BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. Dalam makalah ini akan dibahasa secara khusus tentang metode pendokumentasian menggunakan SOAPIE.

1

B. 2 . Tujuan Penulisan Untuk menyelesaikan tugas dokumentasi kebidanan tentang SOAPIE. agar kami sebagai mahasiswa kebidanan dapat mengetahui dan memahami apa yang dimaksud dengan benar cara dan pembuatan pendokumentaian Asuhan Kebidanan khususnya.

Catatan ini 3 . Metode SOAPIE (Subjektif. Implementasi. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. dokter. ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney. S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Dokumentasi Kebidanan dan Manajemen Asuhan Kebidanan Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan baik Bidan. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Assessment. Objektif.BAB II PEMBAHASAN A. penemuan -penemuan. Planning.1997). perawat dan petugas kesehatan lain. Manajemen kebidanan adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. Pada orang yang bisa di bagian data di belakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. B. Evaluasi) 1.

Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. 3. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. dll) dapat digolongkan kategori ini. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 4 . rekaman CTG. USG. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. Data phisiologi. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. hasil observasi yang jujur.menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. sinar X. 2. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan.

Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling e. Perencanaan ini meliputi : a. Rencana rujukan (bila diperlukan) d. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Rencana follow up/tindak lanjut. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Sebagai langkah II. Rencana tes diagnostic/laboratorium c. 5 . Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. III dan IV Varney. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. sebagai langkah V Varney.a. Diagnosa/masalah b. 4. Rencana konsultasi b. Antisipasi diagnosa/masalah c.

Oleh karena itu. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. 6. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.5. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. 6 . proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan).

menyususn rencana asuhan yang menyeluruh. perlu diteliti dengan jelas bahwa pembuatan ini sangatlah memerlukan penelitian karena dapat kita lihat dari hasil asuhan kebidanan yang diberikan. Beberapa teknik yang digunakan dalam dokumentasi asuhan kebidanan yaitu mengumpulkan data. B. melakukan interprentasi data dasar. agar kami dapat membuat makalah yang lebih baik. melakukan identifikasi diagonal masalah potensial dan mengantisifikasi penanganannya. Kesimpulan Dalam pembuatan rancangan format pendokumentasian serta cara pendokumentasian berdasarkan SOAPIE.Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Saran Kami mengharapkan saran dan kritik dari semua pihak.Atas kritik dan saran yang telah diberikan kami ucapkan terima kasih.BAB III PENUTUP A. melaksanakan perencanaan dan yang terakhir evaluasi. baik mahasiswa ataupun para pembimbing. 7 . menetapkan kebutuhan berdasrkan tindakan segera atau masalah potensial.

Jakarta Pusdiknakes. Jones and Barlet Publishers. Jakarta Pusdiknakes. Depkes RI. Depkes RI. Jakarta http://bahankuliahkesehatan. Depkes RI.Manajemen Kebidanan. Standar Pelayanan Kebidanan. 1997. Varney’s Midwifery.blogspot. 2001.com/ Varney. Sudbury: England 8 . 1995. Jakarta      Depkes RI. 3rd Edition.DAFTAR PUSTAKA  Depkes RI. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. 1993. Depkes RI.