BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. Dalam makalah ini akan dibahasa secara khusus tentang metode pendokumentasian menggunakan SOAPIE.

1

B. Tujuan Penulisan Untuk menyelesaikan tugas dokumentasi kebidanan tentang SOAPIE. 2 . agar kami sebagai mahasiswa kebidanan dapat mengetahui dan memahami apa yang dimaksud dengan benar cara dan pembuatan pendokumentaian Asuhan Kebidanan khususnya.

Catatan ini 3 . perawat dan petugas kesehatan lain. Objektif. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). dokter. ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Evaluasi) 1. Pada orang yang bisa di bagian data di belakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. Metode SOAPIE (Subjektif. Implementasi. Planning. Manajemen kebidanan adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah.1997). S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. B. Dokumentasi Kebidanan dan Manajemen Asuhan Kebidanan Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan baik Bidan. penemuan -penemuan.BAB II PEMBAHASAN A. Assessment.

hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. sinar X. dll) dapat digolongkan kategori ini. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. Data phisiologi.menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 4 . maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. 3. 2. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. USG. rekaman CTG. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. hasil observasi yang jujur.

Rencana tes diagnostic/laboratorium c. 5 . Perencanaan ini meliputi : a. 4. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. Antisipasi diagnosa/masalah c. III dan IV Varney.a. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Rencana follow up/tindak lanjut. Rencana konsultasi b. Rencana rujukan (bila diperlukan) d. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. sebagai langkah V Varney. Sebagai langkah II. Diagnosa/masalah b. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling e.

Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.5. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Apabila kondisi pasien berubah. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. Oleh karena itu. 6 . proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. 6.

baik mahasiswa ataupun para pembimbing.BAB III PENUTUP A. perlu diteliti dengan jelas bahwa pembuatan ini sangatlah memerlukan penelitian karena dapat kita lihat dari hasil asuhan kebidanan yang diberikan. Beberapa teknik yang digunakan dalam dokumentasi asuhan kebidanan yaitu mengumpulkan data. melaksanakan perencanaan dan yang terakhir evaluasi.Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua. 7 . agar kami dapat membuat makalah yang lebih baik.Atas kritik dan saran yang telah diberikan kami ucapkan terima kasih. Kesimpulan Dalam pembuatan rancangan format pendokumentasian serta cara pendokumentasian berdasarkan SOAPIE. B. menyususn rencana asuhan yang menyeluruh. menetapkan kebutuhan berdasrkan tindakan segera atau masalah potensial. melakukan interprentasi data dasar. melakukan identifikasi diagonal masalah potensial dan mengantisifikasi penanganannya. Saran Kami mengharapkan saran dan kritik dari semua pihak.

blogspot. Depkes RI. Depkes RI. Standar Pelayanan Kebidanan. 3rd Edition. Depkes RI. Sudbury: England 8 . Jones and Barlet Publishers.DAFTAR PUSTAKA  Depkes RI. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta http://bahankuliahkesehatan. Jakarta      Depkes RI. Jakarta Pusdiknakes. Varney’s Midwifery.com/ Varney. 1993. 2001. Depkes RI. Jakarta Pusdiknakes. 1995.Manajemen Kebidanan. 1997. 2001.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful