1.

Pneumothorax
A. Definisi
Pneumothorax adalah keadaan dimana terdapat udara atau gas dalam rongga pleura. Pada kondisi normal, rongga pleura tidak terisi udara sehingga paru-paru dapat leluasa mengembang di dalam rongga dada. Udara dalam kavum pleura ini dapat ditimbulkan oleh : a) Robeknya pleura visceralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal dari alveolus akan memasuki kavum pleura.Pneumothorax jenis ini disebut sebagai closed pneumothorax.Apabila kebocoran pleura visceralis berfungsi sebagai katup, maka udara yang masuk saat inspirasi tak akan dapat keluar dari kavum pleura pada saat ekspirasi. Akibatnya,udara semakin lama semakin banyak sehingga mendorong mediastinum kearah kontralateral dan menyebabkan terjadinya tension pneumothorax. b) Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan antara kavum pleura dengan dunia luar. Apabila lubang yang terjadi lebih besar dari 2/3 diameter trakea,maka udara cenderung lebih melewati lubang tersebut disbanding traktus respiratorius yang seharusnya. Pada saat inspirasi,tekanan dalam rongga dada menurun sehingga udara dari luar masuk ke kavum pleura lewat lubang tadi dan menyebabkan kolaps pada paru ipsilateral.Saat ekspirasi, tekanan rongga dada meningkat, akibatnya udara dari kavum pleura keluar melalui lubang tersebut. Kondisi ini disebut sebagai open pneumothorax.

B. Klasifikasi/jenis
Klasifikasi Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu : 1. Pneumotoraks spontan Yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba tanpa adanya suatu penyebab. Pneumotoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi kedalam dua jenis, yaitu: a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya atau tanpa penyakit dasar yang jelas. Lebih sering pada laki-laki muda (usia 20-40 tahun)yang sehat dengan postur tinggi dan astenikus. Timbul akibat ruptur bulla kecil(12 cm) subpleural, terutama di bagian puncak paru. Insidensi pria : wanita = 5:1 Manifestasi klinik : nyeri dada pleuritik, ipsilateral(nyeri tajam, seperti tersayat atau tertusuk) yang terasa lebih nyeri pada gerak pernapasan, dyspnoe, dapat juga silent(tidak menunjukkan gejala pada 5-10% kasus)

b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi dengan didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya(tanpa adanya trauma). Umumnya terjadi pada orang dewasa < 60 tahun. Insidensi pria : wanita = 3 : 1 Tidak dipengaruhi oleh aktivitas fisik berat, sering terjadi saat istirahat. Tersering pada pasien bronkitis dan emfisema yang mengalami ruptur emfisema subpleura atau bulla. Penyakit dasar lain : Tuberkulosis paru, asma bronkial, pneumonia,abses paru atau Ca paru. fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis (PPOK) dan infeksi paru.

2. Pneumotoraks traumatik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada maupun paru. Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu : a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotraumas. b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis ini pun masih dibedakan menjadi dua, yaitu : Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental Adalah suatu pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan medis karena kesalahan atau komplikasi dari tindakan tersebut, misalnya pada parasentesis dada, biopsy pleura. Diagnosis : dicurigai pada pasien yang mengalami dyspnoe yang memburuk setelah prosedur medic, pada Ro didapatkan deep sulcus Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate)Adalah suatu pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara mengisikan udara ke dalam rongga pleura. Biasanya tindakan ini dilakukan untuk tujuan pengobatan, misalnya pada pengobatan tuberculosis sebelum ditemukannya antibiotik, maupun untuk menilai permukaan paru.

Gambar pneumothorax traumatik Berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan ke dalam tiga jenis, yaitu: 1. Pneumotoraks Tertutup (Simple/Close Pneumothorax) Pada tipe ini,pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan

dunia luar.Tekanan di dalam rongga pleura awalnya mungkin positif,namun lambat laun berubah menjadi negative karena diserap oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru belum mengalami re-ekspansi, sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di rongga pleura tetap negatif. 2. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax), Yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga pleura dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada). Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada pneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan. Pada saat inspirasi tekanan menjadi

negatif dan pada waktu ekspirasi tekanan menjadi positif. Selain itu, pada saat inspirasi mediastinum dalam keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka (sucking wound).

3. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax) Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat seperti katup(check valve). Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka. Waktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar . Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas.

 Menurut luasnya paru yang mengalami kolaps, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu: 1. Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yang menekan pada sebagian kecil paru (< 50% volume paru). 2. Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang mengenai sebagian besar paru (> 50% volume paru)

C. Etiologi
1. Trauma thorax kebanyakan diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam terutama disebabkan oleh tikaman dan tembakan. Trauma pada bagian ini juga sering disertai dengan cedera pada tempat lain misalnya abdomen, kepala, dan ekstremitas sehingga merupakan cedera majemuk. Kelainan yang sering timbul secara umum pada setiap trauma thorax baik tajam maupun tumpul yaitu: a. Kulit : dan jaringan lunak : luka, memar, dan emfisema subkutis b. Tulang : fraktur costa, sternum, pernapasan paradoksal. Fraktur iga yang sering menyebabkan kelainan Flail chest adalah fraktur iga segmental. c. Pleura : Pneumothorax, hemothorax, hemopneumothorax,kilothorax, serothorax

d. Jaringan paru : traumatic wet lug e. Mediastinum : pneumomediastinum, robekan esofagus, robekan bronkus f. Jantung : hemoperikardium, luka jantung.
2. Penyakit paru sebelumnya : peningkatan insidensi pneumothorax dengan penyakit paru yang mendasari seperti emfisema, fibrosis kistik, atau penyakit paru intersisial,TBC 3. Spontan : biasanya akibat rupture blep pleura yang kecil 4. Iatrogenik : akibat biopsy paru, aspirasi dada, operasi thorax 5. penggunaan obat-obatan kortikosteroid yang dapat menyebabkan daya tahan tubuh menjadi lemah serta meningkatkan produksi surfaktan(menurunkan tegangan permukaan paru) sehingga menyebabkan pleura rapuh dan gampang pecah. 6. pengaruh hormonal (pada wanita yang menstruasi)

D. Factor Resiko
Faktor resiko pada pneumothorax spontan primer : Riwayat merokok sering sudah terdapat emfisema paru dengan tekanan udara intrapulmonal yang tinggi sehingga jaringan paru menipis dan teregang(termasuk alveolus dan pleura) kemudian jaringan paru lebih rentan robek Riwayat keluarga Postur tubuh tinggi, kurus, khususnya pada laki-laki usia 23-30an mungkin karena lebih rentan terhadap trauma, laki-laki banyak yang merokok.

E. Epidemiologi
Insidensi pneumotoraks sulit diketahui karena episodenya banyak yang tidak diketahui. Namun dari sejumlah penelitian yang pernah dilakukan diperkirakan 9 per 100.000 orang per tahun mengalami pneumothorax dan menunjukkan bahwa pneumotoraks lebih sering terjadi pada penderita dewasa yang berumur sekitar 40 tahun. Laki-laki lebih sering daripada wanita, dengan perbandingan 5 : 1(2) , dan lebih banyak terdapat pada hemitoraks kanan, sementara pneumotoraks bilateral sebanyak 2 % dan semua pneumotoraks spontan. Adapun insiden pneumotoraks ventil diperkirakan sebesar 3-5% dari selurub kasus pneumotoraks spontan. Pada pria, resiko pneumothorax spontan akan meningkat pada perokok berat dibanding non perokok. Jenis yang paling banyak ditemukan adalah pneumotoraks spontan, terutama dijumpai pada penderita laki-laki dengan badan kurus dan tinggi, berumur 20-40 tahun.

F. Patofisiologi
General Patofisiologi
Normalnya tekanan di dalam rongga pleura adalah negative selama siklus pernapasan. Gangguan dapat terjadi :

- Ketika terdapat hubungan antara alveolus atau ruangan intrapulmoner dan rongga pleura udara akan mengalir ke rongga pleura hingga tidak ada perbedaan tekanan lagi. - Ketika adanya hubungan antara udara atmosfer dan rongga pleura yang melewati dinding dada, udara akan masuk ke rongga pleura sampai gradient tekanan hilang atau hubungan tersebut di tutup. - Tekanan negative yang berkurang menyebabkan reqoil paru yang sakit berkurang (dari - berubah menuju +, tapi belum mencapai +) - Tekanan positif yang tinggi yang menyebabkan terjadinya efek mendorong seperti pergeseran pembuluh darah dan jantung, penurunan cardiac output penurunan venous return hipotensi syok Akibat yang ditimbulkan dari keadaan diatas adalah kapasitas vital yang berkurang dan PaO2 yang berkurang.
Pada fase inspirasi tekanan intrapleura : -9 s/d -12 cmH2O ; sedangkan pada fase ekspirasi tekanan intrapleura: -3 s/d -6 cmH2O. Pneumotorak adalah adanya udara pada cavum pleura. Adanya udara pada cavum pleura menyebabkan tekanan negative pada intrapleura tidak terbentuk. Sehingga akan mengganggu proses respirasi.

Pneumotorak spontan terjadi karena lemahnya dinding alveolus dan pleura visceralis. Apabila dinding alveolus dan pleura viceralis yang lemah ini pecah, maka akan ada fistel yang menyebabkan udara masuk ke dalam cavum pleura. Mekanismenya pada saat inspirasi rongga dada mengembang, disertai pengembangan cavum pleurayang kemudian menyebabkan paru dipaksa ikut mengembang, seperti balon yang dihisap. Pengembangan paru menyebabkan tekanan intra alveolar menjadi negatif sehingga udara luar masuk. Pada pneumotorak spontan,paru-paru kolaps, udara inspirasi ini bocor masuk ke cavum pleura sehingga tekanan intrapleura tidak negative. Pada saat inspirasi akan terjadi hiperekspansi cavum pleura yang berakibat tertekannya mediastinum ke sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi mediastinum kembali lagi ke posisi semula.Proses yang terjadi inidikenal dengan mediastinal flutter .Pneumotorak ini terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru sisi sebaliknya masih bisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan sempurna.Terjadinya hiperekspansi cavum pleura tanpa disertai gejala pre-shock atau shock dikenal dengan simple pneumotorak. Berkumpulnya udara pada cavum pleura dengan tidak adanya hubungan dengan lingkungan luar dikenal dengan closedpneumotorak .Pada saat ekspirasi, udara juga tidak dipompakan balik ksecara maksimal karena elastic recoil dari kerja alveoli tidak bekerja sempurna. Akibatnya bilamana proses ini semakin berlanjut, nhiperekspansi cavum pleura pada saat inspirasi menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada paru dan cavum pleura

karena luka yang bersifat katup tertutup terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat,dan obstruksi jalan napas. Akibatnya timbulah gejala pre-shock atau shock karena penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan tension pneumotorak. Pada open pneumotorak terdapat hubungan antara cavum pleura dengan lingkunga luar. Open pneumotorak dikarenakan trauma penetrasi. Perlukaan dapat inkomplit (sebatas pleura parietalis) atau komplit (pleura parietalis dan visceralis). Bilamana terjadi open pneumotorak inkomplit pada saat inspirasi udara luar akan masuk ke dalam cavum pleura. Akibatnya paru tidak dapat mengembang Karena tekanan intrapleura tidak negatif. Efeknya akan terjadi hiperekspansi cavum pleura yang menekan mediastinal ke sisi paru yang sehat. Saat ekspirasi mediastinal bergeser ke mediastinal yang sehat. Terjadilah mediastinal flutter. Bilamana open pneumotorak komplit maka saat inspirasi dapat terjadi hiperekspansi cavum pleura mendesak mediastinal ke sisi paru yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada cavum pleura dan paru karena luka yang bersifat katup tertutup. Selanjutnya terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang ehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya timbulah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan tension pneumotorak . -----------------------------------------------------------,,,,,,,-------------------------------------------------------------Patof PNT Spontan Primer - Lemahnya dinding alveolus dan pleura visceralis - Ruprturnya bulla atau bleb Bulla dan bleb disebut juga ELC(emphysema like changes) Bulla : suatu kantong yang dibatasi sebagian oleh pleura fibrotik yang menebal, sebagian oleh jaringan fibrosa paru sendiri dan sebagian lagi oleh jaringan paru emfisematous udara mengisiparenkim paru dengan sendirinya Bleb : suatu kista/ kantong yang terbentuk karena adanya perembesan udara dari alveoli yang dindingnya rupture melalui jaringan interstisial ke lapisan jaringan ikat yang berada di bawah pleura visceralis(subpleura) udara yang mengisi ruang di antara parenkim oaru dan pleura visceralis, biasanya terdapat di apex lobus superior dan inferior. Udara masuk melalui robekan dinding alveoli seterusnya ke interstitial paru dan pleura. Udara menyusuri septa antar lobus terus ke arah sentral : pnemomediastinum, pnemotoraks dan emfisema subkutan Udara ke arah perifer akan menimbulkan bleb subpleura. Bleb yang robek ke arah pleura akan menimbulkan pnemotoraks Penderita tanpa bleb : robekan terjadi pada titik perlekatan antara pleura viseralis dan parietalis Paru bagian atas > terserang ok iskemia atau peningkatan distensi alveoli di apexs paru akibat tekanan pleura yang lebih negatif

2 Faktor penyebab rupturnya bleb atau bulla : Infeksi/radang paru, walaupun minimal akan membentuk jaringan parut pada dinding alveoli pleura mudah robek Tekanan intra alveolar yang tinggi akibat batuk atau mengejan Ruptur bleb/bulla udara luar masuk melalui jalan napas tekanan intra alveoli > tekanan intrapleura udara dari alveoli masuk ke cavum pleura pneumothorax Patof PNT Non-iatrogenik Karena trauma tembus : udara masuk ke dinding dada Trauma tidak tembus(trauma tumpul)

Kompresi dada yang tiba-tiba tekanan alveolar alveoli pecah udara masuk ke rongga pleura melalui pleura visceralis karena robekan akibat frakur segmentalis atau dislokasi tulang rusuk. Tension PNT Tekanan dalam rongga pleura semakin tekanan positif di dalam rongga pleura mendorong mediastinum ke sisi kontralateral menekan vena cava superior venous return berkurang cardiac output berkurang hipoksia (bisa terjadi syok kardiovaskuler) Tekanan positif dalam rongga pleura menekan paru-paru ke sisi kontralateral pertukaran gas terganggu hipoksia Paru-pau kolaps ipsilateral pertukaran gas terganggu hipoksia

Hipoksia yang terjadi dari ketiga mekanisme di atas terjadi secara akut dan menyeluruh. Hipoksia otak dapat menyebabkan gangguan kesadaran. Hipoksia organ secara menyeluruh juga menyebabkan terjadinya hiperkapnia akut yang juga dapat menyebabkan gangguan kesadaran bahkan hilang kesadaran sama sekali jika sudah terjadi narcosis CO2.

G. Diagnosis
KEY POINTS : DIAGNOSIS OF PNEUMOTHORAX

Chest pain and dyspnea are the most common symptom

Physical finding include decreased or absent breath sounds associated with hyperresonant percussion

Definitve diagnosis requires radiographic confirmation

Dari anamnesis keluhan utama yang diungkapkan penderita adalah nyeri dada disertai sesak nafas yang timbul secara mendadak. Batuk sering kali ditemukan. Rasa nyeri bersifat menusuk di daerah hemitoraks yang terserang dan bertambah berat pada saat bernafas, batuk dan bergerak. Nyeri dapat menjalar ke arah bahu hipokondrium atau tengkuk. Rasa nyeri ini disebabkan oleh perdarahan yang terjadi akibat robekan pteura viseralis dan darah menimbulkan iritasi pada pleura viseralis. terkadang terjadi hemoptisis. Perlu ditanyakan adanya penyakit
paru atau pleura lain yang mendasari pneumotorak,dan menyingkirkan adan yapenyakit jantung.

Sesak nafas makin lama makin hebat akibat pengempisan paru yang terkena dan gangguan pengembangan paru yang sehat. Penderita dapat mengalami kegagalan pernafasan akut, terutama bila penyakit yang mendasari timbulnya pneumotoraks ventil adalah asma atau penyakit paru obstruktif menahun. Batuk pada umumnya tidak produktif, terutama pada pneumotoraks spontan idiopatik. Keluhan lain yang dapat dijumpai tergantung pada kelainan yang mendasari timbulnya pneumotoraks ventil.

Gejala

Gejalanya sangat bervariasi, tergantung kepada jumlah udarayang masuk ke dalam rongga pleura dan luasnya paru-paru yangmengalami kolaps (mengempis). Gejalanya bisa berupa : - Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakinnyeri jika penderita menarik nafas dalam atau terbatuk - Sesak nafas - Dada terasa sempit - Mudah lelah - Denyut jantung yang cepat - Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen. Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat atau tidur. Gejala lainnya yang mungkin ditemukan: - Hidung tampak kemerahan - Cemas, stres, tegang - Tekanan darah rendah (hipotensi).

Pemeriksaan fisik Sesak nafas dan takikardi yang dapat disertai sianosis pada pneumotorak ventil atau ada penyakit dasar paru. Inspeksi : Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit(hiper ekspansi dinding dada), Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal, Trakea dan jantung(ictus cordis) terdorong ke sisi yang sehat , deviasi trakhea, ruang interkostal melebar, Palpasi : Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normalatau melebar, Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat ,Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit Perkusi : Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak menggetar, Batas-batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan intrapleura tinggi dan diafragma yang terdorong ke bawah. Pada tingkat yang berat terdapat gangguan respirasi/sianosis,gangguanvaskuler/syok. Auskultasi : Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang, Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negative.

Diagnosis banding : Emfisema paru

Asma bronchial Infark miokard Emboli paru

CARA MENENTUKAN LUAS PNEUMOTHORAX Average intrapleural distance (Rhea et al. 1982)
A B

Th /2

% pneumothorax =

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto Rntgen Gambaran radiologis yang tampak pada fotorntgen kasus pneumotoraks antara lain(11) : a. Bagian pneumotoraks(yang berisi udara) akan tampak hiperlusen (lebih gelap) tanpa corakan jaringan paru dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru.Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis,akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru.

b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio-opaque yang berada di daerah hilus. Keadaan inimenunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar kolapsparu tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napasyang dikeluhkan. c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat,spatium intercostals melebar, diafragma mendatar dantertekan ke bawah. Apabila ada pendorongan jantung atautrakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telahterjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan intra pleura yangtinggi. d. Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadikeadaan sebagai berikut: 1) Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celahhitam pada tepi jantung, mulai dari basis sampai ke apeks. Hal ini terjadi apabila pecahnya fistel mengarahmendekati hilus, sehingga udara yang dihasilkan akanterjebak di mediastinum. 2) Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada ronggahitam dibawah kulit. Hal ini biasanya merupakankelanjutan dari pneumomediastinum. Udara yangtadinya terjebak di mediastinum lambat laun akanbergerak menuju daerah yang lebih tinggi, yaitu daerahleher. Di sekitar leher terdapat banyak jaringan ikat yangmudah ditembus oleh udara, sehingga bila jumlah udarayang terjebak cukup banyak maka dapat mendesakjaringan ikat tersebut, bahkan sampai ke daerah dada depan dan belakang. 3) Bila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura,maka akan tampak permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma yang merupakan batas antara udara dan cairan. Foto R pneumotoraks (PA).

2. Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaranhipoksemi meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien dengan gagal napas yang beratsecara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%. Analasisa gas darah terdiri dari PO2, PCO2, pH darah dan based ecsess(dari kuliah dr. kus). Biasanya digunakan karena kecurigaan hipoksemia atau asidosis respiratorik.

3. CT-scan thoraxCT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udaradengan cairan intra dan ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara pneumotoraks spontan primer dansekunder. Komplikasi dapat berupa hemopneumotorak,pneumomediastinum dan emfisemakutis, fistel bronkopleuraldan empiema. 4. EKG didapatkan gambaran QRS wave dan T pre cordial yang menyerupai gambaran miocard infark.

I. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pneumothorax tergantung dari jenis pneumothorax, derajat kolaps, berat ringannya geljala, penyakit dasar dan penyulit yang terjadi.(spt timbul cairan intra pleura, emfisema subkutis, syok kardiogenik, gagal napas) E 1. Penatalaksanaan Pneumothoraks (Umum) Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura dan menurunkankecenderungan untuk kambuh lagi. Pada prinsipnya, penatalaksanaan pneumotoraks adalah Primary Survey : # Airway Assessment : perhatikan patensi airway dengar suara napas perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakandinding dada

Management : inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukanchin-lift dan jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangijalan napas Observasi dan Pemberian O2 Apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan ronggapleura telah menutup, maka udara yang berada didalamrongga pleura tersebut akan diresorbsi. Laju resorbsi tersebut akan meningkat apabila diberikan tambahan O2 .Observasi dilakukan dalam beberapa hari dengan foto toraks serial tiap 12-24 jam pertama selama 2 hari .Tindakan ini terutama ditujukan untuk pneumotoraks tertutup dan terbuka. re-posisi kepala, pasang collar-neck lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi(oral / nasal)

# Breathing Assesment : Periksa frekwensi napas Perhatikan gerakan respirasi

Palpasi toraks Auskultasi dan dengarkan bunyi napas

Management: Lakukan bantuan ventilasi bila perlu Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tensionpneumotoraks, open pneumotoraks, hemotoraks, flail chest

# Circulation Assesment : Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi Periksa tekanan darah Pemeriksaan pulse oxymetri Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)

Management : Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines Torakotomi emergency bila diperlukan Operasi Eksplorasi vaskular emergencyTindakan Bedah Emergency 1. Krikotiroidotomi 2. Trakheostomi 3. Tube Torakostomi 4. Torakotomi 5. Eksplorasi vascular Prinsip langkah-langkah penanganan pneumothorax : (keterangannya di bawah ya) 1. Observasi dan oksigenasi 2. Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube thoracostomy/WSD dengan atau tanpa pleurodesis 3. Thoracoscopy dengan pleurodesi dan penanganan bulla/bleb 4. thoracotomy

E 2. Penatalaksanaan Pneumothoraks (Spesifik) E2.a. Pneumotoraks Simpel/tertutup

Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intratoraks yang progresif. Ciri: Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total) Tidak ada mediastinal shift PF: bunyi napas , hyperresonance(perkusi), pengembangandada

Penatalaksanaan: apabila luas pneumotorax < 15-20% dari hemithorax berikan tambahan oksigen untuk meningkatkan laju resorbsi udara oleh darah/jaringan paru. Biasanya laju resorbsi udara diperkirakan 1,25 % dari sisi pneumothorax per hari.

E 2.b. Pneumotoraks Tension Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraksyang semakin lama semakin bertambah (progresif). Pada pneumotoraks Tension ditemukan mekanisme ventil (udara dapatmasuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar). Ciri:

Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi: kolaps total paru, mediastinal shift (pendorongan mediastinumke kontralateral), deviasi trakhea , venous return hipotensi & respiratory distress berat.

Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengancepat, takipneu, hipotensi, JVP , asimetris statis & dinamis Merupakan keadaan life-threatening tdk perlu Ro

Penatalaksanaan: 1. Dekompresi segera : large-bore needle insertion(sela iga II, lineamid-klavikula) 2. WSD

E 2.c. Open Pneumothorax Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dadasehingga udara dapat keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar. Dikenal juga sebagai sucking-wound. Terjadi kolaps total paru. Penatalaksanaan: 1. Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanismeventil) 2. Pasang WSD dahulu baru tutup luka 3. Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atauorgan intra toraks lain. 4. Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)

J. Komplikasi
- Tension pneumothorax - Hidropneumothorax : cairan pada pneumothorax - Infeksi sekunder akibat pungsi thorax darurat atau akibat dari pemasangan WSD dapat berupa empyema, abses paru

K. Pencegahan
- Pada penderita PPOM, berikan pengobatan sebaik-baiknya, terutama bila penderita batuk. Pemberian bronkodilator, antitusif ringan sering dilakukan dan penderita dianjurkan kalau batuk jangan keras-keras. Penderita juga tidak diperbolehkan menganngkat barang berat atau mengejan terlalu kuat

- Penderita tuberculosis paru harus diobati dengan baik sampai tuntas. Lebih baik lagi bila penderita tuberculosis masih dalam tahap lesi minimal, sehingga penyembuhan dapat sempurna tanpa meninggalkan cacat yang berarti L.

Prognosis
Secara umum kalau dilakukan terapi yang efektif prognosisnya bonam, kecuali kalo penderita menjadi perokok berat(factor resiko pneumothorax spontan) juga kalo terapi Tb/penyakit dasarnya gak sempurna. PNT spontan hampir seluruhnya mengalami kekambuhan. Kekambuhan jarang terjadi pada PNT yang dilakukan thorakotomi terbuka(hanya 15%)

Tambahan Tindakan Aspirasi sederhana dengan jarum dan tube thorakostomi Aspirasi sederhana merupakan terapi awal bila luas pneumothorax > 15 % hemithorax, rawat jalan, relative mudah, lebih murah. Tetapi terdapat kelemahan, bila gagal harus dilakukan thoracostomy tube. Jika terjadi rekurensi juga perlu dilakukan thoracostomy tube. Pada intinya, tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan intra pleura dengan membuat hubungan antara rongga pleura denganu dara luar dengan cara: a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk ronggapleura, dengan demikian tekanan udara yang positif dirongga pleura akan berubah menjadi negatif karenamengalir ke luar melalui jarum tersebut. b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil : 1) Dapat memakai infus set Jarum ditusukkan ke dinding dadasampai ke dalam rongga pleura, kemudian infus set yangtelah dipotong pada pangkal saringan tetesan dimasukkanke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infusset yang berada di dalam botol. 2) Jarum abbocath Jarum abbocath merupakan alat yang terdiridari gabungan jarum dan kanula. Setelah jarum ditusukkanpada posisi yang tetap di dinding toraks sampai menembuske rongga pleura, jarum dicabut dan kanula tetap ditinggal.Kanula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastik infusset. Pipa infuse ini selanjutnya dimasukkan ke botol yangberisi air. Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampakgelembung udara yang keluar dari ujung infuse set yangberada di dalam botol. 3) Pipa water sealed drainage (WSD) Pipa khusus (torakskateter) steril, dimasukkan ke rongga pleura denganperantaraan troakar atau dengan bantuan klem penjepit.Pemasukan troakar dapat dilakukan melalui celah yang telahdibuatdengan bantuan insisi kulit di sela iga ke5-6 pada linea midaksilaris atau pada linea aksilaris posterior. Selain itu dapat pula melalui sela iga ke-2 di garismidklavikula(ada di IPD, tapi kalo kata dr.anthony dan dr.harry WSD ditusuknya di ICS 5 atau 6. Kenapa? Mungkin karena fungsi WSD gak cuma untuk mengeluarkan udara tapi juga mengeluarkan cairan jadi letak daerah aspirasinya rendah). Setelah troakar masuk, maka toraks kateter segera dimasukkan ke rongga pleura dan kemudian troakar dicabut, sehingga hanya kateter toraks yang masih tertinggaldi rongga pleura. Selanjutnya ujung kateter toraks yang ada di dada dan pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa plastik lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang berada di botol sebaiknya berada 2 cm di bawah permukaan air supaya gelembung udaradapat dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut. Penghisapan dilakukan terus-menerus apabila tekanan intrapleura tetap positif.Penghisapan ini dilakukan dengan

memberi tekanan negatif sebesar 10-20 cm H2O, dengan tujuan agar paru cepat mengembang. Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekanan intra pleura sudah negative kembali, maka sebelum dicabut dapat dilakukuan ujicoba terlebih dahulu dengan cara pipa dijepit atau ditekuk selama 24 jam. Apabila tekanan dalam rongga pleura kembali menjadi positif maka pipa belum bias dicabut. Untuk melihat masih ada udara atau nggak di rongga pleura lihat gelembung udara yang keluar di botol, kalo setelah 1-2 hari gak tampak gelembung udara keluar, pipa dijepit/klem selama 2 hari. Kalo dalam 2 hari ini gak sesak kembali, klem dibuka. Kalo setelah klem dibuka gak keluar gelembung udara baru, maka selang itu dapat dikeluarkan dan mulai beri terapi konservatif seperti pada pneumothorax tertutup(anjurkan banyak istirahat dan obati penyakit yang mendasarinya). Pencabutan WSD dilakukan pada saat pasien dalam keadaan ekspirasi maksimal.

Penatalaksanaan WSD(Water Seal Drainage)/ Thoracostomy tube *Kalo kata anak-anak di grup pneumothorax, thoracostomy itu tindakannya. Dan tindakan thoracostomy itu menggunakan tabung yang disebut WSD .

WSD adalah Suatu system drainage yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura ( rongga pleura). TUJUANNYA: Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut. Dalam keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura / lubrican.Perubahan Tekanan Rongga Pleura

Tekanan Istirahat-Inspirasi-Ekspirasi : -Atmosfir 760 760 760 -Intrapulmoner 760 757 763 -Intrapleural 756 750 756

Jenis-jenis WSD : 1. WSD dengan 1 botol Sistem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien simple pneumothorax. Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai 2 lubang selang yaitu 1 untuk ventilasi dan 1 lagi masuk ke dalam botol. Air steril dimasukkan ke dalam botol sampai ujung selang terendam 2cm untuk mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru. Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga pleura keluar. Drainage tergantung dari mekanisme pernapasan dan gravitasi. Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernapasan : 2. WSD dengan 2 botol Digunakan 2 botol : 1 botol mengumpulkan cairan drainage dan botol ke 2 water seal. Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara, selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan selang di botol 2 yang berisi water seal. Cairan drainage dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2. Prinsip kerjasama dengan system 1 botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke WSD. Biasanya digunakan untuk mengatasi hemothorax, hemopneumothorax, efusi pleura. 3. WSD dengan 3 botol Sama dengan system 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang digunakan. Paling aman untuk mengatur jumlah hisapan. Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ke 3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol WSD. Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan. Botol ke 3 memiliki 3 selang : Tube pendek di atas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua Tube tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer Tube pendek lain dihubungkan dengan suction Inspirasi akan meningkat Ekspirasi akan menurun

INDIKASI PEMASANGAN WSD : Hemotoraks, efusi pleura Pneumotoraks ( > 25 % ) Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator

KONTRA INDIKASI PEMASANGAN : Infeksi pada tempat pemasangan Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol

Komplikasi WSD : Primer : penetrasi ke organ mayor karena aplikasi trokar yang tidak tepat Sekunder : pleural infection empyema

 Pleurodesis Injeksi pleurodesis agent(spt tetrasiklin, doksisiklin, moksisiklin atau talcum venetum/talk) ke dalam rongga pleura. Bahan terbaik untuk mengurangi rekurensi adalah talk. Goal : - Mencegah rekurensi pada pneumothorax - Mengurangi inflamasi pada pleura dan perlengketan Indikasi : - Adanya kebocoran udara & pneumothorax berulang - Pneumothorax bilateral - Adanya bullae - Disfungsi paru, yang tidak bias dioperasi Metode : Melalui tabung thorakoskopi(chest tube) atau surgical. Injeksi local anestesi intrapleura, 200-400 mg lidocaine. Agent dicampur dalam 60-100 ml saline. Injeksi ke rongga pleura. Klem tabung 1-2 jam. Drainage kembali. Observasi dengan foto Ro, jika udara di rongga pleura telah terabsorbsi, cabut chest tube. Jika pneumothorax masih ada, ulangi kembali.

Thoracoskopy Tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga thorax dengan alat bantu thorakoskop. Dahulu, tindakan ini dilakukan untuk memotong adhesi pleura(pneumolisis) dan menghasilkan pneumothorax artificial pada pasien Tuberkulosis paru oleh karena belum ada antibiotic. Thorakoskopi yang dipandu dengan video (Video Assisted Thoracoscopy Surgery = VATS) memberikan kenyamanan dan keamanan bagi operator dan pasien, sangat efektif untuk penanganan PNT spontan primer dan mencegah rekurensi. Selain itu dapat juga digunakan untuk reseksi bulla/bleb dan pleurodesis. Dilakukan bila : Tindakan aspirasi maupun WSD gagal Paru tidak mengembang setelah pemasangan tube thorakoskomi Terjadinya fistula bronkopleura Timbulnya kembali pneumothorax setelah tindakan pleurodesis Pada pasien yang berkaitan dengan pekerjaannya agar tidak mudah kambuh kembali seperti pada pilot dan penyelam

Tindakan bedah/Thorakotomi Tindakan pembedahan ini indikasinya hamper sama dengan thorakoskopi, dilakukan jika thorakoskopi gagal atau jika bleb /bulla terdapat di apex paru(efektif untuk reseksi bleb/bulla di apex) Dengan pembukaan dinding thorax melalui operasi. Dicari lubang yang menyebabkan pneumothorax dan dijahit Pada pembedahan, apabila dijumpai adanya penebalan pleura yang menyebabkan paru tidak dapat mengembang, maka dilakukan pengelupasan atau dekortikasi Dilakukan reseksi bila ada bagian paru yang mengalami robekan atau bila ada fistel dari paru yang rusak, sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan tidak dapat dipertahankan kembali Pilihan terakhir dilakukan pleurodesis. Dengan melakukan penjahitan setelah masing-masing pleura dikerok atau lapisan yang tebal dibuang, selanjutnya kedua pleura dilekatkan satu sama lain di tempat fistel.

Pengobatan Tambahan 1. Apabila terdapat proses lain di paru, maka pengobatan tambahan ditujukan terhadap penyebabnya. Misalnya : - terhadap proses TB paru diberi OAT - terhadap bronchitis dengan obstruksi saluran napas diberi antibiotic(bila ada tanda-tanda infeksi) dan simptomatis(bronkodilator, antitusif, dll) . 2. Istirahat total untuk menghindari kerja paru yang berat . 3. Pemberian antibiotik profilaksis setelah setelah tindakan bedah dapat dipertimbangkan, untuk mengurangi insidensi komplikasi, seperti emfisema.

Rehabilitasi :

1. Penderita yang telah sembuh dari pneumotoraks harus dilakukan pengobatan secara tepat untuk penyakit dasarnya. 2. Untuk sementara waktu, penderita dilarang mengejan, batu kalau bersin terlalu keras. 3. Bila mengalami kesulitan defekasi karena pemberian antitusif, berilah laksan ringan. 4. Kontrol penderita pada waktu tertentu, terutama kalau ada keluhan batuk dan sesak napas.

CONTOH-CONTOH GAMBAR 1. Pneumothorax pada paru kanan dengan kolaps total dan konfirmasi dengan CT scan

2. Kolaps total paru kanan pada pneumothorax spontan atau pada pneumothorax tertutup yang ,mengalami kolaps total sebongkah gumpalan padat yang radio opaque di hilus paru

3. Tension pneumothorax (saat ekspirasi) dengan pergeseran mediastinum ke hemithorax kontralateral

4. Pneumothorax bilateral

Referensi

1. Guyton = .Buku Ajar Fisiologi Kedokteran 2. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam(IPD) 3. BagianIlmu Penykit Dalam.RSUD Panembahan Senopati Bantul 4. Medicastore.Kolaps Paru-Paru (Pneumothorax) 5. Buku saku paru 6. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. 7. Radiologi Diagnostik 8. Sherwood 9. HO dr.abdul rohman 10. Anatomi klinik Snell 11. Resume via 12. internet