BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. Dalam makalah ini akan dibahasa secara khusus tentang metode pendokumentasian menggunakan SOAPIE.

1

2 .B. agar kami sebagai mahasiswa kebidanan dapat mengetahui dan memahami apa yang dimaksud dengan benar cara dan pembuatan pendokumentaian Asuhan Kebidanan khususnya. Tujuan Penulisan Untuk menyelesaikan tugas dokumentasi kebidanan tentang SOAPIE.

Pada orang yang bisa di bagian data di belakang S diberi tanda “Nol” atau “X”. ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney. Objektif.1997). Implementasi. Planning. penemuan -penemuan. Assessment. dokter. S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Catatan ini 3 . B. Evaluasi) 1. perawat dan petugas kesehatan lain. sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Dokumentasi Kebidanan dan Manajemen Asuhan Kebidanan Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan baik Bidan. Manajemen kebidanan adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. Metode SOAPIE (Subjektif.BAB II PEMBAHASAN A.

2. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif.menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. USG. 3. dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah. hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. rekaman CTG. sinar X. O : Obyektif Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. informasi kajian teknologi (hasil laboratorium. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien. maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. dll) dapat digolongkan kategori ini. hasil observasi yang jujur. Data phisiologi. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 4 .

Diagnosa/masalah b. 4.a. Rencana konsultasi b. Antisipasi diagnosa/masalah c. III dan IV Varney. 5 . konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Rencana follow up/tindak lanjut. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. sebagai langkah V Varney. Rencana tes diagnostic/laboratorium c. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Perencanaan ini meliputi : a. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment. Sebagai langkah II. Rencana rujukan (bila diperlukan) d. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling e.

Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. 6. Oleh karena itu. Apabila kondisi pasien berubah. 6 . Kalau kriteria tujuan tidak tercapai. proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.5. pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan).

melakukan interprentasi data dasar. menyususn rencana asuhan yang menyeluruh.BAB III PENUTUP A. Saran Kami mengharapkan saran dan kritik dari semua pihak. Kesimpulan Dalam pembuatan rancangan format pendokumentasian serta cara pendokumentasian berdasarkan SOAPIE. Beberapa teknik yang digunakan dalam dokumentasi asuhan kebidanan yaitu mengumpulkan data. perlu diteliti dengan jelas bahwa pembuatan ini sangatlah memerlukan penelitian karena dapat kita lihat dari hasil asuhan kebidanan yang diberikan. 7 .Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua. B. melakukan identifikasi diagonal masalah potensial dan mengantisifikasi penanganannya. agar kami dapat membuat makalah yang lebih baik. menetapkan kebutuhan berdasrkan tindakan segera atau masalah potensial.Atas kritik dan saran yang telah diberikan kami ucapkan terima kasih. baik mahasiswa ataupun para pembimbing. melaksanakan perencanaan dan yang terakhir evaluasi.

Varney’s Midwifery. Konsep Asuhan Kebidanan.com/ Varney. 2001. Depkes RI. Depkes RI. Depkes RI. Sudbury: England 8 . Jakarta Pusdiknakes. Jakarta      Depkes RI. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga.blogspot. Standar Pelayanan Kebidanan. 3rd Edition. 1997.DAFTAR PUSTAKA  Depkes RI. Depkes RI. 2001. Jones and Barlet Publishers. 1995.Manajemen Kebidanan. Jakarta Pusdiknakes. 1993. Jakarta http://bahankuliahkesehatan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful