PEMERIKSAAN AWAL PADA PERDARAHAN SALURAN CERNA Langkah awal pada semua kasus perdarahan saluran makanan adalah

menentukan beratnya perdarahan dengan memfokuskan pada status hemodinamik. Pemeriksaan yang melibatkan: 1) tekanan darah dan nadi posisi baring 2). Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi 3) ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin) 4). Kelayakan nafas 5) tingkat kesadaran 6) produksi urin. Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi 20% volume intravaskular akan mengakibatkan kondisi hemodinamik tidak stabil, dengan tanda-tanda sebagai berikut : 1) hipotensi (kurang dari 90/60 mmHg atau MAP kurang dari 70 mmHg) dengan frekuensi nadi > 100x/menit. 2) tekanan diastolik ortostatik turun >10 mmHg atau sistolik turun <20 mmHg. 3) frekuensi nadi ortostatik meningkat >15/menit. 4) akral dingin. %) kesadaran menurun. 6) anuria atau oligouria (produksi urin < 30 mL/jam) Kecurigaan perdarahan akut dalam jumlah besar selain ditandai kondisi hemodinamik tidak stabil ialah bila ditemukan : 1) hematemesis, 2) hematokesia (berak darah segar), 3) darah segar pada aspirasi pipa nasogastrik dan dengan lavage tidak segera jernih, 4) hipotensi persisten, 5) dalam 24 jam menghabiskan transfusi darah melebihi 800-1000 ml. STABILISASI HEMODINAMIK PADA PERDARAHAN SALURAN CERNA Pada kondisi hemodinamik tidak stabil, berikan infus cairan kristaloid (misalnya cairan garam fisiologis dengan tetesan cepat dengan menggunakan dua jarum berdiameter besar (minimal 16 G) dan pasang monitor CVP (central venous pressure); tujuannya memulihkan tanda-tanda vital dan mempertahankan tetap stabil. Biasanya tidak sampai memerlukan cairan koloid (misalnya dekstran) kecuali pada kondisi hipoalbuminemia berat. Secepatnya kirim pemeriksaan darah untuk menentukan darah golongan darah, kadar hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit. Adanya kecurigaan diatesis hemoragik pelu ditidaklanjuti dengan melakukan test rumple -leed, pemeriksaan waktu perdarahn, waktu pembekuan, retraksi bekuan darah, PPT dan aPTT. Kapan transfusi darah diberikan sifatnya sangat individual tergantung dengan jumlah darah yang hilang, perdarahan masih aktif atau sudah berhenti, lamanya perdarahan berlangsung, dan akibat klinik perdarahan tersebut. Pemberian transfusi darah dapa perdarahan saluran cerna dipertimbangkan pada keadaan berikut ini : 1. Perdarahan dalam kondisi hemodinamik tidak stabil 2. Perdarahan baru atau masih berlangsung dan diperkirakan jumlahnya 1 liter atau lebih 3. Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin kurang dari 10 gr% atau hematokrit kurang dari 30% 4. Terdapat tanda-tanda oksigenasi jaringan yang menurun Perlu dipahami bahwa nilai hemtokrit untuk memperkirakan jumlah perdarahan kurang akurat bila perdarahan sedang atau baru berlangsung. Proses hemodilusi dari cairan ekstravaskular s elesai 2472 jam setelah onset perdarahan. Target pencapaian hematokrit setelah transfusi darah tergantung kasusyang dihadapi, untuk usia muda dengan kondisi sehat cukup 20 -25%, usia lanjut 30%, sedangkan pada hipertensi portal jangan melebihi 27-28%.

demam berdarah. Riwayat transfusi sebelumnya Pemeriksaan fisis yang perlu diperhatikan : 1. Stigmata penyakit hati kronik 2. sedangkan kreatinin serum tetap normal atau sedikit meningkat 3.PEMERIKSAAN LANJUTAN Sambil melakukan upaya mempertahankan stabilitas hemodinamik lengkapi anamnesis. kreatinin serum . 6. transfusi atau kumba lambung. alergi obat-obatan 8. 2. pemeriksaan fisis. Elektrokardiogram terutama pasien berusia >40 tahun 2. Tanda kulit dan mukosa penyakit sistemik yang bisa disertai perdarahan saluran makanan. 5. misalnya pigmentasi mukokutaneus pada sindrom peutz-jegher Kelengkapan pemeriksaan yang perlu diperhatikan : 1. DM. GGK. 3. Dalam anamnesis yang perlu ditekankan : 1. perubahan elektrolit bisa terjadi karena perdarahan. 7. Pemeriksaan lainnya tergantung jenis kasus yang dihadapi . Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan dara yang keluar h Riwayat perdarahan sebelumnya Riwayat perdarahan dalam keluarga Ada tidaknya perdarahan dibagian tubuh lain Penggunaan obat-obatan terutama antiinflamasi nonsteroid dan antikoagulan Kebiasaan minum alkohol Mencari kemungkinan adanya penyakit hati kronis. Suhu badan dan perdarahan di tempat lain 3. 4. BUN. dan pemeriksaan lain yang diperlukan. 4. pada perdarahan SCBA pemecahan darah oleh kuman usus akan mengakibatkan kenaikan BUN. Elektrolit ( Na. hipertensi.K. demam tifoid.Cl).

Pada perdarahan SCBA ini antasida. yakni pitresinyang mengandung vasopressin murni dan preparat pituitari gland yang mengandung vasopressin dan oksitosin. Digunakan di klinik untuk perdarahan akut varises esofagus sejak 1953. diberikan 0. paling populer adalah sengstaken blakemore tube (SB -tube) yang mempunyai 3 pipa . diawali dengan bolus 250 mcg/iv. perdarahan ulang pada kelompok plasebo 20% sedangkan yang diberi omeprazole hanya 4. Vasopressin dapat menimbulkan efek samping serius berupa insufisiensi koroner mendadak. Somatostatin dapat menghentikan perdarahan akut varises esofagus pada 70-80% kasus. oleh karena itu pemberiannya disarankan bersamaan preparat nitrat. Diawali oleh bolus omeprazole 80 mg/iv kemudian dilanjutkan per infus 8 mg/KGBB/jam selama 72 jam. Terdapat dua bentuk se diaan. kumbah lambung dengan air es kurang menguntungkan. Suntikan omeprazole yang beredar di Indonesia hanya untuk pemberian bolus. sukralfat.5-1 mg/menit/IV selama 20-60 menit dan dapat diulang tiap 3 sampai 6 jam. namun demikian manfaatnya dalam menghentikan perdarahan tidak terbukti. Pernah dicobakan pada perdarahan non varises.perfusi dinding lambung menurun dan bisa timbul ulserasi pada mukosa lambung.2%. waktu perdarahan menjadi memanjang. atau setelah pemberian pertama dilanjutkan per infus 0. Pemberian vitamin k pada pasien dengan penyakit hati kronis yang mengalami perdarahan SCBA diperbolehkan. Somatostatin dan analognya (octreotid) diketahui dapat menurunkan aliran darah splanknik. Pemberiaan vasopressin dilakukan dengan mengencerkan sediaan vasopressin 50 unit dalam 100 ml dekstrose 5%.TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS Non-Endoskopis Salah satu usaha menghentikan perdarahan yang sudah lama dilakukan adalah kumbah lambung lewat pipa nasogastrik dengan air suhu kamar. Berdasarkan percobaan hewan. dengan pertimbangan pemberiaan tersebut tidak merugikan dan relatif murah. Prosedur ini diharapkan mengurangi distensi lambung dan memperbaiki proses hemostatik. menyebabkan aliran darah dan tekanan vena porta melihat. Penggunaan di klinik pada perdarahan akut varises esofagus dimulai sekitar tahun 1978. misalnya nitrogliserin intravena dengan dosis awal 40 mcg/menit kemudian secara titrasi dinaikkan sampai maksimal 400mcg/menit dengan tetap mempertahankan tekanan sistolik di atas 90 mmHg. Dosis pemberian somastatin. yang bisa digunakan per infus ialah persediaan esomeprazole dan pantoprazole dengan dosis sama seperti omeprazole. Vasopressin dapat menghentikan perdarahan SCBA lewat efek vasokonstriksi pembuluh darah splanknik. octreotid dosis bolus 100 mcg intravena dilanjutkan perinfus 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti. khasiatnya lebih selektif dibanding dengan vasopressin. dan antagonis reseptor H2 dalam mencegah perdarahan ulang SCBA karena tukak peptik kurang bermanfaat.5 U/menit. namun berhentinya perdarahan tidak berbeda dengan plasebo. dilanjutkan per infus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti. Obat-obatan golongan antisekresi asamyang dilaporkan bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang SCBA karena tukak peptik ialah inhibitor proton dosis tinggi. Penggunaan balon tamponade untuk menghentikan perdarahan varises esofagus dimulai sekitar tahun 1950.1 -0. dan dapat pula digunakan pada perdarahan non varises. Kumbah lambung ini sangat diperlukan untuk persiapan pemeriksaan endoskopi dan dapat dipakai untuk membuat perkiraan kasar jumlah perdarahan.

alkohol. terus berlangsung. cyanoacrylate. Contact thermal (monopolar atau bipolar elektrokoagulasi. Ligasi varises merupakan pilihan pertama untuk mengatasi perdarahan varises esofagus. atau teknik tidak memungkinkan. namun pada kasus perdarahan arterial yang bisa berhenti spontan hanya 30%. Noncontact thermal (laser 3). Hemostasis endoskopi merupakan terapi pilihan pada perdarahan karena varises esofagus. Metode terapinya meliputi. vena pada vena. Pada perdarahan varises lambung dilakukan penyuntikan cyanoacrylate. skleroterapi untuk varises lambung kurang baik. atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan pembedahan sangat berisiko. Penyuntikan dimulai dari bagian paling distal mendekati kardia dilanjutkan ke proksimal bergerak spiral sampai sejauh 5cm. Dilakukan pada varises yang sedang berdarah atau bila ditemukan tanda baru mengalami perdarahan seperti bekuan yang melekat. ENDOSKOPIS Terapi endoskopi ditujukan pada perdarahan tukak yang masih aktif atau tukak dengan pembuluh darah yang tampak. noda hematokistik. Pemasangan SB-tube seyogyanya dilakukan oleh tenaga medik yang berpengalaman dan ditidaklanjuti dengan observasi yang ketat. Pengembangan balon sebaiknya tidak melebihi 24 jam. Endoskopi terapeutik ini dapat diterapkan pada 90% kasus perdarahan SCBA. Ligasi dilakukan mulai distal mendekati kardia bergerak spiral setiap 1-2 cm. 1). atau pemakain klip). laserasi sampai perforasi.5-1 ml tiap kali suntik dengan batas dosis 10 ml atau alkohol absolut (98%) tidak melebihi 1 ml. Secara keseluruhan 80% perdarahan tukak peptik dapat berhenti spontan.9% dan alkohol absolut. lebih sedikit frekuensi terjadinya ulserasi dan striktur. Terapi endoskopi yang relatif murah dan tanpa banyak peralatan pendukung ialah penyuntikan submukosa sekitar titik perdarahan de ngan menggunakan adrenalin 1 : 10000 sebanyak 0. sedangkan sisanya 10% sisanya tidak dapat dikerjakan karena alasan teknis seperti darah terlalu banyak sehingga pengamatan terhalang atau letak lesi tidak terjangkau. Berbagai cara terapi endoskopi tersebut akan efektif dan aman apabila dilakukan ahli endoskopi yang termapil dna berpengalaman. Campuran dibuat sesaat sebelum skleroterapi dikerjakan. heater probe) 2). bilur-bilur merah. Tindakan . polidokanol. TERAPI RADIOLOGI Terapi angiografi perlu pertimbangkan bila perdarahan tetap berlangsung dan belum bisa ditentukan asal perdarahan. Nonthermal (misalnya suntikan adrenalin. Komplikasi pemasangan SB-tube yang bisa berakibat fatal ialah pneumonia aspirasi. NaCl 0. Penyuntikan bahan sklerosan sepert alkohol absolut atau polidoklonal umumnya tidak dianjurkan karena bahaya timbulnya tukak atau perforasi akibat nekrosis jaringan dilokasi penyuntikan. Keberhasilan terapi endoskopi dalam menghentikan perdarahan bisa mencapai di atas 95% dan tanpa terapi tambahan lainnya perdarahan ulang frekuensinya sekitar 15-20%. Skleroterapi endoskopi sebagai alternative bila ligasi endoskopi sulit dilakukan karena perdarahan yang massif. Dengan ligasi varises dapat dihindari efek samping akibat pemakaian sklerosan. Sklerosan yang bisa digunakan antarla lain campuran sama banyak polidokanol 3%.serta 2 balon masing-masing untuk esofagus dan lambung.

. Pemeriksaan endoskopi SCBA merupakan cara terpilih untuk menegakkan diagnosis penyebab perdarahan dan sekaligus berguna untuk melakukan hemostasis. Ahli radiologi dan ahli bedah seyogyanya dilibatkan dalam tim multidisipliner pengelolaan perdarahan SCBA. memastikan perdarahan saluran makanan bagian atas atau bawah. Pada perdarahan karena tukak peptik pemberian PPI intravena dosis tinggi bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang. terapi spesifik. Prioritas utama dalam menghadapi kasus perdarahan SCBA ialah penentuan status hemodinamik dan upaya resusitasi sebelum menegakkan diagnosis atau pemberian terapi lainnya. Somatostatin dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan SCBA. pada perdarahan varises dapat dipertimbangkan TIPS (Trans Jugular Intrahepatic Porto Systemic Shunt). pemeriksaan fisis. KESIMPULAN Penyebab perdarahan SCBA dapat digolongkan menjadi 2 kelompok. Pada perdarahan tukak lambung dapat dilakukan antara lain dengan penyuntikan adrenalin 1:10000. perdarahan varises dan perdarahan non varieses. PEMBEDAHAN Pembedahan pada dasarnya dilakukan bila terapi medik. terutama pada perdarahan varises. endoskopi dan radiologi dinilai gagal. Pengelolaan perdarahan saluran makanan secara praktis meliputi: evaluasi status hemodinamik. Ahli bedah seyogyanya dilibatkan sejak awal dalam bentuk tim multi disipliner pada pengelolaan kasus perdarahan SCBA untuk menentukan waktu yang tepat kapan tindakan bedah baiknya dilakukan. melanjutkan anamnesis. Bila dinilai tidak ada kontra indikasi dan fasilitas dimungkinkan. menegakkan diagnosis pastipenyebab perdarahan. stabilisasi hemodinamik. dan pemeriksaan lain yang diperlukan. sedangkan pada perdarahan varises esofagus dengan ligasi atau skleroterapi. Manfaat terapi medik tergantung macam kelainan yang menjadi penyebab perdarahan.hemostasis yang bisa dilakukan dengan penyuntikan vasopressin atau embolisasi arterial.