P. 1
47739961 Uretritis Non GO

47739961 Uretritis Non GO

|Views: 8|Likes:

More info:

Published by: Cahya Daris Triwibowo on Feb 20, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/08/2014

pdf

text

original

Uretritis Non Spesifik

URETRITIS NON SPESIFIK Penulis : Irnizarifka Erika Khairani Pendahuluan Sebelum tahun 1970 hampir 90% kasus uretritis belum diketahui penyebabnya, sedangkan 10% sudah diketahui penyebabnya, yaitu Gonokok, Trichomonas vaginalis, Candida albicans dan benda asing. Dengan semakin majunya fasilitas diagnostik sesudah tahun 1970, penyebab uretritis sudah diketahui 75%, sedangkan sisanya 25% lagi masih dalam taraf penelitian2. Uretritis merupakan kondisi urologis yang normal terjadi dan sulit ditegakkan diagnosanya oleh dokter, sehingga mempersulit pemberian pengobatan yang tepat. Organisme seperti Trichomonas vaginalis, Neiserria gonorrheae, Chlamydial trachomatis dan Mycoplasma spp dilaporkan menjadi penyebab terjadinya uretritis. Meski demikian, sebagian pasien dengan uretritis tidak memiliki organisme tersebut. Dengan demikian, diagnosa uretritis khususnya pada pria dengan tidak adanya penanda inflamasi uretra menjadi sulit, karena belum adanya informasi yang jelas mengenai komposisi flora uretra pada pria normal maupun penderita uretritis5. Pada sebuah studi yang dilakukan, didapatkan beberapa mikroorganisme gram positif yang menjadi mikroflora pada uretra seseorang yang normal. Lactobacilli, Coagulase negative staphylococci dan Streptococci dilaporkan juga menjadi bagian dari flora normal. Partisipasi dari beberapa flora normal ini diyakini menjadi bagian untuk mencegah invasi mikroorganisme oportunistik5. Uretritis merupakan kondisi inflamasi yang terjadi pada uretra yang dapat disebabkan oleh proses infeksi atau non infeksi dengan manifestasi discar, disuria, atau gatal pada ujung uretra. Temuan fisik yang paling sering ditemukan berupa discar uretra, sedangkan temuan laboratorium menunjukkan adanya peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear dengan pengecatan Gram pada usapan uretra atau dari sedimen pancaran urin awal. Untuk memudahkan dalam perawatan, seringkali infeksi uretritis diklasifikasikankan menjadi Uretritis Gonococcal dan Uretritis Nongonococcal (disebut pula uretritis non spesifik)3. Disebut sebagai uretritis gonococcal jika pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Neisseria gonorrhea, sebaliknya jika tidak ditemukan N.gonorrhea disebut sebagai urethritia non gonococcal atau uretritis non spesifik. Kedua klasifikasi diatas termasuk dalam kategori penyakit dengan transmisi secara seksual7. Infeksi Chlamidya trachomatis pada banyak negara merupakan penyebab utama infeksi yang ditularkan melalui hubungan seksual. Laporan WHO tahun 1995 menunjukkan bahwa infeksi oleh C. trachomatis diperkirakan 89 juta orang. Di Indonesia sendiri sampai saat ini belum ada angka yang pasti mengenai infeksi C. trachomatis6. Definisi Uretritis Non Spesifik (UNS) memiliki pengertian yang lebih sempit dari Infeksi Genital Non Spesifik, dimana peradangan hanya pada uretra yang disebabkan oleh kuman non spesifik. Yang dimaksud dengan kuman spesifik adalah kuman yang dengan fasilitas laboratorium biasa atau sederhana dapat ditemukan seketika, misalnya gonokok, Candida albicans, Trichomonas vaginalis dan Gardnerella vaginalis2.

vaginalis. genitalium. viral. Klebsiella atau Enterobacter. Namun pada kasus uretritis non spesifik yang dapat ditularkan secara seksual agen yang sangat berperan adalah8 : Bakteri : Chlamydia trachomatis. Ureaplasma urealyticum. Adenovirus.Uretritis Non Spesifik ditandai dengan keluarnya sekret dan/atau disuria. selanjutnya 4 – 43 % dari pria penderita gonore dan 0 – 7 % dari pria dengan uretritis asimtomatik6. 15-40% M. Tabel I. usia lebih tua dan aktivitas seksual yang lebih tinggi.Coli. gonorrhea Nongonococcal : C. Epidemiologi Uretritis Non Spesifik banyak ditemukan pada orang dengan keadaan sosial ekonomi lebih tinggi. Chlamydial trachomatis merupakan parasit intraobligat. ataupun parasit. <15% HSV. Juga ternyata pria lebih banyak daripada wanita dan golongan heteroseksual lebih banyak daripada golongan homoseksual2. Viral : Herpes simpleks. urealyticum. Etiologi Uretritis non spesifik adalah inflamsi pada uretra yang disebabkan oleh infeksi selain gonococcal. 2-4% Haemophilus sp. trachomatis.. Etiologi dari uretritis non spesifik dapat disebabkan oleh bakterial. Dari berbagai studi dilaporkan bahwa 30 – 60 % dari penderita UNS dapat diisolasi C. Infeksi Chlamydial trachomatis Telah terbukti bahwa lebih dari 50% kasus Uretritis Non Spesifik disebabkan oleh kuman ini. Mikroorganisme ini utamanya menyerang traktus genitalia4. jarang Tidak diketahui 1. trachomatis. Etiologi Uretritis Menular Seksual Gonococcal : N. Chlamydial trachomatis merupakan mikroorganisme tersering di negara maju yang menular melalui kontak seksual. Chlamydia trachomatis merupakan penyebab Uretritis Non Spesifik (UNS) terbanyak dibanding dengan organisme lain. 5-15% U. 15-25 % Lain-lain. Parasit : Trichomonas vaginalis. dan Mycoplasma genitalium. menyerupai bakteri gram negatif. 20-50 % T. Banyak organisme berbeda yang berperan dalam terjadinya uretritis terutama agen bakteri basil Gram negative seperti E. . Haemophylus vaginalis. 2-3% Adenovirus. tetapi mungkin juga asmtomatik. Proteus.

minim kontrasepsi. Pathogenesis dari sekuel inflamasi kronis dipercaya dimediasi oleh agen imunologis. Prevalensi kejadian pada pria tidak diketahui tetapi diperkirakan rendah. Gejala terjadi dalam 1-3 minggu setelah infeksi. tetapi 1040% akan mengalami penyakit peradangan pelvis. C. serovar D sampai K menyebabkan infeksi genital. sering terjadi infeksi asimtomatik sebesar 80% pada wanita dan 50 % pada pria. ditandai dengan discharge encer atau mukoid pada uretra. Masa inkubasinya tidak diketahui. dan merupakan penyebab penyakit menular seksual yang paling sering terjadi. atau 15-40% dari kasus uretritis non spesifik atau dua kali prevalensi dari kasus Gonorrhea. dimana serovar A. Sedangkan fase kedua (penularan) bila vakuola pecah kuman keluar dalam bentuk badan elementer yang dapat menimbulkan infeksi pada sel hospes yang baru2. Kebanyakan wanita yang terinfeksi akan mengalami periode asimtomatik dalam hitungan bulan hingga tahun. Diperkirakan terjadi 4 juta kasus infeksi Chlamydia tiap tahunnya dengan angka prevalensi > 10 %. Chlamydial trachomatis mengalami 2 fase. Transmisi terjadi melalui rute oral. Infeksi juga dapat termanifestasi sebagai Lymphogranuloma venerum3. yaitu berupa Badan Inisial6. Pada pria. Traktus urogenital merupakan daerah yang paling sering terinfeksi oleh C. Pada beberapa kasus didapatkan penularan non kontak seksual. Infeksi menular melalui kontak penetrasi seksual termasuk seks oral. Mikroorganisme ini menginfeksi 3-5% wanita muda yang secara seksual aktif. trachomatis berbeda dari kebanyakkan bakteri karena berkembang mengikuti suatu siklus pertumbuhan yang unik dalam dua bentuk yang berbeda. tetapi sangat jarang terjadi. kuman bersifat intraseluler dan berada di dalam vakuol yang letaknya melekat pada inti sel hospes (disebut badan inklusi). Species C.7. hanya dapat berkembang biak di dalam sel eukariot hidup dengan membentuk semacam koloni atau mikrokoloni yang disebut Badan Inklusi (BI). pengguna pil kontrasepsi dan pelaku aborsi kehamilan4. Chlamydia merupakan bakteri obligat intraselular. uretritis dikeluhkan dalam kurun waktu 1 bulan setelah mendapat pajanan infeksi. dapat disertai dengan disuria.B dan C menyebabkan tarchoma. Infeksi klamidial terjadi lebih banyak pada kelompok usia di bawah 25 tahun. Dalam perkembangannya. trachomatis mempunyai 515 serovar. dengan 1 atau lebih partner seksual. Fase pertama (non infeksiosa) terjadi keadaan laten yang dapat ditemukan pada genitalia maupun konjungtiva. Bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi akan mengalami konjungtivitis klamidial (30-50%) atau pneumonia. Co-infeksi dengan penyakit menular seksual lainnya sering kali terjadi terutama gonorrhea7. . Pada saat ini.Chlamydial trachomatis penyebab Uretritis Non Spesifik ini termasuk subgroup A dan mempunyai tipe serologic D-K2. atau melalui hubungan seksual. tetapi sekitar 50% kasus asimtomatik4. trachomatis adalah uretritis. serovar L1 sampai L3 menyebabkan limfogranuloma venereum (LGV) 6. trachomatis. Prevalensi secara keseluruhan diyakini meningkat. Manifestasi penyakit yang paling umum terjadi pada infeksi C. Tetapi hal ini masih dalam penelitian4. Chlamydial trachomatis adalah bakteri Gram negatif obligat intraseluler. Terhitung 89 juta infeksi terjadi di dunia setiap tahunnya. anal. dikarenakan terdapat banyak infeksi yang tidak diketahui sehingga tidak mendapatkan terapi. Namun demikian. Pada infeksi rectum menyebabkan proktitis pada wanita maupun pria. Chlamydia membelah secara benary fision dalam badan intrasitoplasma. dengan 4-5 juta penderita berada di USA. Chlamydial trachomatis merupakan bakteri pathogen intraseluler yang mengakibatkan reaksi inflamasi.

Dahulu dikenal dengan nama T-strain mycoplasma. Kedua uretritis . Keduanya sama secara klinis sama efektif. Bakteri Mikroorganisme penyebab Uretritis Non Spesifik ini adalah Staphylococcus dan Diphteroid. 4 diantaranya menginfeksi traktus genital. 3. dan meningitis8. Sesungguhnya bakteri ini dapat tumbuh komensal dan menyebabkan uretritis hanya pada beberapa kasus2. menyebabkan ulserasi. 4. Mycoplasma memiliki 13 spesies. dan frekuensi8. 5. dan chorioamnionitis. T. Alasan ini dikemukakan karena pada pemeriksaan sekret Uretritis Non Spesifik tersebut ternyata steril dan pemberian obat antihistamin dan kortikosteroid mengurangi gejala penyakit2. Pada wanita hamil. Infeksi pada wanita menyebabkan timbulnya keputihan yang berbau. T. 6. karena kuman ini bersifat komensal yang dapat menjadi pathogen dalam kondisi tertentu. karena gejala yang timbul biasanya dikaitkan dengan patogen lain yang lebih umum seperti Chlamydia. tetapi penggunaan amoksisilin masih dalam perdebatan4. Ureaplasma parvum. Mycoplasma hominis sebagai penyebab Uretritis Non Spesifik masih diragukan. berwarna kuning kehijauan. Spesies lainnya dpat menyebabkan infeksi pernapasan. disertai pruritus. Pasien dengan infeksi mycoplasma genital sering tidak terdiagnosis. endometritis. dan U. Infeksi Ureaplasma urealyticum dan Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum merupakan 25% sebagai penyebab Uretritis Non Spesifik dan sering bersamaan dengan infeksi Chlamydial trachomatis. cervicitis. vaginalis merupakan protozoa yang menyebabkan kondisi yang dinamakan trikomoniasis.Terapi yang direkomendasikan adalah doksisiklin 100 mg bd untuk 7 hari atau azitromisin 1 gram per oral dosis tunggal. vaginalis menginfeksi epitel vagina dan uretra. gram negative dan sangat pleomorfik karena tidak memiliki dinding sel yang kaku2. nyeri berkemih yang terasa panas. namun berbeda pada derajat keparahan gejala yang timbul. Mycoplasma hominis juga sering bersama-sama dengan infeksi Ureaplasma urealyticum. arthritis septic. Pada pria seringkali asimtomatis. Infeksi Trichomonas vaginalis Organisme lain seperti Trichomonas vaginalis dan virus herpes simpleks hanya berperan kecil dalam kejadian kasus uretritis non spesifik. infeksi mycoplasma genital mengakibatkan uretritis. Ureaplasma urealyticum merupakan mikroorganisme paling kecil. keluhan yang muncul berupa discar uretra. Sekitar 40-80 % wanita yang aktif secara seksual mengalami kolonisasi genital dari ureaplasma. 2. Organisme ini juga berperan dalam 20-30% kasus uretritis nonspesifik8. eritromisin 500 md bd untuk 14 hari atau amoksisilin 500 mg td adalah obat pilihan. Alergi Ada dugaan bahwa Uretritis Non Spesifik disebabkan oleh reaksi alergi terhadap komponen sekret alat urogenital pasangan seksualnya. Infeksi Mycoplasma genitalium Mycoplasma sp. urealyticum. pneumonia neonatal. yaitu Mycoplasma hominis. merupakan salah satu mikroorganisme terkecil yang dapt berkoloni di traktur respirasi dan urogenital. eritema dan dispareunia. PID. genitalium. Seperti halnya Chlamydia. salpingitis. M. Gejala Klinis Tanda dan gejala Uretritis Gonococcal (UG) dan Uretritis Non-Gonococcal (UNG) pada dasarnya adalah sama.

dan pembesaran kelenjar limfe juga harus diperhatikan7. Hanya 55% pria dengan trichomoniasis yang mengalami lendir uretra. proktitis. dan purulen lebih sering pada gonorrhea. Menegakkan diagnosis servisitis atau uretritis oleh klamidia. atau hanya terlihat seperti krusta yang melekat di meatus atau terlihat seperti bercak pada pakaian dalam. perjalanan penyakit lebih lama karena masa inkubasi yang lebih lama dan ada kecenderungan kambuh kembali. yaitu dalam 2-6 hari. dan 93% pada gonorrhea. gonorrhea. Tanda pada Pria Gejala baru mulai timbul biasanya setelah 1-3 minggu kontak seksual dan umumnya tidak seberat gonore. chlamydial. dengan masa inkubasi rata-rata 2-3 minggu7. umumnya wanita tidak menunjukkan adanya gejala. perasaan tidak enak di uretra. sering kencing. Lendir berwarna kekuningan atau hijau disebut sebagai lender purulen. . Pada beberapa keadaan tidak terlihat keluarnya cairan duh tubuh. dan trichomonal. Berbeda dengan infeksi Chlamydia dan Trichomonal dengan sedikit lendir berwarna jernih atau mukoid7. Adanya inflamasi pada meatus uretra. Warna dan karakter discharge uretra harus diperhatikan. edema penis. lendir sering hanya muncul pada pagi hari. sedangkan pada kondisi UNG. trachomatis. namun hanya sedikit). Dibandingkan dengan gonore. epididimitis dan striktur uretra2. dan gatal pada uretra. Gejalanya berupa disuria ringan. gejala muncul dalam 1-5 minggu setelah infeksi. kelenjar Bartholin atau uretra sendiri. Dalam keadaan demikian sangat diperlukan pemeriksaan laboratorium. “sedang” (keluar secara spontan. “sedikit” (keluar hanya jika uretra di ekspos). Lendir yang dihasilkan pada infeksi N. hematuria. nyeri daerah pelvis dan dispareunia. Peritonitis dan perihepatitis juga pernah dilaporkan2. termasuk uretritis. Lendir berwarna putih yang bercampur cairan jernih dinamakan lender “mukoid”. Pemeriksaan menyeluruh pada pasien dengan penyakit menular seksual. sangat penting dalam mengarahkan terapi yang tepat. Pada penelitian yang dilakukan oleh Kreiger yang membandingkan manifestasi klinis uretritis gonococcal. vesikulitis. Pada pemeriksaan serviks dapat dilihat tanda-tanda servisitis yang disertai adanya folikel-folikel kecil yang mudah berdarah. disuria ringan. Diagnosis Diagnosis secara klinis sukar untuk membedakan infeksi karena gonore atau non-gonore. Jika hanya lendir bening. Pada UNG. Komplikasi dapat berupa bartholinitis. frekuensi. perlu pemeriksaan khusus untuk menemukan atau menentukan adanya C. dinamakan “jernih”. dan urgensi sering terjadi pada kedua jenis infeksi. trachomatis2.baik gonococcal maupun non-gonococcal menyebabkan adanya lendir. Kuantitas discar pada uretritis dapat dikategorikan “banyak” (mengalir secara spontan dari uretra). dysuria. sehingga menyulitkan diagnosis. Pemeriksaan laboratorium yang umum digunakan sejak lama adalah pemeriksaan sediaan sitologi langsung dan biakan dari inokulum yang diambil dari specimen urogenital. sedangkan pada UNG. Sebagian kecil dengan keluhan keluarnya duh tubuh vagina. Masa inkubasi jauh lebih pendek pada infeksi gonorrhea. Lendir yang sangat banyak. sering kencing dan keluarnya duh tubuh seropurulen. Baru pada tahun 1980an ditemukan tehnologi pemeriksaan terhadap antigen dan asam nukleat C. lendir yang dihasilkan lebih sedikit dan mukoid. 82% berjumlah sangat banyak dan purulen. dibandingkan pada infeksi Chlamydia 82%. Tanda pada Wanita Infeksi lebih ringan terjadi di serviks bila dibandingkan dengan vagina. Sama seperti pada gonore. Komplikasi yang dapat terjadi berupa prostatitis. salfingitis dan sistitis.

Discar purulen atau mukopurulen.Pemeriksaan sitologi langsung dengan pewarnaan giemsa memiliki sensitivitas tinggi untuk konjungtivitis (95%). Pengecatan Gram merupakan tes diagnostik yang umum digunakan untuk mengevaluasi uretritis. gonorrhea atau C. gonorrhea atau C. Hibridisasi DNA Probe (Gen Probe) mendeteksi DNA CT lebih sensitive dibanding Elisa karena dapat mendeteksi DNA dalam jumlah kecil melalui proses hibridisasi. Penatalaksanaan Secara umum. Metode pendeteksian antigen ada beberapa cara. Prosedur. Pemeriksaan ini cukup sensitif dan spesifik untuk menentukan adanya uretritis dan ada tidaknya infeksi gonococcal. pasien harus di tes untuk konfirmasi infeksi N. Di samping itu dapat juga digunakan gabungan sulfa-trimetoprim. sedangkan untuk infeksi genital rendah (pria 15%. Metode pendeteksian terbaru adalah dengan cara mendeteksi asam nukleat C. Infeksi gonococcal ditegakkan jika ditemukan diplococcus intraseluler pada leukosit. tetapi sensitivitasnya bervariasi bergantung pada laboratorium yang digunakan (nilai berkisar 75-85%).trachomatis. Tes leukosit esterase pada pancaran urin pertama yang menunjukkan hasil positif atau pemeriksaan mikroskopis pancaran urin pertama menunjukkan ≥10 leukosit per lapang pandang besar. Beberapa dosis obat yang dapat digunakan sebagai pada tabel berikut. Dalam sebuah studi yang dilakukan pada tahun 2008. Tabel II. Pengecatan Gram pada sekresi uretra menunjukkan adanya >5 leukosit per lapang pandang. spiramisin dan kuinolon2. manajemen obat yang paling efektif adalah golongan tetrasiklin dan eritromisin. Sitologi dengan Papaniculou sensitivitasnya juga rendah. 2. Spesifitasnya mencapai 100%. pasangan seksual ikut untuk menjalani tes7. Hingga saat ini pemeriksaan biakan masih menjadi baku emas pemeriksaan klamidia. Jika tidak ada kriteria diatas yang positif. sebagai berikut: 1. Medikamentosa Medikasi Dosis Tetrasiklin HCl 4 x 500mg sehari selama 1 minggu atau 4 x 250mg sehari selama 2 minggu Oksitertrasiklin 4 x 250mg sehari . tehnik dan biaya pemeriksaan biakan ini tinggi serta perlu waktu 3 hingga 7 hari2. trachomatis. Penegakan diagnosis uretritis didasarkan pada tanda klinis serta pemeriksaan laboratorium. 62%. pasien harus diberikan perawatan yang sesuai. 3. wanita 41%). Cara lain menggunakan Amplifikasi Asam Nukleat (Polimerase Chain Reaction dan Ligase Chain Reaction) 2. didapatkan hasil bahwa tidak diperlukan adanya investigasi lebih lanjut menggunakan mikroskopi pada penderita yang asimtomatik karena hanya presentase kecil penderita didapatkan hasil yang positif akan bakteri patogen1. trachomatis. Jika hasil tes menunjukkan infeksi N. yaitu Direct Fluorescent Antibody (DFA) yang menggunakan antibodi monoklonal atau poliklonal dengan mikroskop imunofluoresen dan Enzyme Immuno Assay (EIA) atau Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) yang menggunakan antibodi monoklonal atau poliklonal dengan alat spektrofotometri.

Hominis dan Ureaplasma sp. REFERENSI 1. Dalam hal ini pasangan maupun semua orang yang memiliki kontak seksual langsung dengan penderita harus diidentifikasi dan diberikan saran untuk mendapatkan terapi serupa4. 4.. Blume A. kira-kira 10% penderita akan mengalami eksaserbasi atau rekurensi2. 5. Jameson H.B. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara.. atau < 12 tahun) Sulfatrimetoprim Azitromisin Spiramisin Ofloksasin 2 x 2 tablet sehari selama 1 minggu 1 gram dosis tunggal 4 x 500mg sehari selama 1 minggu 2 x 200 mg sehari selama 10 hari Pasien dengan infeksi klamidia harus dimonitor selama 2 minggu. USA : Mc Graw Hill Companies. Obstetrics and Gynaecology. 2001. Infeksi Chlamidia Trachomatis. 2002. Pemberian informasi kepada pasangan. Horner P. Pengobatan untuk infeksi mycoplasma genital.B. Fauci K. dkk. pada kondisi resistensi terhadap antibiotik lain3. Karmila N. Fluorokuinolon dapat digunakan sebagai terapi alternatif untuk M. 3.Doksisiklin Eritromisin selama 2 minggu 2 x 100mg sehari selama 1 minggu 4 x 500mg sehari selama 1 minggu atau 4 x 250mg sehari selama 2 minggu (untuk penderita tidak tahan tetrasiklin. sama dengan pengobatan pada chlamydia. 2. International Journal of STD and AIDS. 2008. Journal of Microbiology. Ivanov Y. Prognosis Kadang-kadang tanpa pengobatan. Should Men with Asymptomatic Non Specific Uretritis be Identified and Treated. pencegahan hubungan seksual sementara serta penyelesaian terapi dengan benar harus dicek. Journal of Paediatrics. 2008. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 5. Chlamydia and Nonspecific Uretritis. Jakarta : Fakultas Kedokteran Indonesia. Setelah pengobatan. Immunology and Infection 2007.B.. 2005. penyakit lambat laun berkurang dan akhirnya sembuh sendiri (50-70% dalam waktu sekitar 3 bulan). hamil. Djuanda A.. 2005. Microbiological Features of Persistent Nonspecific Uretritis in Men.40:157-161. et al. . 6. Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition..

Theme: Black Letterhead by Ulysses Ronquillo. et al. atau trackback dari situs anda. 8. Tinggalkan Balasan Klik di sini untuk membatalkan balasan. 2008. Anda dapat mengikuti semua aliran respons RSS 2. 2000.com. Beritahu saya tulisan-tulisan baru melalui surel. Saunders Philadelpia. Andrew’s Diseases of the Skin Clinical Dermatology 9th Edition. .7. Top of Form Nama (wajib) E-mail (wajib) Situs web Kirim Komentar 29 0 1286031705 Beritahu saya mengenai komentar-komentar selanjutnya melalui surel. Wolff K.B. Odom R. i Rate This Masukan ini dipos pada Agustus 15.. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7th Edition Volume 1 and 2. 2010 1:38 am dan disimpan pada Tak Berkategori .0 dari masukan ini Anda dapat memberikan tanggapan. Bottom of Form Blog pada WordPress. McGraw Hill Medical.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->