SURAT KETERANGAN SEHAT

Dengan ini menyatakan bahwa :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama

: ..

Nama

: .

Umur

:..

Umur

:.

Alamat

:..

Alamat

:.
Setelah dilakukan pemeriksaan :

Setelah dilakukan pemeriksaan :

TB :cm.

TB :cm.

BB :kg

BB :kg

Tensi :

Tensi :

Lain-lain :.

Lain-lain :.
Dinyatakan dalam keadaan SEHAT ,

Dinyatakan dalam keadaan SEHAT ,

untuk keperluan .

untuk keperluan ...

Surabaya,20
Surabaya,20

(..)
(..)

SURAT KETERANGAN SEHAT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Dengan ini menyatakan bahwa :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama

: .

Nama

: ..

Umur

:..

Umur

:..

Alamat

:..

Alamat

:..
Setelah dilakukan pemeriksaan :

Setelah dilakukan pemeriksaan :

TB :cm.

TB :cm.

BB :kg

BB :kg

Tensi :

Tensi :

Lain-lain :.:

Lain-lain :.
Dinyatakan dalam keadaan SEHAT ,

Dinyatakan dalam keadaan SEHAT ,

untuk keperluan

untuk keperluan
Surabaya,20
Surabaya,20

(..)
(..)

SURAT KETERANGAN SEHAT