A. PENGERTIAN Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.

(Ilmu Kebidanan : 386)

B. ETIOLOGI 1. Faktor-faktor yang mempengaruhi : bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur. pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini penyebabnya adalah faktor penghambat dalam masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan dua amnion, dua korion, dan dua plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dengan berbagai bentuk. 2. Faktor obat-obat induksi ovulasi: Profertil, Clomid, dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua. 3. faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebaabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam 1 folikel.. kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh dan berkembang lebih dari satu. 4. Faktor keturunan. 5. Faktor lain yang belum diketahui.

C. JENIS GEMELLI 1. Kehamilan kembar monozigotik Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau univoler. Kembar monozigot berarrti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua.

Masa pembelahan berpengaruh terhadap kondisi bayi kelak. Masa pembelahan sel telur terbagi menjadi 4 waktu, yaitu 0 72 jam, 4 8 hari, 9 12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama akan terjadi diamniotik yaitu rahim mempunyai dua selaput ketuban dan dikorionik atau rahim mempunyai dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu pada pembelahan ketiga selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik Pada pembelahan ke empat, rahim hanya punya satu placenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadi kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahan telalu lama sehingga sel telur berdempet. Jadi biasanya kembar siam terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin, mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dari 1 atau 2 amnion.

2. Kehamilan kembar dizigotik Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.

Superfekundasi dan superfetasi Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan demikian ini sulit

dibedakan dengan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita berkulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato. Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa mingggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.

D. PERTUMBUHAN JANIN 1. Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan dari pada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari pada janin kehamilan tinggal. Berat badan yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram. Pada triplet kurang dari 2000 gram dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecendrungan terjadinya partus prematurus. Berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000 gram. 2. Dalam pertumbuhan yang bersaing antara kedua janin hamil kembar dapat terjadi : Terjadi monstrum, akardiakus Pada kehamilan kemabr monozigotik peredaran darah terjadi tidak seimbang karena perbedaan pembuluh darah.pada jantung janin yang satu, peredaran darahnya lebh sempurna daripada janin yang lain sehingga terjadi gangguan pertumbuhan pada satu janin. Macam-macamnya : Akardiakus akornus ialah monstrum tanpa badan Akardiakus asefalus ialah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah Akardiakus amorfus ialah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimeter dan diliputi kulit. Pada janin yang mendapat darah lebih banyak dapat terjadi hidramnion, selain itu juga dapat terjadi polisitemia. Tapi pertumbuhan janin baik sedangkan pada janin kedua dapat menderita anemia, oligohidramnion, pertumbuhan janin kecil. 3. Fetus Papiraseus

Ini terjadi pada kembar dizigotik dimana satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati diabsobsi atau masih ditemukan dalam uterus. Cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus/kompresus). Jika tertinggal dalam uterus dapat menyebabkan infeksi dan perdarahan. Plasenta fetus papiraseus berwarna putih, keras, fibritik dan berbatas tegas. Penemuan plasenta ini dapat menjadi indikator kemungkinan masih tertinggal janin kedua dalam uterus. Dapat pula satu konseptur mengalami perubahan menjadi mola hidatidosa sedangkan yang lain tumbuh terus sampai matur dan dilahirkan hidup. Tapi ini sangat jarang terjadi.

E. LETAK PADA PRESENTASI JANIN Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:

Kedua janin dalam letak membujur; presentasi kepala (44-47%).

Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%) Keduanya presentasi bokong (8-10%) Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3) Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%) Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%) Letak dan presentasi '69' adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).

F. DIAGNOSIS KEHAMILAN KEMBAR 1. Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan Anamnesis

Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil Uterus terasa lebih cepat membesar Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.

2. Inspeksi dan palpasi

Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.

Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering. bagian-bagian kecil teraba lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2 balotemen.

3. Auskultasi Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10. 4. Rontgen foto abdomen Tampak gambaran 2 janin. 5. Ultrasonografi Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I. 6. Elektrokardiogram total Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari kedua janin. 7. Reaksi kehamilan Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.

G. GAMBAR KLINIK KEHAMILAN KEMBAR Pada kehamilan kembar dengan peregangan uterus yang berlebihan dapat terjadi persalinan prematuritas. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga terjadi difisiensi nutrisi seperti anemia yang dapat mengganggu pertumbuhan janin. Frekuensi hidramnion pada hamil kembar sebesar 10 kali lipat lebih besar daripada kehamilan normal.

Keregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri dapat meningkatkan kemungkinan preeklampsia dan eklampsia. Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot rahim berlebihan. Perjalanan persalinan dapat terjadi lebih lama. Setelah persalinan terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebbakan atonia uteri menimbulkan perdarahan Keluhan yang sering terjadi pada kehamilan kembar diantranya sesak nafas sering ingin kencing / edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises) Dengan janin (bayi) yang relatif berat badannya rendah menyebabkan morbiditas dan kematian yang tinggi. Kemungkinan penyulit pada kehamilan kembar Ibu Anemia Hipertensi Partus Prematurus Atonia Uteri Hidramnion Malpresentasi Plasenta previa Solusio plasenta Bayi

Perdarahan pasca persalinan Ketuban pecah dini dan toksemia gravidarum Pertumbuhan janin terhambat Kelainan bawaan Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat

H. PENGARUH TERHADAP IBU DAN JANIN 1. Terhadap Ibu Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya. Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar. Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering.

Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva.

Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio plasenta sesudah anak pertama lahir.

2. Terhadap Janin Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar: 25% pada gemeli; 50% pada triplet; dan 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi. Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasentae, maka angka kematian bayi kedua tinggi. Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.

I. 1.

PENANGANAN DALAM KEHAMILAN Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu).

2.

Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.

3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan. 4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

J. PENANGANAN DALAM PERSALINAN 1. Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis. 2. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain. 3. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa. 4. Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis.

Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik

Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi. Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps. Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.

5. Indikasi seksio caesarea hanya pada: Janin pertama letak lintang Bila terjadi prolaps tali pusat Plasenta previa Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum: berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena. Mekanisme Persalinan Kepala-kepala Saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lahirkan bayi kedua dengan jarak waktu 10-15 menit dari anak pertama, lakukan pertolongan persalinan seperti anak pertama.

Mekanisme Persalinan Letak Bokong Kepala Bila kepala yang masuk PAP terlebih dahulu, Saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lalu anak kedua dilahirkan secara bracht : Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir. Bokong dipegang dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari pada permukaan belakang pangkal paha dan emapat jari lainnya pada permukaan bokong. Kalau kaki sudah lahir, maka bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong

Bokong dibawa ke atas kerah perut ibu, dan sedikit kekiri dan ke kanan sesuai dengan letk punggung anak. Sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan , lengan dapat menjungkit Bokong terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir

Mekanisme Persalinan bokong-bokong Pertolongan Persalinan dilakukan menggunakan cara Bracht : Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir. Bokong dipegang dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari pada permukaan belakang pangkal paha dan emapat jari lainnya pada permukaan bokong. Kalau kaki sudah lahir, maka bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong Bokong dibawa ke atas kerah perut ibu, dan sedikit kekiri dan ke kanan sesuai dengan letk punggung anak. Sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan , lengan dapat menjungkit Bokong terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir

Mekanisme Persalinan Lintang Kepala Jika anak pertama lintang, maka tidak dapat dilakukan pertolongan secara spontan, maka dilakukan persiapan SC. Bila anak pertama presentasi kepala maka lakukan pertolongan persalinan, saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lalu anak kedua dilahirkan dengan versi ekstraksi : Jika ada lengan menumbung, tangan diulas dengan yodium dan di beri jerat. Jerat ini ditarik dengan ringan ke arah kepala anak dan waktu anak berputar diulur. Maksudnya supaya anak ini tetap menunjuk ke bawah, jadi tidak menjungkit, yang sangat menyukarkan lahirnya bahu.

Yang menjadi tangan dalam ialah tangan yang sepihak dengan kaki. Setelah labia dibeberkan, tangan di masukkan kedalam vagina, tangan luar pindah ke fundus. Tangan luar mendekatkan bokong ke tangan dalam; tangan dlam mencari kaki. Yang dicari aialah : jika punggung sebelah depan yaitu kaki bawah, jika punggung sebelah belakang yaitu kaki atas karena kaki tersebut akan menjadi kaki depan. Mencarinya adalah dari punggung, ke bokong, kepaha dan ke kaki, yang dijepit antara jari tengah dan telunjuk.

Tangan luar menolak kepala kefundus; tangan dalam menarik kaki keluar sampai lutut Kaki dilepaskan sebentar Ekstraksi : kita pegang tungkai bawah dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari berdampingan. Arah tarikan ke bawah ialah kearah kaki kita sendiri. Kemudian kita pindahkan pegangan setinggi-tingginya tapi jangan memegang pada persendian. Kita tarik terus kebawah sampai trochantor depan ada dibawah sympisis; kemudian kita tarik ke atas untuk melahirkan pantan belakang. Pegang panggul anak dengan dua tangan sehingga ibu jari terletak berdampingan atau bersilang pada sacrum, sedangkan jari telunjuk tangan kiri pada crista iliaca kiri dan telunjuk kanan pada crista iliaca kanan. Jari lainnya menggenggam bokong dan paha. Kita tarik lagi ke arah kaki kita. Waktu pusat lahir, Tali pusat dilonggarkan. Kita tarik sampai menjumpai rintangan biasanya waktu bahu akan lahir. Bahu dilahirkan secara muller atau deventer (klasik). Kepala dilahirkan secara Mauriceau. Mekanisme Persalinan Lintang Bokong Jika anak pertama lintang, maka tidak dapat dilakukan pertolongan secara spontan, maka dilakukan persiapan SC. Jika anak pertama bokong lakukan pertolongan persalinan secara Bracht dan anak kedua dilakukan dengan cara versi ekstraksi.

Mekanisme Persalinan Lintang-lintang dan interlocking Tidakm dapat dilakukan pertolongan persalinan secara spontan, harus melakukan SC

K. PROGNOSIS Ibu : - Partus lama Taruma jalan lahir

Perdarahan post partum Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif, dan perdarahan pospartum. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.

L. BAGAIMANA SIKAP BIDAN MENGHADAPI KEHAMILAN KEMBAR Bila bayi pada kehamilan kembar relatif kecil dari posisinya memungkinkan untuk dilakukan persalinan pervaginam maka dapat dilaksankan pertolongan persalinan setempat pada praktik swasta atau dipolindes dan puskesmas. Bila pertimbangan komplikasi yang lebih besar maka kehamilan kembar sebaiknya dirujuk ke tempat dengan fasilitas yang cukup dan memadai