Perdarahan Saluran Cerna Atas

Batasan dan uraian umum

Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdaharahn yang berasal dari bagian proksimal ligamentum Treitz dengan manifestasi klinis berupa hematemesis dan melena. Hematemesis adalah muntah yang mengandung darah berwarna merah ternag, atau kehitaman akibat proses denaturasi, sedangkan melena adalah perdarahan saluran cerna atas yang keluar melalui rectum dan berwarna kehitaman atau seperti ter. Pada perdarahan saluran cerna atas massif, darah yang keluar melalu rectum dapat berwarna merah terang (hematokesia) akibat waktu singgah yang cepat di dalam saluran cerna. Secara garis besar penyebab perdarahan saluran cerna atas pada anak dapat dikelompokan menjadi 4 bagian, yaitu: 1. Kelainan mukosa

(esophagitis,gastritis,Mallory weis tear, ulkus peptikum), 2 hipertensi prota, 3 kelainan vascular (talangektasia hemoragik), dan 4. Koagulopati (hemophilia A dan B, penggunaan antikoagulan, dan obat yang mempunyai efek terhadap proses koagulasi). Umur anak merupakan salah satu factor yang perlu diperhatikan dalam menentukan penyebab perdarahan saluran cerna atas.

Pendekatan diagnosis Beberapa hal yang perlu dilakukan sebelum melakukan pendekatan diagnostic: Memastikan adanya perdarahan saluran cerna o Singkirkan perdarahan yang berasal dari hidung, gigi, gusi, atau nasofaring o Beberapa zat dan makanan dapat memperhatikan tinja berwarna hitam Prakiraan jumlah dan karakteristik perdarahan o Hematemesis berwarna merah terang menunjukan terjadinya perdarahan massif o Hematemesis kehitaman (coffe ground) menunjukan adanya perdarahan yang berlangsung lambat

o Hemtokesia dalam jumlah banyak menunjukan adanya perdarahan saluran cerna atas massif o Takikardia, pucat, pengisian kapiler yang buruk, berkeringat, dan gelisah merupakan petunjuk terjadi perdarahan dalam jumlah yang banyak Awitan perdarahan (akut atau kronis) o Hematemesis paling sering diperlihatkan pada perdarahan akut o Melena berulang umumnya terjadi pada perdarahan kronis

Anamnesis Mencari pencetus perdarahan saluran cerna atas (refluks

gastroesofagus, infeksi, operasi, luka bakar, truma kepala atau multiorgan, proses kelahiran sulit). Riwayat minum obat seperti salisilat (aspirin) atau antiinflamasi nonsteroid, atau alcohol (pada remaja) Hematemesis pada 24 jam pertama kelahiran dapat disebabkan oleh regurgitasi darah ibu yang tertelan saat persalinan atau berasal dari putting susu ibu yang terluka. Bayi biasanya tampak sehat Rasa nyeri yang terjadi sebelum perdarahan menunjukan adanya lesi mukosa saluran cerna. o Disfagia, iritabelm dan anoreksia menunjukan kemungkinan adanya lesi pada mukosa esophagus (refluks gasttroesofagus) o Penyakit peptikum pada umur 1-5 tahun lebih sering dihubungkan dengan keluhan mual disbanding nyeri perut pada anak berumur di atas 5 tahun. o Ulkus stress terjadi beberapa hari setelah trauma, luka bakar, atau makan obat Varises esophagus jarang disertai rasa nyeri o Perdarahan varises esophagus perlu dipikirkan bila ada riwayat kuning, hepatitis, atau transfuse darah o Perdarahan umumnya banyak, terlihat sebagai hematemesis dan atau melena intermitten

o Adanya hematemesis dan atau melena disertai splenomegaly merupakan petunjuk kemungkinan pecahnya varises esophagus sebagai penyebab Thrombosis vena porta pada neonates perlu dipikirkan pada keadaan sepsis, syok, transfuse tukar, omfalitis, dan pemasangan kateter vena umbilikalis Koagulopati perlu dipikirkan bila ada riwayat perdarahan dalam keluarga atau penggunaan obat sebelum persalinan (aspirin,

antikoagulan atau antikonvulsan) Bayi berumur 1-2 bulan yang mendapat asi dan tidak mendapat vitamin k profilaksis pada saat lahir dapat menderita defisiensi vitamin k(APCD)

Pemeriksaan Fisis Kulit dan membrane mukosa tampak pucat. Denyut nadi yang cepa dan halus, tekanan darah yang rendah, pengisian ka[iler yang melambat, dan buang air kecil yang jarang merupakan tanda objektif kehilangan darah yang perlu diperhatikan Darah berwarna merah segar menunjukan adanya perdarahan aktif Nyeri epigastrium merupakan petunjuk kelainan mukosa lambung atau duodenum Gastritis hemoragik dan ulkus stress ditemukan pada spsis dan infeksi susunan saraf pusat (meningitis, ensefalitis) Oral thrush memungkinkan adanya esophagitis candida, sedangkan lesi rongga mulut perlu dicurigai kemungkinan tertelan zat korosif Icterus, eritema palmar, dan distensi abdomen dapat ditemukan pada penyakit hati kronis, sedangkan hepatomegaly, splenomegaly, dan asites menunjukan kemungkinan adanya hipertensi porta hepatic Ekimosis atau peteki dapat ditemukan perlu penyakit hemoragik atau trauma Hemangioma atau talangiektasis pada kulit atau mukosa mulut dapat disertai angiodisplasia pada saluran cerna

Melena yang disertai perdarahan kulit dan umbilicus dapat ditemukan pada bayi dengan gangguan system hematologi Meskipun jarang, hematemesis dapat berasal dari hemangioma nasofaring, tumor esophagus dan lambung (leimiomam, hemangioma, leimiosarkoma, limfoma).

Pemeriksaan penunjang Darah: kadar hemoglobin, hematocrit, gambaran darah tepi, fungsi hati dan ginjal, glukosa darah, masa protrombin dan tromboplastin parsial Pipa nasogastrik. Pemasangan pipa nasogastrik merupakan teknik diagnostic perdarahan saluran cerna atas yang penting dan bertujuan: o Membersihkan lambung sebelum tindakan endoskopi o Mencegah distensi lambung o Mengevaluasi darah yang keluar

Uji Apt Downey. Uji Apt-Downey dilakukan untuk menentukan apakah sel darah merah yang terdapat pada cairan aspirat lambung atau tinja berasal dari bayi atau orang dewasa.

Endoskopi. Indikasi pemeriksaan endoskopi adalah pada hematemesis melena, darah pada cairan espirat lambung dan perdarahan rektal massif. Pemeriksaan endoskopi dapat dilihat kelainan yang menyebabkan perdarahan secara langsung.

Skintigrafi. Pemeriksaan ini dilakukan bila ada kecurigaan diverticulum Meckel. Kelainan ini umumnya terletak didaerah ileum yang pada pemeriksaan endoskopi sulit dicapai.

Bleeding scan dilakukan perdarahan dalam jumlah sedikit, bersifat intermiten, dan tidak dapat dideteksi oleh endoskopi. Angiografi. Angiografi dapat dilakukan pada perdarahan massif atau perdarahan kronis/berulang yang tidak terdiagnosis sumber perdarahannya dengan pemeriksaan endoskopi.

Eksplorasi laparatomi. Apabila dengan pemeriksaan diatas sumber perdarahan tetap tidak dapat ditentukan maka dilakukan eksplorasi laparatomi yang merupakan pilihan terkahir untuk mendeteksi sumber perdarahan.

Tata Laksana Evalusi adanya syok dan anemia Stabilisasi keadaan umum yang dilakukan secara terkoordinasi dengan pendekatan diagnosis (anamnesis dan pemeriksaan fisis) Pemberian cairan parenteral Pemasangan pipa nasogastric dan dilakukan pembilasan lambung dengan NaCL fisiologis secara berkala Pemeriksaan penunjang dilakukan setelah keadaan umum stabil Pemantauan tekanan darah, trekuensi denyut nadi, dan frekuensi napas secara berkala ( setiap 15 menit sekali) untuk memantau apakah perdarahan masih berlangsung atau tidak Kelainan mukosa (esophagitis, gastritis, duodenitis). Meskipun kelainan mukosa dapat menyebabkan perdarahan massif, umumnya akan swarisma atau hanya membutuhkan terapi medikamentosa: o Ranitidine 2-3 mg/kg/hari, diberikan 2 kali sehari o Pada esophagitis, gastritis berat dan ulkus peptikum: omeprazole 0.6-3 mg/kg/hari, diberikan 1 kali sehari o Pemasangan clip pada perdarahan massif pada visible vessel Hipertensi porta. Perdarahan varises esophagus pada awalnya mungkin dapat berhenti secara spontan tetapi pada perkembangan selanjutnya memerlukan tatalaksana khusus. Hipertensi porta ditatalaksana sesuai PPM hipertensi porta Tatalaksana terhadap kelainan vascular dan koagulasi