P. 1
Metode Pendokumentasian Kebidanan Soapie

Metode Pendokumentasian Kebidanan Soapie

|Views: 1,369|Likes:
Published by Semy Simbala
Kebidanan
Kebidanan

More info:

Published by: Semy Simbala on Mar 05, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/13/2015

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. Dalam makalah ini akan dibahasa secara khusus tentang metode pendokumentasian menggunakan SOAPIE.

1

Tujuan Penulisan Untuk menyelesaikan tugas dokumentasi kebidanan tentang SOAPIE. agar kami sebagai mahasiswa kebidanan dapat mengetahui dan memahami apa yang dimaksud dengan benar cara dan pembuatan pendokumentaian Asuhan Kebidanan khususnya. 2 .B.

Objektif. Catatan ini 3 . Evaluasi) 1.1997). perawat dan petugas kesehatan lain. Pada orang yang bisa di bagian data di belakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Planning. Dokumentasi Kebidanan dan Manajemen Asuhan Kebidanan Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan baik Bidan. Assessment. ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney. Implementasi. Manajemen kebidanan adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. penemuan -penemuan. dokter.BAB II PEMBAHASAN A. Metode SOAPIE (Subjektif. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). B. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

sinar X. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. rekaman CTG. USG. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. 2. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. 3. Data phisiologi. dll) dapat digolongkan kategori ini. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif.menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 4 . hasil observasi yang jujur. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.

Rencana follow up/tindak lanjut. Rencana konsultasi b. Perencanaan ini meliputi : a. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling e. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya.a. III dan IV Varney. Rencana tes diagnostic/laboratorium c. Rencana rujukan (bila diperlukan) d. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Diagnosa/masalah b. Antisipasi diagnosa/masalah c. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. 5 . sebagai langkah V Varney. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Sebagai langkah II. 4.

6 .5. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Apabila kondisi pasien berubah. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. Oleh karena itu. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. 6.

B. baik mahasiswa ataupun para pembimbing. agar kami dapat membuat makalah yang lebih baik.Atas kritik dan saran yang telah diberikan kami ucapkan terima kasih. melakukan identifikasi diagonal masalah potensial dan mengantisifikasi penanganannya. 7 . Saran Kami mengharapkan saran dan kritik dari semua pihak. melaksanakan perencanaan dan yang terakhir evaluasi. perlu diteliti dengan jelas bahwa pembuatan ini sangatlah memerlukan penelitian karena dapat kita lihat dari hasil asuhan kebidanan yang diberikan. melakukan interprentasi data dasar. menyususn rencana asuhan yang menyeluruh. Kesimpulan Dalam pembuatan rancangan format pendokumentasian serta cara pendokumentasian berdasarkan SOAPIE. Beberapa teknik yang digunakan dalam dokumentasi asuhan kebidanan yaitu mengumpulkan data.Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua. menetapkan kebutuhan berdasrkan tindakan segera atau masalah potensial.BAB III PENUTUP A.

Konsep Asuhan Kebidanan. 3rd Edition. Depkes RI. Jakarta http://bahankuliahkesehatan.blogspot. Sudbury: England 8 . Varney’s Midwifery. Jakarta Pusdiknakes. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga.DAFTAR PUSTAKA  Depkes RI. Jakarta      Depkes RI.Manajemen Kebidanan. Standar Pelayanan Kebidanan.com/ Varney. 1993. 2001. Jakarta Pusdiknakes. Depkes RI. Jones and Barlet Publishers. 1995. 1997. Depkes RI. Depkes RI. 2001.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->