BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. Dalam makalah ini akan dibahasa secara khusus tentang metode pendokumentasian menggunakan SOAPIE.

1

2 .B. agar kami sebagai mahasiswa kebidanan dapat mengetahui dan memahami apa yang dimaksud dengan benar cara dan pembuatan pendokumentaian Asuhan Kebidanan khususnya. Tujuan Penulisan Untuk menyelesaikan tugas dokumentasi kebidanan tentang SOAPIE.

Implementasi. Planning. S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. penemuan -penemuan.BAB II PEMBAHASAN A. B. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Metode SOAPIE (Subjektif. Pada orang yang bisa di bagian data di belakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. Manajemen kebidanan adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Evaluasi) 1. Objektif. Dokumentasi Kebidanan dan Manajemen Asuhan Kebidanan Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan baik Bidan. dokter.1997). perawat dan petugas kesehatan lain. Assessment. Catatan ini 3 . ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 4 . sinar X. USG. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Data phisiologi. 3. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. dll) dapat digolongkan kategori ini. 2. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. hasil observasi yang jujur. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah.menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. rekaman CTG.

Sebagai langkah II. sebagai langkah V Varney. Diagnosa/masalah b. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. III dan IV Varney. Rencana rujukan (bila diperlukan) d.a. Perencanaan ini meliputi : a. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Rencana follow up/tindak lanjut. 5 . P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Rencana tes diagnostic/laboratorium c. Antisipasi diagnosa/masalah c. 4. Rencana konsultasi b. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling e.

Apabila kondisi pasien berubah. 6. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.5. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. 6 . I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Oleh karena itu. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan).

agar kami dapat membuat makalah yang lebih baik. baik mahasiswa ataupun para pembimbing.Atas kritik dan saran yang telah diberikan kami ucapkan terima kasih. menyususn rencana asuhan yang menyeluruh. Beberapa teknik yang digunakan dalam dokumentasi asuhan kebidanan yaitu mengumpulkan data. Kesimpulan Dalam pembuatan rancangan format pendokumentasian serta cara pendokumentasian berdasarkan SOAPIE. Saran Kami mengharapkan saran dan kritik dari semua pihak.BAB III PENUTUP A. B. menetapkan kebutuhan berdasrkan tindakan segera atau masalah potensial. melaksanakan perencanaan dan yang terakhir evaluasi. 7 . melakukan interprentasi data dasar.Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua. melakukan identifikasi diagonal masalah potensial dan mengantisifikasi penanganannya. perlu diteliti dengan jelas bahwa pembuatan ini sangatlah memerlukan penelitian karena dapat kita lihat dari hasil asuhan kebidanan yang diberikan.

Depkes RI. Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta Pusdiknakes. Jakarta      Depkes RI. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga.DAFTAR PUSTAKA  Depkes RI. Jones and Barlet Publishers. 2001. 1993. 3rd Edition.Manajemen Kebidanan.blogspot. Jakarta http://bahankuliahkesehatan. Sudbury: England 8 . Varney’s Midwifery. Depkes RI.com/ Varney. Depkes RI. Jakarta Pusdiknakes. 1995. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. 1997. Depkes RI.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful