BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. Dalam makalah ini akan dibahasa secara khusus tentang metode pendokumentasian menggunakan SOAPIE.

1

agar kami sebagai mahasiswa kebidanan dapat mengetahui dan memahami apa yang dimaksud dengan benar cara dan pembuatan pendokumentaian Asuhan Kebidanan khususnya. Tujuan Penulisan Untuk menyelesaikan tugas dokumentasi kebidanan tentang SOAPIE. 2 .B.

ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Metode SOAPIE (Subjektif. S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. penemuan -penemuan. Evaluasi) 1. Planning. Manajemen kebidanan adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney. dokter.BAB II PEMBAHASAN A. Assessment.1997). perawat dan petugas kesehatan lain. Catatan ini 3 . Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Pada orang yang bisa di bagian data di belakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. Implementasi. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. B. Objektif. Dokumentasi Kebidanan dan Manajemen Asuhan Kebidanan Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan baik Bidan.

Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif.menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. sinar X. dll) dapat digolongkan kategori ini. rekaman CTG. 3. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 4 . Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. USG. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. Data phisiologi. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. hasil observasi yang jujur. 2.

Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Rencana follow up/tindak lanjut. Antisipasi diagnosa/masalah c. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. Sebagai langkah II. 5 . Rencana tes diagnostic/laboratorium c. Rencana rujukan (bila diperlukan) d. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Perencanaan ini meliputi : a. Diagnosa/masalah b. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling e. sebagai langkah V Varney. Rencana konsultasi b. konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. 4. III dan IV Varney.a.

intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan.5. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). 6. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. Apabila kondisi pasien berubah. 6 . E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan.

Kesimpulan Dalam pembuatan rancangan format pendokumentasian serta cara pendokumentasian berdasarkan SOAPIE. Saran Kami mengharapkan saran dan kritik dari semua pihak.Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Beberapa teknik yang digunakan dalam dokumentasi asuhan kebidanan yaitu mengumpulkan data. baik mahasiswa ataupun para pembimbing. B. agar kami dapat membuat makalah yang lebih baik. menyususn rencana asuhan yang menyeluruh.BAB III PENUTUP A.Atas kritik dan saran yang telah diberikan kami ucapkan terima kasih. perlu diteliti dengan jelas bahwa pembuatan ini sangatlah memerlukan penelitian karena dapat kita lihat dari hasil asuhan kebidanan yang diberikan. melakukan identifikasi diagonal masalah potensial dan mengantisifikasi penanganannya. menetapkan kebutuhan berdasrkan tindakan segera atau masalah potensial. melaksanakan perencanaan dan yang terakhir evaluasi. 7 . melakukan interprentasi data dasar.

3rd Edition.Manajemen Kebidanan. 1997. Jakarta http://bahankuliahkesehatan. 2001.com/ Varney. Jakarta Pusdiknakes. Jakarta Pusdiknakes. Sudbury: England 8 . Depkes RI. Jones and Barlet Publishers. 1995.blogspot. 2001. Depkes RI. Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Standar Pelayanan Kebidanan. Varney’s Midwifery. Depkes RI.DAFTAR PUSTAKA  Depkes RI. Jakarta      Depkes RI. Konsep Asuhan Kebidanan.