic spells) ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan dalam,lemas,kejang,sinkop bahkan sampai koma dan kematian. d) Anak akan sering Squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali. e) Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras didaerah pulmonal yang semakin melemah dengan bertambahnya derajat obstruksi f) g) Bunyi jantung I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan keras. Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan h) Ginggiva hipertrofi,gigi sianotik e. Pengetahuan anak dan keluarga : Pemahaman tentang diagnosis. Pengetahuan/penerimaan terhadap prognosis Regimen pengobatan Rencana perawatan ke depan Kesiapan dan kemauan untuk belajar

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Setelah pengumpulan data, menganalisa data dan menentukan diagnosa keperawatan yang tepat sesuai dengan data yang ditemukan, kemudian direncanakan membuat prioritas diagnosa keperawatan, membuat kriteria hasil, dan intervensi keperawatan. 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan alian darah ke pulmonal. 2. Penurunan kardiak output berhubungan dengan sirkulasi yang tidak efektif sekunder dengan adanya malformasi jantung.

3.

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan sirkulasi (anoxia kronis , serangan sianotik akut).

4.

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori,penurunan nafsu makan.

5.

Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai oksigen dan zat nutrisi ke jaringan.

6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. 7. Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan klg tentang diagnosis/prognosis penyakit anak. 8. Risti gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial sekunder abses otak, CVA thrombosis.

C. Perencanaan Keperawatan NO Diagnosa Keperawatan 1 Penurunan kardiac output berhubungan dengan sirkulasi yang tidak efektif sekunder dengan adanya malformasi jantung Rencana Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan : Anak dapat mempertahankan kardiak output yang adekuat. Kriteria hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal sesuai umur pasien Tidak ada : dyspnea, 2. napas cepat dan dalam,sianosis, gelisah/letargi , takikardi,mur-mur Pasien komposmentis 3. sianotik. 3. 1. Monitor tanda vital, pulsasi 1. Mandiri: Mandiri: Rencana Tindakan Rasional

Untuk mengetahui perkem

perifer, kapilari refill dengan keadaan umum, tanda vital membandingkan pengukuran perifer, dan kapileri refill pada kedua ekstremitas

dengan posisi berdiri, duduk dan tiduran jika

memungkinkan Kaji dan catat denyut

apikal selama 1 menit penuh2.

Kenaikan denyut nadi secara tiba-tiba

memungkinkan terjadiny

Observasi adanya serangan yang berakhir pada kemati

Mengetahui aliran dara

Akral hangat Pulsasi perifer kuat dan sama pada kedua ekstremitas 4. Observasi adanya tandatanda penurunan letargi, disorientasi. sensori 4. :

lancar.

Tanda-tanda sensori pad

bingung

dan saraf pusat, thalamus dan serebri keseimbangan

Capilary refill time < 3 detik Urin output 1-2 ml/kgBB/jam 6. 5.

memp dan

Monitor intake dan output kesadaran. secara adekuat. 5. Intake keseimbangan Sediakan waktu istirahat terpenuhi. yang cukup bagi anak dan 6. Otot-otot output asam

relaksasi akibat

dampingi anak pada saat vasodilatasi melakukan aktivitas. 7. Sajikan makanan yang 7.

pen

saraf parasimpatis. Kafein meningkatkan

mudah di cerna dan kurangi asam lambung dan mem konsumsi kafeine. 8. Kolaborasi dalam: aging proses.

pemeriksaan serial ECG, foto 8. thorax, pemberian

Pemberian obat anti d

obat- untuk menormalkan denyu

obatan anti disritmia. 9. Kolaborasi oksigen. pemberian 9.

Oksigen memenuhi ke

nutrisi dalam darah. M timbulnya sesak nafas. 10. Kolaborasi pemberian cairan 10. tubuh melalui infus

Balance cairan dalam mencegah Balance mempengaruhi keseimbangan asam basa. komplikasi cairan

2.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

Tujuan : Anak

Mandiri menunjukan 1. Catat irama jantung, tekanan 1. dalam darah aktivitas selama dan nadi dan

Mandiri

peningkatan kemampuan

Untuk mengetahui tekana

sebelum, dan nadi sebelum, sela

ketidakseimbangan melakukan antara suplai dan kebutuhan oksigen

sesudah sesudah melakukan aktivit

(tekanan darah, nadi, melakukan aktivitas. irama dalam batas 2. Anjurkan pada pasien agar 2. banyak

Untuk memulihkan meta

normal) tidak adanya lebih angina. Kriteria hasil : Tanda vital normal sesuai umur. Anak mau berpartisipasi dalam setiap kegiatan yang dijadwalkan. Anak mencapai peningkatan toleransi aktivitas sesuai umur. 5. Fatiq dan kelemahan berkurang. Anak dapat tidur dengan lelap 3.

beristirahat dalam tubuh.

terlebih dahulu. Anjurkan pada pasien agar tidak ngeden pada

saat Karena jika ngeden saat b 3. besar dapat

buang air besar.

menga

pecahnya pembuluh darah

Jika pembuluh darah dianu

bisa terjadi perdarahan heb 4. Jelaskan pada pasien tentang 4.

Aktivitas yang dilakuka

tahap- tahap aktivitas yang tahapan. boleh dilakukan oleh pasien. Tunjukan tentang bahwa batas. 6. Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan ADL dan dukung 6. kearah kemandirian Anak dapat melakukan mandiri dan pada pasien fisik 5.

tanda-tanda aktivitas

Menunjukkan untuk me

melebihi aktivitas yang tidak be melebihi.

anak secara

sesuai dengan indikasi. 7. Jadwalkan aktivitas sesuai dengan usia, kondisi dan 7. kemampuan anak.

bergantung kepada orang l

Dapat melakukan aktivita

usia dan kemampuan anak

3.

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori,penurunan nafsu makan

Tujuan : anak dapat makan secara adekuat dan cairan dapat dipertahankan sesuai dengan berat badan normal dan pertumbuhan normal. 2. Kreteria hasil : Anak menunjukkan 3. penambahan BB sesuai dengan umur. Peningkatan toleransi makan. Anak dapat menghabiskan porsi 4. 1.

Mandiri

Mandiri

Timbang berat badan anak 1.

Untuk mengetahui stand

setiap pagi tanpa diaper pada badan normal sesuai deng alat ukur yang sama, pada anak. waktu yang sama dan

dokumentasikan. Catat intake dan output secara akurat. 2.

Mengetahui keseimbanga

Berikan makan sedikit tapi dalam tubuh. sering untuk mengurangi 3.

Untuk memenuhi nutri

kelemahan dengan

disesuaikan guna aktivitas selama pertumbuhannya.

me

makan (menggunakan terapi bermain). Berikan perawatan mulut

makan yang disediakan. untuk meningktakan nafsu makan anak. 4. Untuk meningkatkan nafs Hasil lab tidak menunjukkan tanda malnutrisi. Albumin,Hb. 5. Berikan posisi jongkok bila pada anak. terjadi sianosis pada saat makan. 6. gunakan dot yang lembut 5. Agar sirkulasi

Mual muntah tidak ada. Anemia tidak ada.

darah

bagi bayi dan berikan waktu mengalir ke seluruh tubuh. istirahat di sela makan dan sendawakan. 6.

Untuk memudahkan pem

7. gunakan aliran oksigen untuk nutrisi dan tidak mengirita menurunkan pernafasan yang distress dapat

disebabkan karena tersedak. 7. 8. berikan mangandung formula kalori

Membersihkan jalan napa

yang mencegah terjadinya sesak tinggi

yang

disesuaikan

dengan

kebutuhan. 9.

8. Menggantikan asupan nut

Batasi pemberian sodium telah hilang sehingga jika memungkinkan. seimbang untuk

10. Bila ditemukan tanda anemia kebutuhan tubuh. kolaborasi laboratorium 10.

pemeriksaan Agar tidak meningkatkan 9.

darah dan menjaga sirkulas Anemia menunjukkan

kurang karena sedikitny yang mengerdakan

nut

seluruh tubuh.

D. IMPLEMENTASI Merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencanan tindakan keperawatan. (Aziz Alimul, 2009)

E. EVALUASI 1. Intake dan output adekuat. 2. Ibu pasien tahu tanda-tanda aktivitas fisik yang melebihi batas. 3. Nafsu makan anak meningkat setelah dilakukan perawatan mulut.

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT (TOF) DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR TANGGAL 6 10 APRIL 2012

1) Pengkajian Keperawatan Pengkajian diambil : 6 April 2012 jam : 10.00 Tgl. MRS Ruangan/kelas No. kamar Data Dasar A. Identitas Pasien Nama Pasien Jenis Kelamin Usia Status Perkawinan Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Diagnose medis : TK : Perempuan : 18 Bulan : Belum : Hindu : Indonesia : Belum :: Jl. PB. Sudirman, no. 21 X : Tetralogi of Fallot : 5 April 2012 : Ratna/I : 2B :

B. Data Penanggung jawab Nama Penanggungjawab Jenis Kelamin Usia Status Perkawinan Agama Suku Bangsa : K.T : Laki - laki : 27 tahun : Kawin : Hindu : Indonesia

Pendidikan Pekerjaan Alamat C. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat kesehatan sekarang

: S1 : PNS : Jl. PB. Sudirman, no. 21 X

Keluhan utama : sianosis ( kulit Nampak kebiruan ), napas dangkal, mudah kelelahan, 2. Riwayat kesehatan masa lalu Ibu klien mengatakan, klien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini. 3. Riwayat keluarga Adanya penyakit tertentu dalam keluarga, yaitu ibu klien menderita hipertensi dan saat hamil sering mengkonsumsi obat obatan tanpa resep dokter. D. Data Bio Psiko Sosial Spiritual a. Bernafas Ibu klien mengatakan bahwa, klien mengalami kesulitan bernafas. Klien mengalami dispnea dan kadang-kadang mengalami apnea. b. Makan dan Minum - Makan Sebelum masuk rumah sakit ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan, yang biasanya 1 porsi anak anak penuh tiga kali sehari menjadi porsi tiga kali sehari. - Minum Klien biasanya minum 5 6 gelas/hari masing masing 100 cc. Sekarang klien hanya bisa minum 3 gelas dan akan segera mual setelah minum minuman yang agak dingin. c. Eleminasi BAB/BAK Keluarga mengatakan, BAB klien di rumah maupun di Rumah Sakit satu kali, sedangkan BAK klien normal, tidak ada gangguan. d. Aktivitas Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering mengalami kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas. e. Rekreasi Ibu klien juga mengatakan, saat diajak jalan jalan bersama keluarga setelah berjalan 20-50 meter, klien akan berjongkok dalam beberapa waktu, sebelum klien berjalan kembali.

f. Istirahat tidur Klien terbiasa tidur 2 3 jam pada siang hari dan di malam hari tidur jam 20.30 6.00. Pasien sering terbangun di malam hari karena mengalami kesulitan dalam bernafas. g. Kebersihan diri Saat pengkajian kondisi klien bersih karena selalu dibantu ibunya untuk mandi dan klien sudah bisa berpakaian dan gosok gigi sendiri. h. Suhu tubuh Menurut ibu klien suhu tubuh klien setelah sakit tidak menentu, sebelum dibawa ke rumah sakit suhu tubuh normal, tapi saat pengkajian ibu klien mengeluh suhu tubuh klien panas. i. Rasa nyaman Klien merasa kurang nyaman, ketika merasakan susah bernafas. j. Rasa aman Klien selalu merasa tenang saat bersama dan jika selalu dekat dengan kedua orang tuanya. k. Belajar Keluarga klien mengatakan, belum bisa belajar secara efektif karena masih kecil, apalagi belajar tentang penyakit yang sedang dialami. l. Prestasi Klien belum bersekolah, dan belum mempunyai prestasi dibidang akademik.

m. Interaksi sosial Hubungan sosial klien dengan orang tuanya sangat baik dan menurut ibumya hubungan klien dengan teman sebayanya, klien juga tidak rewel dengan perawat. n. Ibadah Keluarga sering mengajak klien beribadah ke wihara dan khususnya pada hari raya keagamaan. E. Pengkajian Pisik a. Kesadaran Umum 1. Kesadaran : CM ( Compos Mentis ) 2. Kebersihan : cukup bersih 3. Pergerakan : agak terbatas karena, terpasang infuse pada extrimitas kanan atas 4. Postur : tegak agak kurus 5. Status gizi : baik

nglihatan

: bentuk mata normal, pergerakan mata normal, pupil dilatasi, konjung tipa merah muda, sclera putih, visus 6/6. : bentuk normal, keadaan bersih, pendengaran normal, serumen tidak ada, kelainan tidak ada. : mulut bersih, mukosa bibir merah muda, stomatitis tidak ada, caries tidak ada, tonsil T1 T0 hypertemi negative. : sawo mateng f. Suara waktu menangis cukup melengking dan agak keras g. Tonus otot h. Turgor kulit : normal : normal

ndengaran

cara

Warna kulit

Kepala

: bentuk normal, UUB tertutup, ketombe dan rambut rontok tidak ada. : bentuk normal, secret tidak ada, gerakan cuping hidung tidak ada, kelainan tidak ada. : bentuk normal, kaku kuduk tidak ada, pembesaran kelenjar limfa di leher positif. l. Persyarafan m. Alat kelamin n. Anus : normal : kebersihan cukup, bentuk normal, kelainan tidk ada. : bentuk normal, kebersihan cukup, haemoroid tidak ada.

Hidung

Leher

o. Gejala cardinal : - suhu = 36oC - nadi = 80 x / menit - respirasi = 40 x / menit - Tekanan darah = 100 x/ 75menit p. Antropometri : - TB = 75 cm - LD = 26 cm - LK = 25 cm - LL = 10 cm - BB = 10 kg

F. Analisis data

ANALISIS DATA PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR TANGGAL 6 11 APRIL 2012

No. Hari, Tanggal, Jam 1.

Data

subjektif

dan

data Standar normal

Masalah Keperawatan

Objektif

Senin, DS : ibu klien mengatakan, klien Klien tidak terlihat tersengal Gangguan 6/4/2012, jam 8.00 sulit bernafas. sengal saat bernafas dan pertukaran

DO : - saat pengkajian, klien dalam batas normal yaitu gas : Nampak tersengal sengal saat 25 32 x/mnt. bernafas dan saat di cek, nafas Saturasi O2 normal. klien 40 x/menit. - Saturasi O2 dalam darah rendah. - kulit klien Nampak biru (sianosis) karena suplai oksigen ke - Klien tidak mengalami sianosis

jaringan berkurang

DS : - ibu klien mengatakan bahwa, klien tidak banyak berativitas. DO : - denyut nadi klien lemah 2. Senin, 6/4/2012, jam 8.00 - Denyut jantung klien Penurunan mengalami kardiac output

- Klien mengalami sianosis pada kembali normal tubuhnya. - Klien tidak

: - Klien terlihat pucat. - Klien terlihat lemah.

sianosis. - Klien tidak pucat - Klien tidak terlihat lemah

DS : ibu klien mengatakan nafsu makan klien berkurang. DO : - berat badan kurang dari normal sesuai dengan umr 3. Senin, - Klien terlihat lemah makan dengan porsi - Berat badan klien berada pada batas normal. Klien - Klien terlihat lebih segar tidak makan Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

6/4/2012, - Toleransi jam 8.00 : menurun

menghabiskan

klien saat dirumah sakit.

tubuh

DS : orang tua klien mengaku tidak tahu cara mengangani penyakit anaknya. DO : - orang tua klien Nampak cemas saat diadakannya pengkajian.

- Orang tua klien menjadi 4. Senin, 6/4/2012, jam 8.00 : tenang dan tidak cemas. Koping keluarga tidak efektif.

G. Analisis Masalah 1. P = Gangguan pertukaran gas E = ketidakseimbangan perfusi ventrikel S = klien terlihat tersengal sengal, saturasi O2 manurun dan sianosis Proses : Gangguan pertukaran gas ini disebabkan karena penurunan aliran darah ke pulmonal. Pada klien dengan tetralogi of fallot akan mengalami stenosis arteri pulmonal sehingga aliran darah ke pulmonal tidak bisa mengalir sepenuhnya sehingga hanya sedikit darah yang mengalir ke paruparu dan mengalami pertukaran gas. Akibat : jika hal ini tidak diatasi, maka biru-biru pada tubuh klien akan semakin banyak dan suplai oksigen ke jaringan akan terganggu 2. P = Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh E = Fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori karena nafsu makan berkurang S = berat badan kurang dari normal Proses : Karena klien mengalami fatiq saat makan, maka sedikit mendapat asupan makanan. Jika hal tersebut terus terjadi, nafsu makannya menjadi berkurang dan asupan energi tidak terpenuhi.

Akibat : jika tidak di tangann, klien akan mengalami malnutrisi

2) Diagnosis Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventrikel yang ditandai dengan klien terlihat tersengal sengal, saturasi O2 manurun dan sianosis. 2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori, penurunan nafsu makan yang ditandai dengan berat badan kurang dari normal.

3) INTERVENSI RENCANA KEPERAWATAN PADA PASIEN T. K DENGAN TETRALOGI OF FALLOT DI RUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR TANGGAL 11 APRIL 2012

No.

Hari/tgl/pukul Rabu, 11 April 2012 Pukul 08.00

Diagnosa Keperawatan Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

Rencana Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan : Setelah diberi asuhan keperawatan 2 x 24 Mandiri

Rencana Tindakan

Rasion

1.

1. Observasi terhadap tanda tanda1. Dari data vital klien seperti RR. tanda vital padat melalui dari

ketidakseimbangan jam diharapkan perfusi ventrikel yang ditandai dengan klien terlihat tersengal sengal, saturasi O2 manurun dan sianosis. gangguan pertukaran gas dalam tubuh klien dapat diatasi Kriteria hasil : - Tanda-tanda vital 2. normal : RR:23-35 x/menit - Saturasi O2 kembali normal - Warna kebiruan 3. Observasi warna

dapat sebag untuk

me

tindakan yan diberikan pasien.

kulit,2. Untuk me

membrane mukosa, dan kuku, tindakan leb catat adanya sianosis perifer atau jika sianosis sentral.

berkurang at

bertambah pa Dari

yang timbul pada 3. Berikan posisi knee chest pada tersebut tubuh dapat berkurang klien.

di

dapat memp aliran darah.

4. Agar kelua 4. Berikan keluarga informasi tentang kepada orang tua

pentingnya mengetahui

waktu istirahat yang cukup bagi pentingnya

anak dan pentingnya dampingan istirahat yan keluarga atau orang tua pada saat bagi anak melakukan aktivitas.

anak

pentingnya dampingan atau orang

saat anak m aktivitas

Kolaborasi 5.

5. Tujuan terap

Kolaborasi pemberian terapi adalah oksigen dengan benar. Missal, oksige dengan masal, masker atau terpenuhi

masker venture.

mengurangi kekurangan pada klien. diberikan

metode yan dengan klien. 2. Rabu, 11 April 2012 Pukul 08.00 Gangguan kurang kebutuhan berhubungan dengan nutrisi Setelah diberikan Mandiri dari asuhan tubuh keperawatan selama 2 x 24 jam, fatiq diharapkan 1. Observasi berat badan pasien dan buat tujuan berat badan minimum dan kebutuhan nutrisi harian.

1. Untuk menge

berat badan p

dan menentu

asupan maka

selama makan dan gangguan nutrisi peningkatan kurang dari 2.

sesuai kebutu nutrisi Memberi

kebutuhan kalori, kebutuhan tubuh penurunan makan ditandai nafsu dapat diatasi, yang dengan dengan Kriteria Hasil :

2. Buat ketententuan berat badan lanjut penuru minimum dan kebutuhan nutrisi atau harian. berat yang

pen

berat

berat badan kurang - Berat badan klien

akura

dari normal.

ada pada batas normal sesuai dengan umur - klien terlihat segar dan tidak lemah - Toleransi makan Klien menurun dengan tidak menghabiskan

untuk obsesi

men

peningkatan penurunan. 3. Berat badan 3. Timbang berat badan anak setiap pagi tanpa diaper pada alat ukur yang sama, pada waktu yang sama dan dokumentasikan.

menunjukkan nutrisi anak.

4. Untuk mence

porsi makan klien 4. Catat intake dan output secara saat dirumah sakit. akurat

kelebihan dan

kekurangan n anak.

5. Memaksimal 5.

Berikan makan sedikit tapi masukan kalo sering.

pemenuhan n

agar terpenuh 6. Agar pasien

memahami d

mengerti pen 6. Ajarkan makanan kalori. pasien yang

memilih pemilihan ma

mengandung yang mengan kalori dalam pemenuhan

kebutuhan nu

7. Pemberian te

nutrisi oleh a

dapat mening

asupan setiap 7. Kolaborasi pasien ke dengan ahli gizi

merujuk dalam pemen

dalam kebutuhan nu

pemberian diet nutrisi.

4) IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PADA PASIEN T. K DENGAN TETRALOGI OF FALLOT DI RUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR TANGGAL 11 APRIL 2012 No Hari/tgl/ pukul 1 Rabu, 11 April 2012 Pukul 08.15 wita 08.45 wita 1 2. Mengobservasi warna kulit, membrane 2. No.Diagnosa Keperawatan 1 Pelaksanaan Evaluasi Respon

1. Mengobservasi terhadap tanda tanda vital Hasil pemeriksaan TTV berup 1. klien seperti RR. x/menit.

Warna kulit pasien sawo

mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis membran mukosa lembap, ku periferatau sianosis sentral. berwarna merah muda

terdapat sianosis. 09.15 wita 10.45 wita 2 2 3. Mengobservasi berat badan pasien. 4. 3. BB pasien 10 kg

Menganjurkan keluarga pasien untuk 4.

Ibu pasien mengatakan me

memilih makanan yang mengandung kalori mau melakukannya. untuk pasien. 12.15 1 5. Memberikan posisi knee chest pada klien. Pasien terlihat nyaman. 5. 6. 12.20 1 Memberikan informasi kepada keluarga

tentang pentingnya waktu istirahat yang Orang tua pasien tampak men 6. cukup bagi anak dan pentingnya dampingan anaknya saat beraktifitas. keluarga atau orang tua pada saat anak melakukan aktivitas. 7.

Kolaborasi pemberian terapi oksigen Kebutuhan oksigen pasien ter 7. dengan benar. Missal, dengan masal,

12.30

masker atau masker venture

5) EVALUASI KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR TANGGAL 12 April 2012

No.

Hari, tanggal,

Evaluasi

Paraf

diagnosa pukul, kep. I Kamis, 12/4/2012, jam : 08.00 : O S: Ibu lkien mengatakan bahwa, saat bernafas klien sudah terasa lebih lega atau tidak susah lagi dalam bernafas. klien terlihat bernafas dengan normal dan tidak terlihat tersengal sengal yaitu 30x/mnt, Saturasi O2 klien ada pada batas normal, Warna kebiruan yang timbul pada tubuh mulai berkurang A : tujuan 1,2, dan 3 tercapai. Masalah gangguan pertukaran gas teratasi (tujuan tercapai sepenuhnya). P: II Kamis, 12/4/2012, : S ibu klien mengatakan, nafsu makan klien mulai kembali hentikan pengobatan. Pertahankan kondisi pasien.

jam : 08.00 O:

bertambah. Berat badan klien bertambah, Klien terlihat lebih segar,Toleransi makan klien bertambah

A : tujuan 1,2, dan 3 tercapai, masalah gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi (tujuan tercapai sepenuhnya). P : hentikan tindakan keperawatan. Pertahankan kondisi pasien.

A.H Markum,1991,Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak,jilid 1, Jakarta, Fakultas kedokteran UI Bambang M,Sri endah R,Rubian S,2005,Penanganan Penyakit Jantung pada Bayi dan Anak Carpenito J.Lynda,2001,Diagnosa Keperawatan,edisi 8,Jakarta,EGC Colombro Geraldin C,1998,Pediatric Core Content At-A- Glance, Lippincott- Philladelphia,New York Doengoes, Marylin E. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3 EGC. Jakarta Ngastiah.1997.Perawatan Anak Sakit, Jakarta,EGC Nelson, 1992. Ilmu Kesehatan anak,Jakarta, EGC Sacharin,Rosa M, 1996. Prinsip Keperawatan Pediatrik Edisi II, Jakarta,EGC Samik Wahab, 1996. Kardiologi anak Nadas, Gadjah Mada Ununiversity Press, yogyakarta,Indonesia Sudigdo & Bambang.1994,Buku Ajar kardiologi Anak,Jakarta,IDAI Sharon,Ennis Axton (1993), Pediatric care plans,Cumming Publishig Company,California Whaley and Wong, 1995, Essential of Pediatric Nursing,Cv.Mosby Company,Toronto