PORTOFOLIO

Fraktur Terbuka Derajat II Radius Ulna Dekstra Sepertiga Proksimal

Presentan Dr. Akhnal Syaputra

Pendamping Dr. Rahman Gusdiardi

PROGRAM DOKTER INTERNSIP RSUD M. ZEIN PAINAN 2013

N No. N Nomor RM : 146547 dr. diagnosis dan tatalaksana dari Fraktur Terbuka Derajat II Radius Ulna Dekstra Sepertiga Proksimal Bahan Bahasan : Cara Membahas :  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Email  Audit  Pos  Diskusi  Presentasi dan Diskusi Data Pasien Nama : Ny. Zein Painan Fraktur Terbuka Derajat II Radius Ulna Dekstra Sepertiga Proksimal Tanggal Kasus : Nama Pasien : Tanggal Presentasi : 27 Januari 2013 Ny. Zein Painan dengan keluhan nyeri dan bengkak disertai luka robek pada lengan bawah kanan setelah diserang babi hutan sejak 3 jam yang lalu. Akhnal Syaputra RSUD Dr. M. M. ID dan Nama Peserta : No. Tujuan : Mengidentifikasi gejala. Rahman Gusdiardi 29 Januari Pendamping : 2013 Tempat Presentasi : Objektif Presentasi :  Keilmuan  Diagnostik  Neonatus Deskripsi : Aula RSUD Dr.Borang Portofolio No. ID dan Nama Peserta: Topik : dr. Zein Painan Data Utama untuk bahan diskusi : Telp : (0756) 21428 Terdaftar sejak : . Zein Painan  Keterampilan  Manajemen  Anak  Penyegaran  Masalah  Remaja  Dewasa  Tinjauan Pustaka  Istimewa  Lansia  Bumil  Bayi Wanita usia 28 tahun datang ke IGD RSUD M. Reg: 146547 Nama Klinik : RSUD Dr. M.

Perdarahan aktif dari luka (-). muntah (-) 2. vulnus (-). perut dan genitalia tidak ada sesak nafas (-). Riwayat Kesehatan/Penyakit : 4. Darah merembes dari tempat luka robek. Lengan bawah kanan tidak dapat digerakkan. retraksi dinding dada tidak ada : fremitus kiri = kanan : sonor : napas vesikuler. hematom (-) : normochest. Riwayat Pengobatan : 3. Wh -/: Iktus tidak terlihat : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V . Diagnosis / Gambaran Klinis : nyeri dan bengkak disertai luka robek pada lengan bawah kanan setelah digigit babi hutan sejak 3 jam yang lalu. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga Status Generalisata : Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu BB : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 120/90 mmHg : 100 x/mnt : 22 x/mnt : 370C : 45 Kg Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding : Mata Leher Dada Paru I Pa Pk A Jantung I Pa : Konjungtiva tidak anemis. dada. sklera tidak ikterik : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening : simetris. mual (-). pasien sadar setelah kejadian trauma di daerah kepala. Riwayat keluarga : 5.1. Nyeri dan bengkak disertai luka robek juga dirasakan di betis kanan akibat di serunduk babi hutan. namun tungkai dan kaki kanan dapat digerakkan. Rh -/-. simetris kiri kanan.

2. nyeri tekan (-). 20 cm dibawah genu. pergerakan digiti-digiti pedis dekstra (+). krepitasi (-). Vulnus laceratum pada regio cruris dekstra. gerakan terbatas. ukuran 3cm x 1 cm dasar jaringan subkutis. perdarahan (-) : akral hangat. Hepar dan Lien tidak teraba. pergerakan digiti-digiti manus dekstra (+). Bising Usus (+) Normal Genitalia Ekstremitas Status Lokalis : vulnus (-). vulnus laceratum pada regio antebrakii dekstra. irama teratur. ukuran 5 cm x 3 cm dengan dasar tulang. 8 cm dibawah articulasio cubiti. nyeri saat digerakan (+). refilling kapiler baik : 1. Hematome (-). hematom (-). gangguan sensoris (-). bising tidak ada : Vulnus (-). hematome (+). Supel. nyeri saat digerakan (-). gangguan sensoris (-). Pemeriksaan Penunjang : Rontgen foto radius ulna dekstra AP dan Lateral Rontgen foto cruris dekstra AP dan Lateral Diagnosis : -Fraktur Terbuka Derajat II Radius Ulna Dekstra Sepertiga Proksimal -Vulnus Laseratum et regio cruris dekstra . gerakan bebas.Pe A Abdomen : batas jantung dalam batas normal : Bunyi jantung murni. nyeri sumbu (-).

Daftar Pustaka : 1. simetris kiri kanan. refilling kapiler baik . Supel. Jakarta 2. S (ed). retraksi dinding dada tidak ada Pa : fremitus kiri = kanan Pk : sonor A : napas vesikuler. Mansjoer. muntah (-) - Objektif : Status Generalisata : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah : 120/90 mmHg Nadi : 100 x/mnt Nafas : 22 x/mnt Suhu : Afebris BB : 45 Kg Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding : Mata : Konjungtiva tidak anemis. Lengan bawah kanan tidak dapat digerakkan. A (ed). vulnus (-). Reksoprodjo. pasien sadar setelah kejadian trauma di daerah kepala. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Hepar dan Lien tidak teraba. Media Aesculapius FKUI. hematom (-). Tanggerang Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Subjektif : nyeri dan bengkak disertai luka robek pada lengan bawah kanan setelah digigit babi hutan sejak 3 jam yang lalu. Darah merembes dari tempat luka robek. nyeri tekan (-). hematom (-) Paru I : normochest. 1999. Hematome (-). Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga. Perdarahan aktif dari luka (-). Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM. Nyeri dan bengkak disertai luka robek juga dirasakan di betis kanan akibat di serunduk babi hutan. mual (-). dada. irama teratur. Binarupa Aksara. Bising Usus (+) Normal Genitalia : vulnus (-). Rh -/-. 2001. perut dan genitalia tidak ada sesak nafas (-). sklera tidak ikterik Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Dada : simetris. namun tungkai dan kaki kanan dapat digerakkan. perdarahan (-) Ekstremitas : akral hangat. Wh -/Jantung I : Iktus tidak terlihat Pa : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Pe : batas jantung dalam batas normal A : Bunyi jantung murni. bising tidak ada Abdomen : Vulnus (-).

tidak luas. dimana pada foto AP maupun lateral terlihat adanya diskontinuitas os ulna dan radius di sepertiga proksimal dekstra. vulnus laceratum pada regio antebrakii dekstra. Dari foto kita juga dapat menyimpulkan bahwa pada os terjadi fraktur komplit dimana garis patah melalui seluruh penampang tulang. gerakan bebas. Pasien ini datang dengan nyeri. 8 cm dibawah articulasio cubiti. tranversal. Fraktur kominutif sedang Kontaminasi sedang Derajat III: Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas. tidak ada tanda luka remuk Fraktur sederhana. Kemudian juga bisa digolongkan menjadi fraktur kominutif karena pada foto terlihat . nyeri sumbu (-). pemeriksaan fisik dan penunjang. dan tidak ada kelainan sensoris maupun motorik dibagian distal. ukuran 5 cm x 3 cm dengan dasar tulang. hematome (+). lalu trauma yang terjadi pada pasien ini adalah trauma angulasi ini terlihat dari garis patahnya yang obliq. Sedangkan diagnosis fraktur radius ulna sepertiga proksimal dekstra itu ditegakkan dari pemeriksaan rontgen. ukuran 5 cm x 3 cm. krepitasi (-). gangguan sensoris (-). gerakan terbatas. Vulnus laceratum pada regio cruris dekstra. 20 cm dibawah genu. otot. ukuran 3cm x 1 cm dasar jaringan subkutis. oblik. pergerakan digiti-digiti manus dekstra (+). Gustilo dibagi menjadi 3. dan neurovaskular serta kontaminasi derajat tinggi. nyeri saat digerakan (+). ini adalah keluhan subjektif pada pasien fraktur.Status Lokalis : 1. meliputi struktur kulit. Pada inspeksi didapatkan vulnus laseratum dengan dasar tulang. yaitu: Derajat I: Luka < 1cm Kerusakan jaringan lunak sedikit. nyeri saat digerakan (-). atau kominutif ringan Kontaminasi minimal Derajat II: Laserasi > 1 cm Kerusakan jaringan lunak. Assesment : Diagnosis Fraktur Terbuka Derajat II Radius Ulna Dekstra Sepertiga Proksimal ditegakkan dari anamnesis. gangguan sensoris (-). bengkak dan pergerakan yang terbatas pada lengan bawah kanan. pergerakan digiti-digiti pedis dekstra (+). 2. ini menjadi dasar adanya fraktur terbuka derajat II. Dimana derajat fraktur terbuka menurut R.

Kemudian pemasangan bidai pada lengan kanan untuk imobilisai sampai tempat rujukan. non union atau infected nonunion dan osteoporosis post trauma.adanya garis fraktur yang lebih dari satu namun saling berhubungan. Pada pasien ini dipasang cairan elektrolit yaitu IVFD RL 20 gtt/menit. Waktu yang optimal untuk bertindak sebelum 6-7 jam (golden period). Penatalaksanaan awal pada pasien ini adalah sama dengan trauma lain yaitu pemeriksaan jalan nafas. Meskipun sirkulasi aman. atau pun multiple dimana garis fraktur juga lebih dari satu namun pada tempat atau pun tulang yang berbeda. pemasangan jalur intravena tetap dilakukan untuk memaintenance cairan dan persiapan dirujuk. Pemberian ATS dan antibiotic IV tujuannya adalah untuk pemayungan. pernafasan dan sirkulasi. Untuk itu follow up dan rehabilitasi post op sangatlah penting. Pada region cruris pasien ini. pergelangan tangan dan siku segera mungkin setelah operasi dan mengembalikan aktivitas sehari-hari pasien secera bertahap. . Untuk tulang radius dan ulna proses union memakan waktu 10-12 minggu. gangrene dan osteomylitis. Rongten ulangan biasanya dilakukan pada 6 minggu dan 3 bulan post op. mulai latihan ROM aktif dan pasif dari jari-jari. atropi otot. dari anamnesis dicurigai adanya fraktur karena adanya nyeri dan pembengkakkan serta adanya laserasi. Berbeda dengan fraktur segmental yang garis fraktur juga lebih dari satu namun tidak saling berhubungan. Sedangkan untuk penatalaksanaan definitif tentu dilakukan pada tempat rujukan. Penundaan waktu dapat mengakibatkan komplikasi infeksi. Hecting vulnus di cruris dilakukan karena adanya laserasi sampai subkutis dan terbukti tidak adanya fraktur. Kemungkinan komplikasi dini pada pasien ini adalah nekrosis kulit. Pemeriksaan rontgen cruris AP dan Lateral pada pasien ini tetap dilakukan untuk menyingkirkan adanya fraktur minimal seperti hairline fracture (patah retak rambut). malunion. Tindakan operatif pada pasien ini biasanya dilakukan reposisi anatomis diikuti dengan fiksasi interna (open reduction and internal fixation). Dari status generalis pada pasien ini dapat kita simpulkan tidak ada masalah. Kemudian untuk mempercepat pengembalian fungsi tangannya pada pasien ini perlu di follow up status neurovaskuler. mengontrol kecemasan dan nyeri pasien. yang tentukan akan mempengaruhi tatalaksana selanjutnya. Dan hasilnya pada pasien ini tidak terlihat adanya fraktur pada tulang tibia maupun fibula dekstranya. Tindakan pada fraktur terbuka harus dilakukan secepat mungkin. Namun padi pemeriksaan fisik tidak terdapat adanya keterbatasan gerak dan krepitasi maupun kelainan neurovascular. Sedangkan komplikasi lanjutnya dapat berupa kontraktur.

dimana terbentuk dari darah yang mengalir yang berasal dari pembuluh darah yang robek. Proliferasi juga terjadi di sumsum tulang. dimana sel-sel berproliferasi dari periosteum menjadi precursor osteoblast dan tumbuh kea rah fragmen tulang. Kallus mengeras dan secara bertahap menjadi tulang mature. Lapisan bulbous mengelilingi tulang. Stadium pembentukkan kalus. proses ini dimulai setelah 6-10 hari. pada anak-anak proses ini berlangsung sempurna. osteoklast membuang tulang yang terbentuk berlebihan. Terjadi pada minggu ke 3-10.lus memberikan rigidiatas pada fraktur. Ini dimulai pada hari kedua. Stadium proliferasi sel/ inflamasi. ka.Proses penyembuhan tulang itu sendiri terdiri dari beberapa stadium. Stadium remodeling. namun pada dewasa masih ada tanda penebalan tulang. kemudian hematom dibungkus oleh jaringan lunak disekitarnya (periosteum dan otot). Stadium konsolidasi. Tahap ini terjadi dalam 1-2 x 24 jam. bila pada X-ray terlihat massa kalus berarti fraktur telah menyatu. Plan : Diagnosis : -Fraktur Terbuka Derajat II Radius Ulna Dekstra Sepertiga Proksimal -Vulnus Laseratum et regio cruris dekstra Pengobatan : Wound Toilet Hecting vulnus et regio cruris dekstra Pasang spalk di antebrakii Inj ATS 1 ampul IM ( alergi test ) IVFD RL 20 gtt/menit Inj Cefotaxim 1x 1g IV (alergi test) Rujuk Bedah Ortopedi M Djamil Pendidikan : Tangan kanan jangan digerakan Tidak dianjurkan pergi ke dukun tulang Kontrol ke dokter ortopedi pada masa pemulihan . Osteoblast membentuk kalus atau tulang lunak. yaitu : Stadium pembentukan hematom.

Konsultasi Konsultasi dengan dr bedah ortopedi untuk penatalaksanaan selanjutnya Rujukan Rujuk ke IGD / Dr Bedah Ortopedi M Djamil Padang .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful