PENDAHULUAN

Nyeri punggung atau Back Pain merupakan keluhan yang sering dijumpai. Keluhan ini menempati urutan kedua sesudah sakit kepala, dan merupakan salah satu penyebab mangkir kerja. Beraneka ragam sifat dan faktor penyebab terjadinya Back Pain, sehingga masih banyak dijumpai perbedaan pendapat di kalangan para ahli kedokteran dalam penanganan penderita ini. Keluhan ini dapat menyerang setiap orang tanpa mengenal perbedaan umur, pekerjaan, jenis kelamin, pendidikan maupun tingkat ekonomi. Angka kejadian yang pasti dari penderita Back Pain susah didapatkan, sebab tidak semua penderita Back Pain berobat ke dokter. Sekitar 80% dari populasi di Amerika Serikat mengeluh Back Pain. Di Indonesia berlaku suatu aksioma bahwa nyeri punggung ialah sakit ginjal. Banyak orang menghabiskan sebagian besar waktunya duduk di depan komputer, playstation, menyetir kendaraan, menonton televisi, kurang gerak, dan berolahraga. Keluhan juga banyak muncul dari para pekerja kasar, seperti buruh bangunan dan buruh pabrik yang terlalu sering mengangkat beban berat atau kerja lembur, tukang becak, dan profesi lainnya. Kondisi lain yang memiliki manifestasi awal sebagai nyeri punggung, seperti spinal stenosis, arthritis (osteoarthritis), infeksi spinal (osteomyelitis), spinal tumor (benigna dan maligna), spondylolisthesis, vertebral fraktur (burst fracture), osteoporosis, pagets disease, rheumatiod arthritis, dan trauma. Selain itu, sikap mental seperti stress ataupun depresi dan sikap fisik yang salah (postur tubuh) seperti skoliosis, juga dapat mengakibatkan nyeri punggung. Nyeri punggung (Back Pain) itu dapat dibedakan Upper Back Pain dan Low Back Pain. Nyeri pada punggung bagian bawah (Low Back Pain) berhubungan dengan tulang lumbal dan spinal, diskus intervertebralis, ligamen di sekitar spinal dan medulla spinalis dan saraf, otot di daerah punggung, organ di antara pelvis dan abdomen, dan kulit yang terdapat di daerah lumbal. Low Back Pain dapat dibedakan menjadi akut, subakut, dan kronik. Nyeri punggung akut mulai dengan tiba-tiba diikuti nyeri intensif yang pada umumnya kurang dari tiga bulan. Sedangkan nyeri pinggang kronik adalah sakit jangka panjang, bahkan bisa seumur hidup. Bahkan sakit kronik bisa menyebabkan gejala nyeri pinggang akut. 1

DEFINISI
Low Back Pain dipersepsikan ketidaknyamanan berhubungan dengan lumbal atau area sacral pada tulang belakang atau sekitar jaringan (Randy Mariam,1987). Low Back Pain adalah suatu tipe nyeri yang membutuhkan pengobatan medis walaupun sering jika ada trauma secara tiba-tiba dan dapat menjadi kronik pada masalah kehidupan seperti fisik, mental, social dan ekonomi (Barbara). Low Back Pain adalah nyeri kronik didalam lumbal, biasanya disebabkan oleh terdesaknya para vertebral otot, herniasi dan regenerasi dari nucleus pulposus, osteoartritis dari lumbal sacral pada tulang belakang (Brunner,1999). Low Back Pain terjadi di lumbal bagian bawah, lumbal sacral atau daerah sacroiliaca, biasanya dihubungkan dengan proses degenerasi dan ketegangan muskulo (Prisilia Lemone,1996). Low Back Pain dapat terjadi pada siapa saja yang mempunyai masalah pada muskuloskeletal seperti ketegangan lumbosacral akut, ketidakmampuan ligamen lumbosacral, kelemahan otot, osteoartritis, spinal stenosis serta masalah pada sendi inter vertebra dan kaki yang tidak sama panjang (Lucman and Sorensens 1993). Nyeri punggung adalah rasa tidak menyenangkan yang terjadi oleh karena ada atau tidak adanya rangsangan berbahaya. Nyerinya bersifat mendadak, tajam, atau tumpul di bawah pinggang. Nyeri punggung bawah (Low Back Pain) adalah suatu gejala yang berupa rasa nyeri di daerah dorsal tubuh di antara vertebra torakal XII dan bagian bawah pinggul atau lubang dubur, mencakup juga keluhan yang menjalar ke tungkai dan kaki. Paling umum disebabkan oleh ketegangan otot berhubungan dengan pekerjaan fisik berat, pengangkatan atau pergerakan kuat, atau berdiri satu posisi dalam jangka lama. Di mana pergerakan ini dapat memperburuk keadaan punggung. Low Back Pain berdasarkan perjalanan kliniknya dibedakan menjadi tiga, yaitu: 1. Acute Low Back Pain Nyeri punggung bawah akut dapat disebabkan oleh suatu peristiwa traumatis, seperti suatu kecelakaan atau jatuh. Keluhan nyeri yang menyerang secara tibatiba dan pada umumnya pasien dapat menunjukkan titik lokasi nyeri ketika peristiwa tersebut terjadi. Rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang / sembuh. Kejadian tersebut 3

selain dapat merusak jaringan tissue, juga dapat melukai otot, ligamen, dan tendon. Pada suatu kecelakaan serius, fraktur vertebra di daerah lumbalis dapat terjadi. Pada ruas terakhir tulang belakang, beberapa pasien mungkin mempunyai nyeri pada cauda equina (disebut juga nyeri tulang belakang). 2. Subacute Low Back Pain Jangka waktu terjadinya antara 6-12 minggu 3. Chronic Low Back Pain Nyeri punggung bawah kronik pada umumnya mempunyai suatu serangan yang lebih tesembunyi atau membahayakan dan terjadi pada suatu periode yang lama. Rasa nyeri yang menyerang lebih dari tiga bulan, atau rasa nyeri berulangulang atau kambuh kembali. Penyebab keluhan ini adalah dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoid anthritis, proses degenerasi discus intervertebralis, herniasi tulang belakang, vertebra yang patah, kadang suatu tumor, atau infeksi peradangan. Penyebab lain juga berupa gangguan emosional atau gangguan psikologis, dan dapat didiagnosis sebagai TMS atau Tension Myositis Syndrome.

EPIDEMIOLOGI
Low Back Pain merupakan salah satu masalah penyakit saraf yang sering dikeluhkan oleh pasien ketika datang ke dokter. Nyeri punggung setidaknya pernah dialami 60-80% orang dewasa selama hidupnya dan sekitar 50% mengalami nyeri punggung setiap tahunnya. Penyakit ini menyerang pada usia pertengahan dengan predileksi antara umur 30 tahun sampai 60 tahun. Pada usia antara 19-45 tahun, yaitu periode usia yang paling produktif, nyeri pinggang menjadi penyebab disabilitas yang paling tinggi. Di Indonesia, LBP dijumpai pada golongan usia 40 tahun. Secara keseluruhan, LBP merupakan keluhan yang paling banyak dijumpai (49%). Pada negara maju (industrialized countries) prevalensi orang terkena nyeri punggung adalah sekitar 79-80%. Pada para buruh di Amerika, keluhan nyeri punggung meningkat sebanyak 168% antara tahun 1971-1981. Hal ini menyebabkan banyak waktu kerja yang terbuang percuma sebab nyeri punggung membatasi kemampuan orang untuk bergerak terutama pada orang yang berusia di bawah 45 tahun. Sekitar 80-90% pasien nyeri punggung (Low Back Pain) menyatakan bahwa mereka tidak melakukan usaha apapun untuk mengobati penyakitnya, dan hanya 3% dari pasien Low Back Pain yang datang ke dokter atau masuk Rumah Sakit. Selain itu hanya 0,5% pasien yang perlu menjalani operasi. Jadi dapat disimpulkan bahwa nyeri punggung (Low Back Pain) meskipun mempunyai prevalensi yang tinggi, namun penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya.

ANATOMI
Tulang belakang (vertebra) merupakan bangunan yang kompleks yang dapat dibagi dalam dua bagian. Di bagian ventral terdiri atas korpus vertebra terdiri atas korpus vertebra yang dibatasi satu sama lain oleh ligamen longitudinal ventral dan dorsal. Bagian dorsal tidak begitu kokoh dan terdiri atas masing-masing arkus vertebra dengan lamina dan pedikel yang diikat satu sama lain oleh berbagai ligamen di antaranya ligamen interspinalis, ligamen intratransversa dan ligamen flavum. Struktur utama dari tulang punggung adalah vertebrae, discus intervertebralis, ligamen antara spina dan diskus intervertebralis, spinal cord dan saraf, otot punggung, organ-organ dalam di sekitar pelvis dan abdomen, dan kulit yang menutupi daerah pinggang. Columna Vertebralis. Dimulai dari atas, tulang belakang mempunyai empat regio: 1. Tujuh (7) tulang cervical atau tulang leher (C1-C7) 2. Dua belas (12) tulang thoracal atau ruas-ruas tulang belakang punggung bagian atas (T1-T12) 3. Lima (5) tulang lumbal (L1-L5), yang biasa disebut sebagai tulang belakang punggung bagian bawah 4. Lima (5) tulang Sacrum dan empat (4) tulang koksigeus, yang menjadi satu di dasar tulang belakang Regio lumbal dari tulang belakang, yang merupakan tempat tersering sakit pinggang dirasakan, menyokong berat badan tubuh bagian atas. Columna vertebralis merupakan tempat perlekatan dari otot, diskus intervertebralis, saraf, dan spinalis.

Medulla spinalis, diskus intervertebralis, dan saraf. Medulla spinalis dewasa meluas ke bawah sampai tepi bawah processus spinosus L1. Pada anak dapat meluas sampai ke processus L4. Nervus spinalis keluar dari medulla spinalis di dekat diskus intervertebralis. Diskus intervertebralis memiliki konsistensi seperti jelly yang berisi annulus fibrosis dan nucleus pulposus. Nucleus pulposus terdapat di bagian tengah dari lempengan diskus yang terdiri atas bahan berbentuk gelatin. Annulus fibrosis merupakan bagian luar dan terkuat dari lempengan diskus serta memiliki fungsi untuk pencegahan terjadinya hernia pada diskus intervertebralis. Pada prosesus spinosus dan transversum melekat otot-otot yang turut menunjang 7

dan melindungi kolum vertebra. Seluruh bangunan kolom vertebra dan sekitarnya mendapat inervasi dari cabang-cabang saraf spinal yang sebagian besar keluar dari ruangan kanalis vertebra melalui foramen intervertebra dan sebagian dari ramus meningeal yang menginervasi duramater. Nukleus Pulposus tidak mempunyai inervasi sensibel biar pun berbatasan langsung dengan ligamen longitudinal yang mengandung serabutserabut sensibel. Bagian lumbal merupakan bagian tulang punggung yang mempunyai kebebasan gerak yang terbesar. Tarikan tekanan dan torsi yang dialami pada gerakan-gerakan antara bagian toraks dan panggul menyebabkan daerah ini dapat mengalami cedera lebih besar daripada daerah lain, biarpun tulang-tulang vertebra dan ligamen di daerah pinggang relatif lebih kokoh.

Otot punggung dapat dibagi dalam tiga kelompok utama: 1. Otot superfisial Otot ini merupakan bagian lengan atas dan terdiri M. trapezius, Latissimus dorsi, Levator scapulae, dan Rhomboideus minor dan major. 2. Otot intermedia Otot ini berhubungan dengan respirasi, terdiri atas M. serratus posterior superior, Serratus posterior inferior, dan Levatores costarum. 3. Otot profunda (Postvertebralis) 1. Otot superfisialis yang berjalan vertikal a. M. erector spinae b. M. iliocostalis c. M. longissimus d. M. spinalis 2. Otot intemedial yang berjalan serong a. M. transversospinalis b. M. semispinalis c. Mm. multifidi d. Mm. motatores 3. Otot profunda a. Mm.iInterspinales b. Mm. intertransversari Pada punggung terdapat banyak otot yang menghubungkan bagian punggung ke arah ekstremitas maupun yang terdapat pada bagian punggung itu sendiri. Otot pada punggung memiliki fungsi sebagai pelindung dari columna spinalis, pelvis, dan ekstremitas. Otot punggung yang mengalami luka, mungkin dapat menyebabkan terjadinya Low Back Pain.

10

GEJALA KLINIS
Manifestasinya macam-macam. Bila degenerasi terjadi pada sendi antar ruas-ruas tulang belakang, maka dapat terjadi penipisan sendi dan ruas tulang merapat satu sama lain, sehingga tinggi badan bisa berkurang. Selain itu juga jaringan yang terdapat di dalam sendi antar ruas tersebut bisa menonjol ke luar yang disebut hernia discus. Bila terjadi seperti ini maka penderita spondylosis akan merasa nyeri di punggungnya akibat penekanan struktur tersebut ke jaringan sekitarnya. Selain itu hernia discus juga dapat menekan ke dalam sumsum tulang belakang sehingga menimbulkan gangguan saraf baik motorik, sensorik, maupun otonom sehingga bisa saja bermanifestasi menjadi kelumpuhan, gangguan sensori seperti kesemutan dan mati rasa, dan gangguan otonom seperti gangguan berkeringat, gangguan buang air besar maupun juga ketika pasien buang air kecil sekalipun. Bukan hanya itu saja, proses degenerasi bisa menimbulkan penipisan rawan sendi dan penonjolan tulang yang disebut osteophyte atau awam biasa menyebutnya pengapuran. Akibatnya otot dan jaringan penunjang sekitarnya dapat teriritasi oleh tonjolan tulang tersebut dan penderita akan merasakan nyeri dan kaku. Gejala klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya masing-masing seperti beberapa contoh dibawah ini : 1. LBP akibat sikap yang salah Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dan tidak enak namun lokasi tidak jelas Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di daerah lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna, walaupun hiperfleksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak enak Lordosis yang menonjol Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada tendon Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang relevan

2. Pada Herniasi Diskus Lumbal 11

Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau bersin Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia

3. LBP pada Spondilosis terkena Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleks Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus vertebra Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapat Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks yang diskus, walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilisis

yang menekan medula spinalis stenosis kanal lumbal 4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringat malam, demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilang bila istirahat Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada 20% kasus (akibat abses dingin) Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps vertebra dan kifosis) Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikuti paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral. Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulang vertebra Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul 12

terutama gangguan motorik LPB pada Spondilitis Ankilopoetika Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun Tidak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat oleh gerakan Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal dan seluruh tulang belakang lumbal Laju endap darah meninggi Terjadi osifikasi ligamenta interspino

PENYEBAB / PATOFISIOLOGI
13

Nyeri punggung bawah sering dijumpai. Penyebab yang utama untuk nyeri punggung bawah adalah suatu ketegangan otot atau kelainan struktur lembut (misalnya ikatan sendi dan tendon) yang dihubungkan dengan tulang belakang (vertebra). Kadang-kadang penyebabnya adalah bantalan antartulang (diskus intervertebra) yang tegang, dan menonjol keluar (herniasi) dan menekan saraf yang terdekat (seperti penyakit pegal pada pinggang). Nyeri yang dirasakan biasanya bervariasi dari orang ke orang, tetapi kita juga boleh mendapatkan teori berbeda tergantung kepada siapa kita bertanya. Untuk penderita yang lemah secara ekonomi, hal tersebut bisa jadi membuatnya merasa kacau dan cemas. Beberapa faktor dapat yang menyebabkan nyeri punggung bawah: 1. Trauma dan Gangguan Mekanik Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyabab utama nyeri punggung bawah. Pada orangorang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau sudah lama tidak melakukan kegiatan ini dapat menderita nyeri punggung bawah yang akut. Gangguan mekanis yang dapat menyebabkan LBP: a. Apophyseal Osteoarthritis b. Difus Idiopatik Skeletal Hyperostosis c. Cakram spinal yang berdegeneratif d. Kyphosis Scheuemanns e. Herniasi Cakram Spinal atau Hernia Nukleus Pulposus f. Spinal Stenosis g. Spondylolistesis dan kelainan kongenital abnormal yang lain h. Retak (fraktur) i. Kelainan otot yang tidak spesifik atau ligamen yang menegang atau keseleo j. Perbedaan panjangnya kaki k. Gerakan pinggul yang terbatas l. Tulang Pelvis yang tidak sebaris

Radang (Inflamasi)

14

Radang sebagai penyebab kelainan kolumna vertebra pada masyarakat dengan keadaan higiene yang masih kurang masih banyak ditemukan. Di antaranya yang banyak dijumpai adalah radang tuberkulosis, yang menyebabkan penyakit Pott. Radang yang dapat menyebabkan LBP: a. Seronegatif Spondylarthritides (Ankylosing spondylitis) b. Arthritis Rheumatoid c. Infeksi Neoplasma Jika pada seseorang ditemukan nyeri punggung bawah yang dirasakan lebih sakit pada waktu berbaring atau pada waktu malam hari harus dipikirkan kemungkinan penyebabnya adalah tumor. Tumor bisa jinak atau ganas. Pada tumor jaringan saraf nyeri punggung sering disertai gangguan gangguan neurologis lain. Beberapa tumor penyebab LBP: a. Tumor tulang (primer atau metastase) b. Tumor Spinal Intradural c. Neurinoma d. Meningeoma 4. Gangguan Metabolik Osteoporosis akibat gangguan metabolik yang merupakan penyebab banyak keluhan nyeri punggung dapat disebabkan oleh kekurangan protein atau oleh gangguan hormonal (menopause, penyakit Cushing). Gangguan metabolik penyebab LBP: a. Retak Osteoporosis b. Osteomalasia c. Ochronosis d. Chondrocalcinosis e. Penyakit Pagets 5. Nyeri yang dialihkan (Reffered Pain) a. Penyakit pelvik atau abdominal b. Postur atau perawakan c. Tension Myositis Syndrome 15

d. Depresi atau kelainan psikogen 6. Kelainan pada alat-alat visera dan retroperitonium a. Alat-alat reproduksi i. Wanita: tumor dan infeksi, endometriosis, dismenore ii. Pria: prostatitis, karsinoma prostat b. Alat-alat dalam lain i. Penyakit-penyakit ginjal dan ureter ii. Gangguan pembuluh nadi besar : aneurisma aorta, trombosis bifurkasio aorta dan arteria iliaka komunis. 7. Kelainan Kongenital Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah : a) SPONDILOLISIS DAN SPONDILOLISTESIS SPONDILOLISIS Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae itu ( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang / hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan. Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler.

16

SPONDILOLISTHESIS Dalam istilah sederhana, spondylolisthesis menggambarkan suatu pergeraseran vertebra atau kolumna vertebralis yang berhubungan dengan vertebra di bawahnya. Pertama sekali diperkenalkan pada tahun 1782 oleh ahli Belgia, Dr. Herbinaux. Dia melaporkan terdapatnya penonjolan bagian 17

anterior tulang sakrum yang menyebabkan hambatan jalan lahir. Pergerseran tersebut sering terjadi pada vertebra lumbal 2,3,5,10. Spondylolisthesis menunjukkan suatu pergeseran kedepan satu korpus vertebra bila dibandingkan dengan vertebra yang terletak dibawahnya. Umumnya terjadi pada pertemuan lumbosacral (lumbosacral joints) dimana L5 bergeser (slip) diatas S1, akan tetapi hal tersebut dapat terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi. Spondylolisthesis pada cervical sangat jarang terjadi. Umumnya diklasifikasikan ke dalam lima bentuk: kongenital atau displastik, isthmus, degeneratif, traumatik, dan patologis. Banyak kasus dapat diterapi secara konservatif. Meskipun demikian, pada individu dengan radikulopati, klaudikasio neurogenik, abnormalitas postural dan cara berjalan yang tidak berhasil dengan penanganan non-operatif, dan terdapatnya pergeseran yang progresif, pembedahan dianjurkan. Tujuan pembedahan adalah untuk menstabilkan segmen spinal dan menekan elemen saraf jika dibutuhkan. Prevalensi spondylolisthesis sekitar 5% pada umur 5-7 tahun dan meningkat sampai 6-7% pada umur 18 tahun. Prevalensi antara pria dan wanita adalah 2:1. Prevalensi spondylolisthesis lebih banyak pada orang berkulit putih dibandingkan dengan orang yang berkulit hitam. Prevalensi pada pria berkulit putih sekitar 6,4%, pria berkulit hitam 2,8%, wanita berkulit putih 2,3%, dan wanita berkulit hitam sekitar 1,1%. Etiologi spondylolisthesis adalah multifaktorial. Predisposisi kongenital tampak pada spondylolisthesis tipe 1 dan tipe 2. Postur, gravitasi, tekanan rotasional dan stres/tekanan kosentrasi tinggi pada sumbu tubuh berperan penting dalam terjadinya pergeseran tersebut. Sekitar 5-6% pria dan 2-3% wanita mengalami spondylolisthesis. Pertama sekali tampak pada individu yang terlibat aktif dengan aktivitas fisik yang berat seperti angkat besi, senam dan sepak bola. Pria lebih sering menunjukkan gejala dibandingkan dengan wanita, terutama diakibatkan oleh tingginya aktivitas fisik pada pria. Meskipun beberapa anak-anak dibawah usia 5 tahun dapat mengalami spondylolisthesis, sangat jarang anak-anak tersebut didiagnosis dengan spondylolisthesis. Spondylolisthesis sering terjadi pada anak usia 7-10 tahun. Peningkatan aktivitas fisik pada masa remaja dan dewasa sepanjang aktivitas 18

sehari-hari mengakibatkan spondylolisthesis sering dijumpai pada remaja dan dewasa.2,7 Spondylolisthesis dikelompokkan ke dalam lima tipe utama dimana masing-masing mempunyai patologi yang berbeda. Tipe tersebut antara lain tipe displastik, isthmik, degeneratif, traumatik, dan patologik. Spondylolisthesis displatik merupakan kelainan kongenital yang terjadi karena malformasi lumbosacral joints dengan permukaan persendian yang kecil dan inkompeten. Spondylolisthesis displastik sangat jarang, akan tetapi cenderung berkembang secara progresif, dan sering berhubungan dengan defisit neurologis berat. Sangat sulit diterapi karena bagian elemen posterior dan prosesus transversus cenderung berkembang kurang baik, meninggalkan area permukaan kecil untuk fusi pada bagian posterolateral.2,3,5 Spondylolisthesis displatik terjadi akibat defek arkus neural pada sacrum bagian atas atau L5. Pada tipe ini, 95% kasus berhubungan dengan spina bifida occulta. Terjadi kompresi serabut saraf pada foramen S1, meskipun pergeserannya (slip) minimal. Spondylolisthesis isthmic merupakan bentuk spondylolisthesis yang paling sering. Spondylolisthesis isthmic (juga disebut dengan spondylolisthesis spondilolitik) merupakan kondisi yang paling sering dijumpai dengan angka prevalensi 5-7%. Fredericson dkk menunjukkan bahwa defek sponsilolistesis biasanya didapatkan pada usia 6 dan 16 tahun, dan pergeseran tersebut sering terjadi lebih cepat. Ketika pergeseran terjadi, jarang berkembang progresif, meskipun suatu penelitian tidak mendapatkan hubungan antara progresifitas pergeseran dengan terjadinya gangguan diskus intervertebralis pada usia pertengahan.

19

Gambaran klinis spondylolisthesis sangat bervariasi dan bergantung pada tipe pergeseran dan usia pasien. Selama masa awal kehidupan, gambaran klinisnya berupa nyeri punggung yang biasanya menyebar ke paha bagian dalam dan bokong, terutama selama aktivitas tinggi. Gejala jarang berhubungan dengan derajat pergeseran (slippage), meskipun sangat berkaitan dengan instabilitas segmental yang terjadi. Tanda neurologis berhubungan dengan derajat pergeseran dan mengenai sistem sensoris, motorik dan perubahan refleks akibat dari pergeseran serabut saraf (biasanya S1). Progresifitas listesis pada individu dewasa muda biasanya terjadi bilateral dan berhubungan dengan gambaran klinis / fisik berupa: Terbatasnya pergerakan tulang belakang Kekakuan otot hamstring Tidak dapat mengfleksikan panggul dengan lutut yang berekstensi Hiperlordosis lumbal dan thorakolumbal Hiperkifosis lumbosacral junction Pemendekan badan jika terjadi pergeseran komplit (spondiloptosis) Kesulitan berjalan

penuh

Gambaran klinis Isthmic spondylolisthesis, antara lain: Kebanyakan penderita spondylolisthesis tidak merasakan gejala Sering terjadi pada remaja dalam masa pertumbuhan Beberapa laporan mengatakan terjadi nyeri punggung saat beraktivitas Rasa nyeri dapat menjalar ke bokong/paha apapun

(onset akut) dan yang lainnya tidak tampak gejalanya

20

Nyeri tersebut lebih sering terjadi pada spondylolisthesis dengan grade yang tinggi. Pada kebanyakan kasus jarang dijumpai deficit neurologic pada spondylolisthesis grade rendah. Nyeri radikular dapat dijumpai pada spondylolisthesis grade tinggi. Biasanya berhubungan dengan nyeri yang menyebar di bawah lutut berupa rasa baal dan tingling sesuai dengan distribusi dermatom yang tampak sebagai gejala radikulopati karena stenosis foramen vertebralis yang terjadi akibat spondylolisthesis dan herniasi diskus. Karena lisis yang terjadi terbentuk fibrokartilago yang menyebabkan terjepitnya serabut saraf. Spondylolisthesis grade tinggi menimbulkan klaudikasio neurogenik Rasa nyeri diprovokasi oleh aktivitas seperti aktivitas yang Pasien spondylolisthesis akut sebaiknya tidak melakukan aktivitas atau gejala akibat terjepitnya kauda equina mengakibatkan ekstensi tulang belakang yangmemberikan tekanan berlebihan pada tulang belakang (seperti berlari, melompat) Posisi duduk dapat mentoleransi rasa nyeri tersebut Pemeriksaan Penunjang : MRI Terapi : a. Terapi konservatif Modifikasi aktivitas, bed rest NSAID Latihan dan penguatan, peregangan otot Bracing

b. Terapi pembedahan Indikasi intervensi bedah (fusi) pada pasien dewasa adalah: Tanda neurologis radikulopati (yang tidak berespon dengan Klaudikasio neurogenik Pergeseran berat (high grade slip>50%) terapi konsrvatif)

21

Pergeseran tipe I dan Tipe II, dengan bukti adanya instabilitas,

progresifitas listesis, dan kurang berespon dengan terapi konservatif Spondylolisthesis traumatik Spondylolisthesis iatrogenik Listesis tipe III (degeneratif) dengan instabilitas berat dan nyeri Deformitas postural dan abnormalitas gaya berjalan (gait

hebat abnormality) Yang termasuk terapi pembedahan : fusi reduksi dekompresi fiksasi

b) SPINA BIFIDA Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa di daerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida okulta. Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum. Keadaan ini akan menimbulkan suatu lumbo-sakral sarain yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang.

22

c) STENOSIS KANALIS VERTEBRALIS Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35 tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan sambil membungkuk.

23

d) SPONDYLOSIS LUMBAL Spondylosis adalah sejenis penyakit rematik yang menyerang tulang belakang (spine osteoarthritis) yang disebabkan oleh proses degenerasi sehingga mengganggu fungsi dan struktur tulang belakang. Spondylosis dapat terjadi pada level leher (cervical), punggung tengah (thoracal), maupun punggung bawah (lumbal). Proses degenerasi dapat menyerang sendi antar ruas tulang belakang, tulang dan juga penyokongnya (ligament).

PEMERIKSAAN
Apabila menemukan gejala tersebut dokter biasanya menanyakan keluhan dan melakukan pemeriksaan fisik seperti nyeri tekan dan jangkauan gerak. Setelah itu apabila dianggap perlu, dokter akan menyarankan penderita melakukan berbagai pemeriksaan misalnya X-ray, CT-scan atau MRI. 24

TERAPI Penanganan bervariasi tergantung penilaian dokter akan kondisi dan gejala pasiennya. Secara umum ada penanganan bedah dan non-bedah. Penanganan bedah baru disarankan apabila penderita menampilkan gejala gangguan neurologis yang mengganggu kualitas hidup penderita. Selain itu dokter juga memperhatikan riwayat kesehatan umum pasien dalam menyarankan tindakan bedah. Apabila tidak perlu, maka dokter akan menyarankan penanganan non bedah yang meliputi pemberian obat antiradang (NSAID), analgesik, dan obat pelemas otot. Selain itu apabila perlu dokter dapat menganjurkan pemasangan alat bantu seperti cervical collar yang tujuannya untuk meregangkan dan menstabilkan posisi. Fisioterapi berupa pemberian panas dan stimulasi listrik juga dapat membantu melemaskan otot. Dan yang tak kalah pentingnya adalah exercise. Dengan exercise maka otot-otot yang lemah dapat diperkuat, lebih lentur dan memperluas jangkauan gerak. PENYEBAB Tidak ada yang tahu persis apa yang menyebabkan pada seseorang terjadi proses degenerasi pada sendi tersebut sedangkan orang lain tidak. Tapi ada beberapa faktor resiko yang dapat memperberat atau mencetuskan penyakit 25

ini. Faktor usia dan jenis kelamin salah satunya, semakin tua semakin banyak penderita spondylosis. Dari temuan radiografik (Holt, 1966) kejadiannya 13% pada pria usia 30-an, dan 100% pada pria usia 70-an. Sedangkan pada wanita umur 40-an 5% dan umur 70-an 96%. Faktor lain yang turut meningkatkan kejadian spondylosis adalah faktor trauma, wear and tear alias pengausan, dan genetik. Perlu diingat bahwa tulang punggung adalah penahan berat, jadi tentunya berhubungan dengan pekerjaan dan obesitas. Misalnya orang yang mempunyai pekerjaan sering mengangkat beban berat maka kecenderungan terkena spondylosis lebih tinggi, dan orang yang gemuk dengan sendirinya juga memberi beban lebih pada sendi di ruas tulang punggung sehingga meningkatkan kemungkinan terkena spondylosis. Merokok juga dilaporkan merupakan faktor resiko penyakit ini. PENCEGAHAN Mengingat beratnya gejala penyakit ini dan kita tidak pernah tahu seberapa cepat proses degenerasi terjadi pada tulang punggung kita, maka ada beberapa hal yang dapat kita lakukan dari sekarang untuk mengurangi resiko terjadinya spondylosis. Data ini diambil dari website Mayo Clinic. 1. Hindari aktivitas dengan benturan tinggi (high impact), misalnya berlari. Pilih jenis olah raga yang lebih lembut dan mengandalkan peregangan dan kelenturan. 2. Lakukan exercise leher dan punggung yang dapat meningkatkan kekuatan otot, kelenturan, dan jangkauan gerak. 3. Jangan melakukan aktivitas dalam posisi yang sama dalam jangka waktu lama. Beristirahatlah sering-sering. Misalnya waktu menonton TV, bekerja di depan komputer, ataupun mengemudi. 4. Pertahankan postur yang baik. Duduklah yang tegak. Jangan bertumpu pada satu kaki bila berdiri. Jangan membungkuk bila hendak mengangkat barang berat lebih baik tekuk tungkai dan tetap tegak. 5. Lindungi diri dengan sabuk pengaman saat berkendara. Hal ini membantu mencegah terjadinya cedera bila ada trauma. 6. Berhenti merokok. Merokok dapat meningkatkan resiko terjadinya spondylosis. 26

e) SPONDYLITIS Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang. Ini merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang belakang.

f.

SPONDYLOARTHROSIS

Degenerasi yang terjadi pada sambungan ruas tulang belakang.

FAKTOR RESIKO TERKENA LOW BACK PAIN 1. Para pekerja yang terlalu lama duduk atau berdiri 2. Orang yang tidak pernah melakukan olahraga fisik secara teratur 3. Orang yang bekerja dengan menggunakan punggung secara berlebihan sehingga punggung banyak mengalami penekanan atau getaran 4. Orang yang sering mengangkat beban yang berat 5. Usia lanjut 27

6. Jenis Kelamin : pria > wanita

Low Back Pain terjadi pada daerah antara daerah pinggang, yaitu pada daerah sacral, pelvis, dan lumbal. Selain itu, nyeri juga dapat menjalar sampai pada ekstremitas bagian bawah yaitu pada kaki bagian belakang dan samping luar.

PEMERIKSAAN
A. Anamnesa Urutan pencatatan anamesa dalam pembuatannya adalah: Keluhan Pasien : lambat laun) 28 Lokasi rasa nyeri (terlokalisir pada satu daerah atau menjalar Lama dan awal mula terjadinya rasa nyeri (mendadak / ke tempat yang lain)

diberi balsam) B. Inspeksi

Waktu terjadinya rasa nyeri (pagi hari saat bangun tidur / Rasa nyeri itu sendiri (terasa tajam dengan lokasi yang jelas Faktor-faktor lain yang dapat mengurangi nyeri (dipijat, Trauma atau faktor pencetus lain (penyakit) yang menyertai Faktor-faktor lain yang membuat nyeri bertambah hebat

malam hari sewaktu tidur) atau nyeri yang tidak tajam dan difus)

Sebelum melakukan pemeriksaan lebih lanjut, observasi dulu pasien ketika mereka masuk kamar periksa dokter. Perhatikan cara jalannya ( membungkuk, bahu terangkat, skoliosis) Perhatikan ketika pasien berdiri dan duduk Suruh pasien untuk membuka baju dan menunjukkan daerah yang

terasa nyeri (dengan melakukan hal ini, dokter dapat menentukan tingkat keparahan penyakit dan pasien dapat memperlihatkan anggota tubuh mana saja yang tidak mampu bergerak) C. Palpasi Pada palpasi, dokter dapat mengevaluasi sebereapa jauh peregangan yang dapat dilakukan pasien, refleks dan rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien. Dokter biasanya menyuruh pasien untuk menggerakan pinggang supaya dapat diketahui seberapa banyak gerak yang masih dapat dilakukan oleh pasien. Untuk problem lain yang tidak berhubungan dengan spinal tapi dapat menyebabkan nyeri pinggang, seperti ketidaklancaran sirkulasi darah, beritahukan kepada dokter gerakan dan posisi apa saja yang dapay menyebabkan rasa nyeri. 1. Pemeriksaan Fungsi Motorik Pemeriksaan yang dilakukan meliputi: a. Berjalan dengan menggunakan tumit b. Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit c. Jongkok dan gerakan bertahan (seperti mendorong tembok)

29

2. Pemeriksaan Fungsi Sensorik a. Nyeri dalam otot b. Rasa gerak 3. Refleks Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal. Respon refleks yang negatif dari patela mengindikasikan adanya iritasi atau tekanan pada saraf di daerah L2 L4. Sedangkan jika respon refleks dari Achilles negatif mengindikasikan adanya tekanan atau iritasi pada saraf di daerah S1 dengan kemungkinan adanya penonjolan diskus intervertebralis di daerah L5 S1. Namun apabila terjadi hiperrefleks dari tendon, terlebih jika tidak teratur, harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut terhadap sistem saraf pusat.

PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Test Lasegue Pada tes ini, pertama telapak kaki pasien (dalam posisi 0) didorong ke arah muka kemudian setelah itu tungkai pasien diangkat sejauh 40 dan sejauh 90. 30

b.

Test Patrick Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan atau pada sendi

sakroiliaka. Tindakan yang dilakukan adalah fleksi, abduksi, rotasi, dan ekstensi.

31

c.

Test Kebalikan Patrick Dilakukan gerakan gabungan antara fleksi, adduksi, endo-rotasi dan ekstensi

meregangkan sendi sakroiliaka. Apabila tes ini positif menunjukkan sumber nyeri di sakroiliaka.

d.

Test Naffziger Dapat dilakukan pada waktu penderita berbaring atau berdiri dengan

penekanan sejenak pada vena jugularis interna di kedua belah sisi sampai menimbulkan rasa nyeri yang bersifat iskhialgia.

32

e.

Test Rectal Toucher Pemeriksaan dengan rectal toucher dapat dilakukan apabila diperlukan.

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk menyelidiki proses patologi di daerah antara rectum dan sacrum. Jangan lupa juga untuk melakukan palpasi pada otot di daerah pelvis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
33

Laboratorium 1. Darah Pemeriksaan darah dilakukan untuk mengetahui faktor penyebab lain dari Low Back Pain. Pemeriksaan yang dilakukan diharapkan dapat menunjang diagnosis dan terapi pengobatan terhadap pasien sesuai dengan penyakitnya. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan Laju Endap Darah (LED). 2. Urine Pemeriksaan urine juga dilakukan untuk menunjang diagnosis dan terapi pengobatan sesuai dengan penyakitnya. Pemeriksaan yang sebaiknya dilakukan adalah : a) Alkali fosfatase b) Acid fosfatase (pada pria) c) Serum kalsium d) Serum fosfat e) Serum elektroforase f) Urine : zat telur BENCE-JONES g) Spuntum : pemeriksaan basil TBC 3. Liquor Pemeriksaan ini dilakukan apabila terdapat indikasi penyakit yang menyerang tulang, seperti kanker tulang. Pemeriksaan dilakukan dengan pengambilan cairan spinal. FOTO 1. Bone Scan Bone scan jarang diperlukan sebagai evaluasi nyeri pinggang bawah akut. Bone scan sangat menolong dalam keadaan dimana dicurigai terdapat tumor, infeksi, radang, atau retak. Bone scan terbatas oleh resolusi mengenai ruang anatomi yang secara relatif lemah terhadap tulang belakang. Suatu temuan bone scan biasanya diikuti konfirmasi yang imaging seperti MRI atau CT Scan, yang menyediakan detail anatomi lebih besar mengenai tulang belakang. 34

2.

X-Ray X-Ray adalah gambar radiologi yang mengevaluasi tulang, sendi, dan luka degeneratif pada spinal. Gambaran X-ray dapat membantu diagnosa penyebab dan lokasi sakit punggung.X-Ray digunakan untuk menentukan ruas tulang punggung yang mengalami cederas. Serta dapat pula untuk menunjukan struktur tulang atau vertebral yang mengalami retak. Sedangkan jaringan ikat dan otot yang terluka atau dalam kondisi sakit atau bengkak tidaklah dapat di terlihat dengan menggunakan X-Ray. X-Ray adalah cara pemeriksaan secara noninvasive, dengan prosedur tanpa rasa sakit. Sekarang X-Ray sudah jarang dilakukan sebab sudah banyak peralatan lain yang dapat meminimalisir waktu penyinaran. X-ray merupakan tes yang sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukkan keabnormalan pada tulang. Seringkali X-ray merupakan penunjang diagnosis pertama untuk mengevaluasi nyeri punggung, dan biasanya dilakukan sebelum melakukan tes penunjang lainnya seperti MRI atau CT scan. 35

Beberapa Pemeriksaan Penunjang Lainnya: 1. Myelografi Myelogram adalah pemeriksaan X-ray pada spinal cord dan canalis spinalis. Myelografi merupakan tindakan invasif, yaitu cairan yang berwarna medium disuntikkan ke canalis spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluoroscopic dan gambar x-ray. Myelogram digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang berhubungan diskus intervertebralis, tumor spinalis atau untuk abses spinal.

2. MRI Scan (Magnetic Resonance Imaging) dan CT / CAT Scan MRI telah menunjukan kepekaan sempurna dalam hasil diaknosa herniasi cakram lumbal dan dipertimbaangkan sebagai imaging utama. MRI dapat mendeteksi kelainan abnormal walaupun asimptomatik. Sehingga MRI menjadi pilihan utama. Indikasi MRI tulang belakang adalah pasien dengan penyakit saraf

36

progresif atau cauda equina sindrom dan pasien degan resiko tinggi terkena penyakit infeksi. MRI tidak perlu dilakukan pada semua pasien. Hasil dari MRI digunakan untuk memandu perawatan pasien. MRI mungkin akan sangat menolong perawatan yang berhubungan dengan pembedahan. Hasil MRI juga sangat bermanfaat untuk menentukan tingkat penyakit pasien. CT Scan menyediakan gambaran anatomi superior dari tulang belakang dan resolusi baik untuk herniasi cakram. Kepekaannya untuk mendeteksi herniasi cakram ketika digunakan tanpa myelography lebih rendah dari MRI. CT Scan dengan myelography juga tidak bermanfaat untuk mendeteksi beberapa penyakit.CT Scan paling baik digunakan ketika dijumpai bentukan fraktur, tetapi dapat digunakan untuk mendeteksi luka pada cakram yang tidak dapat dideteksi dengan MRI. CT atau CAT Scan (Computerized Axial Tomography) merupakan tes yang tidak berbahaya dan dapat digunakan untuk pemeriksaan pada otak, bahu, abdomen, pelvis, spinal dan ekstremitas.

37

MRI Scan dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas daripada CT Scan. MRI dapat menunjukkan gambaran tulang secara sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. MRI dapat memperlihatkan diskus intervertebralis, nervus dan jaringan tissue pada punggung. Selain itu, MRI juga dapat mendeteksi : a. b. c. d. e. Hernia, ruptur pada diskus intervertebralis Penyakit degeneratif pada diskus intervertebralis Tumor pada spina atau pada saraf spina Fraktur pada vertebra Lesi pada jaringan tissue (benigna atau maligna) MRI

38

Keunggulan dari MRI adalah dokter dapat melihat bagian dalam tubuh tanpa harus melakukan pembedahan. 3. EMG / NCS (Nerve Conduction Study) EMG / NCS merupakan tes yang aman dan non-invasif yang digunakan untuk pemeriksaan saraf pada lengan dan kaki. EMG / NCS dapat memberikan informasi tentang : Adanya kerusakan pada saraf Lama terjadinya kerusakan saraf (akut atau kronik) Lokasi terjadinya kerusakan saraf (bagian proksimal atau distal) Tingkat keparahan dari kerusakan saraf Mungkin juga untuk memantau proses penyembuhan dari kerusakan saraf Hasil dari tes EMG dan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi kondisi fisik pasien dimana mungkin perlu dilakukan tindakan selanjutnya, yaitu pembedahan.

39

PENGOBATAN
Obat 1. Obat-obat analgesik Obat-obat analgesik umumya dibagi menjadi dua golongan besar : - Analgetik narkotik Obat-obat golongan ini terutama bekerja pada susunan saraf digunakan untuk menghilangkan rasa sakit yang berasal dari organ viseral. Obat golongan ini hampir tidak digunakan untuk pengobatan LBP karena bahaya terjadinya adiksi pada penggunaan jangka panjang. Contohnya : Morfin, heroin, dll. - Analgetik antipiretik Sangat bermanfat untuk menghilangkan rasa nyeri mempunyai khasiat anti piretik, dan beberapa diantaranya juga berkhasiat antiinflamasi. Kelompok obat-obat ini dibagi menjadi 4 golongan : a) Golongan salisilat Merupakan analgesik yang paling tua, selain khasiat analgesik juga mempunyai Dosis Aspirin: Sebagai anlgesik 600 900 mg, diberikan 4 x sehari Sebagai antiinflamasi 750 1500 mg, diberikan 4 x sehari Kontraindikasi: Penderita tukak lambung Resiko terjadinya pendarahan Gangguan faal ginjal Hipersensitifitas Efek samping: Gangguan saluran cerna Anemia defisiensi besi Serangan asma bronkial 40 khasiat antipiretik, antiinflamasi, dan antitrombotik. Contohnya : Aspirin

b)

Golongan Paraaminofenol Paracetamol dianggap sebagai analgesik-antipiretik yang paling aman

untuk menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi. Dosis terapi: 600 900 mg, diberikan 4 x sehari c) Golongan pirazolon Dipiron mempunyai aceptabilitas yang sangat baik oleh penderita, lebih kuat dari pada paracetamol, dan efek sampingnya sangat jarang. Dosis terapi: 0,5 1 gram, diberikan 3 x sehari d) Golongan asam organik yang lain i. Derivat asam fenamat Yang termasuk golongan ini misalnya asam mefenamt, asam flufenamat, dan Na - meclofenamat. Golongan obat ini sering menimbulkan efek samping terutama diare. Dosis asam mefenamat sehari yaitu 4x500 mg,sedangkan dosis Na-meclofenamat sehari adalah 3-4 kali 100 mg. ii. Derivat asam propionat Golongan obat ini merupakan obat anti inflamasi non steroid (AINS) yang relatif baru, yang juga mempunyai khasiat anal getik dam anti piretik. Contoh obat golongan ini misalnya ibuprofen, naproksen, ketoprofen, indoprofen dll. iii. Derifat asam asetat Sebagai contoh golonagn obat ini ialah Na Diklofenak. Selain mempunyai efek anti inflamasi yang kuat, juga mempunyai efek analgesik dan antipiretik. Dosis terapinya 100-150 mg 1 kali sehari. iv. Derifat Oksikam Salah satu contohnya adalah Piroxicam, dosis terapi 20 mg 1 kali sehari. 2. (NSAIDS) Obat NSAIDS merupakan sekelompok obat yang heterogen, akan tetapi mempunyai banyak persamaan, baik efek terapeutik maupun efek samping. Obat 41 Golongan Non-Steroidal Anti Iflammatory Drugs

NSAIDS merupakan kelompok obat yang paling sering di resepkan di seluruh dunia danmerupakan salah satu obat yang paling sering digunakan dibidang reumatologi. NSAIDS mempunyai beberapa efek farmakodinamika, yaitu efek antiinflamasi, antipiretik, antiplatelet, dan analgetik. NSAIDS sering digunakan sebagai obat lini pertama untuk mengatasi proses inflamasi. Sebagai analgesik, NSAIDS menghambat nyeri baik di perifer maupun di sentral. Beberapa obat yang dapat digunakan ialah: a) Voltadex 50mg b) Piroxicam 20mg c) Aspirin d) Naproxen e) Ibuprofen 3. Golongan muscle-relaxants dan narkotika juga dapat digunakan, namun hanya untuk jangka pendek. 4. Pengobatan per injeksi juga biasanya dilakukan yaitu dengan menggunakan anastesi lokal / dan steroid untuk mengurangi rasa sakit dengan disuntikkan di daerah yang terasa nyeri, yaitu secara intra muskular atau subcutaneus, atau pada daerah di sekitar saraf tulang belakang (epidural). 5. Obat-obat lain untuk penyakit yang menyertai Low Back Pain.

FISIOTERAPI 1. Alat a. Istirahat (Bed rest) selama 3 5 hari, kecuali pada scoliosis yang disertai nyeri radikuler hebat atau diskus hernia setidaknya butuh 5 minggu.

42

b.

Penggunaan penahan pada punggung sangat membantu untuk

mengatasi Low Back Pain, penahan yang biasa digunakan adalah korset yang dapat massage pada membungkus punggung dan perut.

c.

Pemijatan atau neuromuskular (Trigger Point Therapy)

43

d.

Ultrasound Untuk menghangatkan

e.

Nucleoplasty

44

f.

Terapi panas

g.

Radiofrequency Lesioning, yaitu dengan menggunakan impuls listrik

untuk merangsang saraf.

45

h.

Traksi punggung

i.

Akupuntur

46

j.

Spinal Endoskopi, dengan memasukkan endoskopi pada kanalis

spinalis untuk memindahkan atau menghilangkan jaringan scar.

k.

ElektroThermal Disc Decompression

47

LATIHAN a. Double knee to chest

b.

Pelvic tilt exercise

c.

Lying Supine Hamstring Stretch

48

d.

Sitting Leg Stretch

e.

Hip and Quadriceps Stretch

49

OPERASI Di dalam kasus yang serius, ketika kondisi tidak bereaksi terhadap terapi lain, operasi bisa membebaskan rasa nyeri yang disebabkan oleh permasalahan pinggang atau luka muskuloskeletal yang serius. Beberapa prosedur operasi bisa dilakukan di ruang praktik dokter di bawah pengaruh anestesi lokal, sementara prosedur operasi lainnya memerlukan opname. Bisa memerlukan waktu berbulan-bulan sebelum pasien sembuh total., dan pasien bisa saja mengalami kelumpuhan fleksibilitas yang permanen. Sejak operasi pinggang secara invasif tidak selalu berhasil, seharusnya operasi dilakukan hanya kepada pasien dengan kelainan neurologik yang progresif atau kerusakan pada saraf perifer. 1) Discectomi Adalah salah satu cara yang umum untuk menghilangkan tekanan pada saraf di tulang. Selama operasi, ahli bedah mengeluarkan bagian kecil dari lamina untuk menghilangkan obstruksi.

2)

Intra Discal Electrothdermal Therapy (IDET) Ialah penggunaan energi panas untuk terapi nyeri yang dihasilkan dari

pembengkakan sendi atau tulang retak. Suatu jarum khusus dimasukan lewat suatu cateter ke dalam cakram dan dipanasi dengan temperatur tinggi selama 20 menit. Panas yang tinggi tersebut akan mengurangi bengkak dan rasa nyeri pada saraf tulang belakang 50

3)

Nucleoplasty Menggunakan energi radiofrekuensi untuk mengobati pasien dengan nyeri

pinggang bawah akibat herniasi saraf tulang belakang. Dipandu dengan x-ray, suatu instrumen seperti tongkat dimasukkan melalui suatu jarum cakram tulang belakang untuk membuat suatu saluran yang memungkinkan material cakram tulang belakang dipindahkan. Tongkat tersebut akan memanaskan dan menyusutkan jaringan, dan menutup dinding cakram tulang belakng. Beberapa saluran dibuat tergantung pada berapa banyak kebutuhan akan material cakram yang akan dipindahkan.

51

4)

Radiofrequency Lesioning Adalah suatu prosedur yang menggunakan impuls listrik untuk menghalangi

konduksi saraf (termasuk konduksi sinyal nyeri) selama 6 sampai 12 bulan. Menggunakan panduan x-ray, sebuah jarum khusus dimasukkan ke dalam jaringan saraf di daerah yang terinfeksi. Jaringan di sekitar jarum dipanaskan selama 90120 detik, menghasilkan kerusakan pada saraf tersebut.

5)

Spinal Fusion Digunakan untuk menguatkan tulang belakang dan mencegah rasa sakit waktu

bergerak. Cakram tulang belakang di antara dua atau lebih tulang vertebra yang dipindahkan dan tulang vertebra yang bersebelahan disatukan dengan bone graft atau bahan metal yang diperkuat dengan sekrup. Spinal fusion bisa menyebabkan kehilangan fleksibilitas tulang belakang dan memerlukan waktu penyembuhan yang lama dan membuat bone graft tersebut tumbuh dan menyatukan tulang vertebra.

52

6)

Spinal Laminectomy Yang dikenal juga sebagai dekompresi spinal, meliputi pemindahan lamina

(biasanya di kedua sisi) untuk melebarkan saluran spinal dan mengurangi tekanan pada saraf tulang belakang.

53

7)

Prosedur

lain

yang

berhubungan

dengan

pembedahan

untuk

mengurangi rasa sakit yang kronis meliputi Rhizotomy ( pemotongan akar saraf spinal ), dimana saraf yang dekat dengan spinal cord dipotong untuk mehilangkan transmisi saraf dan semua rasa dari area dimana tubuh mengalami nyeri.

8)

Cordotomy Dimana bundle serabut saraf pada satu atau kedua sisi spinal cord dengan

sengaja dipotong untuk menghentikan transmisi sinyal nyeri kepada otak dan operasi zona untuk memasukkan akar saraf di dorsal (DREZ), dimana transmisi sinyal nyeri dihilangkan secara operasi.

54

SARAN dan LARANGAN

Hindari kebiasaan yang kurang benar sewaktu : 1. a. Berdiri Jangan memakai sepatu dengan tumit terlalu tinggi

b. 2.

Jangan berdiri terlalu lama, tanpa diselingi gerakan seperti Berjalan

jongkok atau duduk a. Jangan berjalan secara tergesa-gesa dan membungkuk b. Jangan membawa beban berat sambil membungkuk

3.

Duduk 55

a. b.

Jangan duduk terlalu lama di tempat duduk yang tidak memenuhi Jangan menulis sambil membungkuk terlalu lama

syarat kesehatan atau tidak ergonomis

4. a. b. c.

Tidur Jangan tidur tanpa alas sama sekali (di lantai) Jangan menggunakan alas tidur yang tipis (tikar) dan keras Tidur memakai bantal guling

serta yang tidak mengikuti kontur tulang belakang

56

SARAN 1) 2) 3) Selalu melakukan pemanasan sebelum melakukan olahraga atau Perhatikan posisi tubuh ketika berdiri dan berjalan agar tidak Apabila duduk saat bekerja dalam waktu yang lama sebaiknya duduk

aktivitas fisik berat lainnya membungkuk di kursi dengan sandaran yang tinggi sesuai dengan postur tubuh kita. Sering mengganti posisi duduk dan secara periodik berjalan mengelilingi kantor atau malakukan peregangan otot ringan dapat mengurangi ketegangan. 4) 5) 6) 7) Hindari sepatu berhak tinggi (high heels) Tidurlah pada kasur yang memiliki permukaan yang keras Janganlah mengangkat barang yang berat-berat. Mintalah bantuan Atur konsumsi makanan dan asupan gizi agar berat badan tidak

kepada orang lain untuk membantu mengangkat barang berat. berlebihan, terutama di sekitar pinggang yang dapat menimbulkan lemak yang dapat membebani otot pinggang bawah. Makanan kita harus cukup mengandung zat kapur, fosfor, dan vitamin D yang dapat membantu pembentukan tulang baru.

57

DAFTAR PUSTAKA
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI. 1996. Lumbantobing SM, Tjokronegoro A, Junada A. Nyeri Pinggang Bawah. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1983 Sidharta, Priguna, M.D., Ph.D. Neurologis klinis dalam praktek umum. Jakarta: Dian Rakyat. 1999. www.eorthopod.com www.backpainforum.com www.hughston.com www.healthcare.uiowa.edu www.emedicine.com www.spineuniverse.com www.bami.us www.stringchiropractice.com.au www.nim.nih.gov www.chinese_holotic-health_exercise.com

58

DAFTAR ISI
PENDAHULUAN......................................................................................................1 DEFINISI...................................................................................................................3 EPIDEMIOLOGI.......................................................................................................5 ANATOMI.................................................................................................................6 GEJALA KLINIS.......................................................................................................11 PEMERIKSAAN.......................................................................................................24 PENGOBATAN.........................................................................................................40 SARAN DAN LARANGAN.....................................................................................55 DAFTAR PUSTAKA................................................................................................58

59