LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN : Nn.

NF : Perempuan : 15 tahun : Islam : Makassar : Pelajar : Kompleks Perumnas : 256039

Nama Jenis Kelamin Umur Agama Suku/bangsa Pekerjaan Alamat No. register Dokter Pemeriksa

Tanggal Pemeriksaan : 25 Januari 2013 : dr. So Tempat pemeriksaan : Poliklinik Mata RSWS

II.

ANAMNESIS KU : Penglihatan berkurang pada kedua mata AT : Dialami sejak 1 tahun yang lalu, dirasakan memberat sejak 2 bulan terakhir dimana pasien mengeluh tidak dapat melihat tulisan pada papan tulis di sekolahnya. Pasien merasakan lebih nyaman dengan mengecilkan mata ketika melihat jauh. Mata merah (-), sakit kepala (-), silau (-), mata rasa berpasir (-), mata rasa mengganjal (-), air mata berlebihan (-), kotoran mata berlebihan (-), gatal (-), mual (-), muntah (-). Tegang pada bagian leher (+) kadang-kadang, dan mata dirasakan cepat lelah. Riwayat mata kemasukan benda asing (-), riwayat memakai kaca mata sebelumnya (+) selama 4 tahun, tipe kaca mata minus, ukuran tidak diketahui dan tidak pernah mengganti kaca mata. Riwayat keluarga memakai kaca mata minus (+) ayah. Riwayat trauma (-)

III.

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI i. Inspeksi OD Palpebral Silia Apparatus Lakrimalis Konjungtiva Bola Mata Mekanisme Muskular Hiperemis (-) Normal Ke segala arah Hiperemis (-) Normal Ke segala arah Edema (-) Normal Lakrimasi (-) OS Edema (-) Normal Lakrimasi (-)

Kornea Bilik Mata Depan Iris Pupil Lensa

Jernih Kesan normal Coklat, Kripte (+) Bulat, sentral Jernih

Jernih Kesan normal Coklat, Kripte (+) Bulat, sentral Jernih

ii.

Palpasi OD OS Tn (-) (-) Tidak ada pembesaran

Tensi Okuler Nyeri Tekan Massa tumor Glandula Pre-Aurikuler

Tn (-) (-) Tidak ada pembesaran

iii.

Tonometri

Non-Contact Tonometri TOD : 15mmHg ; TOS : 15 mmHg

iv.

Visus

VOD KOR Menjadi Lihat dekat Koreksi DP

: 6/120 : S -5.50 C -0.25 ax 150 : 6/6 ::: 64

VOD KOR Menjadi Lihat dekat Koreksi DP

: 6/120 : S 5.50 C 1.25 ax 120 :6/6 :::64

v.

Campus Visual Tidak dilakukan pemeriksaan

vi.

Color Sense Tidak dilakukan pemeriksaan

vii.

Light Sense Tidak dilakukan pemeriksaan

viii.

Slit Lamp SLOD : konjungtiva hiperemis (-), Kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih. SLOS : konjungtiva hiperemis (-), Kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih

ix.

Balance Test Merah dan hijau kedua-duanya tampak jelas

x.

Refraktometri OD OS Sph: -5.25 Sph:-7.25 Cyl: -1.75 Cyl: -1.25 Ax : 179 Ax: 149

PD = 63 mm xi. Oftalmoskopi Dalam batas normal

xii.

Laboratorium Tidak dilakukan pemeriksaan

IV.

RESUME Seorang perempuan umur 15 tahun diantar oleh ibunya datang ke poliklinik mata RSWS dengan keluhan utama visus menurun pada kedua belah mata. Dialami sejak 1 tahun yang lalu dan dirasakan semakin memberat sejak 2 bulan terakhir. Osi merasakan semakin sulit melihat jauh terutama apabila melihat tulisan pada papan tulis di sekolahnya dan merasa lebih nyaman dengan mengecilkan mata. Mata hiperemis tidak ada, cephalgia tidak ada, fotofobia (-). Pasien mengeluh kadangkadang merasa tegang pada bagian lehernya dan mata dirasakan cepat lelah. Ada riwayat pernah memakai kaca mata sebelumnya selama 4 tahun, tipe kaca mata sferis tetapi tidak diketahui ukuran dan tidak pernah mengganti kaca mata. Riwayat keluarga memakai kaca mata minus ada yaitu ayahnya . Tidak ada riwayat trauma. Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan pada inspeksi pada OD dan OS tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan palpasi tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan menggunakan refraktometri didapatkan OD = Sph: -5.25 Cyl: 1.75 Ax : 170, OS = Sph:-7.25 Cyl: -1.25 Ax: 149, PD = 63 mm. Pada pemeriksan visus didapatkan VOD : 6/120 = S -5.50 C -0.25 axis 150 6/6; VOS : 6/120 = S- 5.50 C1.25 axis 120 6/6. Pemeriksaan slit lamp SLOD dan SLOS kesan normal. Pemeriksaan Oftalmoskopi kesan normal.

V.

DIAGNOSIS ODS Compound Miop Astigmat

VI.

DIAGNOSIS BANDING o Myop o Hipermetrop o Mixed astigmat

VII.

TERAPI o Kaunseling o Kaca mata Monofokal o Supportive treatment

4

VIII. PROGNOSIS Quad Ad Vitam Quad Ad Sanam Quad Ad Visam Quad Ad Cosmeticam : Bonam : Bonam : Bonam : Bonam

IX.

DISKUSI Dari anamnesis didapatkan pasien masuk dengan keluhan visus menurun pada

kedua mata yang dialami sejak 1 tahun yang lalu dan dirasakan semakin memberat sejak 2 bulan terakhir. Di teori, terdapat beberapa mekanisme yang bisa menyebabkan penurunan visus yaitu 1). Akibat kelainan di media refraksi yang dapat berupa kekeruhan atau kelainan refraksi. 2). Akibat kelainan di fundis yang dapat berupa kerusakan jaringan retina atau kerusakan serabut saraf. 3) akibat dari kelainan yang terdapat di belakang fundus. Dari pemeriksaan inspeksi dan palpasi pada OD dan OS tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksan visus didapatkan VOD : 6/120 = S -5.50 C -0.25 axis 150

6/6; VOS : 6/120 = S- 5.50 C-1.25 axis 120 6/6. Tidak ditemukan kelainan pada
pemeriksaan yang lain seperti tonotmetri, slit lamp maupun funduskopi. Maka dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami penurunan visus yang disebabkan oleh kelainan refraksi. Kelainan refraksi dapat diakibatkan karena terjadinya kelainan kelengkungan kornea dan lensa, perubahan indeks bias, dan perubahan panjang bola mata. Kelainan refraksi yang dikenali dengan nama ametropia adalah suatu keadaan dimana titik fokus sinar tidak tepat terletak di retina yang mana titik fokus ini bisa jatuh di depan retina (miop) ataupun di belakang retina (hipermetrop) atau di kedua-duanya (astigmat). Myopia adalah anomaly refraksi pada mata dimana bayangan yang difokuskan di depan retina, seperti yang telah dijelaskan diatas, ketika dalam kondisi tanpa

berakomodasi. Ini juga dijelaskan pada kondisi refraktif dimana cahaya yang sejajar dari suatu objek yang masuk pada mata akan jatuh didepan retina, tanpa akomodasi. Myopia merupakan manifestasi kabur ketika melihat sesuatu objek yang berjarak jauh tetapi jelas ketika melihat objek yang berjarak dekat. Myopia juga dikenal sebagai
5

nearsightedness yang berarti jelas apabila melihat dekat. Hal ini sesuai dengan keadaan pasien yang mengeluhkan penurunan visus saat melihat benda jauh. Pasien ini telah melakukan usaha dengan memperkecilkan matanya untuk mendapatkan visus yang lebih jelas dan ini merupakan salah satu dari tanda-tanda bahwa pasien ini mengalami masalah kelainan refraksi yang berupa miop. Metode memperkecilkan mata ini sama prinsipnya dengan pin hole yang dilakukan ketika melakukan pemeriksaan visus. Prinsipnya itu adalah untuk memperkecilkan sinar cahaya yang masuk kedalam bola mata dengan harapan agar cahaya yang masuk itu dapat jatuh ke retina dengan tepat. Koreksi mata myopia adalah dengan memakai lensa minus dengan prinsip, menggunakan ukuran lensa yang minimal dengan hasil visus yang optimal. Lensa minus ini berupa lensa yang berbentuk konkaf dimana dapat membantu untuk membiaskan cahaya dan diatur supaya titik fokus bisa jatuh ke retina dengan tepat. Sekiranya dengan pemakaian lensa minus tetap tidak memberikan kemajuan, maka pada keadaan tertentu myopia dapat diatasi dengan tindakan operatif pada kornea antara lain keratotomy radial, keratektomi fotorefraktif, atau Laser Asissted In Situ Interlamelar Keratomilieusis (LASIK). Astigmat terjadi karena kornea dan lensa mempunyai permukaan yang rata atau tidak rata sehingga tidak memberikan satu titik fokus, bisa terdapat 2 atau lebih titik fokus. Akibatnya penglihatan akan terganggu. Mata dengan dengan astigmatisme dapat diibaratkan dengan melihat melalui gelas yang terisi air bening. Bayangan yang terlihat dapat terjadi terlalu besar, kurus, terlalu lebar dan kabur. Seseorang dengan astigmat dapat memberikan keluhan kabur ketika melihat jauh tetapi jelas melihat dekat, melihat ganda dengan menggunakan satu atau kedua mata, benda bulat dilihat sebagai benda lonjong. Selain itu pasien juga sering mengeluh sakit kepala, mata terasa tegang dan cepat lelah.

COMPOUND MIOP ASTIGMAT PENDAHULUAN Dalam keadaan normal, cahaya sejajar yang masuk ke mata dalam keadaan istirahat atau tidak berakomodasi akan difokuskan pada satu titik di retina. Kondisi ini disebut emetropia. Ketika mata dalam keadaan tidak berakomodasi, mata tidak dapat memfokuskan cahaya ke dalam retina, keadaan ini disebut ametropia. Ada tiga keadaan yang dapat menyebabkan ametropia, yaitu : 1. Myopia 2. Hipermetopia ( disebut juga hyperopia ) 3. Astigmat Myopia disebut dengan rabun jauh akibatnya berkurangnya kemampuan untuk melihat jauh akan tetapi dapat melihat dekat dengan baik. Hipermetopia dikenal juga dengan istilah hyperopia atau rabun dekat. Pasien dengan hipermetrop mendapat kesukaran untuk melihat dekat akibat sukarnya berakomodasi. Pada astigmat atau silinder, sinar-sinar yang masuk ke mata tidak dapat difokuskan ke satu titik di retina akibat perbedaan kelengkungan kornea atau lensa. Compound Miop Astigmat adalah kelainan refraksi yang termasuk dalam klasifikasi astigmat berdasarkan letak focus bayangan. Astigmat berasal dari bahasa Yunani dari kata A dan Stigmat yang berarti tidak. Maka pembiasan yang terjadi pada kelainan ini yaitu pemfokusan bayangan yang diterima oleh retina tidak pada titik api, maupun membentuk dua garis horizontal atau oblik. Terdapatnya variasi kurvatur atau kelengkungan kornea atau lensa pada meridian yang berbeda yang akan mengakibatkan sinar tidak terfokus pada satu titik. Setiap meridian mata mempunyai titik focus tersendiri yang letaknya mungkin teratur (pada astigmat regular) dan mungkin pula tidak teratur (pada astigmat irregular).1-7 Kelainan astigmat dapat dialami oleh anak-anak, orang dewasa, ataupun orang yang sudah tua. Astigmat biasanya bersifat diturunkan atau terjadi sejak lahir, biasanya disertai dengan myopia dan hipermetrop dan tidak banyak terjadi perubahan. Rasio kelainan ini cenderung lebih sedikit dibanding orang yang menderita myopia, tetapi lebih banyak dari pada orang yang menderita hipermetropia. 1-8

ANATOMI DAN FISIOLOGI Terdapat empat struktur bola mata yang berperan dalam proses perjalanan cahaya dari luar menuju retina, yaitu: 4-8

Kornea Kornea adalah jaringan biologis yang unik transparan terhadap cahaya dan tidak terdapat pembuluh darah. Terdapat pada bagian depan dari mata dengan kirakira berdiameter 11 mm dan 500m ketebalan pada bagian tengah dan 700m pada bagian perifernya. Pada bagian paling ujung dari kornea, transparan dari kornea sedikit demi sedikit menghilang setebal 1 mm dan dikenal sebagai limbus, dimana disini kornea menyatu dengan sclera opak. Dengan fungsi utama untuk meneruskan dan memfokuskan cahaya kedalam mata. Kornea terdiri dari lima lapisan yang mana stroma merupakan 90% dari ketebalan lensa. Bagian ini tersusun dari lamella fibrilfibril kolagen dengan lebar sekitar 1m. Keempat lapisan lainnya yaitu lapisan epitel, lapisan Bowman, lapisan membrane Descement dan lapisan endothelium menempati 10% dari lapisan kornea yang lainnya. Lapisan epitelium kornea, seperti epitelium kulit, menyediakan pertahanan dari bakteri atau pathogen lainnya. Lapisan Bowman adalah membrane yang sangat tipis (12m) dibelakang epitelium. Pada aspek posterior dari kornea terdapat membrane lain yang juga sangat tipis, mempunyai ketebalan 10-15m, yang juga memiliki fungsi sebagai media protektif. Endothelium adalah lapisan tunggal pada aspek paling posterior dari kornea, berbatasan dengan humor aqueous yaitu cairan yang mengisi ruangan mata.

Kornea mempunya indeks bias yang paling tinggi yaitu sekitar kira-kira 40 Dioptri. Pemeriksaan kelengkungan kornea ditentukan dengan keratometer. Keratometri diperlukan untuk : Melihat kecembungan kornea. Apakah kecembungannya itu berbeda pada garis meridian sehingga menyebabkan mata tersebut mengalami kelainan refraksi yang berupa astigmat. Menyesuaikan kelengkungan lensa kontak yang dapat di steep ( cembung kuat), flat ( permukaan yang rata) ataupun normal Melihat kemungkinan apakah terdapat permukaan kornea yang tidak teratur atau astigmat irregular.
8

Humor Aquous Cairan yang mengisi anterior chamber dari mata, yaitu area antara kornea dan permukaan depan dari lensa, dinamakan humor aquous. Humor aquous ini diproduksi oleh sel epitel non-pigmen korpus siliaris. Setelah memasuki nilik mata belakang, humor aquous melalui pupil masuk ke bilik mata depan dan kemudian ke perifer menuju sudut bilik mata depan dan melalui kanalis Schlemm. Humor aquous ini memiliki fungsi sebagai menyediakan nutrisi untuk kornea dan bagian dari jalur optic mata,menjaga tekanan intraokuler dan merupakan cairan transparan yang memiliki salah satu daripada fungsi media refrakter.3,4

Lensa Lensa yang berkembang sempurna berbentuk bikonveks dan tidak berwarna sehingga hampir transparan sempurna. Permukaan posteriornya lebih konveks dari permukaan anterior. Pada orang dewasa, tebalnya sekitar 4 mm dengan diameter 9 mm. lensa terletak di bilik mata belakang yaitu antara bagian posterior iris dan bagian anterior dari korpus vitreous yang dinamakan sebagai fossa hyaloid. Terdapat serabut-serabut yang dikenal sebagai zonula zinni (zonula fibers) di sekitar ekuator lensa pada posisinya dan akan berkontraksi atau mengendur pada saat otot siliaris berkontraksi atau berdilatasi saat proses akomodasi.1-6,10 Lensa merupakan salah satu media refraksi yang penting. Kekuatan dioptri seluruh bola mata adalah sekitar 58 dioptri. Lensa mempunyai kekuatan dioptri sekitar 15 dioptri. Tetapi kekuatan lensa kornea dapat berubah dengan meningkatnya umur, yaitu menjadi sekitar 8 dioptri pada umur 40 tahun dan menjadi 1 atau 2 dioptri pada umur 60 tahun.1-6,12

Korpus Vitreous Vitreous adalah suatu badan gelatin yang jernih dan avaskuler yang

membentuk dua per tiga dari volume dan berat mata. Vitreous mengisi ruangan yang dibatasi oleh kornea, retina dan diskus optikus. Permukaan luar vitrous ( membrane hyaloid ) normalnya kontak dengan struktur-struktur seperti kapsul lensa posterior, serat-serat zonula pars plana lapisan epitel, retina, dan caput nervi optic. Basis vitrous mempertahankan penempelan yang kuat ke lapisan epitel pars plana da retina tepat di belakang ora serata. Perlekatan ke kapsul lensa dan nervus optikus kuat pada awal kehidupan tetapi akan segera

menghilang. Vitreous berisi air sekitar 99%. Sisanya 1% meliputi dua komponen, kolagen dan asam hialuronat, yang memberikan bentuk dan konsistensi mirip gel pada vitreous karena kemampuannya mengikat banyak air.1-6,10 Selain keempat struktur bola mata di atas, terdapat satu struktur lagi yang penting pada proses masuknya cahaya ke retina, yaitu pupil. Pupil merupakan lubang bundar di tengah iris yang sesuai dengan bukaan lensa pada sebuah kamera. Pupil mengendalikan banyaknya cahaya yang masuk ke dalam mata. Ukuran pupil pada prinsip dasarnya diatur oleh keseimbangan antara kontriksi akibat aktivitas parasimpatik yang dihantarkan melalui nervus kranialis III dan dilatasi yang ditimbulkan oleh aktivitas simpatik. Kebanyakan respon pupil diatur oleh sinyal kompleks yang dikirim melalu otak tengah (khususnya nucleus Edinger-Westphal) sebagai respon dari cahaya yang mengenai retina. Pada proses miosis (konstriksi), otot sfingter pupil akan mengecilkan pupil. Hal ini terjadi pada kondisi lingkungan yang terang dan selama proses akomodasi. Miosis merupakan aktivitas daripada saraf parasimpatis. Proses midriasi (dilatasi), otot dilator pupil akan melebarkan pupil. Hal ini terjadi pada kondisi lingkungan yang gelap. Midriasi merupakan aktivitas daripada saraf simpatis.

Gambar 1. Anatomi bola mata AKOMODASI Akomodasi adalah kesanggupan mata untuk memperbesar daya pembiasannya. Akomodasi dipengaruhi oleh serat-serat sirkuler mm. siliaris. Fungsi serat-serat sirkuler adalah untuk mengerutkan dan relaksasi serat-serat zonula yang berorigo di lembah-lembah di antara prosessus siliaris. Otot ini mengubah tegangan pada kapsul lensa, sehingga lensa
10

dapat mempunyai berbagai fokus baik untuk objek yang berjarak dekat maupun jauh dalam lapangan pandang.1,5,6 Ada beberapa teori mengenai mekanisme akomodasi, antara lain : a. Teori Helmholtz jika mm.siliaris berkontraksi maka iris dan korpus siliaris digerakkan ke depan bawah, sehingga zonula zinnia menjadi kendor, lensa menjadi cembung. b. Teori Schoen terjadi akibat mm.siliaris pada bola mata karet yang dipegang dengan kedua tangan dengan jari akan mengakibatkan pencembungan bola di bagian tengah. c. Teori dari Tichering jika mm.siliaris berkontraksi maka iris dan korpus siliaris diegerakkan ke belakang atas/luar, sehingga zonula zinnia menjadi tegang, bagian perifer lensa juga akan menjadi tegang, sedangkan bagian tengahnya didorong ke sentral dan menjadi cembung.

Gambar 2. Skema terjadinya akomodasi mata

Punctum remotum adalah titik terjauh yang dapat dilihat dengan nyata tanpa akomodasi. Pada emetrop letak R adalah tidak terhingga. Punctum proksimum (p) adalah titik terdekat yang dapat dilihat dengan akomodasi maksimal. Daerah akomodasi adalah daerah di antara titik R dan titik P. lebar akomodasi (A) adalah tenaga yang dibutuhkan utnuk melihat daerah akomodasi. Lebar akomodasi dinyatakan dengan dioptri, besarnya sama dengan kekuatan lensa konveks yang harus diletakkan di depan mata yang menggantikan akomodasi untuk punctum proksimum. A = 1/P 1/R Kekuatan akomodasi makin berkurang dengan bertambahnya umur dan punctum proksimumnya (P) semakin menjauh. Hal ini disebabkan oleh karena berkurangnya elastisitas dari lensa dan berkurangnya kekuatan otot siliaris.

11

REFRAKSI Mata dapat dianggap sebagai kamera dimana sistem refraksinya menghasilkan bayangan kecil dan terbalik di retina. Rangsangan ini diterima oleh sel batang dan sel kerucut di retina, yang diteruskan melalui N.II ke korteks serebri pusat penglihatanm yang kemudian tampak sebagai bayangan yang tegak. Supaya bayangan tidak kabur, kelebihan cahaya diserap oleh lapisan epitel pigmen di retina. Bila intensitas cahaya terlalu tinggi, pupil akan mengecil untuk mengurangi jumlah cahaya yang masuk kedalam mata. Alat-alat refraksi mata terdiri dari permukaan kornea, humor aquous, lensa dan korpus vitreous. Daya refraksi kornea hampir sama dengan humor aquous, sedangkan daya refraksi lensa hampir sama dengan korpus vitreous. Keseluruhan sistem refraksi mata ini membentuk lensa cembung dengan fokus 23mm. Dengan demikian pada mata yang emetrop, dalam keadaan istirahat, sinar yang sejajar yang datang di mata akan dibiaskan tepat di fovea sentralis di retina. Fovea sentralis merupakan fokus principal posterior dari sistem refraksi mata ini dimana cahaya datangnya sejajar, setelah melalui sistem refraksi ini akan bertemu. Fovea sentralis letaknya 23mm di belakang kornea, tepat dibagian makula lutea. Pembiasan terbesar terdapat pada permukaan anterior kornea, ditambah dengan permukaan anterior dan posterior dari lensa.1,5,6 Kelainan refraksi adalah keadaan bayangan tegas tidak dibentuk pada retina. Secara umum, terjadi ketidak seimbangan sistem penglihatan pada mata sehingga menghasilkan bayangan yang kabur. Sinar tidak dibiaskan tepat pada retina, tetapi dapat didepan atau dibelakang retina dan tidak terletak pada satu titik fokus. Kelainan refraksi dapat diakibatkan terjadinya kelainan kelengkungan kornea dan lensa, perubahan indeks bias dan kelainan panjang sumbu bola mata. Ametropia adalah suatu keadaan mata dengan kelainan refraksi sehingga pada bola mata yang dalam keadaan istirahat memberikan fokus yang tidak terletak pada retina. Ametropia dapat ditemukan dalam bentuk kelainan myopia (rabun jauh), hipermetropia (rabun dekat) dan astigmat.14

12

ETIOLOGI ASTIGMAT Astigmat terjadi jika kornea dan lensa mempunyai permukaan yang tidak rata sehingga tidak memberikan satu fokus titik api. Variasi kelengkungan kornea atau lensa mencegah sinar terfokus pada satu titik. Sebagian bayangan dapat terfokus di bagian depan retina sedang sebagian yang lain sinar difokuskan di belakang retina.14 Astigmat terjadi karena kekuatan pembiasan yang tidak sama terjadi pada kornea dan lensa kristalin yang menyebabkan wujudnya bayangan kabur pada penderita astigmatismus. Pada umumnya salah satu meridian adalah meridian yang terkuatm dan meridian yang satunya adalah meridian yang terlemah. Sedangkan pada astigmatismus myopicus compositus merupakan salah satu dari beberapa macam kelainan astigmatismus dimana hasil pembiasan dari bidang meridian terkuat dan bidang meridian terlemahnya berada didepan retina, adapun penyebab terjadinya astigmatismus adalah :1,5,6,8 1. Kornea Media refrakta yang memiliki kesalahan pembiasan yang paling besar adalah kornea, yaitu mencapai 80% - 90% dari astigmatismus, sedangkan media lainnya adalah lensa kristalin. Kesalahan pembiasan pada kornea ini terjadi karena perubahan lengkung kornea dengan tanpa pemendekan atau pemanjangan diameter anterior posterior bola mata. Perubahan lengkung permukaan kornea ini terjadi karena kelainan genetic, kongenital, bayi yang lahir dengan premature, kecelakaan, luka atau parut di kornea, tekanan dari palpebral, peradangan kornea, keratokonus ( kelainan degenerative dari mata dimana kornea secara bertahap menipis dan berubah bentuk menjadi lebih konus), serta akibat pembedahan kornea. 2. Lensa Kristalin Semakin bertambah umur seseorang, maka kekuatan akomodasi lensa kristalin juga semakin berkurang dan lama- kelamaan lensa kristalin akan mengalami kekeruhan yang dapat menyebabkan astigmus. Astigmatismus yang terjadi karena kelainan pada lensa kristalin ini disebut juga sebagai astigmatismus lentikuler.1,2 Seseorang dengan diabetes umumnya mengalami astigmat lentikuler karena kadar gula darah yang tinggi dapat mengakibatkan perubahan bentuk dari lensa. Proses ini biasanya berlangsung dengan lambat dan pada umunya baru dapat dideteksi ketika pasien telah menerima perawatan untuk diabetesnya. Ketika diabetesnya dapat terkontrol dan gula darah menjadi normal kembali maka bentuk lensa akan menjadi normal kembali.
13

Untuk mengetahui apakah penyebab astigmatismus disebabkan oleh karena adanya kelainan pada lensa kristalin atau kornea, salah satunya adalah dengan melihat dari hasil pemeriksaan refraksi subyektif yaitu dengan menggunakan alat test yang disebut cakram placido.

Gambar 3. Tes Placido

KLASIFIKASI ASTIGMAT Klasifikasi astigmat berdasarkan faktor penyebab

a) Astigmat kornea Yaitu astigmat yang disebabkan oleh adanya perbedaan kelengkungan dari kedua meredian di kornea. Kebanyakan kornea mengalami astigmat with-the-rule. Tingkat astigmat kornea dapat ditentukan dengan menggunakan keratometer.5

b) Astigmat internal Yaitu astigmat yang disebabkan oleh adanya perbedaan kelengkungan atau torisitas (perbedaan kelengkungan pada meredian yang berbeda) dari permukaan belakang kornea dan lensa. Tipe ini adalah lebih jarang dari astigmat kornea. Tidak ada metode klinikal untuk mengukur astigmat internal.5

c) Astigmat total (refraktif) Yaitu astigmat yang ditentukan oleh refraksi objektif (retinoskopi) atau refraksi subjektif. Astigmat total terdiri dari kedua-dua astigmat kornea dan astigmat internal. Oleh karena itu, astigmat internal dapat ditentukan dengan menggunakan formula: Astigmat internal = Astigmat total astigmat kornea.5

14

Klasifikasi astigmat berdasarkan titik fokal cahaya

a) Astigmat regular 4,11 Astigmatisme dikategorikan regular jika meredian utamanya ( meredian di mana terdapat daya bias terkuat dan terlemah di sistem optis bola mata ), mempunyai arah yang saling tegak lurus. Misalnya, jika daya bias terkuat berada pada meredian 90, maka daya bias terlemahnya berada pada meredian 180, jika daya bias terkuat berada pada meredian 45, maka daya bias terlemahnya berada pada meredian 135. Astigmatisme jenis ini, jika mendapat koreksi lensa silindris yang tepat, akan bisa menghasilkan ketajaman penglihatan yang normal. Tentunya jika tidak disertai dengan adanya kelainan penglihatan yang lain. Jika prinsip meredian dari astigmat mempunya orientasi yang konstan pada setiap titik di seberang pupil, dan jika jumlah astigmat yang sama pada setiap titik, kondisi refraksi dikenali sebagai astigmat regular dan bisa dikoreksi dengan lensa silindris. Sinar-sinar cahaya aksis visual difokuskan pada titik dalam bentuk satu garis dibelakang kornea dan kelainan ini berlaku terutama disebabkan oleh kelainan kurvatur kornea. Astigmat regular dapat diklasifikasikan berdasarkan letak atau posisi prisip meredian dan berdasarkan letak fokus bayangan atau sinar pada kedua prinsip meredian.11 Jika ditinjau dari arah axis lensa koreksinya, astigmatisme regular ini juga dibedakan menjadi 3 jenis, yaitu : Astigmatisme Simetris Pada astigmat ini, kedua bola mata memiliki meredian utama yang deviasinya simetris terhadap garis medial. Ciri yang mudah dikenal adalah axis silindris mata kanan dan kiri yang apabila dijumlahkan akan bernilai 180 (toleransi sampai 15), misalnya kanan Cyl -0,50X45 dan kiri -0,75X135. Astigmatisme Asimetris Jenis astigmatisme ini adalah meredian utama kedua bola matanya tidak memiliki hubungan yang simetris terhadap garis medial. Contohnya, kanan Cyl -0,50X45 dan kiri Cyl -0,75X100. Astigmatisme Oblique Adalah astigmatisme yang memiliki meredian utama kedua bola matanya cenderung searah dan sama-sama memiliki deviasi lebih dari 20 terhadap meredian horizontal atau vertical. Misalnya, kanan Cyl -0,50X55 dan kiri Cyl -0,75X55

15

Klasifikasi astigmat regular berdasarkan letak atau posisi principal meredian : i) Astigmat with-the-rule Astigmat with-the-rule sering didapati pada anak-anak. Pada tipe ini, meredian vertical adalah paling curam dan silinder plus harus digunakan pada atau berdekatan dengan aksis 90. 4 Jika meredian vertical memiliki daya bias lebih kuat dari pada meredian horizontal. Astigmatisme ini dikoreksi dengan Cyl pada axis vertical atau Cyl + pada axis horizontal.

ii)

Astigmat against-the-rule Tipe ini lebih sering ditemukan pada orang dewasa dimana meredian horizontal adalah paling curam dan silinder plus harus digunakan pada atau berdekatan aksis 180.4 Jika meredian horizontal memiliki daya bias lebih kuat daripada meredian vertical, astigmatisme ini dikoreksi dengan Cyl pada axis horizontal atau dengan Cyl + pada axis vertical.

iii)

Astigmat Oblik Astigmat oblik adalah apabila principal meredian tidak berada atau berdekatan dengan 90 atau 180. Pada dasarnya, astigmat oblik adalah apabila principal meredian adalah lebih dari 30 dari sudut 90 atau 180. Astigmat oblik jarang ditemukan.13

Klasifikasi astigmat regular berdasarkan letak fokus bayangan atau sinar kedua principal meredian : Kesepakatan: untuk menyederhanakan penjelasan, titik fokus dari daya bias terkuat akan disebut titik A, sedang titik fokus dari daya bias terlemah akan disebut titik B.19

i. Simpel Astigmat Simple miop astigmat Jika 1 garis fokal berada di depan retina dan satunya lagi pada retina. Koreksi akan dilakukan dengan lensa silinder minus (-).11

16

Astigmatisme jenis ini, titik A berada didepan retina, sedangkan titik B berada tepat pada retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl Y atau Sph X Cyl +Y dimana X dan Y memiliki angka yang sama.

Gambar 4. Simple Miop Astigmat Simple hipermetrop astigmat Jika 1 garis fokal berada di belakang retina dan satunya lagi berada pada retina. Koreksi dilakukan dengan menggunakan lensa silinder plus (+).11

Gambar 5. Simple Hipermetrop Astigmat

Astigmatisme jenis ini, titik A berada tepat pada retina, sedangkan titik B berada tepat di belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl +Y atau Sph +X Cyl Y dimana X dan Y memiliki angka yang sama.

17

ii.

Compound Astigmat o Compound miop astigmat Jika kedua garis fokal berada di depan retina. Koreksi dilakukan dengan lensa sferis minus (-) dan lensa silinder minus (-).

Gambar 6. Compound Miop Astigmat Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada di antara titik A dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph X Cyl Y. o Compound hipermetrop astigmat Jika kedua garis fokal berada di belakang retina. Koreksi dilakukan dengan menggunakan lensa sferis plus (+) dan silinder plus (+).

Gambar 7. Compound Hipermetrop Astigmat

Astigmatisme jenis ini, titik B berada dibelakang retina, sedangkan titik A berada di antara titik B dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl +Y

18

iii.

Mixed Astigmat Jika satu garis fokal berada didepan retina dan satunya lagi dibelakang retina. Koreksi dilakukan dengan lensa sferis plus (+) dan silinder plus (+).

Gambar 8. Mixed Astigmat

Astigmatisme jenis ini, titik A berada didepan retina, sedangkan titik B berada dibelakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl Y. atau Sph X Cyl +Y, di mana ukuran tersebut tidak dapat ditransposisi hingga nilai X menjadi nol, atau notasi X dan Y menjadi samasama + atau -. iv. Astigmat irregular Bentuk astigmatisme ini, meredian-meridian utama bola mata tidak saling tegak lurus. Astigmatisme yang demikian bisa disebabkan oleh ketidak beraturan kontur permukaan kornea dan lensa mata, juga bisa disebabkan oleh adanya kekeruhan tidak merata pada bagian dalam bola mata ataupun lensa mata (misalnya pada kasus katarak stadium awal). Astigmatisme jenis ini sulit untuk dikoreksi dengan lensa kacamata atau lensa kontak lunak. Meskipun bisa, biasanya tidak akan memberikan hasil akhir yang setara dengan ketajaman penglihatan normal.

19

Jika astigmatisme irregular ini hanya disebabkan oleh ketidak beraturan kontur permukaan kornea, peluang untuk dapat dikoreksi dengan optimal masih cukup besar, yaitu dengan pemakaian lensa kontak kaku ( hard contact lens) atau dengan tindakan operasi yang berupa LASIK atau keratotomi.

PATOFISIOLOGI ASTIGMAT REGULAR Permukaan lensa astigmat berbeda dengan permukaan lensa sferikal. Lensa sferis mempunyai permukaan kurvatur yang sama dan oleh sebab itu ia mempunyai tingkat refraksi yang sama pada setiap meredian. Pada lensa astigmat kurvatur bervariasi dari suatu nilai yang terendah ke suatu nilai yang tertinggi, dimana kedua nilai ini terletak pada meredian dengan perbedaan 90. Oleh karena itu, terdapat perbedaan tingkat refraksi dari suatu meredian dengan satunya lagi sehingga sinar cahaya tidak dapat membentuk suatu titik fokus, tetapi membentuk 2 jalur fokus. Lapisan 3-dimensi oleh sinar cahaya yang terbentuk dari lensa astigmat (lensa sferosilidris) ini dikenal sebagai conoid of Sturm.4,5,12 Conoid of Sturm mempunyai 2 jalur fokal, setiap satunya sejajar dengan salah satu dari principal meredian dari lensa sferosilindris. Potongan melintang conoid of sturm biasanya membentuk suatu bentuk bujur, tetapi pada min dioptri kedua jalur fokal tersebut terdapat potongan melintang conoid of Sturm yang akan berbentuk bulat (circular). Sinar cahaya yang bulat ini dikenal sebagai circle of least confusion. Circle of least confusion ini adalah tempat dimana fokus keseluruhan lensa astigmat ini menjadi paling akurat. Secara teori dapat dikatakan bahwa huruf paling jelas dilihat pada titik ini karena kekaburan yang berlaku adalah sama pada setiap meredian.4,5,12

20

GEJALA ASTIGMAT 6,7,9 Pada umumnya, seseorang yang menderita astigmat tinggi mmenyebabkan gejala-gejala sebagai berikut : Memiringkan kepala atau disebut dengan tilting his head, pada umumnya keluhan ini sering terjadi pada penderita astigmat oblik yang tinggi. Memutarkan kepala agar dapat melihat benda dengan jelas. Menyempitkan mata seperti penderita myopia, hal ini dilakukan untuk mendapatkan efek pinhole atau stenopaic slite. Penderita astigmat juga menyempitkan mata pada saat bekerja dekat seperti membaca Pada saat membaca, penderita astigmat ini memegang bacaan mendekati mata, seperti pada penderita myopia. Hal ini dilakukan untuk memperbesar bayangan, meskipun bayangan di retina tampak buram. Sedangkan pada penderita astigmat renda, biasa ditandai dengan gejala-gejala berikut : DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis yang mendapatkan gambaran klinis yang jelas dan ditunjang dengan pemeriksaan visus. Pemeriksaan untuk mengukur astigmatis bagaimana mata fokus terhadap cahaya dan menentukan kekuatan dari beberapa lensa optikal yang diperlukan untuk menkompensasi penurunan penglihatan. Pemeriksaan itu termasuk : Ketajaman penglihatan pada pemeriksaan ini pasien akan membaca huruf dari jarak yang telah ditentukan. Pemeriksaan ini mengukur ketajaman penglihatan, yang ditulis sebagai pecaham 20/40. Nomor di bagian atas adalah jarak standard pemeriksaan dilakukan, dua puluh kaki. Nomor bagian bawah mengindikasikan jarak dimana seseorang dengan penglihatan normal dapat membaca dengan benar dibandingkan dengan pasien. 20/40 mengindikasikan bahwa saat pasien dapat membaca dengan benar pada jarak 20 kaki, sebenarnya pada orang dengan penglihatan normal hal itu dapat dibaca pada jarak 40 kaki. Jarak normal ketajaman penglihatan adalah 20/20. Pemeriksaan ketajaman visus yang penting adalah Snellen Chart atau lighted box yang menampilkan baris huruf yang semakin kecil.
21

Sakit kepala bagian frontal Ada pengaburan sementara pada penglihatan dekat, biasanya penderita akan mengurangi pengaburan itu dengan menutup atau mengucek-ucek mata.

Uji Pengaburan - Setelah pasien dikoreksi untuk myopia yang ada, maka tajam penglihatannya dikaburkan dengan lensa positif, sehingga tajam penglihatan berkurang 2 baris pada kartu Snellen, misalnya dengan menambah lensa spheris positif 3. Pasien diminta melihat kisi-kisi juring astigmat, dan ditanyakan garis mana yang paling jelas terlihat. Bila garis juring pada 90 yang jelas, maka tegak lurus padanya ditentukan sumbu lensa silinder, atau lensa silinder ditempatkan dengan sumbu 180. Perlahan-lahan kekuatan lensa silinder negatif ini dinaikkan sampai garis juring kisi-kisi astigmat vertikal sama tegasnya atau kaburnya dengan juring horizontal atau semua juring sama jelasnya bila dilihat dengan lensa silinder ditentukan yang ditambahkan. Kemudian pasien diminta melihat kartu Snellen dan perlahan-lahan ditaruh lensa negatif sampai pasien melihat jelas

Keratometri keratometer adalah alat primer yang digunakan untuk mengukur kurvatur dari kornea. Dengan memfokuskan pada lingkaran cahaya pada kornea dan mengukur pantulannya, dapat menentukan kurvatur yang tepat dari permukaan kornea. Pengukuran ini terutama digunakan untuk menetukan kontak lens yang tepat. Prosedur yang lebih mutakhir dinamakan topography kornea dimana dapat dilakukan pada beberapa kasus untuk mendapatkan bentuk yang lebih detail dari kornea.

Refraksi menggunakan instrument yang dinamakan phoropter, dengan cara menempatkan serangkaian lensa didepan mata dan mengukur pemfokusan cahaya. Dengan menggunakan instrument yang dinamakan retinoskop atau instrument otomatis yang secara otomatis mengevaluasi kekuatan pemfokusan cahaya dari mata. Kemudian ditentukan lensa mana yang dapat menghasilkan penglihatan yang paling jelas dari respon pasien.

Gambar 9. Phoropter

22

TERAPI Non- farmakologik Pemberian lensa silinder Pada compound astigmat suatu lensa torik diperlukan untuk koreksi. Lensa ini mempunyai abilitas refraksi pada kedua meridian, tetapi lebih banyak pada suatu meridian dibanding satunya lagi.

Gambar 10. Koreksi lensa pada astigmat Pemakaian lensa kontak Pada pemakaian lensa kontak harus melalui standard medis dan pemeriksaan secara medis. Karena resiko pemakaian lensa kontak cukup tinggi. Pada astigmat irregular dimana terjadi pemantulan dan pembiasan sinar yang tidak teratur pada dataran permukaan depan kornea maka dapat dikoreksi dengan memakai lensa kontak. Soft Contact Lens toric disediakan untuk mengkoreksi banyak tipe dari astigmat. Akibat dari kontak dengan lensa kontak maka permukaan depan kornea akan tertutup rata dan tidak terisi film air mata. Farmakologik Pemberian obat tetes mata yang bisa digunakan untuk penderita adalah obat tetes mata untuk mensterilisasi kotoran yang masuk ke dalam mata dan obat tetes mata yang mengandungi Vitamin A

23

Pembedahan Radial Keratotomy Untuk membuat insisi radial yang dalam pada pinggir kornea dan ditinggalkan 4 mm sebagai zona optik.Pada penyembuhan insisi ini terjadi pendataran dari permukaan kornea sentral sehingga menurunkan kekuatan refraksi. Prosedur ini sangat bagus untuk miopi derajat ringan dan sedang.

Kelemahannya: Kornea menjadi lemah, bisa terjadi ruptur bola mata jika terjadi trauma setelah RK, terutama bagi penderita yang berisiko terjadi trauma tumpul, seperti atlet, tentara. Bisa terjadi astigmat irreguler karena penyembuhan luka yang tidak sempurna,namun jarang terjadi. Pasien Post RK juga dapat merasa silau saat malam hari.

Gambar 11. Radial Keratotomy LASIK Pada teknik ini, pertama sebuah flap setebal 130-160 mikron dari kornea anterior diangkat. Setelah Flap diangkat, jaringan midstroma secara langsung diablasi dengan tembakan sinar excimer laser , akhirnya kornea menjadi flat. Sekarang teknik ini digunakan pada kelainan miopi yang lebih dari - 12 dioptri.

24

Gambar 12. Operasi LASIK

Kriteria pasien untuk LASIK Umur lebih dari 20 tahun. Memiliki refraksi yang stabil,minimal 1 tahun. Motivasi pasien Tidak ada kelainan kornea dan ketebalan kornea yang tipis merupakan kontraindikasi absolut LASIK.

Gambar 13. Prosedur LASIK Keuntungan LASIK: Minimimal atau tidak ada rasa nyeri post operatif Kembalinya penglihatan lebih cepat dibanding PRK. Tidak ada resiko perforasi saat operassi dan ruptur bola mata karena trauma setelah operasi, Tidak ada gejala sisa kabur karena penyembuhan epitel. Baik untuk koreksi miopi yang lebih dari -12 dioptri.

25

Kekurangan LASIK: LASIK jauh lebih mahal Membutuhkan skill operasi para ahli mata. Dapat terjadi komplikasi yang berhubungan dengan flap, seperti flap putus saat operasi, dislokasi flap postoperatif, astigmat irreguler. PRK Pada photorefractive keratectomy (PRK), excimer laser digunakan untuk photoablate kurvatur anterior jaringan stroma kornea. Epitelium kornea dilepaskan sebelum photoablation dan memerlukan 3-4 hari untuk regenerasi, dimana dalam jangka waktu ini bandage contact lense dipakai.

Kelemahan PRK: - Penyembuhan postoperatif yang lambat - Keterlambatan penyembuhan epitel menyebabkan keterlambatan pulihnya penglihatan dan pasien merasa nyeri dan tidak nyaman selama beberapa minggu. - Dapat terjadi sisa kornea yang keruh yang mengganggu penglihatan - PRK lebih mahal dibanding RK

Gambar 14. PRK

26

DAFTAR PUSTAKA 1. Guyton A C, Hall J E. Mata: I. Optik Penglihatan dalam Buku Teks Fisiologi Kedokteran. Elsevier. Philadelphia. 1998.p 253-64. 2. Vaughan D G, Asbury T, Riordan P. Optik & Refraksi. Ofthalmologi umum.14th Ed. Jakarta:Widya Medika.2000:29 3. Khaw P T,Shah P,Elkington AR.Refractive Errors.In:ABC of Eyes.BMJ Books.London.2004.P:15-20 4. Skuta G L, Cantor LB, Weiss JS.Clinical Optics,Section 3,2008-2009.American Academy Of Ophtalmology. Page:105-71 5. Ilyas HS.Kelainan Refraksi.In:Ilmu penyakit mata. Edisi ke-3. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2004.Page:72-82. 6. eHealth Options.Understanding Astigmatism:Information,symptoms and treatment.eHealth Encyclopedia.2010. 7. Hutauruk MR.Hubungan Antara Pengetahuan Dengan Sikap Orang Tua Tentang Kelainan Refraksi Pada Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro,Semarang,2009. 8. Read S,Collins MJ,Carney LG. A review of astigmatism and its possible genesis.Clinical and experimental optometry.2007 9. Yani DA,Kelainan Refraksi Dan Mata.Surabaya Eye Clinic.[PDF Ebook].2009. 10. Waloszek G, Vision and Visual Disabilities-An Introduction. SAP User Experience Website.2005 11. Hamzah. Kuliah Anomali Refraksi.Bagian Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.Dec 2004. 12. Yousuf,Mohd. Role of pterygium excision in pterygium induced astigmatism.JK practioner.Dec 2004. 13. Soemarsono,A. Kebutaan akibat kelainan fundus. Berkala Ilmu Kedokteran, Universitas Gadjah Mada, Mar 1985 14. ILUNI-FK. Kelainan refraksi, available at http://www.klikdokter.com/illness/detail/35 15. presbiop,hipermetrop dan astigmat. Available at http://ceftriaxone.blogspot.com/2008/06/gangguan -refraksi.html 16. Mata Cylindris, ternyata ada beberapa jenis, available at http://www.optikisna.info/mata-cylindris-ternyata-ada-beberapa-jenis.html

27