P. 1
Makalah-Marasmus

Makalah-Marasmus

|Views: 360|Likes:
marasmus kurang energi protein masalah gizi anak pediatri
marasmus kurang energi protein masalah gizi anak pediatri

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Elvira Kung de Ornay on Mar 03, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/31/2015

pdf

text

original

Sections

  • 1. Posyandu/Pusat Pemulihan Gizi
  • 2.1. MARASMUS
  • 3. Atasi/cegah dehidrasi
  • 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
  • 5. Obati/cegah infeksi
  • 6. Mulai pemberian makanan
  • 7. Fasilitasi tumbuh-kejar (“catch up growth”)
  • 8. Koreksi defisiensi nutrien mikro
  • 9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental
  • 10.1. KWASHIORKOR
  • 10.2. MARASMIC KWASHIORKOR
  • 10.3. MENU MAKAN

BAB 1 PENDAHULUAN

Anak usia di bawah lima tahun (balita) merupakan kelompok yang rentan terhadap kesehatan dan gizi. Kurang Energi Protein (KEP) adalah salah satu masalah gizi utama yang banyak dijumpai pada balita di Indonesia. Dalam Repelita VI, pemerintah dan masyarakat berupaya menurunkan prevalensi KEP dari 40% menjadi 30%. Namun saat ini di Indonesia sedang dilanda krisis ekonomi yang berdampak juga pada status gizi balita, dan diasumsi kecenderungan kasus KEP berat/gizi buruk akan bertambah.

Selain di Indonesia, kasus gizi buruk atau penyakit yag disebabkan oleh malnutrisi sering terjadi di negara berkembang, dimana angka kemiskinan masih tinggi. Gizi buruk marak terjadi di daerah di Afrika dimana terjadinya masa kekeringan yang berkepanjangan, sehingga rakyat sulit mendapatkan makanan.

Penyakit gizi buruk merupakan jenis penyakit non infeksi yang disebabkan oleh kekurangan satu zat gizi atau lebih secara makro. Kwashiorkor, marasmus dan marasmic kwashiorkor ialah penyakit-penyakit gizi buruk yang biasanya terjadi pada waktu yang lama. Anak balita (bawah lima tahun) sehat atau kurang gizi dapat diketahui dari pertambahan berat badannya tiap bulan sampai usia minimal 2 tahun (baduta). Apabila pertambahan berat badan sesuai dengan pertambahan umur menurut suatu standar organisasi kesehatan dunia, dia bergizi baik. Kalau sedikit dibawah standar disebut bergizi kurang yang bersifat kronis. Apabila jauh dibawah standar dikatakan bergizi buruk. Jadi istilah gizi buruk adalah salah satu bentuk kekurangan gizi tingkat berat atau akut (Pardede, J, 2006).

Untuk

mengantisipasi

masalah

tersebut

diperlukan

kesiapan

dan

pemberdayaan tenaga kesehatan dalam mencegah dan menanggulangi KEP berat/gizi buruk secara terpadu ditiap jenjang administrasi, termasuk kesiapan sarana pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Puskesmas perawatan, puskesmas, balai pengobatan (BP), puskesmas pembantu, dan posyandu/PPG (Pusat Pemulihan Gizi).

1

Untuk KEP ringan dan sedang, gejala klinis yang ditemukan hanya anak tampak kurus. Gejala klinis KEP berat/gizi buruk secara garis besar dapat dibedakan sebagai marasmus, kwashiorkor atau marasmic-kwashiorkor. Tanpa

mengukur/melihat BB bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat/Gizi buruk tipe kwasiorkor.

Untuk kepentingan praktis di klinik maupun di lapangan klasifikasi Malnutrisi Energi Protein (MEP) ditetapkan dengan patokan perbandingan berat badan terhadap umur anak sebagai berikut:

1) Berat badan 60-80% standar tanpa edema : gizi kurang (MEP ringan) 2) Berat badan 60-80% standar dengan edema : kwashiorkor (MEP berat) 3) Berat badan <60% standar tanpa edema : marasmus (MEP berat) 4) Berat badan <60% standar dengan edema : marasmik kwashiorkor (MEP berat) (Ngastiyah, 1997)

Kwashiorkor adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi protein. Penyakit kwashiorkor pada umumnya terjadi pada anak dari keluarga dengan status sosial ekonomi yang rendah karena tidak mampu menyediakan makanan yang cukup mengandung protein hewani seperti daging, telur, hati, susu dan sebagainya. Makanan sumber protein sebenarnya dapat dipenuhi dari protein nabati dalam kacang-kacangan tetapi karena kurangnya pengetahuan orang tua, anak dapat menderita defisiensi protein. Marasmus adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein. Bila kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status marasmik kwashiorkor.

2

Penemuan kasus balita KEP dapat dimulai dari : 1. Posyandu/Pusat Pemulihan Gizi Pada penimbangan bulanan di posyandu dapat diketahui apakah anak balita berada pada daerah pita warna hijau, kuning, atau dibawah garis merah (BGM). Bila hasil penimbangan BB balita dibandingkan dengan umur di KMS terletak pada pita kuning, dapat dilakukan perawatan di rumah , tetapi bila anak dikategorikan dalam KEP sedang-berat/BGM, harus segera dirujuk ke Puskesmas.

2. Puskesmas Apabila ditemukan BB anak pada KMS berada di bawah garis merah (BGM) segera lakukan penimbangan ulang dan kaji secara teliti. Bila KEP Berat/Gizi buruk (BB < 60% Standard WHO-NCHS) lakukan pemeriksaan klinis dan bila tanpa penyakit penyerta dapat dilakukan rawat inap di puskesmas. Bila KEP berat/Gizi buruk dengan penyakit penyerta harus dirujuk ke rumah sakit umum.

3

BAB 2 PEMBAHASAN
Seperti yang telah diutarakan pada pendahuluan, Gizi buruk adalah bentuk terparah dari proses terjadinya kekurangan gizi menahun. Status gizi balita secara sederhana dapat diketahui dengan membandingkan antara berat badan menurut umur maupun menurut panjang badannya dengan rujukan (standar) yang telah ditetapkan. Apabila berat badan menurut umur sesuai dengan standar, anak disebut gizi baik. Kalau sedikit di bawah standar disebut gizi kurang. Apabila jauh di bawah standar dikatakan gizi buruk Gizi buruk yang disertai dengan tanda-tanda klinis disebut marasmus atau kwashiorkor (Dorland, 2000)

2.1.

MARASMUS

Berikut ialah definisi Marasmus menurut para ahli,  Marasmus adalah MEP berat yang

disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein. Bila

kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status

marasmik kwashiorkor.( Mochtar, 2001).  Marasmus adalah suatu penyakit yang

disebabkan oleh kekurangan kalori protein. (Suriadi, 2001:196).  Marasmus adalah malnutrisi berat pada bayi sering ada di daerah dengan makanan tidak cukup atau higiene kurang. Sinonim

marasmus diterapkan pada pola penyakit klinis yang menekankan satu ayau lebih tanda defisiensi protein dan kalori.

http://teguhsubianto.blogspot.com

4

- Iga gambang dan perut cekung - Otot paha mengendor (baggy pant) - Ubun-ubun cekung pada bayi Wajahnya tampak menua (old man/monkey face). 5 . Ciri-Ciri - : Bayi cengeng dan sering merasa lapar.

kemudian lesu dan nafsu makan hilang. Pada marasmus tingkat berat. berat badan dibanding usianya sampai kurang 60% standar berat normal.dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang dari bantalan pipi. Sedikitnya jaringan adipose pada marasmus oksidasi cadangan berat tidak tetap tubuh. otot lemah terasa kendor/lembek ini dapat dilihat pada paha dan pantat bayi yang seharusnya kuat dan kenyal dan tebal. menghabiskan lemak lemak Keberadaan persediaan lemak dalam tubuh adalah faktor yang menentukan apakah bayi marasmus dapat bertahan/survive Pada mulanya ada kegagalan menaikkan berat badan. disertai dengan kehilangan berat badan sampai berakibat kurus. Abdomen dapat kembung dan datar. tinja berisi mucus dan sedikit. 6 . Suhu biasanya normal. nadi mungkin melambat. dengan buang air besar sering. Biasanya terjadi konstipasi.- Atrofi jaringan. menghalangi utuh namun homeostatis. terjadi retardasi pertumbuhan. - Oedema (bengkak) tidak terjadi. Warna rambut tidak berubah. tetapi dapat muncul apa yang disebut diare tipe kelaparan.

Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. 7 . suhu tubuh rendah. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. Jika anak mengalami gangguan kesadaran. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten. tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia. anak terlihat lemah. Atasi/cegah hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah) Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat/Gizi buruk. Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas. Jika suhu anak sudah normal dan stabil. Tidak dibenarkan penghangatan anak dengan menggunakan botol berisi air panas. Pada hipoglikemia. Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Pada keadaan ini anak harus dihangatkan. dan meletakkan lampu didekatnya. Atasi/cegah hipotermia (suhu tubuh rendah) Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. KOMPLIKASI  Defisiensi Vitamin A  Dermatosis  Kecacingan  diare kronis  tuberculosis  PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah penting yaitu: 1. 2.

Jika anak masih dapat minum. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal. teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti. 4.  Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Tindakan yang dapat dilakukan adalah :  Jika anak masih menyusui. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :   Kelebihan natrium (Na) tubuh. untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu. Atasi/cegah dehidrasi Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan dehidrasi adalah :  Ada riwayat diare sebelumnya  Anak sangat kehausan  Mata cekung  Nadi lemah  Tangan dan kaki teraba dingin  Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama. lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) Ketidak seimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan.3. Jika anak tidak dapat minum. Berikan : 8 . walaupun kadar Na plasma rendah.

Makanan tanpa diberi garam/rendah garam. kacang2an. alpukat. kedelai. pisang. bayam. : beras. telur ayam : daging. tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak. . Mangan. kacang tanah. Contoh bahan makanan sumber mineral : Sumber Zink Sumber Cuprum Sumber Mangan : daging sapi. Kalium) dalam bentuk makanan lumat/lunak. oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut : 9 . Sumber Magnesium : kacang-kacangan. hati. kacang tanah. daging tanpa lemak. Cuprum. apel. makanan laut. hati. 5. Magnesium. Obati/cegah infeksi Pada KEP berat/Gizi buruk.. bayam.Untuk rehidrasi. berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral ( Zn. Sumber Kalium : jus tomat.

5 ml 5 ml 10 ml Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan Catatan :  Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi. maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah. akan tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati.  Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk. Fase Transisi. Mulai pemberian makanan Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase.5 ml 5 ml Tablet Anak 20 mg trimeto prim + 100 mg sulfametok sazol Sirup/5ml 40 mg trimeto prim + 200 mg sulfametok sazol AMOKSISILI N  Beri 3 kali sehari untuk 5 hari Sirup 125 mg per 5 ml 2. Berikan metronidasol 7.5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari.< 19 Kg) 1 3 7.< 6 kg) 4 sampai 12 bulan (6 .5 ml ¼ ½ 1 2 2.< 10 Kg) 12 bln s/d 5 thn (10 .KOTRIMOKSASOL (Trimetoprim + Sulfametoksazol)  Beri 2 kali sehari selama 5 hari UMUR ATAU BERAT BADAN Tablet dewasa 80 mg trimeto prim + 400 mg sulfametok sazol 2 sampai 4 bulan (4 . yaitu : Fase Stabilisasi. Bila diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit 6. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum. Fase Rehabilitasi 10 .

Protein : 1-1. Keterangan :  Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema. Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja. rendah serat dan rendah laktosa .Porsi kecil. karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari) .5 gr/kg bb/hari .Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti dan jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak.Bila anak mendapat ASI teruskan . sering. maka tahapan pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam)  Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dalam sehari. bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet .Fase Stabilisasi ( 1-2 hari) : Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati.Energi : 100 kkal/kg/hari . maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik ( dibutuhkan ketrampilan petugas )  Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari  Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam  Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1) 11 . Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco ½ yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut : . dianjurkan memberi Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas.

biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari).  Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0. ulangi menaikkan volume seperti di atas.Banyaknya muntah . kurangi volume pemberian formula. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.Selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema . frekwensi denyut nadi Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan.  Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali.9-1.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. frekwensi nafas 2.Berat badan (harian) . Setelah normal kembali. Fasilitasi tumbuh-kejar (“catch up growth”) Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi : Fase Transisi (minggu ke 2) :  Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk menghindari risiko gagal jantung. sampai hanya sedikit formula tersisa.Pantau dan catat : Jumlah yang diberikan dan sisanya . mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik 7. Pemantauan pada fase transisi: 1. yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2. 3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan 12 .Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja .

Setelah fase transisi dilampaui. perlu re-evaluasi menyeluruh. teruskan ASI.   Baik bila kenaikan bb  50 g/Kg bb/minggu. anak diberi: Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering. Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu. ditambah dengan makanan Formula ( lampiran 2 ) karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar. Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi : Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas dan sering Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari Protein 4-6 g/kgbb/hari Bila anak masih mendapat ASI. karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar. teruskan. Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari Protein 4-6 gram/kg bb/hari Bila anak masih mendapat ASI. 13 . Setiap minggu kenaikan bb dihitung. tetapi juga beri formula WHO 100/Pengganti/Modisco 1. Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga Pemantauan fase rehabilitasi : Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan : Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.

TAHAPAN PEMBERIAN DIET FASE STABILISASI FASE TRANSISI : : FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI FORMULA WHO 75  FORMULA WHO 100 ATAU PENGGANTI FASE REHABILITASI : FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)  MAKANAN KELUARGA 8. mengalami kurang vitamin dan mineral.5 ml (1/2 sendok teh) TABLET BESI/FOLAT Sulfas ferosus 200 mg + 0. Berikan setiap hari :  Tambahan multivitamin lain  Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut : Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi : UMUR DAN BERAT BADAN  Berikan 3 kali sehari 6 sampai 12 bulan ¼ tablet (7 .< 10 Kg) 12 bulan sampai 5 tahun ½ tablet 5 ml (1 sendok teh) 2. Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke 2). Koreksi defisiensi nutrien mikro Semua pasien KEP berat/Gizi buruk. Walaupun anemia biasa terjadi. Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya.25 mg Asam Folat SIRUP BESI Sulfas ferosus 150 ml  Berikan 3 kali sehari 14 . jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe).

Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh . memandikan.Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari . karenanya berikan : .000 IU 6 bln sampai 12 bln 12 bln sampai 5 Thn 1 kapsul 100. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku.Kasih sayang . bermain dsb) 15 .000 IU 1 kapsul Kapsul Vitamin A Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A 9.Ciptakan lingkungan yang menyenangkan . Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal sebagai berikut : PIRANTEL PAMOAT (125mg/tablet) (DOSIS TUNGGAL) 4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) 9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg) 1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg) 3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg) ½ tablet ¾ tablet 1 tablet 1 ½ tablet UMUR ATAU BERAT BADAN  Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis Kapsul Vitamin A Umur 200.Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan.

Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMTPemulihan selama 90 hari.10. 16 . Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh. Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa.pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat . . fase transisi.Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal . Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas. periksa secara teratur di Puskesmas . dan fase rehabilitasi. Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor.000 SI atau 100. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5. Nasehatkan kepada orang tua untuk : .Melakukan kunjungan ulang setiap minggu.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang sesuai untuk setiap fase. Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi.penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu .Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200. Tata laksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor. dan aktifitas bermain.

Bagan dan Jadwal Pengobatan : No FASE STABILISASI Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 1 2 3 4 5 6 Hipoglikemia Hipotermia Dehidrasi Elektrolit Infeksi MulaiPemberian makanan 7 Tumbuh kejar (Meningkatkan Pemberian Makanan) 8 9 10 Mikronutrien Stimulasi Tindak lanjut Tanpa Fe dengan Fe TRANSISI REHABILITASI Minggu ke-2 Minggu ke 3-7 17 .

3. Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis kurang gizi. Vitamin dan mineral cukup. Pemberian imunisasi. 18 . Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada umur 6 tahun ke atas. yaitu sisa dari kebutuhan energi total. Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalu kerap. Karbohidrat cukup. dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan. 2. 2. 4. Energi tinggi. yaitu 2. Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna. Protein tinggi. 3.  SYARAT DIET PENDERITA MARASMUS ENERGI TINGGI PROTEIN TINGGI (ETPT) : 1. Usaha-usaha tersebut memerlukan sarana dan prasarana kesehatan yang baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gizi. yaitu 10-25% dari kebutuhan energi total.5 g/kg BB.0-2. TINDAKAN PENCEGAHAN Tindakan pencegahan terhadap marasmus dapat dilaksanakan dengan baik bila penyebab diketahui. Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber energi yang paling baik untuk bayi. Pencegahan penyakit infeksi. 4. Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang. Lemak cukup. 5. yaitu 40-45 kkal/kg BB. 5. dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan kebersihan perorangan. 6. sesuai kebutuhan normal. 1. 6.

susu. Sumber protein nabati kelapa/santan kental. goreng. Tidak Dianjurkan makaroni. bawang putih. salam dan kecap. ayam. buah kaleng. 19 . yang tajam rendah tajam Bumbu seperti bawang merah. Dianjurkan Roti. banyak yoghurt dan es krim. gula pasir. tahu banyak dan pindakas. tarcis. pastri. Santan kental margarin. kacang kelapa/santan kental. panjang. sirup. mie. santan encer dan salad dressing. ubi. dikukus dan ditumis Buah-buahan Semua jenis buah segar. Sumber protein Daging sapi. Bumbu Bumbu tidak energi. telur. kelapa/santan kental dengan minyak atau Sayuran Semua jenis sayuran. dan wortel. dengan teknik pengolahan direbus. dodol. Minuman teh dan kopi encer. banyak daun singkong. Minuman Soft drink. labu siam. Lemak dan minyak Minyak mentega.Dimasak kacangan. madu. seperti cabe dan merica. dengan minyak atau Semua jenis kacang. laos. buah kering dan jus buah. Dimasak dengan minyak atau ikan. Dimasak terutama jenis bayam. tempe. puding. keju.Bahan Makanan Yang Dianjurkan dan Tidak Dianjurkan : Bahan Makanan Sumber karbohidrat Nasi. cake.

 CONTOH MENU 20 .

muka membulat (moon face). KWASHIORKOR Kata “kwarshiorkor” berasal dari bahasa Ghana-Afrika yang berati “anak yang kekurangan kasih sayang ibu”.Terjadi dispigmentasi dikarenakan habisnya cadangan energi atau protein. Kwashiorkor adalah salah satu bentuk malnutrisi protein berat yang disebabkan oleh intake protein yang inadekuat dengan intake karbohidrat yang normal atau tinggi. Kulit mudah luka karena tidak adanya tryptophan dan nicotinamide.10. Jika marasmus umumnya terjadi pada bayi dibawah 12 bulan. Sering terjadi dermatitis (radang pada kulit). apabila rambut keriting menjadi lurus. jaringan otot lunak dan kendor. lidah pun menjadi lunak dan gampang luka. kwashiorkor bisanya terjadi pada anak usia 1-3 tahun.Kulit tampak pucat dan biasanya disertai anemia. Pada kulit yang terdapat dispigmentasi akan tampak pucat. karena oedema. Pertumbuhannya terhambat. terutama pada kaki dan tungkai bawah. pengaruh terhadap sistem neurologi dijumpai adanya tremor seperti Parkinson yang berpengaruh terhadap jaringan (cabang) syaraf tunggal 21 .1. Sifatnya “pitting oedema”. Cairan oedema sekitar 5-20% dari jumlah berat badan yang diperhitungkan dari penurunan berat badan ketika tidak oedema lagi (pada masa penyembuhan). Namun jaringan lemak dibawah kulit masih ada dibanding bayi marasmus. Pada kasus kwashiorkor tingkat berat kulit akan mengeras seperti keripik terutama pada persendian utama. Dibedakan dengan Marasmus yang disebabkan oleh intake dengan kualitas yang normal namun kurang dalam jumlah. menipis dan mudah rontok. . Rambut berubah menjadi warna kemerahan atau abu-abu. Beberapa tanda khusus dari kwashiorkor adalah: Selalu ada oedema (bengkak). Bayi tampak gemuk. . Istilah kwashiorkor sendiri berasal dari bahasa salah satu suku di Afrika yang berarti "kekurangan kasih sayang ibu".Pada kwashiorkor. . Bibir retak-retak. meskipun kekurangan zinc bisa juga menjadi penyebab dermatitis.

Didaerah tungkai dan sikut serta bokong terdapat kulit yang menunjukkan hyperpigmentasi dan kulit dapat mengelupas dalam lembar yang besar. tidak semua makanan mengandung protein/ asam amino yang memadai. Perut anak membuncit karena pembesaran hati.maupun syaraf kelompok pada otot. keju. 22 . atau pada pita suara yang menghasilkan suara getar serak/cengeng. Faktor yang dapat menyebabkan hal tersbut diatas antara lain : 1. apatis. terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti ASI. Perubahan mental juga terjadi misalnya bayi menjadi cengeng. Pada pemeriksaan mikroskopik terdapat perlemkan sel-sel hati. Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang berlansung kronis. Kulit tampak kering (Xerosis) dan memberi kesan kasar dengan garis-garis permukaan yang jelas. jarang. Seperti otot mata sering terjadi terus berkedip. Gejala anemia dan defisiensi mikronutrien juga sering dijumpai pada kasus ini. namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein adri sumber-sumber lain (susu. Bayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan ibunya. Pola makan Protein (dan asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan berkembang. Ciri-ciri : Rambut halus. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup. tahu dan lain-lain) sangatlah dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor. meninggalkan dasar yang licin berwarna putih mengkilap. dan pirang kemerahan kusam. hilangnya nafsu makan dan sukar diberi makan/disulang. telur.

Faktor infeksi dan penyakit lain Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. Faktor sosial Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi. antara lain :          Gagal untuk menambah berat badan Pertumbuhan linear terhenti. Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. keadaan sosial dan politik tidak stabil. 4. Perubahan lain yang dapat terjadi adala perlemakan hati. Gejala Klinis Tanda atau gejala yang dapat dilihat pada anak dengan Malnutrisi protein beratKwashiorkor. gangguan fungsi ginjal. punggung kaki. ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu dan sudah berlansung turun-turun dapat menjadi hal yang menyebabkan terjadinya kwashiorkor. iritabilitas dan apatis dapat terjadi.2. walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi. coma dan berakhir dengan kematian 23 . Perubahan warna rambut menjadi kemerahan dan mudah dicabut. Penurunan masa otot Perubahan mental seperti lethargia. saat dimana ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya. Dan sebaliknya MEP. 3.  Pada keadaan berat/ akhir (final stages) dapat mengakibatkan shock. Edema gerenal (muka sembab. perubahan pigmen kulit (deskuamasi dan vitiligo). perut yang membuncit) Diare yang tidak membaik Dermatitis. Faktor ekonomi Kemiskinan keluarga/ penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi. dan anemia.

khususnya apabila pemberian makanan dengan densitas kalori yang tinggi. akanmemberikan akibta yang fatal 24 . namun anak dapat mengalami gangguan fisik yang permanen dan gangguan intelektualnya. Bukti secara statistik mengemukakan bahwa kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan (bayi dan anak-anak) dapat menurunkan IQ secara permanen. Penanganan yang terlambat (late stages) mungkin dapat memperbaiki status kesehatan anak secara umum. Makanan harus diberikan secara bertahap/ perlahan. Protein diberikan setelah semua sumber kalori lain telah dapat menberikan tambahan energi. Keadaan shock memerlukan tindakan secepat mungkin dengan restorasi volume darah dan mengkontrol tekanan darah. dan lemak. Banyak dari anak penderita malnutrisi menjadi intoleran terhadap susu (lactose intolerance) dan diperlukan untuk memberikan suplemen yang mengandung enzim lactase. Tinggi maksimal dan kempuan potensial untuk tumbuh tidak akan pernah dapat dicapai oleh anak dengan riwayat kwashiorkor.Komplikasi Anak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi dikarenakan lemahnya sistem imun. memberikan makanan per oral dapat menimbulkan masalah. gula sederhana. kalori diberikan dalam bentuk karbohidrat. Penatalaksanaan/ terapi Penatalaksanaan kwashiorkor bervariasi tergantung pada beratnya kondisi anak. Penatalaksaan gizi buruk menurut standar pelayanan medis kesehatan anak – IDAI (ikatan dokter anak Indonesia) : Prognosis Penanganan dini pada kasus-kasus kwashiorkor umumnya memberikan hasil yang baik. Dikarenan anak telah tidak mendapatkan makanan dalam jangka waktu yang lama. Kasus-kasus kwashiorkor yang tidak dilakukan penanganan atau penanganannya yang terlambat. Vitamin dan mineral dapat juga diberikan. Pada tahap awal.

Seorang bayi yang menderita marasmus lalu berlanjut menjadi kwashiorkor atau sebaliknya tergantung dari makanan/gizinya dan sejauh mana cadangan energi dari lemak dan protein akan berkurang/habis terpakai Apabila masukan energi kurang dan cadangan lemak terpakai. DHF). Meskipun KEP tidak sepenuhnya dapat diberantas. PENCEGAHAN KEP KEP disebabkan oleh multifaktor yang saling terkait sinergis secara klinis maupun lingkungan (masyarakat). Mengendalikan penyakit-penyakit infeksi. Diarhea merupakan penyakit endemoepidemik yang menjadi salah satu penyebab bagi malnutrisi. 2.2. Sebaliknya bila cadangan protein dipakai untuk energi. Memperkecil dampak penyakit-penyakit infeksi terutama diare di wilayah yang sanitasi lingkungannya belum baik.10.Sanitasi : personal. MARASMIC KWASHIORKOR Anak/bayi yang menderita marasmic-kwashiorkor mempunyai gejala (sindroma) gabungan kedua hal di atas. seperti TBC. Kwashiorkor atau keduanya. Pencegahan hendaknya meliputi seluruh faktor secara simultan dan konsisten. dapat segera dilaksanakan beberapa tindakan untuk mengatasi keadaan : 1.Program Imunisasi. gejala kwashiorkor akan menyertai. bayi/anak akan jatuh menjadi marasmus. tanpa harus menunggu. Dehidrasi awal dan 25 .Pendidikan : Dasar. nyamuk (malaria. . .\ . parasit (cacing).Pencegahan penyakit yang erat dengan lingkungan. jagung atau singkong yang miskin akan protein. khususnya diare: . Gagalnya pertumbuhan kemungkinan akan menyertai pada kasus KEP-marasmus. lingkungan terutama makanan dan peralatannya. Hal ini dapat terjadi pada anak yang dietnya hanya mengandung karbohidrat saja seperti beras. Kesehatan dan Gizi.

Pemberian makanan pendamping ASI (weaning food) bergizi. .Memperpanjang masa menyusui (prolong lactation) selama ibu dan bayi menghendaki. adanya penyakit infeksi). Deteksi dini dan manajemen KEP awal/ringan: . Perhatian khusus untuk faktor “risiko tinggi” yang akan berpengaruh kelangsungan status gizi (antara lain: kemiskinan. mulai usia 4 atau 6 bulan secara bertahap sampai anak dapat menerima menu lengkap keluarga. 4. misalnya dengan tolok ukur KMS.Dimulai sejak dalam kandungan. Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan kegawatan) 1) Penanganan hipoglikemi 2) Penanganan hipotermi 3) Penanganan dehidrasi 4) Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5) Pengobatan infeksi 6) Pemberian makanan 7) Fasilitasi tumbuh kejar 26 . ibu hamil dengan gizi yang baik diharapkan akan melahirkan bayi dengan status gizi yang baik pula.Memonitor tumbuh kembang dan status gizi Balita secara kontinyu.re-feeding secepat mungkin merupakan pencegahan untuk menghindari bayi malnutrisi/KEP.Setelah lahir segera diberi ASI eksklusif sampai usia 4 atau 6 bulan. Memelihara status gizi anak . 3. ketidak tahuan. . PENATALAKSANAAN Prosedur tetap pengobatan dirumah sakit : 1. .

antara lain oleh Candida. menyerupai luka bakar.000 SI/kali : 100. Pengobatan penyakit penyerta 1. Dermatosis Dermatosis ditandai adanya : hipo/hiperpigmentasi. 1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari  Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali 2. kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (Kpermanganat) 1% selama 10 menit 2. beri salep atau krim (Zn dengan minyak kastor) 3. atau preparat antihelmintik lain. umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral 3. 27 . sering disertai infeksi sekunder. berikan vitamin A oral pada hari ke 1.000 SI/kali : 50. Defisiensi vitamin A Bila ada kelainan di mata. deskwamasi (kulit mengelupas). 2 kali sehari selama 3 hari. lesi ulcerasi eksudatif. Parasit/cacing Beri Mebendasol 100 mg oral.8) Koreksi defisiensi nutrisi mikro 9) Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental 10) Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh 2. setiap 2-3 jam selama 7-10 hari  Teteskan tetes mata atropin. A dengan dosis : * umur > 1 tahun * umur 6 – 12 bulan * umur 0 – 5 bulan : 200. 2 dan 14 atau sebelum keluar rumah sakit bila terjadi memburuknya keadaan klinis diberikan vit. Tatalaksana : 1.000 SI/kali Bila ada ulkus dimata diberikan :  Tetes mata khloramfenikol atau salep mata tetrasiklin. usahakan agar daerah perineum tetap kering 4.

Syok (renjatan) Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan keduanya secara klinis saja. Dalam hal ini. Bila mungkin. Beri : Metronidasol 7.  Bila tidak ada perbaikan klinis  anak menderita syok septik. per oral/nasogastrik. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi.4. Pedoman pemberian cairan : Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaCl 0. diobati sesuai pedoman pengobatan TB. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena. selanjutnya mulai berikan formula khusus (F75/pengganti). Tindakan kegawatan 1. Diare melanjut Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam. Tuberkulosis Pada setiap kasus gizi buruk. 3. Berikan formula bebas/rendah lactosa. berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan 28 . sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam pertama. lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi) dan Ro-foto toraks. Ulangi pemberian cairan seperti di atas untuk 1 jam berikutnya.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari. Evaluasi setelah 1 jam :  Bila ada perbaikan klinis (kesadaran. kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti. frekuensi nadi dan pernapasan) dan status hidrasi  syok disebabkan dehidrasi. 5. Bila positip atau sangat mungkin TB. lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik.

Hb-uria.berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). terutama kekurangan energi yang berlebihan dan terjadi sangat lama atau menahun. 10. Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti) 2. jangan diulangi pemberian darah. Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT). Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Marasmus : Makan Pagi : Bubur Jagung * Susu Selingan Pagi : Sus Kentang Vla Buah 29 . gatal. 1.  Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i. Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam. Bila pada anak dengan distres napas setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-6 g/dl. Marasmus MENU MAKAN Marasmus merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein. sehingga kebutuhan kalorinya terpenuhi. Makanan yang disarankan adalah makanan yang banyak mengandung energi (kalori). Anemia berat Transfusi darah diperlukan bila :   Hb < 4 g/dl Hb 4-6 g/dl disertai distress pernapasan atau tanda gagal jantung Transfusi darah :  Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam.v pada saat transfusi dimulai. Bila ada tanda gagal jantung. syok). gunakan ’packed red cells’ untuk transfusi dengan jumlah yang sama.3.

Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Kwashoiorkor : Makan Pagi : Nasi Sup Bola Ayam * Jus Pepaya Tomat Selingan Pagi : Bubur Kacang Hijau Makan Siang Nasi Tim Wortel Daging * Jus Wortel Sellingan Sore : Puding Kacang Merah Makan Malam : Schotel Mie * Milkshake Coklat 30 . Kwasiorkor Kwasiorkor merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein. terutama kekurangan protein yang berlebihan.Makan Siang : Nasi Tim Keju * Susu Kedelai Selingan Sore : Puding Roti Makan Malam : Schotel Talas * Jus Pepaya Jeruk 2. Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT). Terutama penambahan protein harus sangat diperhatikan.

3. Penyakit ini sebagai bentuk terparah dari jenis penyakit KEP. Marasmic Kwasiorkor Marasmic Kwasiorkor merupakan penyakit akibat dari kekurangan energi dan protein dalam jumlah yang sangat banyak. tetapi tidak boleh merangsang pencernaan dan makanan tidak boleh keras. lebih disarankan makanan yang lembek. Makanan yang dianjurkan adalah makanan yang tinggi Protein dan tinggi energi. Diet yang digunakan adalah diet Energi Tinggi Protein Tinggi (ETPT). Berikut Contoh Menu Sehari untuk Penderita Marasmic-Kwashoiorkor : Makan Pagi : Puree Greenpeas Soup * Susu Kedelai Selingan Pagi : Bubur Susu Ubi Makan Siang : Nasi tim Saring Bayam Merah * Puree Pisang Selingan Sore : Bubur Saring Ketan Hitam Makan Malam : Bubur Kentang Brokoli * Susu Sari Jeruk 31 .

Marasmus. Jika keadaan lebih memburuk. dan marasmic-kwashiorkor adalah serangkaian penyakit yang dialami oleh bayi hingga balita karena mengalami kekurangan protein. kwashiorkor.BAB 3 PENUTUP Gizi buruk merupakan masalah yang serius. selain makanan yang tinggi energi tinggi protein biasanya ditambahkan serum tertentu untuk memnuhi kebutuhan gizinya atau dirawat secara intens karena memerlukan perlakuan khusus. kekurangan energi dan karbohidrat. kekurangan energi. karena terjadi kekurangan zat gizi penting yang manyebabkan menurunnya fungsi kerja tubuh yang apabila didiamkan terus menerus akan mengakibatkan masalah yang lebih rumit. bahkan dapat mengakibatkan kematian. Makanan yang dikonsumsipun disarankan makanan yang tinggi energi tinggi protein. Dalam proses penanganannya lebih spesifik karena penderita penyakit ini harus dirawat secara intens dan dipantau secara terus-menerus. dan waktu yang diperlukan untuk mengobati penyakit-penyakit ini tidaklah sebentar. dan komplikasi dari keduanya. 32 .

html  http://id.com/2009/02/03/malnutrisi-energi-protein-mepkwashiorkor/  http://www.co.org/wiki/Marasmus  http://www.com/medicine-and-health/pathology/1916582-kwashiorkor/  http://www.com/2008/03/marasmus.htm  http://idmgarut. Avaliable from : http://id.shvoong.eor’kor).allrefer.htlm.wordpress.scribd.surabaya-ehealth.html  http://fnrucucekari.scribd.htm. Energi – Protein: KEP dan Pencegahannya. Kwashiorkor (kwash&180.htm  http://www.com/2008/04/25/mep-kwashiorkor/  http://ichadchemical. Kwashiorkor.anneahira.com/2011/02/22/marasmus-kwashiorkor/  http://hsilkma.com/doc/27332235/Marasmus-Adalah-Salah-Satu-BentukKekurangan-Gizi  http://myaluzz.wikipedia.  http://www.com/penyakit-kekurangan-protein. 1999.  Wikimedia Foundation.com/health/kwashiorkor-info.multiply.kalbe. 33 .org/wiki/Kwashiorkor.wordpress. Avaliable from : http://health.com/2011/01/11/marasmik-kwashiorkor/#more1886  Health-cares Foundation.com/doc/39800547/kwashiorkor-pada-anak  http://belibis-a17.wordpress.id/files/cdk/files/06_PenatalaksanaanBusungLaparPadaBalita .com/akibat-kekurangan-protein.anneahira.blogspot.pdf/06_PenatalaksanaanBusungLaparPadaBalita.DAFTAR PUSTAKA  Nestle.org/artikel/marasmus-dan-kwashiorkor-sebagaiefek-dari-kep  http://id.com/journal/item/3  http://www.wikipedia.

LAMPIRAN  Marasmus Pertumbuhan Terhambat Marasmus Pada Usia Dewasa Marasmus pada Balita Kulit Pantat Berkeriput (Baggy Pants) 34 .

35 .

 Kwasiorkor 36 .

Rambut Kemerahan dan Rontok Oedema Pada kaki Dermatitis 37 .

 Marasmic Kwasorkor 38 .

39 .

 Rancangan Menu 40 .

41 .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->