REFERAT

HIPERTENSI PADA KEHAMILAN DAN PENATALAKSANAANNYA

Oleh : Iput Syarhil Musthofa Shinta Rizkiasih G9911112081 G9911112130

Pembimbing:

dr. Agung Susanto, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

BAB I PENDAHULUAN

Hingga saat ini, hipertensi dalam kehamilan masih merupakan masalah kesehatan serius di bidang obstetri di seluruh dunia. World Health Organization (WHO) memperkirakan di dunia setiap menit perempuan meninggal karena komplikasi yang terkait dengan kehamilan dan persalinan. Dari jumlah kematian maternal, prevalensi paling besar adalah pre-eklampsia dan eklampsia sebesar 12,9% dari keseluruhan kematian ibu. Insidensi pre eklamsia di Indonesia sekitar 3 – 10%, menyebabkan mortalitas maternal sebanyak 39.5% pada tahun 2001, dan sebanyak 55.56% pada tahun 2002 (Roeshadi, 2004). Hipertensi gestasional diartikan sebagai setiap onset baru hipertensi tanpa komplikasi selama kehamilan bila tidak ada bukti jelas dari sindrom preeklampsia. Sedangkan pre eklamsia sendiri merupakan hipertensi pada kehamilan yang disertai dengan proteinuria (Cunningham, 2005). Hipertensi dalam kehamilan terjadi pada wanita yang sebelumnya memiliki penyakit hipertensi primer atau dapat juga pada wanita dengan hipertensi sekunder kronik, dan pada wanita tanpa riwayat hipertensi dengan onset terjadinya hipertensi yang baru muncul setelah setengah masa kehamilan. Hipertensi pada kehamilan memiliki resiko baik terhadap ibu dan juga janinnya. Pada ibu, hipertensi dapat menjadi pre eklamsia atau eklamsia yang mengancam jiwa. Sedangkan pada bayi akan menyebabkan kematian perinatal, 5% bayi lahir dengan kelainan congenital. Biasanya pada kehamilan pertama, 8 – 10% bayi akan lahir premature (kurang dari 34 minggu) sebagai konsekuensi dari pre eklamsia, tapi pada wanita dengan pre eklamsia berat, 50%nya mengalami kelahiran preterm. Meskipun telah dilakukan penelitian yang intensif selama beberapa dekade, hipertensi yang dapat menyebabkan atau memperburuk kehamilan tetap menjadi masalah yang belum terpecahkan. Secara umum, preeklamsi merupakan suatu hipertensi yang disertai dengan proteinuria yang terjadi pada kehamilan. Penyakit ini umumnya timbul setelah minggu ke-20 usia kehamilan dan paling

1

2 . juga karena terjadi persalinan kurang bulan pada kasuskasus berat. Kematian janin diakibatkan hipoksia akut.sering terjadi pada primigravida. Morbiditas janin dari seorang wanita penderita hipertensi dalam kehamilan berhubungan secara langsung terhadap penurunan aliran darah efektif pada sirkulasi uteroplasental. dan kerusakan end organ lainnya (Brooks. sekitar 25% mortalitas perinatal diakibatkan kelainan hipertensi dalam kehamilan. kejang grand mal. 2005). Jika timbul pada multigravida biasanya ada faktor predisposisi seperti kehamilan ganda. Di negara berkembang. diabetes mellitus. karena sebab sekunder terhadap solusio plasenta atau vasospasme dan diawali dengan pertumbuhan janin terhambat (IUGR). 2005). Mortalitas maternal diakibatkan adanya hipertensi berat. umur lebih dari 35 tahun dan sebab lainnya (Cunningham. obesitas.

119 mmHg Hipertensi Ringan: TDS 140 -150 mmHg TDD 90 . NHBPEP (National High Blood Pressure Education Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy) memiliki klasifikasi tersendiri karena pada kehamilan.110 mmHg Hipertensi Stage 3 TDS 180 . Tabel 2.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.139 mmHg TDD 80 .179 mmHg TDD 100 .1. terjadi beberapa perubahan hemodinamik yang mempengaruhi tekanan darah.89 mmHg Hipertensi Stage 1: TDS ≤ 120 mmHg TDD ≤ 80 mmHg Hipertensi Stage 2 TDS 160 .109 mmHg Hipertensi Berat TDS ≥ 160 mmHg TDD ≥ 110 mmHg Klasifikasi NHBPEP (Hamil) Normal/acceptable pada kehamilan TDS ≤ 140 mmHg TDD ≤ 90 mmHg Hipertensi dalam kehamilan memiliki terminology tersendiri. Disadur dari Report on the National High Blood Pressure Education Program Working 3 . Perbedaan Klasifikasi Kriteria Hipertensi Hamil dan Tidak Hamil Klasifikasi JNC 7 (Tidak Hamil) Normal: TDS ≤ 120 mmHg TDD ≤ 80 mmHg Pre Hipertensi: TDS 120 . Definisi dan Klasifikasi Terdapat beberapa perbedaan mengenai klasifikasi hipertensi pada hipertensi secara umum dengan hipertensi dalam kehamilan.209 mmHg TDD 110 .

Preeklamsia dapat berkembangkan secara tibatiba pada wanita muda. July 2000). 2004). dan kemungkinan lebih besar pada pasien yang memiliki riwayat preeklamsia sebelumnya. 2007). Pengobatan antihipertensi pada pasien ini bukan ditujukkan untuk menyembuhkan atau memulihkan preeklamsia.Group on High Blood Pressure in Pregnancy (AJOG Vol 183 : S1. tidak disertai dengan proteinuria dan tekanan darah kembali normal < 12 minggu pasca persalinan. Hipertensi gestasional terjadi sekitar 6% dari total kehamilan dan separuhnya berkembang menjadi preeklamsia dengan ditemukannya proteinuri. dan riwayat hipertensi kehamilan sebelumnya (Davis et. Preeklamsi Preeclampsia adalah sindrom yang memiliki manifestasi klinis seperti new-onset hypertension pada saat kehamilan (setelah usia kehamilan 20 minggu. 4 . tetapi biasanya mendekati hari perkiraan lahir). Wanita dengan hipertensi gestational harus dianggap beresiko terjadinya preeklamsia. termasuk minggu pertama pasca melahirkan.8 % dari seluruh kehamilan. maka diagnosisnya adalah hipertensi gestational (sebelumnya disebut transcient hypertension). pada wanita yang sebelumnya normotensive. miscarriage.al. Diagnosis pasti sering dibuat di belakang. Hipertensi Gestasional Didapatkan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada kehamilan. Sekitar 15% hingga 45% perempuan awalnya didiagnosis dengan hipertensi gestational akan mengembangkan preeklamsia. hal ini adalah tujuan utama manajemen klinis yang membutuhkan kebijaksanaan penggunaan obat antihipertensi (Levine et.al. 2. Jika tes laboratorium tetap normal dan tekanan darah menurun pasca melahirkan. yang dapat berkembangkan setiap saat. sehingga perlu pencegahan gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular sebagai konsekuensi dari berat dan cepat peningkatan tekanan darah. berhubungan dengan proteinuria: 1+ dipstick atau 300 mg dalam 24 jam urin tampung. Sindrom ini terjadi pada 5 . hipertensi dalam kehamilan meliputi: 1.

Proteinuria hanya timbul setelah kehamilan 20 minggu. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi Timbulnya proteinuria ≥ 300 mg/ 24 jam pada wanita hamil yang sudah mengalami hipertensi sebelumnya. serangan tidak muncul hingga 48 jam setelah postpartum. Capaian tatalaksananya adalah mempertahankan tekanan darah pada level yang memiliki resiko gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular pada ibu yang minimal (Abalos et. sekitar 10% wanita eklamsi. Eklamsi Serangan konvulsi pada wanita dengan preeklampsia yang tidak dapat dihubungkan dengan sebab lainnya disebut eklamsi. atau setelah melahirkan. 4. Wanita usia subur dengan hipertensi esensial stage I yang tidak memiliki kerusakan organ target dan dalam kondisi kesehatan yang baik memiliki prognosis yang baik dalam kehamilan. selama. Pada studi terdahulu. 2007). wanita dengan hypertensi kehamilan akan tetap hipertensi setelah melahirkan. sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan. Pada pasien ini kemungkinan besar memiliki hipertensi kronis yang sudah ada sebelumnya.3. dan studi yang lebih baru melaporkan bahwa seperempat serangan eklampsia terjadi di luar 48 jam postpartum (Cunningham.al. banyak kasus antepartum dan intrapartum sekarang dapat dicegah. 2005). 5. Hipertensi kronik (preexisting hypertention) Ditemukannya tekanan darah ≥ 140/ 90 mmHg. Setelah perawatan prenatal bertambah baik. Kadang-kadang. Kejadian hipertensi pada periode pasca melahirkan dan waktu maksimum untuk normalisasi tekanan darah belum diketahui. Konvulsi terjadi secara general dan dapat terlihat sebelum. Pada 5 . Walaupun terdapat peningkatan resiko terjadi superimposed preeclampsia. terutama nulipara. akan tetapi secara fisiologi akan terjadi penurunan tekanan darah selama kehamilan dan penurunan kebutuhan terhadap agen antihipertensi. yang tertutup/tak tampak di awal kehamilan oleh karena respon fisiologis dari kehamilan yakni vasodilasi.

dan hati yang dapat mempengaruhi prognosis pasien dan janinnya. B. Tekanan darah sebaiknya diukur pada posisi duduk dengan posisi cuff setinggi jantung. Adanya penekanan vena kava inferior oleh uterus gravid pada posisi berbaring dapat mengganggu pengukuran sehingga terjadi pengukuran yang lebih rendah. Hipertensi didiagnosa apabila tekanan darah pada waktu beristirahat 140/90 mmHg atau lebih besar. 2009). perlu pula dilakukan pemeriksaan gula darah dan kultur urin (Suhardjono. Seperti juga pada kehamilan tanpa hipertensi. bahkan apabila tekanan darah saat diukur di bawah 6 . ALT. fase ke V Korotkoff digunakan untuk menentukan tekanan darah diastolik. dan LDH untuk mengetahui keterlibatan hati. Kreatinin serum diperiksa untuk mengetahui fungsi ginjal. Sebelum pengukuran. Asam urat perlu diperiksa karena kenaikan asam urat biasanya dipakai sebagai tanda beratnya pre eklampsia. hipertensi > 140/90 mm Hg menetap lebih dari 3 bulan pasca melahirkan didignosis sebagai hipertensi kronis. Urinalisis untuk mengetahui adanya proteinuria atau jumlah ekskresi protein urin 24 jam. Standar pengukuran tekanan darah adalah sebagai berikut.umumnya. wanita hamil dianjurkan untuk duduk tenang 5-10 menit (Gipson dan Carson. Pemeriksaan enzim AST. ginjal. DIAGNOSIS Selain pemantauan tekanan darah. Dahulu telah dianjurkan agar peningkatan tambahan tekanan diastolik 15 mmHg atau sistolik 30 mmHg digunakan sebagai kriteria diagnostik. Pemeriksaan EKG diperlukan pada hipertensi kronik. 2007). Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan untuk memantau pasien hipertensi dalam kehamilan adalah hemoglobin dan hematokrit untuk memantau hemokonsentrasi yang mendukung diagnosis hipertensi gestasional. yang umumnya pada kehamilan kreatinin serum menurun. Diagnosis hipertensi dalam kehamilan berarti adalah ditemukannya peningkatan tekanan darah pada pemeriksaan vital sign. diperlukan pemeriksaan laboratorium guna memantau perubahan dalam hematologi.

oedem tidak selalu terdapat pada pasien preeklamsi maupun eklamsi (Brooks. didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik ≥160 mmHg atau tekanan darah diastolic ≥110mHg. Untuk hipertensi tidak berat. Hipertensi berat. 2005). Sebagai tambahan. 2005).140/90 mmHg. Oedem dianggap patologis bila menyeluruh dan meliputi tangan. March 2008) adalah: 1. Pada hipertensi berat. Sebagai catatan. Oedem telah ditinggalkan sebagai kriteria diagnostik karena hal tersebut juga banyak terjadi pada wanita hamil yang normotensi. 3. TD kembali normal < 12 minggu postpartum. Pemeriksaan tekanan darah harus dilakukan di rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan primer. 2. Kriteria diagnosis hipertensi dalam kehamilan rekomendasi dari The Associety of Obstetrician and Gynaecologists of Canada (JOGC Vol 30 number 3. dan tungkai. tekanan darah biasanya menurun pada trimester ke-II kehamilan dan tekanan diastolik pada primigravida dengan kehamilan normotensi kadang-kadang naik sebesar 15 mmHg. konfirmasi pemeriksaan ulang dilakukan setelah 15 menit 1. contohnya nyeri epigastrium atau trombositopenia (Cunningham. 4. 6. Hipertensi Gestasional Kriteria Diagnosis pada hipertensi gestasional yaitu :      TD 140/90 mmHg yang timbul pertama kali selama kehamilan. Hipertensi dalam kehamilan didefinisikan sebagai tekanan diastolic >90 mmHg. pemeriksaan tekanan darah serial harus dicatat sebelum menegakkan diagnosis hipertensi.Wanita dengan sistolik >140mmHg harus dipantau untuk mengawasi adanya perkembangan kea rah hipertensi diastolic. 7 .5. didapatkan pada minimal 2 kali pemeriksaan pada lengan yang sama. Kriteria tersebut sekarang ini tidak lagi dianjurkan karena bukti menunjukkan bahwa wanita tersebut tidak memiliki kecenderungan untuk mengalami efek samping merugikan saat kehamilan. Mungkin ada gejala preeklampsia lain yang timbul. muka. Diagnosis akhir baru bisa ditegakkan postpartum. Tidak ada proteinuria.

Perbedaan antara preeklamsi ringan dan berat sulit dibedakan karena preeklamsi yang tampak ringan dapat berkembang dengan cepat menjadi berat. Hemolisis mikroangiopati (peningkatan LDH). Trombosit <100. Proteinuria 300 mg/24 jam atau 1+ dipstick.000/mm3. tetapi tekanan darah bukan merupakan penentu absolut tingkat keparahan hipertensi dalam kehamilan. Pre Eklamsia dan Eklamsia Kriteria diagnosis pada preeklamsi terdiri dari : Kriteria minimal.2. sedangkan kebanyakan wanita dengan tekanan darah mencapai 180/120 mmHg tidak mengalami kejang. Peningkatan tekanan darah yang cepat dan diikuti dengan kejang biasanya didahului nyeri kepala berat yang persisten atau gangguan visual. yaitu :           TD 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu. Kreatinin serum > 1. Proteinuria 2. pada wanita dewasa muda mungkin terdapat proteinuria +3 dan kejang dengan tekanan darah 135/85 mmHg.2. 2005) Beratnya preeklamsi dinilai dari frekuensi dan intensitas abnormalitas yang dapat dilihat pada Tabel 2. 8 . Nyeri epigastrium persisten. Meskipun hipertensi merupakan syarat mutlak dalam mendiagnosis preeklampsia. Semakin banyak ditemukan penyimpangan tersebut. Peningkatan ALT atau AST.0 g/24 jam atau 2+ dipstick.2 mg/dL kecuali sebelumnya diketahui sudah meningkat. Nyeri kepala persisten atau gangguan penglihatan atau cerebral lain. (Cunningham. Kemungkinan terjadinya preeklamsi : TD 160/110 mmHg. Contohnya. semakin besar kemungkinan harus dilakukan terminasi kehamilan.

2005) Abnormalitas Tekanan darah diastolik Proteinuria Sakit kepala Nyeri perut bagian atas Oliguria Kejang (eklamsi) Serum Kreatinin Trombositopeni Peningkatan enzim hati Hambatan pertumbuhan janin Oedem paru Tidak ada Ada Tidak ada Nyata Tidak ada Tidak ada Normal Tidak ada Minimal Ada Ada Meningkat Ada Nyata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Ada Ada < 100 mmHg Trace . Tabel 2. Keadaan ini dikenal sebagai keadaan eklamsia. 2005). Kejang terjadi tanpa adanya riwayat epilepsy dan bukan merupakan proses intracranial.2. Superimposed Preeclampsia Kriteria diagnosis Superimposed Preeclampsia adalah :   Proteinuria 300 mg/24 jam pada wanita dengan hipertensi yang belum ada sebelum kehamilan 20 minggu. Gejala berat hipertensi dalam kehamilan (Cunningham. Peningkatan tiba-tiba proteinuria atau tekanan darah atau jumlah trombosit <100.1+ ≥ 110 mmHg Persisten ≥ 2+ 3.000/mm3 pada wanita dengan hipertensi atau proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu (Brooks.Pada preeklamsia dapat terjadi komplikasi akibat tekanan darah yang tinggi sehingga terjadi kejang. 9 .

Hipertensi Kronis Diagnosis hipertensi kronis yang mendasari dilakukan apabila :   Hipertensi (≥ 140/90 mmHg) terbukti mendahului kehamilan. Selain itu. Obesitas Hipertensi esensial Kelainan arterial : Hipertensi renovaskular Koartasi aorta 4. Gangguan-gangguan endokrin : Diabetes mellitus Sindrom cushing Aldosteronism primer Pheochromocytoma Thyrotoxicosis 5. Pada beberapa wanita.4. hipertensi kronis didiagnosis sebelum kehamilan usia 20 minggu. 6. 3. hipertensi berkembang sebagai konsekuensi dari penyakit parenkim ginjal yang mendasari.Seperti: 1.  Hipertensi berlangsung lama setelah kelahiran. Glomerulonephritis (akut dan kronis) Hipertensi renoprival : Glomerulonephritis kronis Ketidakcukupan ginjal kronis 10 . Hipertensi (≥ 140/90 mmHg) diketahui sebelum 20 minggu. Hipertensi esensial merupakan penyebab dari penyakit vaskular pada > 90% wanita hamil. kecuali bila ada penyakit trofoblastik. tekanan darah yang meningkat sebelum usia kehamilan 20 minggu mungkin merupakan tanda awal terjadinya preeklamsi. 2. Hipertensi kronis dalam kehamilan sulit didiagnosis apalagi wanita hamil tidak mengetahui tekanan darahnya sebelum kehamilan. tetapi pada beberapa wanita hamil. Pada beberapa kasus. obesitas dan diabetes adalah sebab umum lainnya.2. Sebagian dari banyak penyebab hipertensi yang mendasari dan dialami selama kehamilan dicatat pada Tabel 2.

Preeklamsi yang mendasari hipertensi kronis ini sering berkembang lebih awal pada kehamilan daripada preeklamsi murni. dapat ditentukan beratnya. Penyakit ginjal polikistik Gagal ginjal Pada beberapa wanita dengan hipertensi kronis. C. Kebanyakan wanita penderita hipertensi yang merencanakan kehamilan harus menjalani skrining adanya faeokromositoma karena angka morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi apabila keadaan ini tidak terdiagnosa pada ante partum. Jika disertai oleh proteinuria. Penyakit jaringan konektif : Lupus erythematosus Systemic sclerosis Periarteritis nodosa 8. PENATALAKSANAAN Setiap wanita harus dievaluasi sebelum konsepsi untuk menentukan kondisi tekanan darahnya.Diabetic nephropathy 7. tekanan darah dapat meningkat sampai tingkat abnormal. dan rencana strategis penatalaksanaannya. Jika terdapat hipertensi. khususnya setelah 24 minggu. 2005). Wanita hamil dengan tekanan darah yang tinggi (140/90 mmHg) akan dievaluasi di rumah sakit sekitar 2-3 hari untuk menentukan beratnya hipertensi. frekuensi kunjungan antenatal menjadi sering pada akhir trimester untuk menemukan awal preeklamsi. Pada umumnya. 9. Wanita hamil dengan hipertensi yang berat akan dievaluasi secara ketat bahkan dapat dilakukan 11 . maka preeklamsi yang mendasarinya dapat didiagnosis. Indikator tentang beratnya hipertensi sudah diperlihatkan pada Tabel 2. kerusakan target organ.1 dan digunakan juga untuk menggolongkan preeklamsi yang mendasari hipertensi kronis tersebut (Cunningham. sebab sekunder yang mungkin. dan hal ini cenderung akan menjadi lebih berat dan sering menyebabkan hambatan dalam pertumbuhan janin.

terminasi kehamilan. nyeri epigastrium. Penghambat ACE dan ARB jangan dilanjutkan sebelum terjadinya konsepsi atau segera setelah kehamilan terjadi.   Analisis proteinuria saat masuk rumah sakit dan setiap 2 hari. penting diketahui mengenai penggantian medikasi anti hipertensi yang telah diketahui aman digunakan selama kehamilan. Pada wanita penderita hipertensi yang merencanakan kehamilan. 2005). 12 . Tirah baring total tidak diperlukan. Perawatan di rumah sakit dipertimbangkan pada wanita dengan hipertensi berat.  Evaluasi berkala tentang ukuran janin dan cairan amnion secara klinis dan dengan menggunakan ultrasonografi (Brooks. Pembatasan garam tidak diperlukan asal tidak berlebihan (Cunningham.  Pengukuran serum kreatinin. pasien juga dianjurkan mengurangi aktivitas sehari-harinya yang berlebihan. seperti metildopa atau beta bloker. frekuensi pemeriksaan tergantung beratnya penyakit. Pengukuran tekanan darah dengan posisi duduk setiap 4 jam kecuali saat pertengahan tengah malam dengan pagi hari. hematokrit. dan penambahan berat badan secara cepat. terutama apabila terdapat hipertensi yang persisten atau bertambah berat atau munculnya proteinuria. Evaluasi secara sistematis meliputi :  Pemeriksaan detil diikuti pemeriksaan harian terhadap gejala klinis seperti sakit kepala.  Penimbangan berat badan saat masuk rumah sakit dan setiap hari setelahnya. Diet harus mengandung protein dan kalori dalam jumlah yang cukup. Wanita hamil dengan penyakit yang ringan dapat menjalani rawat jalan. dan serum enzim hati. pandangan kabur. Selain itu. trombosit. 2004). begitu pula dengan pemberian sedatif.

Akan tetapi diuretik harus dihentikan apabila terjadi preeklamsi atau tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat. 2007). 13 . ada tidaknya penyakit kardiovaskular yang mendasari. Metil dopa merupakan obat anti hipertensi yang umum digunakan dan tetap menjadi obat pilihan karena tingkat keamanan dan efektivitasnya yang baik. akan tetapi apakah terapi diuretik dilanjutkan selama kehamilan masih menjadi bahan perdebatan. Banyak wanita yang diterapi dengan diuretika. 2005). Penggunaan alkohol dan rokok harus dihentikan (Gibson dan Carson. Lebih lanjut lagi.1. tekanan darah biasanya menurun pada awal kehamilan. dan potensi kerusakan target organ. latihan aerobik ringan harus dibatasi berdasarkan teori yang menyatakan bahwa aliran darah plasenta yang inadekuat dapat meningkatkan risiko preeklampsia. Pengobatan Hipertensi Kronis Wanita dengan hipertensi tingkat I memiliki risiko rendah untuk komplikasi kardiovaskular selama kehamilan dan hanya menjalani terapi perubahan gaya hidup karena tidak ada bukti bahwa terapi farmakologis meningkatkan prognosis neonatal. Bila terdapat kontra indikasi (menginduksi kerusakan hepar) maka obat lain seperti nifedipin atau labetalol dapat digunakan (Cunningham. Obat lini pertama yang biasanya dipergunakan adalah metil dopa. Modifikasi gaya hidup. Keputusan untuk memulai terapi anti hipertensi pada hipertensi kronis tergantung dari beratnya hipertensi. Walaupun data pada wanita hamil bervariasi. banyak ahli yang merekomendasikan restriksi intake garam sebesar 2. Wanita hamil dengan hipertensi kronis harus dievaluasi sebelum kehamilan sehingga obat-obat yang memiliki efek berbahaya terhadap janin dapat diganti dengan obat lain seperti metildopa dan labetalol.4 gram. Terapi diuretik berguna pada wanita dengan hipertensi sensitif garam atau disfungsi diastolik ventrikel. disamping itu hipertensi mudah di kontrol dengan atau tanpa medikasi.

3.0 gram/hari diberikan: Methyldopa Lini kedua Labetalol 200-1200 mg/hari Dapat dikaitkan dengan fetal growth restriction Nifedipin 30-120 dengan mg/hari Dapat menghambat persalinan preparat dan memiliki efek sinergis dengan MgSO4 untuk menurunkan lepas lambat tekanan darah Hydralazin 20-300 mg/hari Dapat digunakan bersama agen dibagi dalam 2-4 simpatolitik.Tabel 2. stress hipoksia agen yang dipilih menyebabkan janin. resiko growth restriction pada trimester I-II (atenolol).5. growth jantung.5 – 25 mg/hari Menyebabkan elektrolit.3. Pilihan obat pada hipertensi gestasional dan hipertensi kronis dalam kehamilan Obat (resiko FDA) Agen yang Dosis Keterangan Pilihan obat berdasar NHBEP. oligohidramnion. dapat menyebabkan dosis pemberian Β-Blocker Tergantung trombositopenia neonates tekanan darah pada Menurunkan uretroplasenta. Kontraindikasi ACEinhibitor dan ARB tipe I Menyebabkan gangguan fetal death. tercatat aman pada trimester awal umum 0. renal agenesis dan neonatal anuric renal failure 14 . fetophaty. restriction. dosis terlalu tinggi menyebabkan neonates Hidrochlortiazid 12. sebagai dapat kombinasi gangguan digunakan dengan hipoglikemi metildopa dan vasodilator untuk mengurangi retensi cairan.

Pada keadaan hipertensi yang berat dalam kehamilan. didefinisikan sebagai tekanan darah > 160/110mmHg.4 Pilihan obat dalam control kedaruratan pada Hipertensi Berat dalam kehamilan Obat (resiko FDA) Labetalol Dosis dan pemberian Keterangan 10-20 mg IV. Merupakan pilihan obat dari telah lama dilanjutkan 5-10 mb tiap NHBEP. dengan infuse kecepatan 1. 15 .Tidak ada agen antihipertensi yang aman digunakan pada trimester pertama. samping.labetalol 2mg/menit menggantikan penggunaan saat ini hydralazin. Pilihan obat antihipertensi pada Preeklampsia dan Eklamsia Prinsip pengobatan antihipertensi pada pasien dengan preeklamsia dan eklamsia adalah untuk mencegah hipertensi meningkat secara progresif. IV atau IM. Hydralazin 5 mg. Target pengobatan terhadap kedaruratan hipertensi berat dalam kehamilan adalah penurunan tekanan diastolic menjadi 90100mmHg. gagal ginjal.al. tidak diperbolehkan pada wanita dengan asma dan CHF. Tatalaksana dengan dosis yang lebih rendah diberikan pada pasien dengan diabetes mellitus. 2. Maksimal 300mg. atau kerusakan organ target. dilanjutkan Insidensi hipotensi maternal 20-80 mg setiap 20-30 lebih rendah dan efek menit. 2007). Terapi dengan obat diindikasikan pada hipertensi kronis tanpa komplikasi dan saat tekanan diastolic ≥100mmHg. keadaan ini membutuhkan pengobatan karena pada keadaan ini terjadi peningkatan resiko terjadinya perdarahaan cerebral. Tabel 2. mempertahankan tekanan darah pada level yang memiliki resiko terendah terhadap gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular pada ibu (Abalos et. terapi pada keadaan ini untuk mencegah kematian ibu.

hiperglikemia Kontraindikasi relatif nitroprusid Drip 0. diulang tetapi pada bidang obstetric lebih banyak disukai setiap 45 menit bila perlu preparat short acting Diazoxide 30-50mg IV setiap 5-15 Jarang menit menyebabkan digunakan. 30mg per oral.5tidak berhasil diturunkan dengan 20 mg IV atau 30mg IM. atau eklamsia membutuhkan terapi antihipertensi parenteral untuk menurunkan mean arterial pressure. Evaluasi diketahui keamanan dan tekanan darah setiap 3 jam. Periode pemulihan tekanan darah secara alamiah dalam hipertensi 16 . diganti obat lain Nifedipin Hanya direkomendasi Lebih disarankan preparat akan dengan tablet. Diberikan dosis yang lebih rendah karena pada pasien ini terjadi deplesi volume intravascular dan meningkatnya resiko terjadi hipotensi.yang long acting. Wanita dengan preeklamsia.perlu pertimbangan dalam memberikan terapi hipertensi berat yang akut. infuse bila 0. berhentinya persalinan. wanita hamil yang sebelumnya normotensive mengalami peningkatan tekanan darah. perdarahan. Pengelolaan hipertensi pasca melahirkan Pada masa post partum.20-40 menit. efikasinya Kecepatan 10mg/jam. dan pada 1 penelitian 12% pasien mencapai tekanan diastolik yang melebihi 100 mmHg.25-5 ug/kgBB/menit Dapat keracunan menyebabkan sianoda bila digunakan >4 jam Pada keadaan hipertensi ensefalopati. diberikan 10. maksimum pada hari kelima post partum. Hal ini diduga konsekuensi dari ekspansi volume fisiologis dan pergerakan cairan pada periode post partum. 3.

Pilihan agen antihipertensi pada periode post partum dipengaruhi juga dengan keadaan menyusui.3). Meskipun konsentrasi diuretik dalam susu rendah dan dianggap aman. Atenolol dan metoprolol yang terkonsentrasi di ASI. Penggunaan antihipertensi masa menyusui Belum ada penelitian yang dirancang dengan baik untuk menilai efek neonatal dari obat antihipertensi yang dikonsumsi ibu dan kemudian dikeluarkan melalui ASI. akan tetapi tanpa efek samping. 17 . 4. dapat mencapai konsentrasi yang memiliki efek terhadap bayi. yakni captopril dan enalapril. Terdapat cukup data yang memaparkan keamanan 2 obat dari golongan ACEinhibitor. agen ini dapat secara signifikan mengurangi produksi susu. tetapi pada umumnya agen yang digunakan dalam periode antepartum dilanjutkan hingga post partum (tabel 2. Pengaruh obat yang ditelan oleh bayi menyusu tergantung pada volume yang ditelan.gestational dan preeklamsia tidak diketahui. Terdapat laporan bahwa Calsium channel blocker dapat masuk ke dalam air susu ibu. Tan dan de Swiet (2002) menyarankan bahwa obat-obatan antihipertensi diberikan jika tekanan darah sistolik melebihi 150 mmHg atau tekanan darah diastolic melebihi 100 mmHg dalam 4 hari pertama periode post partum. Hal ini dapat terjadi dalam hari bahkan hingga beberapa minggu pasca melahirkan (Beardmore dan Morris. dan kapasitas bayi untuk mengekskresi obat. khususnya untuk pasien dengan hipertensi disertai gejala edema paru dan edema perifer. paparan labetalol dan propranolol konsentrasinya rendah. Medikasi dihentikan ketika tekanan darah berangsur normal.5). Tidak ada literature yang pasti mengenai obat antihipertensi pada periode post partum. oral bioavailability. Sebaliknya. interval antara minum obat dan menyusui. tampak beberapa manfaat pemberian diuresik furosemide pada periode pasca melahirkan. Neonatus yang terpapar methyldopa saat menyusu masih dalam batas aman dan biasanya kemungkinannya kecil (tabel 2. Dalam suatu kasus wanita dengan preeklamsia berat. 2002).

2008).konsentrasi captopril adalah 1% dari yang ditemukan dalam darah. variasi kadar obat dalam ASI hewan coba sangat tinggi dan sebagai rekomendasi keamanan. tetapi pemilihan obat anti hipertensi lebih memperhatikan keselamatan janin. Metroprolol dapat digunakan pada masa menyusui meskipun terkonsentrasi dalamASI.al.5. D. Tabel 2.03% dari dosis reguler (Shannon et. obat jenis ini tidak diberikan (Tiina dan Phyllis. dengan konsentrasi yang diterima bayi 0. 2000). Saat ini tidak cukup data pada penelitian terhadap angiotensin II receptor blocker. berdasarkan laporan tentang stabilnya aliran darah uteroplasental dan hemodinamika janin dan ketiadaan efek samping yang buruk pada 18 . American Academy of Pediatrics menganggap obat ini dapat diterima pada masa menyusui. Terapi lini I yang banyak disukai adalah metil dopa. Acebutolol dan atenolol tidak boleh digunakan. PILIHAN OBAT ANTIHIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Tujuan utama dalam mengobati hipertensi kronis dalam kehamilan adalah menurunkan risiko maternal. hidrochlortiazid. dan spironolacton) dapat Minoxidil Nadolol Nifedipine Oxprenolol Propranolol Spironolactone Timolol menurunkan produksi ASI. berdasarkan penelitian ini. Kadar enalapril tidak signifikan berada di ASI. Pengobatan antihipertensi ibu yang dapat digunakan saat masa menyusui Captopril Diltiazem Enalapril Hydralazine Hydrochlorothiazide Labetalol Methyldopa Verapamil Diuretik (furosemid.

Paruh wakti 2 jam. Oleh karena itu. Puncak plasma terjadi 2-3 jam setelah pemberian. Jika persalinan sudah akan terjadi. 19 . Kebanyakan disekresi lewat ginjal. dapat berfungsi sebagai penghambat α-2 perifer lewat efek neurotransmitter palsu. Sebagai tambahan. Jika persalinan terjadi lebih dari 48 jam kemudian. 2005). Jenis-jenis obat yang dipergunakan dalam penanganan hipertensi dalam kehamilan : 1. Obat ini menurunkan resistensi total perifer tanpa menyebabkan perubahan pada laju jantung dan cardiac output. 2005). Alternatif lain seperti labetalol oral dan beta bloker serta antagonis kalsium juga dapat dipergunakan. Terapi anti hipertensi harus memperhatikan keamanan maternal. metil dopa oral lebih disukai karena keamanannya. pemberian antihipertensi parenteral lebih praktis dan efektif. Anti hipertensi diberikan sebelum induksi persalinan pada tekanan darah diastol 105-110 mmHg atau lebih dengan tujuan menurunkannya sampai 95-105 mmHg (Cunningham. metil dopa biasanya dikombinasikan dengan diuretik untuk terapi pada pasien yang tidak hamil. Efek samping yang sering dilaporkan adalah sedasi dan hipotensi postural. sering terjadi retensi cairan dan efek anti hipertensi yang berkurang. 2007). dan merupakan satu-satunya obat anti hipertensi yang telah terbukti keamanan jangka panjang untuk janin dan ibu. Dosis awal 250 mg 3 kali sehari dan ditingkatkan 2 gram/hari. Efek maksimal terjadi dlam 4-6 jam setelah dosis oral. Obat ini menurunkan tekanan darah dengan menstimulasi reseptor sentral α-2 lewat α-metil norefinefrin yang merupakan bentuk aktif metil dopa. Seleksi obat anti hipertensi dan rute pemberian tergantung pada antisipasi waktu persalinan. Terapi lama (6-12 bulan) dengan obat ini dapat menyebabkan anemia hemolitik dan merupakan indikasi untuk memberhentikan obat ini (Cunningham.pertumbuhan anak yang terpapar metil dopa saat dalam kandungan (Abalos. Jika metil dopa digunakan sendiri. Metildopa Merupakan agonis α-adrenergik.

Hidralazine diberikan dengan cara intravena ketika tekanan diastol mencapai 110 mmHg atau lebih atau tekanan sistolik mencapai lebih dari 160 mmHg. 2005). dan digunakan juga untuk mengobati hipertensi akut pada kehamilan. Labetalol Labetalol merupakan penghambat beta non selektif dan penghambat α1-adrenergik post sinaps yang tersedia dalam bentuk oral maupun intra vena. Kemudian 10 menit berikutnya 40 mg. pemberian diteruskan sampai dosis maksimal kumulatif mencapai 300 mg atau tekanan darah sudah terkontrol. yaitu tekanan darah diastol turun sampai 90-100 mmHg tetapi tidak terdapat penurunan perfusi plasenta. Efek puncak tercapai dalam 30-60 menit dan lama kerja 4-6 jam. efek puncak 10-20 menit. Hidralazin Merupakan obat pilihan. palpitasi. Onset kerja adalah 5 menit. merupakan pemblok β 1 dan non selektif β. Hidralazine telah terbukti dapat menurunkan angka kejadian perdarahan serebral dan efektif dalam menurunkan tekanan darah dalam 95% kasus preeklamsi (Cunningham. Hidralazin dimetabolisme oleh hepar. selanjutnya 80 mg. 3. dan durasi kerja 45 20 . Labetalol diberikan secara intravena.2. Jika tekanan darah belum turun dalam 10 menit. Efek samping seperti flushing. Pada sebuah penelitian yang membandingkan labetalol dengan hidralazine menunjukkan bahwa labetalol menurunkan tekanan darah lebih cepat dan efek takikardi minimal. dizziness. Efek meningkatkan cardiac output penting karena dapat meningkatkan aliran darah uterus. tetapi hidralazine menurunkan tekanan arteri rata-rata lebih efektif. Protokol pemberian adalah 10 mg intravena. maka diberikan 20 mg labetalol. golongan vasodilator arteri secara langsung yang dapat menyebabkan takikardi dan meningkatkan cardiac output akibat hasil respon simpatis sekunder yang dimediasi oleh baroreseptor. dan angina. Dosis hidralazine adalah 5-10 mg setiap interval 15-20 menit sampai tercapai hasil yang memuaskan.

curah jantung. absorbsi menjadi lambat dan waktu paruh menjadi lebih panjang.1-0. Selama kehamilan. Terapi biasanya dimulai dengan dosis 0. 4. Aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus dapat terjaga. Prazosin bukan merupakan obat yang kuat sehingga sering dikombinasikan dengan beta bloker (Reynold. 21 . 2003). dan laju filtrasi glomerulus. kadar puncak tercapai dalam 165 menit pada wanita hamil. Percobaan binatang menunjukkan tidak ada efek teratogenik. pemberian labetalol tidak melebihi 220 mg tiap episode pengobatan (Reynold et. Prazosin dapat menyebabkan hipotensi mendadak dalam 30-90 menit setelah pemberian. Tekanan darah menurun 30-60 mmHg. Sekitar 90% ekskresi obat melalui kandung empedu ke dalam faeses. 2003).1 mg 2 kali sehari dan ditingkatkan secara incremental 0.4 mg/hari. Obat ini dimetabolisme hampir seluruhnya di hepar.menit-6 jam. Penghentian klonidin dapat menyebabkan krisis hipertensi yang dapat diatasi dengan pemberian kembali klonidin. Prazosin menurunkan tekanan darah tanpa menurunkan laju jantung. Efek maksimal 2-4 jam dan lama kerja 6-8 jam. Sampai sekarang belum ada penelitian besar yang mempelajari klonidin seperti metil dopa (Reynold. Dalam sebuah penelitian. Hal ini dapat dihindari dengan pemberian sebelum tidur. Pemberian labetalol secara intra vena tidak mempengaruhi aliran darah uteroplasenter. Prazosin Merupakan pemblok kompetitif pada reseptor α1-adrenergik. Obat ini dapat menyebabkan vasodilatasi pada resistensi dan kapasitas pembuluh darah sehingga menurunkan preload dan afterload.al. Klonidin Merupakan agonis α-adrenergik lainnya.2 mg/hari sampai 2. 2003). Menurut NHBPEP. Pengalaman membuktikan bahwa labetalol dapat ditoleransi baik oleh ibu maupun janin. Efek samping adalah xerostomia dan sedasi. 5. aliran darah ginjal. tetapi cardiac output menurun namun tetap berespon terhadap latihan fisik.

6. Oleh karena itu. enalapril. Pemakaian furosemid saat ante partum dibatasi pada kasus khusus dimana terdapat edema pulmonal. 7. 2003). 8. juga menurunkan resistensi vaskular akibat konsentrasi sodium interselular pada sel otot polos. dam lisinopril (National Heart. obat ini juga meningkatkan sintesis prostaglandin vasodilatasi dan menurunkan inaktivasi bradikinin (vasodilator poten). diuretik tidak lagi digunakan untuk menurunkan tekanan darah karena dapat meningkatkan hemokonsentrasi darah ibu dan menyebabkan efek samping terhadap ibu dan janin. Lung. Obat ini menginhibisi influk transmembran ion kalsium dari ECS ke sitoplasma kemudian memblok eksitasi dan kontraksi coupling di jaringan otot polos dan menyebabkan vasodilatasi dan penurunan resistensi perifer. Obat diuretika yang poten dapat menyebabkan penurunan perfusi plasenta karena efek segera meliputi pengurangan volume intravaskular. 2004). dimana volume tersebut sudah berkurang akibat preeklamsi dibandingkan dengan keadaan normal. menurut penelitian 22 . Nifedipin merupakan vasodilator arteriol yang kuat sehingga memiliki masalah utama hipotensi. Dosis 10 mg oral dan diulang tiap 30 menit bila perlu. Pemberian nifedipin secara sub lingual. tanpa penurunan curah jantung. ACE-inhibitor Obat ini menginduksi vasodilatasi dengan menginhibisi enzim yang mengkonversi angiotensi 1 menjadi angiotensin 2 (vasokonstriktor poten). Diuretik Obat ini memiliki efek menurunkan plasma dan ECF sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun. and Blood Institute. Obat anti hipertensi lain NHBPEP merekomendasikan nifedipin (Ca channel blocker). Sebagai tambahan. Contoh obat ini seperti captopril. Obat ini mempunyai efek tokolitik minimal. Obat diuretika seperti triamterene dihindari karena merupakan antagonis asam folat dan dapat meningkatkan risiko defek janin (Reynold.

Walaupun nifedipin tampak lebih potensial. Rekomendasi penggunaan obat secara intra vena tidak lebih dari 30 menit pada ibu non parturien karena efek samping toksisitas sianida dan tiosianat pada janin. 2005). Onset kerja 12 menit. Obat ini merupakan anti hipertensi potensi sedang (Cunningham. Sodium nitroprussid dapat menyebabkan vasodilatasi arteri dan vena tanpa efek terhadap susunan saraf otonom atau pusat. Hal ini dinyatakan pada penelitian yang dilakukan oleh Belforts dan kawan-kawan. dan lama kerja 3-5 menit. Obat ini sangat efektif dalam mengontrol tekanan darah dalam hitungan menit di ICU. Pemakaian ketanserin secara intra vena juga memberikan hasil yang baik menurut penelitian Bolte dan kawan-kawan. Pemakaian obat anti hipertensi lain seperti verapamil lewat infus 5-10 mg per jam dapat menurunkan tekanan darah arteri rata-rata sebesar 20%.yang dilakukan oleh Mabie dan kawan-kawan. 2003). labetalol atau nifedipin. Nitrogliserin diberikan secara intra vena sebagai vasodilator vena yang tampak aman bagi janin. obat ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk digunakan dalam kehamilan (Reynold. Trimethaphan merupakan pemblok ganglionik yang digunakan oleh ahli anestesi dalam menurunkan tekanan darah sebelum laringoskopi dan intubasi untuk anestesi umum. Karena alasan ini. Obat lain seperti nimodipin dapat digunakan baik secara oral maupun infus dan terbukti dapat menurunkan tekanan darah pada wanita penderita preeklamsi berat. puncak kerja terjadi setelah 1-2 menit. Efek samping terhadap janin adalah ileus mekonium. menunjukkan bahwa dapat terjadi penurunan tekanan darah yang cepat sehingga dapat menyebabkan hipotensi. nifedipin tidak digunakan pada pasien dengan IUGR atau denyut jantung janin abnormal. Nitroprusid tidak direkomendasikan lagi oleh NHBPEP kecuali tidak ada respon terhadap pemberian hidralazin. 23 .

Penggunaan antihypertensive agen di kehamilan untuk mengendalikan hipertensi ringan-sedang atau untuk mengendalikan hipertensi parah diringkas dalam tabel 2 dan 3. dan faktor risiko plasental atau fetal. mengurangi atau bahkan menghentikan obat dan pemantauan sering mungkin pada wanita dengan hipertensi ringan atau sedang. dan hipertensi kronis. itu sendiri penyebab untuk hasil yang paling merugikan pada pasien ini. sebaiknya ambang batas untuk pengobatan paling hipertensi hamil 140-150 mm Hg sistolik. yaitu faktor risiko maternal. karena telah 24 . Saat ini. dan/atau 95 hingga 100 mm Hg diastolik untuk mencegah memburuknya hipertensi ibu. yaitu hipertensi gestasional. Agen dapat diterima termasuk methyldopa. Anti hipertensi diberikan bila tekanan diastol mencapai 110 mmHg. dan pengaruh genetik. dan nifedipine dalam dosis stan-dard. Seperti BP jatuh di awal kehamilan. preeklamsi. Faktor risiko pada preeklamsi dapat dibagi menjadi 3 bagian. intoleransi imunologis antara jaringan plasenta ibu dan janin. Sebab potensial yang mungkin menjadi penyebab preeklamsi adalah invasi trofoblastik abnormal pembuluh darah uterus. Tujuan utama pemberian obat anti hipertensi adalah menurunkan tekanan diastolik menjadi 90-100 mmHg. ada sedikit bukti untuk mendukung konsep bahwa BP kontrol pada wanita hamil dengan hipertensi kronis akan mencegah terjadinya berikutnya Preeklamsia. faktor nutrisi. maladaptasi maternal pada perubahan kardiovaskular atau inflamasi dari kehamilan normal. faktor risiko medikal maternal. eklamsi. Mengakui keterbatasan dalam terbukti berbasis data dan lainnya masalah yang dibahas di atas mengenai usia kehamilan. Penggunaan Atenolol mungkin harus dihindari dalam kehamilan.BAB III SIMPULAN Klasifikasi hipertensi pada kehamilan oleh Working Group of the NHBPEP (2000) dibagi menjadi 5 tipe. preeklamsi superimposed pada hipertensi kronis. labetalol.

25 . ACE-adalah dan angiotensin reseptor blocker harus dihindari di semua trimesters. kolaboratif. dan pada akhirnya meningkatkan pilihan pengobatan. dan perawatan target semua tetap harus ditentukan. BP tingkat inisiasi terapi. Misalnya. Pengelolaan prasangka hipertensi.dikaitkan dengan sedikit lebih rendah beban kelahiran. Studi masa depan harus mencakup rinci hasil risiko dan manfaat bagi ibu dan bayi. mengendalikan hipertensi parah telah belajar di hari meta-anal-ysis. perbedaan ras. Akhirnya. neonatal gagal ginjal. memajukan kami pengalaman-tepi drug safety. Banyak pertanyaan penelitian yang mengelilingi hipertensi dalam kehamilan dan Preeklamsia tetap tak terjawab. dan kematian. Ketika diberikan dalam trimesters kedua dan ketiga. agen obat tertentu. dan multicentered. dan dengan demikian. Advance-ment pengetahuan klinis memerlukan studi yang besar. studi obat antihy-pertensive di kehamilan sering mengevaluasi geografis di-tiveness obat tanpa memeriksa hasil janin yang terkait dengan harm105. Sistem surveilans yang lebih baik untuk rutin memantau peristiwa-peristiwa buruk dan jumlah perempuan yang terpapar dengan agen tertentu diperlukan untuk memandu kemanjuran pengobatan.powered cobaan dan pendapat ahli. kontraindikasi. dan ini menunjukkan bahwa labetalol intravena atau oral nifedipine adalah sebagai efektif sebagai intravena hydralazine. Akhirnya. mereka berhubungan dengan karakteristik fetopathy. untuk lebih memahami perlunya antihypertensive terapi ringan-sedang kronis hipertensi. dengan efek samping yang lebih sedikit. kebutuhan untuk antihypertensive agen. sebagian besar di bawah . Data terbaru menunjukkan bahwa mereka seharusnya juga dihindari di trimester pertama. sebuah studi yang dirancang untuk mendeteksi penurunan risiko relatif moderat (20%) di Preeklamsia atau pembatasan intrauterine pertumbuhan akan memerlukan uji coba secara acak dengan pendaftaran 1000 atau 3000 wanita dengan hipertensi kronis. Current pedoman hanya mengandalkan bukti dari kecil.

hypertension. Holt J. 350. dan Sibai B. Prevention. 2003. Gibson P dan Carson M. pp: 338-353 26 . Davis GK.uptodate. 2007. 2007. Thadhani R. Etiology. 2009. N Engl J Med. Detection. Pregnancy and Preeclampsia. 2009. (1 Januari 2013). 2000. 2005. 2002. National Heart.ahajournals. dan McHugh Mangos G. Sachs BP. (29 Desember 2012) http Beardmore KS dan Morris JM. http : //emedicine. (3 Januari 2013) Levine RJ. Disampaikan pada Half Day Simposium: Renal Disease Induced by Nefrotoxic Agents. NIH publication.emedicine. Lung.medscape. Purwanto B. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. In: Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment. Qian C. Brown MA. Schisterman EF. Hypertensi Pregnancy. Epstein FH. Hypertension and Pregnancy. Evaluation. ://www. Brooks M. http : //www. Maynard SE. Working group on high blood pressure in keywords: eclampsia. Sibai BM. dan Karumanchi SA. Steyn D. New York : McGraw-Hill. Cunningham FG. http: //hyper. Pathogenesis. 183(1) August P. Hypertensive States of Pregnancy. and Management of Hypertension and Nefrotoxic Agents. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Yu KF. Hypertens Pregnancy. dan Henderson-Smart D. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia.DAFTAR PUSTAKA Abalos E. Surakarta Reynolds C. England LJ. Mabie W. The Seventh Report of the Joint National Committee. Excretion of antihypertensive medication into human breast milk: a systematic review. Obstetri William Edisi 21.com. and Blood Institute. treatment.org/content/51/4/960. Duley L. Sukhatme VP. 2004. and Treatment of High Blood Pressure. Homer CS. 2005. Jakarta: EGC. Lim KH. (3 Januari 2013) AJOG.com/article/261435. 2009.com/patients/content/topic. 2004. Management of Hypertension in Pregnancy. edisi ke9. pregnancy. Predicting transformation from gestational hypertension preeclampsia in clinical practice: a possible role for 24 hour ambulat blood pressure monitoring. preeclampsia. Mackenzie C.

Roeshadi RH. Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) and angiotensin II receptor blockers (ARBs) and lactation: an update. Jakarta: FKUI. 2008. Surabaya: Himpunan Kedokteran fetomaternal POGI.109:733–736.ahajournals. Bjog. Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam Jilid I Edisi IV. (27 Desember 2012) Yogiantoro M. J Hum Lact. 2007. http://hyper. 27 . Tiina P dan August P. Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam Jilid I Edisi IV. pp: 610-14. Jakarta: FKUI. In: Sudoyo dkk (ed). Suhardjono. In: Sudoyo dkk (ed). Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy.16:152–155. 2004. 2002. In:Hariadi R. 2007. Hipertensi Esensial. 2000. The management of postpartum hypertension. Shannon ME. pp: 614-15. Ilmu kedokteran fetomaternal.org/. Malecha SE. Hipertensi pada Kehamilan. Tan LK dan de Swiet M. dan Cha AJ. Hipertensi dalam Kehamilan.