Kuesioner/ daftar Cek list Pola Hidup Bersih & Sehat (PHBS) Pada anak Sekolah Dasar (SD

)

A. Data Umum Nama Kelas Jenis kelamin Ranking di Kelas :………………………….. :………………………….. :………………………….. : Masuk 3 besar Berat Badan:………………… Tinggi badan:……………….. Umur Masuk 5 besar :........................ Masuk 10 Besar

Tidak Masuk 10 Besar B. Data Kebersihan Diri

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan/ jajan :

o Selalu o Kadang- kadang o Jarang
o Tidak pernah

2. Membersihkan/ Memotong kuku

o Seminggu sekali o Kadang- kadang o jarang o Tidak pernah

3. Kebiasaan Sarapan o Selalu o Kadang. Ada tidak karies gigi atau gigi berlubang atau tanggal Ada Tidak ada 5. Menggosok gigi o Selalu o Dua kali sehari o Kadang.kadang o jarang o Tidak pernah 7.kadang o jarang o Tidak pernah 4. Pola makan o 3 X sehari o 2 X sehari o 1 X sehari 6. Kebiasaan Minum Susu .

kadang o jarang o Tidak pernah 9. Kebiasaan membersihkan kelas : . Kebiasaan mandi sebelum berangkat sekolah: o Selalu o Kadang.kadang o jarang o Tidak pernah 10.o Selalu o Kadang.kadang o jarang o Tidak pernah 8. Kebiasaan membuang sampah pada tempatnya: o Selalu o Kadang.

Riwayat kesehatan dalam kurun waktu 1-2 bulan ke belakang o Pernah sakit 1 kali o Pernah sakit 2 kali o Pernah sakit > dari 2 kali o Tidak pernah sakit Sakit apa? Pernah dirawat di rumah sakit atau tidak? 12.Selalu Kadang. Penamapilan fisik anak Bersih Kurang bersih Tidak bersih .kadang jarang Tidak pernah 11.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful