LAPORAN PENDAHULUAN I. Masalah Utama Perubahan isi pikir : waham II. Proses terjadinya Masalah a.

Pengertian Waham adalah suatu keyakinan yang dipertahankan secara kuat terus-menerus, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. (Budi Anna Keliat, 2006: 147) b. Etiologi Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga diri rendah. Harga diri rendah dimanifestasikan dengan perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan. Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal yang ditandai dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. 1. Faktor predisposisi Genetik, faktor-faktor genetik yang pasti mungkin terlibat dalam perkembangan suatu kelainan ini adalah mereka yang memiliki anggota keluarga dengan kelainan yang sama (orang tua, saudara kandung, sanak saudara lain). Neurobiologis, adanya gangguan pada kosteks pre frontal dan korteks limbic. Neurotransmiter : abnormalitas pada dopamine, serotonin, dan glutamate. Virus : paparan virus influenza pada trimester III. Psikologis : ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli.

2. Faktor presipitasi Proses pengolahan informasi yang berlebihan. Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal.

c. Tanda dan Gejala Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan Klien tampak tidak mempunyai orang lain Curiga Bermusuhan Merusak (diri, orang lain, lingkungan) Takut, sangat waspada Tidak tepat menilai lingkungan/ realitas Ekspresi wajah tegang Mudah tersinggung (Azis R dkk, 2003)

d. Rentang Respon Waham Rentang respon neurobiologis Respon adaptif Pikiran logis persepsi akurat Emosi konsisten dengan pengalaman Prilaku sesuai dengan hubungan social III. a. Pohon masalah Resiko menciderai orang lain (akibat) perubahan isi pikir (core problem) gangguan konsep diri: harga diri rendah (penyebab) Kadang-kadang isi pikir terganggu ilusi Reaksi emosional ber- lebihan atau kurang Prilaku ganjil atau tidak lazim Respon maladaptif Gangguan isi pikir waham halusinasi Ketidakmampuan mengalami emosi Ketidakmampuan sosial isolasi untuk

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji 1. Masalah keperawatan Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan Kerusakan komunikasi : verbal Perubahan isi pikir : waham Gangguan konsep diri : harga diri rendah. 2. Data yang perlu dikaji :

Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Data subjektif. Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barangbarang dan tidak mampu mengendalikan diri

Data objektif: Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-barang.

Kerusakan komunikasi : verbal

Data subjektif: Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik Data objektif: Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang

Perubahan isi pikir : waham ( .)

Data subjektif : Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.

Data objektif: Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung

Gangguan harga diri rendah

Data subjektif: Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri

Data objektif: Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

IV.

Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham 2. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham 3. Perubahan isi pikir : waham (.) berhubungan dengan harga diri rendah. V. Rencana Keperawatan

1. kerusakan komunikasi verbalberhubungan dengan waham

Tujuan umum : Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal

Tujuan khusus :

A. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan klien Tindakan Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien saya menerima keyakinan anda disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri.

B. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki Tindakan :

Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan perawatan diri). Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.

C. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi Tindakan : Observasi kebutuhan klien sehari-hari. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah). Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin). Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.

D. Klien dapat berhubungan dengan realitas Tindakan : Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu). Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

E. Klien dapat menggunakan obat dengan benar Tindakan : Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping minum obat. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu). Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

F. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :

Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.

2. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham Tujuan Umum: Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

Tujuan Khusus:

A. Klien dapat membina hubungan saling percaya. Tindakan: Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang. Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak menjawab.

B. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan. Tindakan: Beri kesempatan mengungkapkan perasaan. Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal. Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien dengan sikap tenang. C. Klien dapat mengidentifikasi tanda tanda perilaku kekerasan Tindakan : Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel/kesal. Observasi tanda perilaku kekerasan. Simpulkan bersama klien tanda tanda jengkel / kesal yang dialami klien.

D. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. Tindakan: Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. Tanyakan apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai?

E. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan. Tindakan: Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan. Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan. Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.

F. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan. Tindakan : Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat. Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur. Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal / tersinggung Secara spiritual : berdoa, sembahyang, memohon kepada Tuhan untuk diberi kesabaran. G. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan. Tindakan: Bantu memilih cara yang paling tepat. Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih. Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih. Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam simulasi. Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel / marah.

H. Klien mendapat dukungan dari keluarga. Tindakan : Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien melalui pertemuan keluarga. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.

I. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program). Tindakan: Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek dan efek samping). Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama klien, obat, dosis, cara dan waktu).

Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.

3. Perubahan isi pikir : waham berhubungan dengan harga diri rendah Tujuan umum : Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat harga dirinya.

Tujuan khusus :

A. Klien dapat membina hubungan saling percaya Tindakan : Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya Sediakan waktu untuk mendengarkan klien Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri B. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Tindakan : Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang realistis Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

C. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan Tindakan : Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah

D. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki Tindakan : Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan

E. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan Tindakan : Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan Beri pujian atas keberhasilan klien Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

F. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada Tindakan : Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

STRATEGI PELAKSANAAN

A. Proses Keperawatan Kondisi klien : Klien terlihat gelisah, curiga terhadap orang yang berada di sekelilingnya, kadang-kadang klien berbicara sendiri dan berkata bahwa dirinya adalah Nabi yang tahu bahwa kapan dunia akan kiamat, perhatian terhadap lingkungan sekitar menurun. Diagnosa Keperawatan : Perubahan proses pikir (waham) Tujuan khusus TUK 1 : klien dapat membina hubungan saling percaya dengan orang lain TUK 2 Tindakan keperawatan 1. Bina hubungan saling percaya 2. Perkenalan diri dengan klien secara sopan 3. Sapa klien dengan ramah 4. Jelaskan tujuan pertemuan 5. Jujur & tepati janji 6. Beri perhatian kepada klien 7. Tunjukkan sikap empati kepada klien B. Strategi Komunikasi Orientasi 1. Salam Terapeutik Selamat pagi,pak. Assalamualaikum, perkenalkan nama saya Andika, bapak bisa panggil saya Dika (sambil mengulurkan tangan kepada klien untuk berjabat tangan), saya perawat disini yang akan membantu bapak selama dirawat di sini. Nah sekarang saya yang bertanya ya pak? nama Bapak siapa?.,Oh Suwarno namanya bagus sekali, saya boleh panggil apa?., Baiklah akan saya panggil pak Imam. 2. Evaluasi / Validasi Bagaimana perasaan bapak hari ini? Bapak terlihat segar, tetapi apa yang membuat bapak terlihat begitu curiga terhadap saya? Ceritakan apa yang mengganjal di pikiran bapak sekarang? Baiklah semoga setelah bertemu dengan saya masalah bapak akan teratasi. Begitu ya pak? 3. Kontrak - Topik : Perkenalan dan bina hubungan saling percaya - Waktu : 15 - 20 menit - Tempat : Teras depan kamar

Kerja 1. Memperkenalkan diri 2. Menanyakan masalah atau keluhan yang dialami klien Terminasi 1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi klien ( subjektif) Baiklah, saya rasa bapak sudah mulai terbuka dan merasa nyaman dengan kehadiran saya, sekarang bagaimana perasaan bapak setelah bertemu dan bercerita dengan saya? Bagus, rasa berharap bapak lebih bisa mengungkapkan perasaan bapak dan lebih terbuka dengan harapan agar masalah bapak dapat teratasi. Evaluasi perawat (objektif) Nah, sekarang coba sebutkan lagi siapa nama saya? Bagus sekali. Mulai sekarang kalau ketemu saya jangan lupa panggil saya dengan? Bagus. 2. Tindak lanjut klien ( apa yang perlu dilatih sesuai dengan hasil tindakan yang telah dilakukan) Baiklah, saya rasa perkenalan kita cukup sekian, kita sudah cukup saling mengenal saat ini, Saya berharap setiap bapak bertemu dengan saya dan saat memerlukan bantuan saya, bapak mau memanggil saya supaya selama bapak di sini dapat bekerjasama dengan saya serta bapak mampu sembuh kembali. 3. Kontrak yang akan datang - Topik : Diskusi tentang masalah yang sedang dihadapi klien - Waktu : Pukul 11.00 wib sebelum makan siang - Tempat : Teras depan kamar

DAFTAR PUSTAKA

http://keperawatan-gun.blogspot.com/search/label/JIWA : Stuart G.W. and Sundeen (1995). Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th ed). St. Louis Mosby Year Book. Stuart dan Laraia (2001). Principle and Practice of Psychiatric Nursing, Edisi 6, St. Louis Mosby Year Book. Townsend. (1998). Diagnosis Keperawatan Pada Keperawatan Psikiatri : pedomanan Untuk Pembuatan Rencana Keperawatan EGC, Jakarta (terjemahan). Yosep, I. (2009). Keperawatan Jiwa, Edisi Revisi, Refika Aditama, Jakarta. di 1:53 PM