P. 1
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN.aster.docx

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN.aster.docx

|Views: 279|Likes:
jhl
jhl

More info:

Published by: Dini'a Putri Al-Muda on Feb 28, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/01/2015

pdf

text

original

\SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Alamat : Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan : Tindakan Medik / di Rujuk terhadap diri sendiri / istri / anak / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yang bernama : Umur Alamat : :

Demikianlah pernyataan ini saya buat sendiri tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan terhadap diri pasien yang timbul karena akibat tidak dilakukan tindakan medik / di rujuk maka saya tidak akan menuntut tenaga kesehatan dan ini sepenuhnya adalah tanggung jawab saya selaku pembuat pernyataan ini.

Yang Membuat Pernyataan

(

)

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->