PENGKAJIAN FISIK SECARA HEAD TO TOE DAN PENGKAJIAN FISIK SECARA SISTEM TUBUH

1. Head to toe (kepala ke kaki) Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : a) Keadaan umum Penampilan, posisi saat dikaji, postur tubuh, ekspresi wajah, serta bahasa tubuh. b) Kulit Kulit merupakan cermin dari kesehatan seseorang secara menyeluruh dan perubahan yang terjadi pada kulit umumnya berhubungan dengan penyakit. Tampilan umum kulit dikaji dengan mengamati :  Warna,suhu, kelembaban, kekeringan ,tekstur kulit (kasar atau halus)    Lesi,vaskularisasi. Kondisi rambut serta kuku. Turgor kulit,edema.

 Warna kulit dikaji dengan mengamati warna gading,cokelat  Kulit yang terluka dikawasan yang beriklim panas dan banyak cahaya matahari cenderung lebih berpigmen dari tubuh lainnya  Efek vasodilatasi yang ditimbulkan oleh demam,sengatan matahari dan inflamsi akan terjadi perubahan kemerah-merahan pada kulit.  Kurangnya Kebiru-biruan vascularisasi pada siaanosis kulit ,terlihat jelas pada seluler dan daerah mudah conyunctiva. terlihat pada

menunjukan

hypoksia

ektermitas,dasar kuku bibir serta membrand mucosa  Kulit yang menguning berhubungan langsung dengan kenaikan kadar bilirubin serum.

 Mengkaji pasien dengan kulit gelap.  Gradasi warna yang terjadi pada yang berkulit gelap ditentukan :  Perubahan warna.  Mengkaji lesi kulit. Untuk menentukan besarnya diameter/lebarnya lesi bisa diukur dengan Penggaris dan perkembangannya kita monitor terus. Setelah distribusi lesi ditentukan informasi berikutnya harus diperoleh Dan dijelaskan secara rinci : Bagaimana warna lesi tersebut ?

 Mengkaji vaskularisasi dan hydrasi c) Rambut 1. 3.inflamasi pada kulit sekitar kuku. mencabut rambut.  Clubbing finger. tetapi ada juga yg beruban pada usia muda karena factor herediter.  Tekstur rambut perlu dilihat tentang : Rambut yang tumbuh diseluruh tubuh memiliki tektur yg halus. rambut berminyak.  Pelunakan pada pangkal kuku(seperti spons apabila dipalpasi).. dan erythema. Yang mencatat tentang : 1. dan kering. 2. Dilaksanakan secara inspeksi dan palpasi.  Warna rambut perlu dilihat tentang : Warna bisa hitam atau putih atau kelabu ketika seorang menjadi tua.tekstur dan distribusinya. jari tabuh yaitu pelurusan sudut yang normal menjadi 180 derajat. minyak rambut. pemakaian pewarna. Rambut tebal berombak. dan penyakit kanker pada kulit kepala. pemakaian produk rambut komersial akibat pewarna rambut yang berlebihan 2) Distribusi. e) Tanda-tanda vital . tidak adanya pigmentasi secara partial atau total terjadi uban sejak lahir karena mempunyai factor genetik. infeksie jamur. 1) Warna dan tekstur. Hirtsutisme (peningkatan rambut tubuh) dapat terlihat pada wanita pada saat wanita mulai menfause. 3) Perubahan lain. d) Kuku  Paronokia. kering dan mudah patah. Penerangan ruangan harus cukup baik .   Laki-laki cenderung memiliki rambut pada wajah dan badan ketimbang wanita kerontokan rambut allopesia bisa terjadi akibat kebiasaan . kecuali pada daerah axial dan pubis. rambut yang mudah patah. Memakai sarung tangan.disertai nyeri tekan. warna.

berdiri. Palpasi . Mekanisme bagaimana cara kerjanya sangat kompleks. Pupil adalah jendela ke mikrosirkulasi manusia. berbaring) f) Kepala Bentuk. termasuk bintik buta dimana saraf optik memasuki mata dan dimana tidak terdapat sel retina fotosensitif. dan VI). nadi. 4) Pemeriksaan mata Teknik yang biasanya dipergunakan dalam pemeriksaan oftalmologis adalah inspeksi dan palpasi. estimasi kasar dapat dibuat di kantor atau di tempat tidur pasien ketika pemeriksa memperhatikan adanya gangguan umum lapang pandang. massa. Meskipun lapang pandang dapat dikaji dengan cepat oleh oftalmologis. Aksi sinergis (sesuai) otot ekstraokuler kedua mata menghasilkan gerakan paralel. Karena merupakan fungsi mata yang terpenting. dan nyeri tekan. g) Mata Pemeriksaan mata merupakan komponen yang sangat penting pada pemeriksaan fisik. 3) Pengkajian lapang pandang Bersamaan dengan ketajaman penglihatan. keadaan rambut. Harus dilakukan paling awal sehingga penglihatan sudah dapat dikaji sebelum kita benar-benar menyentuh mata. Tajam penglihatan sangat penting untuk diuji. IV. suhu. Kebanyakan. Retina yang dapat dilihat dengan oftalmoskop adalah satu-satunya tempat pada tubuh manusia dimana dasar pembuluh darahnya dapat diperiksa secara langsung. Inspeksi visual dilakukan dengan instrumen oftalmik khusus dan sumber cahaya. kondisi kulit kepala. 2) Pengkajian gerakan mata Otot ekstraokuler adalah enam otot kecil yang melekat pada tiap mata yang menggerakkan bola mata. kesimetrisan. dan analisis abnormalitasnya memerlukan konsultasi dengan dokter. 1) Pengkajian ketajaman penglihatan Mata memberikan stimuli visual ke korteks oksipital. Diinervasi oleh tiga saraf otak (SO III. tidak hanya karena kesehatan mata sangat penting bagi kesehatan pasien secara keseluruhan tetapi juga karena keadaan mata dapat mencerminkan keadaan kesehatan secara umum. manusia mempunyai lapang pandang bulat. misalnya pada pasien dengan cedera serebrovaskuler (stroke) atau glaukoma. pernapasan dan tekanan darah  Posisi ( duduk. nervus V & VII. lapang pandang juga harus dikaji.

Struktur ini meliputi alis. kemudian diperiksa struktur internal. kelopak mata. iris. perawat menggunakan pendekatan sistematis. a) Pemeriksaan fisik mata Struktur eksternal mata diperiksa terutama dengan inspeksi. bulu mata. perawat dapat melakukan observasi berbagai keadaan menggunakan lampu senter kecil. aparatus lakrimalis.  Pemeriksaan mata anterior Sklera dan konjungtiva bulbaris diinspeksi secara bersama.bisa dilakukan untuk mengkaji nyeri tekan mata dan deformitas dan untuk mengeluarkan cairan dari puncta. namun. Posisi kelopak dan simetri merupakan bagian sangat penting pada pemeriksaan saraf otak (SO). Kelopak dilebarkan dibuka dengan meletakkan telunjuk pada kelopak mata atas pasien dan ibu jari pada bagian bawah agar terhindar dari trauma jaringan lunak. konjungtiva. dan pupil. Biasanya selain berfungsi sebagai pelindung mereka juga dapat menjadi iritan bagi mata bila menjadi panjang dan salah arah.  Pemeriksaan kornea Biasanya lampu slit digunakan untuk memeriksa kornea secara cermat. Palpasi juga dilakukan untuk mendeteksi secara kasar (jelas terlihat) tingkat tekanan intraokuler. Struktur eksternal mata dan bola mata dievaluasi lebih dahulu.  Sistem lakrimal Struktur dan fungsi pembentukan dan drainase air mata harus dikaji.  Pemeriksaan iris dan kamera anterior Sementara memeriksa kornea. humor aqueus di kamera anterior dikaji mengenai kejernihannya. kornea. biasanya dari luar ke dalam. Seperti pada semua pemeriksaan fisik. Bulu mata yang panjang dan tak teratur dapat mengakibatkan iritasi kornea. Pada keadaan tertentu. kamera anterior. Sistem lakrimal tersusun atas bagian sekresi dan drainase. terdapatnya sel dan pengkabutan (flare) dalam humor .  Bulu mata Perawat kemudian harus memeriksa bulu mata untuk posisi dan distribusinya.  Kelopak mata Posisi kelopak mata dikaji dalam hubungannya dengan bola mata.

i) Hidung  Bentuk. selaput lender. pigmentasi  Gigi-geligi : jumlah. nyeri tekan sinos. pengeluaran. j) Mulut dan Tenggorokan  Bibir : warna.  simetris dan sudut penempelan ke kepala. Pemeriksaan Telinga Telinga luar diperiksa dengan inspeksi dan palpasi langsung sementara membrana timpani diinspeksi. gigi palsu . misalnya untuk mengevaluasi gangguan sistem saraf pusat (SSP) atau pada tekanan intrakranial. . keilosis. meskipun melalui pandangan menyudut ke dalam pupil yang dilatasi. sekat hidung. Ketika kita memeriksa pupil. h) Telinga Pengkajian kemampuan mendengar otoskop dan palpasi tak langsung dengan menggunakan otoskop pneumatic. transiluminasi. saluran udara.  Pemeriksaan segmen posterior Karena struktur posterior terletak di belakang struktur anterior yang dapat terlihat.  Pemeriksaan lensa kristalina Tentu saja kita tak dapat melihat lensa. seperti telinga tengah dengan : Pengkajian Fisik Inspeksi telinga luar merupakan prosedur yang paling sederhana tapi sering terlewat. kita mengkaji reaksi terhadap cahaya dan pandangan dekat dengan konvergensi. kita hanya dapat melihat pantulan ringan kapsul anterior.  cairan begitu pula ukuran. Aurikulus dan jaringan sekitarnya diinspeksi adanya:  deformitas. bibir pecah.  Pemeriksaan pupil Pupil adalah lubang di tengah iris. sianosis. Pengkabutan ini disebabkan oleh peningkatan bahan seperti protein akibat inflamasi di dalam kamera anterior. kongesti. kepatenan. lesi. polip.aqueus dapat terlihat. karies. maka tidak dapat dilihat dengan observasi tradisional.

putting susu. irama dan kualitasnya 3) Inspeksi fungsi otot bantu napas. fiksasi benjolan m) Abdomen  Bentuk  Kulit  Bunyi peristaltik n) Ginjal 1) Perkusi Ginjal 2) Palpasi Ginjal 2.atrofil.denyutan karotis. dan adanya gangguan spinal 4) Palpasi posisi trakea dan adanya subkutan emphysema 5) Auskultasi seluruh area paru dan kaji suara paru normal (vesikular. cracles atau ronkhi) .penggerakan panatum k) Leher  Pembuluh darah : bendungan vena.ulserasi  Pharynx : tonsil. nyeri tekan.  Selaput lender dan gusi : kepucatan.burit  Trakea : posisi.penyimpangan (deurasi). atau bronkial) dan kaji juga adanya bunyi paru patologis (wheezing. termasuk diameter anterior dan posterior thorax.epiglottis.parut luka. ulserasi.lesi-lesi. jaringan parut. ROS (Review of System / sistem tubuh) Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh . Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus.denyutan abnormal.pergerakan dan tarikan trakea l) Buah dada  Simetris : massa. pencekungan (duplin).pernapasan dan tekanan darah b) Sistem Respirasi (Pernafasan) 1) Kaji keadaan umum dan pemenuhan kebutuhan respirasi 2) Kaji respiratory rate. ukuran rongga dada. retraksi.tremor. yaitu : a) Tanda-tanda vital : suhu.penyakit periodontal Lidah : warna.nadi.pigmentasi. bronkovesikular. pigmentasi. sekresi.

denyut nadi. sianosis. clubbing ujung jari-jari tangan Pada pasien khususnya penyakit jantung amat penting melakukan pemeriksaan nadi adalah :Kecepatan/menit. teratur atau tidak. keringat dingin. Inspeksi Lihat dan perhatikan impuls dari iktus kordis. durasi. bengkak tungkai/pergelangan kaki. Perkusi . anemis. sesak nafas. isi setiap denyut sama kuat atau tidak. suhu badan dan frekuensi pernafasan. mudah terlihat pada pasien yang kurus dan tidak terlihat pada pasien yang gemuk atau emfisema pulmonum. oedem kelopak mata. Keadaan umum secara keseluruhan yang perlu dilihat adalah : Bentuk tubuh gemuk/kurus. konsistensi dan jumlahnya dan apakah disertai darah 7) Kaji adanya keluhan SOB (shortness of breath)/sesak napas. Apabila impuls maksimum ini bergeser ke kiri berarti ada pembesaran jantung kiri atau jantung terdorong atau tertarik kekiri. Yang perlu diperhatikan adalah Titik Impuls Maksimum (Point of Maximum Impulse). Palpasi Palpasi dapat mengetahui dan mengenal ukuran jantung dan denyut jantung. frekuensi dan adanya sputum/dahak. kuat/lemah (besar/kecil). 8) Inspeksi membran mukosa dan warna kulit 9) Tentukan posisi yang tepat dan nyaman untuk meningkatkan fungsi pernapasan pasien 10) Kaji apakah klien memiliki riwayat merokok (jumlah per hari) dan berapa lama telah merokok 11) Kaji catatan obat terkait dengan sistem pernapasan dan test diagnostic. maka penting terlebih dahulu melihat pasien secara keseluruhan/keadaan umum termasuk mengukur tekanan darah. asites. Normalnya berada pada ruang intercostals V pada garis midklavikular kiri. muka sembab. c) Sistem Kardiovaskuler 1) Pengkajian fisik jantung Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik umum dan khusus pada jantung.6) Kaji adanya keluhan batuk. Sebelum melakukan pemeriksaan fisik khusus pada jantung. Point of Maximum Impuls dipalpasi untuk mengetahui getaran yang terjadi ketika darah mengalir melalui katup yang menyempit atau mengalami gangguan. dyspnea dan orthopnea. cek warna.

Dengan posisi pasien tetap berbaring/terlentang kita lakukan pemeriksaan perkusi. Auskultasi Pemeriksaan auskultasi untuk menentukan denyut jantung. murmur dan gesekan (rub). irama jantung. bunyi jantung. redup dan timpani. Pemeriksa harus mengetahui tentang apa yang disebut sonor. Bunyi jantung perlu dinilai kualitas dan frekuensinya. + 3 = cekung dalam yang menghilang dalam waktu 1-2 menit.  Bunyi jantung II (S2) disebabkan oleh penutupan katup semilunar (aorta dan pulmonal). diperlukan keterampilan khusus.  Bunyi jantung III (S3) merupakan pantulan vibrasi ventrikuler dihasilkan oleh pengisian ventrikel ketika diastole dan mengikuti S2.  Bunyi jantung I (S1) dihasilkan oleh penutupan katup atrioventrikuler (mitral dan trikuspidalis). Auskultasi Pada pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendengar bunyi arteri. Tujuannya adalah untuk menentukan batas jantung (batas atas kanan kiri). Palpasi Untuk mengetahui suhu. d) Sistem Persyarafan 1) Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran : dengan melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu. Teknik perkusi menuntut penguasaan teknik dan pengalaman. edema dan denyutan. + 4 = bebas cekungan hilang dalam waktu 5 menit atau lebih.  Bunyi jantung IV (S4) disebabkan oleh tahanan untuk mengisi ventrikel pada diastole yang lambat karena meningkatnya tekanan diastole ventrikel atau lemahnya penggelembungan ventrikel. 2) Pembuluh darah inspeksi Pada pemeriksaan ini untuk mengobservasi warna. Bunyi jantung merupakan refleksi dari membuka dan menutupnya katup dan terdengar di titik spesifik dari dinding dada. ukuran dan sirkulasi perifer. + 2 = cekung menghilang dalam waktu 10-15 detik. tempat dan orang 2) Kaji status mental . Pemeriksa dapat menekan tempat tersebut dengan ketentuan : + 1 = cekung sedikit yang cepat hilang.

tipe dan pengobatannya. silikon kateter atau urostomy atau supra pubik kateter 5) Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan sistem perkemihan. e) Sistem Perkemihan 1) Kaji kebiasaan pola BAK. adanya nyeri dan termasuk lokasi. rasa terbakar/panas dan baal. folleys catheter. 4) Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami gangguan. warna kulit dan pola pembuluh vena (venous pattern) 2) 3) Auskultasi abdomen untuk mendengarkan bising usus Palpasi abdomen untuk menentukan : lemah. durasi. Kaji adanya hilang rasa. adanya nyeri tekan. adanya dysuria dan hematuria. pembatasan diet dan toleransi terhadap diet Kaji adanya perubahan selera makan. 5) Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan. dan kemampuan klien untuk menelan Kaji adanya perubahan berat badan Kaji pola eliminasi : BAB dan adanya flatus Inspeksi adanya ileostomy atau kolostomi.3) Kaji tingkat kenyamanan. 6) Kaji adanya kejang atau tremor 7) Kaji catatan penggunaan obat dan diagnostik tes yang mempengaruhi SSP. jumlah. kontur. output/jumlah urine 24 jam. kram atau spasme . kekeruhan dan ada/tidaknya sedimen 2) Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK. serta riwayat infeksi saluran kemih 3) Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih) 4) Inspeksi penggunaan condom catheter. kekuatan otot. adanya massa atau asites 4) 5) 6) 7) 8) 9) Kaji adanya nausea dan vomitus Kaji tipe diet. yang nantinya dikaitkan dengan fungsi (permanen atau temporal). kondisi stoma dan kulit disekitarnya. pergerakan dan postur. f) Sistem Pencernaan 1) Inspeksi keadaan umum abdomen : ukuran. warna. dan kesediaan alat 10) Kaji kembali obat dan pengkajian diagnostik yang pasien miliki terkait sistem GI g) Sistem Musculoskeletal 1) Kaji adanya nyeri otot. keras atau distensi.

berjalan.2) 3) 4) 5) 6) Kaji adanya kekakuan sendi dan nyeri sendi Kaji pergerakan ekstremitas tangan dan kaki. kering. kering) Kaji warna kulit. dsb Kaji resiko terjadinya luka tekan dan ulkus Palpasi adanya nyeri. turgor. dan penurunan suhu Kaji riwayat pengobatan dan test diagnostik terkait sistem integument. kekuatan otot Kaji kemampuan pasien duduk. ROM (range of motion). cek postur tubuh Kaji adanya tanda-tanda fraktur atau dislokasi Kaji ulang pengobatan dan test diagnostik yang terkait sistem musculoskeletal. berdiri. pruritus. i) Sistem Reproduksi Biasanya didapatkan data impoten pada pria. dekubitus. edema. bekas operasi/skar. . h) Sistem Integument 1) 2) 3) 4) 5) 6) Kaji integritas kulit dan membrane mukosa. odor Kaji adanya luka. dan penurunan libido pada wanita disertai keputihan. dan keadaan umum kulit (jaundice. drain.