P. 1
Formulir Pendaftaran Ppk-pps

Formulir Pendaftaran Ppk-pps

|Views: 4|Likes:
Published by Amas Mashuri

More info:

Published by: Amas Mashuri on Mar 12, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/22/2014

pdf

text

original

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS

*)
PEMILU GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
JAWA BARAT TAHUN 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :...............................................................................
Jenis Kelamin :...............................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia :...............................................................................
Pekerjaan :...............................................................................
Alamat : ...................................................................................
Dengan ini mendatarkan diri sebagai !al"n angg"ta PPK/PP#$% Pemilihan &'bern'r
dan (akil &'bern'r Jawa )arat Tah'n *+,- berdasarkan Peng'm'man KPU
Kab'paten/ K"ta....... tanggal.........
)ersama ini dilampirkan d"k'men pers/aratan administrasi 'nt'k memen'hi
pers/aratan menjadi !al"n angg"ta PPK/PP#$% dalam Pemilihan &'bern'r dan (akil
&'bern'r Jawa )arat Tah'n *+,-.
........0 ...............*+,*
1222222222222222222%
$% 3"ret /ang tidak perl'
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA
DAN UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1!"
DAN CITA-CITA PROKLAMASI 1# AGUSTUS 1!"
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :...............................................................................
Jenis Kelamin :...............................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia :...............................................................................
Pekerjaan :...............................................................................
Alamat :..................................................................................
4en/atakan dengan sebenarn/a bahwa sa/a sebagai !al"n angg"ta PPK/PP#$%
setia kepada Pan!asila sebagai dasar negara dan Undang5Undang Dasar Negara
6ep'blik 7nd"nesia Tah'n ,89: dan !ita5!ita Pr"klamasi ,; Ag'st's ,89:.
Demikianlah #'rat Pern/ataan ini sa/a b'at dengan ses'ngg'hn/a0 'nt'k dapat
diperg'nakan sebagai s/arat menjadi !al"n angg"ta PPK/PP#$% Pemilihan &'bern'r
dan (akil &'bern'r Jawa )arat Tah'n *+,-.
........0 ...............*+,*
Yang 4emb'at Pern/ataan0
4aterai
6p. <.+++
122222222222222222222%
$% 3"ret /ang tidak perl'
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :...............................................................................
Jenis Kelamin :...............................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia :...............................................................................
Pekerjaan :...............................................................................
Alamat :...................................................................................
4en/atakan dengan sebenarn/a bahwa sa/a sebagai !al"n angg"ta PPK/PP#$%
tidak menjadi angg"ta partai p"litik ata' sek'rang5k'rangn/a dalam jangka wakt' :
1lima% tah'n tidak lagi menjadi angg"ta partai p"litik=
Demikianlah #'rat Pern/ataan ini sa/a b'at dengan ses'ngg'hn/a0 'nt'k dapat
diperg'nakan sebagai s/arat menjadi !al"n angg"ta PPK/PP#$% Pemilihan &'bern'r
dan (akil &'bern'r Jawa )arat Tah'n *+,-.
........0 ...............*+,*
Yang 4emb'at Pern/ataan0
4eterai
6p. <.+++
122222222222222222222%
$% 3"ret /ang tidak perl'
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
,. Nama : ................................................................................................
*. Jenis kelamin : ................................................................................................
-. Pekerjaan : ................................................................................................
9. Kebangsaan : ................................................................................................
:. Tempat dan tanggal : ................................................................................................
lahir/'m'r .................................... / .......... Tah'n=
<. Alamat tempat tinggal : .....................................................................................................
4en/atakan dengan sebenarn/a bahwa sa/a :
a. Tidak pernah dijat'hi pidana penjara berdasarkan p't'san pengadilan /ang
telah memp'n/ai kek'atan h'k'm tetap karena melak'kan tindak pidana /ang
dian!am dengan pidana penjara : 1lima% tah'n ata' lebih=
b. Tidak sedang di!ab't hak pilihn/a berdasarkan p't'san pengadilan /ang telah
memp'n/ai kek'atan h'k'm tetap.
......... 0 .................. *+,*
Yang memb'at pern/ataan0
4>T>6A7
6p <.+++05

(…………………………………………)
FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA PPK/PPS*) PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013
N? 67N37AN )>6KA#
K>L>N&KAPAN
ADA T7DAK ADA
, @"t" 3"p/ KTP
* Pas @"t" 'k'ran 9A< 1empat% lembar
- #'rat Pendataran
9 Datar 6iwa/at Bid'p
:
#'rat Pern/ataan #etia Kepada Pan!asila
#ebagai Dasar Negara Dan Undang5Undang
Dasar Negara 6ep'blik 7nd"nesia Tah'n ,89:
)ermateraikan 3'k'p
<
#'rat Keterangan #ehat Jasmani Dan 6"hani
Dari D"kter Pemerintah
;
#'rat Pern/ataan Tidak Pernah Di Pidana
Penjara )erdasarkan P't'san Pengadilan
Yang Telah 4emper"leh Kek'atan B'k'm
Tetap Karena 4elak'kan Tindak Pidana Yang
Dian!am Dengan Pidana Penjara : 1Lima%
Tah'n Ata' Lebih )ermateraikan 3'k'p
C
#'rat Pern/ataan Tidak Pernah 4enjadi
Angg"ta Partai P"litik )ermateraikan 3'k'p
8 7jaDah #LTA/#ederajat
........0 ...............*+,*
P>TU&A#

.

122222222222222222222%
$% 3"ret /ang tidak perl'

.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->