\SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Alamat : Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan : Tindakan Medik / di Rujuk terhadap diri sendiri / istri / anak / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yang bernama : Umur Alamat : :

Demikianlah pernyataan ini saya buat sendiri tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan terhadap diri pasien yang timbul karena akibat tidak dilakukan tindakan medik / di rujuk maka saya tidak akan menuntut tenaga kesehatan dan ini sepenuhnya adalah tanggung jawab saya selaku pembuat pernyataan ini.

Yang Membuat Pernyataan