REFERAT

HIPERTENSI PADA KEHAMILAN DAN PENATALAKSANAANNYA

Oleh : Iput Syarhil Musthofa Shinta Rizkiasih G9911112081 G9911112130

Pembimbing:

dr. Agung Susanto, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

BAB I PENDAHULUAN

Hingga saat ini, hipertensi dalam kehamilan masih merupakan masalah kesehatan serius di bidang obstetri di seluruh dunia. World Health Organization (WHO) memperkirakan di dunia setiap menit perempuan meninggal karena komplikasi yang terkait dengan kehamilan dan persalinan. Dari jumlah kematian maternal, prevalensi paling besar adalah pre-eklampsia dan eklampsia sebesar 12,9% dari keseluruhan kematian ibu. Insidensi pre eklamsia di Indonesia sekitar 3 – 10%, menyebabkan mortalitas maternal sebanyak 39.5% pada tahun 2001, dan sebanyak 55.56% pada tahun 2002 (Roeshadi, 2004). Hipertensi gestasional diartikan sebagai setiap onset baru hipertensi tanpa komplikasi selama kehamilan bila tidak ada bukti jelas dari sindrom preeklampsia. Sedangkan pre eklamsia sendiri merupakan hipertensi pada kehamilan yang disertai dengan proteinuria (Cunningham, 2005). Hipertensi dalam kehamilan terjadi pada wanita yang sebelumnya memiliki penyakit hipertensi primer atau dapat juga pada wanita dengan hipertensi sekunder kronik, dan pada wanita tanpa riwayat hipertensi dengan onset terjadinya hipertensi yang baru muncul setelah setengah masa kehamilan. Hipertensi pada kehamilan memiliki resiko baik terhadap ibu dan juga janinnya. Pada ibu, hipertensi dapat menjadi pre eklamsia atau eklamsia yang mengancam jiwa. Sedangkan pada bayi akan menyebabkan kematian perinatal, 5% bayi lahir dengan kelainan congenital. Biasanya pada kehamilan pertama, 8 – 10% bayi akan lahir premature (kurang dari 34 minggu) sebagai konsekuensi dari pre eklamsia, tapi pada wanita dengan pre eklamsia berat, 50%nya mengalami kelahiran preterm. Meskipun telah dilakukan penelitian yang intensif selama beberapa dekade, hipertensi yang dapat menyebabkan atau memperburuk kehamilan tetap menjadi masalah yang belum terpecahkan. Secara umum, preeklamsi merupakan suatu hipertensi yang disertai dengan proteinuria yang terjadi pada kehamilan. Penyakit ini umumnya timbul setelah minggu ke-20 usia kehamilan dan paling

1

Morbiditas janin dari seorang wanita penderita hipertensi dalam kehamilan berhubungan secara langsung terhadap penurunan aliran darah efektif pada sirkulasi uteroplasental. umur lebih dari 35 tahun dan sebab lainnya (Cunningham. diabetes mellitus. karena sebab sekunder terhadap solusio plasenta atau vasospasme dan diawali dengan pertumbuhan janin terhambat (IUGR). 2 . 2005). sekitar 25% mortalitas perinatal diakibatkan kelainan hipertensi dalam kehamilan. obesitas. Di negara berkembang. dan kerusakan end organ lainnya (Brooks. 2005). juga karena terjadi persalinan kurang bulan pada kasuskasus berat. Mortalitas maternal diakibatkan adanya hipertensi berat. Kematian janin diakibatkan hipoksia akut. kejang grand mal.sering terjadi pada primigravida. Jika timbul pada multigravida biasanya ada faktor predisposisi seperti kehamilan ganda.

209 mmHg TDD 110 . Tabel 2.110 mmHg Hipertensi Stage 3 TDS 180 .179 mmHg TDD 100 . NHBPEP (National High Blood Pressure Education Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy) memiliki klasifikasi tersendiri karena pada kehamilan.139 mmHg TDD 80 .119 mmHg Hipertensi Ringan: TDS 140 -150 mmHg TDD 90 .1. Definisi dan Klasifikasi Terdapat beberapa perbedaan mengenai klasifikasi hipertensi pada hipertensi secara umum dengan hipertensi dalam kehamilan.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. terjadi beberapa perubahan hemodinamik yang mempengaruhi tekanan darah.109 mmHg Hipertensi Berat TDS ≥ 160 mmHg TDD ≥ 110 mmHg Klasifikasi NHBPEP (Hamil) Normal/acceptable pada kehamilan TDS ≤ 140 mmHg TDD ≤ 90 mmHg Hipertensi dalam kehamilan memiliki terminology tersendiri. Perbedaan Klasifikasi Kriteria Hipertensi Hamil dan Tidak Hamil Klasifikasi JNC 7 (Tidak Hamil) Normal: TDS ≤ 120 mmHg TDD ≤ 80 mmHg Pre Hipertensi: TDS 120 .89 mmHg Hipertensi Stage 1: TDS ≤ 120 mmHg TDD ≤ 80 mmHg Hipertensi Stage 2 TDS 160 . Disadur dari Report on the National High Blood Pressure Education Program Working 3 .

4 .Group on High Blood Pressure in Pregnancy (AJOG Vol 183 : S1. Pengobatan antihipertensi pada pasien ini bukan ditujukkan untuk menyembuhkan atau memulihkan preeklamsia. dan riwayat hipertensi kehamilan sebelumnya (Davis et.al. Sindrom ini terjadi pada 5 . Diagnosis pasti sering dibuat di belakang. Hipertensi Gestasional Didapatkan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada kehamilan. hipertensi dalam kehamilan meliputi: 1. pada wanita yang sebelumnya normotensive. 2004). 2007). Wanita dengan hipertensi gestational harus dianggap beresiko terjadinya preeklamsia. July 2000). Sekitar 15% hingga 45% perempuan awalnya didiagnosis dengan hipertensi gestational akan mengembangkan preeklamsia. 2. maka diagnosisnya adalah hipertensi gestational (sebelumnya disebut transcient hypertension). miscarriage. tetapi biasanya mendekati hari perkiraan lahir).al. hal ini adalah tujuan utama manajemen klinis yang membutuhkan kebijaksanaan penggunaan obat antihipertensi (Levine et. yang dapat berkembangkan setiap saat.8 % dari seluruh kehamilan. Preeklamsi Preeclampsia adalah sindrom yang memiliki manifestasi klinis seperti new-onset hypertension pada saat kehamilan (setelah usia kehamilan 20 minggu. berhubungan dengan proteinuria: 1+ dipstick atau 300 mg dalam 24 jam urin tampung. Preeklamsia dapat berkembangkan secara tibatiba pada wanita muda. dan kemungkinan lebih besar pada pasien yang memiliki riwayat preeklamsia sebelumnya. sehingga perlu pencegahan gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular sebagai konsekuensi dari berat dan cepat peningkatan tekanan darah. Jika tes laboratorium tetap normal dan tekanan darah menurun pasca melahirkan. tidak disertai dengan proteinuria dan tekanan darah kembali normal < 12 minggu pasca persalinan. termasuk minggu pertama pasca melahirkan. Hipertensi gestasional terjadi sekitar 6% dari total kehamilan dan separuhnya berkembang menjadi preeklamsia dengan ditemukannya proteinuri.

selama. sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan. Proteinuria hanya timbul setelah kehamilan 20 minggu. Wanita usia subur dengan hipertensi esensial stage I yang tidak memiliki kerusakan organ target dan dalam kondisi kesehatan yang baik memiliki prognosis yang baik dalam kehamilan. wanita dengan hypertensi kehamilan akan tetap hipertensi setelah melahirkan. Setelah perawatan prenatal bertambah baik. Konvulsi terjadi secara general dan dapat terlihat sebelum. Kejadian hipertensi pada periode pasca melahirkan dan waktu maksimum untuk normalisasi tekanan darah belum diketahui. yang tertutup/tak tampak di awal kehamilan oleh karena respon fisiologis dari kehamilan yakni vasodilasi. serangan tidak muncul hingga 48 jam setelah postpartum. Pada studi terdahulu.al. Eklamsi Serangan konvulsi pada wanita dengan preeklampsia yang tidak dapat dihubungkan dengan sebab lainnya disebut eklamsi. terutama nulipara. sekitar 10% wanita eklamsi. atau setelah melahirkan. Hipertensi kronik (preexisting hypertention) Ditemukannya tekanan darah ≥ 140/ 90 mmHg. Capaian tatalaksananya adalah mempertahankan tekanan darah pada level yang memiliki resiko gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular pada ibu yang minimal (Abalos et. akan tetapi secara fisiologi akan terjadi penurunan tekanan darah selama kehamilan dan penurunan kebutuhan terhadap agen antihipertensi. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi Timbulnya proteinuria ≥ 300 mg/ 24 jam pada wanita hamil yang sudah mengalami hipertensi sebelumnya. 2007).3. 5. Kadang-kadang. Pada 5 . Pada pasien ini kemungkinan besar memiliki hipertensi kronis yang sudah ada sebelumnya. 2005). banyak kasus antepartum dan intrapartum sekarang dapat dicegah. Walaupun terdapat peningkatan resiko terjadi superimposed preeclampsia. 4. dan studi yang lebih baru melaporkan bahwa seperempat serangan eklampsia terjadi di luar 48 jam postpartum (Cunningham.

2007). perlu pula dilakukan pemeriksaan gula darah dan kultur urin (Suhardjono. Dahulu telah dianjurkan agar peningkatan tambahan tekanan diastolik 15 mmHg atau sistolik 30 mmHg digunakan sebagai kriteria diagnostik. B. fase ke V Korotkoff digunakan untuk menentukan tekanan darah diastolik. dan LDH untuk mengetahui keterlibatan hati. Diagnosis hipertensi dalam kehamilan berarti adalah ditemukannya peningkatan tekanan darah pada pemeriksaan vital sign. bahkan apabila tekanan darah saat diukur di bawah 6 .umumnya. Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan untuk memantau pasien hipertensi dalam kehamilan adalah hemoglobin dan hematokrit untuk memantau hemokonsentrasi yang mendukung diagnosis hipertensi gestasional. hipertensi > 140/90 mm Hg menetap lebih dari 3 bulan pasca melahirkan didignosis sebagai hipertensi kronis. DIAGNOSIS Selain pemantauan tekanan darah. Asam urat perlu diperiksa karena kenaikan asam urat biasanya dipakai sebagai tanda beratnya pre eklampsia. Sebelum pengukuran. yang umumnya pada kehamilan kreatinin serum menurun. Hipertensi didiagnosa apabila tekanan darah pada waktu beristirahat 140/90 mmHg atau lebih besar. Standar pengukuran tekanan darah adalah sebagai berikut. Kreatinin serum diperiksa untuk mengetahui fungsi ginjal. Pemeriksaan enzim AST. Pemeriksaan EKG diperlukan pada hipertensi kronik. Adanya penekanan vena kava inferior oleh uterus gravid pada posisi berbaring dapat mengganggu pengukuran sehingga terjadi pengukuran yang lebih rendah. ALT. Tekanan darah sebaiknya diukur pada posisi duduk dengan posisi cuff setinggi jantung. wanita hamil dianjurkan untuk duduk tenang 5-10 menit (Gipson dan Carson. diperlukan pemeriksaan laboratorium guna memantau perubahan dalam hematologi. dan hati yang dapat mempengaruhi prognosis pasien dan janinnya. 2009). ginjal. Urinalisis untuk mengetahui adanya proteinuria atau jumlah ekskresi protein urin 24 jam. Seperti juga pada kehamilan tanpa hipertensi.

konfirmasi pemeriksaan ulang dilakukan setelah 15 menit 1. tekanan darah biasanya menurun pada trimester ke-II kehamilan dan tekanan diastolik pada primigravida dengan kehamilan normotensi kadang-kadang naik sebesar 15 mmHg. oedem tidak selalu terdapat pada pasien preeklamsi maupun eklamsi (Brooks. didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik ≥160 mmHg atau tekanan darah diastolic ≥110mHg.140/90 mmHg. Pada hipertensi berat. Tidak ada proteinuria. 6. 2005). Hipertensi dalam kehamilan didefinisikan sebagai tekanan diastolic >90 mmHg. Sebagai catatan. 3. TD kembali normal < 12 minggu postpartum. didapatkan pada minimal 2 kali pemeriksaan pada lengan yang sama. Hipertensi Gestasional Kriteria Diagnosis pada hipertensi gestasional yaitu :      TD 140/90 mmHg yang timbul pertama kali selama kehamilan. Sebagai tambahan. 2. Pemeriksaan tekanan darah harus dilakukan di rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan primer. Diagnosis akhir baru bisa ditegakkan postpartum. Hipertensi berat. Oedem dianggap patologis bila menyeluruh dan meliputi tangan. Untuk hipertensi tidak berat. muka. dan tungkai. Kriteria diagnosis hipertensi dalam kehamilan rekomendasi dari The Associety of Obstetrician and Gynaecologists of Canada (JOGC Vol 30 number 3. pemeriksaan tekanan darah serial harus dicatat sebelum menegakkan diagnosis hipertensi. Mungkin ada gejala preeklampsia lain yang timbul. March 2008) adalah: 1. 2005).5. Kriteria tersebut sekarang ini tidak lagi dianjurkan karena bukti menunjukkan bahwa wanita tersebut tidak memiliki kecenderungan untuk mengalami efek samping merugikan saat kehamilan. Oedem telah ditinggalkan sebagai kriteria diagnostik karena hal tersebut juga banyak terjadi pada wanita hamil yang normotensi. 4. 7 . contohnya nyeri epigastrium atau trombositopenia (Cunningham.Wanita dengan sistolik >140mmHg harus dipantau untuk mengawasi adanya perkembangan kea rah hipertensi diastolic.

Peningkatan ALT atau AST. Meskipun hipertensi merupakan syarat mutlak dalam mendiagnosis preeklampsia. 2005) Beratnya preeklamsi dinilai dari frekuensi dan intensitas abnormalitas yang dapat dilihat pada Tabel 2. Proteinuria 300 mg/24 jam atau 1+ dipstick. tetapi tekanan darah bukan merupakan penentu absolut tingkat keparahan hipertensi dalam kehamilan. Semakin banyak ditemukan penyimpangan tersebut. Peningkatan tekanan darah yang cepat dan diikuti dengan kejang biasanya didahului nyeri kepala berat yang persisten atau gangguan visual.2. Kreatinin serum > 1. Kemungkinan terjadinya preeklamsi : TD 160/110 mmHg. Nyeri kepala persisten atau gangguan penglihatan atau cerebral lain. Proteinuria 2. Contohnya. (Cunningham.0 g/24 jam atau 2+ dipstick.000/mm3.2. Pre Eklamsia dan Eklamsia Kriteria diagnosis pada preeklamsi terdiri dari : Kriteria minimal. pada wanita dewasa muda mungkin terdapat proteinuria +3 dan kejang dengan tekanan darah 135/85 mmHg.2 mg/dL kecuali sebelumnya diketahui sudah meningkat. Nyeri epigastrium persisten. sedangkan kebanyakan wanita dengan tekanan darah mencapai 180/120 mmHg tidak mengalami kejang. Hemolisis mikroangiopati (peningkatan LDH). 8 . Trombosit <100. yaitu :           TD 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu. Perbedaan antara preeklamsi ringan dan berat sulit dibedakan karena preeklamsi yang tampak ringan dapat berkembang dengan cepat menjadi berat. semakin besar kemungkinan harus dilakukan terminasi kehamilan.

9 . Keadaan ini dikenal sebagai keadaan eklamsia. Peningkatan tiba-tiba proteinuria atau tekanan darah atau jumlah trombosit <100.1+ ≥ 110 mmHg Persisten ≥ 2+ 3. 2005) Abnormalitas Tekanan darah diastolik Proteinuria Sakit kepala Nyeri perut bagian atas Oliguria Kejang (eklamsi) Serum Kreatinin Trombositopeni Peningkatan enzim hati Hambatan pertumbuhan janin Oedem paru Tidak ada Ada Tidak ada Nyata Tidak ada Tidak ada Normal Tidak ada Minimal Ada Ada Meningkat Ada Nyata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Ada Ada < 100 mmHg Trace . 2005). Tabel 2. Superimposed Preeclampsia Kriteria diagnosis Superimposed Preeclampsia adalah :   Proteinuria 300 mg/24 jam pada wanita dengan hipertensi yang belum ada sebelum kehamilan 20 minggu.000/mm3 pada wanita dengan hipertensi atau proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu (Brooks. Kejang terjadi tanpa adanya riwayat epilepsy dan bukan merupakan proses intracranial. Gejala berat hipertensi dalam kehamilan (Cunningham.Pada preeklamsia dapat terjadi komplikasi akibat tekanan darah yang tinggi sehingga terjadi kejang.2.

6. tekanan darah yang meningkat sebelum usia kehamilan 20 minggu mungkin merupakan tanda awal terjadinya preeklamsi.Seperti: 1.  Hipertensi berlangsung lama setelah kelahiran. Obesitas Hipertensi esensial Kelainan arterial : Hipertensi renovaskular Koartasi aorta 4.2.4. Gangguan-gangguan endokrin : Diabetes mellitus Sindrom cushing Aldosteronism primer Pheochromocytoma Thyrotoxicosis 5. Pada beberapa kasus. 3. hipertensi kronis didiagnosis sebelum kehamilan usia 20 minggu. kecuali bila ada penyakit trofoblastik. obesitas dan diabetes adalah sebab umum lainnya. 2. Hipertensi (≥ 140/90 mmHg) diketahui sebelum 20 minggu. Glomerulonephritis (akut dan kronis) Hipertensi renoprival : Glomerulonephritis kronis Ketidakcukupan ginjal kronis 10 . hipertensi berkembang sebagai konsekuensi dari penyakit parenkim ginjal yang mendasari. Hipertensi esensial merupakan penyebab dari penyakit vaskular pada > 90% wanita hamil. tetapi pada beberapa wanita hamil. Sebagian dari banyak penyebab hipertensi yang mendasari dan dialami selama kehamilan dicatat pada Tabel 2. Selain itu. Hipertensi Kronis Diagnosis hipertensi kronis yang mendasari dilakukan apabila :   Hipertensi (≥ 140/90 mmHg) terbukti mendahului kehamilan. Hipertensi kronis dalam kehamilan sulit didiagnosis apalagi wanita hamil tidak mengetahui tekanan darahnya sebelum kehamilan. Pada beberapa wanita.

Jika terdapat hipertensi. frekuensi kunjungan antenatal menjadi sering pada akhir trimester untuk menemukan awal preeklamsi. kerusakan target organ. Penyakit ginjal polikistik Gagal ginjal Pada beberapa wanita dengan hipertensi kronis. 2005). C. tekanan darah dapat meningkat sampai tingkat abnormal.1 dan digunakan juga untuk menggolongkan preeklamsi yang mendasari hipertensi kronis tersebut (Cunningham. khususnya setelah 24 minggu. sebab sekunder yang mungkin. Wanita hamil dengan tekanan darah yang tinggi (140/90 mmHg) akan dievaluasi di rumah sakit sekitar 2-3 hari untuk menentukan beratnya hipertensi. Wanita hamil dengan hipertensi yang berat akan dievaluasi secara ketat bahkan dapat dilakukan 11 . Indikator tentang beratnya hipertensi sudah diperlihatkan pada Tabel 2. maka preeklamsi yang mendasarinya dapat didiagnosis. Pada umumnya. Kebanyakan wanita penderita hipertensi yang merencanakan kehamilan harus menjalani skrining adanya faeokromositoma karena angka morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi apabila keadaan ini tidak terdiagnosa pada ante partum. dapat ditentukan beratnya. Jika disertai oleh proteinuria.Diabetic nephropathy 7. dan rencana strategis penatalaksanaannya. 9. PENATALAKSANAAN Setiap wanita harus dievaluasi sebelum konsepsi untuk menentukan kondisi tekanan darahnya. dan hal ini cenderung akan menjadi lebih berat dan sering menyebabkan hambatan dalam pertumbuhan janin. Penyakit jaringan konektif : Lupus erythematosus Systemic sclerosis Periarteritis nodosa 8. Preeklamsi yang mendasari hipertensi kronis ini sering berkembang lebih awal pada kehamilan daripada preeklamsi murni.

dan serum enzim hati. frekuensi pemeriksaan tergantung beratnya penyakit. nyeri epigastrium. pandangan kabur. Pengukuran tekanan darah dengan posisi duduk setiap 4 jam kecuali saat pertengahan tengah malam dengan pagi hari. Diet harus mengandung protein dan kalori dalam jumlah yang cukup.terminasi kehamilan.  Pengukuran serum kreatinin. Wanita hamil dengan penyakit yang ringan dapat menjalani rawat jalan. Pembatasan garam tidak diperlukan asal tidak berlebihan (Cunningham. seperti metildopa atau beta bloker. Selain itu. Perawatan di rumah sakit dipertimbangkan pada wanita dengan hipertensi berat. hematokrit. 2004). begitu pula dengan pemberian sedatif. penting diketahui mengenai penggantian medikasi anti hipertensi yang telah diketahui aman digunakan selama kehamilan. 12 . Pada wanita penderita hipertensi yang merencanakan kehamilan.  Evaluasi berkala tentang ukuran janin dan cairan amnion secara klinis dan dengan menggunakan ultrasonografi (Brooks. dan penambahan berat badan secara cepat. terutama apabila terdapat hipertensi yang persisten atau bertambah berat atau munculnya proteinuria. Tirah baring total tidak diperlukan.   Analisis proteinuria saat masuk rumah sakit dan setiap 2 hari.  Penimbangan berat badan saat masuk rumah sakit dan setiap hari setelahnya. Penghambat ACE dan ARB jangan dilanjutkan sebelum terjadinya konsepsi atau segera setelah kehamilan terjadi. 2005). Evaluasi secara sistematis meliputi :  Pemeriksaan detil diikuti pemeriksaan harian terhadap gejala klinis seperti sakit kepala. trombosit. pasien juga dianjurkan mengurangi aktivitas sehari-harinya yang berlebihan.

disamping itu hipertensi mudah di kontrol dengan atau tanpa medikasi. dan potensi kerusakan target organ.4 gram. tekanan darah biasanya menurun pada awal kehamilan. Keputusan untuk memulai terapi anti hipertensi pada hipertensi kronis tergantung dari beratnya hipertensi. Akan tetapi diuretik harus dihentikan apabila terjadi preeklamsi atau tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat. Lebih lanjut lagi. Wanita hamil dengan hipertensi kronis harus dievaluasi sebelum kehamilan sehingga obat-obat yang memiliki efek berbahaya terhadap janin dapat diganti dengan obat lain seperti metildopa dan labetalol. Penggunaan alkohol dan rokok harus dihentikan (Gibson dan Carson. Pengobatan Hipertensi Kronis Wanita dengan hipertensi tingkat I memiliki risiko rendah untuk komplikasi kardiovaskular selama kehamilan dan hanya menjalani terapi perubahan gaya hidup karena tidak ada bukti bahwa terapi farmakologis meningkatkan prognosis neonatal. 2005). Banyak wanita yang diterapi dengan diuretika. banyak ahli yang merekomendasikan restriksi intake garam sebesar 2.1. latihan aerobik ringan harus dibatasi berdasarkan teori yang menyatakan bahwa aliran darah plasenta yang inadekuat dapat meningkatkan risiko preeklampsia. ada tidaknya penyakit kardiovaskular yang mendasari. Terapi diuretik berguna pada wanita dengan hipertensi sensitif garam atau disfungsi diastolik ventrikel. 13 . Metil dopa merupakan obat anti hipertensi yang umum digunakan dan tetap menjadi obat pilihan karena tingkat keamanan dan efektivitasnya yang baik. Walaupun data pada wanita hamil bervariasi. Obat lini pertama yang biasanya dipergunakan adalah metil dopa. 2007). akan tetapi apakah terapi diuretik dilanjutkan selama kehamilan masih menjadi bahan perdebatan. Modifikasi gaya hidup. Bila terdapat kontra indikasi (menginduksi kerusakan hepar) maka obat lain seperti nifedipin atau labetalol dapat digunakan (Cunningham.

sebagai dapat kombinasi gangguan digunakan dengan hipoglikemi metildopa dan vasodilator untuk mengurangi retensi cairan. Kontraindikasi ACEinhibitor dan ARB tipe I Menyebabkan gangguan fetal death. Pilihan obat pada hipertensi gestasional dan hipertensi kronis dalam kehamilan Obat (resiko FDA) Agen yang Dosis Keterangan Pilihan obat berdasar NHBEP.Tabel 2.3. resiko growth restriction pada trimester I-II (atenolol).0 gram/hari diberikan: Methyldopa Lini kedua Labetalol 200-1200 mg/hari Dapat dikaitkan dengan fetal growth restriction Nifedipin 30-120 dengan mg/hari Dapat menghambat persalinan preparat dan memiliki efek sinergis dengan MgSO4 untuk menurunkan lepas lambat tekanan darah Hydralazin 20-300 mg/hari Dapat digunakan bersama agen dibagi dalam 2-4 simpatolitik. dosis terlalu tinggi menyebabkan neonates Hidrochlortiazid 12. growth jantung. dapat menyebabkan dosis pemberian Β-Blocker Tergantung trombositopenia neonates tekanan darah pada Menurunkan uretroplasenta.3. oligohidramnion.5.5 – 25 mg/hari Menyebabkan elektrolit. fetophaty. stress hipoksia agen yang dipilih menyebabkan janin. renal agenesis dan neonatal anuric renal failure 14 . tercatat aman pada trimester awal umum 0. restriction.

Terapi dengan obat diindikasikan pada hipertensi kronis tanpa komplikasi dan saat tekanan diastolic ≥100mmHg. Target pengobatan terhadap kedaruratan hipertensi berat dalam kehamilan adalah penurunan tekanan diastolic menjadi 90100mmHg. 2. samping. dilanjutkan Insidensi hipotensi maternal 20-80 mg setiap 20-30 lebih rendah dan efek menit. gagal ginjal.labetalol 2mg/menit menggantikan penggunaan saat ini hydralazin. IV atau IM. atau kerusakan organ target. Merupakan pilihan obat dari telah lama dilanjutkan 5-10 mb tiap NHBEP. 2007). Maksimal 300mg. terapi pada keadaan ini untuk mencegah kematian ibu. didefinisikan sebagai tekanan darah > 160/110mmHg.al. 15 .Tidak ada agen antihipertensi yang aman digunakan pada trimester pertama. dengan infuse kecepatan 1. Pada keadaan hipertensi yang berat dalam kehamilan. Hydralazin 5 mg. Pilihan obat antihipertensi pada Preeklampsia dan Eklamsia Prinsip pengobatan antihipertensi pada pasien dengan preeklamsia dan eklamsia adalah untuk mencegah hipertensi meningkat secara progresif. keadaan ini membutuhkan pengobatan karena pada keadaan ini terjadi peningkatan resiko terjadinya perdarahaan cerebral. tidak diperbolehkan pada wanita dengan asma dan CHF. Tabel 2. Tatalaksana dengan dosis yang lebih rendah diberikan pada pasien dengan diabetes mellitus. mempertahankan tekanan darah pada level yang memiliki resiko terendah terhadap gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular pada ibu (Abalos et.4 Pilihan obat dalam control kedaruratan pada Hipertensi Berat dalam kehamilan Obat (resiko FDA) Labetalol Dosis dan pemberian Keterangan 10-20 mg IV.

yang long acting. 3. perdarahan. Wanita dengan preeklamsia.20-40 menit. efikasinya Kecepatan 10mg/jam. 30mg per oral. wanita hamil yang sebelumnya normotensive mengalami peningkatan tekanan darah. atau eklamsia membutuhkan terapi antihipertensi parenteral untuk menurunkan mean arterial pressure. berhentinya persalinan. Pengelolaan hipertensi pasca melahirkan Pada masa post partum. diulang tetapi pada bidang obstetric lebih banyak disukai setiap 45 menit bila perlu preparat short acting Diazoxide 30-50mg IV setiap 5-15 Jarang menit menyebabkan digunakan. maksimum pada hari kelima post partum. Diberikan dosis yang lebih rendah karena pada pasien ini terjadi deplesi volume intravascular dan meningkatnya resiko terjadi hipotensi. Evaluasi diketahui keamanan dan tekanan darah setiap 3 jam. infuse bila 0. diganti obat lain Nifedipin Hanya direkomendasi Lebih disarankan preparat akan dengan tablet. dan pada 1 penelitian 12% pasien mencapai tekanan diastolik yang melebihi 100 mmHg.5tidak berhasil diturunkan dengan 20 mg IV atau 30mg IM.perlu pertimbangan dalam memberikan terapi hipertensi berat yang akut. hiperglikemia Kontraindikasi relatif nitroprusid Drip 0. Periode pemulihan tekanan darah secara alamiah dalam hipertensi 16 .25-5 ug/kgBB/menit Dapat keracunan menyebabkan sianoda bila digunakan >4 jam Pada keadaan hipertensi ensefalopati. Hal ini diduga konsekuensi dari ekspansi volume fisiologis dan pergerakan cairan pada periode post partum. diberikan 10.

dan kapasitas bayi untuk mengekskresi obat. Terdapat laporan bahwa Calsium channel blocker dapat masuk ke dalam air susu ibu. oral bioavailability. Neonatus yang terpapar methyldopa saat menyusu masih dalam batas aman dan biasanya kemungkinannya kecil (tabel 2. Penggunaan antihipertensi masa menyusui Belum ada penelitian yang dirancang dengan baik untuk menilai efek neonatal dari obat antihipertensi yang dikonsumsi ibu dan kemudian dikeluarkan melalui ASI. dapat mencapai konsentrasi yang memiliki efek terhadap bayi. tampak beberapa manfaat pemberian diuresik furosemide pada periode pasca melahirkan. 4. paparan labetalol dan propranolol konsentrasinya rendah. khususnya untuk pasien dengan hipertensi disertai gejala edema paru dan edema perifer. Terdapat cukup data yang memaparkan keamanan 2 obat dari golongan ACEinhibitor. 2002).3). akan tetapi tanpa efek samping. Pilihan agen antihipertensi pada periode post partum dipengaruhi juga dengan keadaan menyusui. Sebaliknya. agen ini dapat secara signifikan mengurangi produksi susu.5). yakni captopril dan enalapril. Atenolol dan metoprolol yang terkonsentrasi di ASI. Dalam suatu kasus wanita dengan preeklamsia berat. 17 . Tidak ada literature yang pasti mengenai obat antihipertensi pada periode post partum. tetapi pada umumnya agen yang digunakan dalam periode antepartum dilanjutkan hingga post partum (tabel 2. Medikasi dihentikan ketika tekanan darah berangsur normal.gestational dan preeklamsia tidak diketahui. Hal ini dapat terjadi dalam hari bahkan hingga beberapa minggu pasca melahirkan (Beardmore dan Morris. interval antara minum obat dan menyusui. Meskipun konsentrasi diuretik dalam susu rendah dan dianggap aman. Pengaruh obat yang ditelan oleh bayi menyusu tergantung pada volume yang ditelan. Tan dan de Swiet (2002) menyarankan bahwa obat-obatan antihipertensi diberikan jika tekanan darah sistolik melebihi 150 mmHg atau tekanan darah diastolic melebihi 100 mmHg dalam 4 hari pertama periode post partum.

hidrochlortiazid. Terapi lini I yang banyak disukai adalah metil dopa. Tabel 2. 2008). tetapi pemilihan obat anti hipertensi lebih memperhatikan keselamatan janin. Saat ini tidak cukup data pada penelitian terhadap angiotensin II receptor blocker.konsentrasi captopril adalah 1% dari yang ditemukan dalam darah. obat jenis ini tidak diberikan (Tiina dan Phyllis. berdasarkan penelitian ini. Acebutolol dan atenolol tidak boleh digunakan. 2000). dengan konsentrasi yang diterima bayi 0. Kadar enalapril tidak signifikan berada di ASI.03% dari dosis reguler (Shannon et. dan spironolacton) dapat Minoxidil Nadolol Nifedipine Oxprenolol Propranolol Spironolactone Timolol menurunkan produksi ASI. D. PILIHAN OBAT ANTIHIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Tujuan utama dalam mengobati hipertensi kronis dalam kehamilan adalah menurunkan risiko maternal. American Academy of Pediatrics menganggap obat ini dapat diterima pada masa menyusui.5. variasi kadar obat dalam ASI hewan coba sangat tinggi dan sebagai rekomendasi keamanan. Pengobatan antihipertensi ibu yang dapat digunakan saat masa menyusui Captopril Diltiazem Enalapril Hydralazine Hydrochlorothiazide Labetalol Methyldopa Verapamil Diuretik (furosemid. berdasarkan laporan tentang stabilnya aliran darah uteroplasental dan hemodinamika janin dan ketiadaan efek samping yang buruk pada 18 .al. Metroprolol dapat digunakan pada masa menyusui meskipun terkonsentrasi dalamASI.

Jika persalinan sudah akan terjadi. Metildopa Merupakan agonis α-adrenergik. sering terjadi retensi cairan dan efek anti hipertensi yang berkurang. Obat ini menurunkan tekanan darah dengan menstimulasi reseptor sentral α-2 lewat α-metil norefinefrin yang merupakan bentuk aktif metil dopa. dapat berfungsi sebagai penghambat α-2 perifer lewat efek neurotransmitter palsu. 2007). Jika metil dopa digunakan sendiri. Seleksi obat anti hipertensi dan rute pemberian tergantung pada antisipasi waktu persalinan. Terapi anti hipertensi harus memperhatikan keamanan maternal. Oleh karena itu. 2005). 19 . Sebagai tambahan. metil dopa biasanya dikombinasikan dengan diuretik untuk terapi pada pasien yang tidak hamil.pertumbuhan anak yang terpapar metil dopa saat dalam kandungan (Abalos. Obat ini menurunkan resistensi total perifer tanpa menyebabkan perubahan pada laju jantung dan cardiac output. Jenis-jenis obat yang dipergunakan dalam penanganan hipertensi dalam kehamilan : 1. Efek samping yang sering dilaporkan adalah sedasi dan hipotensi postural. Jika persalinan terjadi lebih dari 48 jam kemudian. Anti hipertensi diberikan sebelum induksi persalinan pada tekanan darah diastol 105-110 mmHg atau lebih dengan tujuan menurunkannya sampai 95-105 mmHg (Cunningham. pemberian antihipertensi parenteral lebih praktis dan efektif. Dosis awal 250 mg 3 kali sehari dan ditingkatkan 2 gram/hari. Paruh wakti 2 jam. Terapi lama (6-12 bulan) dengan obat ini dapat menyebabkan anemia hemolitik dan merupakan indikasi untuk memberhentikan obat ini (Cunningham. Puncak plasma terjadi 2-3 jam setelah pemberian. Kebanyakan disekresi lewat ginjal. dan merupakan satu-satunya obat anti hipertensi yang telah terbukti keamanan jangka panjang untuk janin dan ibu. 2005). Efek maksimal terjadi dlam 4-6 jam setelah dosis oral. Alternatif lain seperti labetalol oral dan beta bloker serta antagonis kalsium juga dapat dipergunakan. metil dopa oral lebih disukai karena keamanannya.

Efek meningkatkan cardiac output penting karena dapat meningkatkan aliran darah uterus. Labetalol diberikan secara intravena. Hidralazin dimetabolisme oleh hepar. selanjutnya 80 mg. 3. Dosis hidralazine adalah 5-10 mg setiap interval 15-20 menit sampai tercapai hasil yang memuaskan. pemberian diteruskan sampai dosis maksimal kumulatif mencapai 300 mg atau tekanan darah sudah terkontrol. maka diberikan 20 mg labetalol. dan digunakan juga untuk mengobati hipertensi akut pada kehamilan. Efek samping seperti flushing. tetapi hidralazine menurunkan tekanan arteri rata-rata lebih efektif. palpitasi. Hidralazine telah terbukti dapat menurunkan angka kejadian perdarahan serebral dan efektif dalam menurunkan tekanan darah dalam 95% kasus preeklamsi (Cunningham. efek puncak 10-20 menit. Hidralazin Merupakan obat pilihan. dizziness. 2005). Pada sebuah penelitian yang membandingkan labetalol dengan hidralazine menunjukkan bahwa labetalol menurunkan tekanan darah lebih cepat dan efek takikardi minimal. Efek puncak tercapai dalam 30-60 menit dan lama kerja 4-6 jam.2. Hidralazine diberikan dengan cara intravena ketika tekanan diastol mencapai 110 mmHg atau lebih atau tekanan sistolik mencapai lebih dari 160 mmHg. dan durasi kerja 45 20 . Jika tekanan darah belum turun dalam 10 menit. Kemudian 10 menit berikutnya 40 mg. yaitu tekanan darah diastol turun sampai 90-100 mmHg tetapi tidak terdapat penurunan perfusi plasenta. Labetalol Labetalol merupakan penghambat beta non selektif dan penghambat α1-adrenergik post sinaps yang tersedia dalam bentuk oral maupun intra vena. dan angina. Onset kerja adalah 5 menit. Protokol pemberian adalah 10 mg intravena. golongan vasodilator arteri secara langsung yang dapat menyebabkan takikardi dan meningkatkan cardiac output akibat hasil respon simpatis sekunder yang dimediasi oleh baroreseptor. merupakan pemblok β 1 dan non selektif β.

Sampai sekarang belum ada penelitian besar yang mempelajari klonidin seperti metil dopa (Reynold.al. 2003). Percobaan binatang menunjukkan tidak ada efek teratogenik. Prazosin Merupakan pemblok kompetitif pada reseptor α1-adrenergik. Obat ini dimetabolisme hampir seluruhnya di hepar.menit-6 jam. Selama kehamilan. Prazosin bukan merupakan obat yang kuat sehingga sering dikombinasikan dengan beta bloker (Reynold. 2003). Obat ini dapat menyebabkan vasodilatasi pada resistensi dan kapasitas pembuluh darah sehingga menurunkan preload dan afterload.1-0. aliran darah ginjal. 4. Penghentian klonidin dapat menyebabkan krisis hipertensi yang dapat diatasi dengan pemberian kembali klonidin. Dalam sebuah penelitian. Pemberian labetalol secara intra vena tidak mempengaruhi aliran darah uteroplasenter. Tekanan darah menurun 30-60 mmHg. curah jantung. 5. 2003).1 mg 2 kali sehari dan ditingkatkan secara incremental 0. dan laju filtrasi glomerulus. pemberian labetalol tidak melebihi 220 mg tiap episode pengobatan (Reynold et. absorbsi menjadi lambat dan waktu paruh menjadi lebih panjang.4 mg/hari. Hal ini dapat dihindari dengan pemberian sebelum tidur. Terapi biasanya dimulai dengan dosis 0. tetapi cardiac output menurun namun tetap berespon terhadap latihan fisik.2 mg/hari sampai 2. Prazosin dapat menyebabkan hipotensi mendadak dalam 30-90 menit setelah pemberian. Prazosin menurunkan tekanan darah tanpa menurunkan laju jantung. Klonidin Merupakan agonis α-adrenergik lainnya. Menurut NHBPEP. kadar puncak tercapai dalam 165 menit pada wanita hamil. Pengalaman membuktikan bahwa labetalol dapat ditoleransi baik oleh ibu maupun janin. 21 . Efek samping adalah xerostomia dan sedasi. Aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus dapat terjaga. Efek maksimal 2-4 jam dan lama kerja 6-8 jam. Sekitar 90% ekskresi obat melalui kandung empedu ke dalam faeses.

Sebagai tambahan. dam lisinopril (National Heart. dimana volume tersebut sudah berkurang akibat preeklamsi dibandingkan dengan keadaan normal. Dosis 10 mg oral dan diulang tiap 30 menit bila perlu. Pemakaian furosemid saat ante partum dibatasi pada kasus khusus dimana terdapat edema pulmonal. tanpa penurunan curah jantung. obat ini juga meningkatkan sintesis prostaglandin vasodilatasi dan menurunkan inaktivasi bradikinin (vasodilator poten). ACE-inhibitor Obat ini menginduksi vasodilatasi dengan menginhibisi enzim yang mengkonversi angiotensi 1 menjadi angiotensin 2 (vasokonstriktor poten). 8. diuretik tidak lagi digunakan untuk menurunkan tekanan darah karena dapat meningkatkan hemokonsentrasi darah ibu dan menyebabkan efek samping terhadap ibu dan janin. Obat ini mempunyai efek tokolitik minimal. enalapril. Obat diuretika seperti triamterene dihindari karena merupakan antagonis asam folat dan dapat meningkatkan risiko defek janin (Reynold. 2003). 7.6. juga menurunkan resistensi vaskular akibat konsentrasi sodium interselular pada sel otot polos. Contoh obat ini seperti captopril. Diuretik Obat ini memiliki efek menurunkan plasma dan ECF sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun. Lung. Obat ini menginhibisi influk transmembran ion kalsium dari ECS ke sitoplasma kemudian memblok eksitasi dan kontraksi coupling di jaringan otot polos dan menyebabkan vasodilatasi dan penurunan resistensi perifer. Pemberian nifedipin secara sub lingual. and Blood Institute. Nifedipin merupakan vasodilator arteriol yang kuat sehingga memiliki masalah utama hipotensi. Obat anti hipertensi lain NHBPEP merekomendasikan nifedipin (Ca channel blocker). 2004). Oleh karena itu. Obat diuretika yang poten dapat menyebabkan penurunan perfusi plasenta karena efek segera meliputi pengurangan volume intravaskular. menurut penelitian 22 .

labetalol atau nifedipin. 2005). dan lama kerja 3-5 menit. puncak kerja terjadi setelah 1-2 menit. Rekomendasi penggunaan obat secara intra vena tidak lebih dari 30 menit pada ibu non parturien karena efek samping toksisitas sianida dan tiosianat pada janin. Pemakaian obat anti hipertensi lain seperti verapamil lewat infus 5-10 mg per jam dapat menurunkan tekanan darah arteri rata-rata sebesar 20%. Karena alasan ini. Efek samping terhadap janin adalah ileus mekonium. Nitroprusid tidak direkomendasikan lagi oleh NHBPEP kecuali tidak ada respon terhadap pemberian hidralazin. Trimethaphan merupakan pemblok ganglionik yang digunakan oleh ahli anestesi dalam menurunkan tekanan darah sebelum laringoskopi dan intubasi untuk anestesi umum. Nitrogliserin diberikan secara intra vena sebagai vasodilator vena yang tampak aman bagi janin. 2003). obat ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk digunakan dalam kehamilan (Reynold. Obat ini sangat efektif dalam mengontrol tekanan darah dalam hitungan menit di ICU. Pemakaian ketanserin secara intra vena juga memberikan hasil yang baik menurut penelitian Bolte dan kawan-kawan. Hal ini dinyatakan pada penelitian yang dilakukan oleh Belforts dan kawan-kawan.yang dilakukan oleh Mabie dan kawan-kawan. Sodium nitroprussid dapat menyebabkan vasodilatasi arteri dan vena tanpa efek terhadap susunan saraf otonom atau pusat. Obat ini merupakan anti hipertensi potensi sedang (Cunningham. nifedipin tidak digunakan pada pasien dengan IUGR atau denyut jantung janin abnormal. 23 . Walaupun nifedipin tampak lebih potensial. Obat lain seperti nimodipin dapat digunakan baik secara oral maupun infus dan terbukti dapat menurunkan tekanan darah pada wanita penderita preeklamsi berat. Onset kerja 12 menit. menunjukkan bahwa dapat terjadi penurunan tekanan darah yang cepat sehingga dapat menyebabkan hipotensi.

yaitu faktor risiko maternal. Tujuan utama pemberian obat anti hipertensi adalah menurunkan tekanan diastolik menjadi 90-100 mmHg. dan faktor risiko plasental atau fetal. Penggunaan antihypertensive agen di kehamilan untuk mengendalikan hipertensi ringan-sedang atau untuk mengendalikan hipertensi parah diringkas dalam tabel 2 dan 3. maladaptasi maternal pada perubahan kardiovaskular atau inflamasi dari kehamilan normal. Seperti BP jatuh di awal kehamilan. dan/atau 95 hingga 100 mm Hg diastolik untuk mencegah memburuknya hipertensi ibu. faktor risiko medikal maternal. Anti hipertensi diberikan bila tekanan diastol mencapai 110 mmHg. Penggunaan Atenolol mungkin harus dihindari dalam kehamilan. intoleransi imunologis antara jaringan plasenta ibu dan janin. dan pengaruh genetik. Agen dapat diterima termasuk methyldopa. Saat ini.BAB III SIMPULAN Klasifikasi hipertensi pada kehamilan oleh Working Group of the NHBPEP (2000) dibagi menjadi 5 tipe. dan hipertensi kronis. eklamsi. sebaiknya ambang batas untuk pengobatan paling hipertensi hamil 140-150 mm Hg sistolik. yaitu hipertensi gestasional. faktor nutrisi. karena telah 24 . preeklamsi. preeklamsi superimposed pada hipertensi kronis. mengurangi atau bahkan menghentikan obat dan pemantauan sering mungkin pada wanita dengan hipertensi ringan atau sedang. itu sendiri penyebab untuk hasil yang paling merugikan pada pasien ini. ada sedikit bukti untuk mendukung konsep bahwa BP kontrol pada wanita hamil dengan hipertensi kronis akan mencegah terjadinya berikutnya Preeklamsia. Faktor risiko pada preeklamsi dapat dibagi menjadi 3 bagian. labetalol. Sebab potensial yang mungkin menjadi penyebab preeklamsi adalah invasi trofoblastik abnormal pembuluh darah uterus. dan nifedipine dalam dosis stan-dard. Mengakui keterbatasan dalam terbukti berbasis data dan lainnya masalah yang dibahas di atas mengenai usia kehamilan.

kontraindikasi. Pengelolaan prasangka hipertensi. agen obat tertentu. BP tingkat inisiasi terapi. dan multicentered. studi obat antihy-pertensive di kehamilan sering mengevaluasi geografis di-tiveness obat tanpa memeriksa hasil janin yang terkait dengan harm105. untuk lebih memahami perlunya antihypertensive terapi ringan-sedang kronis hipertensi. Akhirnya. dengan efek samping yang lebih sedikit. perbedaan ras. mengendalikan hipertensi parah telah belajar di hari meta-anal-ysis. Current pedoman hanya mengandalkan bukti dari kecil. memajukan kami pengalaman-tepi drug safety. sebagian besar di bawah .dikaitkan dengan sedikit lebih rendah beban kelahiran. Misalnya. kebutuhan untuk antihypertensive agen. 25 . dan kematian. Studi masa depan harus mencakup rinci hasil risiko dan manfaat bagi ibu dan bayi. mereka berhubungan dengan karakteristik fetopathy. Ketika diberikan dalam trimesters kedua dan ketiga. neonatal gagal ginjal. dan ini menunjukkan bahwa labetalol intravena atau oral nifedipine adalah sebagai efektif sebagai intravena hydralazine.powered cobaan dan pendapat ahli. Sistem surveilans yang lebih baik untuk rutin memantau peristiwa-peristiwa buruk dan jumlah perempuan yang terpapar dengan agen tertentu diperlukan untuk memandu kemanjuran pengobatan. Advance-ment pengetahuan klinis memerlukan studi yang besar. Banyak pertanyaan penelitian yang mengelilingi hipertensi dalam kehamilan dan Preeklamsia tetap tak terjawab. Data terbaru menunjukkan bahwa mereka seharusnya juga dihindari di trimester pertama. dan perawatan target semua tetap harus ditentukan. dan pada akhirnya meningkatkan pilihan pengobatan. sebuah studi yang dirancang untuk mendeteksi penurunan risiko relatif moderat (20%) di Preeklamsia atau pembatasan intrauterine pertumbuhan akan memerlukan uji coba secara acak dengan pendaftaran 1000 atau 3000 wanita dengan hipertensi kronis. dan dengan demikian. kolaboratif. Akhirnya. ACE-adalah dan angiotensin reseptor blocker harus dihindari di semua trimesters.

Gibson P dan Carson M. Obstetri William Edisi 21. and Blood Institute. Thadhani R. Yu KF. National Heart. 2003. Predicting transformation from gestational hypertension preeclampsia in clinical practice: a possible role for 24 hour ambulat blood pressure monitoring. Cunningham FG. Holt J.medscape.uptodate. (1 Januari 2013). preeclampsia. pregnancy. 2009. The Seventh Report of the Joint National Committee. New York : McGraw-Hill. Pathogenesis. 2004. Disampaikan pada Half Day Simposium: Renal Disease Induced by Nefrotoxic Agents. Hypertension and Pregnancy. 2007.org/content/51/4/960. Prevention. Excretion of antihypertensive medication into human breast milk: a systematic review. http : //www.com/article/261435. 2007. Maynard SE. Qian C.DAFTAR PUSTAKA Abalos E. 2004. Mackenzie C. 2005. Jakarta: EGC. Homer CS. 183(1) August P. Epstein FH. 2009. dan Henderson-Smart D. and Management of Hypertension and Nefrotoxic Agents. Management of Hypertension in Pregnancy. Surakarta Reynolds C. Brooks M. treatment. Working group on high blood pressure in keywords: eclampsia. dan Karumanchi SA. ://www. dan McHugh Mangos G.emedicine. dan Sibai B. Sukhatme VP. edisi ke9. Sibai BM. Schisterman EF. 2000.com/patients/content/topic. 350. Hypertensi Pregnancy. 2005. Evaluation. England LJ. Mabie W. Etiology. pp: 338-353 26 . http : //emedicine.com. Lung. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. Detection. hypertension. (3 Januari 2013) Levine RJ. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Pregnancy and Preeclampsia. Lim KH. Hypertensive States of Pregnancy.ahajournals. Sachs BP. Steyn D. In: Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment. http: //hyper. Duley L. (3 Januari 2013) AJOG. N Engl J Med. 2009. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. 2002. Hypertens Pregnancy. and Treatment of High Blood Pressure. (29 Desember 2012) http Beardmore KS dan Morris JM. Brown MA. NIH publication. Davis GK. Purwanto B.

2000. Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam Jilid I Edisi IV.16:152–155. 2002. Hipertensi Esensial. Tan LK dan de Swiet M. Hipertensi dalam Kehamilan. Malecha SE. In: Sudoyo dkk (ed).org/. Suhardjono.109:733–736. 27 . 2007. Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) and angiotensin II receptor blockers (ARBs) and lactation: an update. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy. 2007.Roeshadi RH. dan Cha AJ. Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam Jilid I Edisi IV. In: Sudoyo dkk (ed). http://hyper. The management of postpartum hypertension. Ilmu kedokteran fetomaternal.ahajournals. Surabaya: Himpunan Kedokteran fetomaternal POGI. Shannon ME. pp: 614-15. In:Hariadi R. Jakarta: FKUI. Jakarta: FKUI. J Hum Lact. Hipertensi pada Kehamilan. pp: 610-14. Bjog. Tiina P dan August P. (27 Desember 2012) Yogiantoro M. 2004. 2008.