Makalah Gemeli

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat di ketahui sejak usia kehamilan 5 minggu,dengan melihat sejumlah kantung gestasidi dalam kavum uteri.diagnosis definitive kehamilan kembar baru boleh di tegakkan bila terlihat lebih dari satu mudigah yang menujukkan aktivitas denyut jantung.

BAB II TINJAUAN TEORI A. Definisi Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. B. Etiologi 1. Kembar Monozigotik. Monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. 2. Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut: Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masingmasing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik. Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.

 3.

Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu. Kembar Dizigot. Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.

C. Patofisiologi Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi

akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasikomplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar. D. Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu : 1. Anamnesis Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema. 2. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih. 3. Pemeriksaan USG

Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat. 4. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaran. E. Diagnosis Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi. Diagnosis diferensial ada 4: Kehamilan tunggal dengan janin besar Hidramnion Molahidatidosa Kehamilan dengan tumor F. Komplikasi Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi. Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.1,3,4 Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian

satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy. Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta. Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi : 1. Aborsi Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar. Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan. 2. Berat Badan Lahir Rendah. Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada pasangan dizygotik. 3. Durasi Kehamilan. Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada

kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.11 G. Penatalaksanaan Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik. Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi. Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik. A. Percepatan Pematangan Fungsi Paru Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan juga merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973) melaporkan bahwa kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada manusia lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995) mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan persalinan preterm pada manusia. Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti perkembangan anakanak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai umur 12 tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan saraf jangka panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya

gangguan belajar, perilaku, dan motorik atau sensorik (National Institute of Health Consensus Development Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu, antara lain edema paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit pada ibu diabetik. Tidak dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu. B. Tokolitik Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk observasi dan tirah baring. Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi: a. Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10mg. b. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol. c. d. Penanganan Persalinan Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahanlahan. Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.1 Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada letak kepala. e. Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan

persalinan kembar dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg methergin intravena. f. Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini dapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana. Prinsip penanganan kehamilan ganda. 1. Bayi I Cek persentasi Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan Monitoring dengan partograf Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong Bila letak lintang lakukan seksio sesaria. Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/ 10 tts / mt. Segera setelah kelahiran bayi I - Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya - Bila letak lintang lakukan versi luar - Periksa DJJ - Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak, presentasi bayi. Bila presentasi vertex - Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual - Ketuban dipecah - Periksa DJJ - Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat

2. Bayi II

- Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum, forceps, seksio) Bila presentasi bokong - Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi I - Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his adekuat - Pecahkan ketuban - Periksa DJJ - Bila gawat, janin lakukan ekstraksi - Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea. Bila letak lintang - Bila ketuban intak, lakukan versi luar - Bila gagal lakukan seksio secarea Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan.

BAB III PENGKAJIAN KASUS MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL 1. DATA SUBJEKTIF (S) A. Identitas Pasien Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Telp Telp ::: Ny.W :27tahun : Jawa : Islam :SMA : Ibu Rumah Tangga Alamat Rumah: Jl. Kebagusan 5/4 Telp Alamat Kantor: Telp ::Nama Suami : Tn.D Umur Agama Pendidikan Pekerjaan :30tahun : Islam :STM : swasta Suku / Bangsa: Jawa

san 1 5/4 Alamat Kantor: -

B. Anamnesa pada tanggal: 03-11-2010 Oleh: Annisa Rachmi Nur 1. Alasan kunjungan ini: Kunjungan pertama Kunjungan ulang ::

Pukul: 09.00 WIB

Rutin : Keluhan : tidak ada

2. Riwayat Kehamilannya 2.1 Riwayat Menstruasi Hari pertama haid terakhir: 27-3-2010 pasti/tidak, lamanya: 7 hari, banyaknya : 3 kali ganti pembalut sehari Haid sebelumnya tanggal: 27-02-2010 lamanya: 7 hari

Banyaknya: 3 kali ganti pembalut sehari Siklus: 28 hari, teratur/tidak teratur Konsistensi: normal TP : 3-12-2010 UK : 35 minggu 5 hari 2.2 Tanda-tanda kehamilan (trismester I) Hasil tes kehamilan (jika dilakukan) Tanggal: 30-04-2009 hasil: +

2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : Usia kehamilan 16 minggu Pergerakan fetus dalan 24 jam terakhir: > 12kali 2.4 Keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan ) : Iya, karena kehamilannya semakin membesar Mual dan muntah yang lama Nyeri perut Panas menggigil Sakit kepala berat / terus menerus Penglihatan kabur Rasa nyeri/panas waktu BAK Pengeluaran cairan darah pervaginam Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai Edema 2.5 Diet/makan Makan sehari-hari Perubahan makan yang dialami 2.6 Pola eliminasi : BAK : 4-6 x/hari : 3x sehari (nasi, telor, ikan,buah) : tidak ada BAB : 1x/hari : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

lah

Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : tidak ada

2.7 Aktivitas sehari-hari Pola istirahat dan tidur : Siang : 30 menit Seksualitas Malam : 7-8 jam/hari : tidak ada masalah dan gangguan 3-5-2010 TT2 tanggal: 4-6-2010

Pekerjaan/kegiatan sehari-hari: Tidak ada masalah 2.8 Imunisasi TT1 tanggal:

2.9 Riwayat kontrasepsi yang pernah dipakai: suntik 3 bulan (3 tahun) 3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu No . Tgl/th Persalina n Tempat Persalina n Usia Kehamila n Jenis Persalina n Penolon g Penyulit Kehamila n dan persalina 1 2.. 2006 Hamil ini puskesma s aterm spontan bidan n Tidak ada 350 0 4 9 Seha t Anak

4. Riwayat kesehatan 4.1 Riwayat penyakit yang sedang atau pernah diderita Jantung Tekanan darah tinggi Hepatitis Diabetes mellitus Anemia berat Penyakit hubungan seksual Campak Malaria Tuberkulosis Gangguan mental Operasi : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Lain-lain 4.2 Perilaku kesehatan

: tidak ada

Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : tidak Obat-obatan/jamu yang sering digunakan Merokok/makan sirih Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : tidak ada : tidak : tidak / 2-3x perhari

5. Riwayat sosial 5.1 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan: diinginkan 5.2 Apakah jenis kelamin yang diharapkan 5.3 Status perkawinan Jumlah Lama perkawinan No . 1. 2. Jenis kelamin : 1 (satu) kali : 5 (lima) tahun Umur 26 th 4 th Hub. Keluarga Suami anak Pendidikan SMP Pekerjaan Keterangan swasta Sehat sehat :

5.4 Susunan keluarga yang tinggal serumah

5.5 Kepercayaan yang berhubungan kehamilan, persalinan, dan nifas : tidak ada 6. Riwayat kesehatan keluarga II. Data Ojektif (O) 1. Keadaan umun Keadaan emosional 2. Tanda Vital Tekanan darah : 100/70 mmHg Suhu tubuh : 36,5 oC 3. Tinggi badan : 165cm Denyut nadi Pernafasan : 78 x/menit : 18 x/menit : 68 kg : Baik : Stabil Kesadaran : Compos mentis : tidak ada

Berat badan

Kenaikan BB selama hamil : 7 kg 4. Pemeriksaan fisik 4.1. Rambut 4.2. Muka : hitam, panjang, bergelombang, bersih : Kelopak mata : tidak edema Konjungtiva Sclera 4.3. Mulut dan gigi 4.4. Kelenjar thyroid Gigi : Pembesaran kelenjar : tidak ada 4.5. Kelenjar getah bening : Pembesaran : tidak ada 4.6. Dada Jantung Paru Payudara :::: Pembesaran Simetris Pengeluaran Rasa nyeri Lain-lain 4.7. Punggung dan pinggang Posisi tulang belakang Pinggang nyeri : lordosis fisiologis : tidak ada : tidak ada Kekuatan sendi Kemerahan Varises : tidak ada Refleks : ka/ki + / + : tidak ada : ka/ki + / + : tidak ada : simetris : belum keluar ASI : tidak ada : tidak ada Putting susu : menonjol Benjolan/tumor: tidak ada : tidak pucat : tidak ikterik : bersih,tidak ada caries

: Lidah&geraham : bersih, tidak adaepulis&lubang

4.8. Ekstremitas atas dan bawah : Edema

4.9. Abdomen : Bekas luka operasi : tidak ada Konsistensi : agak keras Pembesaran lien/liver : tidak ada 4.10. Palpasi uterus Leopold I Tinggi FU FU terisi : :36cm : 1 bagian bulat,keras, melenting : 1 bagian keras,memanjang,seperti papan : 1 bagian bulat,keras,melenting Pembesaran : tidak ada benjolan : tidak ada

Leopold II kiri teraba :1 bagian keras,memanjang,seperti papan Leopold II kanan teraba Leopold IV TBBJ Kontraksi Frekuensi Kekuatan : ada : 3-4 kali : kuat Leopold III bagian bawah terisi

: kepala belum masuk PAP : 36-11x155= 3875 gram

Palpasi supra pubik kandung kemih : kosong 4.11. Fetus : Letak : memanjang Auskultasi Presentasi : ja. 1:kepala.2:bokong : Denyut jantung fetus : ada Frekuensi Punctum maximum : janin 1 : 144x/menit Janin 2 : 137x/menit : janin1 : 3 jari d bawah pusat puka ibu Janin 2 : 3 jari di atas pusat puki ibu

Pergerakan : ada

5. Pemeriksaan laboratorium Darah : Hb : 11,6 gr% Urine : protein : golongan darah : O + reduksi :-

Pemeriksaan penunjang lain : USG III. INTERPRETASI DATA Identifikasi diagnosa, Masalah, dan Kebutuhan Diagnosa Ibu = G P A0 H 35 minggu 5 hari dengan Gemelli DS : - Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua - ibu mengatakan pernah melahirkan satu kali -Ibu mengatakan tidak pernah mengalami keguguran sebelumnya - Ibu mengatakan haid terkhir pada tanggal 27-3-2010 DO TB : 165 cm BB : 68 kg LiLA : 28 cm Masalah : - Ibu mengatakan pernah mengaami sesak nafas karena perutnya yang membesar. Kebutuhan : - penkes tentang perubahan fisiologis kemahilan pada trimesterIII penkes tentang tanda-tanda bahaya kehamilan pada trimester III penkes tentang pentingnya pola istirahat penkes tentang menjaga personal hygiene penkes tentang persiapan persalinan diskusikan jadwal kunjungan ulang menjelaskan hasil pemeriksaan dokumentasi hasil pemeriksaan IV. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL Identifikasi diagnosa, dan masalah potensial sesuai dengan diagnosa dan masalah yang sudah diidentifikasi G P A0 H 35 minggu 5 hari dengan Gemelli V. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. : TP : 3-12-2010 N : 36,5 oC R : 18 x/menit S : 78 x/menit TTV : TD : 100/70 mmHg UK : 35 minggu 5 hari

Kolaborasi dengan dokter SPOg Menegakan diagnose dengan USG Rujuk pada fasilitas kesehatan yang lebih tinggi VI. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH Merencanakan asuhan secara menyeluruh dengan rasional meliputi:

1. Terapi dan asuhan 2. Pendidikan kesehatan 3. Konseling 4. Kolaborasi (bila diperlukan) 5. Rujukan (bila diperlukan) 6. Tindak lanjut Bina hubungan baik antara bidan dengan klien Jelaskan hasil pemeriksaan Jelaskan penkes tentang perubahan fisiologis kemahilan pada trimester III Jelaskan penkes tentang tanda-tanda bahaya kehamilan pada trimester III Jelaskan penkes tentang pola istirahat Jelaskan penkes tentang personal hygiene Jelaskan tentang persiapan persalinan Diskusikan kunjungan ulang 1 minggu kemudian Dokumentasikan hasil pemeriksaan VII. PELAKSANAAN Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah V Membina hubungan baik antara bidan dengan klien Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa klien dan bayinya saat ini dalam keadaan sehat. Menjelaskan perubahan fisiologis kemahilan pada trimester III yaitu ibu merasa agak sesak karena perut yg semakin membesar, sering BAK,kelelahan. Menjelaskan tanda-tanda bahaya kehamilan yaitu sakit kepala yang hebat, pandangan kabur dan nyeri epigastrium

Menjelaskan pola istirahat yang baik, yaitu tidur atau istirahat cukup pada siang hari dan malam hari Menjelaskan tentang pentingnya menjaga personal hygiene yaitu mandi 2x1hari dan ganti pakaian dalam minimal 2x perhari Menjelaskan tentang persiapan persalinan yaitu penolong, kendaraan, uang dan pendonor darah. Mendiskusikan kunjungan ulang 1 minggu kemudian atau jika ada tanda-tanda persalinan Mendokumentasikan hasil pemeriksaan VII. EVALUASI

Hubungan antara bidan dan klien terbina dengan baik Ibu merasa senang setelah mengetahui hasil pemeriksaan Ibu menerima penjelasan penkes dan dapat mengulang hal-hal yang penting untuk diketahui Ibu mengetahui waktu kunjungan berikutnya dan bersedia akan datang kembali pada waktu tersebut atau bila ada keluhan Hasil pemeriksaan telah didokumentasikan DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, sarwono Ilmu Kebidanan 2. Cuningham, garry Obstetri Williams

BAB II TINJAUAN TEORI A. Pengertian Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadriplet (4 janin), Qiuntiplet (5 janin), dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Hukum hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1 : 89, untuk triplet 1:892 , untuk kuadriplet 1: 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan kembar sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan yang lebih intensif. B. Jenis dan etiologi kehamilan kembar 1. Kehamilan Kembar monozigotik Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi 2 struktur yang sama, masing-masing dengan potensi berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. a. Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadriplet (4 janin), Qiuntiplet (5 janin), dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Hukum hellin menyatakan bahwa perbandingan antara

kehamilan ganda dan tunggal adalah 1 : 89, untuk triplet 1:892 , untuk kuadriplet 1: 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan kembar sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan yang lebih intensifPembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan dan maka 2 embrio, 2 amnion, serta 2 chorion akan terjadi plasenta yang

kehamilan diamnionik dan dichorionik. Kemungkinan terdapat dua

berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu. b. Pembelahan terjadi antara hari ke 4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan korion bersama dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik. c. Terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk maka pembalahan akan menimbulkan 2 embrio denhgan kantong amnion bersama atau kehamilan kembar monoamniotik, monochorionik. d. Pembuahan terjadi lebih belakang setelah lempeng embrionik terbentuk maka pembelahanya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu. 2. Kehamilan Kembar dizigotik Dizigotik atau fraternal adalah kembar yang ditimbulkan dari 2 ovum yang terpisah, kembar dizigotik terjadi 2 kali lebih sering dari pada kembar monozigotik dan insidenya dipengaruhi oleh

faktor ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas. Ciri kehamilan kembar dizigotik: a. Jenis kelamin dapat sama atau berbeda b. Mempunyai 2 plasenta, 2 amnion, 2chorion. C. Faktor presdisposisi 1. Faktor ras Pada kawasan afrika frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi, knox dan morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di nigeria mendapatkan bahwa kehamilan kembar terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada orang timur tidak sering terjadi.

2.

Faktor keturunan Sebagai penentu kehamilan kembar genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. Wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1/116 kehamilan.

3.

Faktor umur dan paritas Untuk peningkatan usia sampai 40 tahun atau paritas 7, frekuensi kehamilan kembar akan meningkat. Kehamilan kembar dapat terjadi kurang dari 1/3 pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran kembar, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35-40 tahun dengan 4 anak atau lebih.

4.

Faktor nutrisi Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan kembar berkaitan dengan status

nutrisi yang direpleksikan dengan berat badan ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil kembar 25-30%dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil 5. Faktor terapi infertilitas Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionik gonadotropin atau chlomiphene citrat menghasilkan ovulasi ganda. Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimulasi dengan hMG (therapy human menopause gonadotropin) berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma, meningkatkan konsentrasi dan mortilitas sperma. 6. Faktor assited reproductive technology (ART) Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan kembar. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui tehnik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrioyang ditransfer kedalam uterus.

D. Patofisiologi dan Patogenesis Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Pertumbuhan janin kehamilan kembar tergantung dari faktor plasenta apakah menjadi satu (kembar monozigotik) atau bagaiman lokalisasi implantasi plasentanya. Kedu faktor tersebut mungkin terdapat jantung salah satu janin lebih kuat dari yang lainnya. Sehingga janin yang mempunyai jantung lemah mendapat nutrisi yang kurang menyebabkan pertumbuhan terhambat sampai kematian janin dalam rahim. Bentuk kelainan pertumbuhan tersebut diantaranya :

1. Secara umum berat janin hamil kembar lebih rendah sekitar 700-1000gr dari hamil tunggal 2. Dalam pertumbuhan kedua janin dapat terjadi :

a. Perbedaan berat tidak sama sekitar 50-150gr b.Terjadi pertumbuhan monster, akardiapus c. Fetus papiraseus (gepeng tertekan) d. Terjadi kembar dempet, karena perpisahan terjadi setelah umur fertilisasi 13 hari e. Hamil kembar sering terjadi hidramnion Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari, berat lahir rata-rata kehamilan kembar + 2500gr, triplet 1800gr, kuadruplet 1400gr. E. Penegakan diagnosis 1. Anamnesa a. Riwayat adanya keturunan kembar b. Mendapat pengobatan infertilitas c. Uterus yang membesar lebih dari 4 cm dari amenore

d. Gerakan janin yang banyak 2. Pemeriksaan klinis a. Besarnya kehamilan melebihi lamanya terlambat menstruasi

b. Besarnya rahim bertambah lebih cepat dari biasanya c. Bertambahnya bert badan ibu hamil lebih besar

d. Dapat diraba banyaknya bagian kecil janin e. Dapat diraba tiga bagian besar janin dan teraba dua balotemen

f.

Terdengar dua DJJ dengan perbedaan 10 denyut atau lebih

g.Sering disertai hamil dengan hidramnion 3. Pemeriksaan USG Terlihat dua bayangan janin dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah dapat ditegakkan pada kehamilan 10 minggu. 4. Diagnosis pasti kehamilan kembar a. Teraba dua kepala b. Teraba dua bokong atau dua punggung c. Terdengar dua denyut jantung janin dengan perbedaan jumlah lebih dari 10 denyut

d. Dengan alat bantu ultra sonografi dan foto abdominal akan tanpak dua janin dalam rahim F. Prognosis Frekuensi hidramnion sekitar 10 kali lebih besar dari kehamilan tunggal. Keregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri dapat meningkatkan kemungkinan preeklamsi dan eklamsi.Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot rahim yang berlebihan,persalinan dapat berlangsung lebih lama karena keregangan otot rahim yang melampai batas. Setelah persalinan terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang meyebabkan atonia uteri menimbulkan perdarahan retensio plasenta dan placenta rest. Dengan janin yang relatif berat badannya rendah menyebabkan morbiditas dan kematian yang tinggi keluhan pada kehamilan kembar tersa sesak nafas,sering ingin kencing,udem tungkai pembesaran pembuluh darah (varises).Dalam perawtan antenatal pada kehamilan kembar kemungkinan penyulit ibu dan janin perlu penanganan yang lebih intensif dengan pengawasan yang lebih sering,pemeriksaan laboratorium dasar,pengobatan intensif terhadap kekurangan

nutrisi dan priparat Fe. G. Komplikasi 1. Komplikasi kehamilan a. Hidramnion b. Prematuritas c. Kelainan Letak d. Plasenta Previa e. Solusio Plasenta f. Pertumbuhan janin terlambat g. Angka kesakitan/kematian perinatal tinggi h. Ketubam pecah dini 2. Komplikasi Postpartum a. Atonia Uteri b. Retensio Plasenta c. Plasenta rest d. Perdarahan postpartum e. Mudah infeksi H. Penatalaksanaan 1. Dalam kehamilan Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan ganda lebih mungkin terkait dengan komplikasi kehamilan. Pada kehamilan, kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar sehingga terjadi defisiensi nutrisi seperti anemia dalam kehamilan yang dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam rahim. Ada argumen kuat yang menyatakan bahwa pasien harus

mendapat asam folat 5 mg dan satu tablet zat besi tiap hari. Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap preeklampsia dan eklampsia,partus prematurus dan anemia. Agar tujuan tersebut dapat tercapai,perlu dibuat diagnosis dini kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Istirahatbaring dianjurkan lebih banyak, karena aliran darah keplasenta meningkat dan pertumbuhan janin akan lebih baik. Setelah kehamilan mencapai 30 minggu,bepergian jauh dan koitus dilarang,karena merupakan faktor predisposisi partus 2. Persalinan Mengingat kemungkinan perdarahan postpartum lebih besar maka persediaan darah harus sudah terpenuhi.Kala I dilakukan seperti biasa, bila anak pertama letaknya memanjang. Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu di batasi. Episiotomi mediolateral di lakukanuntuk memperpendek kala pengeluaran dan mengurangi pengeluaran pada kepala bayi. Setelah bayi pertama lahir segera lakukan pemeriksaan lakukan untuk mengetahui letak dan keadaan janin ke dua.Bila janin dalam letak memenjang, selaput ketuban di pecahkan dan air ketub anjurkan meneran atau di lakukuan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bagian janin masuk ke dalam panggul. Janin ke dua turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui anak pertama. Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan anak ke dua adalah antara 5-15 menit. Jika kelahiran anak kedua kurang dari 5 menit setelah anak pertama lahir, dengan tindakan yang pemeriksaan dalam prematurus. sebaiknya

cepat ini dapat nenimbulkn trauma persalinan pada anak. Tetapi jika kelahiran anak kedua lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insuvisuensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum anak ke dua di lahirakan. Bila janin ke dua dalam letak lintang denyut jantung janin tidak teratur terjadi frolaksus funikuli atau solusio plasenta atau bila persalinan spontan tidak terjadi dalam waktu 15 menit, maka janin perlu di lahirkan dengan tindakan obsterik karena resiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Seksio sesarea pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin pertama dalam letak lintang, frolaksus funikuli, plasenta previa, dan lainlain. Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking dalam hal ini janin pertama letak sungsang,dan janin ke dua dalam persentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher dan dagu janin ke dua. Bila keadaan ini tidak dapat di lepaskan, maka lakukan dekapitsi atau seksio sesarea menurut keadaan janin. Segera setelah anak ke dua lahir, kala III di lakukan seperti biasa. Kala IV di awasi dengan cermat dan cukup lama, agar perdarahan postpartum dapat diketahui secara dini dan penangannya dilakukan segera.

makalah Gemeli dan Kelainan Air ketuban

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar dapat memberikan risiko lebih tinggi terhadap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus di lakukan pengawasan hamil yang lebih intensif. Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa risiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila di inginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi. Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan satu janin ( Tunggal ). Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu. Pada kehamilan normal, cairan amnion memberikan ruang bagi janin untuk tumbuh, bergerak, dan berkembang. Tanpa cairan amnion, uterus akan berkontraksi dan menekan janin. Jika terjadi pengurangan volume cairan amnion pada awal kehamilan, janin akan mengalami berbagai kelainan seperti gangguan perkembangan anggota gerak, cacat dinding perut, dan sindroma Potter , suatu sindrom dengan gambaran wajah berupa kedua mata terpisah jauh, terdapat lipatan epikantus, pangkal hidung yang lebar, telinga yang rendah dan dagu yang tertarik ke belakang. Pada pertengahan usia kehamilan, cairan amnion menjadi sangat penting bagi perkembangan paru janin. Tidak cukupnya cairan amnion pada pertengahan usia kehamilan akan menyebabkan terjadinya hipoplasia paru yang dapat menyebabkan kematian. Selain itu cairan ini juga mempunyai peran protektif pada janin, cairan ini mengandung agen-agen anti bakteria dan bekerja menghambat pertumbuhan bakteri yang memiliki potensi patogen. .Selama proses persalinan dan kelahiran cairan amnion terus bertindak sebagai medium protektif pada janin untuk memantau dilatasi servik. Selain itu cairan amnion juga berperan

sebagai sarana komunikasi antara janin dan ibu. Kematangan dan kesiapan janin untuk lahir dapat diketahui dari hormon urin janin yang diekskresikan ke dalam cairan amnion. Cairan amnion juga dapat digunakan sebagai alat diagnostik untuk melihat adanya kelainankelainan pada proses pertumbuhan dan perkembangan janin dengan melakukan kultur sel. Jadi cairan amnion memegang peranan yang cukup penting dalam proses kehamilan dan persalinan. 1.2 a. Tujuan Penulisan Tujuan Umum Dalam pembuatan makalah ini, diharapkan mahasiswi sebagai pembacanya dapat memahami tentang Kehamilan kembar dan Kelainan air ketuban agar dapat menambah wawasan ilmu pengetahuan. b. 1. 2. 3. kembar. 4. 5. 6. 1.3 Agar Oligohidramnion. Agar Mahasiswi mengetahui Etiologi Polihidramnion dan Oligohidramnion. Agar Mahasiswi mengetahui Pentalaksanaan Polihidramnion dan Oligohidramnion. Sistematika Penulisan BAB I Pendahuluan 1.1 1.2 1.3 Latar Belakang Masalah Tujuan Penulisan Sistematika Penulisan Mahasiswi mengetahui Pengertian tentang Polihidramnion dan Tujuan Khusus Untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Asuhan Kebidanan IV Patologi Agar mahasiswi dapat memahami tentang kehamilan kembar. Agar mahasiswi dapat mengerti asuhan yang di dapat berikan pada kehamilan

BAB II Tinjauan Teori 2.1 Gemelly (kehamilan kembar) 2.2 Kelainan Air Ketuban Polihidramnion 2.3 kelainan Air Ketuban Oligohidramnion

BAB III Tinjauan Kasus SOAP pada Gemelly SOAP pada Polihidramnion SOAP pada Oligohidramnion BAB IV Penutup 4.1 4.2 Kesimpulan Saran DAFTAR PUSTAKA

BAB II TINJAUAN TEORI

2.1 Gemelly (Kehamilan Kembar) Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar dapat memberikan risiko lebih tinggi terhadap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus di lakukan pengawasan hamil yang lebih intensif. (Prof.dr. Ida Bagus Gde Manuaba, SpOG) Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa risiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila di inginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. (Sarwono Prawirohardjo) Kehamilan kembar adalah individu mengandung dua janin atau lebih. (Geri Morgan,CNM,ND) Kehamilan kembar ada 2 macam : A. Kehamilan kembar 2 telur, kehamilan kembar dizygotik,kehamilan kembar fraternal : 2 buah sel

telur di hamilkan oleh 2 buah sel mani. Kedua sel telur dapat berasal dari 1 ovarium atau masing-masing dari ovarium yang berlainan. B. Kehamilan kembar 1 telur, kehamilan kembar monozygotik atau kehamilan kembar identik : yang terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel mani. Sel telur yang telah di hamilkan itu, kemudian membagi diri dalam 2 bagian yang masing-masing tumbuh menjadi anak.

2.1.1

Etiologi Kehamilan Kembar Kecenderungan ras atau keluarga untuk melahirkan kembar meningkatkan kemungkinan

kehamilan dizigot;tidak berlaku pada kehamilan monozigot. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur dan faktor keturunan. Faktor umur, makin tua makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun. Paritas, pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) naik jadi 18,9 per 1000 persalinan. Keturunan, keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal. 2.1.2 1. Tanda Dan Gejala

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.

2. 3. 4. 5.

Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar. Solusio plasenta dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.

2.1.3

Patofisiologi

Secara garis besar, kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak. Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 72 jam, 4 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik. Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan. 2.1.4 1. 2. Pertumbuhan Janin Kembar Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500 gr triplet dibawah 2000 gr, dua driplet dibawah 1500 gr dan duintuplet dibawah 1000 gr.

3.

Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama umumnya berselisih antara 50 100 gr, karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya.

a. Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan. b. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum seperti akardiakus, dan kelainan lainnya. c. Dapat terjadi sondroma transfusi fetal : pada janin yang dapt darah lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua kurang pertumbuhannya terjadilah bayi kecil, anemia, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia. Pada kehamilan kembar dizigotik 1. 2. Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan. Janin yang mati dapat diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau pada kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus papyraseus atau kompresus. 2.1.5 Letak Dan Presentasi Janin Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi yang paling sering dijumpai adalah : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. (interlocking). 2.1.6 Komplikasi Kehamilan Kembar 1. Trimester pertama Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ; (44-47 %). Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %). Keduanya presentasi bokong (8-10 %). Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %). Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %). Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %). Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi kunci-mengunci

 Emesis gravidarum-hiperemesis gravidarum Lebih sering terjadi anemia hamil Abortus 2. Trimester kedua atau ketiga Persalinan prematuritas a. b. c. d. e. Kehamilan dengan hidramnion Pre-eklampsia-eklampsia Kelainan letak Antepartum bleeding-plasenta previa/solution plasenta Gangguan pertumbuhan janin a. c. Intra Uterine growth retardation Pertumbuhan prematuritas

3. Komplikasi pasca partus Atonia uteri dan perdarahan pasca partus Memerlukan tindakan lanjut: Akardiakus asefalus Akardiakus akornus Akardiakur amorfus sampai akardiakus papiraseus b. Retensio plasenta

d. Terjadi sindrom trasfusi: Satu janin tumbuh: Pertumbuhan janin yang baik Polisetemia Edema Hidramnion

Janin yang lainnya terjadi: Janin kecil sampai meninggal Menderita anemia Dehidrasi

 e.

Oligohidramnion

Pada hamil dizigot, perbedaan kemampuan tumbuh kembang dapat membahayakan kehidupan lainnya dan menimbulkan: Fetus kompresus atau fetus papiraseus

4. Komplikasi Saat Inpartu a. c. e. f. Terjadi inersia uteri primer-sekunder Terjadi ketuban pecah saat belum inpartu-permukaan kecil Persalinan sulit sampai interlooking Pada persalinan anak kedua: Kelainan letak sehingga memerlukan tindakan operasi Terjadi solution plasenta b. Persalinan memanjang, kelainan letak janin, dan memerlukan tindakan operasi d. Terjadi prolapsus tali pusat

2.1.7 1.

Jenis Kehamilan Kembar Kehamilan kembar monozigotik. Merupakan kehamilan kembar yang berasal dari satu ovum sehingga di sebutkan juga hamil kembar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler. Karena berasal dari satu ovum, hamil kembar ini mempunyai ciri sebagai berikut:

Jenis kelamin sama Rupanya sama Sebagian hamil kembar dalam bentuk. 2 amnion 2 korion 2 plasenta 1 plasenta

Sebagian besar hamil kembar dalam bentuk : -

 2.

1 korion 2 amnion

Pada hamil kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam. Kehamilan kembar dizigotik. Sebagian besar kehamilan kembar adalah dizigotik dengan ciri : Jenis kelamin dapat sama atau berbeda Mempunyai 2 plasenta, 2 amnion, 2 korion. 2.1.8 Penyulit Kehamilan Kembar

1. Penyulit Ibu Anemia Preeklampsia/eklampsia Persalinan prematur Perjalanan persalinan lebih lama Post partum atonia uteri dapat di sertai perdarahan 2. Penyulit Janin Hidramnion Kelainan posisi janin Kelainan kongenital Plasenta previa Solusio plasenta Pertumbuhan janin terhambat Angka kesakitan/kematian tinggi 2.1.9 Diagnosis Hamil Kembar

Untuk dapat menegakkan diagnosis kemungkinan hamil kembali haruslah di pikirkan keadaan sebagai berikut : Besarnya perut hamil melebihi lamanya terlambat menstruasi.

Besarnya rahim bertambah lebih cepat dari biasanya. Bertambahnya berat badan ibu hamil lebih besar Dapat di raba banyak bagian kecil janin Sering di sertai hamil dengan hidramnion Diagnosis pasti kehamilan kembar dapat di tegakkan dengan : Teraba dua kepala Teraba dua bokong atau dua punggung Perbedaan denyut jantung janin dengan jumlah lebih dari 10 denyut Dengan alat bantu ultrasonografi dan foto abdominal akan tampak dua janin dalam rahim

2.1.10 Penatalaksanaan Kehamilan Kembar A. B. C. Pada kunjungan awal, tanyakan tentang riwayat kelahiran kembar dalam keluarga atau individu. Bila sewaktu-waktu tanda dan gejala terjadi, konfirmasi atau singkirkan dugaan dengan sonogram. Bila kehamilan kembar didiagnosis, konsultasikan; penatalaksanaan kolaboratif mungkin di lakukan untuk kehamilan kembar.