PENGKAJIAN FISIK SECARA HEAD TO TOE DAN PENGKAJIAN FISIK SECARA SISTEM TUBUH

1. Head to toe (kepala ke kaki) Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : a) Keadaan umum Penampilan, posisi saat dikaji, postur tubuh, ekspresi wajah, serta bahasa tubuh. b) Kulit Kulit merupakan cermin dari kesehatan seseorang secara menyeluruh dan perubahan yang terjadi pada kulit umumnya berhubungan dengan penyakit. Tampilan umum kulit dikaji dengan mengamati :  Warna,suhu, kelembaban, kekeringan ,tekstur kulit (kasar atau halus)    Lesi,vaskularisasi. Kondisi rambut serta kuku. Turgor kulit,edema.

 Warna kulit dikaji dengan mengamati warna gading,cokelat  Kulit yang terluka dikawasan yang beriklim panas dan banyak cahaya matahari cenderung lebih berpigmen dari tubuh lainnya  Efek vasodilatasi yang ditimbulkan oleh demam,sengatan matahari dan inflamsi akan terjadi perubahan kemerah-merahan pada kulit.  Kurangnya Kebiru-biruan vascularisasi pada siaanosis kulit ,terlihat jelas pada seluler dan daerah mudah conyunctiva. terlihat pada

menunjukan

hypoksia

ektermitas,dasar kuku bibir serta membrand mucosa  Kulit yang menguning berhubungan langsung dengan kenaikan kadar bilirubin serum.

 Mengkaji pasien dengan kulit gelap.  Gradasi warna yang terjadi pada yang berkulit gelap ditentukan :  Perubahan warna.  Mengkaji lesi kulit. Untuk menentukan besarnya diameter/lebarnya lesi bisa diukur dengan Penggaris dan perkembangannya kita monitor terus. Setelah distribusi lesi ditentukan informasi berikutnya harus diperoleh Dan dijelaskan secara rinci : Bagaimana warna lesi tersebut ?

inflamasi pada kulit sekitar kuku. dan kering. 2. Rambut tebal berombak. tidak adanya pigmentasi secara partial atau total terjadi uban sejak lahir karena mempunyai factor genetik. Hirtsutisme (peningkatan rambut tubuh) dapat terlihat pada wanita pada saat wanita mulai menfause. rambut berminyak. pemakaian produk rambut komersial akibat pewarna rambut yang berlebihan 2) Distribusi. 3. jari tabuh yaitu pelurusan sudut yang normal menjadi 180 derajat. Yang mencatat tentang : 1.disertai nyeri tekan.  Pelunakan pada pangkal kuku(seperti spons apabila dipalpasi). tetapi ada juga yg beruban pada usia muda karena factor herediter.  Tekstur rambut perlu dilihat tentang : Rambut yang tumbuh diseluruh tubuh memiliki tektur yg halus. mencabut rambut. minyak rambut. Mengkaji vaskularisasi dan hydrasi c) Rambut 1.. infeksie jamur. pemakaian pewarna.  Warna rambut perlu dilihat tentang : Warna bisa hitam atau putih atau kelabu ketika seorang menjadi tua. 3) Perubahan lain. warna. kecuali pada daerah axial dan pubis. dan erythema. e) Tanda-tanda vital . d) Kuku  Paronokia. rambut yang mudah patah.tekstur dan distribusinya.  Clubbing finger. Dilaksanakan secara inspeksi dan palpasi. kering dan mudah patah. dan penyakit kanker pada kulit kepala. 1) Warna dan tekstur.   Laki-laki cenderung memiliki rambut pada wajah dan badan ketimbang wanita kerontokan rambut allopesia bisa terjadi akibat kebiasaan . Penerangan ruangan harus cukup baik . Memakai sarung tangan.

dan VI). Harus dilakukan paling awal sehingga penglihatan sudah dapat dikaji sebelum kita benar-benar menyentuh mata. Aksi sinergis (sesuai) otot ekstraokuler kedua mata menghasilkan gerakan paralel. manusia mempunyai lapang pandang bulat. Kebanyakan. massa. kesimetrisan. dan analisis abnormalitasnya memerlukan konsultasi dengan dokter. Mekanisme bagaimana cara kerjanya sangat kompleks. lapang pandang juga harus dikaji. Pupil adalah jendela ke mikrosirkulasi manusia. berdiri. Meskipun lapang pandang dapat dikaji dengan cepat oleh oftalmologis. 4) Pemeriksaan mata Teknik yang biasanya dipergunakan dalam pemeriksaan oftalmologis adalah inspeksi dan palpasi. misalnya pada pasien dengan cedera serebrovaskuler (stroke) atau glaukoma. IV. kondisi kulit kepala. estimasi kasar dapat dibuat di kantor atau di tempat tidur pasien ketika pemeriksa memperhatikan adanya gangguan umum lapang pandang. termasuk bintik buta dimana saraf optik memasuki mata dan dimana tidak terdapat sel retina fotosensitif. Inspeksi visual dilakukan dengan instrumen oftalmik khusus dan sumber cahaya. keadaan rambut. Palpasi . nadi. nervus V & VII. berbaring) f) Kepala Bentuk. Diinervasi oleh tiga saraf otak (SO III. 1) Pengkajian ketajaman penglihatan Mata memberikan stimuli visual ke korteks oksipital. 3) Pengkajian lapang pandang Bersamaan dengan ketajaman penglihatan. Retina yang dapat dilihat dengan oftalmoskop adalah satu-satunya tempat pada tubuh manusia dimana dasar pembuluh darahnya dapat diperiksa secara langsung. suhu. dan nyeri tekan. Karena merupakan fungsi mata yang terpenting. 2) Pengkajian gerakan mata Otot ekstraokuler adalah enam otot kecil yang melekat pada tiap mata yang menggerakkan bola mata. pernapasan dan tekanan darah  Posisi ( duduk. Tajam penglihatan sangat penting untuk diuji. tidak hanya karena kesehatan mata sangat penting bagi kesehatan pasien secara keseluruhan tetapi juga karena keadaan mata dapat mencerminkan keadaan kesehatan secara umum. g) Mata Pemeriksaan mata merupakan komponen yang sangat penting pada pemeriksaan fisik.

Seperti pada semua pemeriksaan fisik. terdapatnya sel dan pengkabutan (flare) dalam humor .  Pemeriksaan mata anterior Sklera dan konjungtiva bulbaris diinspeksi secara bersama. Posisi kelopak dan simetri merupakan bagian sangat penting pada pemeriksaan saraf otak (SO). Palpasi juga dilakukan untuk mendeteksi secara kasar (jelas terlihat) tingkat tekanan intraokuler. Kelopak dilebarkan dibuka dengan meletakkan telunjuk pada kelopak mata atas pasien dan ibu jari pada bagian bawah agar terhindar dari trauma jaringan lunak. kornea. Sistem lakrimal tersusun atas bagian sekresi dan drainase. bulu mata.  Pemeriksaan kornea Biasanya lampu slit digunakan untuk memeriksa kornea secara cermat. iris. namun. konjungtiva. perawat dapat melakukan observasi berbagai keadaan menggunakan lampu senter kecil. aparatus lakrimalis.  Kelopak mata Posisi kelopak mata dikaji dalam hubungannya dengan bola mata.  Sistem lakrimal Struktur dan fungsi pembentukan dan drainase air mata harus dikaji. perawat menggunakan pendekatan sistematis. Pada keadaan tertentu.  Bulu mata Perawat kemudian harus memeriksa bulu mata untuk posisi dan distribusinya. Struktur ini meliputi alis.  Pemeriksaan iris dan kamera anterior Sementara memeriksa kornea. Bulu mata yang panjang dan tak teratur dapat mengakibatkan iritasi kornea. Struktur eksternal mata dan bola mata dievaluasi lebih dahulu.bisa dilakukan untuk mengkaji nyeri tekan mata dan deformitas dan untuk mengeluarkan cairan dari puncta. dan pupil. kelopak mata. Biasanya selain berfungsi sebagai pelindung mereka juga dapat menjadi iritan bagi mata bila menjadi panjang dan salah arah. humor aqueus di kamera anterior dikaji mengenai kejernihannya. kamera anterior. a) Pemeriksaan fisik mata Struktur eksternal mata diperiksa terutama dengan inspeksi. biasanya dari luar ke dalam. kemudian diperiksa struktur internal.

transiluminasi. bibir pecah. lesi. kita hanya dapat melihat pantulan ringan kapsul anterior. kepatenan.  simetris dan sudut penempelan ke kepala. kita mengkaji reaksi terhadap cahaya dan pandangan dekat dengan konvergensi. nyeri tekan sinos. i) Hidung  Bentuk. seperti telinga tengah dengan : Pengkajian Fisik Inspeksi telinga luar merupakan prosedur yang paling sederhana tapi sering terlewat. kongesti.aqueus dapat terlihat. sianosis. Ketika kita memeriksa pupil. pengeluaran.  Pemeriksaan lensa kristalina Tentu saja kita tak dapat melihat lensa. maka tidak dapat dilihat dengan observasi tradisional. meskipun melalui pandangan menyudut ke dalam pupil yang dilatasi. misalnya untuk mengevaluasi gangguan sistem saraf pusat (SSP) atau pada tekanan intrakranial. saluran udara.  cairan begitu pula ukuran. Pengkabutan ini disebabkan oleh peningkatan bahan seperti protein akibat inflamasi di dalam kamera anterior. selaput lender. j) Mulut dan Tenggorokan  Bibir : warna. sekat hidung. h) Telinga Pengkajian kemampuan mendengar otoskop dan palpasi tak langsung dengan menggunakan otoskop pneumatic. keilosis.  Pemeriksaan pupil Pupil adalah lubang di tengah iris. karies. . pigmentasi  Gigi-geligi : jumlah. Pemeriksaan Telinga Telinga luar diperiksa dengan inspeksi dan palpasi langsung sementara membrana timpani diinspeksi.  Pemeriksaan segmen posterior Karena struktur posterior terletak di belakang struktur anterior yang dapat terlihat. polip. Aurikulus dan jaringan sekitarnya diinspeksi adanya:  deformitas. gigi palsu .

  Selaput lender dan gusi : kepucatan. yaitu : a) Tanda-tanda vital : suhu.lesi-lesi.pergerakan dan tarikan trakea l) Buah dada  Simetris : massa. bronkovesikular.penggerakan panatum k) Leher  Pembuluh darah : bendungan vena.denyutan abnormal. ROS (Review of System / sistem tubuh) Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh .nadi. sekresi. putting susu.penyimpangan (deurasi).atrofil. fiksasi benjolan m) Abdomen  Bentuk  Kulit  Bunyi peristaltik n) Ginjal 1) Perkusi Ginjal 2) Palpasi Ginjal 2. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus.pernapasan dan tekanan darah b) Sistem Respirasi (Pernafasan) 1) Kaji keadaan umum dan pemenuhan kebutuhan respirasi 2) Kaji respiratory rate.penyakit periodontal Lidah : warna. pencekungan (duplin). retraksi. termasuk diameter anterior dan posterior thorax.tremor.ulserasi  Pharynx : tonsil.denyutan karotis.parut luka. jaringan parut. irama dan kualitasnya 3) Inspeksi fungsi otot bantu napas. ulserasi. pigmentasi. nyeri tekan. dan adanya gangguan spinal 4) Palpasi posisi trakea dan adanya subkutan emphysema 5) Auskultasi seluruh area paru dan kaji suara paru normal (vesikular. atau bronkial) dan kaji juga adanya bunyi paru patologis (wheezing.burit  Trakea : posisi. ukuran rongga dada. cracles atau ronkhi) .epiglottis.pigmentasi.

dyspnea dan orthopnea. 8) Inspeksi membran mukosa dan warna kulit 9) Tentukan posisi yang tepat dan nyaman untuk meningkatkan fungsi pernapasan pasien 10) Kaji apakah klien memiliki riwayat merokok (jumlah per hari) dan berapa lama telah merokok 11) Kaji catatan obat terkait dengan sistem pernapasan dan test diagnostic. asites. clubbing ujung jari-jari tangan Pada pasien khususnya penyakit jantung amat penting melakukan pemeriksaan nadi adalah :Kecepatan/menit. Palpasi Palpasi dapat mengetahui dan mengenal ukuran jantung dan denyut jantung. konsistensi dan jumlahnya dan apakah disertai darah 7) Kaji adanya keluhan SOB (shortness of breath)/sesak napas. mudah terlihat pada pasien yang kurus dan tidak terlihat pada pasien yang gemuk atau emfisema pulmonum. teratur atau tidak. sianosis.6) Kaji adanya keluhan batuk. durasi. suhu badan dan frekuensi pernafasan. Perkusi . oedem kelopak mata. Inspeksi Lihat dan perhatikan impuls dari iktus kordis. denyut nadi. kuat/lemah (besar/kecil). cek warna. Normalnya berada pada ruang intercostals V pada garis midklavikular kiri. Yang perlu diperhatikan adalah Titik Impuls Maksimum (Point of Maximum Impulse). c) Sistem Kardiovaskuler 1) Pengkajian fisik jantung Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik umum dan khusus pada jantung. Apabila impuls maksimum ini bergeser ke kiri berarti ada pembesaran jantung kiri atau jantung terdorong atau tertarik kekiri. sesak nafas. Keadaan umum secara keseluruhan yang perlu dilihat adalah : Bentuk tubuh gemuk/kurus. bengkak tungkai/pergelangan kaki. maka penting terlebih dahulu melihat pasien secara keseluruhan/keadaan umum termasuk mengukur tekanan darah. isi setiap denyut sama kuat atau tidak. frekuensi dan adanya sputum/dahak. Sebelum melakukan pemeriksaan fisik khusus pada jantung. Point of Maximum Impuls dipalpasi untuk mengetahui getaran yang terjadi ketika darah mengalir melalui katup yang menyempit atau mengalami gangguan. keringat dingin. muka sembab. anemis.

Bunyi jantung merupakan refleksi dari membuka dan menutupnya katup dan terdengar di titik spesifik dari dinding dada. + 3 = cekung dalam yang menghilang dalam waktu 1-2 menit. d) Sistem Persyarafan 1) Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran : dengan melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu. Auskultasi Pemeriksaan auskultasi untuk menentukan denyut jantung.Dengan posisi pasien tetap berbaring/terlentang kita lakukan pemeriksaan perkusi.  Bunyi jantung II (S2) disebabkan oleh penutupan katup semilunar (aorta dan pulmonal). Auskultasi Pada pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendengar bunyi arteri. diperlukan keterampilan khusus.  Bunyi jantung III (S3) merupakan pantulan vibrasi ventrikuler dihasilkan oleh pengisian ventrikel ketika diastole dan mengikuti S2. tempat dan orang 2) Kaji status mental . Bunyi jantung perlu dinilai kualitas dan frekuensinya.  Bunyi jantung IV (S4) disebabkan oleh tahanan untuk mengisi ventrikel pada diastole yang lambat karena meningkatnya tekanan diastole ventrikel atau lemahnya penggelembungan ventrikel. + 4 = bebas cekungan hilang dalam waktu 5 menit atau lebih. irama jantung. edema dan denyutan. + 2 = cekung menghilang dalam waktu 10-15 detik. Teknik perkusi menuntut penguasaan teknik dan pengalaman. redup dan timpani.  Bunyi jantung I (S1) dihasilkan oleh penutupan katup atrioventrikuler (mitral dan trikuspidalis). bunyi jantung. murmur dan gesekan (rub). Tujuannya adalah untuk menentukan batas jantung (batas atas kanan kiri). ukuran dan sirkulasi perifer. Pemeriksa harus mengetahui tentang apa yang disebut sonor. 2) Pembuluh darah inspeksi Pada pemeriksaan ini untuk mengobservasi warna. Pemeriksa dapat menekan tempat tersebut dengan ketentuan : + 1 = cekung sedikit yang cepat hilang. Palpasi Untuk mengetahui suhu.

dan kesediaan alat 10) Kaji kembali obat dan pengkajian diagnostik yang pasien miliki terkait sistem GI g) Sistem Musculoskeletal 1) Kaji adanya nyeri otot. 5) Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan. tipe dan pengobatannya. dan kemampuan klien untuk menelan Kaji adanya perubahan berat badan Kaji pola eliminasi : BAB dan adanya flatus Inspeksi adanya ileostomy atau kolostomi. kondisi stoma dan kulit disekitarnya. pembatasan diet dan toleransi terhadap diet Kaji adanya perubahan selera makan. adanya dysuria dan hematuria. durasi. kekeruhan dan ada/tidaknya sedimen 2) Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK. kekuatan otot. keras atau distensi.3) Kaji tingkat kenyamanan. yang nantinya dikaitkan dengan fungsi (permanen atau temporal). serta riwayat infeksi saluran kemih 3) Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih) 4) Inspeksi penggunaan condom catheter. adanya massa atau asites 4) 5) 6) 7) 8) 9) Kaji adanya nausea dan vomitus Kaji tipe diet. rasa terbakar/panas dan baal. warna. silikon kateter atau urostomy atau supra pubik kateter 5) Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan sistem perkemihan. f) Sistem Pencernaan 1) Inspeksi keadaan umum abdomen : ukuran. kontur. adanya nyeri dan termasuk lokasi. e) Sistem Perkemihan 1) Kaji kebiasaan pola BAK. folleys catheter. Kaji adanya hilang rasa. 4) Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami gangguan. pergerakan dan postur. output/jumlah urine 24 jam. jumlah. adanya nyeri tekan. kram atau spasme . warna kulit dan pola pembuluh vena (venous pattern) 2) 3) Auskultasi abdomen untuk mendengarkan bising usus Palpasi abdomen untuk menentukan : lemah. 6) Kaji adanya kejang atau tremor 7) Kaji catatan penggunaan obat dan diagnostik tes yang mempengaruhi SSP.

berdiri. edema.2) 3) 4) 5) 6) Kaji adanya kekakuan sendi dan nyeri sendi Kaji pergerakan ekstremitas tangan dan kaki. h) Sistem Integument 1) 2) 3) 4) 5) 6) Kaji integritas kulit dan membrane mukosa. drain. i) Sistem Reproduksi Biasanya didapatkan data impoten pada pria. berjalan. dan penurunan suhu Kaji riwayat pengobatan dan test diagnostik terkait sistem integument. kering) Kaji warna kulit. dan penurunan libido pada wanita disertai keputihan. dan keadaan umum kulit (jaundice. dekubitus. bekas operasi/skar. dsb Kaji resiko terjadinya luka tekan dan ulkus Palpasi adanya nyeri. cek postur tubuh Kaji adanya tanda-tanda fraktur atau dislokasi Kaji ulang pengobatan dan test diagnostik yang terkait sistem musculoskeletal. . kekuatan otot Kaji kemampuan pasien duduk. ROM (range of motion). turgor. kering. odor Kaji adanya luka. pruritus.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful