SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS

*)
PEMILU GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
JAWA BARAT TAHUN 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:...............................................................................

Jenis Kelamin

:...............................................................................

Tempat Tgl. Lahir/Usia

:...............................................................................

Pekerjaan

:...............................................................................

Alamat

: ...................................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS*) Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013 berdasarkan Pengumuman KPU
Kabupaten/ Kota…………………
tanggal…………………….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
persyaratan menjadi calon anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Jawa Barat Tahun 2013.
……………….., …………...........2012

(__________________)
*) Coret yang tidak perlu

.

................................... Pekerjaan :........000 (____________________) *) Coret yang tidak perlu ................... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK/PPS*) setia kepada Pancasila sebagai dasar negara dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.. Materai Rp............ ………………........ 6.. Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.............................................................................................................SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA DAN UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :......... …………............................... untuk dapat dipergunakan sebagai syarat menjadi calon anggota PPK/PPS*) Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013............................................2012 Yang Membuat Pernyataan................................... Lahir/Usia :................. Jenis Kelamin :....... Tempat Tgl............................ Alamat :......................................................

......................................................... Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya...... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK/PPS*) tidak menjadi anggota partai politik atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik....................... Meterai Rp............. Lahir/Usia :............... Pekerjaan :.................................... …………...........................2012 Yang Membuat Pernyataan.............................................. Alamat :............................................ Tempat Tgl...................... 6.......................................................... Jenis Kelamin :......... untuk dapat dipergunakan sebagai syarat menjadi calon anggota PPK/PPS*) Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013.......................................... ………………....SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :........000 (____________________) *) Coret yang tidak perlu ...........

. 3............................................................ b........... lahir/umur ............................................... Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap............................ / .............................. 5....... Jenis kelamin : ...... Pekerjaan : ....................... 2012 Yang membuat pernyataan..... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : a................... ……………...........................- (…………………………………………) ................................................................ Tempat dan tanggal : ........................................................ Alamat tempat tinggal: ........ 2....................................... METERAI Rp 6....... 6............... Tahun....................................... 4................................. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih............... ……………………… ................................................000.................................. Kebangsaan : ...................SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: 1........... Nama : ....

. (____________________) *) Coret yang tidak perlu .......2012 PETUGAS ......FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013 NO RINCIAN BERKAS 1 Foto Copy KTP 2 Pas Foto ukuran 4x6 (empat) lembar 3 Surat Pendaftaran 4 Daftar Riwayat Hidup 5 Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara Dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Bermateraikan Cukup 6 Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani Dari Dokter Pemerintah 7 Surat Pernyataan Tidak Pernah Di Pidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Memperoleh Kekuatan Hukum Tetap Karena Melakukan Tindak Pidana Yang Diancam Dengan Pidana Penjara 5 (Lima) Tahun Atau Lebih Bermateraikan Cukup 8 Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik Bermateraikan Cukup 9 Ijazah SLTA/Sederajat KELENGKAPAN ADA TIDAK ADA ………………. ………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful