MONITORING HEMODINAMIK

Ns. Hj. Suratminah, S.Kep

MEKANIKA PEMANTAUAN HEMODINAMIK

Pengertian Hemodinamik menurut Guyton (1994) adalah bagian yang mempelajari prinsip prinsip fisika aliran darah dalam pembuluh darah dan jantung. Jantung mendorong darah ke dalam aorta, melebarkannya dan menimbulkan tekanan di dalamnya. Tekanan ini kemudian mendorong darah melalui arteri, arteriol, kapiler, venula, vena dan akhirnya kembali ke jantung. Selama manusia tetap hidup, aliran darah yang melalui lingkaran yang sambung menyambung ini tidak akan pernah berhenti. Status hemodinamika seseorang akan dimunculkan dalam bentuk tanda dan gejala yang mampu menggambarkan proses hemodinamika dalam tubuh. Tanda dan gejala yang dapat diamati sebagai gambaran status hemodinamika antara lain adalah tekanan darah dan denyut jantung / nadi

Tekanan Darah

Tekanan dalam suatu pembuluh darah merupakan tekanan yang bekerja terhadap dinding pembuluh tersebut. Tekanan ini berusaha melebarkan pembuluh karena pembuluh darah memang dapat dilebarkan. Selain itu tekanan menyebabkan darah keluar dari pembuluh darah melalui setiap lubang, yang berarti tekanan darah normal yang cukup tinggi dalam arteri akan memaksa darah mengalir dalam arteri kecil, kemudian melalui kapiler dan akhirnya masuk ke vena. Jadi tekanan darah penting untuk mengalirkan darah dalam lingkaran sirkulasi

Tekanan darah sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti : curah jantung, ketegangan arteri, dan volume, laju serta kekentalan darah. Tekanan darah terjadi akibat fenomena siklis. Tekanan puncak terjadi saat ventrikel berkontraksi dan disebut tekanan sistolik. Tekanan diastolik adalah tekanan terendah yang terjadi saat jantung beristirahat. Tekanan darah biasanya digambarkan sebagai rasio tekanan sistolik terhadap tekanan diastolik, dengan nilai dewasa normalnya berkisar 100/60 samapi 140/90 mmHg. Rata rata tekanan darah normal biasanya 120/80 mmHg

PENGUKURAN TEKANAN DARAH

Untuk mendapatkan nilai tekanan darah seseorang, maka perlu dilakukan pengukuran tekanan darah. Tekanan darah dapat diukur secara langsung atau tidak langsung. Pada metode langsung kateter arteri dimasukan ke dalam arteri kemudian diukur tekannannya. Pengukuran tidak langsung dilakukan dengan sifigmomanometer dan stetoskop. Dengan menggunakan stigmomanometer dan stetoscop tersebut dapat ditentukan nilai tekanan sistolik maupun tekanan diastoliknya. Sfigmomanometer terdiri dari manset yang dapat dikembangkan dan alat pengukur tekanan yang berhubungan dengan rongga dalam manset

FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TEKANAN DARAH

Ada beberapa faktor faktor yang mempengaruhi tekanan darah yaitu :

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

Umur Latihan Stres Suku Kegemukan Jenis Kelamin Pengobatan Variasi Diurnal Proses Penyakit

NADI

Nadi merupakan gelombang/denyutan yang dihasilkan oleh adanya kontraksi ventrikel kiri jantung. Jantung merupakan suatu pompa denyut dan darah masuk ke arteri pada setiap denyutan jantung yang menyebabkan tekanan nadi dan denyut nadi. Pada umumnya denyutan nadi merupakan gambaran representasi dari stroke volume dan kemampuan mengembang dari arteri. Stroke volume merupakan kandungan darah yang masuk ke dalam arteri setiap kontraksi ventrikel. Normalnya jantung mengosongkan sekitar 70% volume pada setiap kontraksi ventrikel , yaitu sekitar 70 ml darah pada orang dewasa yang sehat. Sedangkan kemampuan mengembang dari arteri merupakan distensibilitas dari arteri, yaitu kemampuan untuk berkontraksi dan ekspansi

PEMERIKSAAN NADI

Pemeriksaan nadi sering dilakukan dengan menggunakan metode palpasi atau auskultasi . Metode palpasi dilakukan dengan meletakan tiga jari pada area apeks jantung atau pada area arteri yang ingin dilakukan pemeriksaan. Demikian halnya dengan auskultasi biasnya dengan meletakan stetoscop pada area apeks jantung. Saat memeriksa nadi faktor faktor yang perlu dikaji antara lain adalah kecepatan, irama ,kualitas, konfigurasi gelombang nadi, dan kualitas pembuluh darah itu sendiri .

FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI DENYUT NADI

Frekuensi nadi dimunculkan dalam bentuk denyutan setiap menit. Frekuensi denyutan nadi bervariasi menyesuaikan dengan masing masing faktor faktor. Perawat harus mendukung setiap faktor berikut ini ketika melakukan pengkajian denyut nadi klien. Faktor faktor tersebut antara lain : 1. Umur 2. Jenis kelamin 3. Latihan 4. Demam 5. Pengobatan 6. Perdarahan 7. Stress 8. Perubahan posisi

Status hemodinamik tekanan darah dan frekuensi denyut nadi sangat dipengaruhi oleh aktivitas hormonal dan persyaratan. Menurut ganong(2001) syaraf otonom simpatis membuat vasokontriksi arteriol dan vena serta meningkatkan frekunesi denyut jantung dan isi sekuncup melepaskan muatan dengan cara tonik, dan tekanan darah disesuaikan dengan variasi kecepatan muatan tonik ini. Selanjutnya vasodilatasi jantung dan pembuluh darah juga diatur oleh system otonom parasimpatis. Simpatis dan parasimpatis bekerja secara berlawanan dalam rangka memperoleh penyesuaian frekuensi denyut jantung dan tekanan darah.

Aktivitas simpatis dan parasimpatis pada jantung dan pembuluh darah tidak terlepas dari pengaruh aktivitas hormon epeneprin dan norepineprin (adrenalin) . Peningkatan sekresi hormon ini akan mengiduksi dan mengeksitasi syaraf simpatis untuk melakukan vasokontriksi sehingga terjadi peningkatan frekuensi denyut jantung yang diikuti oleh penyusuaian peningkatan tekanan darah.

Tempat Kanulasi

Kateter arteri umumnya diletakan pada arteri radial bahkan pada anak anak, karena sirkulasi kolateral pada tangan di supply oleh arteri ulnar. Tempat ini juga memungkinkan perawatn dan akses yang lebih mudah.
Arteri lainnya mungkin juga dapat digunakan untuk memonitor arteri secara invasif meliputi arteri brachial, axila, femur, dorsalis pedis dan pada bayi baru lahir yaitu arteri umbilikal.

Kanulasi Arteri Radialis

Tekniknya mudah Mempunyai sirkulasi kolateral yg baik Komplikasi tidak sering terjadi

INTRAVASCULAR PRESSURE MONITORING

Komponen:

1. Transducer
Merubah energi mrekanik ke sinyal elektronik.

2. Continuos washing system

Cairan saline (NaCl 0,9%) dalam kantong bertekanan (300mmHg) atau infusion pump.

3. Proximal stopcock
Digunakan untuk seting Zero.

4. Connection ke catheter
Transfer pressure nadi dari caterer ke transducer

4 3

5. Distal stopcock
Digunakan untuk mengambil sampel darah..

1
16

KOMPLIKASI
ISKEMI. Iskemi terjadi akibat emboli, trombus, atau spasme arteri merupakan komplikasi utama dari monitor arteri secara langsung. Hal ini terlihat dengan adanya pucat pada bagian distal dari tempat pemasangan dan biasanya diikuti dengan nyeri dan parestesia. Iskemi dapat mengakibatkan nekrosis jaringan jika kateter tidak di ubah posisi atau diangkat Trombosis dapat dicegah dengan cara irigasi secara terus menerus dengan heparin. Tetapi harus diingat bahwa bagaimana tindakan flusing ini dapat mengakibatkan emboli cerebral

PERDARAHAN

Perdarahan adalah mungkin jika saluran tidak tersambung atau jika keran terbuka, oleh karena itu selang sebaiknya tetap diatas papan tempat tidur sehingga dapat diobservasi.
Perdarahan dan hematoma pada tempat penusukan dapat terjadi khususnya jika kateter dimasukan melalui sebuah jarum. Tempat penusukan sebaiknya di kaji secara teratur ketika kateter terpasang.

INFEKSI

Seperti semua pemasangan selang, adanya kateter arteri meningkatkan resiko terjadinya infeksi. Derajat infeksi meningkat secara dramatik setelah 4 hari kateterisasi dan ini berkaitan secara langsung dengan bagaimana perawatan selang dan tranduser seperti frekuensi ganti balutan, ganti selang dan perubahan larutan.

TEKANAN ARTERI NORMAL

Normalnya tekanan arteri pada orang dewasa sekitar 120/80 mmHg dan meningkat secara bertahap sesuai usia. Perkiraan kasar untuk batas atas dari tekanan sistolik normal didapatkan dengan cara menambahkan 100 untuk usia pasien. Tekanan sistolik lebih tinggi dari 160 dan diastolik lebih tinggi dari 90 dianggap hipertensi.

MENURUNNYA TEKANAN ARTERI

Menurunnya tekanan arteri akibat hipovolemi cairan atau kehilangan darah, selama gagal jantung dan shock, dan vasodilatasi.
Tekanan diastolik harus diamati secara hati hati selama pemberian vasodilator seperti sodium nitrpruside yang mungkin dapat mengurangi tekanan diastolik lebih cepat daripada tekanan sistolik atau tekanan rata rata.

MENINGKATNYA TEKANAN ARTERI

Tekanan arteri meningkat dengan perbaikan pada sirkulasi volume dan fungsi, stimulus simpatik, vasokonstriksi, dan pemberian vasopressor. Pemberian agen inotropik mungkin dapat atau tidak meningkatkan tekanan darah. Jika sebuah obat inotropik positif dapat mempengaruhi dalam mengatasi tidak adekuatnya oksigenasi atau hipovolemi tekanan mungkin dapat jatuh. Sebagai tambahan, jika agen inotropik menyebab vasodilatasi (isoproterenol) tekanan mungkin tetap atau turun

TEKANAN NADI

Tekanan nadi merupakan perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik. Penurunan tekanan nadi merupakan satu dari tanda pertama tidak adequatnya volume. Sebaliknya peningkatan tekanan nadi merupakan tanda awal perbaikan volume

BENTUK GELOMBANG TEKANAN ARTERI

Bentuk gelombang tekanan arteri sebaiknya terlihat dengan dicrotic notch yang menunjukan penutupan katup aorta. Jika dicrotic notch tidak terlihat, tekanannya tidak akurat dan jumlahnya lebih rendah dari tekanan sebenarnya. Dicrotic notch yang menghilang pada beberapa pasien ketika tekanan sistolik turun dibawah 50 60 mmHg, tapi hal ini biasanya berkaitan dengan kesulitan mendengar dan meraba cuff tekanan.

Gelombang tekanan arteri dapat berupa konfigurasi yang berbeda. Bagian samping kiri dari gelombang, tekanan menjadi lurus dan bahkan mencapai titik yang tinggi ketika terdapat peningkatan sirkulasi catecholamin yang dapat menyebabkan peningkatan respon inotropik. Sebuah gelombang sempit dan tinggi juga terlihat pada pasien dengan gangguan aorta (hipertensi). Pada pasien ini tekanan diastolik mungkin juga menurun, menghasilkan bentuk komplex yang tinggi dan sempit. Meningkatnya stroke volume akan meningkatkan tekanan nadi (meningkatnya sistolik dan menurunnya tekanan diastolik) walaupun penampilan visual dari bentuk gelombang yang hampir sama. Meningkatnya denyut jantung dan resistensi perifer (PVR) meningkatkan tekanan diastolik. Dengan kata lain, vasodilatasi yang menurunkan PVR dapat menyebabkan tekanan diastolik jatuh di bawah 50 mmHg

PENGUKURAN TEKANAN DARAH ARTERI SECARA INFASIF ATAU LANGSUNG

Pengukuran tekanan darah arteri secara infasif atau langsung dilakukan dengan memasukan kateter kelumen pembuluh darah arteri dan disambungkan ke sistem transducer.
Tekanan intra arteri melalui kateter akan dikonversi menjadi sinyal elektrik oleh tranducer lalu disebar dan diteruskan pada osciloskope, kemudian diubah menjadi gelombang dan nilai digital yang tertera pada layar monitor

FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

TEKANAN ARTERI

Curah jantung Resistensi perifer Elstisitas pembuluh arteri Volume darah Viskositas darah Berat badan Umur Aktivitas Emosi

INDIKASI PEMANTAUAN TEKANAN DARAH ARTERI SECARA INVASIF

1.

Monitor tekanan darah invasif diperlukan pada pasien dengan kondisi kritis atau pada pasien yang akan dilakukan prosedur operasi bedah mayor sehingga apabila ada perubahan tekanan darah yang terjadi mendadak dapat secepatnya dideteksi dan diintervensi, atau untuk evaluasi efek dari terapi obat obat yang telah diberikan
a)

b) c) d) e) f)

Prosedur operasi bedah mayor seperti : bedah thorax, bedah saraf, bedah laparotomy, bedah vascular. Pasien dengan status hemodinamik tidak stabil Pasien yang mendapat terapi vasopressor dan vasodilator Pasien yang terpasang IABP Pasien yang tekanan intrakranialnya di monitor secara ketat. Pasien dengan hipertensi krisis, dengan overdiseksi aneurisma aorta

2.

Pemeriksaan serial analisa gas darah

a) b) c)

d)

Pasien dengan gagal nafas Pasien yang terpasang ventilasi mekanik Pasien dengan gangguan asam basa (asidosis / alkalosis) Pasien yang sering dilakukan pengambilan sampel arteri secara rutin

KONTRA INDIKASI RELATIF PADA PEMANTAUAN TEKANAN DARAH ARTERI SECARA INFASIF

1) 2)

3)

Pasien dengan perifer vascular disease Pasien yang mendapat terapi antikoagulan atau terapi trombolitik Penusukan kanulasi arteri kontraindikasi relatif pada area yang mudah terjadi infeksi, seperti area kulit yang lemah, mudah berkeringat, atau pada area yang sebelumnya pernah dilakukan bedah vascular

LOKASI PEMASANGAN KATETER ARTERI

Lokasi penempatan kateter intraarteri meliputi arteri radialis, brachialis, femoralis, dorsalis pedis, dan arteri axilaris. Pertimbangan penting pada penyeleksian lokasi insersi kateter meliputi, adanya sirkulasi darah kolateral yang adekuat, kenyamanan pasien, dan menghindari area yang beresiko tinggi mudah terjadi infeksi

LOKASI PEMASANGAN KATETER ARTERI

PEMASANGAN MONITOR

I. PENGERTIAN

Suatu tata cara yang dilakukan terhadap pasien untuk memonitoring status koordinamik (TTV) dalam 24 jam

II. TUJUAN

Agar segera diketahui perubahan status hemodinamik (TTV) baik terjadi peningkatan atau penurunan sehingga dapat segera ditangani

III. PROSEDUR
PERSIAPAN
1. 2. 3.

Pasien Elektroda 3 buah Bed side monitor

CARA KERJA

Pasien diberitahu (kalau sadar) Buka pakaian pasien terutama daerah dada Pasang elektroda pada bagian dada : RA (Rightarm warna merah ), LA (Left arm warna kuning) LL (Left leg warna hijau ) Sambungkan kabel ke steker listrik Sambungkan kabel groun ke ground Tekan tombol Power untuk memasukan arus listrik ke mesin Sambungkan kabel pasien dengan elektrode sesuai dengan posisinya & manset tensimeter

Tekan tombol on untuk menghidupkan mesin Bila layar sudah terbuka setting limite HR, RR, TD. Hidupkan system alarm Lihat gambar irama jantung (nadi), SaO2, RR & angka nadi SaO2 & RR sampai muncul Tekan tombol on untuk mengukur tekanan darah. Tunggu monitor merekam s/d muncul angka systole & dyastole Rapikan posisi & baju pasien Catat / dokumentasikan TTV ke dalam lyst ICU setiap jam.