MORTALITAS DAN MORBIDITAS

Hermanus J. Lalenoh1, Emilzon Taslim2

Latar Belakang

MORTALITAS DAN MORBIDITASI

Seorang ibu meninggal disebabkan oleh komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, dan nifas setiap menit. Menurut data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), kematian ibu diperkirakan sebanyak 500.000 kematian setiap tahun, 99% diantaranya terjadi di negara berkembang.1 Mortalitas matermal serta angka morbiditas pada kasus-kasus obstetric masih jarang dilaporkan. Sekalipun masih masih dalam tahap penilaian kembali, pemantauan angka mortalitas dan morbiditas tersebut masih harus terus dikembangkan untuk mengurangi angka kejadiannya yang cukup bermakna. Perubahan demografik dari populasi obstetrik seharusnya memungkinkan pemantauan yang berkelanjutan guna mengendalikan peningkatan angka mortalitas dan morbiditas yang cukup bermakna.1-6 Angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih tetap tinggi. Kecenderungan yang ada, AKI terus menurun, namun perlu upaya dan kerja keras untuk mencapai target Millenium Development Goals (MDGs). Sebelumnya Indonesia telah mampu melakukan penurunan dari angka 300 per 100.000 kelahiran pada tahun 2004. Namun, berdasarkan Sasaran Pembangunan Milenium atau (MDGs), kematian ibu melahirkan ditetapkan pada angka 103 per 100.000 kelahiran pada tahun 2015.2 Berdasarkan data dari Departemen Kesehatan, rendahnya kesadaran masyarakat tentang kesehatan ibu hamil menjadi faktor penentu angka kematian, meskipun masih banyak faktor yang harus diperhatikan untuk menangani masalah ini. Persoalan kematian yang terjadi lantaran indikasi yang lazim muncul. Yakni pendarahan, keracunan kehamilan yang disertai kejang, aborsi, dan infeksi. Namun, ternyata masih ada faktor lain yang juga cukup penting. Misalnya, pemberdayaan perempuan yang tidak begitu baik, latar belakang pendidikan, sosial ekonomi keluarga, lingkungan masyarakat dan politik, kebijakan juga berpengaruh.4,5 WHO memperkirakan bahwa 15%-20% ibu hamil baik di negara maju maupun berkembang akan mengalami risiko tinggi (risti ) dan/atau komplikasi. Salah satu cara yang paling efektif untuk menurunkan angka kematian ibu adalah dengan meningkatkan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan terlatih.2 Penurunan angka kematian ibu merupakan salah satu prioritas pembangunan kesehatan sebagaimana tercantum dalam RPJMN 2004-2009. Untuk mencapai sasaran tersebut, kebijakan pembangunan kesehatan terutama diarahkan pada peningkatan jumlah,

MORTALITAS DAN MORBIDITASIjaringan, dan kualitas Puskesmas yang disertai dengan peningkatan kualitas dan kuantitas tenaga kesehatan. Dengan kebijakan ini, fasilitas pelayanan kesehatan diharapkan makin dekat dan mudah terjangkau oleh masyarakat. Demikian pula cakupan dan kualitas pelayanan kesehatan reproduksi, termasuk keluarga berencana, terus ditingkatkan.3 Di sini akan dibahas mengenai tinggginya angka kematian ibu, penyebab, tantangan dalam menurunkan dan kebijakan yang dibuat pemerintah dalam menurunkan angka kematian ibu di Indonesia dalam rangka mencapai target Millenium Development Goals (MDGs) 2015 serta berbagai gabungan kepustakaan lain yang menunjang. Angka Kematian Ibu Melahirkan (AKI) Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indikator untuk melihat derajat kesehatan perempuan. Angka kematian ibu juga merupakan salah satu target yang telah ditentukan dalam tujuan pembangunan millenium (tujuan ke-5) yaitu meningkatkan kesehatan ibu, target yang akan dicapai sampai tahun 2015 adalah mengurangi sampai risiko jumlah kematian ibu.2 Hasil survei yang dilakukan, AKI telah menunjukkan penurunan dari waktu ke waktu, namun demikian upaya untuk mewujudkan target tujuan pembangunan millenium masih membutuhkan komitmen dan usaha keras yang terus-menerus. Dari semua target MDGs, kinerja penurunan angka kematian ibu secara global masih rendah. Angka kematian ibu menurun dari 390 pada tahun 1991 menjadi 228 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2007. Diperlukan upaya keras untuk mencapai target pada tahun 2015 sebesar 102 per 100.000 kelahiran hidup.2

MORTALITAS DAN MORBIDITASI

Gambar . Kecenderungan nasional dan proyeksi Angka Kematian Ibu (1991-2025) Sumber: BAPPENAS. 2010. Indikator Angka Kematian Ibu Indikator penilaian untuk penurunan angka kematian ibu sebesar tiga-perempatnya dalam kurun waktu tahun 1990 sampai 2015 ialah sebagai berikut: a. Angka kematian ibu melahirkan (AKI) per 100.000 kelahiran hidup. b. Proporsi kelahiran yang ditolong oleh tenaga kesehatan (%).
c. Proporsi wanita 15-49 tahun berstatus kawin yang sedang menggunakan atau

memakai alat keluarga berencana (%).3 Keadaan dan Kecenderungan AKI Angka kematian ibu (AKI) di Indonesia telah mengalami penurunan menjadi 307 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2002-2003 bila dibandingkan dengan angka tahun 1994

MORTALITAS DAN MORBIDITASIyang mencapai 390 kematian per 100.000 kelahiran hidup. Tetapi akibat komplikasi kehamilan atau persalinan yang belum sepenuhnya dapat ditangani, masih terdapat 20.000 ibu yang meninggal setiap tahunnya. Dengan kondisi ini, pencapaian target MDGs untuk AKI akan sulit dicapai. BPS memproyeksikan bahwa pencapaian AKI baru mencapai angka 163 kematian ibu melahirkan per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015, sedangkan target MDG pada tahun 2015 tersebut adalah 102.3 Pencapaian target MDGs akan dapat terwujud hanya jika dilakukan upaya yang lebih intensif untuk mempercepat laju penurunannya. Risiko kematian ibu karena melahirkan di Indonesia adalah 1 dari 65, jauh lebih tinggi dibandingkan dengan risiko 1 dari 1.100 di Thailand. Selain itu disparitas kematian ibu antarwilayah (provinsi) di Indonesia masih tinggi. Pertolongan persalinan oleh petugas kesehatan terus mengalami peningkatan hingga mencapai 72,41 persen pada tahun 2006 (Susenas). Persalinan ini sangat memengaruhi angka kematian Ibu dan bayi sekaligus.2,3 Risiko kematian ibu semakin besar dengan adanya anemia, kekurangan energi kronik (KEK), dan penyakit menular seperti malaria, tuberkulosis (TB), hepatitis, serta HIV/AIDS. Pada tahun 1995, misalnya, prevalensi anemia pada ibu hamil mencapai 51% dan pada ibu nifas 45 %. Sementara pada tahun 2002 terdapat 17,6 % wanita usia subur yang menderita KEK. Tingkat sosial ekonomi, tingkat pendidikan, faktor budaya, akses terhadap sarana kesehatan, transportasi, dan tidak meratanya distribusi tenaga terlatih terutama bidan juga berkontribusi secara tidak langsung terhadap kematian ibu.3 WHO memperkirakan bahwa 15%-20% ibu hamil baik di negara maju maupun berkembang akan mengalami risiko tinggi (risti) dan/atau komplikasi. Salah satu cara yang paling efektif untuk menurunkan angka kematian ibu adalah dengan meningkatkan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan terlatih. Persentase persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih meningkat dari 66,7% pada tahun 2002 menjadi 77,34% pada tahun 2009 (Susenas). Angka tersebut terus meningkat menjadi 82,3% pada tahun 2010 (Data Sementara Riskesdas, 2010).3 Penyebab Kematian Ibu a. Faktor Penyebab Langsung Kematian Ibu

pelayanan antenatal: pemeriksaan kehamilan, persiapan persalinan, informasi tanda bahaya, imunisasi, pencegahan unwanted pregnancy, ketersediaan darah persalinan oleh tenaga kesehatan (72,3%) tempat Persalinan: 60% di rumah

dukun: 2 x lipat jumlah bidan, menangani 31,5%MORTALITAS DAN MORBIDITASI persalinan, pelayanan obstetri emergency: ketersediaan Puskesmas PONEK dan RS PONED belum mencukupi.4,5

b. Faktor Yang Memperburuk

anemia gizi besi: 40,1% ibu hamil wanita usia subur yang kekurangan energi kronik: 19,7% kekurangan zat gizi mikro: Vit A, yodium, dll malaria dan TBC, HIV/AIDS4,5

c. Penyebab Tidak Langsung

Perlindungan dan perilaku dalam keluarga:

o kekerasan & beban ganda, o perilaku konsumsi, o aborsi & perawatan persalinan, o kawin muda, o pandangan budaya4,5

Pemenuhan hak reproduksi:

o kesertaan KB, o akses dan kualitas pelayanan KB, o peran kesetaraan pria

Akses dan penggunaan pelayanan kesehatan4,5

d. Faktor Dasar keterbatasan pengetahuan o pengetahuan dan budaya kesehatan reproduksi

o pendidikan kesehatan reproduksi o pendidik, metode, dan pendekatan dalam pendidikan kesehatan reproduksi4,5

Status Perempuan o taraf pendidikan perempuan o status sosial ekonomi perempuan

MORTALITAS DAN MORBIDITASI Kelembagaan

MORTALITAS DAN MORBIDITASI

pengambilan keputusan di tingkat rumah tangga4,5

o kelembagaan KB dan pemberdayaan perempuan

o Posyandu
o institusi pendidikan dan keagamaan4,5

2.5 Tantangan dalam menurunkan AKI a. Terbatasnya akses masyarakat terhadap fasilitas pelayanan kesehatan yang berkualitas, terutama bagi penduduk miskin di daerah tertinggal, terpencil, perbatasan dan kepulauan (DTPK). Penyediaan fasilitas pelayanan obstetrik neonatal emergensi komprehensif (PONEK), pelayanan obstetrik neonatal emergensi dasar (PONED), posyandu dan unit transfusi darah belum merata dan belum seluruhnya terjangkau oleh seluruh penduduk. Sistem rujukan dari rumah ke puskesmas dan ke rumah sakit juga belum berjalan dengan optimal. Ditambah lagi dengan kendala geografis, hambatan transportasi, dan faktor budaya.2,3
b. Terbatasnya ketersediaan tenaga kesehatan baik dari segi jumlah, kualitas dan

persebarannya, terutama bidan. Petugas kesehatan di DTPK sering kali tidak memperoleh pelatihan yang memadai; kadang-kadang kekurangan peralatan kesehatan, obat-obatan, dan persediaan darah yang diperlukan untuk menangani keadaan darurat persalinan.2 c. Masih rendahnya pengetahuan dan kesadaran masyarakat akan pentingnya menjaga kesehatan dan keselamatan ibu. Beberapa indikator sosial ekonomi seperti tingkat ekonomi dan pendidikan yang rendah serta determinan faktor lainnya dapat memengaruhi tingkat pemanfaatan pelayanan serta berkontribusi pada angka kematian ibu di Indonesia.2,3 d. Masih rendahnya status gizi dan kesehatan ibu hamil. Persentase perempuan usia subur (15-45 tahun) yang mengalami kurang energi kronis masih cukup tinggi yaitu mencapai 13,6 persen (Riskesdas 2007).

Rendahnya status gizi, selain meningkatkan risikoMORTALITAS DAN MORBIDITASI kesehatan bagi ibu hamil juga menjadi salah satu penyebab bayi lahir dengan berat badan rendah (BBLR). 2,3
e. Masih rendahnya angka pemakaian kontrasepsi dan tingginya unmet need.

Tingginya angka kemtian ibu melahirkan dipengaruhi oleh usia ibu (terlalu tua; terlalu muda), tingginya angka aborsi, dan rendahnya angka pemakaian kontrasepsi. 2,3
f. Pengukuran AKI masih belum tepat, karena sistem pencatatan penyebab

kematian ibu masih belum adekuat. Sejak tahun 1994, AKI diperoleh dari perkiraan usia spesifik yang bersifat langsung terkait kematian ibu yang didapat dari laporan dari saudara kandung ibu yang masih hidup (SDKI). Untuk mendapatkan angka kematian ibu yang akurat dan penyebab kematian yang tepat dengan model statistik vital lengkap, (dapat dilakukan melalui registrasi kematian ataupun sensus penduduk) perlu segera diterapkan. 2,3 2.6 Kebijakan Pemerintah dalam Menurunkan AKI Kebijakan yang akan dilaksanakan meliputi:2,3
a. Meningkatkan pelayanan outreach berbasis fasilitas dengan meningkatkan kualitas

dan jumlah puskesmas, PONED, PONEK2, rumah sakit sayang ibu dan bayi serta revitalisasi posyandu.
b. Meningkatkan akses layanan keluarga berencana melalui pengembangan jaringan

pelayanan kesehatan reproduksi terpadu termasuk pelayanan kesehatan reproduksi remaja dan pelayanan KB berkualitas dengan perha an khusus pada daerah miskin dan tertinggal.
c. Memperkuat fungsi bidan desa, termasuk kemitraan dengan tenaga kesehatan swasta

dan dukun bayi serta memperkuat layanan kesehatan berbasis masyarakat antara lain melalui posyandu dan poskesdes.
d. Memperkuat

sistem rujukan, untuk mengatasi masalah tiga terlambat dan

menyelamatkan nyawa ibu ketika terjadi komplikasi melalui perawatan yang memadai tepat pada waktunya.
e. Memperkuat dukungan finansial melalui: PKH (Program Keluarga Harapan),

Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat), dan BOK (Bantuan Operasional Kesehatan).

MORTALITAS DAN MORBIDITASI

f. Meningkatkan pelayanan continuum of care yang

mencakup penyediaan layanan terpadu bagi ibu dan bayi dari kehamilan hingga persalinan, periode postnatal dan masa kanakkanak.
g. Meningkatkan

ketersediaan

tenaga

kesehatan,

baik

jumlah,

kualitas

dan

persebarannya (dokter umum, spesialis, bidan, tenaga paramedis), terutama untuk memenuhi kebutuhan tenaga kesehatan di daerah terpencil, perbatasan dan kepulauan, melalui pre-service dan in-services training bagi tenaga kesehatan strategis, dan penerapan skema tenaga kesehatan kontrak.
h. Meningkatkan pendidikan kesehatan masyarakat untuk meningkatkan kesadaran

tentang kesehatan dan keselamatan ibu ditingkat masyarakat dan rumah tangga.
i. Memperbaiki status gizi ibu hamil dengan menjamin kecukupan asupan gizi. j. Menciptakan lingkungan kondusif yang mendukung manajemen dan partisipasi

stakeholder dalam pengembangan kebijakan dan proses perencanaan serta mendorong kemitraan lintas program, lintas sektor, swasta dan masyarakat guna menerapkan sinergi dalam advokasi dan penyediaan layanan.
k. Memperkuat sistem informasi, dengan: (i) memperkenalkan metode-metode analisis

untuk mengukur kematian ibu dengan memanfaatkan berbagai sumber data yang memiliki kualitas berbeda; (ii) fokus pada kelompok dan daerah yang memiliki risiko kematian ibu terbesar; dan (iii) menyusun berbagai model untuk mengidentifikasi strategi-strategi safe motherhood yang efektif.
l.

Memperkuat koordinasi dengan memperjelas peran dan tanggung jawab fungsi pusat dan daerah dalam rangka memperkuat survailans, monitoring, evaluasi, serta pembiayaan, dengan penekanan intensitas sasaran pada daerah tertinggal dan miskin. Disamping itu, kemitraan lintas program dan lintas guna menjamin terjadinya sinergi dalam pelaksanaan program.

m. Meningkatkan upaya pencapaian indikator-indikator Standar Pelayanan Minimum

(SPM) bidang kesehatan dalam rangka menjamin pencapaian tujuan pembangunan kesehatan di tingkat pusat dan daerah (kabupaten/kota). Morbiditas dan Mortalitas Maternal Informasi mengenai mortalitas maternal berasal dari beberapa sumber. Pada pertengahan abad, dilakukan pendataan mortalitas maternal di Inggris dan telah dipublikasikan, dari sini diperoleh informasi terbaik mengenai insidens dan penyebab

kejadian tragis tersebut, karena pencatatan masih dimandatkanMORTALITAS DAN MORBIDITASI pada tingkat nasional. Di Amerika Serikat, dilaporkan tiga hal yang berdasarkan review data kematian dan beberapa yang berhubungan dengan pencatatan medis yang terlihat. Hal tersebut memberikan informasi yang bermakna namun bukan sebagaimana registrasi di Amerika. Pada akhirnya, The American Society of Anesthesiologists Closed Claims Project secara periodic melakukan review penyebab berbagai kasus malpraktrik. Sekalipun hal ini hanya menggambarkan sejumlah trauma maternal (seperti yang menghasilkan masalah-masalah hukum), pola cedera dan kematian masih dapat diperoleh.6 Laporan dari Confidential Enquiries into Maternal Deaths (CEMD) sekarang disebut dengan Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH) sebagaimana diaudit oleh badan Inggris menunjukkan pola perbaikan pada keseluruhan mortalitas obstetrik dan mortalitas yang berhubugan dengan obstetrik anesthesia. Pada tahun 1950, sekitar 1/42.000 wanita yang meninggal karena aspirasi pada periode dan fase melahirkan. Dalam 20 tahun terakhir, sekalipun, hanya 2 kasus aspirasi yang terlihat pada pencatatan ASA Closed-Claims. Sama halnya pada tahun 1980, kegagalan intubasi endotrakeal merupakan penyebab tersering dari mortalitas maternal yang berkaitan anestesi. Namun pada sebagian besar laporan CEMACH, yang meliputi tahun 2003-2005, terdapat enam kasus kematian yang berkaitan dengan anestesi, namun tidak ada yang berhubungan dengan gangguan kendali jalan nafas pada saat induksi. Hasil yang sama juga ditemukan pada penelitian mortalitas maternal di Michigan di Amerika dari tahun 1985-2003; terdapat delapan kematian yang berkaitan dengan kematian maternal namun tidak ada yang disebabkan oleh gangguan jalan nafas selama induksi. Peningkatan penggunaan regional anestesi, kesadaran dari peningkatan risiko kesulitan intubasi dalam obstetrik, dan perbaikan algoritma jalan nafas emergensi, termasuk pertolongan menggunakan laryngeal airway mask, juga berkaitan dengan perbaikan tersebut. Peningkatan risiko mortalitas maternal akibat anestesi adalah 16 kali lebih tinggi pada anestesi umum dibanding anestesi regional dalam penelitian yang dilakukan di Amerika.6 Menurut laporan dari CEMACH dan Michigan, perlu ekstra hati-hati dalam melakukan penatalaksanaan jalan nafas sesudah recovery dari anestesi. Pada laporan CEMACH, ditemukan tiga kematian yang berkaitan dengan kegagalan jalan nafas pada pasien morbid obes periode postpartum, dua kasus di antaranya sesudah anestesi umum, dan

MORTALITAS DAN MORBIDITASIsatu sesudah anestesi spinal. Pada penelitian Michigan, lima kematian menunjukkan bahwa kehilangan jalan nafas periode postoperative. Hasil ini menunjukkan bahwa perlu perhatian khusus pada jalan nafas untuk kasus-kasus obstetrik yang harus diteruskan sampai periode postoperatif, dan bila memang perlu, harus ditambahkan dengan monitoring khusus.6 Secara keseluruhan kasus mortalitas maternal (kecuali kasus yang berkaitan dengan anestesi) terlihat bahwa penyebab tersering adalah komplikasi dari preeclampsia yang mulai menurun pada periode dua decade terakhir, serta tromboembolik yang secara umum mulai meningkat. Kematian akibat perdarahan dan emboli cairan ketuban tetap memiliki angka kejadian yang sama. Kematian yang berkaitan dengan penyebab anestesi adalah sangat jarang, karena lebih banyak etioloi obstetrik mayor tersebut. Penelitian di Amerika pada sekitar 1,5 miliar kelahiran dari tahun 2000-2006 menunjukkan bahwa penyebab tersering adalah sama dari tahun ke tahun, yaitu: preeclampsia> emboli cairan ketuban> perdarahan> penyakit jantung> tromboembolik. Pada kedua sumber yang meneliti, disebutkan bahwa kematian paling sering ditemukan pada operasi bedah sesar dibanding partus per vaginam.6 Selain mortalitas, angka morbiditas maternal yang cukup serius juga harus diperhatikan. ASA Closed Claims melaporkan dua kali dalam dua decade terakhir untuk penyebab yang berkaitan dengan kasus obstetrik. Laporan terkhir menunjukkan perkembangan terbesar dibanding yang dilaporkan sebelum dan sesudah 1990. Fraksi yang lebih kecil berhubungan dengan masalah jalan nafas dan aspirasi, dan lebih berkaitan dengan cedera saraf; lebih berkaitan dengan regional dibanding anestesi umum; lebih sedikitnya fasilitas perawatan yang di bawah standar, dan lebih sedikitnya pembayaran. Pembayaran tertinggi dibuat pada kasus kematian maternal, kerusakan otak maternal, dan kerusakan otak neonatal. Pada kasus cedera otak neonatal, kurangnya komunikasi antara tim obstetrik dan anestesiolog serta keterlambatan penatalaksanaan anestesi dihubungkan dengan cedera pada perawatan anesthesia.6

MORTALITAS DAN MORBIDITASI

Kesimpulan Angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih tetap tinggi. Kecenderungan yang ada, AKI terus menurun, namun perlu upaya dan kerja keras untuk mencapai target Millenium Development Goals (MDGs). Berdasarkan data dari departemen kesehatan rendahnya kesadaran masyarakat tentang kesehatan ibu hamil menjadi faktor penentu angka kematian, meskipun masih banyak faktor yang harus diperhatikan untuk menangani masalah ini.6 Penurunan angka kematian ibu merupakan salah satu prioritas pembangunan kesehatan sebagaimana tercantum dalam RPJMN 2004-2009. Untuk mencapai sasaran tersebut, kebijakan pembangunan kesehatan terutama diarahkan pada peningkatan jumlah, jaringan, dan kualitas puskesmas yang disertai dengan peningkatan kualitas dan kuantitas tenaga kesehatan.6 Penatalaksanaan anestesi hanya sedikit kontribusinya pada mortalitas maternal dan anestesiolog mengalami kemajuan dalam hal mengurangi angka mortalitas maternal dan morbiditas mayor yang disebabkan oleh perawatan anestesi. Perlu perhatian yang lebih pada populasi obstetrik serta perawatan obstetrik untuk meneruskan pengembangan teknik penatalaksanaan perioperatif yang lebih aman.6

MORTALITAS DAN MORBIDITASI

DAFTAR PUSTAKA

1.

WHO. Millennium Development Goals (MDGs). 2012. Download from http://www.who.int/mediacentre pada 05 Desember 2012.

2. Kementerian Pembangunan

Perencanaan Nasional

Pembangunan

Nasional 2010.

Badan

Perencanaan Tujuan

(BAPPENAS).

Laporan

Pencapaian

Pembangunan Milenium Indonesia. Jakarta: Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional / Badan Perencanaan Pembangunan Nasional (BAPPENAS). Badan Perencanaan Pembangunan Nasional. 2007. Laporan Pencapaian Millenium Development Goals 2007. Jakarta: Badan Perencanaan Pembangunan Nasional. Depkes RI. 2010. Angka Kematian Ibu Melahirkan. Jakarta: Depkes RI. Direktur Kesehatan dan Gizi Masyarakat Bappenas. 2010. Rancang Bangun Percepatan Penurunan Angka Kematian Ibu untuk Mencapai Sasaran Millenium Development Goals. Jakarta: Bappenas. Datta S, et al. Maternal Mortality and Morbidity. Obstetric Anesthesia Handbook. Datta S, Kodali BS, Segal S (Eds). 5th ed. Springer Science+Busines Media, LLC. 2010: 399-4