SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama

:......................................................................................

Tempat tanggal lahir

: .....................................................................................

Jenis kelamin

: .....................................................................................

Pendidikan
Alamat

: .....................................................................................
: .....................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1.

sampai saat ini saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja baik dengan Pemerintah maupun
Instansi Swasta.

2.

bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan.

3.

tidak diperkenankan mengambil cuti selama masa penugasan sebagai Dokter/Dokter Gigi
PTT.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai
dengan hukum yang berlaku.

..................................................... 2007
Yang membuat pernyataan,

Meterai 6000
Meterai 6000me

...........................................
Nama Jelas