Asuhan Keperawatan pada Pasien Gangguan Sistem Pernapasan BAB 1

PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang

Respirasi merupakan proses ganda, yaitu terjadinya pertukaran gas di dalam jaringan (penafasan dalam) dan yang terjadi di dalam paru-paru (pernafasan luar). Dengan bernafas setiap sel dalam tubuh menerima persediaan oksigennya dan pada saat yang sama melepaskan produk oksidasinya. Oksigen yang bersenyawa dengan karbon dan hidrogen dari jaringan, memungkinkan setiap sel sendiri-sendiri melangsungkan proses metabolismenya, yang berarti pekerjaan selesai dan hasil buangan dalam bentuk karbon dioksida dan air dihilangkan (Pearce, 2008).

System respirasi pada manusia terdiri dari jaringan dan organ tubuh yang merupakan parameter kesehatan manusia. Jika salah satu system respirasi terganggu maka secara system lain yang bekerja dalam tubuh akan terganggu. Hal ini dapat menimbulkan terganggunya proses homeostasis tubuh dan dalam jangka panjang dapat menimbulkan berbagai macam penyakit.

Gangguan sistem respirasi merupakan gangguan yang menjadi masalah besar di dunia khususnya Indonesia diantaranya adalah penyakit pneumonia, TBC, dan asma. Menurut laporan WHO pada tahun 2006, Indonesia merupakan negara dengan tingkat kejadian pneumonia tertinggi ke-6 di seluruh dunia. Berdasarkan Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) pada tahun 2001, pneumonia merupakan urutan terbesar penyebab kematian pada balita. Pneumonia dapat mengenai anak di seluruh dunia, bila diumpamakan kematian anak-anak di seluruh dunia akibat pneumonia, maka setiap jam, anak-anak sebanyak 1 pesawat jet penuh (230 anak) meninggal akibat pneumonia, yang mencapai hampir 1 dari 5 kematian balita di seluruh dunia. Insiden pneumonia di negara berkembang adalah 10-20 kasus/100 anak/tahun (10-20%).

Sedangkan insiden TBC, WHO mencatat peringkat Indonesia menurun ke posisi lima dengan jumlah penderita TBC sebesar 429 ribu orang. Lima negara dengan jumlah terbesar kasus insiden pada tahun 2009 adalah India, Cina, Afrika Selatan, Nigeria dan Indonesia (WHO Global Tuberculosis Control, 2010). Dan insiden asma menurut WHO, sebanyak 100 hingga 150 juta penduduk dunia adalah penyandang Asma. Jumlah ini terus bertambah sebanyak 180.000 orang setiap tahunnya. Di Indonesia, prevalensi asma belum diketahui secara pasti, namun diperkirakan 2 – 5 %5 (3-8%2 dan 5-7%7) penduduk Indonesia menderita asma.

Perawat sebagai tenaga kesehatan yang bertugas untuk memenuhi kebutuhan dasar klien secara holistic memiliki tanggung jawab untuk membantu pemenuhan kebutuhan oksigen klien yang tidak adekuat.

Dalam tindakannya, seorang perawat sebelum memberikan asuhan keperawatan harus melakukan metode keperawatan berupa pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi, dan evaluasi. Diagnosa keperawatan adalah suatu bagian integral dari proses keperawatan. Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat.

Diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan sistem respirasi dapat berupa ketidakefektifan bersihan jalan nafas, ketidakefektifan pola nafas, gangguan pertukaran gas, disfungsi respon penyapihan ventilator, dan gangguan ventilasi spontan.

1.2

Tujuan

1.2.1

Tujuan Umum

Setelah proses pembelajaran ini diharapkan mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan system respirasi secara benar.

1.2.2 Tujuan Khusus

Memahami pengakajian pada klien dengan gangguan sistem respirasi. Memahami diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan sistem respirasi. Memahami intervensi dan implementasi pada klien dengan gangguan sistem respirasi. Memahami evaluasi pada klien dengan gangguan sistem respirasi.

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Sistem Respirasi

Secara garis besar pernapasan dibagi menjadi dua yaitu sebagai berikut:

Pernapasan dalam (internal) Pertukaran gas antara organel sel (mitokondria) dan medium cairnya. Hal tersebut menggambarkan proses metabolism intraseluler yang meliputi konsumsi O2 (digunakan untuk oksidasi bahan nutrisi) dan pengeluaran CO2 (terdapat dalam sitoplasma) sampai menghasilkan energy.

Pernapasan luar (eksternal) Absorpsi O2 dan pembuangan CO2 dari tubuh secara keseluruhan ke lingkungan luar. Urutan proses pernapasan eksternal adalah:

1) Pertukaran udara luar ke dalam alveoli melalui aksi mekanik pernapasan yaitu melalui proses ventilasi.

3) Warming.2) Pertukaran O2 dan CO2 yang terjadi di antara alveolus dan darah pada pembuluh kapiler paru-paru melalui proses difusi. 3) Pengangkutan O2 dan CO2 oleh system peredaran darah dari paru-paru ke jaringan dan sebaliknya yang disebut proses transportasi. 4) Pertukaran O2 dan CO2 darah dalam pembuluh darah kapilerjaringan dengan sel-sel jaringan melalui proses difusi. Saluran nafas manusia Saluran pernapasan digolongkan menjadi dua berdasarkan letaknya.dan humidifikasi sebagai bagian yang menghangatkan. filtrasi. Gambar 1. yaitu : Saluran nafas bagian atas Pada bagian ini memiliki fungsi utama yaitu : 1) Air conduction (penyalur udara) sebagai saluran yang meneruskan udara menuju saluran napas bagian bawah untuk pertukaran gas. 2) Protection (perlindungan) sebagai pelindung saluran napas bagian bawah agar terhindar dari masuknya benda asing. manyaring. dan member kelembapan udara yang dihirup. .

volume rongga dada meningkat. 2) Saluran respiratorius terminal. hal ini disebabkan karenaada perbedaan tekanan atau selisih tekanan atmosfir ( 760 mmHg) dan tekanan intrapleural (755 mmHg). yang biasa disebut sebagai percabangan trakheobronkhialis yang terdiri atas trakea. dan bronkiolus.2 Mekanisme Pernafasan Agar terjadi pertukaran sejumlah gas untuk metabolisme tubuh diperlukan usahakeras pernafasan yang tergantung pada: Tekanan intrapleural Dinding dada merupakan suatu kompartemen tertutup melingkupi paru. Ada dua bentuk compliance yaitu: . Dalamkeadaan normal paru seakan melekat pada dinding dada. Compliance Hubungan antara perubahan tekanan dengan perubahan volume dan aliran dikenal sebagai compliance. tekanan intra pleural dan intra alveolar turun dibawah tekanan atmosfir sehingga udara masuk Sedangkan waktu ekspirasi volum rongga dada mengecilmengakibatkan tekanan intra pleural dan tekanan intra alveolar meningkat diatas atmosfir sehingga udara mengalir keluar. bronkus. Sewaktu inspirasi diafrgama berkontraksi. yang biasa disebut dengan acini yang berfungsi sebagai penyalur (konduksi) gas masuk dan keluar dari saluran respiratorius terminal yang merupakan tempat pertukaran gas yang sesungguhnya. 2.Saluran nafas bagian bawah Secara umum terbagi menjadi dua komponen ditinjau dari fungsinya yaitu: 1) Saluran udara konduktif.

Untuk aliran laminar. dan pada viskositas gas.1) Static compliance. tekanan mengemudi relatif kecil dibutuhkan untuk menghasilkan laju aliran tertentu. Normal ±50 ml/cm H2O Penurunan compliance akan mengakibatkan meningkatnya usaha nafas. Perlawanan selama arus laminer dapat dihitung melalui penataan ulang Hukum Poiseuille ini: . Perlawanan mengalir di saluran udara tergantung pada apakah aliran adalah laminar atau turbulen. pneumonia. Pada orangdewasa muda normal : 100 ml/cm H2O 2) Effective Compliance: (tidal volume/peak pressure) selama fasepernafasan. pneumothorak 3) Chestwall undistensibility: kifoskoliosis. Hal ini didefinisikan sebagai rasio dari tekanan mengemudi dengan laju aliran udara. resistensi cukup rendah. pada dimensi jalan napas. distensi abdomen Airway resistance (tahanan saluran nafas) Resistensi saluran napas adalah oposisi terhadap mengalir disebabkan oleh kekuatan gesekan. Artinya. obesitas. perubahan volum paru persatuan perubahan tekanansaluran nafas (airway pressure) sewaktu paru tidak bergerak. edema paru. Compliance dapat menurun disebabkan oleh: 1) Pulmonary stiffes : atelektasis. fibrosis paru 2) Space occupying prosess: effuse pleura.

2005). yang. resistensi relatif besar. Dalam proses keperawatan terdapat empat tahapan yaitu: . Cara adalah keakuratan perawat dalam mengkaji. 2. berdasarkan elevasi dengan kekuatan keempat.Jadi. menangani klien.Variabel yang paling penting di sini adalah jari-jari. Karena hubungan tekanan-aliran berhenti menjadi linier selama aliran turbulen. Untuk aliran turbulen. jika diameter tabung adalah dua kali lipat. tekanan mengemudi jauh lebih besar akan diperlukan untuk menghasilkan laju alir yang sama. Artinya. tidak ada persamaan untuk menghitung rapi ada hambatannya. dan hasil adalah peningkatan fungsi dan kesejahteraan klien. dibandingkan dengan aliran laminar. mendiagnosis. Bandman dan Bandman (1995) menguraikan seluruh proses keperawatan sebagai suatu rangkai hubungan cara-hasil (meansends). memiliki dampak luar biasa pada perlawanan.3 Proses Keperawatan Proses keperawatan adalah suatu pendekatan untuk pemecahan masalah yang memampukan perawat untuk mengatur dan memberikan asuhan keperawatan (Potter & Perry. ketahanan akan turun dengan faktor enam belas.

Data yang terkumpul berasal dari perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang lain. (Mc Farland & mc Farlane. Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta catatan kesehatan (rekam medik). Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga.2.3. Fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah yaitu pengumpulan data dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga. orang yang berperan penting dan catatan kesehatan klien.Adapun data yang terkumpul mencakup klien. dan komunikasi data tentang klien. verifikasi. tenaga kesehatan). dan analisis data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan (Bandman dan Bandman. masyarakat. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu. 1995). 1997) Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain: Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara memperhatikan kondisi fisik. emosi. Pada pasien dengan gangguan system respirasi yaitu sebagai berikut : . social kultural. Pemeriksaan fisik. psikologi. Metode pengumpulan data meliputi berikut ini : Melakukan wawancara. (Gordon. atau kebudayaan. keluarga. Riwayat kesehatan/keperawatan.1 Pengkajian Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien. saat ini bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat suatu database yang lengkap. 1994) Memahami bahwa klien adalah sumber informasi primer. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan. lingkungan. dan spiritual yang bisa mempengaruhi status kesehatannya.

pekerjaan.a. Tentukan apakah batuk produktif atau non produktif. Percabangan trakheobronkial secara normal memproduksi sekitar 3ons mukus setiap hari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal. Tanyakan dan catat warna. tempat kerja dan tempat tinggal. putih atau kelabu dan jernih. riwayat kesehatan masa lalu. sputum dapat berwarna kuning atau hijau. Jika terjadi infeksi. Riwayat Kesehatan Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan yang telah lalu. c) Dispnea . dan riwayat psikososial. b) Peningkatan Produksi Sputum Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan batuk atau bersihan tenggorokan. Produksi sputum akibat batuk adalah tidak normal. sputum berwarna merah muda karena mengandung darah dengan jumlah yang banyak. 1) Keluhan Utama Keluhan utama akan mentukan prioritas intervensi dan mengkaji pengetahuan pasien tentang kondisinya saat ini. Keluhan utama yang biasa muncul antara lain : a) Batuk (Cough) Batuk merupakan gejala utama pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan.Riwayat kesehatan dimulai dari biografi pasien. dan jumlah dari sputum.Perawat juga mengkaji keadaan pasien dan keluarganya. bau. kejadian yang membuat kondisi sekarang ini. riwayat kesehatan keluarga.Kajian tersebut berfokus kepada manifestasi klinik keluhan utama. jenis kelamin. Tanyakan berapa lama pasien mengalami batuk dan bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu yang spesifik atau hubungannya dengan aktifitas fisik. konsistensi. Aspek yang sangat erat hubungannya dengan gangguan sistem pernapasan adalah usia. Pada keadaan edema paru-paru.

perdarahan hidung atau perut. emfisemia. d) Hemoptisis Hemoptisis adalah darah yang keluar dari mulut saat batuk. muskuloskeletal.Dispnea merupakan suatu persepsi kesulitan bernapas/napas pendek dan merupakan perasaan subjektif pasien. Anamnesis harus mencangkup usia mulainya merokok secara rutin. kardiak dan gastrointestinal. dan bronkitis kronis. b) Pengobatan saat ini dan masa lalu c) Alergi .Semua keadaan itu sangat jarang menimpa. rata-rata jumlah rokok yang dihisap per hari. e) Chest Pain Nyeri dada dapat berhubungan dengan dengan masalah jantung dan paru-paru. Darah yang berasal dari paru-paru biasanya berwarna merah terang karena darah dalam paru-paru distimulasi segera oleh reflek batuk.Gambaran lengkap dari nyeri dada dapat menolong perawat untuk membedakan nyeri pada pleura.Perawat mengkaji tentang kemampuan pasien saat melakukan aktivitas. dan usia menghentikan kebiasaan merokok. 2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu Yang perlu ditanyakan perawat kepada pasien tentang riwayat penyakit pernapasan adalah: a) Riwayat merokok Merokok merupakan penyebab utama kanker paru-paru. Perawat mengkaji apakah darah tersebut berasal dari paru-paru.

. b) Kelainan alergi Contohnya asma bronkial c) Pasien bronkitis kronis b.d) Tempat tinggal 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru ada tiga hal yaitu: a) Penyakit infeksi Khususnya tuberkulosis paru ditularkan melalui satu orang ke orang lain. 1) Kajian Sistem (Review of System) Inspeksi Prosedur inspeksi yang dilakukan oleh perawat adalah: a) Pemeriksaan dada dimulai dari dada posterior dan pasien harus dalam keadaan duduk. Manfaat menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi akan dapat diketahui sumber penularannya.

h) Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan diameter lateral/transversal (T). e) Catat jumlah (frekuensi napas). sering terjadi pada pasien emfisemia. Rasio pada fase ini normalnya adalah 1 : 2. g) Saat mengobservasi respirasi. lesi dan massa) dan gangguan tulang belakang (kifosis. c) Tindakan dilakukan dari atas sampai ke bawah. f) Observasi tipe pernapasan seperti: pernapasan hidung atau pernapasan diafragma serta penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi intercostae. dan kesimetrisan pergerakan dada. d) Inspeksi dada posterior terhadap warna kulit dan kondisinya (skar. tergantung dari kondisi cairan tubuh pasien. skoliosis dan lordosis). irama (reguler/irreguler). Rasio normal berkisar antara 1:2 sampai 5:7. kedalaman pernapasan. catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E).b) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya. Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan napas dan sering ditemukan pada pasien dengan Chronic Airflow Limititation (CAL) / Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). . Terdapat peningkatan diameter AP:T (1:1). i) Kelainan pada bentuk dada adalah: 1) Barrel chest Timbul akibat terjadinya over inflation paru-paru.

2) Palpasi . 3) Pigeon chest (pectus carinatum) Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum yang mengakibatkan terjadi peningkatan diameter AP. Kelainan ini dapat timbul pada pasien dengan osteoporosis dan kelainan musculoskeletal lain yang mempengaruhi toraks.2) Funnel chest (pectus excavatum) Timbul jika terjadi depresi pada bagian bawah dari sternum. marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja. Hal ini akan menekan jantung dan pembuluh darah besar yang mengakibatkan murmur. Sedangkan skoliosis adalah melengkungnya vertebrae thoracalis ke samping. Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru-paru atau pleura. Kifosis adalah meningkatnya kelengkungan normal columna vertebrae thoracalis menyebabkan pasien tampak bongkok. i) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. disertai rotasi vertebrae. yang dapat mengindikasikan obstruksi jalan napas. Terjadi pada pasien dengan kifoskoliosis berat. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia. j) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi. 4) Kyphoscoliosis (kifoskoliosis) Terlihat dengan adanya elevasi scapula yang akan mengganggu pergerakan paru-paru.

b) Suara perkusi abnormal 1) Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paruparu yang abnormal berisi udara. Palpasi toraks berguna untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti massa.Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas. Perlu dikaji juga kelembutan kulit terutama jika pasien mengeluh nyeri. dan bengak. 4) Auskultasi . 2) Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru 3) Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat musical. 3) Perkusi Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner.Perhatikan adanya getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara (vocal premitus). dimana seluruh areanya berisi jaringan. dan pengembangan (ekskursi) diafragma. organ yang ada di sekitarnya. lesi. 2) Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi daerah paha. mengidentifikasi keadaan kulit. dan mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi). Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu: a) Suara perkusi normal 1) Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya bergaung dan bersuara rendah.

dengan hembusan yang lembut. berciut. 3) Vesikular: terdengar lembut. Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam. 3) Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. halus.Suara napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih. dengan karakter suara nyaring. musical. Normal terdengar di atas trachea atau daerah lekuk suprasternal. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Karakter suara kasar. b) Jenis suara napas tambahan adalah: 1) Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi. nyaring. dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. . dan suara mengorok terus-menerus. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E = I). suara terus-menerus yang disebabkan aliran udara melalui jalan napas yang menyempit. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di antara kedua fase tersebut (E > I). Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah dada dimana bronkus tertutupoleh dinding dada. a) Jenis suara napas normal adalah: 1) Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa). 2) Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi. 2) Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan vesikular. karakter suara terdengar perlahan. nyaring. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum. ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup mendengar suara napas normal dan suara tambahan (abnormal). seperti angin sepoi-sepoi. suaranya terdngar keras.

Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.3. dibagi menjadi dua jenis yaitu: Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan napas yang besar. dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain. Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. 2. terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronkhiolus. isolasi sosial. Suara seperti rambut yang digesekkan. atau ketidakmampuan. .2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat diagnosa keperawatan. rekam medik. pekerjaan. Pengkajian psikososial Pengkajian psikososial meliputi kajian tentang aspek kebiasaan hidup pasien yang secara signifikan berpengaruh terhadap fungsi respirasi.4) Crackles. perawat dapat mengkaji reaksi pasien terhadap masalah stres psikososial dan mencari jalan keluar. c. kasar. keluarga. masalah keuangan.Beberapa kondisi respiratori timbul akibat stres. Penyakit pernapasan kronis dapat menyebabkan perubahan dalam peran keluarga dan hubungan dengan orang lain. Karakter suara lemah. Karakter suara meletup. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien. Dengan mendiskusikan mekanisme pengobatan.

2) Batasan Karakteristik a) Subjektif 1) Dispnea. risiko. Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan menjamin keakuratan diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri. Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara sesuatu yang aktual. Setelah merumuskan diagnosa keperawatan spesifik. Pada pasien dengan gangguan system respirasi yaitu sebagai berikut : a. b) Objektif .Prioritas ditegakkan untuk mengidentifikasi urutan intervensi keperawatan ketika klien mempunyai masalah atau perubahan multiple (Carpenito. 1995). 1995). Carpenito. perawat menggunakan keterampilan berpikir kritis untuk menetapkan prioritas diagnosa dengan membuat peringkat dalam urutan kepentingannya. 1) Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Definisi Yaitu ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih. dan potensial dalam diagnosa keperawatan.Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respons aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten untuk mengatasinya (Carlson et al. 1991.

8) Kegelisahan 9) Sputum. 3) Batuk tidak ada atau tidak efektif. 3) Faktor yang berhubungan a) Lingkungan . 7) Orthopnea merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri dan sering ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif paru. 6) Penurunan bunyi napas. dan ronkhi kering). 5) Kesulitan untuk bersuara. 2) Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan. 10) Mata terbelalak (melihat). 4) Sianosis.1) Bunyi napas tambahan (misalnya Ronkhi basah halus. ronchi basah kasar.

Yaitu perpindahan udara masuk dan dan keluar dari paru-paru. alergi jalan napas. dan perokok pasif. asma. terdapat benda asing dari jalan napas. sekresi pada bronchi.Merokok. hiperplasi dinding bronchial. b) Obstruksi Jalan Napas Spasme jalan napas. PPOK. 4) Hasil yang Disarankan NOC a) Status Pernapasan . pengumpulan sekresi. Yaitu pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri. dan eksudat pada alveoli. Infeksi. menghirup asap rokok. mucus berlebih. dan trauma. Ventilasi. . b) Status Pernapasan . c) Fisiologis Disfungsi neuromuskuler. adanya jalan napas buatan. Pertukaran Gas.

karena perubahan pola nafas.c) Perilaku Mengontrol Gejala Yaitu tindakan seseorang untuk meminimalkan perubahan sampingan yang didapat pada fungsi fisik dan emosi. Ketidakefektifan Pola Nafas Definisi Ketidakefektifan pola nafas merupakan kondisi ketika individu mengalami penurunan ventilasi yang adekuat. b. d) Perilaku Perawatan : Penyakit atau Cidera Yaitu tindakan seseorang untuk mengurangi atau menghilangkan patologi. irama. actual atau potensial. Batasan karakteristik a) Mayor (harus ada): 1) Perubahan frekuensi dan pola pernafasan (dari nilai dasar) 2) Perubahan nadi (frekuensi. kualitas) b) Minor (mungkin ada): 1) Ortopnea .

misal: miastenia gravis 2. hiperpnea. inflamasi. sekunder akibat: .2) Takipnea.3 Cedera serebrovaskular (stroke) 2. hiperventilasi 3) Pernafasan disritmik 4) Pernafasan yang hati-hati Faktor yang berhubungan a) Patofisiologis 1) Berhubungan dengan sekresi yang berlebihan atau kental . merokok. penyakit jantung atau paru.sekunder akibat: infeksi.4 Kuadriplegia b) Terkait Pengobatan 1) Berhubungan dengan immobilitas. 2) Berhubungan dengan immobilitas. dan batuk tak efektif. sekunder akibat: 2. sekresi yang statis.2 Depresi system saraf pusat (SSP)/ trauma kepala 2. alergi.1 Penyakit system persarafan.

3 Berhubungan dengan penekanan reflek batuk. sekunder akibat: 1.1 Efek sedative obat (sebutkan) 1.4 Berhubungan efek trakeostomi (perubahan sekresi) c) Situasional (Personal.2 Anestesia. sekunder akibat (sebutkan) 1.2 Nyeri. takut. umum atau spinal 1.1. Lingkungan) 1) Berhubungan dengan immobilitas.4 Gangguan persepsi/kognitif 2) Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah 3) Untuk bayi.3 Kelelahan 1.1 Pembedahan atau trauma 1. ansietas 1. yang berhubungan dengan tidur pada posisi tengkurap .

2) Sakit kepala pada saat bangun. tertawa. 2) pH arteri tidak normal. asap. Objektif 1) Gas darah arteri yang tidak normal. Gangguan Pertukaran Gas Definisi Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida dimembrane kapileralveolar. allergen.Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih. menangis. 4) Warna kulit tidak normal (misalnya pucat atau kehitaman). c. . 3) Gangguan penglihatan.4) Pajanan terhadap udara dingin. 3) Ketidaknormalan frekuensi. Batasan Karakteristik Subjektif 1) Dispnea. irama dan kedalaman pernapasan.

16) Sputum. . 13) Iritabilitas. 12) Hipoksemia. 8) Diaphoresis 9) Hiperkapnia. 10) Hiperkarbia. 11) Hipoksia. 15) Gelisah. 6) Cianosis (hanya pada neonates). 7) Karbondioksida menurun. 14) Cuping hidung mengembang.5) Konfusi.

17) Takhikardia. infeksi asma. yaitu perpindahan udara masuk dan dan keluar dari paru-paru. . b) Status Pernapasan Ventilasi. c) Fisiologis Disfungsi neuro miskular. yaitu CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri. dan perokok pasif. alergi jalan naps. adanya jalan napas bantuan. Hasil yang Disarankan NOC a) Status Pernapasan: pertukaran gas. hyperplasmia dinding bronchial. b) Obstruksi jalan napas Spasme jalan napas. c) Perilaku mengontrol gejala: tindakan seseorang yang yang meminimalkan perubahan sampingan yang di dapat pada fungsi fisik dan emosi. eksundat pada alveoli. dan trauma. mucus berlebih. sekresi pada bronki. menghirupasap rokok. Faktor yang berhubungan a) Lingkungan Merokok. pengumpulan sekresi. 18) Mata terbelalak. PPOK.

Resiko Ketidakefektifan Definisi Risiko ketidakefektifan pernapasan (ARF) merupakan kondisi ketika individu berisiko mengalami ancaman pada jalan masuk udara menuju saluran pernapasan dan/ ancaman pada pertukaran gas (O2CO2) antara paru-paru dan system vaskuler. d. Faktor resiko Adanya faktor risiko yang dapat mengubah fungsi pernapasan (lihat faktor yang berhubungan) Faktor yang berhubungan a) Patofisiologis 1) Berhubungan dengan sekresi yang berlebihan atau kental . inflamasi. sekresi yang statis. Fungsi Pernafasan. missal: miastenia gravis 2. penyakit jantung atau paru. dan batuk tidak efektif. alergi. sekunder akibat: 2. merokok. 2) Berhubungan dengan immobilitas.sekunder akibat: infeksi.2 Depresi system saraf pusat (SSP)/ trauma kepala .1 Penyakit system persarafan.d) Perilaku perawatan: penyakit atau cidera tindakanseseorang untuk mengurangi atau menghilangkan patologi.

6 Nyeri. umum atau spinal 1.2 Anestesia.1 Efek sedative obat (sebutkan) 1.3 Berhubungan dengan penekanan reflek batuk.4 Berhubungan efek trakeostomi (perubahan sekresi) c) Situasional (Personal.3 Cedera serebrovaskular (stroke) 2.7 Kelelahan . sekunder akibat: 1.2. Lingkungan) 1) Berhubungan dengan immobilitas. ansietas 1. sekunder akibat: 1.4 Kuadriplegia b) Terkait Pengobatan 1) Berhubungan dengan immobilitas. takut. sekunder akibat (sebutkan) 1.5 Pembedahan atau trauma 1.

Batasan karateristik: a.8 Gangguan persepsi/kognitif 2) Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah 3) Untuk bayi. yang berhubungan dengan tidur pada posisi tengkurap 4) Pajanan terhadap udara dingin. e. menangis. Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator Definisi: Disfungsi respon penyapihan ventilator (DRPV) merupakan suatu keadaan ketika individu tidak dapat menyesuaikan terhadap tingkat terendah dukungan ventilator mekanik sehingga mengganggu dan memeperpanjang proses penyapihan. asap.1. Ringan Mayor 1) Gelisah 2) Frekuensi pernapasan sedikit meningkat dari nilai dasar Minor . tertawa. allergen.

agak sianosis 5) Sedikit menggunakan otot aksesoris pernapasan c. keletihan.1) Mengekspresikan perasaan tentang peningkatan kebutuhan oksigen. dan hangat b. Sedang Mayor 1) Tekanan darah meningkat <20 mmHg dari nilai dasar 2) Frekuensi jantung meningkat <20 denyut/menit dari nilai dasar 3) Frekuensi pernapasan meningkat <5 kali/menit dari nilai dasar Minor 1) Ketakutan 2) Berkeringat 3) Mata melebar 4) Perubahan warna kulit: pucat. Berat . pernapasan tidak nyaman.

dangkal > 25 kali/menit Minor 1) Penggunaan sempurna otot aksesoris pernapasan 2) Pernapasa abdomen paradoksikal 3) Bunyi napas tambahan 4) Sianosis 5) Banyak berkeringat 6) Pernapasan tidak terkoordinasi dengan ventilator .Mayor 1) Agitasi 2) Penyimpangan yang signifikan dalam gas-gas darah arteri dari nilai dasar 3) Peningkatan tekanan darah > 20 mmHg dari nilai dasar 4) Peningkatan frekuensi jantung > 20 kali/menit dari nilai dasar 5) Pernapasan cepat.

1 Status hemodinamik tidak stabil 1.8 Penyakit pernapasan kronis 1.7) Penurunan tingkat kesadaran Faktor yang berhubungan Patofisiologis 1) Berhubungan dengan kelemahan dan keletihan sekunder akibat: 1.3 Anemia 1.7 Proses penyakit berat 1.5 Abnormalitas metabolic atau keseimbangan asam basa 1.6 Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit 1.9 Ketidakmampuan neuromuscular kronis .2 Penurunan tingkat kesadaran 1.4 Infeksi 1.

12 Kondisi yang melemah 2) Berhubungan dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas Tindakan yang Berhubungan 1) Berhubungan dengan obstruksi jalan napas 2) Berhubungan dengan kelemahan dan keletihan otot sekunder akibat: 2. kelebihan karbohidrat.10 Penyakit multisystem 1.2 Nyeri tidak terkontrol 3) Berhubungan dengan ketidakadekuatan nutrisi (deficit kalori.11 Kurang nutrisi kronis 1. ketidakadekuatan asupan lemak dan protein) 4) Berhubungan dengan ketergantungan ventilator jangka panjang (> 1 minggu) 5) Berhubungan dengan ketidakberhasilan upaya penyapihan ventilator sebelumnya 6) Berhubungan dengan langkah yang terlalu cepat dalam proses penyapihan .1.1 Sedasi berlebihan 2.

Lingkungan) 1) Berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang proses penyapihan 2) Berhubungan dengan kebutuhan energy yang sangat berlebihan (aktivitas perawatan diri. ruangan sibuk) 5) Berhubungan dengan keletihan sekunder akibat gangguan pola tidur 6) Berhubungan dengan kemanjuran diri tidak adekuat 7) Berhubungan dengan ansietas sedang sampai berat yang berkaitan dengan upaya pernapasan 8) Berhubungan dengan ketakutan akan perpisahan dari ventilator 9) Berhubungan dengan perasaan ketidakberdayaan 10) Berhubungan dengan perasaan keputusasaan f. Resiko Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator .Situasional (Personal. kejadian yang membingungkan. pengunjung) 3) Berhubungan dengan ketidakadekuatan dukungan social 4) Berhubungan dengan lingkungan tidak aman (bising. prosedur diagnostic dan pengobatan.

3 penurunan tingkat kesadaran 2.5 Abnormalitas metabolic dan asam basa 2. Faktor Resiko a) Patofisiologis 1) Berhubungan dengan obstruksi jalan napas 2) Berhubungan dengan kelemahan otot dan keletihan sekunder akibat : 2.6 Ketidakseimbangan cairan / elektrolit 2.2 anemia 2.4 Infeksi 2.Definisi Risiko Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator adalah keadaan ketika individu beresiko untuk mengalami suatu ketidakmampuan penyesuaian terhadap dukungan ventilator mekanik tingkat rendah selama proses penyapihan. yang berhubungan dengan ketidaksiapan fisik dan atau psikologis terhadap penyapihan.7 Status hemodinamik yang tidak stabil .1 Gangguan fungsi pernapasan 2.

analgesia 3) Dengan nyeri tak terkontrol dan keletihan 4) Dengan ketidakadekuatan nutrisi 5) Dengan ketergantungan pada ventilator jangka panjang lebih dari 1 minggu 6) Dengan ketidakberhasilan upaya penyapihan sebelumnya dan terlalu cepat melakukan proses penyapihan c) Personal/ Lingkungan .2.12 Penyakit multisystem b) Tindakan yang berhubungan 1) Dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas 2) Dengan sedasi yang berlebihan.10 Demam 2.8 Disritmia 2.9 Kekacaun mental 2.11 Proses penyakit yang berat 2.

Gangguan Ventilasi Spontan Definisi Suatu keadaan ketika individu tidak dapat memepertahankan pernapasan yang adekuat untuk mendukung kehidupannya.1) Berhubungan dengan kelemahan otot dan keletihan sekunder 2) Berhubungan dengan deficit pengetahuan tentang proses penyapihan 3) Berhubungan dengan ansietas 4) Berhubungan dengan perasaan ketidakberdayaan dan putus asa 5) Berhubungan dengan dukungan sosial yang tidak memadai 6) Berhubungan dengan ketidakpastian lingkungan ( bising.Ini dilakukan karena penurunan gas darah arteri. Batasan Karakteristik MAYOR . ruangan sibuk. dll) 7) Berhubungan dengan ketakutan terlepas dari ventilator g. peningkatan kerja pernapasan dan penurunan energy.

Peningkatan PCO2 .Dispnea Peningkatan laju metabolic MINOR Peningkatan kegelisahan ketakutan Peningkatan penggunaan otot-otot Penurunan volume tidal Aksesori pernapasan Peningkatan frekuensi jantung Penurunan PO2 Penurunan kerjasama .

di mana. kapan.Intervensi keperawatan dapat dibagi menjadi dua yaitu mandiri yaitu dilakukan oleh perawat dan kolaboratif yaitu yang dilakukan oleh pemberi perawatan lainnya. Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas. 1986).3. Intervensi Pernafasan.3 Intervensi Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.Intervensi disebut juga implementasi yang merupakan kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan (Griffith & Christensen.Penurunan SaO2 2.Intervensi dilakukan untuk membantu pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan.Pengkualifikasian seperti bagaimana. dan besarnya memberikan isi dari aktivitas yang direncanakan. Pada pasien dengan gangguan system respirasi yaitu sebagai berikut : 1. Resiko Gangguan Intervansi Generik 1) Kaji adanya penurunan nyeri yang optimal dengan periode keletihan atau depresi pernapasan yang minimal 2) Beri semangat untuk melakukan ambulasi segera setelah konsisten dengan rencana perawatan medis . frekuensi.

1 jam setelah makan dan 1 jam sebelum tidur) 4) Tingkatkan aktivitas secara bertahap. (setiap jam jika mungkin) 6) Beri semangat untuk melakukan latihan napas dalam dan latihan batuk yang terkontrol lima kali setiap jam 7) Ajarkan individu untuk menggunakan botol tiup atau spidometer intensif setiap jam saat bangun (pada kerusakan neuromuskular berat.3) Jika tidak dapat berjalan. dan berta jenis urine 4) Beri penjelasan sesuai usia untuk latihan napas dalam . ada baiknya individu dibangunkan selama malam hari) 8) Auskultasi bidang paru setiap 8 jam. atau sianosis 2) Izinkan anak untuk memilih warna air dalam botol tiup 3) Pantau masukan. mengubah posisitubuh dengan sering dari satu sisi ke sisi yang lainnya. retraksi. tetapkan suatu aturan untuk turun dari tempat tidur duduk di kursi beberapa kali sehari (misalnya. keluaran. tingkatkan frekuensi jika ada gangguan bunyi napas Intervensi Pediatrik 1) Observasi terhadap pernapasan cuping hidung. jelaskan bahwa fungsi pernapasan akan meningkat dan dispnea akan menurun dengan melakukan latihan 5) Bantu untuk reposisi.

rasa percaya diri. Intervensi Disfungsi Respons Penyapihan Ventilator Intervensi Generik 1) Jika memungkinkan. 1989) a) Konsentrasi oksigen pada ventilator 50% atau kurang .2. kaji faktor penyebab ketidakberhasilan upaya penyapihan sebelumnya a) Ketidakadekutan substrat energi: oksigen nutrisi dan istirahat b) Status kenyamanan takadekuat c) Kebutuhan aktivitas berlebihan d) Penurunan harga diri. kontrol pernapasan e) Kurangnya pengetahuan tentang perannya f) Kurangnya hubungan saling percaya dengan staf g) Keadaan emosional negatif h) Lingkungan penyapihan yang merugikan 2) Tetapkan kesiapan penyapihan (Geisman.

dengan komplains sedikitnya 35 cm tekanan air f) Kekuatan otot pernapasan adekuat g) Istirahatkan.b) Tekanan ekspirasi-akhir positif kurang dari 5 cm tekanan air c) Frekuensi pernapasan kurang dari 30 kali permenit d) Ventilasi menit kurang dari 10 liter per menit e) Tekanan dinamik dan statik rendah. libatkan klien dalam penetapan rencana a) Jelaskan proses penyapihan b) Bekerja sama dalam negosiasi tujuan penyapihan progresif c) Jelaskan bahwa tujuan akan ditelaan kembali setiap hari bersama individu 4) Rujuk ke protokol unit untuk prosedur penyapihan yang khusus . kontrol rasa tak nyaman h) Keinginan untuk mencoba penyapihan 3) Jika kesiapan penyapihan ditetapkan ada.

. 6) Kurangi pengaruh negatif dari ansietas dan keletihan a) Pantau status dengan teratur untuk menghindari keletihan dan ansietas yang tidak semestinya b) Beri periode istirahat yang teratur sebelum keletihan berlanjut c) Jika individu mulai gelisah. kemanjuran diri dan kontrol diri b) Perlihatkan kepercayaan pada kemampuan pasien untuk penyapihan c) Pertahankan kepercayaan pasien dengan mengadopsi langkah penyapihan (membutuhkan intruksi dokter) yang akan menjamin keberhasilan dan meminimalkan kemunduran d) Tingkatkan kepercayaan dalam staf dan lingkungan.5) Jelaskan perannya dalam proses penyapihan a) Perkuat perasaan harga diri. Yakinkan pasien bahwa percobaan adalah latihan yang baik dan bentuk latihan yang sangat berguna. bicaralah padanya untuk menennagkan sementara tetap di samping tempat tidur d) Jika percobaan penyapihan dihentikan. arahkan persepsi pasien pada kegagalan penyapihan. 8) Koordinasikan aktivitas yang perlu untuk meningkatkan waktu istirahat atau relaksaai yang adekuat. 7) Ciptakan lingkungan penyapihan yang positif. yang meningkatkan perasaan aman individu.

10) Mulai percobaan penyapihan saat individu cukup istirahat.9) Koordinasikan jadwal analgesik dengan jadwal penyapihan. 3. biasanya pada pagi hari setelah tidur malam. Intervensi Resiko Disfungsi Respons Penyapihan Ventilator Intervensi Generik 1) Kaji faktor penyebab dan penunjang dari ketidakadekuatan keefektifan diri tentang diri tentang kesiapan penyapihan a) Ungkapkan kebutuhan lanjut untuk dukungan ventilator b) Meminta untuk menunda dimulainya penyapihan c) Merasa prihatin tentang kemempuan penyesuaian terhadap dukungan ventilator derajat rendah atau tentang kemungkinan keberhasilan penyapihan d) Agitasi ketika penyapihan dibicarakan . 11) Diskusikan elemen proses penyapihan dengna petugas kesehatan lain untuk memaksimalkan kemungkinan keberhasilan penyapihan. Intervensi pediatrik Tunda pemberian makan per oral 2 jam sebelum upaya penyapihan dan setelah ekstubasi.

bernapas lebih efektif 5) Jelaskan seorang dapat belajar untuk mengatasi hiperventilasi melalui kontrol pernapasan secar sadar apabila penyebabnya tidak diketahui . “Sekarang perhatikan Saya dan bernapaslah perlahan-lahan bersama Saya seperti ini” 3) Pertimbangkan penggunaan kantong kertas jika bermaksud mengeluarkan kembali ekspirasi udara 4) Tetap bersama individu dan latih untuk bernapas perlahan-lahan. nadi dan pernapasan ketika membicarakan penyapihan.e) Peningkatan tekanan darah. Katakan. 2) Kurangi faktor risiko Negosiasikan dengan staf medis untuk menunda dimulainya penyapihan dan rencana penyapihan dengan langkah perlahan sehingga dapat memastikan keberhasilan setiap langkah. Intervensi Ketidakefektifan Pola Pernafasan Intervensi Generik Untuk Hiperventilasi 1) Pastikan individu bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan 2) Alihkan perhatian individu dari memikirkan tentang keadaan ansietas dengan meminta individu mempertahankan kontak mata dengan anda. 4.

terutama membran mukosa mulut 8) Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas aktual/potensial . PaCO2 yang meningkat.6) Mendiskusikan kemungkinan penyebab. obat-obatan dapat diindikasikan 5.kedalaman dan usaha napas serta produksi sputum 2) Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi 3) Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah. Intervensi Gangguan Pertukaran Gas Aktivitas Utama 1) Kaji bunyi paru. fisik dan emosional dan metoda penanganan yang efektif Intervensi Pediatrik Jika anak cenderung bronkospasme. frekuensi napas. kemunduran tingkat respirasi) 4) Pantau kadar elektrolit 5) Pantau status mental 6) Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen 7) Observasi terhadap sianosis.

tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan 10) Pantau status pernapasan dan oksigenasi 11) Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen. tanda dan gejala yang perlu dilaporkan) 15) Ajarkan batuk efektif Aktivitas Kolaboratif 1) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien 2) Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal: bunyi napas. analisa gas darah arteri.spirometer) 12) Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi 13) Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu tindakan dilakukan misal: terapi oksigen 14) Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan.9) Auskultasi bunyi napas. pola napas.sputum. alat bantu. aktivitas. pengisap.efek dari pengobatan) 3) Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk mempertahankan kesiembangan asam-basa 4) Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis .

pengendalian demam dan nyeri) 5) Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi dan mengurangi dispnea 6) Masukkan jalan napas buatan melalui hidung atau nasofaring 7) Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan 8) Bersihkan sekret dengan suctioning atau batuk efektif 9) Rencanakan perawatan pasien yang menggunakan ventilator: . aerosol.5) Berikan oksigen sesuai dengan keperluan 6) Berikan bronkodilator. nebulasi Aktivitas Lain 1) Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali 2) Beri jaminan kepada pasien selama periode disstres atau cemas 3) Lakukan higiene mulut secara teratur 4) Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misal mengurangi kecemasan.

termasuk pengetahuan .4 Evaluasi Evaluasi mengacu kepada penilaian. Perencanaan merupakan dasar yang mendukung suatu evaluasi. 1986).Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan. dan perbaikan. 1988). (Alfaro-LeFevre. tujuan.a) Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah arteri. Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan bersama antara perawat dan klien (Yura & Walsh. 1994). dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya (Griffith & Christensen. atau intervensi keperawatan. menggunakan ambubeg yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi bed dan melakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan b) Meyakinkan keefektifan pola napas dengan megkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi c) Memertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan memertahankan selang endotrakea atau pindahkan ke sisi tempat tidur d) Memantau komplikasi (pneumotoraks) e) Memastikan ketepatan penempatan selang ET 2. tahapan. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal. Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan. Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan. Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima.3. Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri.

respon klien yang normal terhadap tindakan keperawatan. dihentikan. Evaluasi disimpulkan berdasarkan pada sejauh mana keberhasilan mencapai kriteria hasil. dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan. Pasien mempertahankan patensi jalan napas yang ditunjukkan dengan: Peningkatan jalan napas Frekuaensi dan kedalaman napas sesuai Gas-gas darah dalam batasan normal Pasien mempertahankan pola pernapasan yang efektif. irama dan kedalaman pernapasan normal. sehingga dapat diputuskan apakah intervensi tetap dilanjutkan. atau diganti jika tindakan yang sebelumnya tidak berhasil. gas-gas darah batas normal. .mengenai standar asuhan keperawatan. frekuensi. penurunan dispnea.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful