P. 1
ASKEP WAHAM

ASKEP WAHAM

|Views: 38|Likes:

More info:

Published by: Linda Pitria Pebriana on Mar 18, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/22/2013

pdf

text

original

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA PROGRAN STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RUANG RAWAT I. Umur :

: Ruang Nusa Indah

Tanggal dirawat : 9 April 2012

IDENTITAS KLIEN Nn. A 21 thn Tanggal pengkajian : 11 April 2012 No. RM : 090410

Inisial :

Informan :Pasien, status kesehatan, orang tua Nn. A II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk ke Rumah Sakit Jiwa tanggal 9 April 2012. Pasien selalu merasa ketakutan melihat orang-orang yang berada disekelilingnya, selalu merasa curiga dan sering mengatakan kalau ada yang ingin membunuhnya. Keluarga berusaha mengatasinya dengan membawa kedukun/ orang pintar, namun tidak ada hasilnya, dan Nn. A sekarang lebih merasa curiga bahkan jika bertemu dengan keluarga sendiri .
III.

FAKTOR PREDISPOSISI Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu Pengobatan sebelumnya tidak ada hasilnya Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
21Th √

1.
2. 3.

Aniaya fisik Aniaya seksual Penolakan KDRT √ 21Th

1

Tindakan kriminal

21Th √

Penjelasan no.1, 2, 3 : Nn. A pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Nn. A mengalami depresi berat ketika melihat Ibunya dibunuh oleh perampok yang masuk kerumahnya. Nn. A juga hampir dibunuh oleh perampok tersebut namun dia berhasil melarikan diri. Nn. A pernah batal menikah karena pacarnya memutuskannya secara sepihak( Indro). Masalah keperawatan : Waham curiga, HDR, Isolasi sosial.

4.

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Hubungan keluarga Tidak ada Gejala Tidak ada

Tidak √

Riwayat pengobatan/perawatan: Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada.
5.

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Pernah melihat Ibunya dibunuh

oleh perampok, dan batal menikah(akibatnya). Masalah keperawatan : • Berduka disfungsional dan waham curiga IV. MASALAH FISIK
1.

Tanda vital Ukur Keluhan fisik

TD : 120/70 mmHg RR:18x/menit TB: 170 cm Ya √

N: 60x/menit T : 36,8 C

2. 3.

BB : 50 kg Tidak

Jelaskan : Dihitung dari IMT, berat badan Nn. A termasuk kurus (jelaskan keluhan fisik cth: kepala pusing). Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri : makan dan minum. 2

Identitas diri : Dia menyadari dirinya adalah wanita. 3 . Konsep diri Gambaran diri : Merasa dirinya tidak menarik dan tidak ada pria yang mau menikah dengannya (akibatnya apa).V. : Sebagai anak (tugas sebagai anak). c. GENOGRAM (3 Generasi) K N K N B B Ayah A Ibu A P B P Nn. PSIKOSOSIAL 1. a. Masalah keperawatan : Tidak Ada 2. A Adik A K N P B : Kakek : Nenek : Paman : Bibi 2 1 : Sakit : Tidak sakit : tinggal serumah : meninggal Jelaskan : tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa sebelumnya(komunikasi dalam klg di jelaskan). Peran b.

Spiritual Nilai dan keyakinan : agama islam. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain (di rumah dan di RS) : Tidak mau berkomunikasi karena curiga kepada siapa pun yang mencoba mendekatinya terutama laki-laki. Masalah keperawatan : Distres Spritual VI. : Nn. e.d. Hubungan sosial ( buat akibatnya) Orang yang berarti : Ibu dan pacar. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat (di rumah dan di RS) : Sebelum Nn. A masuk rumah sakit. A sudah berhasil menyelesaikan studi dan sudah kerja di sebuah perusahaan swasta. : Nn. a. Kegiatan ibadah (di rumah dan di RS) : Sebelum masuk RS rajin beribadah tapi sesudah masuk RS tidak mau lagi beribadah. a. Ideal diri Harga diri Masalah keperawatan 3. karena dia tidak percaya lagi kepada Tuhan atas kejadian-kejadian yang dia alami. Penampilan Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian seperti biasanya √ Tidak rapi 4 . Ia takut dibunuh seperti ibunya. Ibunya dan pacarnya telah meninggalkannya. b. A merasa dikasihani karena kematian ibu dan kegagalan : Harga diri rendah pernikahannya. dia aktif dalam kegiatan karang taruna akan tetapi setelah ia masuk rumah sakit ia lebih banyak diam dan sendirian karena ia curiga terhadap semua orang yang ada didekatnya. c. STATUS MENTAL 1. b. Masalah keperawatan : Gangguan hubungan sosial: menarik diri 4.

A merasa ketakutan dan memegang erat bajunya. Pada saat pengkajian. A juga merasa ketakutan karena peristiwa pembunuhan ibunya. A berbicara terburu-buru. A. Masalah Keperawatan 2. Nn. dan khawatir kalau orang-orang disekitarnya ingin membunuhnya.Jelaskan :Pakaian Nn. tiba-tiba dia gelisah kemudian : Gangguan Komunikasi Verbal dan waham curiga mondar-mandir dan ketakutan ketika di dekati oleh perawat. Saat perawat meminta Nn. mereka kurang mengerti saat berkomunikasi dengan Nn. kancing bajunya tidak tepat pada lubangnya. Pembicaraan Keras Lambat Gagap Membisu Agitasi : Defisit perawatan diri dan waham curiga √ Cepat Apatis Tidak mampu memulai pembicaraan Jelaskan : Keluarga mengatakan. Afek : Koping tidak efektif 5 . Nn. A kelihatan sedih karena kehilangan ibu dan pacarnya. Masalah keperawatan 3. A memperbaiki kancing bajunya. A kelihatan lusuh. Nn. tidak disetrika. A tampak terburuburu dalam berbicara sehingga perawat kurang memahami penjelasan Nn. Aktifitas Motorik Cepat Jelaskan TIK Grimsen Tremor √ Kompulsif : Awalnya Nn. Alam Perasaan( validasi dan observasi apa penyebabnya) √ Ketakutan Putus Asa √ Sedih √ Khawatir Jelaskan Gembira Berlebihan : Nn. Masalah Keperawatan 5. A diam dan tenang. Masalah keperawatan : Gangguan dalam aktifitas motorik 4. karena Nn. A.

Datar Jelaskan Tumpul √ Labil Tidak Sesuai : Nn. A merasa mendengar suara sepatu orang yang diam-diam datang ke rumahnya seperti seorang pencuri. A selalu curiga pada siapa saja sehingga menimbulkan sikap yang tidak kooperatif dan bermusuhan serta tidak menatap perawat selama wawancara. Interaksi selama wawancara : Nn. 8. Proses pikir Sirkumstansial Flight of idea Tangensial Blocking √ Kehilangan asosiasi Pengulangan pembicaran/perseverasi Jelaskan : Kehilangan asosiasi akibat rasa curiga yang berlebihan terhadap orangorang disekitarnya dan sering melakukan pengulangan kata dalam berbicara Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir 9. Perasaan ini sering kali terjadi pada malam hari. Masalah Keperawatan 7. Masalah Keperawatan: Halusinasi Pendengaran. A diam tiba-tiba marah tanpa alasan yang jelas : Koping tidak efektif √ Tidak Kooperatif Defensif √ Mudah Tersinggung √ Curiga Masalah Keperawatan √ Bermusuhan √ Kontak mata kurang Jelaskan 6. Isi pikir 6 . Persepsi Halusinasi : Hambatan dalam interaksi sosial √ Pendengaran Pengecapan Jelaskan Penglihatan Penghidu Perabaan : Nn. Resiko perilaku kekerasan.

Ia merasa orang-orang yang ada didekatnya akan membunuhnya seperti yang telah terjadi pada ibunya dulu Masalah keperawatan : Gangguan isi pikir:Waham curiga 10. Tingkat kesadaran √ Bingung Sedasi Stupor Tempat Orang Disorientasi Waktu Jelaskan : Nn. A mudah lupa akan perkataan orang lain yang disebabkan oleh kurang fokus saat berbicara akibat kecurigaannya pada orang lain.Obsesi Depolarisasi Jelaskan √ Phobia Hipokondria Ide yang terkait Pikiran magis : Nn. A sangat curiga terhadap orang-orang disekitarnya terkhusus laki-laki. A seringkali merasa bingung saat berada di tempat ramai akibat rasa curiga yang berlebihan Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi 11. A memiliki rasa khawatir yang berlebihan sehingga dapat dikatakan cenderung pobia pada orang. Hal ini terjadi karena kejadian masa lalu yang buruk selalu diingatnya Masalah keperawatan : Gangguan Daya Ingat dan waham 7 .orang disekitarnya. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang √ Gangguan daya ingat saat ini Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi Jelaskan : Nn. :Gangguan proses pikir Masalah Keperawatan Waham Agama Nihilistik Jelaskan Somatik Sisip pikir Kebesaran Siar pikir √ Curiga Kontrol pikir : Nn.

terutama orang yang baru. Makan dan minum √Bantuan minimal Jelaskan Bantuan total : Nn. A mudah beralih bila melihat orang datang (saat wawancara). Nn. Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir : waham 13. Nn. kemampuan penilaian Gangguan ringan Jelaskan √ gangguan bermakna : Nn.12. A sering memegang kayu bahkan membawanya ketika sedang berada dalam kamar mandi akibat kecurigaan dan ketakutannya terhadap orang lain yang ia curigai ingin membunuhnya Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir : waham 14. A dapat makan dan minum tapi masih harus diperhatikan perawat dengan menyediakan makanan dan minuman dan ditemani selama makan. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Jelaskan √ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : Nn. A cenderung menyalahkan orang-orang yang ada disekitarnya karna dia merasa orang-orang di sekitarnya ingin membunuhnya. Masalah Keperawatan: Gangguan proses pikir VII. A minum hanya 3 gelas/hari. Tingkat konsentrasi dan berhitung √ Mudah beralih √ tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan : tingkat konsentrasi Nn. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG (dikaji kemampuan pasien selama di RS) 1. A hanya mau makan sebanyak 4 sendok makan setiap kali makan. Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri : makan dan minum 8 .

A dapat BAK/BAB sendiri tetapi harus diingatkan untuk membersihkan dirinya dan menyiram kotorannya. A sangat cuek terhadap penampilannya. Masalah keperawatan :Defisit Perawatan Diri 3.2. Masalah keperawatan : Defisit Perawatan diri Berhias 5. A dapat berpakaian sendiri akan tetapi tidak mampu untuk berhias atau berdandan sendiri. Masalah keperawatan :Defisit Perawatan Diri 4. A dapat mandi sendiri akan tetapi masih diingatakan waktu untuk mandi dan berapa lama di kamar mandi. Berpakaian/berhias √ Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan : Nn. BAB/BAK √ Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan : Nn. Istirahat dan tidur Tidur siang lamanya 30 menit Tidur malam lamanya 4 jam √ Kegiatan sebelum/sesudah tidur Membaca 9 . Mandi √ Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan : Nn. Nn.

Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapian rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan Ya Tidak √ √ √ √ 10 . Penggunaan obat √ Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan : Dalam penggunaan obat Nn. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan Sistim pendukung Jelaskan Ya √ √ Tidak : Perawatan lanjutan diberikan dirumah dengan bantuan perawat melalui keluarga sebagai sistem pendukung. Nn. Nn. Pada saat tidur siang. Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan 8. Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur 6. A masih bergantung pada keluarga (pemberian obat). Ia merasa bhwa ia tidak sakit sehingga dia menolak minum obat. A patuh ketika ayahnya menyuruh minum obat. Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan Dikaji kemampuan pasien yang dapat dilakukan di rumah: 7. Keluarganya (Ayahnya) sering sekali mengingatkannya minum obat. A sebelum tidur ia selalu membaca dulu karena ia sangat senang membaca.Jelaskan : Nn. A tidak nyenyak karena di hantui rasa takut akan dibunuh dan pada malam hari juga tidak nyenyak.

A tidak dapat mempersiapkan makanan. mengatur keuangan dengan baik : Kinerja Peran tidak efektif Ya Tidak √ √ : Nn.A mengatakan bahwa orang-orang yang mendekatinya ingin 11 MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN Waham curiga : Mekanisme koping maladaptif . ia sering membawa kayu sebagai alat perlindungan dirinya Masalah keperawatan ANALISA DATA DATA SUBJEKTIF  Nn. A selalu menghindar dari orang-orang disekitarnya karena ia takut dibunuh sehingga saat kemanapun ia pergi.. : Nn.. mencuci pakaian dengan baik. Jelaskan Maladaptif Minum alkohol √ Reaksi lambat/berlebih Bekerja berlebihan √ Menghindar Menciderai diri Lainnya...Jelaskan : Nn. MEKANISME KOPING Adaptif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik relokasi Aktivitas konstruktif Olah raga Lainnya.. A tidak mampu melakukan kegiatan diluar rumah karena rasa curiga Masalah keperawatan 9. Masalah keperawatan : Kinerja Peran tidak efektif VIII. Kegiatan di luar rumah Belanja Transportasi Jelaskan yang berlebihan.. menjaga kerapian rumah.

mereka kurang mengerti saat berkomunikasi dengan Nn. dia Nn. bermusuhan. SUBJEKTIF  Keluarga mengatakan. bergerak cepat. OBJEKTIF Curiga. OBJEKTIF  Nn. mata melirik kanan dan kiri.  sering memegang bahkan membawa kayu ketika sedang berada dalam kamar mandi. tidak mau berkomunikasi dengan orang yang tidak dikenal khususnya laki-laki.membunuh dia. tidak kooperatif.A mengatakan. karena Nn.  Nn. A tampak terburu-buru dalam berbicara sehingga Gangguan komunikasi verbal 12 . A berbicara terburuburu. A. dia melihat ibunya dibunuh.A mengatakan. ketakutan. mondar-mandir dan tidak merasa tenang. terburuburu dalam berbicara.

Ia takut dibunuh seperti ibunya.A mengatakan dirinya merasa terganggu oleh perkataan tetangganya yg selalu menanyakan Isolasi Sosial Gangguan hubungan sosial : menarik diri 13 . A masuk rumah sakit. dia aktif dalam kegiatan karang taruna akan tetapi setelah ia masuk rumah sakit ia lebih banyak diam dan sendirian karena ia curiga terhadap semua orang yang ada didekatnya. A SUBJEKTIF Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat (di rumah dan di RS) : Sebelum Nn. SUBJEKTIF  Nn.perawat kurang memahami penjelasan Nn. OBJEKTIF Tidak mau berkomunikasi karena curiga kepada siapa pun yang mencoba mendekatinya terutama lakilaki.

SUBJEKTIF  Nn. tidak mampu berhias.masalah kegagalan pernikahannya.E mengatakan bahwa dirinya jelek sehingga tidak layak lagi menikah.A mengatakan bahwa dia merasa dikasihani karena kematian ibu dan kegagalan pernikahannya.  Nn. ASPEK MEDIK Diagnosa medis : gangguan jiwa (skhizofrenia) 14 . OBJEKTIF Sedih. Harga diri rendah IX. khawatir.A mengatakan dia tidak ingin keluar rumah karena dia merasa orangorang yang ada diluar rumah ingin membunuhnya.  Nn. mudah tersinggung. curiga. OBJEKTIF Takut.

Gangguan proses pikir: Waham curiga 2. Gangguan komunikasi verbal 3.obat penenang X. Waham 2. Gangguan konsep diri: Harga diri rendah ANALISA DATA A. Isolasi sosial: menarik diri 3. Harga diri rendah 6.Terapi medik : obat. Pohon Masalah Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan Gg. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. pola tidur Isolasi Sosial 15 . POHON MASALAH Dilampiran. Defisit perawatan diri 8. Isolasi sosial 5. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi XI. Kerusakan interaksi sosial : menarik diri 4. resiko tinggi PK 7.persepsi sensori: halusinasi Gangguan Isi Pikir: Waham curiga Gg. XII.

-Libatkan keluarga dalam perawatan klien terutama a. -Dengan mengetahui penyebab. Perencanaan N o.-Klien dapat menyadari tanda-tanda menarik diri sehingga 16 terhadap perubahan isi pikir klien a. .-Kaji pengetahuan klien dengan prilaku b.-Bina hubungan saling percaya dengan klien. -Dengan rasa saling percaya. klien dapat mengungkapkan perasaannya sehingga akan mempermudah melakukan tindakan keperawatan. anjurkan serta arahkan klien berpikir secara realita. maka akan mempermudah dalam melakukan tindakan keperawatan.Gangguan konsep diri: HDR Kronis B. Perubaha n isi pikir : waham b. -Klien dapat melakukan hal-hal yang realita sesuai dengan kenyataan. a. -keluarga merupakan support sistem yang baik untuk mendukung penyembuhan klien. -Diskusikan dengan klien penyebab perubahan isi pikirnya -Diskusikan. Keperawatan Perencanaan Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional . ciptakan lingkungan yang hangat dan Klien tidak menga lami peruba han isi pikir : waham kebesa ran bersahabat. Dx.

Ganggua memudahkan perawat memberikan intervensi selanjutnya. -Beri kesempatan klien untuk mengungkap kan perasaannya terutama penyebab prilaku menarik diri -Berikan pujian terhadap kemampuan berhubungan dengan orang lain dan kerugian bila tidak mau berhubungan dengan orang lain b. -Klien dapat mengungkapkan penyebab prilaku menarik diri dapat membantu perawat dalam mengidentifikasi tindakan yang dilakukan. yaitu : 17 .menarik diri sehingga dapat mengenali tandatanda menarik diri. -Pujian akan dapat memotivasi klien untuk mau berhubungan dengan orang lain. B. n hubungan sosial : menarik diri 1. Diagnosa Keperawatan Diagnosa yang sering muncul.

1. 3. *Diskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi. Klien dapat mengembangkan persepsi diri yang positif. Dx. Evaluasi Hasil yang diharapkan setelah melakukan intervensi pada klien dengan perubahan isi pikir : waham kebesaran yaitu : 1. 6. *mendiskusikan dengan pasien tentang keuntungan berkomunikasi verbal dengan oranng lain. A: -Pasien tidak mampu membina hubungan saling percaya. Adakan kontrak *bina hubungan saling percaya.Kerusakan Klien dapat 10. -Pasien tidak dapat menyebutkan kebutuhan yang tidak terpenuhi. Tujuan Implementasi 1. 5. Klien dapat mengendalikan isi pikir : waham kebesaran.3011. 2. Klien dapat berhubungan dengan lingkungan. *mengidentifikasi penyebab waham. Klien dapat terlibat dalam perawatannya. Kep.pasien belum Jam 070410/ 1. C.00 komunikasi verbal verbal dengan baik. Catatan perkembangan No. Kerusakan interaksi sosial : menarik diri D. O: Pasien tampak membisu dengan tatapan penuh curiga. . Klien dapat membina hubungan saling percaya. Tgl/ 1. Kerusakan komunikasi verbal 2. Evaluasi S: -pasien mengatakan “nama saya E”. Perubahan isi pikir : waham 3. Klien dapat mengekspresikan perasaannya. berkomunikasi sering dan singkat. 18 . 4.

S: Pasien berkata “saya tidak mempunyai teman untuk untuk berbagi cerita. 2. Klien mampu berinteraksi dengan orang lain tanpa merasa rendah diri. 1.mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien.mampu mengidentifikasi penyebab waham yang dialaminya. -pasien tidak dapat menyebutkan keuntungan berkominikasi verbal dengan orang lain. Untuk perawat: melanjutkan catatan perkembangan pasien selanjutnya. dalam kegiatan harian.Perubahan isi pikir : waham. -kadang –kadang 19 . mendiskusikan dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi dengan orang lain. P: untuk pasien: *menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan berbincang.bincang dengan orang lain 2. O: .pasien kebanyakan diam.

bincang 20 . mengajarkan pasien vara berkenalan dengan satu orang. -pasien tidak mampu menyebutkan keuntungan berinteraksi dengan orang lain. 4.pasien tidak mampu mengidentifikasi penyebab isolasi sosial. menganjurkan memasukkan kegiatan berbincang-bincang dengan orang lain kedalam kegiatan harian.3. 5. P: untuk pasien *menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan 3. A: . -pasien tidak mampu berkenalan dengan orang lain.Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutup dengan kelebihan yang dimiliki.Kerusakan berbincang. -pasien tidak mau duduk dekat dengan perawat atau pasien menghindar selama pertemuan. pasien menunduk saat pertemuan. -pasien tidak mampu menyebutkan kelebihan dan kekurangan yang dimilikinya.

O:. A: pasien mampu mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien.Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan kemampuan yang dimilikinya. 1. 2. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai cantik dan tidak berguna”. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih dimiliki pasien. S: pasien berkata “ saya merasa tidak Klien dapat menerima keadaan dirinya. -pasien belum mampu 21 .interaksi sosial : menarik diri dengan orang lain dalam kegiatan harian. mengepel dll). -pasien berkata “saya bisa memasak dan membersihkan rumah(menyapu. Untuk perawat . 3.melanjutkan catatan perkembangan pasien selanjutnya.pasien kelihatan menunduk -wajahnya di tutupi oleh rambutnya yang panjang.

Untuk perawat: . 22 .mengembangkan kemampuan yang yang dimiliki dengan mandiri. P: Untuk pasien -melakukan kegiatan dari aspek positf pasien dalam kegiatan harian.melanjutkan catatan perkembangan pasien selanjutnya.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->