Asuhan Keperawatan pada Pasien Gangguan Sistem Pernapasan BAB 1

PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang

Respirasi merupakan proses ganda, yaitu terjadinya pertukaran gas di dalam jaringan (penafasan dalam) dan yang terjadi di dalam paru-paru (pernafasan luar). Dengan bernafas setiap sel dalam tubuh menerima persediaan oksigennya dan pada saat yang sama melepaskan produk oksidasinya. Oksigen yang bersenyawa dengan karbon dan hidrogen dari jaringan, memungkinkan setiap sel sendiri-sendiri melangsungkan proses metabolismenya, yang berarti pekerjaan selesai dan hasil buangan dalam bentuk karbon dioksida dan air dihilangkan (Pearce, 2008).

System respirasi pada manusia terdiri dari jaringan dan organ tubuh yang merupakan parameter kesehatan manusia. Jika salah satu system respirasi terganggu maka secara system lain yang bekerja dalam tubuh akan terganggu. Hal ini dapat menimbulkan terganggunya proses homeostasis tubuh dan dalam jangka panjang dapat menimbulkan berbagai macam penyakit.

Gangguan sistem respirasi merupakan gangguan yang menjadi masalah besar di dunia khususnya Indonesia diantaranya adalah penyakit pneumonia, TBC, dan asma. Menurut laporan WHO pada tahun 2006, Indonesia merupakan negara dengan tingkat kejadian pneumonia tertinggi ke-6 di seluruh dunia. Berdasarkan Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) pada tahun 2001, pneumonia merupakan urutan terbesar penyebab kematian pada balita. Pneumonia dapat mengenai anak di seluruh dunia, bila diumpamakan kematian anak-anak di seluruh dunia akibat pneumonia, maka setiap jam, anak-anak sebanyak 1 pesawat jet penuh (230 anak) meninggal akibat pneumonia, yang mencapai hampir 1 dari 5 kematian balita di seluruh dunia. Insiden pneumonia di negara berkembang adalah 10-20 kasus/100 anak/tahun (10-20%).

Sedangkan insiden TBC, WHO mencatat peringkat Indonesia menurun ke posisi lima dengan jumlah penderita TBC sebesar 429 ribu orang. Lima negara dengan jumlah terbesar kasus insiden pada tahun 2009 adalah India, Cina, Afrika Selatan, Nigeria dan Indonesia (WHO Global Tuberculosis Control, 2010). Dan insiden asma menurut WHO, sebanyak 100 hingga 150 juta penduduk dunia adalah penyandang Asma. Jumlah ini terus bertambah sebanyak 180.000 orang setiap tahunnya. Di Indonesia, prevalensi asma belum diketahui secara pasti, namun diperkirakan 2 5 %5 (3-8%2 dan 5-7%7) penduduk Indonesia menderita asma.

Perawat sebagai tenaga kesehatan yang bertugas untuk memenuhi kebutuhan dasar klien secara holistic memiliki tanggung jawab untuk membantu pemenuhan kebutuhan oksigen klien yang tidak adekuat.

Dalam tindakannya, seorang perawat sebelum memberikan asuhan keperawatan harus melakukan metode keperawatan berupa pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi, dan evaluasi. Diagnosa keperawatan adalah suatu bagian integral dari proses keperawatan. Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat.

Diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan sistem respirasi dapat berupa ketidakefektifan bersihan jalan nafas, ketidakefektifan pola nafas, gangguan pertukaran gas, disfungsi respon penyapihan ventilator, dan gangguan ventilasi spontan.

1.2

Tujuan

1.2.1

Tujuan Umum

Setelah proses pembelajaran ini diharapkan mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan system respirasi secara benar.

1.2.2 Tujuan Khusus

Memahami pengakajian pada klien dengan gangguan sistem respirasi. Memahami diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan sistem respirasi. Memahami intervensi dan implementasi pada klien dengan gangguan sistem respirasi. Memahami evaluasi pada klien dengan gangguan sistem respirasi.

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Sistem Respirasi

Secara garis besar pernapasan dibagi menjadi dua yaitu sebagai berikut:

Pernapasan dalam (internal) Pertukaran gas antara organel sel (mitokondria) dan medium cairnya. Hal tersebut menggambarkan proses metabolism intraseluler yang meliputi konsumsi O2 (digunakan untuk oksidasi bahan nutrisi) dan pengeluaran CO2 (terdapat dalam sitoplasma) sampai menghasilkan energy.

Pernapasan luar (eksternal) Absorpsi O2 dan pembuangan CO2 dari tubuh secara keseluruhan ke lingkungan luar. Urutan proses pernapasan eksternal adalah:

1) Pertukaran udara luar ke dalam alveoli melalui aksi mekanik pernapasan yaitu melalui proses ventilasi.

2) Pertukaran O2 dan CO2 yang terjadi di antara alveolus dan darah pada pembuluh kapiler paru-paru melalui proses difusi.

3) Pengangkutan O2 dan CO2 oleh system peredaran darah dari paru-paru ke jaringan dan sebaliknya yang disebut proses transportasi.

4) Pertukaran O2 dan CO2 darah dalam pembuluh darah kapilerjaringan dengan sel-sel jaringan melalui proses difusi.

Gambar 1. Saluran nafas manusia

Saluran pernapasan digolongkan menjadi dua berdasarkan letaknya, yaitu :

Saluran nafas bagian atas Pada bagian ini memiliki fungsi utama yaitu :

1) Air conduction (penyalur udara) sebagai saluran yang meneruskan udara menuju saluran napas bagian bawah untuk pertukaran gas.

2) Protection (perlindungan) sebagai pelindung saluran napas bagian bawah agar terhindar dari masuknya benda asing.

3) Warming, filtrasi,dan humidifikasi sebagai bagian yang menghangatkan, manyaring, dan member kelembapan udara yang dihirup.

Saluran nafas bagian bawah Secara umum terbagi menjadi dua komponen ditinjau dari fungsinya yaitu:

1) Saluran udara konduktif, yang biasa disebut sebagai percabangan trakheobronkhialis yang terdiri atas trakea, bronkus, dan bronkiolus.

2) Saluran respiratorius terminal, yang biasa disebut dengan acini yang berfungsi sebagai penyalur (konduksi) gas masuk dan keluar dari saluran respiratorius terminal yang merupakan tempat pertukaran gas yang sesungguhnya.

2.2 Mekanisme Pernafasan

Agar terjadi pertukaran sejumlah gas untuk metabolisme tubuh diperlukan usahakeras pernafasan yang tergantung pada:

Tekanan intrapleural Dinding dada merupakan suatu kompartemen tertutup melingkupi paru. Dalamkeadaan normal paru seakan melekat pada dinding dada, hal ini disebabkan karenaada perbedaan tekanan atau selisih tekanan atmosfir ( 760 mmHg) dan tekanan intrapleural (755 mmHg). Sewaktu inspirasi diafrgama berkontraksi, volume rongga dada meningkat, tekanan intra pleural dan intra alveolar turun dibawah tekanan atmosfir sehingga udara masuk Sedangkan waktu ekspirasi volum rongga dada mengecilmengakibatkan tekanan intra pleural dan tekanan intra alveolar meningkat diatas atmosfir sehingga udara mengalir keluar.

Compliance Hubungan antara perubahan tekanan dengan perubahan volume dan aliran dikenal sebagai compliance. Ada dua bentuk compliance yaitu:

1) Static compliance, perubahan volum paru persatuan perubahan tekanansaluran nafas (airway pressure) sewaktu paru tidak bergerak. Pada orangdewasa muda normal : 100 ml/cm H2O

2) Effective Compliance: (tidal volume/peak pressure) selama fasepernafasan. Normal 50 ml/cm H2O

Penurunan compliance akan mengakibatkan meningkatnya usaha nafas. Compliance dapat menurun disebabkan oleh:

1)

Pulmonary stiffes : atelektasis, pneumonia, edema paru, fibrosis paru

2)

Space occupying prosess: effuse pleura, pneumothorak

3)

Chestwall undistensibility: kifoskoliosis, obesitas, distensi abdomen

Airway resistance (tahanan saluran nafas) Resistensi saluran napas adalah oposisi terhadap mengalir disebabkan oleh kekuatan gesekan. Hal ini didefinisikan sebagai rasio dari tekanan mengemudi dengan laju aliran udara. Perlawanan mengalir di saluran udara tergantung pada apakah aliran adalah laminar atau turbulen, pada dimensi jalan napas, dan pada viskositas gas.

Untuk aliran laminar, resistensi cukup rendah. Artinya, tekanan mengemudi relatif kecil dibutuhkan untuk menghasilkan laju aliran tertentu. Perlawanan selama arus laminer dapat dihitung melalui penataan ulang Hukum Poiseuille ini:

Variabel yang paling penting di sini adalah jari-jari, yang, berdasarkan elevasi dengan kekuatan keempat, memiliki dampak luar biasa pada perlawanan.Jadi, jika diameter tabung adalah dua kali lipat, ketahanan akan turun dengan faktor enam belas.

Untuk aliran turbulen, resistensi relatif besar. Artinya, dibandingkan dengan aliran laminar, tekanan mengemudi jauh lebih besar akan diperlukan untuk menghasilkan laju alir yang sama. Karena hubungan tekanan-aliran berhenti menjadi linier selama aliran turbulen, tidak ada persamaan untuk menghitung rapi ada hambatannya.

2.3 Proses Keperawatan

Proses keperawatan adalah suatu pendekatan untuk pemecahan masalah yang memampukan perawat untuk mengatur dan memberikan asuhan keperawatan (Potter & Perry, 2005). Bandman dan Bandman (1995) menguraikan seluruh proses keperawatan sebagai suatu rangkai hubungan cara-hasil (meansends). Cara adalah keakuratan perawat dalam mengkaji, mendiagnosis, menangani klien, dan hasil adalah peningkatan fungsi dan kesejahteraan klien.

Dalam proses keperawatan terdapat empat tahapan yaitu:

2.3.1

Pengkajian

Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien.Adapun data yang terkumpul mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane, 1997)

Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain:

Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, social kultural, dan spiritual yang bisa mempengaruhi status kesehatannya. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu, saat ini bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat suatu database yang lengkap. Data yang terkumpul berasal dari perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang lain. (Gordon, 1994) Memahami bahwa klien adalah sumber informasi primer. Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang berperan penting dan catatan kesehatan klien. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah yaitu pengumpulan data dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan), dan analisis data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan (Bandman dan Bandman, 1995). Metode pengumpulan data meliputi berikut ini :

Melakukan wawancara. Riwayat kesehatan/keperawatan. Pemeriksaan fisik. Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta catatan kesehatan (rekam medik).

Pada pasien dengan gangguan system respirasi yaitu sebagai berikut :

a.

Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan yang telah lalu.Perawat juga mengkaji keadaan pasien dan keluarganya.Kajian tersebut berfokus kepada manifestasi klinik keluhan utama, kejadian yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, dan riwayat psikososial.Riwayat kesehatan dimulai dari biografi pasien. Aspek yang sangat erat hubungannya dengan gangguan sistem pernapasan adalah usia, jenis kelamin, pekerjaan, tempat kerja dan tempat tinggal.

1)

Keluhan Utama

Keluhan utama akan mentukan prioritas intervensi dan mengkaji pengetahuan pasien tentang kondisinya saat ini. Keluhan utama yang biasa muncul antara lain :

a)

Batuk (Cough)

Batuk merupakan gejala utama pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan. Tanyakan berapa lama pasien mengalami batuk dan bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu yang spesifik atau hubungannya dengan aktifitas fisik. Tentukan apakah batuk produktif atau non produktif.

b)

Peningkatan Produksi Sputum

Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan batuk atau bersihan tenggorokan. Percabangan trakheobronkial secara normal memproduksi sekitar 3ons mukus setiap hari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal. Produksi sputum akibat batuk adalah tidak normal. Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau, dan jumlah dari sputum. Jika terjadi infeksi, sputum dapat berwarna kuning atau hijau, putih atau kelabu dan jernih. Pada keadaan edema paru-paru, sputum berwarna merah muda karena mengandung darah dengan jumlah yang banyak.

c)

Dispnea

Dispnea merupakan suatu persepsi kesulitan bernapas/napas pendek dan merupakan perasaan subjektif pasien.Perawat mengkaji tentang kemampuan pasien saat melakukan aktivitas.

d)

Hemoptisis

Hemoptisis adalah darah yang keluar dari mulut saat batuk. Perawat mengkaji apakah darah tersebut berasal dari paru-paru, perdarahan hidung atau perut. Darah yang berasal dari paru-paru biasanya berwarna merah terang karena darah dalam paru-paru distimulasi segera oleh reflek batuk.

e)

Chest Pain

Nyeri dada dapat berhubungan dengan dengan masalah jantung dan paru-paru.Gambaran lengkap dari nyeri dada dapat menolong perawat untuk membedakan nyeri pada pleura, muskuloskeletal, kardiak dan gastrointestinal.

2)

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Yang perlu ditanyakan perawat kepada pasien tentang riwayat penyakit pernapasan adalah:

a)

Riwayat merokok

Merokok merupakan penyebab utama kanker paru-paru, emfisemia, dan bronkitis kronis.Semua keadaan itu sangat jarang menimpa. Anamnesis harus mencangkup usia mulainya merokok secara rutin, rata-rata jumlah rokok yang dihisap per hari, dan usia menghentikan kebiasaan merokok.

b)

Pengobatan saat ini dan masa lalu

c)

Alergi

d)

Tempat tinggal

3)

Riwayat Kesehatan Keluarga

Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru ada tiga hal yaitu:

a)

Penyakit infeksi

Khususnya tuberkulosis paru ditularkan melalui satu orang ke orang lain. Manfaat menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi akan dapat diketahui sumber penularannya.

b)

Kelainan alergi

Contohnya asma bronkial

c)

Pasien bronkitis kronis

b. 1)

Kajian Sistem (Review of System) Inspeksi

Prosedur inspeksi yang dilakukan oleh perawat adalah:

a)

Pemeriksaan dada dimulai dari dada posterior dan pasien harus dalam keadaan duduk.

b)

Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.

c)

Tindakan dilakukan dari atas sampai ke bawah.

d) Inspeksi dada posterior terhadap warna kulit dan kondisinya (skar, lesi dan massa) dan gangguan tulang belakang (kifosis, skoliosis dan lordosis).

e) Catat jumlah (frekuensi napas), irama (reguler/irreguler), kedalaman pernapasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.

f) Observasi tipe pernapasan seperti: pernapasan hidung atau pernapasan diafragma serta penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi intercostae.

g) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). Rasio pada fase ini normalnya adalah 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan napas dan sering ditemukan pada pasien dengan Chronic Airflow Limititation (CAL) / Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD).

h) Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan diameter lateral/transversal (T). Rasio normal berkisar antara 1:2 sampai 5:7, tergantung dari kondisi cairan tubuh pasien.

i)

Kelainan pada bentuk dada adalah:

1)

Barrel chest

Timbul akibat terjadinya over inflation paru-paru. Terdapat peningkatan diameter AP:T (1:1), sering terjadi pada pasien emfisemia.

2)

Funnel chest (pectus excavatum)

Timbul jika terjadi depresi pada bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan pembuluh darah besar yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfans syndrome atau akibat kecelakaan kerja.

3)

Pigeon chest (pectus carinatum)

Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum yang mengakibatkan terjadi peningkatan diameter AP. Terjadi pada pasien dengan kifoskoliosis berat.

4)

Kyphoscoliosis (kifoskoliosis)

Terlihat dengan adanya elevasi scapula yang akan mengganggu pergerakan paru-paru. Kelainan ini dapat timbul pada pasien dengan osteoporosis dan kelainan musculoskeletal lain yang mempengaruhi toraks. Kifosis adalah meningkatnya kelengkungan normal columna vertebrae thoracalis menyebabkan pasien tampak bongkok. Sedangkan skoliosis adalah melengkungnya vertebrae thoracalis ke samping, disertai rotasi vertebrae.

i) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru-paru atau pleura.

j) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat mengindikasikan obstruksi jalan napas.

2)

Palpasi

Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi). Palpasi toraks berguna untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti massa, lesi, dan bengak. Perlu dikaji juga kelembutan kulit terutama jika pasien mengeluh nyeri.Perhatikan adanya getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara (vocal premitus).

3)

Perkusi

Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu:

a)

Suara perkusi normal

1) Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya bergaung dan bersuara rendah.

2)

Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru

3)

Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat musical.

b)

Suara perkusi abnormal

1) Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paruparu yang abnormal berisi udara.

2) Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.

4)

Auskultasi

Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup mendengar suara napas normal dan suara tambahan (abnormal).Suara napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.

a)

Jenis suara napas normal adalah:

1) Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas trachea atau daerah lekuk suprasternal.

2) Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di daerah dada dimana bronkus tertutupoleh dinding dada.

3) Vesikular: terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).

b)

Jenis suara napas tambahan adalah:

1) Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran udara melalui jalan napas yang menyempit.

2) Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.

3) Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam.

4)

Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:

Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan. Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan napas yang besar. Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.

c.

Pengkajian psikososial

Pengkajian psikososial meliputi kajian tentang aspek kebiasaan hidup pasien yang secara signifikan berpengaruh terhadap fungsi respirasi.Beberapa kondisi respiratori timbul akibat stres. Penyakit pernapasan kronis dapat menyebabkan perubahan dalam peran keluarga dan hubungan dengan orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan, pekerjaan, atau ketidakmampuan. Dengan mendiskusikan mekanisme pengobatan, perawat dapat mengkaji reaksi pasien terhadap masalah stres psikososial dan mencari jalan keluar.

2.3.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain.

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respons aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten untuk mengatasinya (Carlson et al, 1991; Carpenito, 1995). Setelah merumuskan diagnosa keperawatan spesifik, perawat menggunakan keterampilan berpikir kritis untuk menetapkan prioritas diagnosa dengan membuat peringkat dalam urutan kepentingannya.Prioritas ditegakkan untuk mengidentifikasi urutan intervensi keperawatan ketika klien mempunyai masalah atau perubahan multiple (Carpenito, 1995).

Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan menjamin keakuratan diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri. Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara sesuatu yang aktual, risiko, dan potensial dalam diagnosa keperawatan.

Pada pasien dengan gangguan system respirasi yaitu sebagai berikut :

a. 1)

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Definisi

Yaitu ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih.

2)

Batasan Karakteristik

a)

Subjektif

1)

Dispnea.

b)

Objektif

1)

Bunyi napas tambahan (misalnya Ronkhi basah halus, ronchi basah kasar, dan ronkhi kering).

2)

Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan.

3)

Batuk tidak ada atau tidak efektif.

4)

Sianosis.

5)

Kesulitan untuk bersuara.

6)

Penurunan bunyi napas.

7) Orthopnea merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri dan sering ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif paru.

8)

Kegelisahan

9)

Sputum.

10)

Mata terbelalak (melihat).

3)

Faktor yang berhubungan

a)

Lingkungan

Merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif.

b)

Obstruksi Jalan Napas

Spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mucus berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing dari jalan napas, sekresi pada bronchi, dan eksudat pada alveoli.

c)

Fisiologis

Disfungsi neuromuskuler, hiperplasi dinding bronchial, PPOK, Infeksi, asma, alergi jalan napas, dan trauma.

4)

Hasil yang Disarankan NOC

a)

Status Pernapasan ; Pertukaran Gas.

Yaitu pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri.

b)

Status Pernapasan ; Ventilasi.

Yaitu perpindahan udara masuk dan dan keluar dari paru-paru.

c)

Perilaku Mengontrol Gejala

Yaitu tindakan seseorang untuk meminimalkan perubahan sampingan yang didapat pada fungsi fisik dan emosi.

d)

Perilaku Perawatan : Penyakit atau Cidera

Yaitu tindakan seseorang untuk mengurangi atau menghilangkan patologi.

b.

Ketidakefektifan Pola Nafas

Definisi Ketidakefektifan pola nafas merupakan kondisi ketika individu mengalami penurunan ventilasi yang adekuat, actual atau potensial, karena perubahan pola nafas.

Batasan karakteristik a) Mayor (harus ada):

1)

Perubahan frekuensi dan pola pernafasan (dari nilai dasar)

2)

Perubahan nadi (frekuensi, irama, kualitas)

b)

Minor (mungkin ada):

1)

Ortopnea

2)

Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi

3)

Pernafasan disritmik

4)

Pernafasan yang hati-hati

Faktor yang berhubungan a) Patofisiologis

1) Berhubungan dengan sekresi yang berlebihan atau kental ,sekunder akibat: infeksi, inflamasi, alergi, merokok, penyakit jantung atau paru.

2)

Berhubungan dengan immobilitas, sekresi yang statis, dan batuk tak efektif, sekunder akibat:

2.1 Penyakit system persarafan, misal: miastenia gravis

2.2 Depresi system saraf pusat (SSP)/ trauma kepala

2.3 Cedera serebrovaskular (stroke)

2.4 Kuadriplegia

b)

Terkait Pengobatan

1) Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat:

1.1 Efek sedative obat (sebutkan)

1.2 Anestesia, umum atau spinal

1.3 Berhubungan dengan penekanan reflek batuk, sekunder akibat (sebutkan)

1.4 Berhubungan efek trakeostomi (perubahan sekresi)

c)

Situasional (Personal, Lingkungan)

1)

Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat:

1.1 Pembedahan atau trauma

1.2 Nyeri, takut, ansietas

1.3 Kelelahan

1.4 Gangguan persepsi/kognitif

2)

Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah

3)

Untuk bayi, yang berhubungan dengan tidur pada posisi tengkurap

4)

Pajanan terhadap udara dingin, tertawa, menangis, allergen, asap.

c.

Gangguan Pertukaran Gas

Definisi Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida dimembrane kapileralveolar.Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih.

Batasan Karakteristik Subjektif 1) Dispnea.

2)

Sakit kepala pada saat bangun.

3)

Gangguan penglihatan.

Objektif 1) Gas darah arteri yang tidak normal.

2)

pH arteri tidak normal.

3)

Ketidaknormalan frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan.

4)

Warna kulit tidak normal (misalnya pucat atau kehitaman).

5)

Konfusi.

6)

Cianosis (hanya pada neonates).

7)

Karbondioksida menurun.

8)

Diaphoresis

9)

Hiperkapnia.

10) Hiperkarbia.

11) Hipoksia.

12) Hipoksemia.

13) Iritabilitas.

14) Cuping hidung mengembang.

15) Gelisah.

16) Sputum.

17) Takhikardia.

18) Mata terbelalak.

Faktor yang berhubungan a) Lingkungan

Merokok, menghirupasap rokok, dan perokok pasif.

b)

Obstruksi jalan napas

Spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mucus berlebih, adanya jalan napas bantuan, sekresi pada bronki, eksundat pada alveoli.

c)

Fisiologis

Disfungsi neuro miskular, PPOK, hyperplasmia dinding bronchial, infeksi asma, alergi jalan naps, dan trauma.

Hasil yang Disarankan NOC a) Status Pernapasan: pertukaran gas, yaitu CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri.

b)

Status Pernapasan Ventilasi, yaitu perpindahan udara masuk dan dan keluar dari paru-paru.

c) Perilaku mengontrol gejala: tindakan seseorang yang yang meminimalkan perubahan sampingan yang di dapat pada fungsi fisik dan emosi.

d) Perilaku perawatan: penyakit atau cidera tindakanseseorang untuk mengurangi atau menghilangkan patologi.

d.

Fungsi Pernafasan, Resiko Ketidakefektifan

Definisi Risiko ketidakefektifan pernapasan (ARF) merupakan kondisi ketika individu berisiko mengalami ancaman pada jalan masuk udara menuju saluran pernapasan dan/ ancaman pada pertukaran gas (O2CO2) antara paru-paru dan system vaskuler.

Faktor resiko Adanya faktor risiko yang dapat mengubah fungsi pernapasan (lihat faktor yang berhubungan)

Faktor yang berhubungan a) Patofisiologis

1) Berhubungan dengan sekresi yang berlebihan atau kental ,sekunder akibat: infeksi, inflamasi, alergi, merokok, penyakit jantung atau paru.

2)

Berhubungan dengan immobilitas, sekresi yang statis, dan batuk tidak efektif, sekunder akibat:

2.1 Penyakit system persarafan, missal: miastenia gravis

2.2 Depresi system saraf pusat (SSP)/ trauma kepala

2.3 Cedera serebrovaskular (stroke)

2.4 Kuadriplegia

b)

Terkait Pengobatan

1) Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat:

1.1 Efek sedative obat (sebutkan)

1.2 Anestesia, umum atau spinal

1.3 Berhubungan dengan penekanan reflek batuk, sekunder akibat (sebutkan)

1.4 Berhubungan efek trakeostomi (perubahan sekresi)

c)

Situasional (Personal, Lingkungan)

1)

Berhubungan dengan immobilitas, sekunder akibat:

1.5 Pembedahan atau trauma

1.6 Nyeri, takut, ansietas

1.7 Kelelahan

1.8 Gangguan persepsi/kognitif

2)

Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau rendah

3)

Untuk bayi, yang berhubungan dengan tidur pada posisi tengkurap

4)

Pajanan terhadap udara dingin, tertawa, menangis, allergen, asap.

e.

Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator

Definisi: Disfungsi respon penyapihan ventilator (DRPV) merupakan suatu keadaan ketika individu tidak dapat menyesuaikan terhadap tingkat terendah dukungan ventilator mekanik sehingga mengganggu dan memeperpanjang proses penyapihan.

Batasan karateristik: a. Ringan

Mayor

1)

Gelisah

2)

Frekuensi pernapasan sedikit meningkat dari nilai dasar

Minor

1) Mengekspresikan perasaan tentang peningkatan kebutuhan oksigen, pernapasan tidak nyaman, keletihan, dan hangat

b.

Sedang

Mayor

1)

Tekanan darah meningkat <20 mmHg dari nilai dasar

2)

Frekuensi jantung meningkat <20 denyut/menit dari nilai dasar

3)

Frekuensi pernapasan meningkat <5 kali/menit dari nilai dasar

Minor

1)

Ketakutan

2)

Berkeringat

3)

Mata melebar

4)

Perubahan warna kulit: pucat,agak sianosis

5)

Sedikit menggunakan otot aksesoris pernapasan

c.

Berat

Mayor

1)

Agitasi

2)

Penyimpangan yang signifikan dalam gas-gas darah arteri dari nilai dasar

3)

Peningkatan tekanan darah > 20 mmHg dari nilai dasar

4)

Peningkatan frekuensi jantung > 20 kali/menit dari nilai dasar

5)

Pernapasan cepat, dangkal > 25 kali/menit

Minor

1)

Penggunaan sempurna otot aksesoris pernapasan

2)

Pernapasa abdomen paradoksikal

3)

Bunyi napas tambahan

4)

Sianosis

5)

Banyak berkeringat

6)

Pernapasan tidak terkoordinasi dengan ventilator

7)

Penurunan tingkat kesadaran

Faktor yang berhubungan Patofisiologis 1) Berhubungan dengan kelemahan dan keletihan sekunder akibat:

1.1

Status hemodinamik tidak stabil

1.2

Penurunan tingkat kesadaran

1.3

Anemia

1.4

Infeksi

1.5

Abnormalitas metabolic atau keseimbangan asam basa

1.6

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

1.7

Proses penyakit berat

1.8

Penyakit pernapasan kronis

1.9

Ketidakmampuan neuromuscular kronis

1.10

Penyakit multisystem

1.11

Kurang nutrisi kronis

1.12

Kondisi yang melemah

2)

Berhubungan dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas

Tindakan yang Berhubungan 1) Berhubungan dengan obstruksi jalan napas

2)

Berhubungan dengan kelemahan dan keletihan otot sekunder akibat:

2.1 Sedasi berlebihan

2.2 Nyeri tidak terkontrol

3) Berhubungan dengan ketidakadekuatan nutrisi (deficit kalori, kelebihan karbohidrat, ketidakadekuatan asupan lemak dan protein)

4)

Berhubungan dengan ketergantungan ventilator jangka panjang (> 1 minggu)

5)

Berhubungan dengan ketidakberhasilan upaya penyapihan ventilator sebelumnya

6)

Berhubungan dengan langkah yang terlalu cepat dalam proses penyapihan

Situasional (Personal, Lingkungan) 1) Berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang proses penyapihan

2) Berhubungan dengan kebutuhan energy yang sangat berlebihan (aktivitas perawatan diri, prosedur diagnostic dan pengobatan, pengunjung)

3)

Berhubungan dengan ketidakadekuatan dukungan social

4) Berhubungan dengan lingkungan tidak aman (bising, kejadian yang membingungkan, ruangan sibuk)

5)

Berhubungan dengan keletihan sekunder akibat gangguan pola tidur

6)

Berhubungan dengan kemanjuran diri tidak adekuat

7)

Berhubungan dengan ansietas sedang sampai berat yang berkaitan dengan upaya pernapasan

8)

Berhubungan dengan ketakutan akan perpisahan dari ventilator

9)

Berhubungan dengan perasaan ketidakberdayaan

10) Berhubungan dengan perasaan keputusasaan

f.

Resiko Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator

Definisi Risiko Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator adalah keadaan ketika individu beresiko untuk mengalami suatu ketidakmampuan penyesuaian terhadap dukungan ventilator mekanik tingkat rendah selama proses penyapihan, yang berhubungan dengan ketidaksiapan fisik dan atau psikologis terhadap penyapihan.

Faktor Resiko a) Patofisiologis

1)

Berhubungan dengan obstruksi jalan napas

2)

Berhubungan dengan kelemahan otot dan keletihan sekunder akibat :

2.1

Gangguan fungsi pernapasan

2.2

anemia

2.3

penurunan tingkat kesadaran

2.4

Infeksi

2.5

Abnormalitas metabolic dan asam basa

2.6

Ketidakseimbangan cairan / elektrolit

2.7

Status hemodinamik yang tidak stabil

2.8

Disritmia

2.9

Kekacaun mental

2.10 Demam

2.11 Proses penyakit yang berat

2.12 Penyakit multisystem

b) Tindakan yang berhubungan

1)

Dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas

2)

Dengan sedasi yang berlebihan, analgesia

3)

Dengan nyeri tak terkontrol dan keletihan

4)

Dengan ketidakadekuatan nutrisi

5)

Dengan ketergantungan pada ventilator jangka panjang lebih dari 1 minggu

6) Dengan ketidakberhasilan upaya penyapihan sebelumnya dan terlalu cepat melakukan proses penyapihan

c) Personal/ Lingkungan

1)

Berhubungan dengan kelemahan otot dan keletihan sekunder

2)

Berhubungan dengan deficit pengetahuan tentang proses penyapihan

3)

Berhubungan dengan ansietas

4)

Berhubungan dengan perasaan ketidakberdayaan dan putus asa

5)

Berhubungan dengan dukungan sosial yang tidak memadai

6)

Berhubungan dengan ketidakpastian lingkungan ( bising, ruangan sibuk, dll)

7)

Berhubungan dengan ketakutan terlepas dari ventilator

g.

Gangguan Ventilasi Spontan

Definisi Suatu keadaan ketika individu tidak dapat memepertahankan pernapasan yang adekuat untuk mendukung kehidupannya.Ini dilakukan karena penurunan gas darah arteri, peningkatan kerja pernapasan dan penurunan energy.

Batasan Karakteristik MAYOR

Dispnea

Peningkatan laju metabolic

MINOR

Peningkatan kegelisahan ketakutan

Peningkatan penggunaan otot-otot

Penurunan volume tidal

Aksesori pernapasan

Peningkatan frekuensi jantung

Penurunan PO2

Penurunan kerjasama ,

Peningkatan PCO2

Penurunan SaO2

2.3.3

Intervensi

Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.Intervensi dilakukan untuk membantu pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan.Intervensi disebut juga implementasi yang merupakan kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan (Griffith & Christensen, 1986).

Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas.Pengkualifikasian seperti bagaimana, kapan, di mana, frekuensi, dan besarnya memberikan isi dari aktivitas yang direncanakan.Intervensi keperawatan dapat dibagi menjadi dua yaitu mandiri yaitu dilakukan oleh perawat dan kolaboratif yaitu yang dilakukan oleh pemberi perawatan lainnya.

Pada pasien dengan gangguan system respirasi yaitu sebagai berikut :

1.

Intervensi Pernafasan, Resiko Gangguan

Intervansi Generik 1) Kaji adanya penurunan nyeri yang optimal dengan periode keletihan atau depresi pernapasan yang minimal

2) Beri semangat untuk melakukan ambulasi segera setelah konsisten dengan rencana perawatan medis

3) Jika tidak dapat berjalan, tetapkan suatu aturan untuk turun dari tempat tidur duduk di kursi beberapa kali sehari (misalnya, 1 jam setelah makan dan 1 jam sebelum tidur)

4) Tingkatkan aktivitas secara bertahap, jelaskan bahwa fungsi pernapasan akan meningkat dan dispnea akan menurun dengan melakukan latihan

5) Bantu untuk reposisi, mengubah posisitubuh dengan sering dari satu sisi ke sisi yang lainnya, (setiap jam jika mungkin)

6) Beri semangat untuk melakukan latihan napas dalam dan latihan batuk yang terkontrol lima kali setiap jam

7) Ajarkan individu untuk menggunakan botol tiup atau spidometer intensif setiap jam saat bangun (pada kerusakan neuromuskular berat, ada baiknya individu dibangunkan selama malam hari)

8)

Auskultasi bidang paru setiap 8 jam, tingkatkan frekuensi jika ada gangguan bunyi napas

Intervensi Pediatrik 1) Observasi terhadap pernapasan cuping hidung, retraksi, atau sianosis

2)

Izinkan anak untuk memilih warna air dalam botol tiup

3)

Pantau masukan, keluaran, dan berta jenis urine

4)

Beri penjelasan sesuai usia untuk latihan napas dalam

2.

Intervensi Disfungsi Respons Penyapihan Ventilator

Intervensi Generik 1) Jika memungkinkan, kaji faktor penyebab ketidakberhasilan upaya penyapihan sebelumnya

a)

Ketidakadekutan substrat energi: oksigen nutrisi dan istirahat

b)

Status kenyamanan takadekuat

c)

Kebutuhan aktivitas berlebihan

d)

Penurunan harga diri, rasa percaya diri, kontrol pernapasan

e)

Kurangnya pengetahuan tentang perannya

f)

Kurangnya hubungan saling percaya dengan staf

g)

Keadaan emosional negatif

h)

Lingkungan penyapihan yang merugikan

2)

Tetapkan kesiapan penyapihan (Geisman, 1989)

a)

Konsentrasi oksigen pada ventilator 50% atau kurang

b)

Tekanan ekspirasi-akhir positif kurang dari 5 cm tekanan air

c)

Frekuensi pernapasan kurang dari 30 kali permenit

d)

Ventilasi menit kurang dari 10 liter per menit

e)

Tekanan dinamik dan statik rendah, dengan komplains sedikitnya 35 cm tekanan air

f)

Kekuatan otot pernapasan adekuat

g)

Istirahatkan, kontrol rasa tak nyaman

h)

Keinginan untuk mencoba penyapihan

3)

Jika kesiapan penyapihan ditetapkan ada, libatkan klien dalam penetapan rencana

a)

Jelaskan proses penyapihan

b)

Bekerja sama dalam negosiasi tujuan penyapihan progresif

c)

Jelaskan bahwa tujuan akan ditelaan kembali setiap hari bersama individu

4)

Rujuk ke protokol unit untuk prosedur penyapihan yang khusus

5)

Jelaskan perannya dalam proses penyapihan

a)

Perkuat perasaan harga diri, kemanjuran diri dan kontrol diri

b)

Perlihatkan kepercayaan pada kemampuan pasien untuk penyapihan

c) Pertahankan kepercayaan pasien dengan mengadopsi langkah penyapihan (membutuhkan intruksi dokter) yang akan menjamin keberhasilan dan meminimalkan kemunduran

d)

Tingkatkan kepercayaan dalam staf dan lingkungan.

6)

Kurangi pengaruh negatif dari ansietas dan keletihan

a)

Pantau status dengan teratur untuk menghindari keletihan dan ansietas yang tidak semestinya

b)

Beri periode istirahat yang teratur sebelum keletihan berlanjut

c) Jika individu mulai gelisah, bicaralah padanya untuk menennagkan sementara tetap di samping tempat tidur

d) Jika percobaan penyapihan dihentikan, arahkan persepsi pasien pada kegagalan penyapihan. Yakinkan pasien bahwa percobaan adalah latihan yang baik dan bentuk latihan yang sangat berguna.

7)

Ciptakan lingkungan penyapihan yang positif, yang meningkatkan perasaan aman individu.

8) Koordinasikan aktivitas yang perlu untuk meningkatkan waktu istirahat atau relaksaai yang adekuat.

9)

Koordinasikan jadwal analgesik dengan jadwal penyapihan.

10) Mulai percobaan penyapihan saat individu cukup istirahat, biasanya pada pagi hari setelah tidur malam.

11) Diskusikan elemen proses penyapihan dengna petugas kesehatan lain untuk memaksimalkan kemungkinan keberhasilan penyapihan.

Intervensi pediatrik Tunda pemberian makan per oral 2 jam sebelum upaya penyapihan dan setelah ekstubasi.

3.

Intervensi Resiko Disfungsi Respons Penyapihan Ventilator

Intervensi Generik 1) Kaji faktor penyebab dan penunjang dari ketidakadekuatan keefektifan diri tentang diri tentang kesiapan penyapihan

a) Ungkapkan kebutuhan lanjut untuk dukungan ventilator

b) Meminta untuk menunda dimulainya penyapihan

c) Merasa prihatin tentang kemempuan penyesuaian terhadap dukungan ventilator derajat rendah atau tentang kemungkinan keberhasilan penyapihan

d) Agitasi ketika penyapihan dibicarakan

e) Peningkatan tekanan darah, nadi dan pernapasan ketika membicarakan penyapihan.

2)

Kurangi faktor risiko

Negosiasikan dengan staf medis untuk menunda dimulainya penyapihan dan rencana penyapihan dengan langkah perlahan sehingga dapat memastikan keberhasilan setiap langkah.

4.

Intervensi Ketidakefektifan Pola Pernafasan

Intervensi Generik Untuk Hiperventilasi

1)

Pastikan individu bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan

2) Alihkan perhatian individu dari memikirkan tentang keadaan ansietas dengan meminta individu mempertahankan kontak mata dengan anda. Katakan, Sekarang perhatikan Saya dan bernapaslah perlahan-lahan bersama Saya seperti ini

3)

Pertimbangkan penggunaan kantong kertas jika bermaksud mengeluarkan kembali ekspirasi udara

4)

Tetap bersama individu dan latih untuk bernapas perlahan-lahan, bernapas lebih efektif

5) Jelaskan seorang dapat belajar untuk mengatasi hiperventilasi melalui kontrol pernapasan secar sadar apabila penyebabnya tidak diketahui

6)

Mendiskusikan kemungkinan penyebab, fisik dan emosional dan metoda penanganan yang efektif

Intervensi Pediatrik Jika anak cenderung bronkospasme, obat-obatan dapat diindikasikan

5.

Intervensi Gangguan Pertukaran Gas

Aktivitas Utama 1) Kaji bunyi paru, frekuensi napas,kedalaman dan usaha napas serta produksi sputum

2)

Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi

3) Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah, PaCO2 yang meningkat, kemunduran tingkat respirasi)

4)

Pantau kadar elektrolit

5)

Pantau status mental

6)

Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen

7)

Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa mulut

8)

Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas aktual/potensial

9) Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan

10) Pantau status pernapasan dan oksigenasi

11) Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen, pengisap,spirometer)

12) Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi

13) Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan suatu tindakan dilakukan misal: terapi oksigen

14) Ajarkan teknik perawatan di rumah (pengobatan, aktivitas, alat bantu, tanda dan gejala yang perlu dilaporkan)

15) Ajarkan batuk efektif

Aktivitas Kolaboratif 1) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien

2) Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal: bunyi napas, pola napas, analisa gas darah arteri,sputum,efek dari pengobatan)

3) Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk mempertahankan kesiembangan asam-basa

4)

Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis

5)

Berikan oksigen sesuai dengan keperluan

6)

Berikan bronkodilator, aerosol, nebulasi

Aktivitas Lain 1) Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali

2)

Beri jaminan kepada pasien selama periode disstres atau cemas

3)

Lakukan higiene mulut secara teratur

4) Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misal mengurangi kecemasan, pengendalian demam dan nyeri)

5)

Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi dan mengurangi dispnea

6)

Masukkan jalan napas buatan melalui hidung atau nasofaring

7)

Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan

8)

Bersihkan sekret dengan suctioning atau batuk efektif

9)

Rencanakan perawatan pasien yang menggunakan ventilator:

a) Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah arteri, menggunakan ambubeg yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi bed dan melakukan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan

b) Meyakinkan keefektifan pola napas dengan megkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi

c) Memertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan memertahankan selang endotrakea atau pindahkan ke sisi tempat tidur

d)

Memantau komplikasi (pneumotoraks)

e)

Memastikan ketepatan penempatan selang ET

2.3.4

Evaluasi

Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal. (Alfaro-LeFevre, 1994).Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya (Griffith & Christensen, 1986).

Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima. Perencanaan merupakan dasar yang mendukung suatu evaluasi. Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan, tujuan, atau intervensi keperawatan. Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan bersama antara perawat dan klien (Yura & Walsh, 1988).

Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri. Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan, termasuk pengetahuan

mengenai standar asuhan keperawatan, respon klien yang normal terhadap tindakan keperawatan, dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan.

Evaluasi disimpulkan berdasarkan pada sejauh mana keberhasilan mencapai kriteria hasil, sehingga dapat diputuskan apakah intervensi tetap dilanjutkan, dihentikan, atau diganti jika tindakan yang sebelumnya tidak berhasil.

Pasien mempertahankan patensi jalan napas yang ditunjukkan dengan:

Peningkatan jalan napas Frekuaensi dan kedalaman napas sesuai Gas-gas darah dalam batasan normal Pasien mempertahankan pola pernapasan yang efektif, frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal, penurunan dispnea, gas-gas darah batas normal.