Retno Ayu Megawati (H2A008033)

Pembimbing : dr.Laily Babgei, Sp.A

FK Unimus RSUD Tugurejo Semarang 2013

KEJANG DEMAM (FEBRILE CONVULSIONS)

Definisi
Adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium
Anak yg sebelumnya pernah mengalami kejang tanpa demam tidak digolongkan sebagai penderita kejang demam

Demam

Bagaimana Demam terjadi?

Obat

Infeksi Alergi

Radang

Suhu Tubuh Menurun

Pirogen

Do not treat Low grade fever!

Infeksi dapat diatasi

Mengerahkan sel darah putih ke lokasi infeksi

Sel Darah Putih Memerangi Infeksi Leukosit Meningkat

Penyebab Demam
INFEKSI

NON-INFEKSI

Virus Bakteri

Alergi Trauma Auto-imun Tumbuh Gugi

Mekanisme Pengaturan Suhu Tubuh

Input Ujung saraf & suhu darah

Hypothalamus

Hypothalamus Set point

Thermostat Homothermal 37C/98.6F; pm > am

Output Suhu/temperatur tubuh

Hypothalamic - Pada Umumnya

Suhu dingin Suhu panas

set point meningkat mhasilkan panas: menggigil mengerutkan pembuluh darah > pucat

set point menurun

melepas panas: melebarkan pembuluh darah bkeringat nafas lebih cepat

Kelirumologi
Demam? dikompres saja pakai air es agar suhunya turun
Fakta:

apabila diberi air dingin, otak kita akan menyangka bahwa suhu diluar tubuh dingin sehingga otak akan memerintahkan tubuh untuk menaikkan suhunya dengan cara menggigil sehingga memproduksi panas. Akibatnya suhu tubuh anak bukannya turun, melainkan tambah panas

Kejang

PERBANDINGAN
Kejang demam Demam Kelainan otak Kejang berulang Penurunan kesadaran
Pencetus (-)

Epilepsi
Tidak ada kaitannya (+)

Meningitis Ensefalitis
Salah satu gejalanya (-)

(-)
(-)

(+)
(-)

(+)
(+)

Insidensi Kejang
Usia:
Hirtz & Nelson, 1992: usia rata-rata mulainya KD antara 18-22 bln IDAI : > 1 bulan , terjadi 2-5 % 6 bln-3 thn, tertinggi 18 bln

Jenis kelamin:
Laki-laki > Perempuan Lumbantobing S.M. Millichap
1,25 : 1 1,4 : 1

Penyebab Kejang Demam

Faktor2 yg berperan: 1. Demam itu sendiri 2. Efek produk toksik drpd microorganisme thdp otak 3. Respon alergik atau keadaan imun yg abnormal oleh infeksi 4. Perubahan keseimbangan cairan atau elektrolit 5. Ensefalitis viral yg ringan yg tidak diketahui atau ensephalopathy toksik sepintas 6. Gabungan semua faktor tersebut diatas

Penyebab demam pada 297 penderita KD

Lumbantobing S.M.

Penyebab denam
Tonsilitis dan/atau faringitis Otitis media akut Enteritis/gastroenteritis disertai dehidrasi Bronkopneumonia Enteritis/gastroenteritis Bronkitis Morbili Varicella DHF Tidak diketahui

Jumlah penderita
100 91 44 38 22 17 12 1 1 66

Tinggi suhu badan pada KD

Lumbantobing S.M.

Suhu yg dapat mencetuskan serangan kejang ialah suhu sebelum terjadinya kejang
Tinggi Suhu
37,8 - 38,0 38,1 - 38,5 38,6 - 39,0 39,1 - 39,5 39,6 - 40,0 40,1 - 40,5 41,6 - 41,0

Jumlah penderita
22 58 40 27 36 10 7

Presentase
11 29 20 13,5 18 5 3,5

41,1 - 41,5

0,5

Faktor Genetik
20 25 % pederita KD mempunyai keluarga dekat (orang tua dan saudara kandung) yang juga pernah menderita KD Lokus genetik kejang demam :
Kromosom 8 q 13- 21 FEB 1 B Kromosom 19 p 13,3 FEB 2 Kromosom 2 q23-24 FEB 3 Kromosom 5 q 14-15 FEB 4 Kromosom 6 q 22-24 FEB 5

Diturunkan autosomal dominan dengan penetrasi tidak lengkap

Knudsen FU , Tsuboit

Patofisiologi

Hipoksemia Hipoksemia

Iskemia Iskemia

Hipoglikemia Hipoglikemia

Gangguan produksi Gangguan produksi ATP ATP

Enzym Glutamic Enzym Glutamic Acid Acid Decarboxylase Decarboxylase

Perubahan permeabilitas membran neuron

GABA

Pompa Sodium Potasium gagal Hipokalsemia Natrium ke Natrium kedalam dalam sel>> sel>> Hipomagnesemia Depolarisasi Depolarisasi Pelepasan muatan listrik berlebihan.

Excitatory > Inhibitory

KEJANG

Patofisiologi kejang neonatus 18

KARAKTERITIK
SEBERAPA SERING? Terjadi pada suhu > 38.3C 6 bulan 5 tahun; Tersering pada BATITA!! Jarang: < 6 bln atau > 3 thn

Hanya dialami oleh 1 dari 2540 anak demam;

Kejang bisa berulang pada 1/3 anak kejang demam

Terjadi pada 24 jam pertama

Semakin besar anak saat pertama kali serangan, semakin kecil kemungkinan kejangnya berulang

Klasifikasi Kejang Demam

1. Prichard & Mc Greal (1956) 2. Livingstone (1954) 3. Fukuyama (1963) IDAI ?

Kejang Demam
1

Prichard & Mc Greal

KD Sederhana
Kejang bersifat simetris

Livingstone
KD Sederhana
1 Kejang bersifat umum

Fukuyama
KD Sedehana
1 Tidak ada riwayat epilepsi dalam keluarga Tidak ada riwayat cidera otak oleh penyebab apapun Serangan KD pertama terjadi antara 6 bln - 6 thn Kejang berlangsung tidak lebih dari 20 mnt Tidak bersifat fokal

Usia: 6 bln - 4 thn

Kejang berlangsung singkat ( <15 mnt )

Suhu 100'F (37,78'C) atau lebih

Usia waktu KD pertama muncul < 6 thn

Kejang berlangsung < 30 mnt

Frekuensi serangan 1-4 kali dalam setahun

Fungsi saraf normal dan setelah kejang tetap normal EEG setelah tidak demam normal

EEG normal

Klasifikasi & Uraian

Tidak didapatkan gangguan atau abnormalitas pasca kejang Sebelumnya juga tidak didapatkan abnormalitas neurologis atau abnormalitas perkembangan Kejang tidak berulang dalam waktu singkat

KD tidak khas
1 KD yg tidak memenuhi butir KD sederhana diatas

Epilepsi yg dicetuskan demam

1 Kejang berlangsung lama atau bersifat fokal/setempat Usia penderita lebih dari 6 thn saat serangan KD pertama Frekuensi serangan kejang melebihi 4 kali dalam setahun EEG yg dibuat setelah anak tidak demam lagi adalah abnormal

KD Kompleks
1 Bila KD tidak memenuhi kriteria KD sederhana diatas

IDAI (2004)

TIPE KEJANG
1. Kejang Partial 2. Kejang Generalisata Kejang absence ( petit mal ) hilangnya kesadaran secara singkat contoh, mungkin pasien tiba-tiba menghentikan pembicaraan, menatap kosong, atau berkedip-kedip dengan cepat. Kejang tonik-klonik ( grand mal ) Kejang tonik-klonik adalah kejang epilepsi yang klasik. Kejang tonik-klonik diawali oleh hilangnya kesadaran dengan cepat. Pada fase tonik, otot-otot berkontraksi dan posisi tubuh mungkin berubah Kejang tonik-klonik demam, yang sering disebut sebagai kejang demam, paling sering terjadi pada anak berusia kurang dari 5 tahun. Teori menyarankan bahwa kejang ini disebabkan oleh hipernatremia yang muncul secara cepat yang berkaitan dengan infeksi virus atau bakteri. Kejang ini umumnya berlangsung singkat, dan mungkin terdapat predisposisi familial. Pada beberapa kasus, kejang dapat berlanjut melewati masa anak dan anak mungkin mengalami kejag non demam pada kehidupan selanjutnya. Kejang tonik Peningkatan mendadak tonus otot (menjadi kaku, kontaksi) wajah dan tubuh bagian atas, fleksi lengan dan ekstensi tungkai, mata dan kepala mungkin berputar ke satu sisi, dapat menyebabkan henti nafas. Kejang klonik Gerakan menyentak, repetitif, tajam, lambat, dan tungal atau multipel di lengan, tungkai, atau torso Kejang mioklonik Kontraksi mirip syok mendadak yang terbatas dibeberapa otot atau tungkai, cenderung singkat. Kejang atonik Hilangnya secara mendadak tonus otot disertai lenyapnya postur tubuh.

Diagnosis
Anamnesis : Adanya kejang, jenis kejang , kesadaran, lama kejang Suhu sebelum/saat kejang, frekuensi dalam 24 jam, interval, keadaan anak pasca kejang Penyebab demam di luar infeksi susunan saraf pusat (gejala infeksi saluran napas akut/ISPA, infeksi saluran kemih/ISK. Otitis media akut/OMA, dll) Riwayat perkembangan, riwayat kejang demam dan epilepsi dalam keluarga Singkirkan penyebab kejang yang lain (misalnya diare/muntah yang mengakibatkan gangguan elektrolit, sesak yang mengakibatkan hipoksemia, asupan kurang yang dapat menyebabkan hipoglikemia) Pemeriksaan Fisik : Kesadaran : apakah terdapat penurunan kesadaran Suhu tubuh: apakah terdapat demam Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk, Bruzinski I dan II, Kernique, Lasuque dan pemeriksaan nervus cranial Tanda peningkatan tekanan intrakranial: ubun ubun besar (UUB) membonjol, papil edema Tanda infeksi di luar susunan saraf pusat seperti infeksi saluran pernapasan, faringitis, otitis media, infeksi saluran kemih dan lain sebagainya yang merupakan penyebab demam Pemeriksaan neurologi: tonus, motorik, reflex fisiologis, reflex patologis11

Pemeriksaan Penunjang :
Lab darah tepi, kadar gula darah, elektrolit, dapat dilakukan atas indikasi EEG Radiologis Ro kepala, CT-scan, MRI Kemungkinan kelainan lain maka lakukanlah pemeriksaan cairan serebrospinalis, punksi lumbal

Diagnosa Banding
Penyebab dari kejang itu didalam atau diluar susunan saraf pusat (otak). Oleh sebab itu perlu waspada untuk menyingkirkan dahulu apakah ada kelainan organis di otak. Kelainan didalam otak biasanya karena infeksi, misalnya meningitis, ensefalitis, abses otak dan lain-lain. Kejang demam sederhana atau epilepsi yang diprovokasi oleh demam. Menggigil karena demam ex : malaria

Perjalanan Penyakit
Mortalitas 0,65-0,75 % Perkembangan mental dan neurologi normal bila sebelumnya normal Gejala sisa hemiparesis, diplegia, koreoatetosis, regiditas deserebras, hiperaktifitas Ggn intelektual dan ggn belajar jarang terjadi, IQ lebih rendah pd penderita KD yang lama dan alami komplikasi Kejadian epilepsi pada KD bervariasi sekitar 2,5 % 2-3 kali lebih banyak dari populasi umum KD berulang 2 kali lebih bayak alami epilepsi dibanding tidak berulang. Faktor risiko epilepsi:
Ggn neurologi,riwayat kejang tanpa demam dalam keluarga, kejang fokal/> 15 mnit

Serangan berulang:
Satu episode KD dapat terdiri dari satu, dua, tiga atau lebih serangan kejang. 30 -35% alami kejang berulang ( berulang lebih dari 3, 9-17 %, 75 % berulang dalam 1 tahun) 50 % berulang pada anak < 1 tahun. risiko berulang kejang pada anak > 1 tahun : 28 % Risiko berulang lebih sering pada anak dengan perkembangan abnormal , riwayat epilepsi pada keluarga,

Penatalaksanaan Penderita KD
Terapi pada fase akut Pengobatan profilaksis terhadap kambuhnya KD

Terapi pada fase akut

1. 2. 3. 4. 5. 6. Penderita dimiringkan, mencegah aspirasi ludah atau lendir dari mulut Jalan nafas dijaga agar tetap terbuka Bila perlu berikan oksigen Fungsi vital, keadaan jantung, tekanan darah, kesadaran, diikuti seksama Perhatikan kebutuhan dan keadaan cairan, kalori dan elektrolit Suhu yang tinggi harus segera diturunkan: Kompres dingin, selimut dan pembungkus badan harus dibuka Pemberian obat penurun panas: asetaminofen atau antipiretik lainnya 7. Bila masih kejang: Diazepam IV atau per rectum 5 mg bila BB < 10 kg, 10 mg bila > 10 kg Fenobarbital dgn dosis awal IM 30 mg untuk neonatus 50 mg untuk usia 1 bln 1 thn 75 mg untuk usia > 1 thn

Bila masih kejang : 15 mnt kemudian ulangi pemberian diazepam dgn dosis yang sama 4 jam kemudian berikan fenobarbital dengan dosis Hari pertama dan kedua : 8-10 mg/kgBB/hr - 2 dosis Hari berikutnya sampai demam reda : 4-5 mg/kgBB/hr - 2 dosis

APRC 2007

Dosis Antikonvulsif

Pengobatan profilaksis terhadap kambuhnya KD

Kambuhnya KD perlu dicegah, karena serangan kejang merupakan pengalaman yg menakutkan dan mencemaskan bagi keluarga

3 upaya yang dapat dilakukan: 1. Profilaksis intermiten, pada waktu demam 1. Obat antikonvulsan segera diberi begitu diketahui anak demam. 2. Diazepam oral atau rectum. 1. Dosis per oral 0,5 mg/kgBB/hr dibagi 3 dosis 2. Dosis per rectum 5 mg pada usia < 3 thn; 10 mg pada usia > 3 thn 2. Profilaksis terus menerus, dengan obat antikonvulsan tiap hari 1. Pemberian fenobarbital rumatan dapat mengurangi kambuhnya KD 2. Obat lain yg dapat digunakan ialah asam valproat (20-40 mg/kgBB/hr) Asam valproat lebih sedikit mengakibatkan gangguan atau perubahan tingkah laku, namun bersifat hepatotoksik 3. Mengatasi segera bila terjadi kejang
Phenitoin dan karbamazepin tidak efektif

Pengobatan jangka panjang dipertimbangkan pada kejang demam komplek dengan faktor risiko
Diberikan selama 1 tahun

Langkah promotif / preventif

Faktor risiko berulang - riwayat kejang dalam keluarga - usia < 18 bulan - suhu tubuh saat kejang, - lama demam saat awitan kejang, - riwayat epilepsi dalam keluarga Faktor risiko epilepsi - ggn neurodevelopmental - kejang demam komplek - epilepsi dalam keluarga - lebih dari 1 kali kejang demam kompleks

Rujukan
Perlu rawat inap Kejang demam komplek Hiperpireksia Usia < 6 bulan Kejang demam pertama Dijumpai kelainan neurologis

Edukasi
Beberapa hal yang harus dikerjakan, bila kembali kejang . Tetap tenang dan tidak panik. Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit, jangan memasukan sesuatu ke dalam mulut. Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang. Tetap bersama pasien selama kejang. Berikan diazepam rektal. Dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti. Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih.