You are on page 1of 4

Kuesioner/ daftar Cek list Pola Hidup Bersih & Sehat (PHBS) Pada anak Sekolah Dasar (SD)

A. Data Umum Nama Kelas Jenis kelamin Ranking di Kelas :.. :.. :.. : Masuk 3 besar Berat Badan: Tinggi badan:.. Umur Masuk 5 besar :........................ Masuk 10 Besar

Tidak Masuk 10 Besar B. Data Kebersihan Diri

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan/ jajan :

o Selalu o Kadang- kadang o Jarang


o Tidak pernah

2. Membersihkan/ Memotong kuku

o Seminggu sekali o Kadang- kadang o jarang o Tidak pernah

3. Menggosok gigi

o Selalu o Dua kali sehari o Kadang- kadang o jarang


o Tidak pernah

4. Ada tidak karies gigi atau gigi berlubang atau tanggal Ada Tidak ada 5. Pola makan o 3 X sehari o 2 X sehari o 1 X sehari

6. Kebiasaan Sarapan

o Selalu o Kadang- kadang o jarang


o Tidak pernah

7. Kebiasaan Minum Susu

o Selalu o Kadang- kadang o jarang


o Tidak pernah

8. Kebiasaan mandi sebelum berangkat sekolah:

o Selalu o Kadang- kadang o jarang


o Tidak pernah

9. Kebiasaan membuang sampah pada tempatnya:

o Selalu o Kadang- kadang o jarang


o Tidak pernah

10.

Kebiasaan membersihkan kelas :

Selalu Kadang- kadang jarang Tidak pernah

11.

Riwayat kesehatan dalam kurun waktu 1-2 bulan ke belakang

o Pernah sakit 1 kali o Pernah sakit 2 kali o Pernah sakit > dari 2 kali o Tidak pernah sakit Sakit apa? Pernah dirawat di rumah sakit atau tidak?

12. Penamapilan fisik anak Bersih Kurang bersih Tidak bersih

You might also like