REFERAT

HIPERTENSI PADA KEHAMILAN DAN PENATALAKSANAANNYA

Oleh : Iput Syarhil Musthofa Shinta Rizkiasih G9911112081 G9911112130

Pembimbing:

dr. Agung Susanto, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

BAB I PENDAHULUAN

Hingga saat ini, hipertensi dalam kehamilan masih merupakan masalah kesehatan serius di bidang obstetri di seluruh dunia. World Health Organization (WHO) memperkirakan di dunia setiap menit perempuan meninggal karena komplikasi yang terkait dengan kehamilan dan persalinan. Dari jumlah kematian maternal, prevalensi paling besar adalah pre-eklampsia dan eklampsia sebesar 12,9% dari keseluruhan kematian ibu. Insidensi pre eklamsia di Indonesia sekitar 3 10%, menyebabkan mortalitas maternal sebanyak 39.5% pada tahun 2001, dan sebanyak 55.56% pada tahun 2002 (Roeshadi, 2004). Hipertensi gestasional diartikan sebagai setiap onset baru hipertensi tanpa komplikasi selama kehamilan bila tidak ada bukti jelas dari sindrom preeklampsia. Sedangkan pre eklamsia sendiri merupakan hipertensi pada kehamilan yang disertai dengan proteinuria (Cunningham, 2005). Hipertensi dalam kehamilan terjadi pada wanita yang sebelumnya memiliki penyakit hipertensi primer atau dapat juga pada wanita dengan hipertensi sekunder kronik, dan pada wanita tanpa riwayat hipertensi dengan onset terjadinya hipertensi yang baru muncul setelah setengah masa kehamilan. Hipertensi pada kehamilan memiliki resiko baik terhadap ibu dan juga janinnya. Pada ibu, hipertensi dapat menjadi pre eklamsia atau eklamsia yang mengancam jiwa. Sedangkan pada bayi akan menyebabkan kematian perinatal, 5% bayi lahir dengan kelainan congenital. Biasanya pada kehamilan pertama, 8 10% bayi akan lahir premature (kurang dari 34 minggu) sebagai konsekuensi dari pre eklamsia, tapi pada wanita dengan pre eklamsia berat, 50%nya mengalami kelahiran preterm. Meskipun telah dilakukan penelitian yang intensif selama beberapa dekade, hipertensi yang dapat menyebabkan atau memperburuk kehamilan tetap menjadi masalah yang belum terpecahkan. Secara umum, preeklamsi merupakan suatu hipertensi yang disertai dengan proteinuria yang terjadi pada kehamilan. Penyakit ini umumnya timbul setelah minggu ke-20 usia kehamilan dan paling

sering terjadi pada primigravida. Jika timbul pada multigravida biasanya ada faktor predisposisi seperti kehamilan ganda, diabetes mellitus, obesitas, umur lebih dari 35 tahun dan sebab lainnya (Cunningham, 2005). Morbiditas janin dari seorang wanita penderita hipertensi dalam kehamilan berhubungan secara langsung terhadap penurunan aliran darah efektif pada sirkulasi uteroplasental, juga karena terjadi persalinan kurang bulan pada kasuskasus berat. Kematian janin diakibatkan hipoksia akut, karena sebab sekunder terhadap solusio plasenta atau vasospasme dan diawali dengan pertumbuhan janin terhambat (IUGR). Di negara berkembang, sekitar 25% mortalitas perinatal diakibatkan kelainan hipertensi dalam kehamilan. Mortalitas maternal diakibatkan adanya hipertensi berat, kejang grand mal, dan kerusakan end organ lainnya (Brooks, 2005).

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi dan Klasifikasi Terdapat beberapa perbedaan mengenai klasifikasi hipertensi pada hipertensi secara umum dengan hipertensi dalam kehamilan. NHBPEP (National High Blood Pressure Education Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy) memiliki klasifikasi tersendiri karena pada kehamilan, terjadi beberapa perubahan hemodinamik yang mempengaruhi tekanan darah.

Tabel 2.1. Perbedaan Klasifikasi Kriteria Hipertensi Hamil dan Tidak Hamil Klasifikasi JNC 7 (Tidak Hamil) Normal: TDS 120 mmHg TDD 80 mmHg Pre Hipertensi: TDS 120 - 139 mmHg TDD 80 - 89 mmHg Hipertensi Stage 1: TDS 120 mmHg TDD 80 mmHg Hipertensi Stage 2 TDS 160 - 179 mmHg TDD 100 - 110 mmHg Hipertensi Stage 3 TDS 180 - 209 mmHg TDD 110 - 119 mmHg Hipertensi Ringan: TDS 140 -150 mmHg TDD 90 - 109 mmHg Hipertensi Berat TDS 160 mmHg TDD 110 mmHg Klasifikasi NHBPEP (Hamil) Normal/acceptable pada kehamilan TDS 140 mmHg TDD 90 mmHg

Hipertensi dalam kehamilan memiliki terminology tersendiri. Disadur dari Report on the National High Blood Pressure Education Program Working

Group on High Blood Pressure in Pregnancy (AJOG Vol 183 : S1, July 2000), hipertensi dalam kehamilan meliputi: 1. Hipertensi Gestasional Didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada kehamilan, tidak disertai dengan proteinuria dan tekanan darah kembali normal < 12 minggu pasca persalinan. Hipertensi gestasional terjadi sekitar 6% dari total kehamilan dan separuhnya berkembang menjadi preeklamsia dengan ditemukannya proteinuri. Diagnosis pasti sering dibuat di belakang, Jika tes laboratorium tetap normal dan tekanan darah menurun pasca melahirkan, maka diagnosisnya adalah hipertensi gestational (sebelumnya disebut transcient hypertension). Wanita dengan hipertensi gestational harus dianggap beresiko terjadinya preeklamsia, yang dapat berkembangkan setiap saat, termasuk minggu pertama pasca melahirkan. Sekitar 15% hingga 45% perempuan awalnya didiagnosis dengan hipertensi gestational akan mengembangkan preeklamsia, dan kemungkinan lebih besar pada pasien yang memiliki riwayat preeklamsia sebelumnya, miscarriage, dan riwayat hipertensi kehamilan sebelumnya (Davis et.al, 2007). 2. Preeklamsi Preeclampsia adalah sindrom yang memiliki manifestasi klinis seperti new-onset hypertension pada saat kehamilan (setelah usia kehamilan 20 minggu, tetapi biasanya mendekati hari perkiraan lahir), berhubungan dengan proteinuria: 1+ dipstick atau 300 mg dalam 24 jam urin tampung. Sindrom ini terjadi pada 5 - 8 % dari seluruh kehamilan. Pengobatan antihipertensi pada pasien ini bukan ditujukkan untuk menyembuhkan atau memulihkan preeklamsia. Preeklamsia dapat berkembangkan secara tibatiba pada wanita muda, pada wanita yang sebelumnya normotensive, sehingga perlu pencegahan gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular sebagai konsekuensi dari berat dan cepat peningkatan tekanan darah, hal ini adalah tujuan utama manajemen klinis yang membutuhkan kebijaksanaan penggunaan obat antihipertensi (Levine et.al, 2004).

3. Eklamsi Serangan konvulsi pada wanita dengan preeklampsia yang tidak dapat dihubungkan dengan sebab lainnya disebut eklamsi. Konvulsi terjadi secara general dan dapat terlihat sebelum, selama, atau setelah melahirkan. Pada studi terdahulu, sekitar 10% wanita eklamsi, terutama nulipara, serangan tidak muncul hingga 48 jam setelah postpartum. Setelah perawatan prenatal bertambah baik, banyak kasus antepartum dan intrapartum sekarang dapat dicegah, dan studi yang lebih baru melaporkan bahwa seperempat serangan eklampsia terjadi di luar 48 jam postpartum (Cunningham, 2005). 4. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi Timbulnya proteinuria 300 mg/ 24 jam pada wanita hamil yang sudah mengalami hipertensi sebelumnya. Proteinuria hanya timbul setelah kehamilan 20 minggu. 5. Hipertensi kronik (preexisting hypertention) Ditemukannya tekanan darah 140/ 90 mmHg, sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan. Wanita usia subur dengan hipertensi esensial stage I yang tidak memiliki kerusakan organ target dan dalam kondisi kesehatan yang baik memiliki prognosis yang baik dalam kehamilan. Walaupun terdapat peningkatan resiko terjadi superimposed preeclampsia, akan tetapi secara fisiologi akan terjadi penurunan tekanan darah selama kehamilan dan penurunan kebutuhan terhadap agen antihipertensi. Capaian tatalaksananya adalah mempertahankan tekanan darah pada level yang memiliki resiko gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular pada ibu yang minimal (Abalos et.al, 2007). Kadang-kadang, wanita dengan hypertensi kehamilan akan tetap hipertensi setelah melahirkan. Pada pasien ini kemungkinan besar memiliki hipertensi kronis yang sudah ada sebelumnya, yang tertutup/tak tampak di awal kehamilan oleh karena respon fisiologis dari kehamilan yakni vasodilasi. Kejadian hipertensi pada periode pasca melahirkan dan waktu maksimum untuk normalisasi tekanan darah belum diketahui. Pada

umumnya, hipertensi > 140/90 mm Hg menetap lebih dari 3 bulan pasca melahirkan didignosis sebagai hipertensi kronis.

B. DIAGNOSIS Selain pemantauan tekanan darah, diperlukan pemeriksaan laboratorium guna memantau perubahan dalam hematologi, ginjal, dan hati yang dapat mempengaruhi prognosis pasien dan janinnya. Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan untuk memantau pasien hipertensi dalam kehamilan adalah hemoglobin dan hematokrit untuk memantau hemokonsentrasi yang

mendukung diagnosis hipertensi gestasional. Pemeriksaan enzim AST, ALT, dan LDH untuk mengetahui keterlibatan hati. Urinalisis untuk mengetahui adanya proteinuria atau jumlah ekskresi protein urin 24 jam. Kreatinin serum diperiksa untuk mengetahui fungsi ginjal, yang umumnya pada kehamilan kreatinin serum menurun. Asam urat perlu diperiksa karena kenaikan asam urat biasanya dipakai sebagai tanda beratnya pre eklampsia. Pemeriksaan EKG diperlukan pada hipertensi kronik. Seperti juga pada kehamilan tanpa hipertensi, perlu pula dilakukan pemeriksaan gula darah dan kultur urin (Suhardjono, 2007). Diagnosis hipertensi dalam kehamilan berarti adalah ditemukannya peningkatan tekanan darah pada pemeriksaan vital sign. Standar pengukuran tekanan darah adalah sebagai berikut. Tekanan darah sebaiknya diukur pada posisi duduk dengan posisi cuff setinggi jantung. Adanya penekanan vena kava inferior oleh uterus gravid pada posisi berbaring dapat mengganggu pengukuran sehingga terjadi pengukuran yang lebih rendah. Sebelum pengukuran, wanita hamil dianjurkan untuk duduk tenang 5-10 menit (Gipson dan Carson, 2009). Hipertensi didiagnosa apabila tekanan darah pada waktu beristirahat 140/90 mmHg atau lebih besar, fase ke V Korotkoff digunakan untuk menentukan tekanan darah diastolik. Dahulu telah dianjurkan agar peningkatan tambahan tekanan diastolik 15 mmHg atau sistolik 30 mmHg digunakan sebagai kriteria diagnostik, bahkan apabila tekanan darah saat diukur di bawah

140/90 mmHg. Kriteria tersebut sekarang ini tidak lagi dianjurkan karena bukti menunjukkan bahwa wanita tersebut tidak memiliki kecenderungan untuk mengalami efek samping merugikan saat kehamilan. Sebagai tambahan, tekanan darah biasanya menurun pada trimester ke-II kehamilan dan tekanan diastolik pada primigravida dengan kehamilan normotensi kadang-kadang naik sebesar 15 mmHg. Oedem telah ditinggalkan sebagai kriteria diagnostik karena hal tersebut juga banyak terjadi pada wanita hamil yang normotensi. Oedem dianggap patologis bila menyeluruh dan meliputi tangan, muka, dan tungkai. Sebagai catatan, oedem tidak selalu terdapat pada pasien preeklamsi maupun eklamsi (Brooks, 2005). Kriteria diagnosis hipertensi dalam kehamilan rekomendasi dari The Associety of Obstetrician and Gynaecologists of Canada (JOGC Vol 30 number 3, March 2008) adalah: 1. Pemeriksaan tekanan darah harus dilakukan di rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan primer, 2. Hipertensi dalam kehamilan didefinisikan sebagai tekanan diastolic >90 mmHg, didapatkan pada minimal 2 kali pemeriksaan pada lengan yang sama, 3.Wanita dengan sistolik >140mmHg harus dipantau untuk mengawasi adanya perkembangan kea rah hipertensi diastolic, 4. Hipertensi berat, didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik 160 mmHg atau tekanan darah diastolic 110mHg,5. Untuk hipertensi tidak berat, pemeriksaan tekanan darah serial harus dicatat sebelum menegakkan diagnosis hipertensi, 6. Pada hipertensi berat, konfirmasi pemeriksaan ulang dilakukan setelah 15 menit

1. Hipertensi Gestasional Kriteria Diagnosis pada hipertensi gestasional yaitu : TD 140/90 mmHg yang timbul pertama kali selama kehamilan. Tidak ada proteinuria. TD kembali normal < 12 minggu postpartum. Diagnosis akhir baru bisa ditegakkan postpartum. Mungkin ada gejala preeklampsia lain yang timbul, contohnya nyeri epigastrium atau trombositopenia (Cunningham, 2005). 7

2. Pre Eklamsia dan Eklamsia Kriteria diagnosis pada preeklamsi terdiri dari : Kriteria minimal, yaitu : TD 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu. Proteinuria 300 mg/24 jam atau 1+ dipstick.

Kemungkinan terjadinya preeklamsi : TD 160/110 mmHg. Proteinuria 2.0 g/24 jam atau 2+ dipstick. Kreatinin serum > 1.2 mg/dL kecuali sebelumnya diketahui sudah meningkat. Trombosit <100.000/mm3. Hemolisis mikroangiopati (peningkatan LDH). Peningkatan ALT atau AST. Nyeri kepala persisten atau gangguan penglihatan atau cerebral lain. Nyeri epigastrium persisten. (Cunningham, 2005) Beratnya preeklamsi dinilai dari frekuensi dan intensitas

abnormalitas yang dapat dilihat pada Tabel 2.2. Semakin banyak ditemukan penyimpangan tersebut, semakin besar kemungkinan harus dilakukan terminasi kehamilan. Perbedaan antara preeklamsi ringan dan berat sulit dibedakan karena preeklamsi yang tampak ringan dapat berkembang dengan cepat menjadi berat. Meskipun hipertensi merupakan syarat mutlak dalam mendiagnosis preeklampsia, tetapi tekanan darah bukan merupakan penentu absolut tingkat keparahan hipertensi dalam kehamilan. Contohnya, pada wanita dewasa muda mungkin terdapat proteinuria +3 dan kejang dengan tekanan darah 135/85 mmHg, sedangkan kebanyakan wanita dengan tekanan darah mencapai 180/120 mmHg tidak mengalami kejang. Peningkatan tekanan darah yang cepat dan diikuti dengan kejang biasanya didahului nyeri kepala berat yang persisten atau gangguan visual.

Pada preeklamsia dapat terjadi komplikasi akibat tekanan darah yang tinggi sehingga terjadi kejang. Kejang terjadi tanpa adanya riwayat epilepsy dan bukan merupakan proses intracranial. Keadaan ini dikenal sebagai keadaan eklamsia.

Tabel 2.2. Gejala berat hipertensi dalam kehamilan (Cunningham, 2005) Abnormalitas Tekanan darah diastolik Proteinuria Sakit kepala Nyeri perut bagian atas Oliguria Kejang (eklamsi) Serum Kreatinin Trombositopeni Peningkatan enzim hati Hambatan pertumbuhan janin Oedem paru Tidak ada Ada Tidak ada Nyata Tidak ada Tidak ada Normal Tidak ada Minimal Ada Ada Meningkat Ada Nyata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Ada Ada < 100 mmHg Trace - 1+ 110 mmHg Persisten 2+

3. Superimposed Preeclampsia Kriteria diagnosis Superimposed Preeclampsia adalah : Proteinuria 300 mg/24 jam pada wanita dengan hipertensi yang belum ada sebelum kehamilan 20 minggu. Peningkatan tiba-tiba proteinuria atau tekanan darah atau jumlah trombosit <100.000/mm3 pada wanita dengan hipertensi atau proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu (Brooks, 2005). 9

4. Hipertensi Kronis Diagnosis hipertensi kronis yang mendasari dilakukan apabila :

Hipertensi ( 140/90 mmHg) terbukti mendahului kehamilan. Hipertensi ( 140/90 mmHg) diketahui sebelum 20 minggu, kecuali bila ada penyakit trofoblastik.

Hipertensi berlangsung lama setelah kelahiran. Hipertensi kronis dalam kehamilan sulit didiagnosis apalagi wanita

hamil tidak mengetahui tekanan darahnya sebelum kehamilan. Pada beberapa kasus, hipertensi kronis didiagnosis sebelum kehamilan usia 20 minggu, tetapi pada beberapa wanita hamil, tekanan darah yang meningkat sebelum usia kehamilan 20 minggu mungkin merupakan tanda awal terjadinya preeklamsi. Sebagian dari banyak penyebab hipertensi yang mendasari dan dialami selama kehamilan dicatat pada Tabel 2.2. Hipertensi esensial merupakan penyebab dari penyakit vaskular pada > 90% wanita hamil. Selain itu, obesitas dan diabetes adalah sebab umum lainnya. Pada beberapa wanita, hipertensi berkembang sebagai konsekuensi dari penyakit parenkim ginjal yang mendasari.Seperti: 1. 2. 3. Obesitas Hipertensi esensial Kelainan arterial : Hipertensi renovaskular Koartasi aorta 4. Gangguan-gangguan endokrin : Diabetes mellitus Sindrom cushing Aldosteronism primer Pheochromocytoma Thyrotoxicosis 5. 6. Glomerulonephritis (akut dan kronis) Hipertensi renoprival : Glomerulonephritis kronis Ketidakcukupan ginjal kronis

10

Diabetic nephropathy 7. Penyakit jaringan konektif : Lupus erythematosus Systemic sclerosis Periarteritis nodosa 8. 9. Penyakit ginjal polikistik Gagal ginjal Pada beberapa wanita dengan hipertensi kronis, tekanan darah dapat meningkat sampai tingkat abnormal, khususnya setelah 24 minggu. Jika disertai oleh proteinuria, maka preeklamsi yang mendasarinya dapat didiagnosis. Preeklamsi yang mendasari hipertensi kronis ini sering berkembang lebih awal pada kehamilan daripada preeklamsi murni, dan hal ini cenderung akan menjadi lebih berat dan sering menyebabkan hambatan dalam pertumbuhan janin. Indikator tentang beratnya hipertensi sudah diperlihatkan pada Tabel 2.1 dan digunakan juga untuk menggolongkan preeklamsi yang mendasari hipertensi kronis tersebut (Cunningham, 2005).

C. PENATALAKSANAAN Setiap wanita harus dievaluasi sebelum konsepsi untuk menentukan kondisi tekanan darahnya. Jika terdapat hipertensi, dapat ditentukan beratnya, sebab sekunder yang mungkin, kerusakan target organ, dan rencana strategis penatalaksanaannya. Kebanyakan wanita penderita hipertensi yang

merencanakan kehamilan harus menjalani skrining adanya faeokromositoma karena angka morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi apabila keadaan ini tidak terdiagnosa pada ante partum. Pada umumnya, frekuensi kunjungan antenatal menjadi sering pada akhir trimester untuk menemukan awal preeklamsi. Wanita hamil dengan tekanan darah yang tinggi (140/90 mmHg) akan dievaluasi di rumah sakit sekitar 2-3 hari untuk menentukan beratnya hipertensi. Wanita hamil dengan hipertensi yang berat akan dievaluasi secara ketat bahkan dapat dilakukan

11

terminasi kehamilan. Wanita hamil dengan penyakit yang ringan dapat menjalani rawat jalan. Pada wanita penderita hipertensi yang merencanakan kehamilan, penting diketahui mengenai penggantian medikasi anti hipertensi yang telah diketahui aman digunakan selama kehamilan, seperti metildopa atau beta bloker. Penghambat ACE dan ARB jangan dilanjutkan sebelum terjadinya konsepsi atau segera setelah kehamilan terjadi. Perawatan di rumah sakit dipertimbangkan pada wanita dengan hipertensi berat, terutama apabila terdapat hipertensi yang persisten atau bertambah berat atau munculnya proteinuria. Evaluasi secara sistematis meliputi :

Pemeriksaan detil diikuti pemeriksaan harian terhadap gejala klinis seperti sakit kepala, pandangan kabur, nyeri epigastrium, dan penambahan berat badan secara cepat.

Penimbangan berat badan saat masuk rumah sakit dan setiap hari setelahnya.

Analisis proteinuria saat masuk rumah sakit dan setiap 2 hari. Pengukuran tekanan darah dengan posisi duduk setiap 4 jam kecuali saat pertengahan tengah malam dengan pagi hari.

Pengukuran serum kreatinin, hematokrit, trombosit, dan serum enzim hati, frekuensi pemeriksaan tergantung beratnya penyakit.

Evaluasi berkala tentang ukuran janin dan cairan amnion secara klinis dan dengan menggunakan ultrasonografi (Brooks, 2004). Selain itu, pasien juga dianjurkan mengurangi aktivitas sehari-harinya

yang berlebihan. Tirah baring total tidak diperlukan, begitu pula dengan pemberian sedatif. Diet harus mengandung protein dan kalori dalam jumlah yang cukup. Pembatasan garam tidak diperlukan asal tidak berlebihan (Cunningham, 2005).

12

1. Pengobatan Hipertensi Kronis Wanita dengan hipertensi tingkat I memiliki risiko rendah untuk komplikasi kardiovaskular selama kehamilan dan hanya menjalani terapi perubahan gaya hidup karena tidak ada bukti bahwa terapi farmakologis meningkatkan prognosis neonatal. Lebih lanjut lagi, tekanan darah biasanya menurun pada awal kehamilan, disamping itu hipertensi mudah di kontrol dengan atau tanpa medikasi. Modifikasi gaya hidup, latihan aerobik ringan harus dibatasi berdasarkan teori yang menyatakan bahwa aliran darah plasenta yang inadekuat dapat meningkatkan risiko preeklampsia. Walaupun data pada wanita hamil bervariasi, banyak ahli yang merekomendasikan restriksi intake garam sebesar 2,4 gram. Penggunaan alkohol dan rokok harus dihentikan (Gibson dan Carson, 2007). Wanita hamil dengan hipertensi kronis harus dievaluasi sebelum kehamilan sehingga obat-obat yang memiliki efek berbahaya terhadap janin dapat diganti dengan obat lain seperti metildopa dan labetalol. Metil dopa merupakan obat anti hipertensi yang umum digunakan dan tetap menjadi obat pilihan karena tingkat keamanan dan efektivitasnya yang baik. Banyak wanita yang diterapi dengan diuretika, akan tetapi apakah terapi diuretik dilanjutkan selama kehamilan masih menjadi bahan perdebatan. Terapi diuretik berguna pada wanita dengan hipertensi sensitif garam atau disfungsi diastolik ventrikel. Akan tetapi diuretik harus dihentikan apabila terjadi preeklamsi atau tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat. Keputusan untuk memulai terapi anti hipertensi pada hipertensi kronis tergantung dari beratnya hipertensi, ada tidaknya penyakit kardiovaskular yang mendasari, dan potensi kerusakan target organ. Obat lini pertama yang biasanya dipergunakan adalah metil dopa. Bila terdapat kontra indikasi (menginduksi kerusakan hepar) maka obat lain seperti nifedipin atau labetalol dapat digunakan (Cunningham, 2005).

13

Tabel 2.3. Pilihan obat pada hipertensi gestasional dan hipertensi kronis dalam kehamilan
Obat (resiko FDA) Agen yang Dosis Keterangan Pilihan obat berdasar NHBEP, tercatat aman pada trimester awal

umum 0.5- 3.0 gram/hari

diberikan: Methyldopa Lini kedua Labetalol 200-1200 mg/hari

Dapat

dikaitkan

dengan

fetal

growth restriction Nifedipin 30-120 dengan mg/hari Dapat menghambat persalinan

preparat dan memiliki efek sinergis dengan MgSO4 untuk menurunkan

lepas lambat

tekanan darah Hydralazin 20-300 mg/hari Dapat digunakan bersama agen

dibagi dalam 2-4 simpatolitik, dapat menyebabkan dosis pemberian -Blocker Tergantung trombositopenia neonates tekanan darah

pada Menurunkan uretroplasenta, stress hipoksia

agen yang dipilih

menyebabkan janin, resiko

growth restriction pada trimester I-II (atenolol), dosis terlalu tinggi menyebabkan neonates Hidrochlortiazid 12.5 25 mg/hari Menyebabkan elektrolit, sebagai dapat kombinasi gangguan digunakan dengan hipoglikemi

metildopa dan vasodilator untuk mengurangi retensi cairan. Kontraindikasi ACEinhibitor dan ARB tipe I Menyebabkan gangguan fetal death, fetophaty, growth

jantung,

oligohidramnion,

restriction, renal agenesis dan neonatal anuric renal failure

14

Tidak ada agen antihipertensi yang aman digunakan pada trimester pertama. Terapi dengan obat diindikasikan pada hipertensi kronis tanpa komplikasi dan saat tekanan diastolic 100mmHg. Tatalaksana dengan dosis yang lebih rendah diberikan pada pasien dengan diabetes mellitus, gagal ginjal, atau kerusakan organ target.

2. Pilihan obat antihipertensi pada Preeklampsia dan Eklamsia Prinsip pengobatan antihipertensi pada pasien dengan preeklamsia dan eklamsia adalah untuk mencegah hipertensi meningkat secara progresif, mempertahankan tekanan darah pada level yang memiliki resiko terendah terhadap gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular pada ibu (Abalos et.al, 2007). Pada keadaan hipertensi yang berat dalam kehamilan, didefinisikan sebagai tekanan darah > 160/110mmHg, keadaan ini membutuhkan pengobatan karena pada keadaan ini terjadi peningkatan resiko terjadinya perdarahaan cerebral, terapi pada keadaan ini untuk mencegah kematian ibu. Target pengobatan terhadap kedaruratan hipertensi berat dalam kehamilan adalah penurunan tekanan diastolic menjadi 90100mmHg. Tabel 2.4 Pilihan obat dalam control kedaruratan pada Hipertensi Berat dalam kehamilan
Obat (resiko FDA) Labetalol Dosis dan pemberian Keterangan

10-20 mg IV, dilanjutkan Insidensi hipotensi maternal 20-80 mg setiap 20-30 lebih rendah dan efek

menit. Maksimal 300mg, samping, dengan infuse kecepatan 1- labetalol 2mg/menit menggantikan

penggunaan saat ini

hydralazin,

tidak diperbolehkan pada wanita dengan asma dan CHF. Hydralazin 5 mg, IV atau IM, Merupakan pilihan obat dari telah lama

dilanjutkan 5-10 mb tiap NHBEP,

15

20-40

menit.

Evaluasi diketahui

keamanan

dan

tekanan darah setiap 3 jam. efikasinya Kecepatan 10mg/jam, infuse bila 0.5tidak

berhasil diturunkan dengan 20 mg IV atau 30mg IM, diganti obat lain Nifedipin Hanya direkomendasi Lebih disarankan preparat akan

dengan tablet, diberikan 10- yang long acting, 30mg per

oral, diulang tetapi pada bidang obstetric lebih banyak disukai

setiap 45 menit bila perlu

preparat short acting Diazoxide 30-50mg IV setiap 5-15 Jarang menit menyebabkan digunakan, berhentinya

persalinan, hiperglikemia Kontraindikasi relatif nitroprusid Drip 0.25-5 ug/kgBB/menit Dapat keracunan menyebabkan sianoda bila

digunakan >4 jam

Pada keadaan hipertensi ensefalopati, perdarahan, atau eklamsia membutuhkan terapi antihipertensi parenteral untuk menurunkan mean arterial pressure. Wanita dengan preeklamsia,perlu pertimbangan dalam memberikan terapi hipertensi berat yang akut. Diberikan dosis yang lebih rendah karena pada pasien ini terjadi deplesi volume intravascular dan meningkatnya resiko terjadi hipotensi.

3. Pengelolaan hipertensi pasca melahirkan Pada masa post partum, wanita hamil yang sebelumnya

normotensive mengalami peningkatan tekanan darah, maksimum pada hari kelima post partum, dan pada 1 penelitian 12% pasien mencapai tekanan diastolik yang melebihi 100 mmHg. Hal ini diduga konsekuensi dari ekspansi volume fisiologis dan pergerakan cairan pada periode post partum. Periode pemulihan tekanan darah secara alamiah dalam hipertensi

16

gestational dan preeklamsia tidak diketahui. Tidak ada literature yang pasti mengenai obat antihipertensi pada periode post partum. Tan dan de Swiet (2002) menyarankan bahwa obat-obatan antihipertensi diberikan jika tekanan darah sistolik melebihi 150 mmHg atau tekanan darah diastolic melebihi 100 mmHg dalam 4 hari pertama periode post partum. Pilihan agen antihipertensi pada periode post partum dipengaruhi juga dengan keadaan menyusui, tetapi pada umumnya agen yang digunakan dalam periode antepartum dilanjutkan hingga post partum (tabel 2.3). Medikasi dihentikan ketika tekanan darah berangsur normal. Hal ini dapat terjadi dalam hari bahkan hingga beberapa minggu pasca melahirkan (Beardmore dan Morris, 2002). Dalam suatu kasus wanita dengan preeklamsia berat, tampak beberapa manfaat pemberian diuresik furosemide pada periode pasca melahirkan, khususnya untuk pasien dengan hipertensi disertai gejala edema paru dan edema perifer.

4. Penggunaan antihipertensi masa menyusui Belum ada penelitian yang dirancang dengan baik untuk menilai efek neonatal dari obat antihipertensi yang dikonsumsi ibu dan kemudian dikeluarkan melalui ASI. Pengaruh obat yang ditelan oleh bayi menyusu tergantung pada volume yang ditelan, interval antara minum obat dan menyusui, oral bioavailability, dan kapasitas bayi untuk mengekskresi obat. Neonatus yang terpapar methyldopa saat menyusu masih dalam batas aman dan biasanya kemungkinannya kecil (tabel 2.5). Atenolol dan metoprolol yang terkonsentrasi di ASI, dapat mencapai konsentrasi yang memiliki efek terhadap bayi. Sebaliknya, paparan labetalol dan propranolol konsentrasinya rendah. Meskipun konsentrasi diuretik dalam susu rendah dan dianggap aman, agen ini dapat secara signifikan mengurangi produksi susu. Terdapat laporan bahwa Calsium channel blocker dapat masuk ke dalam air susu ibu, akan tetapi tanpa efek samping. Terdapat cukup data yang memaparkan keamanan 2 obat dari golongan ACEinhibitor, yakni captopril dan enalapril;

17

konsentrasi captopril adalah 1% dari yang ditemukan dalam darah, dengan konsentrasi yang diterima bayi 0.03% dari dosis reguler (Shannon et.al, 2000). Kadar enalapril tidak signifikan berada di ASI, berdasarkan penelitian ini, American Academy of Pediatrics menganggap obat ini dapat diterima pada masa menyusui. Saat ini tidak cukup data pada penelitian terhadap angiotensin II receptor blocker; variasi kadar obat dalam ASI hewan coba sangat tinggi dan sebagai rekomendasi keamanan, obat jenis ini tidak diberikan (Tiina dan Phyllis, 2008). Tabel 2.5. Pengobatan antihipertensi ibu yang dapat digunakan saat masa menyusui Captopril Diltiazem Enalapril Hydralazine Hydrochlorothiazide Labetalol Methyldopa Verapamil Diuretik (furosemid, hidrochlortiazid, dan spironolacton) dapat Minoxidil Nadolol Nifedipine Oxprenolol Propranolol Spironolactone Timolol

menurunkan produksi ASI. Metroprolol dapat digunakan pada masa menyusui meskipun terkonsentrasi dalamASI. Acebutolol dan atenolol tidak boleh digunakan.

D. PILIHAN OBAT ANTIHIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Tujuan utama dalam mengobati hipertensi kronis dalam kehamilan adalah menurunkan risiko maternal, tetapi pemilihan obat anti hipertensi lebih memperhatikan keselamatan janin. Terapi lini I yang banyak disukai adalah metil dopa, berdasarkan laporan tentang stabilnya aliran darah uteroplasental dan hemodinamika janin dan ketiadaan efek samping yang buruk pada

18

pertumbuhan anak yang terpapar metil dopa saat dalam kandungan (Abalos, 2007). Terapi anti hipertensi harus memperhatikan keamanan maternal. Seleksi obat anti hipertensi dan rute pemberian tergantung pada antisipasi waktu persalinan. Jika persalinan terjadi lebih dari 48 jam kemudian, metil dopa oral lebih disukai karena keamanannya. Alternatif lain seperti labetalol oral dan beta bloker serta antagonis kalsium juga dapat dipergunakan. Jika persalinan sudah akan terjadi, pemberian antihipertensi parenteral lebih praktis dan efektif. Anti hipertensi diberikan sebelum induksi persalinan pada tekanan darah diastol 105-110 mmHg atau lebih dengan tujuan menurunkannya sampai 95-105 mmHg (Cunningham, 2005). Jenis-jenis obat yang dipergunakan dalam penanganan hipertensi dalam kehamilan : 1. Metildopa Merupakan agonis -adrenergik, dan merupakan satu-satunya obat anti hipertensi yang telah terbukti keamanan jangka panjang untuk janin dan ibu. Obat ini menurunkan resistensi total perifer tanpa menyebabkan perubahan pada laju jantung dan cardiac output. Obat ini menurunkan tekanan darah dengan menstimulasi reseptor sentral -2 lewat -metil norefinefrin yang merupakan bentuk aktif metil dopa. Sebagai tambahan, dapat berfungsi sebagai penghambat -2 perifer lewat efek neurotransmitter palsu. Jika metil dopa digunakan sendiri, sering terjadi retensi cairan dan efek anti hipertensi yang berkurang. Oleh karena itu, metil dopa biasanya dikombinasikan dengan diuretik untuk terapi pada pasien yang tidak hamil. Dosis awal 250 mg 3 kali sehari dan ditingkatkan 2 gram/hari. Puncak plasma terjadi 2-3 jam setelah pemberian. Paruh wakti 2 jam. Efek maksimal terjadi dlam 4-6 jam setelah dosis oral. Kebanyakan disekresi lewat ginjal. Efek samping yang sering dilaporkan adalah sedasi dan hipotensi postural. Terapi lama (6-12 bulan) dengan obat ini dapat menyebabkan anemia hemolitik dan merupakan indikasi untuk memberhentikan obat ini (Cunningham, 2005).

19

2. Hidralazin Merupakan obat pilihan, golongan vasodilator arteri secara langsung yang dapat menyebabkan takikardi dan meningkatkan cardiac output akibat hasil respon simpatis sekunder yang dimediasi oleh baroreseptor. Efek meningkatkan cardiac output penting karena dapat meningkatkan aliran darah uterus. Hidralazin dimetabolisme oleh hepar. Hidralazine diberikan dengan cara intravena ketika tekanan diastol mencapai 110 mmHg atau lebih atau tekanan sistolik mencapai lebih dari 160 mmHg. Dosis hidralazine adalah 5-10 mg setiap interval 15-20 menit sampai tercapai hasil yang memuaskan, yaitu tekanan darah diastol turun sampai 90-100 mmHg tetapi tidak terdapat penurunan perfusi plasenta. Efek puncak tercapai dalam 30-60 menit dan lama kerja 4-6 jam. Efek samping seperti flushing, dizziness, palpitasi, dan angina. Hidralazine telah terbukti dapat menurunkan angka kejadian perdarahan serebral dan efektif dalam menurunkan tekanan darah dalam 95% kasus preeklamsi (Cunningham, 2005). 3. Labetalol Labetalol merupakan penghambat beta non selektif dan penghambat 1-adrenergik post sinaps yang tersedia dalam bentuk oral maupun intra vena. Labetalol diberikan secara intravena, merupakan pemblok 1 dan non selektif , dan digunakan juga untuk mengobati hipertensi akut pada kehamilan. Pada sebuah penelitian yang membandingkan labetalol dengan hidralazine menunjukkan bahwa labetalol menurunkan tekanan darah lebih cepat dan efek takikardi minimal, tetapi hidralazine menurunkan tekanan arteri rata-rata lebih efektif. Protokol pemberian adalah 10 mg intravena. Jika tekanan darah belum turun dalam 10 menit, maka diberikan 20 mg labetalol. Kemudian 10 menit berikutnya 40 mg, selanjutnya 80 mg, pemberian diteruskan sampai dosis maksimal kumulatif mencapai 300 mg atau tekanan darah sudah terkontrol. Onset kerja adalah 5 menit, efek puncak 10-20 menit, dan durasi kerja 45

20

menit-6 jam. Pemberian labetalol secara intra vena tidak mempengaruhi aliran darah uteroplasenter. Pengalaman membuktikan bahwa labetalol dapat ditoleransi baik oleh ibu maupun janin. Menurut NHBPEP, pemberian labetalol tidak melebihi 220 mg tiap episode pengobatan (Reynold et.al, 2003). 4. Klonidin Merupakan agonis -adrenergik lainnya. Terapi biasanya dimulai dengan dosis 0.1 mg 2 kali sehari dan ditingkatkan secara incremental 0.1-0.2 mg/hari sampai 2.4 mg/hari. Tekanan darah menurun 30-60 mmHg. Efek maksimal 2-4 jam dan lama kerja 6-8 jam. Aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus dapat terjaga, tetapi cardiac output menurun namun tetap berespon terhadap latihan fisik. Efek samping adalah xerostomia dan sedasi. Penghentian klonidin dapat menyebabkan krisis hipertensi yang dapat diatasi dengan pemberian kembali klonidin. Sampai sekarang belum ada penelitian besar yang mempelajari klonidin seperti metil dopa (Reynold, 2003). 5. Prazosin Merupakan pemblok kompetitif pada reseptor 1-adrenergik. Obat ini dapat menyebabkan vasodilatasi pada resistensi dan kapasitas pembuluh darah sehingga menurunkan preload dan afterload. Prazosin menurunkan tekanan darah tanpa menurunkan laju jantung, curah jantung, aliran darah ginjal, dan laju filtrasi glomerulus. Obat ini dimetabolisme hampir seluruhnya di hepar. Sekitar 90% ekskresi obat melalui kandung empedu ke dalam faeses. Selama kehamilan, absorbsi menjadi lambat dan waktu paruh menjadi lebih panjang. Dalam sebuah penelitian, kadar puncak tercapai dalam 165 menit pada wanita hamil. Prazosin dapat menyebabkan hipotensi mendadak dalam 30-90 menit setelah pemberian. Hal ini dapat dihindari dengan pemberian sebelum tidur. Percobaan binatang menunjukkan tidak ada efek teratogenik. Prazosin bukan merupakan obat yang kuat sehingga sering

dikombinasikan dengan beta bloker (Reynold, 2003).

21

6. Diuretik Obat ini memiliki efek menurunkan plasma dan ECF sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun, juga menurunkan resistensi vaskular akibat konsentrasi sodium interselular pada sel otot polos. Obat diuretika yang poten dapat menyebabkan penurunan perfusi plasenta karena efek segera meliputi pengurangan volume intravaskular, dimana volume tersebut sudah berkurang akibat preeklamsi dibandingkan dengan keadaan normal. Oleh karena itu, diuretik tidak lagi digunakan untuk menurunkan tekanan darah karena dapat meningkatkan

hemokonsentrasi darah ibu dan menyebabkan efek samping terhadap ibu dan janin. Pemakaian furosemid saat ante partum dibatasi pada kasus khusus dimana terdapat edema pulmonal. Obat diuretika seperti triamterene dihindari karena merupakan antagonis asam folat dan dapat meningkatkan risiko defek janin (Reynold, 2003). 7. ACE-inhibitor Obat ini menginduksi vasodilatasi dengan menginhibisi enzim yang mengkonversi angiotensi 1 menjadi angiotensin 2 (vasokonstriktor poten), tanpa penurunan curah jantung. Sebagai tambahan, obat ini juga meningkatkan sintesis prostaglandin vasodilatasi dan menurunkan inaktivasi bradikinin (vasodilator poten). Contoh obat ini seperti captopril, enalapril, dam lisinopril (National Heart, Lung, and Blood
Institute, 2004).

8. Obat anti hipertensi lain NHBPEP merekomendasikan nifedipin (Ca channel blocker). Obat ini menginhibisi influk transmembran ion kalsium dari ECS ke sitoplasma kemudian memblok eksitasi dan kontraksi coupling di jaringan otot polos dan menyebabkan vasodilatasi dan penurunan resistensi perifer. Obat ini mempunyai efek tokolitik minimal. Dosis 10 mg oral dan diulang tiap 30 menit bila perlu. Nifedipin merupakan vasodilator arteriol yang kuat sehingga memiliki masalah utama hipotensi. Pemberian nifedipin secara sub lingual, menurut penelitian

22

yang dilakukan oleh Mabie dan kawan-kawan, menunjukkan bahwa dapat terjadi penurunan tekanan darah yang cepat sehingga dapat menyebabkan hipotensi. Karena alasan ini, nifedipin tidak digunakan pada pasien dengan IUGR atau denyut jantung janin abnormal. Walaupun nifedipin tampak lebih potensial, obat ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk digunakan dalam kehamilan (Reynold, 2003). Pemakaian obat anti hipertensi lain seperti verapamil lewat infus 5-10 mg per jam dapat menurunkan tekanan darah arteri rata-rata sebesar 20%. Obat lain seperti nimodipin dapat digunakan baik secara oral maupun infus dan terbukti dapat menurunkan tekanan darah pada wanita penderita preeklamsi berat. Hal ini dinyatakan pada penelitian yang dilakukan oleh Belforts dan kawan-kawan. Pemakaian ketanserin secara intra vena juga memberikan hasil yang baik menurut penelitian Bolte dan kawan-kawan. Nitroprusid tidak direkomendasikan lagi oleh NHBPEP kecuali tidak ada respon terhadap pemberian hidralazin, labetalol atau nifedipin. Sodium nitroprussid dapat menyebabkan vasodilatasi arteri dan vena tanpa efek terhadap susunan saraf otonom atau pusat. Onset kerja 12 menit, puncak kerja terjadi setelah 1-2 menit, dan lama kerja 3-5 menit. Obat ini sangat efektif dalam mengontrol tekanan darah dalam hitungan menit di ICU. Rekomendasi penggunaan obat secara intra vena tidak lebih dari 30 menit pada ibu non parturien karena efek samping toksisitas sianida dan tiosianat pada janin. Trimethaphan merupakan pemblok ganglionik yang digunakan oleh ahli anestesi dalam menurunkan tekanan darah sebelum laringoskopi dan intubasi untuk anestesi umum. Efek samping terhadap janin adalah ileus mekonium. Nitrogliserin diberikan secara intra vena sebagai vasodilator vena yang tampak aman bagi janin. Obat ini merupakan anti hipertensi potensi sedang (Cunningham, 2005).

23

BAB III SIMPULAN

Klasifikasi hipertensi pada kehamilan oleh Working Group of the NHBPEP (2000) dibagi menjadi 5 tipe, yaitu hipertensi gestasional, preeklamsi, eklamsi, preeklamsi superimposed pada hipertensi kronis, dan hipertensi kronis. Faktor risiko pada preeklamsi dapat dibagi menjadi 3 bagian, yaitu faktor risiko maternal, faktor risiko medikal maternal, dan faktor risiko plasental atau fetal. Sebab potensial yang mungkin menjadi penyebab preeklamsi adalah invasi trofoblastik abnormal pembuluh darah uterus, intoleransi imunologis antara jaringan plasenta ibu dan janin, maladaptasi maternal pada perubahan kardiovaskular atau inflamasi dari kehamilan normal, faktor nutrisi, dan pengaruh genetik. Anti hipertensi diberikan bila tekanan diastol mencapai 110 mmHg. Tujuan utama pemberian obat anti hipertensi adalah menurunkan tekanan diastolik menjadi 90-100 mmHg.

Penggunaan antihypertensive agen di kehamilan untuk mengendalikan hipertensi ringan-sedang atau untuk mengendalikan hipertensi parah diringkas dalam tabel 2 dan 3. Saat ini, ada sedikit bukti untuk mendukung konsep bahwa BP kontrol pada wanita hamil dengan hipertensi kronis akan mencegah terjadinya berikutnya Preeklamsia, itu sendiri penyebab untuk hasil yang paling merugikan pada pasien ini. Seperti BP jatuh di awal kehamilan, mengurangi atau bahkan menghentikan obat dan pemantauan sering mungkin pada wanita dengan hipertensi ringan atau sedang. Mengakui keterbatasan dalam terbukti berbasis data dan lainnya masalah yang dibahas di atas mengenai usia kehamilan, sebaiknya ambang batas untuk pengobatan paling hipertensi hamil 140-150 mm Hg sistolik, dan/atau 95 hingga 100 mm Hg diastolik untuk mencegah memburuknya hipertensi ibu. Agen dapat diterima termasuk methyldopa, labetalol, dan nifedipine dalam dosis stan-dard. Penggunaan Atenolol mungkin harus dihindari dalam kehamilan, karena telah

24

dikaitkan dengan sedikit lebih rendah beban kelahiran. ACE-adalah dan angiotensin reseptor blocker harus dihindari di semua trimesters; Ketika diberikan dalam trimesters kedua dan ketiga, mereka berhubungan dengan karakteristik fetopathy, neonatal gagal ginjal, dan kematian, dan dengan demikian, kontraindikasi. Data terbaru menunjukkan bahwa mereka seharusnya juga dihindari di trimester pertama. Akhirnya, mengendalikan hipertensi parah telah belajar di hari meta-anal-ysis, dan ini menunjukkan bahwa labetalol intravena atau oral nifedipine adalah sebagai efektif sebagai intravena hydralazine, dengan efek samping yang lebih sedikit. Banyak pertanyaan penelitian yang mengelilingi hipertensi dalam kehamilan dan Preeklamsia tetap tak terjawab. Advance-ment pengetahuan klinis memerlukan studi yang besar, kolaboratif, dan multicentered. Misalnya, untuk lebih memahami perlunya antihypertensive terapi ringan-sedang kronis hipertensi, sebuah studi yang dirancang untuk mendeteksi penurunan risiko relatif moderat (20%) di Preeklamsia atau pembatasan intrauterine pertumbuhan akan memerlukan uji coba secara acak dengan pendaftaran 1000 atau 3000 wanita dengan hipertensi kronis. Pengelolaan prasangka hipertensi, kebutuhan untuk antihypertensive agen, agen obat tertentu, perbedaan ras, BP tingkat inisiasi terapi, dan perawatan target semua tetap harus ditentukan. Current pedoman hanya mengandalkan bukti dari kecil, sebagian besar di bawah - powered cobaan dan pendapat ahli. Akhirnya, studi obat antihy-pertensive di kehamilan sering mengevaluasi geografis di-tiveness obat tanpa memeriksa hasil janin yang terkait dengan harm105; Studi masa depan harus mencakup rinci hasil risiko dan manfaat bagi ibu dan bayi. Sistem surveilans yang lebih baik untuk rutin memantau peristiwa-peristiwa buruk dan jumlah perempuan yang terpapar dengan agen tertentu diperlukan untuk memandu kemanjuran pengobatan, memajukan kami pengalaman-tepi drug safety, dan pada akhirnya meningkatkan pilihan pengobatan.

25

DAFTAR PUSTAKA

Abalos E, Duley L, Steyn D, dan Henderson-Smart D. 2007. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. http: //hyper.ahajournals.org/content/51/4/960. (3 Januari 2013) AJOG. 2000. Working group on high blood pressure in keywords: eclampsia, hypertension, preeclampsia, pregnancy, treatment. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 183(1) August P. 2009. Management of Hypertension in Pregnancy. ://www.uptodate.com/patients/content/topic. (29 Desember 2012) http

Beardmore KS dan Morris JM. 2002. Excretion of antihypertensive medication into human breast milk: a systematic review. Hypertensi Pregnancy. Brooks M. 2005. Pregnancy and Preeclampsia. http : //www.emedicine.com. (1 Januari 2013). Cunningham FG. 2005. Obstetri William Edisi 21. Jakarta: EGC. Davis GK, Mackenzie C, Brown MA, Homer CS, Holt J, dan McHugh Mangos G. 2007. Predicting transformation from gestational hypertension preeclampsia in clinical practice: a possible role for 24 hour ambulat blood pressure monitoring. Hypertens Pregnancy. Gibson P dan Carson M. 2009. Hypertension and Pregnancy. http : //emedicine.medscape.com/article/261435. (3 Januari 2013) Levine RJ, Maynard SE, Qian C, Lim KH, England LJ, Yu KF, Schisterman EF, Thadhani R, Sachs BP, Epstein FH, Sibai BM, Sukhatme VP, dan Karumanchi SA. 2004. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med. 350. National Heart, Lung, and Blood Institute, Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. 2004. The Seventh Report of the Joint National Committee. NIH publication. Purwanto B. 2009. Pathogenesis, Etiology, and Management of Hypertension and Nefrotoxic Agents. Disampaikan pada Half Day Simposium: Renal Disease Induced by Nefrotoxic Agents. Surakarta Reynolds C, Mabie W, dan Sibai B. 2003. Hypertensive States of Pregnancy. In: Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment, edisi ke9. New York : McGraw-Hill, pp: 338-353

26

Roeshadi RH. 2004. Hipertensi dalam Kehamilan. In:Hariadi R. Ilmu kedokteran fetomaternal. Surabaya: Himpunan Kedokteran fetomaternal POGI. Shannon ME, Malecha SE, dan Cha AJ. Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) and angiotensin II receptor blockers (ARBs) and lactation: an update. J Hum Lact. 2000.16:152155. Suhardjono. 2007. Hipertensi pada Kehamilan. In: Sudoyo dkk (ed). Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: FKUI, pp: 614-15. Tan LK dan de Swiet M. The management of postpartum hypertension. Bjog. 2002;109:733736. Tiina P dan August P. 2008. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy. http://hyper.ahajournals.org/. (27 Desember 2012) Yogiantoro M. 2007. Hipertensi Esensial. In: Sudoyo dkk (ed). Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: FKUI, pp: 610-14.

27