P. 1
50102081 Asuhan Keperawatan Luka Gangren

50102081 Asuhan Keperawatan Luka Gangren

|Views: 60|Likes:
Published by Yayan Treeznou
hello
hello

More info:

Published by: Yayan Treeznou on Mar 11, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/15/2013

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA GANGGREN DIABETIKUM

A. Pendahuluan Diabetes Militus adalah penyakit gangguan metabolism karbo-hidrat yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah. Berbagai komplikasi dapat terjadi salah

satunya adalah luka ganggren yang merupakan komplikasi kronis dan umumnya terjadi pada kaki. Menurut Bruner and Suddarth ( 2001) terdapat 3 penyebab yang memicu terjadinya luka gangrene pada kaki yaitu: Neoropati, gangguan vaskuler dan penurunan daya tahan tubuh. Menurut Study di USA 75% penyandang Diabetes(DM) memiliki masalah pada kaki yaitu ganggren dan 44% diantaranya harus menjalani rawat mondok. Selanjutnya Study tersebut menyebutkjan 50 – 75% beresiko menjalani amputasi ( Bruner and Sudrth 2001).Menurut Street, Edeyson and Webster ( 1996 ) menyebutkan perawatan luka ganggren membutuhkan biaya yang mahal dengan waktu penyembuhan luka sekitar 2-3 bulan

B. Definisi Luka kaki merupakan kejadian yang sering terjadi pada pasien DM, akibat Neuropati yang menyababkan hilangnya sensasi, bullae atau kallus, diikuti oleh penurunan sirkulasi darah dan penurunan system imunitas tubuh ( Bruner and Sudarth, 2001).

Ganggren atau pemakan luka didefinisikan sebagai jaringan nekrotik atau jaringan mati yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga supplay darah terhenti, dapat terjadi sebagai akibat proses implamasi yang memanjang, perlukaan ( digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar), proses degenerative ( arteiosklerosisi) atau gangguan metabolic seperti DM ( tabet, 1990).

2001) Dabetes Militus Neuropati Penurunan system imunitas Vaskuler Makro vaskuler mikrovaskuler Motorik .kulit krng &timbul fisura penurunan saraf simpatetik arteriosklerosis pe nurunan penipisan struktur dinding membrane kapiler darah penyumbatan pemb darah besar Kallus -Trauma tidak terasa iskemia pe aliran darah edema Kemampuan kekosit unk Menghancurkan bakteri menurun Peningkatan terjadi infeksi Berkurangnya nutrisi pd aliran drh Ulserasi kaki diabetikum Ganggren amputasi .kehilangan Sensasi Ektremitas .tekanan berLebihan pd Plantar Otonom : Sensorik . .atropi -Deformitas . Patofisiologi Luka Ganggren Diabetes ( Bruner and Suddarth.C.keringat krng.

Pengkajian Pengkajian dilakukan secara holistic. Misalnya : pasien dating ke RS dengan letak luka pada ibu jari kaki. palpasi Tahapan pengkajian pada luka ganggren sebagai berikut 1. sehingga kejadian luka dapat diminimalkan khususnya luka ganggren diabetik. Lokasi & Letak luka: Pengkajian lokas & letak luka penting sebagai indikator terhadap kemungkinan penyebab tejadinya luk dan memudahkan educasi pada pasien.D. komprehensif meliputi bio – psiko – sosial dan spiritual dengan metode inspeksi. Pengkajian Luka : Lokassi & letak luka Status infeksi Stadium luka LUKA GANGGREN DIABETIK Status neurologi Bentuk & ukuran luka Status vaskuler a. kemungkinan penyebabnya adalah pemakaian sepatu yang terlalu sempit ( ketata) sehingga terjadi penekanan oleh .

kuning tua ataupun kuning kecoklatan. b) Pull thickness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan subcutan. dan avaskulerisasi. vaskuler baik mungkin luka akan berwarna pink. kuning kehijauan. Stadium III : Rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan subcutan. merupakan jaringan mati yang lunak. . merah tua. merah. granulasi / epitilisasi. Stadium Iv : Rusaknya lapisan subcutan hingga otot dan tulang. kulit dalam keadaan baik.1984) : a) Red ( Merah) : merupakan jaringan sehat. belum tampak adanya lapisan epidermis yang hilang Stadium II : Hilangnya lapisan epidermis / lecet sampai batas dermis paling atas. 1990) a) Partial thickness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan dermis paling atas. c) Black ( Hitam) : jaringan nekrotik dan avskularisasi. Stadium I : kulit berwarna merah. Kejadian luka dapat diminimalkan dg tidak menggunakan sepatu yang sempit. 3) Stadium wagner ( khusus luka ganggren diabetic) : a) Superficial ulcers: Stadium 0: Tidak terdapat lesi. Stadium Luka : Secara umum stadium luka dibedakan sebagai berikut: 1) Berdasarkan anatomi kulit ( Pressure ulcers panel. fibrinolitik. b) Yellow ( kuning) : Luka berwarna kuning muda. 2) Berdasarkan warna dasar luka ( Netherlands wounncare consultant society. b.sepatu. tetapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol / charcot arthropathies.

Dilakukan dengan mengkaji panjang. Misalnya : Jika mengukur kedalam luka / goa pada luka. lebar dan kedalamam luka.- Stadium I: Hilangnya lapisan kulit hingga dermis & kadang tampak tulang menonjol. gunakan alat ukur kapas lidi / pinset steril sekali pakai ( selanjutnya ukur dg meteran & dokumentasikan ). Hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian bentuk & ukuran luka adalah alat ukur yang tepat. osteomylitis. Bentuk & Ukuran Luka : Pengkajian bentuk & ukuran luka dilakukan dengan pengukuran 3 dimensi atau dengan photographer untuk mengevaluasi kemajuan proses penyembuhan luka. 12 11 10 1 2 9 3 8 4 2 cm di jam 6 . b) - Deep Ulcers : Stadium II : Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendo disertai goa. 1) Pengukuran Luka dengan Tiga Demensi Pengukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Ukur kedalaman luka dengan mempergunakan lidi kapas / pinset steril dengan hati-hati dengan arah pengukuran searah jarum jam. c. hindari infeksi nosokomial bila alat ukur tersebut digunakan berulang kali. Stadium III : Penetrasi dalam. hal ini wajib dilaksanakan oleh perawat untuk menilai ada/ tidaknya goa ( sinus trackat atau undermining) yang merupakan ciri khas luka ganggren diabetik. plantar abses atau infeksi hingga tendon c) Ganggren : Stadium IV : Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik ( ganggren ).

kulit dingin merupakan indikasi iskemia ( arteri insufgiciency ) dengan capillary refill lebih dari 40 detik. Pada beberapa kondisi menurunnya atau bahkan hilangnya deng nadi.40detik Iskemia sangat berat: lebih dari 40dtk . 1) Palpasi. 2 cm 5 : lokasi goa yang terdapat di jam 6 dengan kedalaman luka 2 cm 3 x 2 cm : adalah panjang 3 cm x lebar luka 2 cm 1 cm : adalah kedalaman luka.25 detik Iskemia berat: 25. Iskemia : 15. jalan keluarnya dapat menggunakan alat stetoskope ultra sonic dopler 2) Capillery rRefill Merupakan waktu pengisian kaviler dan di evaluasi dengan memberi tekanan pada ujung jari atau ujung kuku kaki ( ektremitas bawa. setelah tampak kemerahan atau putih bila dilakukan penekanan pada ujung kuku.7 6 Keterangan: a). d. b). Status perfusi dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan dorsalis pedis untuk menilai ada / tidaknya denyut nadi ( arteri dorsalis pedis ) Pada pasien dengan lanjut usia ( lansia) terkadang sulit diraba. pucat. Status Vaskuler. c). Capillery repill Tim ( dasar memperkirakan kecepatan aliran darah/ perfusi) Normal : 10-15 detik.

e. Status Neurologi Pengkajian status neurologi penting pada pasien diabetis melirus untuk menilai fungsi motorik.2 – 2. Tingkat Edema 0 – 0.3) Edema Merupakan penilaian dengan jari ada/ tidaknya edema dengan melakukan penekanan tangan pada tulang yang menonjol umumnya pada tibia malleolus.5 cm: +3 ( severe ) 4) Temperatur Kulit Temperatur pada kulit member informasi tentang kondisi perfusi jaringan dan fase inflamasi serta merupakan variable penting dalam menilai adanya peningkatan atau penurunan perfusi jaringan terhadap tekanan ( ransangan tekanan ). hal ini dilakukan untuk menilai sensitivitas pada ekstremitas bawah. Pada motorik lakukan inspeksi pada bentuk kaki seperti jari2 telapak kaki yg menonjol. kesemutan. adanya kallus karena penekanan secara terus menerus yang dapat menjadi luka.Kulit / jaringan yang mengalami edema tampak lebih coklat kemerahan atau mengkilat. Penilaian sensorik dapat berupa baal. telapak kaki dan anjurkan pasien untuk memejamkan mata.6 – 1.2 cm: + 2 ( moderate) 1. Cara melakukan penilaian dengan melakukan palpasi / menempelkan punggung tangan pada kulit sekitar luka & membandingkan dengan kulit bagian lain yang sehat. sensorik. dilakukan dengan cara melakukan palpasi / sentuhan pada jari2 satu persatu . dan saraf otonom. adanya edema menunjukkan gangguan aliran darh balik vena.6 cm : + 1 ( medle) 0. selanjutnya penilaian otonom dilakukan dg cara inspeksi pada kaki secara seksama terhadap adanya .

Infeksi.Simpan dlm tempat steril & segera kirim ke laboratorium - Zigzag tehnik . Luka yang telah terinfeksi menunjukkan adanya infeksi secara: 1) Infeksi Sistemik: Pada pemeriksaan laboratorium . Psedomonas dan stapilococcus aureus merupakan mikroorganisme patogn yang paling sering muncul pada luka ganggren & merupakan jenis luka kronis yang terkontaminasi. terba hangat/ panas dan nyeri tekan setempat. berbau tidak sedap. adanya peningkatan jumlah leukosit (lekositosis) lebih dari batas normal.Lakukan teknik pengambilan pus dg zig-zag ( 10X swab) dg tehnik steril ( dg lidi kapas steril) . adanya jaringan nekrotik/ slough. 2) Lokal Infeksi Tampak peningkatan jumlah eksudat. eritema/ kemerahan pada kulit sekitar luka. penurunan vaskularisasi. Tehnik Pengambilan Kultur Pus Cuci luak dg Nacl0. luka/lecet kulit terkelupas akibat berkurangnya pengeluaran keringat ( kekeringan) f. adanya kolonisasi bakteri mengindikasikan luka tersebut telah terinfeksi.kekeringan.9%& diamkan 5-10 mnt sampai cairan eksudat keluar .Infeksi dapat meluas dg cepat hingga tulang ( osteomylitis) dapat dilihat dg X-rays) atau bahkan adanya krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas ganggren ( sangat berbahaya & menular) perawat wajib waspada gunakan alat pelindung diri saat pengkajian luka. Pemerikasaan kultur pus / darah merupakan rekomendasi untuk pemberian antibiotika oleh dokter. dan peningkatan / penurunan suhu tubuh.

Perawatan Luka: 1) Mencuci luka Mencuci luka merupakan hal terpenting untuk meningkatkan / memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan & menghindari infeksi. 1995) 3) Support the host ( nutrisi. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan luka ganggren diabetic : a. Cemas b/ d kurangnya pengetahuan terhadap perawatan kaki/ luka gangren diabetic. cairan luka yang berlebihan. Cairan terbaik dan teraman untuk mencuci luka adalah cairan nontoksik misalnya Nacl 0. larutan hipoklorit sebaiknya hanya digunakan pada jaringan nekrotik dan tidak digunakan pada jaringan granulasi. Infeksi b/d neurovati.9%. resiko amputasi.Cairan antiseptic seperti provine iodine sebaiknya hanya digunakan saat luka terunfeksi dan harus dilakukan pembilasan kembali dg Nacl 0. menurunnya kemampuan lekosit dalam menghancurkan mikroorganisme. Implementasi ( penatalaksanaan luka) a. sisa balutan. control gula darah. Penggunaan hydrogen peroksida . Tujuan penatalaksanaan luka ganggren diabetic adalah. Secara alami tubuh akan membuang sendiri jaringan nekrotik/ slough yang menempel pada luka ( peristiwa autolysis ) namun daerah pada . 3. gg vaskularisasi sekunder terhadap diabetis mellitus.9%. 1) Mengurangi atau menghilangkan factor penyebab 2) Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab ( Chevy et al. proses pencucian luka bertujuan untuk embuang jaringan nekrotik. dan sisa metabolic tubuh pada permukaan luka. control factor penyerta) 4) Tingkatkan edukasi pada pasien b.2. 2) Debridement ( nekrotomi) Debridement ataupun nekrotomi adalah membunag jaringan nekrotik / slough pada luka. b.

saat penggantian balutan akan tampak peluruhan jaringan nekrotik / slough dg dasar luka bersih. hanya memerlukan biaya yg cukup mahal.Untuk meminimalkan nya perawat dapat melakukan pencucian kulit sekitar luka dg Nacl 0. 4) Pemilihan jenis balutan Pemilihan lingkungan jenis luka balutan dalam bertujuan keadaan untuk mempertahankan mempercepat suasana proses 2 – 3 kali lembab. untuk kulit yang kering beri lotion atau minyak. b) Hidro actif gel: adalah jenis topical terpi yang membantu proses peluruhan jaringan nekrotik oleh tubuh sendiri ( support autolitik debridement) contoh: duoderm gel c) Hidro colloid : jenis balutan ini berfungsi untuk mempertahankan luka dalam keadaan lembab. penyembuhan. Jenis balutan topical terapi ( occlusive dressing) antara lain: a) Absorbent dressing : jenis ini dapat menyerap jumlah cairan luka paling banyak. Hal yang menjadi perhatian perawata saat melakukan nekrotomi adalah pembuluh darah ( jangan sampai merusak pembuluh darah) bila ragu-ragu lakukan kelaborasi dengan tim medis untuk tindakan debridement di ruang bedah.luka ganggren merupakan hal yg prinsip harus dilakukan untuk mempercepat proses epitilisasi / granulasi. pengunaan zinc oksida salep cukup efektif untuk melindungi kulit sekitar luka dari cairan / eksudat. bila eksudat berlebihan pertimbangkan untuk mengganti balutan sehari. berfungsi sebagai hemostatis tubuh jika terjadi perdarahan dan merupakan barier terhadap kontaminasi oleh pseudomonas. absorpsi eksudat / cairan luka yg keluar berlebihan dan membuang jaringan nekrotik/ slough ( support autplisis). digunakan pada keadaan luka berwarna merah. Jenis balutan occlusive dressing seperti yang diuraikan diatas mampu mempertahankan lingkungan luka dalam keadaan kelembaban yg optimal. melindungi luka dari trauma dan menghindarkan kontaminasi. namun pembalut tersebut memerlukan biaya yang cukup mahal dan tim kesehatan lain belum seluruhnya tersosialisasi . 3) Perawatan kulit di sekitar luka Melindungi kulit disekitar luka adalah penting untuk menghindari terjadinya luka baru karena pada perawatan luka kronis seperti luka genggren diabetes pembalutan akan membutuhkan waktunyang cukup lama.9%.

perawat melkukan evaluasi proses setiap selesai melkukan tindakan perawatan luka / ganti balutan. dan evaluasi hasil dapat dilakukan 4 -6 mg. DC. Jika dalam kurun waktu tersebut belum menunjukkan kemajuan seyogyanya dilakukan pengkajian ulang secara menyeluruh. tidak adequatnya tehnik tindakan perawatan luka( nekrotomi). edukasi memerlukan perencanaan . dapat mempertahankan 4. Evaluasi Hasil Penting dilakukan untuk menilai progresifitas proses penyembuhan.sehingga terkadang menjadi perdebatan ( di Rumah sakit yg memiliki Center luka seperti RS Darmais kelembaban sudah luka dan lazim dipergunakan). gula darah belum terkontrol( pasien tidak patuh terhadap program diit). Beberapa hal sering terjadi yang menyebabkan gagalnya proses penyembuhan luka : kondisi fisik & mental pada luka pasien. biaya Untuk dapat mempertahankan meminimalkan dipergunakan kassa steril biasa ( conventional) dengan madu sebagi topical terapi dengan justifikasi bahwa madu mengandung potassium sebagai anti septik . Evaluasi dilakukan secara obyektif melalui pengukuran. leaf late dll) 2) Bila memungkinkan lakukan redemontrasi oleh pasien bila ada tindakan yang dapat dilakukan oleh pasien setelah pulang perawatan ( perawatan di rumah) 3) Memahami dan mengerti keterbatasan pasien ( lakukan berulang-ulang) . 2003). bersifat absorbent ( menarik cairan luka) hal ini terjadi karena adanya perbedaan osmolalitas antara madu dan cairan tubuh( cairan luka ) sehingga madu dapat menarik cairan pada luka serta kelembaban luka ( jervis. kurang adequatnya support nutrisi ( pasien mengalami gastropati terjadi mual & muntah ). shg 5. beberapa hal yang perlu dipertimbangkan sebelum memnbuat perencanaan educasi sebagai berikut: 1) Educasi & latihan diberikan dg instruksi tertulis dan verbal secara bersamaan & mempergunakan media ( lembar balik. Educasi Educasi keperawatan sangat penting bahkan saat ini educasi menjadi pilar ke 4 dalam penatalaksanaan pasien DM. adanya gas ganggren pada luka.

scribd. Patofisiologi: konsepklinis proses-proses penyakit . 5) Identifikasi factor penunjang dan penghambat yang ada. Penata laksanaan Diabetes militus. 6) Gunakan secara maximal sumber daya yang dimiliki oleh pasien dan keluarga. vaskuler dan penurunan daya imunitas tubuh 2) Amputasi dapat diminimalkan bila perawata melakukan perawatan luka secara professional. Sylvia Anderson ( 1994).sosial. yang diawali dengan pengkajian secara menyeluruh ( bio-psiko. DAFTAR PUSTAKA Pusat Diabets dan lipid RSUP nasional Dr. 7) Melakukan evaluasi secara terus menerus jika diperlukan lakukan kunjungan rumah atau evaluasi saat berobat jalan. Jakarat. factor pendukung. http://www. 3) Educasi keperawatan penting dilakukan dan perlu perencanaan serta dilaksanakan dg mempertimbangkan media. E. Kesimpulan 1) Luka ganggren diabetik merupakan komplikasi kronis yang terjadi pada pasien dengan DM seperti gangguan neuropati. mmelakukan perawatan luka dengan memperhatikan tehnik. Ciptomangunkesume Fakultas Kedokteran Universitas Indonesi (2007). & penghambat serta mempergunakan secara maximal sumber daya yg dimiliki oleh pasien. Jakarta.tehnik yang benar mulai dari pencucian luka sampai dengan pemilihan jenis balutan yang tepat serta melakukan evaluasi secara terus – menerus dg pengukuran dan obyektif dg bekerja sama dg pasien/ keluarga.dan spiritual).com/doc/50102081/Asuhan-Keperawatan-Luka-Gangren . terintegrasi antara tim kesehatan dan kerja sama dg pasien/ keluarga melalui pendekatan proses keperawatan.4) Mengembangkan sikap bersahabat & terbuka antar perawat – pasien dan keluarganya. Price.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->