Asuhan Keperawatan pada Pasien Gangguan Sistem Pernapasan BAB 1

PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang

Respirasi merupakan proses ganda, yaitu terjadinya pertukaran gas di dalam jaringan (penafasan dalam) dan yang terjadi di dalam paru-paru (pernafasan luar). Dengan bernafas setiap sel dalam tubuh menerima persediaan oksigennya dan pada saat yang sama melepaskan produk oksidasinya. Oksigen yang bersenyawa dengan karbon dan hidrogen dari jaringan, memungkinkan setiap sel sendiri-sendiri melangsungkan proses metabolismenya, yang berarti pekerjaan selesai dan hasil buangan dalam bentuk karbon dioksida dan air dihilangkan (Pearce, 2008).

System respirasi pada manusia terdiri dari jaringan dan organ tubuh yang merupakan parameter kesehatan manusia. Jika salah satu system respirasi terganggu maka secara system lain yang bekerja dalam tubuh akan terganggu. Hal ini dapat menimbulkan terganggunya proses homeostasis tubuh dan dalam jangka panjang dapat menimbulkan berbagai macam penyakit.

Gangguan sistem respirasi merupakan gangguan yang menjadi masalah besar di dunia khususnya Indonesia diantaranya adalah penyakit pneumonia, TBC, dan asma. Menurut laporan WHO pada tahun 2006, Indonesia merupakan negara dengan tingkat kejadian pneumonia tertinggi ke-6 di seluruh dunia. Berdasarkan Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) pada tahun 2001, pneumonia merupakan urutan terbesar penyebab kematian pada balita. Pneumonia dapat mengenai anak di seluruh dunia, bila diumpamakan kematian anak-anak di seluruh dunia akibat pneumonia, maka setiap jam, anak-anak sebanyak 1 pesawat jet penuh (230 anak) meninggal akibat pneumonia, yang mencapai hampir 1 dari 5 kematian balita di seluruh dunia. Insiden pneumonia di negara berkembang adalah 10-20 kasus/100 anak/tahun (10-20%).

Sedangkan insiden TBC, WHO mencatat peringkat Indonesia menurun ke posisi lima dengan jumlah penderita TBC sebesar 429 ribu orang. Lima negara dengan jumlah terbesar kasus insiden pada tahun 2009 adalah India, Cina, Afrika Selatan, Nigeria dan Indonesia (WHO Global Tuberculosis Control, 2010). Dan insiden asma menurut WHO, sebanyak 100 hingga 150 juta penduduk dunia adalah penyandang Asma. Jumlah ini terus bertambah sebanyak 180.000 orang setiap tahunnya. Di Indonesia, prevalensi asma belum diketahui secara pasti, namun diperkirakan 2 – 5 %5 (3-8%2 dan 5-7%7) penduduk Indonesia menderita asma.

Perawat sebagai tenaga kesehatan yang bertugas untuk memenuhi kebutuhan dasar klien secara holistic memiliki tanggung jawab untuk membantu pemenuhan kebutuhan oksigen klien yang tidak adekuat.

Dalam tindakannya, seorang perawat sebelum memberikan asuhan keperawatan harus melakukan metode keperawatan berupa pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi, dan evaluasi. Diagnosa keperawatan adalah suatu bagian integral dari proses keperawatan. Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat.

Diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan sistem respirasi dapat berupa ketidakefektifan bersihan jalan nafas, ketidakefektifan pola nafas, gangguan pertukaran gas, disfungsi respon penyapihan ventilator, dan gangguan ventilasi spontan.

1.2

Tujuan

1.2.1

Tujuan Umum

Setelah proses pembelajaran ini diharapkan mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan system respirasi secara benar.

1.2.2 Tujuan Khusus

Memahami pengakajian pada klien dengan gangguan sistem respirasi. Memahami diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan sistem respirasi. Memahami intervensi dan implementasi pada klien dengan gangguan sistem respirasi. Memahami evaluasi pada klien dengan gangguan sistem respirasi.

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Sistem Respirasi

Secara garis besar pernapasan dibagi menjadi dua yaitu sebagai berikut:

Pernapasan dalam (internal) Pertukaran gas antara organel sel (mitokondria) dan medium cairnya. Hal tersebut menggambarkan proses metabolism intraseluler yang meliputi konsumsi O2 (digunakan untuk oksidasi bahan nutrisi) dan pengeluaran CO2 (terdapat dalam sitoplasma) sampai menghasilkan energy.

Pernapasan luar (eksternal) Absorpsi O2 dan pembuangan CO2 dari tubuh secara keseluruhan ke lingkungan luar. Urutan proses pernapasan eksternal adalah:

1) Pertukaran udara luar ke dalam alveoli melalui aksi mekanik pernapasan yaitu melalui proses ventilasi.

.2) Pertukaran O2 dan CO2 yang terjadi di antara alveolus dan darah pada pembuluh kapiler paru-paru melalui proses difusi. 4) Pertukaran O2 dan CO2 darah dalam pembuluh darah kapilerjaringan dengan sel-sel jaringan melalui proses difusi. filtrasi. Saluran nafas manusia Saluran pernapasan digolongkan menjadi dua berdasarkan letaknya.dan humidifikasi sebagai bagian yang menghangatkan. dan member kelembapan udara yang dihirup. Gambar 1. manyaring. 3) Pengangkutan O2 dan CO2 oleh system peredaran darah dari paru-paru ke jaringan dan sebaliknya yang disebut proses transportasi. 2) Protection (perlindungan) sebagai pelindung saluran napas bagian bawah agar terhindar dari masuknya benda asing. yaitu : Saluran nafas bagian atas Pada bagian ini memiliki fungsi utama yaitu : 1) Air conduction (penyalur udara) sebagai saluran yang meneruskan udara menuju saluran napas bagian bawah untuk pertukaran gas. 3) Warming.

dan bronkiolus. bronkus. yang biasa disebut sebagai percabangan trakheobronkhialis yang terdiri atas trakea. Ada dua bentuk compliance yaitu: .2 Mekanisme Pernafasan Agar terjadi pertukaran sejumlah gas untuk metabolisme tubuh diperlukan usahakeras pernafasan yang tergantung pada: Tekanan intrapleural Dinding dada merupakan suatu kompartemen tertutup melingkupi paru. Compliance Hubungan antara perubahan tekanan dengan perubahan volume dan aliran dikenal sebagai compliance. 2. hal ini disebabkan karenaada perbedaan tekanan atau selisih tekanan atmosfir ( 760 mmHg) dan tekanan intrapleural (755 mmHg). Sewaktu inspirasi diafrgama berkontraksi. tekanan intra pleural dan intra alveolar turun dibawah tekanan atmosfir sehingga udara masuk Sedangkan waktu ekspirasi volum rongga dada mengecilmengakibatkan tekanan intra pleural dan tekanan intra alveolar meningkat diatas atmosfir sehingga udara mengalir keluar. yang biasa disebut dengan acini yang berfungsi sebagai penyalur (konduksi) gas masuk dan keluar dari saluran respiratorius terminal yang merupakan tempat pertukaran gas yang sesungguhnya. Dalamkeadaan normal paru seakan melekat pada dinding dada. 2) Saluran respiratorius terminal.Saluran nafas bagian bawah Secara umum terbagi menjadi dua komponen ditinjau dari fungsinya yaitu: 1) Saluran udara konduktif. volume rongga dada meningkat.

obesitas. Untuk aliran laminar. Pada orangdewasa muda normal : 100 ml/cm H2O 2) Effective Compliance: (tidal volume/peak pressure) selama fasepernafasan. resistensi cukup rendah. tekanan mengemudi relatif kecil dibutuhkan untuk menghasilkan laju aliran tertentu. Hal ini didefinisikan sebagai rasio dari tekanan mengemudi dengan laju aliran udara. distensi abdomen Airway resistance (tahanan saluran nafas) Resistensi saluran napas adalah oposisi terhadap mengalir disebabkan oleh kekuatan gesekan. pneumothorak 3) Chestwall undistensibility: kifoskoliosis. perubahan volum paru persatuan perubahan tekanansaluran nafas (airway pressure) sewaktu paru tidak bergerak. pneumonia. Perlawanan mengalir di saluran udara tergantung pada apakah aliran adalah laminar atau turbulen. Compliance dapat menurun disebabkan oleh: 1) Pulmonary stiffes : atelektasis. Normal ±50 ml/cm H2O Penurunan compliance akan mengakibatkan meningkatnya usaha nafas.1) Static compliance. edema paru. pada dimensi jalan napas. Artinya. dan pada viskositas gas. Perlawanan selama arus laminer dapat dihitung melalui penataan ulang Hukum Poiseuille ini: . fibrosis paru 2) Space occupying prosess: effuse pleura.

ketahanan akan turun dengan faktor enam belas. Artinya. berdasarkan elevasi dengan kekuatan keempat.Jadi. Cara adalah keakuratan perawat dalam mengkaji.Variabel yang paling penting di sini adalah jari-jari. mendiagnosis. 2005).3 Proses Keperawatan Proses keperawatan adalah suatu pendekatan untuk pemecahan masalah yang memampukan perawat untuk mengatur dan memberikan asuhan keperawatan (Potter & Perry. dan hasil adalah peningkatan fungsi dan kesejahteraan klien. dibandingkan dengan aliran laminar. Dalam proses keperawatan terdapat empat tahapan yaitu: . tidak ada persamaan untuk menghitung rapi ada hambatannya. Bandman dan Bandman (1995) menguraikan seluruh proses keperawatan sebagai suatu rangkai hubungan cara-hasil (meansends). 2. memiliki dampak luar biasa pada perlawanan. yang. Untuk aliran turbulen. resistensi relatif besar. Karena hubungan tekanan-aliran berhenti menjadi linier selama aliran turbulen. tekanan mengemudi jauh lebih besar akan diperlukan untuk menghasilkan laju alir yang sama. jika diameter tabung adalah dua kali lipat. menangani klien.

Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu. tenaga kesehatan). atau kebudayaan. 1995). 1997) Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain: Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara memperhatikan kondisi fisik. saat ini bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat suatu database yang lengkap.2. Fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah yaitu pengumpulan data dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan. Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga. Data yang terkumpul berasal dari perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang lain. (Gordon.1 Pengkajian Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien. (Mc Farland & mc Farlane. masyarakat. psikologi.Adapun data yang terkumpul mencakup klien. Pemeriksaan fisik. dan komunikasi data tentang klien. Pada pasien dengan gangguan system respirasi yaitu sebagai berikut : . orang yang berperan penting dan catatan kesehatan klien. Metode pengumpulan data meliputi berikut ini : Melakukan wawancara. lingkungan. Riwayat kesehatan/keperawatan. dan spiritual yang bisa mempengaruhi status kesehatannya. Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta catatan kesehatan (rekam medik). 1994) Memahami bahwa klien adalah sumber informasi primer. verifikasi.3. keluarga. dan analisis data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan (Bandman dan Bandman. emosi. social kultural.

a. tempat kerja dan tempat tinggal. Produksi sputum akibat batuk adalah tidak normal. dan jumlah dari sputum. b) Peningkatan Produksi Sputum Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan batuk atau bersihan tenggorokan. riwayat kesehatan masa lalu. Percabangan trakheobronkial secara normal memproduksi sekitar 3ons mukus setiap hari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal. Tanyakan berapa lama pasien mengalami batuk dan bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu yang spesifik atau hubungannya dengan aktifitas fisik. konsistensi. pekerjaan. jenis kelamin. riwayat kesehatan keluarga. Keluhan utama yang biasa muncul antara lain : a) Batuk (Cough) Batuk merupakan gejala utama pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan.Perawat juga mengkaji keadaan pasien dan keluarganya.Riwayat kesehatan dimulai dari biografi pasien. Tanyakan dan catat warna. Aspek yang sangat erat hubungannya dengan gangguan sistem pernapasan adalah usia. Pada keadaan edema paru-paru. sputum dapat berwarna kuning atau hijau. Riwayat Kesehatan Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan yang telah lalu. sputum berwarna merah muda karena mengandung darah dengan jumlah yang banyak. dan riwayat psikososial. bau.Kajian tersebut berfokus kepada manifestasi klinik keluhan utama. 1) Keluhan Utama Keluhan utama akan mentukan prioritas intervensi dan mengkaji pengetahuan pasien tentang kondisinya saat ini. putih atau kelabu dan jernih. kejadian yang membuat kondisi sekarang ini. Jika terjadi infeksi. c) Dispnea . Tentukan apakah batuk produktif atau non produktif.

Dispnea merupakan suatu persepsi kesulitan bernapas/napas pendek dan merupakan perasaan subjektif pasien. Darah yang berasal dari paru-paru biasanya berwarna merah terang karena darah dalam paru-paru distimulasi segera oleh reflek batuk. 2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu Yang perlu ditanyakan perawat kepada pasien tentang riwayat penyakit pernapasan adalah: a) Riwayat merokok Merokok merupakan penyebab utama kanker paru-paru. Anamnesis harus mencangkup usia mulainya merokok secara rutin. e) Chest Pain Nyeri dada dapat berhubungan dengan dengan masalah jantung dan paru-paru. kardiak dan gastrointestinal.Perawat mengkaji tentang kemampuan pasien saat melakukan aktivitas. dan usia menghentikan kebiasaan merokok. b) Pengobatan saat ini dan masa lalu c) Alergi . emfisemia. Perawat mengkaji apakah darah tersebut berasal dari paru-paru. rata-rata jumlah rokok yang dihisap per hari.Gambaran lengkap dari nyeri dada dapat menolong perawat untuk membedakan nyeri pada pleura. muskuloskeletal. perdarahan hidung atau perut. d) Hemoptisis Hemoptisis adalah darah yang keluar dari mulut saat batuk. dan bronkitis kronis.Semua keadaan itu sangat jarang menimpa.

Manfaat menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi akan dapat diketahui sumber penularannya.d) Tempat tinggal 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru ada tiga hal yaitu: a) Penyakit infeksi Khususnya tuberkulosis paru ditularkan melalui satu orang ke orang lain. 1) Kajian Sistem (Review of System) Inspeksi Prosedur inspeksi yang dilakukan oleh perawat adalah: a) Pemeriksaan dada dimulai dari dada posterior dan pasien harus dalam keadaan duduk. . b) Kelainan alergi Contohnya asma bronkial c) Pasien bronkitis kronis b.

catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). h) Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan diameter lateral/transversal (T). Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan napas dan sering ditemukan pada pasien dengan Chronic Airflow Limititation (CAL) / Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). d) Inspeksi dada posterior terhadap warna kulit dan kondisinya (skar. lesi dan massa) dan gangguan tulang belakang (kifosis. skoliosis dan lordosis). g) Saat mengobservasi respirasi. . e) Catat jumlah (frekuensi napas). kedalaman pernapasan. sering terjadi pada pasien emfisemia. irama (reguler/irreguler).b) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya. f) Observasi tipe pernapasan seperti: pernapasan hidung atau pernapasan diafragma serta penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi intercostae. Rasio pada fase ini normalnya adalah 1 : 2. Rasio normal berkisar antara 1:2 sampai 5:7. tergantung dari kondisi cairan tubuh pasien. c) Tindakan dilakukan dari atas sampai ke bawah. i) Kelainan pada bentuk dada adalah: 1) Barrel chest Timbul akibat terjadinya over inflation paru-paru. Terdapat peningkatan diameter AP:T (1:1). dan kesimetrisan pergerakan dada.

marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja. disertai rotasi vertebrae. 3) Pigeon chest (pectus carinatum) Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum yang mengakibatkan terjadi peningkatan diameter AP. j) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi. Hal ini akan menekan jantung dan pembuluh darah besar yang mengakibatkan murmur. Sedangkan skoliosis adalah melengkungnya vertebrae thoracalis ke samping. Kifosis adalah meningkatnya kelengkungan normal columna vertebrae thoracalis menyebabkan pasien tampak bongkok. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia. yang dapat mengindikasikan obstruksi jalan napas. 2) Palpasi . i) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru-paru atau pleura. Terjadi pada pasien dengan kifoskoliosis berat. 4) Kyphoscoliosis (kifoskoliosis) Terlihat dengan adanya elevasi scapula yang akan mengganggu pergerakan paru-paru.2) Funnel chest (pectus excavatum) Timbul jika terjadi depresi pada bagian bawah dari sternum. Kelainan ini dapat timbul pada pasien dengan osteoporosis dan kelainan musculoskeletal lain yang mempengaruhi toraks.

dan pengembangan (ekskursi) diafragma. 3) Perkusi Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner. 2) Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi daerah paha. Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu: a) Suara perkusi normal 1) Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya bergaung dan bersuara rendah. dan bengak. 2) Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru 3) Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat musical. 4) Auskultasi . Palpasi toraks berguna untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti massa. lesi.Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas.Perhatikan adanya getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara (vocal premitus). Perlu dikaji juga kelembutan kulit terutama jika pasien mengeluh nyeri. mengidentifikasi keadaan kulit. organ yang ada di sekitarnya. dan mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi). dimana seluruh areanya berisi jaringan. b) Suara perkusi abnormal 1) Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paruparu yang abnormal berisi udara.

Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi. halus. suaranya terdngar keras.Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup mendengar suara napas normal dan suara tambahan (abnormal). nyaring. 3) Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. . Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di antara kedua fase tersebut (E > I). karakter suara terdengar perlahan. 2) Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi. dengan karakter suara nyaring. a) Jenis suara napas normal adalah: 1) Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa).Suara napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih. nyaring. dan suara mengorok terus-menerus. Normal terdengar di atas trachea atau daerah lekuk suprasternal. dengan hembusan yang lembut. musical. berciut. b) Jenis suara napas tambahan adalah: 1) Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E = I). seperti angin sepoi-sepoi. Suara ini terdengar di daerah dada dimana bronkus tertutupoleh dinding dada. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Karakter suara kasar. 2) Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan vesikular. Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam. ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I). dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. suara terus-menerus yang disebabkan aliran udara melalui jalan napas yang menyempit. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum. 3) Vesikular: terdengar lembut.

dibagi menjadi dua jenis yaitu: Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Penyakit pernapasan kronis dapat menyebabkan perubahan dalam peran keluarga dan hubungan dengan orang lain. atau ketidakmampuan.Beberapa kondisi respiratori timbul akibat stres. Dengan mendiskusikan mekanisme pengobatan. Karakter suara lemah. kasar. suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan napas yang besar.4) Crackles.3. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien. Karakter suara meletup. pekerjaan. dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain. rekam medik. masalah keuangan.2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat diagnosa keperawatan. isolasi sosial. perawat dapat mengkaji reaksi pasien terhadap masalah stres psikososial dan mencari jalan keluar. Pengkajian psikososial Pengkajian psikososial meliputi kajian tentang aspek kebiasaan hidup pasien yang secara signifikan berpengaruh terhadap fungsi respirasi. keluarga. terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronkhiolus. Mungkin akan berubah ketika pasien batuk. Suara seperti rambut yang digesekkan. Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. 2. . c.

Carpenito. 2) Batasan Karakteristik a) Subjektif 1) Dispnea. dan potensial dalam diagnosa keperawatan. Setelah merumuskan diagnosa keperawatan spesifik. Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan menjamin keakuratan diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri. 1995).Prioritas ditegakkan untuk mengidentifikasi urutan intervensi keperawatan ketika klien mempunyai masalah atau perubahan multiple (Carpenito. Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara sesuatu yang aktual. b) Objektif . 1) Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Definisi Yaitu ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih. perawat menggunakan keterampilan berpikir kritis untuk menetapkan prioritas diagnosa dengan membuat peringkat dalam urutan kepentingannya. 1995). 1991. Pada pasien dengan gangguan system respirasi yaitu sebagai berikut : a.Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respons aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten untuk mengatasinya (Carlson et al. risiko.

3) Faktor yang berhubungan a) Lingkungan . 3) Batuk tidak ada atau tidak efektif.1) Bunyi napas tambahan (misalnya Ronkhi basah halus. ronchi basah kasar. 2) Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan. 6) Penurunan bunyi napas. 8) Kegelisahan 9) Sputum. 10) Mata terbelalak (melihat). 4) Sianosis. dan ronkhi kering). 7) Orthopnea merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri dan sering ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif paru. 5) Kesulitan untuk bersuara.

adanya jalan napas buatan.Merokok. Infeksi. mucus berlebih. hiperplasi dinding bronchial. sekresi pada bronchi. dan trauma. pengumpulan sekresi. . menghirup asap rokok. Yaitu pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri. dan eksudat pada alveoli. c) Fisiologis Disfungsi neuromuskuler. PPOK. Ventilasi. b) Obstruksi Jalan Napas Spasme jalan napas. Yaitu perpindahan udara masuk dan dan keluar dari paru-paru. Pertukaran Gas. dan perokok pasif. 4) Hasil yang Disarankan NOC a) Status Pernapasan . terdapat benda asing dari jalan napas. asma. alergi jalan napas. b) Status Pernapasan .

kualitas) b) Minor (mungkin ada): 1) Ortopnea . karena perubahan pola nafas. actual atau potensial. d) Perilaku Perawatan : Penyakit atau Cidera Yaitu tindakan seseorang untuk mengurangi atau menghilangkan patologi. Ketidakefektifan Pola Nafas Definisi Ketidakefektifan pola nafas merupakan kondisi ketika individu mengalami penurunan ventilasi yang adekuat. b. irama. Batasan karakteristik a) Mayor (harus ada): 1) Perubahan frekuensi dan pola pernafasan (dari nilai dasar) 2) Perubahan nadi (frekuensi.c) Perilaku Mengontrol Gejala Yaitu tindakan seseorang untuk meminimalkan perubahan sampingan yang didapat pada fungsi fisik dan emosi.

misal: miastenia gravis 2. sekunder akibat: 2. dan batuk tak efektif.1 Penyakit system persarafan. 2) Berhubungan dengan immobilitas. inflamasi. merokok. sekresi yang statis. penyakit jantung atau paru. sekunder akibat: .3 Cedera serebrovaskular (stroke) 2. hiperventilasi 3) Pernafasan disritmik 4) Pernafasan yang hati-hati Faktor yang berhubungan a) Patofisiologis 1) Berhubungan dengan sekresi yang berlebihan atau kental .2 Depresi system saraf pusat (SSP)/ trauma kepala 2.4 Kuadriplegia b) Terkait Pengobatan 1) Berhubungan dengan immobilitas.sekunder akibat: infeksi. hiperpnea. alergi.2) Takipnea.

1.4 Berhubungan efek trakeostomi (perubahan sekresi) c) Situasional (Personal.3 Berhubungan dengan penekanan reflek batuk. umum atau spinal 1. ansietas 1.1 Efek sedative obat (sebutkan) 1. Lingkungan) 1) Berhubungan dengan immobilitas. sekunder akibat (sebutkan) 1. sekunder akibat: 1.3 Kelelahan 1.4 Gangguan persepsi/kognitif 2) Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah 3) Untuk bayi.2 Anestesia.1 Pembedahan atau trauma 1. takut. yang berhubungan dengan tidur pada posisi tengkurap .2 Nyeri.

2) Sakit kepala pada saat bangun. 2) pH arteri tidak normal. asap.Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih. Batasan Karakteristik Subjektif 1) Dispnea. menangis. Gangguan Pertukaran Gas Definisi Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida dimembrane kapileralveolar. irama dan kedalaman pernapasan. 3) Gangguan penglihatan. Objektif 1) Gas darah arteri yang tidak normal.4) Pajanan terhadap udara dingin. . c. tertawa. 4) Warna kulit tidak normal (misalnya pucat atau kehitaman). allergen. 3) Ketidaknormalan frekuensi.

15) Gelisah. . 8) Diaphoresis 9) Hiperkapnia. 6) Cianosis (hanya pada neonates). 7) Karbondioksida menurun. 14) Cuping hidung mengembang. 13) Iritabilitas. 11) Hipoksia. 16) Sputum. 10) Hiperkarbia.5) Konfusi. 12) Hipoksemia.

sekresi pada bronki. yaitu perpindahan udara masuk dan dan keluar dari paru-paru. hyperplasmia dinding bronchial. . Faktor yang berhubungan a) Lingkungan Merokok. adanya jalan napas bantuan. eksundat pada alveoli. PPOK. c) Perilaku mengontrol gejala: tindakan seseorang yang yang meminimalkan perubahan sampingan yang di dapat pada fungsi fisik dan emosi. yaitu CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri. menghirupasap rokok. b) Obstruksi jalan napas Spasme jalan napas.17) Takhikardia. dan perokok pasif. c) Fisiologis Disfungsi neuro miskular. infeksi asma. b) Status Pernapasan Ventilasi. pengumpulan sekresi. alergi jalan naps. 18) Mata terbelalak. Hasil yang Disarankan NOC a) Status Pernapasan: pertukaran gas. mucus berlebih. dan trauma.

inflamasi. 2) Berhubungan dengan immobilitas. missal: miastenia gravis 2. merokok. Resiko Ketidakefektifan Definisi Risiko ketidakefektifan pernapasan (ARF) merupakan kondisi ketika individu berisiko mengalami ancaman pada jalan masuk udara menuju saluran pernapasan dan/ ancaman pada pertukaran gas (O2CO2) antara paru-paru dan system vaskuler. penyakit jantung atau paru. alergi. sekunder akibat: 2. Faktor resiko Adanya faktor risiko yang dapat mengubah fungsi pernapasan (lihat faktor yang berhubungan) Faktor yang berhubungan a) Patofisiologis 1) Berhubungan dengan sekresi yang berlebihan atau kental . d. Fungsi Pernafasan. dan batuk tidak efektif. sekresi yang statis.d) Perilaku perawatan: penyakit atau cidera tindakanseseorang untuk mengurangi atau menghilangkan patologi.1 Penyakit system persarafan.2 Depresi system saraf pusat (SSP)/ trauma kepala .sekunder akibat: infeksi.

3 Berhubungan dengan penekanan reflek batuk.3 Cedera serebrovaskular (stroke) 2.2. umum atau spinal 1. takut. sekunder akibat (sebutkan) 1.4 Kuadriplegia b) Terkait Pengobatan 1) Berhubungan dengan immobilitas.7 Kelelahan . Lingkungan) 1) Berhubungan dengan immobilitas.5 Pembedahan atau trauma 1.6 Nyeri.1 Efek sedative obat (sebutkan) 1.2 Anestesia.4 Berhubungan efek trakeostomi (perubahan sekresi) c) Situasional (Personal. ansietas 1. sekunder akibat: 1. sekunder akibat: 1.

1. Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator Definisi: Disfungsi respon penyapihan ventilator (DRPV) merupakan suatu keadaan ketika individu tidak dapat menyesuaikan terhadap tingkat terendah dukungan ventilator mekanik sehingga mengganggu dan memeperpanjang proses penyapihan. menangis. asap. tertawa. Ringan Mayor 1) Gelisah 2) Frekuensi pernapasan sedikit meningkat dari nilai dasar Minor . Batasan karateristik: a.8 Gangguan persepsi/kognitif 2) Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah 3) Untuk bayi. yang berhubungan dengan tidur pada posisi tengkurap 4) Pajanan terhadap udara dingin. allergen. e.

agak sianosis 5) Sedikit menggunakan otot aksesoris pernapasan c. pernapasan tidak nyaman. Berat . keletihan. Sedang Mayor 1) Tekanan darah meningkat <20 mmHg dari nilai dasar 2) Frekuensi jantung meningkat <20 denyut/menit dari nilai dasar 3) Frekuensi pernapasan meningkat <5 kali/menit dari nilai dasar Minor 1) Ketakutan 2) Berkeringat 3) Mata melebar 4) Perubahan warna kulit: pucat. dan hangat b.1) Mengekspresikan perasaan tentang peningkatan kebutuhan oksigen.

Mayor 1) Agitasi 2) Penyimpangan yang signifikan dalam gas-gas darah arteri dari nilai dasar 3) Peningkatan tekanan darah > 20 mmHg dari nilai dasar 4) Peningkatan frekuensi jantung > 20 kali/menit dari nilai dasar 5) Pernapasan cepat. dangkal > 25 kali/menit Minor 1) Penggunaan sempurna otot aksesoris pernapasan 2) Pernapasa abdomen paradoksikal 3) Bunyi napas tambahan 4) Sianosis 5) Banyak berkeringat 6) Pernapasan tidak terkoordinasi dengan ventilator .

7 Proses penyakit berat 1.3 Anemia 1.6 Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit 1.8 Penyakit pernapasan kronis 1.9 Ketidakmampuan neuromuscular kronis .4 Infeksi 1.2 Penurunan tingkat kesadaran 1.7) Penurunan tingkat kesadaran Faktor yang berhubungan Patofisiologis 1) Berhubungan dengan kelemahan dan keletihan sekunder akibat: 1.1 Status hemodinamik tidak stabil 1.5 Abnormalitas metabolic atau keseimbangan asam basa 1.

12 Kondisi yang melemah 2) Berhubungan dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas Tindakan yang Berhubungan 1) Berhubungan dengan obstruksi jalan napas 2) Berhubungan dengan kelemahan dan keletihan otot sekunder akibat: 2.10 Penyakit multisystem 1.1 Sedasi berlebihan 2.2 Nyeri tidak terkontrol 3) Berhubungan dengan ketidakadekuatan nutrisi (deficit kalori. ketidakadekuatan asupan lemak dan protein) 4) Berhubungan dengan ketergantungan ventilator jangka panjang (> 1 minggu) 5) Berhubungan dengan ketidakberhasilan upaya penyapihan ventilator sebelumnya 6) Berhubungan dengan langkah yang terlalu cepat dalam proses penyapihan .11 Kurang nutrisi kronis 1. kelebihan karbohidrat.1.

Resiko Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator . ruangan sibuk) 5) Berhubungan dengan keletihan sekunder akibat gangguan pola tidur 6) Berhubungan dengan kemanjuran diri tidak adekuat 7) Berhubungan dengan ansietas sedang sampai berat yang berkaitan dengan upaya pernapasan 8) Berhubungan dengan ketakutan akan perpisahan dari ventilator 9) Berhubungan dengan perasaan ketidakberdayaan 10) Berhubungan dengan perasaan keputusasaan f.Situasional (Personal. prosedur diagnostic dan pengobatan. pengunjung) 3) Berhubungan dengan ketidakadekuatan dukungan social 4) Berhubungan dengan lingkungan tidak aman (bising. Lingkungan) 1) Berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang proses penyapihan 2) Berhubungan dengan kebutuhan energy yang sangat berlebihan (aktivitas perawatan diri. kejadian yang membingungkan.

2 anemia 2. Faktor Resiko a) Patofisiologis 1) Berhubungan dengan obstruksi jalan napas 2) Berhubungan dengan kelemahan otot dan keletihan sekunder akibat : 2.Definisi Risiko Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator adalah keadaan ketika individu beresiko untuk mengalami suatu ketidakmampuan penyesuaian terhadap dukungan ventilator mekanik tingkat rendah selama proses penyapihan.5 Abnormalitas metabolic dan asam basa 2.3 penurunan tingkat kesadaran 2.6 Ketidakseimbangan cairan / elektrolit 2.1 Gangguan fungsi pernapasan 2.7 Status hemodinamik yang tidak stabil . yang berhubungan dengan ketidaksiapan fisik dan atau psikologis terhadap penyapihan.4 Infeksi 2.

analgesia 3) Dengan nyeri tak terkontrol dan keletihan 4) Dengan ketidakadekuatan nutrisi 5) Dengan ketergantungan pada ventilator jangka panjang lebih dari 1 minggu 6) Dengan ketidakberhasilan upaya penyapihan sebelumnya dan terlalu cepat melakukan proses penyapihan c) Personal/ Lingkungan .8 Disritmia 2.10 Demam 2.12 Penyakit multisystem b) Tindakan yang berhubungan 1) Dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas 2) Dengan sedasi yang berlebihan.2.11 Proses penyakit yang berat 2.9 Kekacaun mental 2.

dll) 7) Berhubungan dengan ketakutan terlepas dari ventilator g. ruangan sibuk.1) Berhubungan dengan kelemahan otot dan keletihan sekunder 2) Berhubungan dengan deficit pengetahuan tentang proses penyapihan 3) Berhubungan dengan ansietas 4) Berhubungan dengan perasaan ketidakberdayaan dan putus asa 5) Berhubungan dengan dukungan sosial yang tidak memadai 6) Berhubungan dengan ketidakpastian lingkungan ( bising. Gangguan Ventilasi Spontan Definisi Suatu keadaan ketika individu tidak dapat memepertahankan pernapasan yang adekuat untuk mendukung kehidupannya.Ini dilakukan karena penurunan gas darah arteri. peningkatan kerja pernapasan dan penurunan energy. Batasan Karakteristik MAYOR .

Peningkatan PCO2 .Dispnea Peningkatan laju metabolic MINOR Peningkatan kegelisahan ketakutan Peningkatan penggunaan otot-otot Penurunan volume tidal Aksesori pernapasan Peningkatan frekuensi jantung Penurunan PO2 Penurunan kerjasama .

frekuensi.Intervensi keperawatan dapat dibagi menjadi dua yaitu mandiri yaitu dilakukan oleh perawat dan kolaboratif yaitu yang dilakukan oleh pemberi perawatan lainnya.Pengkualifikasian seperti bagaimana.3. kapan.Intervensi dilakukan untuk membantu pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan. dan besarnya memberikan isi dari aktivitas yang direncanakan. Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas. Resiko Gangguan Intervansi Generik 1) Kaji adanya penurunan nyeri yang optimal dengan periode keletihan atau depresi pernapasan yang minimal 2) Beri semangat untuk melakukan ambulasi segera setelah konsisten dengan rencana perawatan medis . di mana. Intervensi Pernafasan.Penurunan SaO2 2.Intervensi disebut juga implementasi yang merupakan kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan (Griffith & Christensen.3 Intervensi Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Pada pasien dengan gangguan system respirasi yaitu sebagai berikut : 1. 1986).

tetapkan suatu aturan untuk turun dari tempat tidur duduk di kursi beberapa kali sehari (misalnya. keluaran. retraksi. 1 jam setelah makan dan 1 jam sebelum tidur) 4) Tingkatkan aktivitas secara bertahap. mengubah posisitubuh dengan sering dari satu sisi ke sisi yang lainnya. ada baiknya individu dibangunkan selama malam hari) 8) Auskultasi bidang paru setiap 8 jam. (setiap jam jika mungkin) 6) Beri semangat untuk melakukan latihan napas dalam dan latihan batuk yang terkontrol lima kali setiap jam 7) Ajarkan individu untuk menggunakan botol tiup atau spidometer intensif setiap jam saat bangun (pada kerusakan neuromuskular berat. atau sianosis 2) Izinkan anak untuk memilih warna air dalam botol tiup 3) Pantau masukan. jelaskan bahwa fungsi pernapasan akan meningkat dan dispnea akan menurun dengan melakukan latihan 5) Bantu untuk reposisi. dan berta jenis urine 4) Beri penjelasan sesuai usia untuk latihan napas dalam . tingkatkan frekuensi jika ada gangguan bunyi napas Intervensi Pediatrik 1) Observasi terhadap pernapasan cuping hidung.3) Jika tidak dapat berjalan.

2. kaji faktor penyebab ketidakberhasilan upaya penyapihan sebelumnya a) Ketidakadekutan substrat energi: oksigen nutrisi dan istirahat b) Status kenyamanan takadekuat c) Kebutuhan aktivitas berlebihan d) Penurunan harga diri. kontrol pernapasan e) Kurangnya pengetahuan tentang perannya f) Kurangnya hubungan saling percaya dengan staf g) Keadaan emosional negatif h) Lingkungan penyapihan yang merugikan 2) Tetapkan kesiapan penyapihan (Geisman. Intervensi Disfungsi Respons Penyapihan Ventilator Intervensi Generik 1) Jika memungkinkan. rasa percaya diri. 1989) a) Konsentrasi oksigen pada ventilator 50% atau kurang .

b) Tekanan ekspirasi-akhir positif kurang dari 5 cm tekanan air c) Frekuensi pernapasan kurang dari 30 kali permenit d) Ventilasi menit kurang dari 10 liter per menit e) Tekanan dinamik dan statik rendah. libatkan klien dalam penetapan rencana a) Jelaskan proses penyapihan b) Bekerja sama dalam negosiasi tujuan penyapihan progresif c) Jelaskan bahwa tujuan akan ditelaan kembali setiap hari bersama individu 4) Rujuk ke protokol unit untuk prosedur penyapihan yang khusus . kontrol rasa tak nyaman h) Keinginan untuk mencoba penyapihan 3) Jika kesiapan penyapihan ditetapkan ada. dengan komplains sedikitnya 35 cm tekanan air f) Kekuatan otot pernapasan adekuat g) Istirahatkan.

5) Jelaskan perannya dalam proses penyapihan a) Perkuat perasaan harga diri. kemanjuran diri dan kontrol diri b) Perlihatkan kepercayaan pada kemampuan pasien untuk penyapihan c) Pertahankan kepercayaan pasien dengan mengadopsi langkah penyapihan (membutuhkan intruksi dokter) yang akan menjamin keberhasilan dan meminimalkan kemunduran d) Tingkatkan kepercayaan dalam staf dan lingkungan. 6) Kurangi pengaruh negatif dari ansietas dan keletihan a) Pantau status dengan teratur untuk menghindari keletihan dan ansietas yang tidak semestinya b) Beri periode istirahat yang teratur sebelum keletihan berlanjut c) Jika individu mulai gelisah. yang meningkatkan perasaan aman individu. Yakinkan pasien bahwa percobaan adalah latihan yang baik dan bentuk latihan yang sangat berguna. . 8) Koordinasikan aktivitas yang perlu untuk meningkatkan waktu istirahat atau relaksaai yang adekuat. 7) Ciptakan lingkungan penyapihan yang positif. arahkan persepsi pasien pada kegagalan penyapihan. bicaralah padanya untuk menennagkan sementara tetap di samping tempat tidur d) Jika percobaan penyapihan dihentikan.

Intervensi pediatrik Tunda pemberian makan per oral 2 jam sebelum upaya penyapihan dan setelah ekstubasi. Intervensi Resiko Disfungsi Respons Penyapihan Ventilator Intervensi Generik 1) Kaji faktor penyebab dan penunjang dari ketidakadekuatan keefektifan diri tentang diri tentang kesiapan penyapihan a) Ungkapkan kebutuhan lanjut untuk dukungan ventilator b) Meminta untuk menunda dimulainya penyapihan c) Merasa prihatin tentang kemempuan penyesuaian terhadap dukungan ventilator derajat rendah atau tentang kemungkinan keberhasilan penyapihan d) Agitasi ketika penyapihan dibicarakan . 3. 10) Mulai percobaan penyapihan saat individu cukup istirahat. biasanya pada pagi hari setelah tidur malam. 11) Diskusikan elemen proses penyapihan dengna petugas kesehatan lain untuk memaksimalkan kemungkinan keberhasilan penyapihan.9) Koordinasikan jadwal analgesik dengan jadwal penyapihan.

nadi dan pernapasan ketika membicarakan penyapihan. 4. “Sekarang perhatikan Saya dan bernapaslah perlahan-lahan bersama Saya seperti ini” 3) Pertimbangkan penggunaan kantong kertas jika bermaksud mengeluarkan kembali ekspirasi udara 4) Tetap bersama individu dan latih untuk bernapas perlahan-lahan. bernapas lebih efektif 5) Jelaskan seorang dapat belajar untuk mengatasi hiperventilasi melalui kontrol pernapasan secar sadar apabila penyebabnya tidak diketahui . 2) Kurangi faktor risiko Negosiasikan dengan staf medis untuk menunda dimulainya penyapihan dan rencana penyapihan dengan langkah perlahan sehingga dapat memastikan keberhasilan setiap langkah. Intervensi Ketidakefektifan Pola Pernafasan Intervensi Generik Untuk Hiperventilasi 1) Pastikan individu bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan 2) Alihkan perhatian individu dari memikirkan tentang keadaan ansietas dengan meminta individu mempertahankan kontak mata dengan anda. Katakan.e) Peningkatan tekanan darah.

fisik dan emosional dan metoda penanganan yang efektif Intervensi Pediatrik Jika anak cenderung bronkospasme.6) Mendiskusikan kemungkinan penyebab. frekuensi napas. PaCO2 yang meningkat. terutama membran mukosa mulut 8) Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas aktual/potensial . Intervensi Gangguan Pertukaran Gas Aktivitas Utama 1) Kaji bunyi paru. kemunduran tingkat respirasi) 4) Pantau kadar elektrolit 5) Pantau status mental 6) Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen 7) Observasi terhadap sianosis.kedalaman dan usaha napas serta produksi sputum 2) Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi 3) Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah. obat-obatan dapat diindikasikan 5.

spirometer) 12) Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi 13) Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu tindakan dilakukan misal: terapi oksigen 14) Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan.efek dari pengobatan) 3) Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk mempertahankan kesiembangan asam-basa 4) Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis . pola napas. pengisap. tanda dan gejala yang perlu dilaporkan) 15) Ajarkan batuk efektif Aktivitas Kolaboratif 1) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien 2) Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal: bunyi napas. aktivitas.9) Auskultasi bunyi napas. alat bantu.sputum. analisa gas darah arteri. tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan 10) Pantau status pernapasan dan oksigenasi 11) Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen.

nebulasi Aktivitas Lain 1) Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali 2) Beri jaminan kepada pasien selama periode disstres atau cemas 3) Lakukan higiene mulut secara teratur 4) Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misal mengurangi kecemasan. pengendalian demam dan nyeri) 5) Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi dan mengurangi dispnea 6) Masukkan jalan napas buatan melalui hidung atau nasofaring 7) Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan 8) Bersihkan sekret dengan suctioning atau batuk efektif 9) Rencanakan perawatan pasien yang menggunakan ventilator: .5) Berikan oksigen sesuai dengan keperluan 6) Berikan bronkodilator. aerosol.

Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal. Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan. (Alfaro-LeFevre. dan perbaikan. termasuk pengetahuan .a) Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah arteri. 1986).Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan. Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan. Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri. Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan bersama antara perawat dan klien (Yura & Walsh. Perencanaan merupakan dasar yang mendukung suatu evaluasi.4 Evaluasi Evaluasi mengacu kepada penilaian.3. atau intervensi keperawatan. 1994). tujuan. 1988). tahapan. dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya (Griffith & Christensen. menggunakan ambubeg yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi bed dan melakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan b) Meyakinkan keefektifan pola napas dengan megkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi c) Memertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan memertahankan selang endotrakea atau pindahkan ke sisi tempat tidur d) Memantau komplikasi (pneumotoraks) e) Memastikan ketepatan penempatan selang ET 2. Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima.

mengenai standar asuhan keperawatan. sehingga dapat diputuskan apakah intervensi tetap dilanjutkan. Pasien mempertahankan patensi jalan napas yang ditunjukkan dengan: Peningkatan jalan napas Frekuaensi dan kedalaman napas sesuai Gas-gas darah dalam batasan normal Pasien mempertahankan pola pernapasan yang efektif. atau diganti jika tindakan yang sebelumnya tidak berhasil. . Evaluasi disimpulkan berdasarkan pada sejauh mana keberhasilan mencapai kriteria hasil. gas-gas darah batas normal. respon klien yang normal terhadap tindakan keperawatan. frekuensi. dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan. dihentikan. irama dan kedalaman pernapasan normal. penurunan dispnea.