PENGKAJIAN FISIK SECARA HEAD TO TOE DAN PENGKAJIAN FISIK SECARA SISTEM TUBUH

1. Head to toe (kepala ke kaki) Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : a) Keadaan umum Penampilan, posisi saat dikaji, postur tubuh, ekspresi wajah, serta bahasa tubuh. b) Kulit Kulit merupakan cermin dari kesehatan seseorang secara menyeluruh dan perubahan yang terjadi pada kulit umumnya berhubungan dengan penyakit. Tampilan umum kulit dikaji dengan mengamati :  Warna,suhu, kelembaban, kekeringan ,tekstur kulit (kasar atau halus)    Lesi,vaskularisasi. Kondisi rambut serta kuku. Turgor kulit,edema.

 Warna kulit dikaji dengan mengamati warna gading,cokelat  Kulit yang terluka dikawasan yang beriklim panas dan banyak cahaya matahari cenderung lebih berpigmen dari tubuh lainnya  Efek vasodilatasi yang ditimbulkan oleh demam,sengatan matahari dan inflamsi akan terjadi perubahan kemerah-merahan pada kulit.  Kurangnya Kebiru-biruan vascularisasi pada siaanosis kulit ,terlihat jelas pada seluler dan daerah mudah conyunctiva. terlihat pada

menunjukan

hypoksia

ektermitas,dasar kuku bibir serta membrand mucosa  Kulit yang menguning berhubungan langsung dengan kenaikan kadar bilirubin serum.

 Mengkaji pasien dengan kulit gelap.  Gradasi warna yang terjadi pada yang berkulit gelap ditentukan :  Perubahan warna.  Mengkaji lesi kulit. Untuk menentukan besarnya diameter/lebarnya lesi bisa diukur dengan Penggaris dan perkembangannya kita monitor terus. Setelah distribusi lesi ditentukan informasi berikutnya harus diperoleh Dan dijelaskan secara rinci : Bagaimana warna lesi tersebut ?

dan kering. jari tabuh yaitu pelurusan sudut yang normal menjadi 180 derajat.tekstur dan distribusinya. tetapi ada juga yg beruban pada usia muda karena factor herediter. pemakaian pewarna.disertai nyeri tekan. pemakaian produk rambut komersial akibat pewarna rambut yang berlebihan 2) Distribusi. minyak rambut. d) Kuku  Paronokia. infeksie jamur. tidak adanya pigmentasi secara partial atau total terjadi uban sejak lahir karena mempunyai factor genetik. rambut berminyak. Memakai sarung tangan. 2. warna. 3. Mengkaji vaskularisasi dan hydrasi c) Rambut 1.  Clubbing finger.  Warna rambut perlu dilihat tentang : Warna bisa hitam atau putih atau kelabu ketika seorang menjadi tua. dan erythema.inflamasi pada kulit sekitar kuku. mencabut rambut. 3) Perubahan lain. e) Tanda-tanda vital . kecuali pada daerah axial dan pubis. Yang mencatat tentang : 1. Dilaksanakan secara inspeksi dan palpasi. Penerangan ruangan harus cukup baik .. dan penyakit kanker pada kulit kepala.  Pelunakan pada pangkal kuku(seperti spons apabila dipalpasi).   Laki-laki cenderung memiliki rambut pada wajah dan badan ketimbang wanita kerontokan rambut allopesia bisa terjadi akibat kebiasaan . rambut yang mudah patah.  Tekstur rambut perlu dilihat tentang : Rambut yang tumbuh diseluruh tubuh memiliki tektur yg halus. Hirtsutisme (peningkatan rambut tubuh) dapat terlihat pada wanita pada saat wanita mulai menfause. Rambut tebal berombak. kering dan mudah patah. 1) Warna dan tekstur.

kondisi kulit kepala. 3) Pengkajian lapang pandang Bersamaan dengan ketajaman penglihatan. Karena merupakan fungsi mata yang terpenting. Palpasi . dan nyeri tekan. keadaan rambut. dan analisis abnormalitasnya memerlukan konsultasi dengan dokter. kesimetrisan. dan VI). lapang pandang juga harus dikaji. Aksi sinergis (sesuai) otot ekstraokuler kedua mata menghasilkan gerakan paralel. berbaring) f) Kepala Bentuk. g) Mata Pemeriksaan mata merupakan komponen yang sangat penting pada pemeriksaan fisik. nadi. 2) Pengkajian gerakan mata Otot ekstraokuler adalah enam otot kecil yang melekat pada tiap mata yang menggerakkan bola mata. termasuk bintik buta dimana saraf optik memasuki mata dan dimana tidak terdapat sel retina fotosensitif. pernapasan dan tekanan darah  Posisi ( duduk. Pupil adalah jendela ke mikrosirkulasi manusia. misalnya pada pasien dengan cedera serebrovaskuler (stroke) atau glaukoma. Harus dilakukan paling awal sehingga penglihatan sudah dapat dikaji sebelum kita benar-benar menyentuh mata. Tajam penglihatan sangat penting untuk diuji. Meskipun lapang pandang dapat dikaji dengan cepat oleh oftalmologis. Kebanyakan. 4) Pemeriksaan mata Teknik yang biasanya dipergunakan dalam pemeriksaan oftalmologis adalah inspeksi dan palpasi. massa. berdiri. IV. Diinervasi oleh tiga saraf otak (SO III. 1) Pengkajian ketajaman penglihatan Mata memberikan stimuli visual ke korteks oksipital. Mekanisme bagaimana cara kerjanya sangat kompleks. nervus V & VII. Inspeksi visual dilakukan dengan instrumen oftalmik khusus dan sumber cahaya. suhu. estimasi kasar dapat dibuat di kantor atau di tempat tidur pasien ketika pemeriksa memperhatikan adanya gangguan umum lapang pandang. tidak hanya karena kesehatan mata sangat penting bagi kesehatan pasien secara keseluruhan tetapi juga karena keadaan mata dapat mencerminkan keadaan kesehatan secara umum. Retina yang dapat dilihat dengan oftalmoskop adalah satu-satunya tempat pada tubuh manusia dimana dasar pembuluh darahnya dapat diperiksa secara langsung. manusia mempunyai lapang pandang bulat.

 Sistem lakrimal Struktur dan fungsi pembentukan dan drainase air mata harus dikaji. perawat dapat melakukan observasi berbagai keadaan menggunakan lampu senter kecil. perawat menggunakan pendekatan sistematis. Kelopak dilebarkan dibuka dengan meletakkan telunjuk pada kelopak mata atas pasien dan ibu jari pada bagian bawah agar terhindar dari trauma jaringan lunak.bisa dilakukan untuk mengkaji nyeri tekan mata dan deformitas dan untuk mengeluarkan cairan dari puncta. humor aqueus di kamera anterior dikaji mengenai kejernihannya. kamera anterior. Struktur ini meliputi alis. biasanya dari luar ke dalam.  Pemeriksaan mata anterior Sklera dan konjungtiva bulbaris diinspeksi secara bersama. terdapatnya sel dan pengkabutan (flare) dalam humor . Struktur eksternal mata dan bola mata dievaluasi lebih dahulu. bulu mata.  Kelopak mata Posisi kelopak mata dikaji dalam hubungannya dengan bola mata. Palpasi juga dilakukan untuk mendeteksi secara kasar (jelas terlihat) tingkat tekanan intraokuler.  Bulu mata Perawat kemudian harus memeriksa bulu mata untuk posisi dan distribusinya. kornea.  Pemeriksaan kornea Biasanya lampu slit digunakan untuk memeriksa kornea secara cermat. Bulu mata yang panjang dan tak teratur dapat mengakibatkan iritasi kornea. Seperti pada semua pemeriksaan fisik. iris. konjungtiva. Sistem lakrimal tersusun atas bagian sekresi dan drainase. Biasanya selain berfungsi sebagai pelindung mereka juga dapat menjadi iritan bagi mata bila menjadi panjang dan salah arah. dan pupil.  Pemeriksaan iris dan kamera anterior Sementara memeriksa kornea. Pada keadaan tertentu. namun. aparatus lakrimalis. kelopak mata. a) Pemeriksaan fisik mata Struktur eksternal mata diperiksa terutama dengan inspeksi. kemudian diperiksa struktur internal. Posisi kelopak dan simetri merupakan bagian sangat penting pada pemeriksaan saraf otak (SO).

bibir pecah. pengeluaran. gigi palsu . Ketika kita memeriksa pupil. kita mengkaji reaksi terhadap cahaya dan pandangan dekat dengan konvergensi. pigmentasi  Gigi-geligi : jumlah. transiluminasi. kita hanya dapat melihat pantulan ringan kapsul anterior. sekat hidung. karies. meskipun melalui pandangan menyudut ke dalam pupil yang dilatasi.  cairan begitu pula ukuran. kongesti.aqueus dapat terlihat.  Pemeriksaan pupil Pupil adalah lubang di tengah iris. sianosis. lesi.  Pemeriksaan lensa kristalina Tentu saja kita tak dapat melihat lensa. polip. h) Telinga Pengkajian kemampuan mendengar otoskop dan palpasi tak langsung dengan menggunakan otoskop pneumatic. kepatenan. i) Hidung  Bentuk. maka tidak dapat dilihat dengan observasi tradisional. misalnya untuk mengevaluasi gangguan sistem saraf pusat (SSP) atau pada tekanan intrakranial.  simetris dan sudut penempelan ke kepala.  Pemeriksaan segmen posterior Karena struktur posterior terletak di belakang struktur anterior yang dapat terlihat. Pengkabutan ini disebabkan oleh peningkatan bahan seperti protein akibat inflamasi di dalam kamera anterior. selaput lender. nyeri tekan sinos. keilosis. . Pemeriksaan Telinga Telinga luar diperiksa dengan inspeksi dan palpasi langsung sementara membrana timpani diinspeksi. j) Mulut dan Tenggorokan  Bibir : warna. seperti telinga tengah dengan : Pengkajian Fisik Inspeksi telinga luar merupakan prosedur yang paling sederhana tapi sering terlewat. Aurikulus dan jaringan sekitarnya diinspeksi adanya:  deformitas. saluran udara.

ukuran rongga dada. pencekungan (duplin). pigmentasi. ROS (Review of System / sistem tubuh) Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh . putting susu. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus. atau bronkial) dan kaji juga adanya bunyi paru patologis (wheezing.denyutan abnormal. retraksi. jaringan parut.  Selaput lender dan gusi : kepucatan.denyutan karotis.lesi-lesi.pigmentasi.ulserasi  Pharynx : tonsil.penyimpangan (deurasi).parut luka.burit  Trakea : posisi. yaitu : a) Tanda-tanda vital : suhu.pergerakan dan tarikan trakea l) Buah dada  Simetris : massa.tremor. cracles atau ronkhi) . bronkovesikular.epiglottis. termasuk diameter anterior dan posterior thorax.pernapasan dan tekanan darah b) Sistem Respirasi (Pernafasan) 1) Kaji keadaan umum dan pemenuhan kebutuhan respirasi 2) Kaji respiratory rate.atrofil. irama dan kualitasnya 3) Inspeksi fungsi otot bantu napas.penggerakan panatum k) Leher  Pembuluh darah : bendungan vena.nadi. dan adanya gangguan spinal 4) Palpasi posisi trakea dan adanya subkutan emphysema 5) Auskultasi seluruh area paru dan kaji suara paru normal (vesikular. nyeri tekan. fiksasi benjolan m) Abdomen  Bentuk  Kulit  Bunyi peristaltik n) Ginjal 1) Perkusi Ginjal 2) Palpasi Ginjal 2.penyakit periodontal Lidah : warna. sekresi. ulserasi.

dyspnea dan orthopnea. clubbing ujung jari-jari tangan Pada pasien khususnya penyakit jantung amat penting melakukan pemeriksaan nadi adalah :Kecepatan/menit. Normalnya berada pada ruang intercostals V pada garis midklavikular kiri. teratur atau tidak. Sebelum melakukan pemeriksaan fisik khusus pada jantung. Inspeksi Lihat dan perhatikan impuls dari iktus kordis. oedem kelopak mata. kuat/lemah (besar/kecil). sianosis. anemis. 8) Inspeksi membran mukosa dan warna kulit 9) Tentukan posisi yang tepat dan nyaman untuk meningkatkan fungsi pernapasan pasien 10) Kaji apakah klien memiliki riwayat merokok (jumlah per hari) dan berapa lama telah merokok 11) Kaji catatan obat terkait dengan sistem pernapasan dan test diagnostic. muka sembab. Keadaan umum secara keseluruhan yang perlu dilihat adalah : Bentuk tubuh gemuk/kurus. bengkak tungkai/pergelangan kaki. Palpasi Palpasi dapat mengetahui dan mengenal ukuran jantung dan denyut jantung. konsistensi dan jumlahnya dan apakah disertai darah 7) Kaji adanya keluhan SOB (shortness of breath)/sesak napas. cek warna. suhu badan dan frekuensi pernafasan. maka penting terlebih dahulu melihat pasien secara keseluruhan/keadaan umum termasuk mengukur tekanan darah. isi setiap denyut sama kuat atau tidak. Apabila impuls maksimum ini bergeser ke kiri berarti ada pembesaran jantung kiri atau jantung terdorong atau tertarik kekiri. keringat dingin. durasi. Yang perlu diperhatikan adalah Titik Impuls Maksimum (Point of Maximum Impulse). c) Sistem Kardiovaskuler 1) Pengkajian fisik jantung Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik umum dan khusus pada jantung. mudah terlihat pada pasien yang kurus dan tidak terlihat pada pasien yang gemuk atau emfisema pulmonum. asites. Point of Maximum Impuls dipalpasi untuk mengetahui getaran yang terjadi ketika darah mengalir melalui katup yang menyempit atau mengalami gangguan. sesak nafas. Perkusi . denyut nadi.6) Kaji adanya keluhan batuk. frekuensi dan adanya sputum/dahak.

 Bunyi jantung I (S1) dihasilkan oleh penutupan katup atrioventrikuler (mitral dan trikuspidalis). 2) Pembuluh darah inspeksi Pada pemeriksaan ini untuk mengobservasi warna. + 2 = cekung menghilang dalam waktu 10-15 detik. Auskultasi Pemeriksaan auskultasi untuk menentukan denyut jantung. + 4 = bebas cekungan hilang dalam waktu 5 menit atau lebih. Bunyi jantung perlu dinilai kualitas dan frekuensinya.Dengan posisi pasien tetap berbaring/terlentang kita lakukan pemeriksaan perkusi.  Bunyi jantung II (S2) disebabkan oleh penutupan katup semilunar (aorta dan pulmonal). diperlukan keterampilan khusus. ukuran dan sirkulasi perifer. Bunyi jantung merupakan refleksi dari membuka dan menutupnya katup dan terdengar di titik spesifik dari dinding dada. murmur dan gesekan (rub). Teknik perkusi menuntut penguasaan teknik dan pengalaman. Pemeriksa harus mengetahui tentang apa yang disebut sonor. edema dan denyutan. Palpasi Untuk mengetahui suhu. irama jantung. + 3 = cekung dalam yang menghilang dalam waktu 1-2 menit. Pemeriksa dapat menekan tempat tersebut dengan ketentuan : + 1 = cekung sedikit yang cepat hilang. Auskultasi Pada pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendengar bunyi arteri.  Bunyi jantung IV (S4) disebabkan oleh tahanan untuk mengisi ventrikel pada diastole yang lambat karena meningkatnya tekanan diastole ventrikel atau lemahnya penggelembungan ventrikel. redup dan timpani. d) Sistem Persyarafan 1) Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran : dengan melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu. Tujuannya adalah untuk menentukan batas jantung (batas atas kanan kiri). tempat dan orang 2) Kaji status mental .  Bunyi jantung III (S3) merupakan pantulan vibrasi ventrikuler dihasilkan oleh pengisian ventrikel ketika diastole dan mengikuti S2. bunyi jantung.

6) Kaji adanya kejang atau tremor 7) Kaji catatan penggunaan obat dan diagnostik tes yang mempengaruhi SSP. pembatasan diet dan toleransi terhadap diet Kaji adanya perubahan selera makan. e) Sistem Perkemihan 1) Kaji kebiasaan pola BAK. dan kesediaan alat 10) Kaji kembali obat dan pengkajian diagnostik yang pasien miliki terkait sistem GI g) Sistem Musculoskeletal 1) Kaji adanya nyeri otot. kram atau spasme . kekeruhan dan ada/tidaknya sedimen 2) Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK. kondisi stoma dan kulit disekitarnya. silikon kateter atau urostomy atau supra pubik kateter 5) Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan sistem perkemihan. kontur. warna. yang nantinya dikaitkan dengan fungsi (permanen atau temporal). serta riwayat infeksi saluran kemih 3) Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih) 4) Inspeksi penggunaan condom catheter. pergerakan dan postur. folleys catheter.3) Kaji tingkat kenyamanan. adanya dysuria dan hematuria. dan kemampuan klien untuk menelan Kaji adanya perubahan berat badan Kaji pola eliminasi : BAB dan adanya flatus Inspeksi adanya ileostomy atau kolostomi. tipe dan pengobatannya. keras atau distensi. output/jumlah urine 24 jam. 4) Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami gangguan. durasi. Kaji adanya hilang rasa. adanya nyeri dan termasuk lokasi. 5) Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan. jumlah. rasa terbakar/panas dan baal. kekuatan otot. warna kulit dan pola pembuluh vena (venous pattern) 2) 3) Auskultasi abdomen untuk mendengarkan bising usus Palpasi abdomen untuk menentukan : lemah. adanya nyeri tekan. adanya massa atau asites 4) 5) 6) 7) 8) 9) Kaji adanya nausea dan vomitus Kaji tipe diet. f) Sistem Pencernaan 1) Inspeksi keadaan umum abdomen : ukuran.

berjalan. dan penurunan suhu Kaji riwayat pengobatan dan test diagnostik terkait sistem integument. pruritus. drain.2) 3) 4) 5) 6) Kaji adanya kekakuan sendi dan nyeri sendi Kaji pergerakan ekstremitas tangan dan kaki. dekubitus. ROM (range of motion). edema. odor Kaji adanya luka. kering) Kaji warna kulit. h) Sistem Integument 1) 2) 3) 4) 5) 6) Kaji integritas kulit dan membrane mukosa. dan keadaan umum kulit (jaundice. kering. bekas operasi/skar. berdiri. dan penurunan libido pada wanita disertai keputihan. . turgor. kekuatan otot Kaji kemampuan pasien duduk. i) Sistem Reproduksi Biasanya didapatkan data impoten pada pria. cek postur tubuh Kaji adanya tanda-tanda fraktur atau dislokasi Kaji ulang pengobatan dan test diagnostik yang terkait sistem musculoskeletal. dsb Kaji resiko terjadinya luka tekan dan ulkus Palpasi adanya nyeri.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful