REFERAT

HIPERTENSI PADA KEHAMILAN DAN PENATALAKSANAANNYA

Oleh : Iput Syarhil Musthofa Shinta Rizkiasih G9911112081 G9911112130

Pembimbing:

dr. Agung Susanto, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

BAB I PENDAHULUAN

Hingga saat ini, hipertensi dalam kehamilan masih merupakan masalah kesehatan serius di bidang obstetri di seluruh dunia. World Health Organization (WHO) memperkirakan di dunia setiap menit perempuan meninggal karena komplikasi yang terkait dengan kehamilan dan persalinan. Dari jumlah kematian maternal, prevalensi paling besar adalah pre-eklampsia dan eklampsia sebesar 12,9% dari keseluruhan kematian ibu. Insidensi pre eklamsia di Indonesia sekitar 3 – 10%, menyebabkan mortalitas maternal sebanyak 39.5% pada tahun 2001, dan sebanyak 55.56% pada tahun 2002 (Roeshadi, 2004). Hipertensi gestasional diartikan sebagai setiap onset baru hipertensi tanpa komplikasi selama kehamilan bila tidak ada bukti jelas dari sindrom preeklampsia. Sedangkan pre eklamsia sendiri merupakan hipertensi pada kehamilan yang disertai dengan proteinuria (Cunningham, 2005). Hipertensi dalam kehamilan terjadi pada wanita yang sebelumnya memiliki penyakit hipertensi primer atau dapat juga pada wanita dengan hipertensi sekunder kronik, dan pada wanita tanpa riwayat hipertensi dengan onset terjadinya hipertensi yang baru muncul setelah setengah masa kehamilan. Hipertensi pada kehamilan memiliki resiko baik terhadap ibu dan juga janinnya. Pada ibu, hipertensi dapat menjadi pre eklamsia atau eklamsia yang mengancam jiwa. Sedangkan pada bayi akan menyebabkan kematian perinatal, 5% bayi lahir dengan kelainan congenital. Biasanya pada kehamilan pertama, 8 – 10% bayi akan lahir premature (kurang dari 34 minggu) sebagai konsekuensi dari pre eklamsia, tapi pada wanita dengan pre eklamsia berat, 50%nya mengalami kelahiran preterm. Meskipun telah dilakukan penelitian yang intensif selama beberapa dekade, hipertensi yang dapat menyebabkan atau memperburuk kehamilan tetap menjadi masalah yang belum terpecahkan. Secara umum, preeklamsi merupakan suatu hipertensi yang disertai dengan proteinuria yang terjadi pada kehamilan. Penyakit ini umumnya timbul setelah minggu ke-20 usia kehamilan dan paling

1

umur lebih dari 35 tahun dan sebab lainnya (Cunningham. obesitas. 2 . juga karena terjadi persalinan kurang bulan pada kasuskasus berat. 2005). Mortalitas maternal diakibatkan adanya hipertensi berat.sering terjadi pada primigravida. kejang grand mal. Jika timbul pada multigravida biasanya ada faktor predisposisi seperti kehamilan ganda. Di negara berkembang. sekitar 25% mortalitas perinatal diakibatkan kelainan hipertensi dalam kehamilan. dan kerusakan end organ lainnya (Brooks. Morbiditas janin dari seorang wanita penderita hipertensi dalam kehamilan berhubungan secara langsung terhadap penurunan aliran darah efektif pada sirkulasi uteroplasental. Kematian janin diakibatkan hipoksia akut. 2005). diabetes mellitus. karena sebab sekunder terhadap solusio plasenta atau vasospasme dan diawali dengan pertumbuhan janin terhambat (IUGR).

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.110 mmHg Hipertensi Stage 3 TDS 180 .89 mmHg Hipertensi Stage 1: TDS ≤ 120 mmHg TDD ≤ 80 mmHg Hipertensi Stage 2 TDS 160 .109 mmHg Hipertensi Berat TDS ≥ 160 mmHg TDD ≥ 110 mmHg Klasifikasi NHBPEP (Hamil) Normal/acceptable pada kehamilan TDS ≤ 140 mmHg TDD ≤ 90 mmHg Hipertensi dalam kehamilan memiliki terminology tersendiri. Definisi dan Klasifikasi Terdapat beberapa perbedaan mengenai klasifikasi hipertensi pada hipertensi secara umum dengan hipertensi dalam kehamilan. Disadur dari Report on the National High Blood Pressure Education Program Working 3 .209 mmHg TDD 110 .179 mmHg TDD 100 . terjadi beberapa perubahan hemodinamik yang mempengaruhi tekanan darah.119 mmHg Hipertensi Ringan: TDS 140 -150 mmHg TDD 90 . NHBPEP (National High Blood Pressure Education Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy) memiliki klasifikasi tersendiri karena pada kehamilan. Tabel 2. Perbedaan Klasifikasi Kriteria Hipertensi Hamil dan Tidak Hamil Klasifikasi JNC 7 (Tidak Hamil) Normal: TDS ≤ 120 mmHg TDD ≤ 80 mmHg Pre Hipertensi: TDS 120 .1.139 mmHg TDD 80 .

hal ini adalah tujuan utama manajemen klinis yang membutuhkan kebijaksanaan penggunaan obat antihipertensi (Levine et. maka diagnosisnya adalah hipertensi gestational (sebelumnya disebut transcient hypertension). termasuk minggu pertama pasca melahirkan. tidak disertai dengan proteinuria dan tekanan darah kembali normal < 12 minggu pasca persalinan. sehingga perlu pencegahan gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular sebagai konsekuensi dari berat dan cepat peningkatan tekanan darah. Hipertensi Gestasional Didapatkan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada kehamilan. berhubungan dengan proteinuria: 1+ dipstick atau 300 mg dalam 24 jam urin tampung. Hipertensi gestasional terjadi sekitar 6% dari total kehamilan dan separuhnya berkembang menjadi preeklamsia dengan ditemukannya proteinuri. Jika tes laboratorium tetap normal dan tekanan darah menurun pasca melahirkan. dan riwayat hipertensi kehamilan sebelumnya (Davis et. Diagnosis pasti sering dibuat di belakang. 4 . Pengobatan antihipertensi pada pasien ini bukan ditujukkan untuk menyembuhkan atau memulihkan preeklamsia. yang dapat berkembangkan setiap saat. July 2000). Preeklamsi Preeclampsia adalah sindrom yang memiliki manifestasi klinis seperti new-onset hypertension pada saat kehamilan (setelah usia kehamilan 20 minggu.al. Preeklamsia dapat berkembangkan secara tibatiba pada wanita muda.Group on High Blood Pressure in Pregnancy (AJOG Vol 183 : S1. miscarriage. 2. Wanita dengan hipertensi gestational harus dianggap beresiko terjadinya preeklamsia.8 % dari seluruh kehamilan. 2004). tetapi biasanya mendekati hari perkiraan lahir). hipertensi dalam kehamilan meliputi: 1. 2007). dan kemungkinan lebih besar pada pasien yang memiliki riwayat preeklamsia sebelumnya. Sekitar 15% hingga 45% perempuan awalnya didiagnosis dengan hipertensi gestational akan mengembangkan preeklamsia.al. pada wanita yang sebelumnya normotensive. Sindrom ini terjadi pada 5 .

Setelah perawatan prenatal bertambah baik. 2007). terutama nulipara. yang tertutup/tak tampak di awal kehamilan oleh karena respon fisiologis dari kehamilan yakni vasodilasi. 5. wanita dengan hypertensi kehamilan akan tetap hipertensi setelah melahirkan.al. akan tetapi secara fisiologi akan terjadi penurunan tekanan darah selama kehamilan dan penurunan kebutuhan terhadap agen antihipertensi. Kadang-kadang. selama. 2005). Proteinuria hanya timbul setelah kehamilan 20 minggu. Konvulsi terjadi secara general dan dapat terlihat sebelum. Pada pasien ini kemungkinan besar memiliki hipertensi kronis yang sudah ada sebelumnya. sekitar 10% wanita eklamsi. dan studi yang lebih baru melaporkan bahwa seperempat serangan eklampsia terjadi di luar 48 jam postpartum (Cunningham. Hipertensi kronik (preexisting hypertention) Ditemukannya tekanan darah ≥ 140/ 90 mmHg. Kejadian hipertensi pada periode pasca melahirkan dan waktu maksimum untuk normalisasi tekanan darah belum diketahui. Capaian tatalaksananya adalah mempertahankan tekanan darah pada level yang memiliki resiko gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular pada ibu yang minimal (Abalos et. Pada studi terdahulu. Walaupun terdapat peningkatan resiko terjadi superimposed preeclampsia. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi Timbulnya proteinuria ≥ 300 mg/ 24 jam pada wanita hamil yang sudah mengalami hipertensi sebelumnya. banyak kasus antepartum dan intrapartum sekarang dapat dicegah. Wanita usia subur dengan hipertensi esensial stage I yang tidak memiliki kerusakan organ target dan dalam kondisi kesehatan yang baik memiliki prognosis yang baik dalam kehamilan. Eklamsi Serangan konvulsi pada wanita dengan preeklampsia yang tidak dapat dihubungkan dengan sebab lainnya disebut eklamsi. serangan tidak muncul hingga 48 jam setelah postpartum. atau setelah melahirkan. sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan. 4.3. Pada 5 .

Adanya penekanan vena kava inferior oleh uterus gravid pada posisi berbaring dapat mengganggu pengukuran sehingga terjadi pengukuran yang lebih rendah. diperlukan pemeriksaan laboratorium guna memantau perubahan dalam hematologi. Sebelum pengukuran. dan LDH untuk mengetahui keterlibatan hati. Hipertensi didiagnosa apabila tekanan darah pada waktu beristirahat 140/90 mmHg atau lebih besar. B. yang umumnya pada kehamilan kreatinin serum menurun. Kreatinin serum diperiksa untuk mengetahui fungsi ginjal. 2009). fase ke V Korotkoff digunakan untuk menentukan tekanan darah diastolik. Diagnosis hipertensi dalam kehamilan berarti adalah ditemukannya peningkatan tekanan darah pada pemeriksaan vital sign. Seperti juga pada kehamilan tanpa hipertensi. Pemeriksaan enzim AST. DIAGNOSIS Selain pemantauan tekanan darah. Tekanan darah sebaiknya diukur pada posisi duduk dengan posisi cuff setinggi jantung. Pemeriksaan EKG diperlukan pada hipertensi kronik. Urinalisis untuk mengetahui adanya proteinuria atau jumlah ekskresi protein urin 24 jam. Dahulu telah dianjurkan agar peningkatan tambahan tekanan diastolik 15 mmHg atau sistolik 30 mmHg digunakan sebagai kriteria diagnostik. hipertensi > 140/90 mm Hg menetap lebih dari 3 bulan pasca melahirkan didignosis sebagai hipertensi kronis. ALT. wanita hamil dianjurkan untuk duduk tenang 5-10 menit (Gipson dan Carson. Asam urat perlu diperiksa karena kenaikan asam urat biasanya dipakai sebagai tanda beratnya pre eklampsia. ginjal. dan hati yang dapat mempengaruhi prognosis pasien dan janinnya. Standar pengukuran tekanan darah adalah sebagai berikut. 2007). bahkan apabila tekanan darah saat diukur di bawah 6 . Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan untuk memantau pasien hipertensi dalam kehamilan adalah hemoglobin dan hematokrit untuk memantau hemokonsentrasi yang mendukung diagnosis hipertensi gestasional.umumnya. perlu pula dilakukan pemeriksaan gula darah dan kultur urin (Suhardjono.

muka.Wanita dengan sistolik >140mmHg harus dipantau untuk mengawasi adanya perkembangan kea rah hipertensi diastolic. Hipertensi dalam kehamilan didefinisikan sebagai tekanan diastolic >90 mmHg. 2. 2005). 3. Oedem telah ditinggalkan sebagai kriteria diagnostik karena hal tersebut juga banyak terjadi pada wanita hamil yang normotensi. dan tungkai.140/90 mmHg. contohnya nyeri epigastrium atau trombositopenia (Cunningham. Mungkin ada gejala preeklampsia lain yang timbul. 4. Sebagai catatan. Untuk hipertensi tidak berat. 2005). 7 . didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik ≥160 mmHg atau tekanan darah diastolic ≥110mHg. Hipertensi Gestasional Kriteria Diagnosis pada hipertensi gestasional yaitu :      TD 140/90 mmHg yang timbul pertama kali selama kehamilan. tekanan darah biasanya menurun pada trimester ke-II kehamilan dan tekanan diastolik pada primigravida dengan kehamilan normotensi kadang-kadang naik sebesar 15 mmHg.5. Kriteria diagnosis hipertensi dalam kehamilan rekomendasi dari The Associety of Obstetrician and Gynaecologists of Canada (JOGC Vol 30 number 3. Oedem dianggap patologis bila menyeluruh dan meliputi tangan. Sebagai tambahan. Pemeriksaan tekanan darah harus dilakukan di rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan primer. Kriteria tersebut sekarang ini tidak lagi dianjurkan karena bukti menunjukkan bahwa wanita tersebut tidak memiliki kecenderungan untuk mengalami efek samping merugikan saat kehamilan. Pada hipertensi berat. pemeriksaan tekanan darah serial harus dicatat sebelum menegakkan diagnosis hipertensi. 6. TD kembali normal < 12 minggu postpartum. March 2008) adalah: 1. Diagnosis akhir baru bisa ditegakkan postpartum. Tidak ada proteinuria. oedem tidak selalu terdapat pada pasien preeklamsi maupun eklamsi (Brooks. konfirmasi pemeriksaan ulang dilakukan setelah 15 menit 1. didapatkan pada minimal 2 kali pemeriksaan pada lengan yang sama. Hipertensi berat.

000/mm3. tetapi tekanan darah bukan merupakan penentu absolut tingkat keparahan hipertensi dalam kehamilan.2. Semakin banyak ditemukan penyimpangan tersebut. Perbedaan antara preeklamsi ringan dan berat sulit dibedakan karena preeklamsi yang tampak ringan dapat berkembang dengan cepat menjadi berat. Nyeri epigastrium persisten. (Cunningham.2 mg/dL kecuali sebelumnya diketahui sudah meningkat. Nyeri kepala persisten atau gangguan penglihatan atau cerebral lain. Kreatinin serum > 1. Contohnya. yaitu :           TD 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu.2. 8 . Proteinuria 2. Kemungkinan terjadinya preeklamsi : TD 160/110 mmHg. semakin besar kemungkinan harus dilakukan terminasi kehamilan. Peningkatan tekanan darah yang cepat dan diikuti dengan kejang biasanya didahului nyeri kepala berat yang persisten atau gangguan visual. Meskipun hipertensi merupakan syarat mutlak dalam mendiagnosis preeklampsia. Proteinuria 300 mg/24 jam atau 1+ dipstick. Pre Eklamsia dan Eklamsia Kriteria diagnosis pada preeklamsi terdiri dari : Kriteria minimal. 2005) Beratnya preeklamsi dinilai dari frekuensi dan intensitas abnormalitas yang dapat dilihat pada Tabel 2.0 g/24 jam atau 2+ dipstick. Hemolisis mikroangiopati (peningkatan LDH). Trombosit <100. Peningkatan ALT atau AST. pada wanita dewasa muda mungkin terdapat proteinuria +3 dan kejang dengan tekanan darah 135/85 mmHg. sedangkan kebanyakan wanita dengan tekanan darah mencapai 180/120 mmHg tidak mengalami kejang.

Superimposed Preeclampsia Kriteria diagnosis Superimposed Preeclampsia adalah :   Proteinuria 300 mg/24 jam pada wanita dengan hipertensi yang belum ada sebelum kehamilan 20 minggu. Peningkatan tiba-tiba proteinuria atau tekanan darah atau jumlah trombosit <100.000/mm3 pada wanita dengan hipertensi atau proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu (Brooks. 9 .2.Pada preeklamsia dapat terjadi komplikasi akibat tekanan darah yang tinggi sehingga terjadi kejang. Kejang terjadi tanpa adanya riwayat epilepsy dan bukan merupakan proses intracranial. Tabel 2. 2005) Abnormalitas Tekanan darah diastolik Proteinuria Sakit kepala Nyeri perut bagian atas Oliguria Kejang (eklamsi) Serum Kreatinin Trombositopeni Peningkatan enzim hati Hambatan pertumbuhan janin Oedem paru Tidak ada Ada Tidak ada Nyata Tidak ada Tidak ada Normal Tidak ada Minimal Ada Ada Meningkat Ada Nyata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Ada Ada < 100 mmHg Trace . 2005). Keadaan ini dikenal sebagai keadaan eklamsia.1+ ≥ 110 mmHg Persisten ≥ 2+ 3. Gejala berat hipertensi dalam kehamilan (Cunningham.

Obesitas Hipertensi esensial Kelainan arterial : Hipertensi renovaskular Koartasi aorta 4. tekanan darah yang meningkat sebelum usia kehamilan 20 minggu mungkin merupakan tanda awal terjadinya preeklamsi. Selain itu. Sebagian dari banyak penyebab hipertensi yang mendasari dan dialami selama kehamilan dicatat pada Tabel 2. Glomerulonephritis (akut dan kronis) Hipertensi renoprival : Glomerulonephritis kronis Ketidakcukupan ginjal kronis 10 . 2. tetapi pada beberapa wanita hamil.4. 6. kecuali bila ada penyakit trofoblastik. Pada beberapa kasus. Hipertensi kronis dalam kehamilan sulit didiagnosis apalagi wanita hamil tidak mengetahui tekanan darahnya sebelum kehamilan. Gangguan-gangguan endokrin : Diabetes mellitus Sindrom cushing Aldosteronism primer Pheochromocytoma Thyrotoxicosis 5.Seperti: 1. Hipertensi Kronis Diagnosis hipertensi kronis yang mendasari dilakukan apabila :   Hipertensi (≥ 140/90 mmHg) terbukti mendahului kehamilan. Pada beberapa wanita.2. hipertensi kronis didiagnosis sebelum kehamilan usia 20 minggu. hipertensi berkembang sebagai konsekuensi dari penyakit parenkim ginjal yang mendasari. 3. obesitas dan diabetes adalah sebab umum lainnya.  Hipertensi berlangsung lama setelah kelahiran. Hipertensi esensial merupakan penyebab dari penyakit vaskular pada > 90% wanita hamil. Hipertensi (≥ 140/90 mmHg) diketahui sebelum 20 minggu.

sebab sekunder yang mungkin. Penyakit ginjal polikistik Gagal ginjal Pada beberapa wanita dengan hipertensi kronis. dapat ditentukan beratnya. Preeklamsi yang mendasari hipertensi kronis ini sering berkembang lebih awal pada kehamilan daripada preeklamsi murni. Jika disertai oleh proteinuria. PENATALAKSANAAN Setiap wanita harus dievaluasi sebelum konsepsi untuk menentukan kondisi tekanan darahnya. maka preeklamsi yang mendasarinya dapat didiagnosis. dan rencana strategis penatalaksanaannya. Wanita hamil dengan hipertensi yang berat akan dievaluasi secara ketat bahkan dapat dilakukan 11 . 9. 2005). C. kerusakan target organ.Diabetic nephropathy 7. khususnya setelah 24 minggu. Indikator tentang beratnya hipertensi sudah diperlihatkan pada Tabel 2. Kebanyakan wanita penderita hipertensi yang merencanakan kehamilan harus menjalani skrining adanya faeokromositoma karena angka morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi apabila keadaan ini tidak terdiagnosa pada ante partum. tekanan darah dapat meningkat sampai tingkat abnormal. dan hal ini cenderung akan menjadi lebih berat dan sering menyebabkan hambatan dalam pertumbuhan janin. frekuensi kunjungan antenatal menjadi sering pada akhir trimester untuk menemukan awal preeklamsi. Jika terdapat hipertensi.1 dan digunakan juga untuk menggolongkan preeklamsi yang mendasari hipertensi kronis tersebut (Cunningham. Wanita hamil dengan tekanan darah yang tinggi (140/90 mmHg) akan dievaluasi di rumah sakit sekitar 2-3 hari untuk menentukan beratnya hipertensi. Penyakit jaringan konektif : Lupus erythematosus Systemic sclerosis Periarteritis nodosa 8. Pada umumnya.

nyeri epigastrium. pandangan kabur. terutama apabila terdapat hipertensi yang persisten atau bertambah berat atau munculnya proteinuria. trombosit. Wanita hamil dengan penyakit yang ringan dapat menjalani rawat jalan. Evaluasi secara sistematis meliputi :  Pemeriksaan detil diikuti pemeriksaan harian terhadap gejala klinis seperti sakit kepala. hematokrit. Pengukuran tekanan darah dengan posisi duduk setiap 4 jam kecuali saat pertengahan tengah malam dengan pagi hari. dan serum enzim hati.  Pengukuran serum kreatinin. penting diketahui mengenai penggantian medikasi anti hipertensi yang telah diketahui aman digunakan selama kehamilan. Selain itu. begitu pula dengan pemberian sedatif. Penghambat ACE dan ARB jangan dilanjutkan sebelum terjadinya konsepsi atau segera setelah kehamilan terjadi.  Penimbangan berat badan saat masuk rumah sakit dan setiap hari setelahnya.  Evaluasi berkala tentang ukuran janin dan cairan amnion secara klinis dan dengan menggunakan ultrasonografi (Brooks. 12 . Diet harus mengandung protein dan kalori dalam jumlah yang cukup. 2004).   Analisis proteinuria saat masuk rumah sakit dan setiap 2 hari. Pada wanita penderita hipertensi yang merencanakan kehamilan. Tirah baring total tidak diperlukan.terminasi kehamilan. dan penambahan berat badan secara cepat. Pembatasan garam tidak diperlukan asal tidak berlebihan (Cunningham. seperti metildopa atau beta bloker. Perawatan di rumah sakit dipertimbangkan pada wanita dengan hipertensi berat. pasien juga dianjurkan mengurangi aktivitas sehari-harinya yang berlebihan. frekuensi pemeriksaan tergantung beratnya penyakit. 2005).

Obat lini pertama yang biasanya dipergunakan adalah metil dopa. banyak ahli yang merekomendasikan restriksi intake garam sebesar 2. Wanita hamil dengan hipertensi kronis harus dievaluasi sebelum kehamilan sehingga obat-obat yang memiliki efek berbahaya terhadap janin dapat diganti dengan obat lain seperti metildopa dan labetalol. Pengobatan Hipertensi Kronis Wanita dengan hipertensi tingkat I memiliki risiko rendah untuk komplikasi kardiovaskular selama kehamilan dan hanya menjalani terapi perubahan gaya hidup karena tidak ada bukti bahwa terapi farmakologis meningkatkan prognosis neonatal. 13 . Terapi diuretik berguna pada wanita dengan hipertensi sensitif garam atau disfungsi diastolik ventrikel. disamping itu hipertensi mudah di kontrol dengan atau tanpa medikasi.4 gram. Bila terdapat kontra indikasi (menginduksi kerusakan hepar) maka obat lain seperti nifedipin atau labetalol dapat digunakan (Cunningham. tekanan darah biasanya menurun pada awal kehamilan. 2005). Metil dopa merupakan obat anti hipertensi yang umum digunakan dan tetap menjadi obat pilihan karena tingkat keamanan dan efektivitasnya yang baik. Penggunaan alkohol dan rokok harus dihentikan (Gibson dan Carson. latihan aerobik ringan harus dibatasi berdasarkan teori yang menyatakan bahwa aliran darah plasenta yang inadekuat dapat meningkatkan risiko preeklampsia.1. akan tetapi apakah terapi diuretik dilanjutkan selama kehamilan masih menjadi bahan perdebatan. Walaupun data pada wanita hamil bervariasi. Banyak wanita yang diterapi dengan diuretika. Akan tetapi diuretik harus dihentikan apabila terjadi preeklamsi atau tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat. Keputusan untuk memulai terapi anti hipertensi pada hipertensi kronis tergantung dari beratnya hipertensi. ada tidaknya penyakit kardiovaskular yang mendasari. Modifikasi gaya hidup. 2007). dan potensi kerusakan target organ. Lebih lanjut lagi.

resiko growth restriction pada trimester I-II (atenolol).0 gram/hari diberikan: Methyldopa Lini kedua Labetalol 200-1200 mg/hari Dapat dikaitkan dengan fetal growth restriction Nifedipin 30-120 dengan mg/hari Dapat menghambat persalinan preparat dan memiliki efek sinergis dengan MgSO4 untuk menurunkan lepas lambat tekanan darah Hydralazin 20-300 mg/hari Dapat digunakan bersama agen dibagi dalam 2-4 simpatolitik. restriction. stress hipoksia agen yang dipilih menyebabkan janin. oligohidramnion. renal agenesis dan neonatal anuric renal failure 14 . Pilihan obat pada hipertensi gestasional dan hipertensi kronis dalam kehamilan Obat (resiko FDA) Agen yang Dosis Keterangan Pilihan obat berdasar NHBEP. fetophaty. dosis terlalu tinggi menyebabkan neonates Hidrochlortiazid 12. sebagai dapat kombinasi gangguan digunakan dengan hipoglikemi metildopa dan vasodilator untuk mengurangi retensi cairan.5 – 25 mg/hari Menyebabkan elektrolit.5.Tabel 2. growth jantung.3. dapat menyebabkan dosis pemberian Β-Blocker Tergantung trombositopenia neonates tekanan darah pada Menurunkan uretroplasenta.3. tercatat aman pada trimester awal umum 0. Kontraindikasi ACEinhibitor dan ARB tipe I Menyebabkan gangguan fetal death.

dengan infuse kecepatan 1. terapi pada keadaan ini untuk mencegah kematian ibu. 15 .Tidak ada agen antihipertensi yang aman digunakan pada trimester pertama. Terapi dengan obat diindikasikan pada hipertensi kronis tanpa komplikasi dan saat tekanan diastolic ≥100mmHg. atau kerusakan organ target. Tabel 2. Hydralazin 5 mg. keadaan ini membutuhkan pengobatan karena pada keadaan ini terjadi peningkatan resiko terjadinya perdarahaan cerebral. Maksimal 300mg. Tatalaksana dengan dosis yang lebih rendah diberikan pada pasien dengan diabetes mellitus. Merupakan pilihan obat dari telah lama dilanjutkan 5-10 mb tiap NHBEP. Target pengobatan terhadap kedaruratan hipertensi berat dalam kehamilan adalah penurunan tekanan diastolic menjadi 90100mmHg. mempertahankan tekanan darah pada level yang memiliki resiko terendah terhadap gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular pada ibu (Abalos et. 2007). Pada keadaan hipertensi yang berat dalam kehamilan. dilanjutkan Insidensi hipotensi maternal 20-80 mg setiap 20-30 lebih rendah dan efek menit. IV atau IM.4 Pilihan obat dalam control kedaruratan pada Hipertensi Berat dalam kehamilan Obat (resiko FDA) Labetalol Dosis dan pemberian Keterangan 10-20 mg IV. didefinisikan sebagai tekanan darah > 160/110mmHg. Pilihan obat antihipertensi pada Preeklampsia dan Eklamsia Prinsip pengobatan antihipertensi pada pasien dengan preeklamsia dan eklamsia adalah untuk mencegah hipertensi meningkat secara progresif. tidak diperbolehkan pada wanita dengan asma dan CHF. 2. samping.labetalol 2mg/menit menggantikan penggunaan saat ini hydralazin.al. gagal ginjal.

Pengelolaan hipertensi pasca melahirkan Pada masa post partum. infuse bila 0.yang long acting. dan pada 1 penelitian 12% pasien mencapai tekanan diastolik yang melebihi 100 mmHg. berhentinya persalinan. 30mg per oral. diganti obat lain Nifedipin Hanya direkomendasi Lebih disarankan preparat akan dengan tablet.25-5 ug/kgBB/menit Dapat keracunan menyebabkan sianoda bila digunakan >4 jam Pada keadaan hipertensi ensefalopati. hiperglikemia Kontraindikasi relatif nitroprusid Drip 0. diberikan 10. diulang tetapi pada bidang obstetric lebih banyak disukai setiap 45 menit bila perlu preparat short acting Diazoxide 30-50mg IV setiap 5-15 Jarang menit menyebabkan digunakan. 3. wanita hamil yang sebelumnya normotensive mengalami peningkatan tekanan darah. Diberikan dosis yang lebih rendah karena pada pasien ini terjadi deplesi volume intravascular dan meningkatnya resiko terjadi hipotensi. maksimum pada hari kelima post partum. perdarahan. Hal ini diduga konsekuensi dari ekspansi volume fisiologis dan pergerakan cairan pada periode post partum. Evaluasi diketahui keamanan dan tekanan darah setiap 3 jam. Periode pemulihan tekanan darah secara alamiah dalam hipertensi 16 .perlu pertimbangan dalam memberikan terapi hipertensi berat yang akut.5tidak berhasil diturunkan dengan 20 mg IV atau 30mg IM. Wanita dengan preeklamsia. efikasinya Kecepatan 10mg/jam.20-40 menit. atau eklamsia membutuhkan terapi antihipertensi parenteral untuk menurunkan mean arterial pressure.

5). akan tetapi tanpa efek samping. Terdapat laporan bahwa Calsium channel blocker dapat masuk ke dalam air susu ibu. Terdapat cukup data yang memaparkan keamanan 2 obat dari golongan ACEinhibitor. Penggunaan antihipertensi masa menyusui Belum ada penelitian yang dirancang dengan baik untuk menilai efek neonatal dari obat antihipertensi yang dikonsumsi ibu dan kemudian dikeluarkan melalui ASI. yakni captopril dan enalapril. Medikasi dihentikan ketika tekanan darah berangsur normal. Pilihan agen antihipertensi pada periode post partum dipengaruhi juga dengan keadaan menyusui. 4. tetapi pada umumnya agen yang digunakan dalam periode antepartum dilanjutkan hingga post partum (tabel 2. Atenolol dan metoprolol yang terkonsentrasi di ASI. 2002). Sebaliknya. 17 . Meskipun konsentrasi diuretik dalam susu rendah dan dianggap aman. dan kapasitas bayi untuk mengekskresi obat. dapat mencapai konsentrasi yang memiliki efek terhadap bayi.3). Tan dan de Swiet (2002) menyarankan bahwa obat-obatan antihipertensi diberikan jika tekanan darah sistolik melebihi 150 mmHg atau tekanan darah diastolic melebihi 100 mmHg dalam 4 hari pertama periode post partum. khususnya untuk pasien dengan hipertensi disertai gejala edema paru dan edema perifer. Neonatus yang terpapar methyldopa saat menyusu masih dalam batas aman dan biasanya kemungkinannya kecil (tabel 2. Dalam suatu kasus wanita dengan preeklamsia berat. tampak beberapa manfaat pemberian diuresik furosemide pada periode pasca melahirkan.gestational dan preeklamsia tidak diketahui. Hal ini dapat terjadi dalam hari bahkan hingga beberapa minggu pasca melahirkan (Beardmore dan Morris. agen ini dapat secara signifikan mengurangi produksi susu. Pengaruh obat yang ditelan oleh bayi menyusu tergantung pada volume yang ditelan. paparan labetalol dan propranolol konsentrasinya rendah. oral bioavailability. Tidak ada literature yang pasti mengenai obat antihipertensi pada periode post partum. interval antara minum obat dan menyusui.

Metroprolol dapat digunakan pada masa menyusui meskipun terkonsentrasi dalamASI. berdasarkan laporan tentang stabilnya aliran darah uteroplasental dan hemodinamika janin dan ketiadaan efek samping yang buruk pada 18 . berdasarkan penelitian ini. Acebutolol dan atenolol tidak boleh digunakan. PILIHAN OBAT ANTIHIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Tujuan utama dalam mengobati hipertensi kronis dalam kehamilan adalah menurunkan risiko maternal. hidrochlortiazid. Kadar enalapril tidak signifikan berada di ASI.konsentrasi captopril adalah 1% dari yang ditemukan dalam darah. 2008).5. tetapi pemilihan obat anti hipertensi lebih memperhatikan keselamatan janin. Tabel 2. American Academy of Pediatrics menganggap obat ini dapat diterima pada masa menyusui. Terapi lini I yang banyak disukai adalah metil dopa. 2000). dengan konsentrasi yang diterima bayi 0. Pengobatan antihipertensi ibu yang dapat digunakan saat masa menyusui Captopril Diltiazem Enalapril Hydralazine Hydrochlorothiazide Labetalol Methyldopa Verapamil Diuretik (furosemid. D.al. Saat ini tidak cukup data pada penelitian terhadap angiotensin II receptor blocker.03% dari dosis reguler (Shannon et. dan spironolacton) dapat Minoxidil Nadolol Nifedipine Oxprenolol Propranolol Spironolactone Timolol menurunkan produksi ASI. variasi kadar obat dalam ASI hewan coba sangat tinggi dan sebagai rekomendasi keamanan. obat jenis ini tidak diberikan (Tiina dan Phyllis.

Seleksi obat anti hipertensi dan rute pemberian tergantung pada antisipasi waktu persalinan. Jika persalinan sudah akan terjadi. dapat berfungsi sebagai penghambat α-2 perifer lewat efek neurotransmitter palsu. metil dopa oral lebih disukai karena keamanannya. metil dopa biasanya dikombinasikan dengan diuretik untuk terapi pada pasien yang tidak hamil. Dosis awal 250 mg 3 kali sehari dan ditingkatkan 2 gram/hari. Jika persalinan terjadi lebih dari 48 jam kemudian. Obat ini menurunkan resistensi total perifer tanpa menyebabkan perubahan pada laju jantung dan cardiac output. 2007). Terapi lama (6-12 bulan) dengan obat ini dapat menyebabkan anemia hemolitik dan merupakan indikasi untuk memberhentikan obat ini (Cunningham. Sebagai tambahan. Efek maksimal terjadi dlam 4-6 jam setelah dosis oral. pemberian antihipertensi parenteral lebih praktis dan efektif. Terapi anti hipertensi harus memperhatikan keamanan maternal. Paruh wakti 2 jam. Jika metil dopa digunakan sendiri. Anti hipertensi diberikan sebelum induksi persalinan pada tekanan darah diastol 105-110 mmHg atau lebih dengan tujuan menurunkannya sampai 95-105 mmHg (Cunningham. Kebanyakan disekresi lewat ginjal. Metildopa Merupakan agonis α-adrenergik. sering terjadi retensi cairan dan efek anti hipertensi yang berkurang. Oleh karena itu. Efek samping yang sering dilaporkan adalah sedasi dan hipotensi postural. Puncak plasma terjadi 2-3 jam setelah pemberian.pertumbuhan anak yang terpapar metil dopa saat dalam kandungan (Abalos. 2005). dan merupakan satu-satunya obat anti hipertensi yang telah terbukti keamanan jangka panjang untuk janin dan ibu. 19 . Alternatif lain seperti labetalol oral dan beta bloker serta antagonis kalsium juga dapat dipergunakan. 2005). Jenis-jenis obat yang dipergunakan dalam penanganan hipertensi dalam kehamilan : 1. Obat ini menurunkan tekanan darah dengan menstimulasi reseptor sentral α-2 lewat α-metil norefinefrin yang merupakan bentuk aktif metil dopa.

Onset kerja adalah 5 menit. Hidralazine telah terbukti dapat menurunkan angka kejadian perdarahan serebral dan efektif dalam menurunkan tekanan darah dalam 95% kasus preeklamsi (Cunningham. Kemudian 10 menit berikutnya 40 mg. dan digunakan juga untuk mengobati hipertensi akut pada kehamilan. Labetalol diberikan secara intravena. dan angina. selanjutnya 80 mg. tetapi hidralazine menurunkan tekanan arteri rata-rata lebih efektif. palpitasi. maka diberikan 20 mg labetalol. pemberian diteruskan sampai dosis maksimal kumulatif mencapai 300 mg atau tekanan darah sudah terkontrol. Hidralazine diberikan dengan cara intravena ketika tekanan diastol mencapai 110 mmHg atau lebih atau tekanan sistolik mencapai lebih dari 160 mmHg. Efek meningkatkan cardiac output penting karena dapat meningkatkan aliran darah uterus. Hidralazin dimetabolisme oleh hepar. yaitu tekanan darah diastol turun sampai 90-100 mmHg tetapi tidak terdapat penurunan perfusi plasenta. Hidralazin Merupakan obat pilihan.2. 3. Labetalol Labetalol merupakan penghambat beta non selektif dan penghambat α1-adrenergik post sinaps yang tersedia dalam bentuk oral maupun intra vena. Jika tekanan darah belum turun dalam 10 menit. Protokol pemberian adalah 10 mg intravena. dan durasi kerja 45 20 . dizziness. efek puncak 10-20 menit. Pada sebuah penelitian yang membandingkan labetalol dengan hidralazine menunjukkan bahwa labetalol menurunkan tekanan darah lebih cepat dan efek takikardi minimal. Efek samping seperti flushing. Dosis hidralazine adalah 5-10 mg setiap interval 15-20 menit sampai tercapai hasil yang memuaskan. 2005). Efek puncak tercapai dalam 30-60 menit dan lama kerja 4-6 jam. merupakan pemblok β 1 dan non selektif β. golongan vasodilator arteri secara langsung yang dapat menyebabkan takikardi dan meningkatkan cardiac output akibat hasil respon simpatis sekunder yang dimediasi oleh baroreseptor.

Efek maksimal 2-4 jam dan lama kerja 6-8 jam. 2003). Prazosin dapat menyebabkan hipotensi mendadak dalam 30-90 menit setelah pemberian. Klonidin Merupakan agonis α-adrenergik lainnya. Penghentian klonidin dapat menyebabkan krisis hipertensi yang dapat diatasi dengan pemberian kembali klonidin. aliran darah ginjal. Pengalaman membuktikan bahwa labetalol dapat ditoleransi baik oleh ibu maupun janin. dan laju filtrasi glomerulus. 2003). Prazosin Merupakan pemblok kompetitif pada reseptor α1-adrenergik. Obat ini dimetabolisme hampir seluruhnya di hepar. Terapi biasanya dimulai dengan dosis 0. 4. Aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus dapat terjaga.menit-6 jam. 5. Sampai sekarang belum ada penelitian besar yang mempelajari klonidin seperti metil dopa (Reynold.1 mg 2 kali sehari dan ditingkatkan secara incremental 0. absorbsi menjadi lambat dan waktu paruh menjadi lebih panjang. kadar puncak tercapai dalam 165 menit pada wanita hamil. 2003).1-0.4 mg/hari.2 mg/hari sampai 2. Sekitar 90% ekskresi obat melalui kandung empedu ke dalam faeses. Dalam sebuah penelitian. pemberian labetalol tidak melebihi 220 mg tiap episode pengobatan (Reynold et. Tekanan darah menurun 30-60 mmHg. Menurut NHBPEP.al. curah jantung. Selama kehamilan. Prazosin bukan merupakan obat yang kuat sehingga sering dikombinasikan dengan beta bloker (Reynold. 21 . Efek samping adalah xerostomia dan sedasi. Percobaan binatang menunjukkan tidak ada efek teratogenik. tetapi cardiac output menurun namun tetap berespon terhadap latihan fisik. Hal ini dapat dihindari dengan pemberian sebelum tidur. Prazosin menurunkan tekanan darah tanpa menurunkan laju jantung. Pemberian labetalol secara intra vena tidak mempengaruhi aliran darah uteroplasenter. Obat ini dapat menyebabkan vasodilatasi pada resistensi dan kapasitas pembuluh darah sehingga menurunkan preload dan afterload.

Pemberian nifedipin secara sub lingual. and Blood Institute. Lung. Pemakaian furosemid saat ante partum dibatasi pada kasus khusus dimana terdapat edema pulmonal. obat ini juga meningkatkan sintesis prostaglandin vasodilatasi dan menurunkan inaktivasi bradikinin (vasodilator poten). dam lisinopril (National Heart. tanpa penurunan curah jantung.6. juga menurunkan resistensi vaskular akibat konsentrasi sodium interselular pada sel otot polos. Dosis 10 mg oral dan diulang tiap 30 menit bila perlu. diuretik tidak lagi digunakan untuk menurunkan tekanan darah karena dapat meningkatkan hemokonsentrasi darah ibu dan menyebabkan efek samping terhadap ibu dan janin. 2004). Obat ini menginhibisi influk transmembran ion kalsium dari ECS ke sitoplasma kemudian memblok eksitasi dan kontraksi coupling di jaringan otot polos dan menyebabkan vasodilatasi dan penurunan resistensi perifer. 7. dimana volume tersebut sudah berkurang akibat preeklamsi dibandingkan dengan keadaan normal. Nifedipin merupakan vasodilator arteriol yang kuat sehingga memiliki masalah utama hipotensi. Obat diuretika seperti triamterene dihindari karena merupakan antagonis asam folat dan dapat meningkatkan risiko defek janin (Reynold. Diuretik Obat ini memiliki efek menurunkan plasma dan ECF sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun. Oleh karena itu. ACE-inhibitor Obat ini menginduksi vasodilatasi dengan menginhibisi enzim yang mengkonversi angiotensi 1 menjadi angiotensin 2 (vasokonstriktor poten). Contoh obat ini seperti captopril. menurut penelitian 22 . Sebagai tambahan. Obat ini mempunyai efek tokolitik minimal. 8. Obat anti hipertensi lain NHBPEP merekomendasikan nifedipin (Ca channel blocker). Obat diuretika yang poten dapat menyebabkan penurunan perfusi plasenta karena efek segera meliputi pengurangan volume intravaskular. 2003). enalapril.

Obat ini merupakan anti hipertensi potensi sedang (Cunningham. menunjukkan bahwa dapat terjadi penurunan tekanan darah yang cepat sehingga dapat menyebabkan hipotensi. Nitroprusid tidak direkomendasikan lagi oleh NHBPEP kecuali tidak ada respon terhadap pemberian hidralazin. puncak kerja terjadi setelah 1-2 menit. Efek samping terhadap janin adalah ileus mekonium. Trimethaphan merupakan pemblok ganglionik yang digunakan oleh ahli anestesi dalam menurunkan tekanan darah sebelum laringoskopi dan intubasi untuk anestesi umum. Karena alasan ini. Pemakaian obat anti hipertensi lain seperti verapamil lewat infus 5-10 mg per jam dapat menurunkan tekanan darah arteri rata-rata sebesar 20%. Rekomendasi penggunaan obat secara intra vena tidak lebih dari 30 menit pada ibu non parturien karena efek samping toksisitas sianida dan tiosianat pada janin. Obat ini sangat efektif dalam mengontrol tekanan darah dalam hitungan menit di ICU. Onset kerja 12 menit. obat ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk digunakan dalam kehamilan (Reynold.yang dilakukan oleh Mabie dan kawan-kawan. nifedipin tidak digunakan pada pasien dengan IUGR atau denyut jantung janin abnormal. dan lama kerja 3-5 menit. 23 . Pemakaian ketanserin secara intra vena juga memberikan hasil yang baik menurut penelitian Bolte dan kawan-kawan. Walaupun nifedipin tampak lebih potensial. Obat lain seperti nimodipin dapat digunakan baik secara oral maupun infus dan terbukti dapat menurunkan tekanan darah pada wanita penderita preeklamsi berat. Hal ini dinyatakan pada penelitian yang dilakukan oleh Belforts dan kawan-kawan. Nitrogliserin diberikan secara intra vena sebagai vasodilator vena yang tampak aman bagi janin. 2003). labetalol atau nifedipin. Sodium nitroprussid dapat menyebabkan vasodilatasi arteri dan vena tanpa efek terhadap susunan saraf otonom atau pusat. 2005).

eklamsi. yaitu hipertensi gestasional. faktor nutrisi. preeklamsi. dan hipertensi kronis. dan pengaruh genetik. dan faktor risiko plasental atau fetal. Sebab potensial yang mungkin menjadi penyebab preeklamsi adalah invasi trofoblastik abnormal pembuluh darah uterus. Tujuan utama pemberian obat anti hipertensi adalah menurunkan tekanan diastolik menjadi 90-100 mmHg. dan/atau 95 hingga 100 mm Hg diastolik untuk mencegah memburuknya hipertensi ibu. Penggunaan Atenolol mungkin harus dihindari dalam kehamilan. dan nifedipine dalam dosis stan-dard. Saat ini. karena telah 24 . mengurangi atau bahkan menghentikan obat dan pemantauan sering mungkin pada wanita dengan hipertensi ringan atau sedang. maladaptasi maternal pada perubahan kardiovaskular atau inflamasi dari kehamilan normal. itu sendiri penyebab untuk hasil yang paling merugikan pada pasien ini. Penggunaan antihypertensive agen di kehamilan untuk mengendalikan hipertensi ringan-sedang atau untuk mengendalikan hipertensi parah diringkas dalam tabel 2 dan 3. intoleransi imunologis antara jaringan plasenta ibu dan janin. Mengakui keterbatasan dalam terbukti berbasis data dan lainnya masalah yang dibahas di atas mengenai usia kehamilan. Faktor risiko pada preeklamsi dapat dibagi menjadi 3 bagian. sebaiknya ambang batas untuk pengobatan paling hipertensi hamil 140-150 mm Hg sistolik. yaitu faktor risiko maternal. labetalol.BAB III SIMPULAN Klasifikasi hipertensi pada kehamilan oleh Working Group of the NHBPEP (2000) dibagi menjadi 5 tipe. Agen dapat diterima termasuk methyldopa. Anti hipertensi diberikan bila tekanan diastol mencapai 110 mmHg. Seperti BP jatuh di awal kehamilan. faktor risiko medikal maternal. ada sedikit bukti untuk mendukung konsep bahwa BP kontrol pada wanita hamil dengan hipertensi kronis akan mencegah terjadinya berikutnya Preeklamsia. preeklamsi superimposed pada hipertensi kronis.

mereka berhubungan dengan karakteristik fetopathy.powered cobaan dan pendapat ahli. mengendalikan hipertensi parah telah belajar di hari meta-anal-ysis. Akhirnya. dan ini menunjukkan bahwa labetalol intravena atau oral nifedipine adalah sebagai efektif sebagai intravena hydralazine. kebutuhan untuk antihypertensive agen. ACE-adalah dan angiotensin reseptor blocker harus dihindari di semua trimesters. dan kematian. perbedaan ras. neonatal gagal ginjal. Studi masa depan harus mencakup rinci hasil risiko dan manfaat bagi ibu dan bayi. Pengelolaan prasangka hipertensi. memajukan kami pengalaman-tepi drug safety. kolaboratif. 25 . dan pada akhirnya meningkatkan pilihan pengobatan. Misalnya. Current pedoman hanya mengandalkan bukti dari kecil. Sistem surveilans yang lebih baik untuk rutin memantau peristiwa-peristiwa buruk dan jumlah perempuan yang terpapar dengan agen tertentu diperlukan untuk memandu kemanjuran pengobatan. untuk lebih memahami perlunya antihypertensive terapi ringan-sedang kronis hipertensi. Data terbaru menunjukkan bahwa mereka seharusnya juga dihindari di trimester pertama. BP tingkat inisiasi terapi. kontraindikasi. dan multicentered. Akhirnya. agen obat tertentu. Ketika diberikan dalam trimesters kedua dan ketiga. dan perawatan target semua tetap harus ditentukan. studi obat antihy-pertensive di kehamilan sering mengevaluasi geografis di-tiveness obat tanpa memeriksa hasil janin yang terkait dengan harm105. sebagian besar di bawah .dikaitkan dengan sedikit lebih rendah beban kelahiran. Advance-ment pengetahuan klinis memerlukan studi yang besar. sebuah studi yang dirancang untuk mendeteksi penurunan risiko relatif moderat (20%) di Preeklamsia atau pembatasan intrauterine pertumbuhan akan memerlukan uji coba secara acak dengan pendaftaran 1000 atau 3000 wanita dengan hipertensi kronis. Banyak pertanyaan penelitian yang mengelilingi hipertensi dalam kehamilan dan Preeklamsia tetap tak terjawab. dan dengan demikian. dengan efek samping yang lebih sedikit.

Gibson P dan Carson M. Brown MA. and Blood Institute. Detection. 2000. (1 Januari 2013). and Management of Hypertension and Nefrotoxic Agents. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. pregnancy.com/patients/content/topic. http: //hyper. (3 Januari 2013) Levine RJ. Prevention. (3 Januari 2013) AJOG. Hypertensi Pregnancy. preeclampsia. hypertension.DAFTAR PUSTAKA Abalos E. Epstein FH. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. (29 Desember 2012) http Beardmore KS dan Morris JM. Lung.uptodate. Obstetri William Edisi 21. 2004. 183(1) August P.org/content/51/4/960. Hypertension and Pregnancy. ://www. dan McHugh Mangos G. The Seventh Report of the Joint National Committee. Holt J. 2009. 2004. Duley L. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Sukhatme VP. Jakarta: EGC. Mackenzie C. Disampaikan pada Half Day Simposium: Renal Disease Induced by Nefrotoxic Agents.medscape. Sibai BM. Lim KH. Evaluation. Excretion of antihypertensive medication into human breast milk: a systematic review. In: Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 2005. and Treatment of High Blood Pressure. Yu KF. Management of Hypertension in Pregnancy. Working group on high blood pressure in keywords: eclampsia. Davis GK. 2009. pp: 338-353 26 . N Engl J Med. 2002. 2009. dan Henderson-Smart D. Hypertensive States of Pregnancy. 2003.com. Pathogenesis. Schisterman EF. treatment. 350. 2007. Surakarta Reynolds C. Hypertens Pregnancy. dan Sibai B. Steyn D. 2005. National Heart.ahajournals. Qian C.emedicine. Etiology. dan Karumanchi SA. Cunningham FG.com/article/261435. edisi ke9. NIH publication. Thadhani R. Purwanto B. Homer CS. Sachs BP. Predicting transformation from gestational hypertension preeclampsia in clinical practice: a possible role for 24 hour ambulat blood pressure monitoring. Brooks M. Pregnancy and Preeclampsia. Mabie W. England LJ. http : //www. http : //emedicine. 2007. New York : McGraw-Hill. Maynard SE.

J Hum Lact. Surabaya: Himpunan Kedokteran fetomaternal POGI. Jakarta: FKUI. 2004. 2000. Tan LK dan de Swiet M. Jakarta: FKUI. The management of postpartum hypertension. Bjog. pp: 614-15. pp: 610-14. (27 Desember 2012) Yogiantoro M. Tiina P dan August P. Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam Jilid I Edisi IV.ahajournals. Suhardjono. Hipertensi dalam Kehamilan. 2007.Roeshadi RH.109:733–736. 27 . 2007. In:Hariadi R. Shannon ME. 2008. In: Sudoyo dkk (ed). Hipertensi pada Kehamilan. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy. In: Sudoyo dkk (ed). Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) and angiotensin II receptor blockers (ARBs) and lactation: an update. http://hyper. Hipertensi Esensial. dan Cha AJ.org/. Ilmu kedokteran fetomaternal.16:152–155. 2002. Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Malecha SE.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful