FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA PROGRAN STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RUANG RAWAT I. Umur :

: Ruang Nusa Indah

Tanggal dirawat : 9 April 2012

IDENTITAS KLIEN Nn. A 21 thn Tanggal pengkajian : 11 April 2012 No. RM : 090410

Inisial :

Informan :Pasien, status kesehatan, orang tua Nn. A II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk ke Rumah Sakit Jiwa tanggal 9 April 2012. Pasien selalu merasa ketakutan melihat orang-orang yang berada disekelilingnya, selalu merasa curiga dan sering mengatakan kalau ada yang ingin membunuhnya. Keluarga berusaha mengatasinya dengan membawa kedukun/ orang pintar, namun tidak ada hasilnya, dan Nn. A sekarang lebih merasa curiga bahkan jika bertemu dengan keluarga sendiri .
III.

FAKTOR PREDISPOSISI Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu Pengobatan sebelumnya tidak ada hasilnya Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
21Th

1.
2. 3.

Aniaya fisik Aniaya seksual Penolakan KDRT 21Th

Tindakan kriminal

21Th

Penjelasan no.1, 2, 3 : Nn. A pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Nn. A mengalami depresi berat ketika melihat Ibunya dibunuh oleh perampok yang masuk kerumahnya. Nn. A juga hampir dibunuh oleh perampok tersebut namun dia berhasil melarikan diri. Nn. A pernah batal menikah karena pacarnya memutuskannya secara sepihak( Indro). Masalah keperawatan : Waham curiga, HDR, Isolasi sosial.

4.

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Hubungan keluarga Tidak ada Gejala Tidak ada

Tidak

Riwayat pengobatan/perawatan: Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada.

5.

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Pernah melihat Ibunya dibunuh

oleh perampok, dan batal menikah(akibatnya). Masalah keperawatan : Berduka disfungsional dan waham curiga IV. MASALAH FISIK
1.

Tanda vital Ukur Keluhan fisik

TD : 120/70 mmHg RR:18x/menit TB: 170 cm Ya

N: 60x/menit T : 36,8 C

2. 3.

BB : 50 kg Tidak

Jelaskan : Dihitung dari IMT, berat badan Nn. A termasuk kurus (jelaskan keluhan fisik cth: kepala pusing). Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri : makan dan minum. 2

V. PSIKOSOSIAL
1.

GENOGRAM (3 Generasi)

Ayah A

Ibu A

Nn. A

Adik A

K N P B

: Kakek : Nenek : Paman : Bibi

2 1

: Sakit : Tidak sakit

: tinggal serumah : meninggal

Jelaskan : tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa sebelumnya(komunikasi dalam klg di jelaskan). Masalah keperawatan : Tidak Ada
2. a.

Konsep diri Gambaran diri : Merasa dirinya tidak menarik dan tidak ada pria yang mau menikah dengannya (akibatnya apa). : Sebagai anak (tugas sebagai anak). Identitas diri : Dia menyadari dirinya adalah wanita. Peran

b. c.

d.

Ideal diri Harga diri Masalah keperawatan

3. a. b.

: Nn. A sudah berhasil menyelesaikan studi dan

sudah kerja di

sebuah perusahaan swasta.

e.

: Nn. A merasa dikasihani karena kematian ibu dan kegagalan : Harga diri rendah

pernikahannya.

Hubungan sosial ( buat akibatnya) Orang yang berarti : Ibu dan pacar. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat (di rumah dan di RS) : Sebelum Nn. A masuk rumah sakit, dia aktif dalam kegiatan karang taruna akan tetapi setelah ia masuk rumah sakit ia lebih banyak diam dan sendirian karena ia curiga terhadap semua orang yang ada didekatnya. Ia takut dibunuh seperti ibunya.

c.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain (di rumah dan di RS) : Tidak mau berkomunikasi karena curiga kepada siapa pun yang mencoba mendekatinya terutama laki-laki.

Masalah keperawatan : Gangguan hubungan sosial: menarik diri 4.

a. b.

Spiritual Nilai dan keyakinan : agama islam. Kegiatan ibadah (di rumah dan di RS) : Sebelum masuk RS rajin beribadah tapi sesudah masuk RS tidak mau lagi beribadah. karena dia tidak percaya lagi kepada Tuhan atas kejadian-kejadian yang dia alami. Ibunya dan pacarnya telah meninggalkannya.

Masalah keperawatan : Distres Spritual VI. STATUS MENTAL 1. Penampilan Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian seperti biasanya Tidak rapi

Jelaskan

:Pakaian Nn. A kelihatan lusuh, tidak disetrika, kancing bajunya tidak tepat

pada lubangnya. Saat perawat meminta Nn. A memperbaiki kancing bajunya, Nn. A merasa ketakutan dan memegang erat bajunya. Masalah Keperawatan 2. Pembicaraan Keras Lambat Gagap Membisu Agitasi : Defisit perawatan diri dan waham curiga

Cepat Apatis

Tidak mampu memulai pembicaraan Jelaskan : Keluarga mengatakan, mereka kurang mengerti saat berkomunikasi dengan Nn. A, karena Nn. A berbicara terburu-buru. Pada saat pengkajian, Nn. A tampak terburuburu dalam berbicara sehingga perawat kurang memahami penjelasan Nn. A. Masalah keperawatan 3. Aktifitas Motorik Cepat Jelaskan TIK Grimsen Tremor Kompulsif : Awalnya Nn. A diam dan tenang, tiba-tiba dia gelisah kemudian : Gangguan Komunikasi Verbal dan waham curiga

mondar-mandir dan ketakutan ketika di dekati oleh perawat. Masalah keperawatan : Gangguan dalam aktifitas motorik
4.

Alam Perasaan( validasi dan observasi apa penyebabnya) Ketakutan Putus Asa

Sedih Khawatir Jelaskan

Gembira Berlebihan : Nn. A kelihatan sedih karena kehilangan ibu dan pacarnya,

Nn. A juga merasa ketakutan karena peristiwa pembunuhan ibunya, dan khawatir kalau orang-orang disekitarnya ingin membunuhnya. Masalah Keperawatan 5. Afek : Koping tidak efektif

Datar Jelaskan

Tumpul

Labil

Tidak Sesuai

: Nn. A diam tiba-tiba marah tanpa alasan yang jelas : Koping tidak efektif Tidak Kooperatif Defensif Mudah Tersinggung Curiga

Masalah Keperawatan Bermusuhan Kontak mata kurang Jelaskan

6. Interaksi selama wawancara

: Nn. A selalu curiga pada siapa saja sehingga menimbulkan sikap yang tidak kooperatif dan bermusuhan serta tidak menatap perawat selama wawancara.

Masalah Keperawatan 7. Persepsi Halusinasi

: Hambatan dalam interaksi sosial

Pendengaran Pengecapan Jelaskan

Penglihatan Penghidu

Perabaan

: Nn. A merasa mendengar suara sepatu orang yang diam-diam datang ke rumahnya seperti seorang pencuri. Perasaan ini sering kali terjadi pada malam hari.

Masalah Keperawatan: Halusinasi Pendengaran, Resiko perilaku kekerasan.

8.

Proses pikir Sirkumstansial Flight of idea Tangensial Blocking Kehilangan asosiasi

Pengulangan pembicaran/perseverasi Jelaskan : Kehilangan asosiasi akibat rasa curiga yang berlebihan terhadap orangorang disekitarnya dan sering melakukan pengulangan kata dalam berbicara Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir
9.

Isi pikir

Obsesi Depolarisasi Jelaskan

Phobia

Hipokondria Ide yang terkait Pikiran magis

: Nn. A memiliki rasa khawatir yang berlebihan sehingga dapat dikatakan cenderung pobia pada orang- orang disekitarnya. :Gangguan proses pikir

Masalah Keperawatan Waham Agama Nihilistik Jelaskan Somatik Sisip pikir

Kebesaran Siar pikir

Curiga Kontrol pikir

: Nn. A sangat curiga terhadap orang-orang disekitarnya terkhusus laki-laki. Ia merasa orang-orang yang ada didekatnya akan membunuhnya seperti yang telah terjadi pada ibunya dulu

Masalah keperawatan : Gangguan isi pikir:Waham curiga 10. Tingkat kesadaran Bingung Sedasi Stupor Tempat Orang

Disorientasi Waktu Jelaskan

: Nn. A seringkali merasa bingung saat berada di tempat ramai akibat rasa curiga yang berlebihan

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi 11. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat saat ini Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi

Jelaskan : Nn. A mudah lupa akan perkataan orang lain yang disebabkan oleh kurang fokus saat berbicara akibat kecurigaannya pada orang lain. Hal ini terjadi karena kejadian masa lalu yang buruk selalu diingatnya Masalah keperawatan : Gangguan Daya Ingat dan waham

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan : tingkat konsentrasi Nn. A mudah beralih bila melihat orang datang (saat wawancara), terutama orang yang baru. Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir : waham 13. kemampuan penilaian Gangguan ringan Jelaskan gangguan bermakna : Nn. A sering memegang kayu bahkan membawanya ketika sedang berada dalam kamar mandi akibat kecurigaan dan ketakutannya terhadap orang lain yang ia curigai ingin membunuhnya Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir : waham 14. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Jelaskan Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : Nn. A cenderung menyalahkan orang-orang yang ada disekitarnya karna dia merasa orang-orang di sekitarnya ingin membunuhnya. Masalah Keperawatan: Gangguan proses pikir VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG (dikaji kemampuan pasien selama di RS) 1. Makan dan minum Bantuan minimal Jelaskan Bantuan total : Nn. A dapat makan dan minum tapi masih harus diperhatikan perawat dengan menyediakan makanan dan minuman dan ditemani selama makan. Nn. A hanya mau makan sebanyak 4 sendok makan setiap kali makan. Nn. A minum hanya 3 gelas/hari. Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri : makan dan minum

2. BAB/BAK Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan : Nn.A dapat BAK/BAB sendiri tetapi harus diingatkan untuk membersihkan dirinya dan menyiram kotorannya. Masalah keperawatan :Defisit Perawatan Diri 3. Mandi Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan : Nn. A dapat mandi sendiri akan tetapi masih diingatakan waktu untuk mandi dan berapa lama di kamar mandi. Masalah keperawatan :Defisit Perawatan Diri 4. Berpakaian/berhias Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan : Nn. A dapat berpakaian sendiri akan tetapi tidak mampu untuk berhias atau berdandan sendiri. Nn. A sangat cuek terhadap penampilannya. Masalah keperawatan : Defisit Perawatan diri Berhias 5. Istirahat dan tidur Tidur siang lamanya 30 menit Tidur malam lamanya 4 jam Kegiatan sebelum/sesudah tidur Membaca

Jelaskan

: Nn. A sebelum tidur ia selalu membaca dulu karena ia sangat senang membaca. Pada saat tidur siang, Nn. A tidak nyenyak karena di hantui rasa takut akan dibunuh dan pada malam hari juga tidak nyenyak.

Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur 6. Penggunaan obat Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan : Dalam penggunaan obat Nn. A masih bergantung pada keluarga (pemberian obat). Ia merasa bhwa ia tidak sakit sehingga dia menolak minum obat. Keluarganya (Ayahnya) sering sekali mengingatkannya minum obat. Nn. A patuh ketika ayahnya menyuruh minum obat. Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan Dikaji kemampuan pasien yang dapat dilakukan di rumah: 7. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan Sistim pendukung Jelaskan Ya Tidak

: Perawatan lanjutan diberikan dirumah dengan bantuan perawat melalui keluarga sebagai sistem pendukung.

Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan

8. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapian rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan

Ya

Tidak

10

Jelaskan

: Nn. A tidak dapat mempersiapkan makanan, menjaga kerapian rumah, mencuci pakaian dengan baik, mengatur keuangan dengan baik : Kinerja Peran tidak efektif Ya Tidak : Nn. A tidak mampu melakukan kegiatan diluar rumah karena rasa curiga

Masalah keperawatan 9. Kegiatan di luar rumah Belanja Transportasi Jelaskan yang berlebihan.

Masalah keperawatan : Kinerja Peran tidak efektif VIII. MEKANISME KOPING Adaptif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik relokasi Aktivitas konstruktif Olah raga Lainnya.... Jelaskan Maladaptif Minum alkohol Reaksi lambat/berlebih Bekerja berlebihan Menghindar Menciderai diri Lainnya.... : Nn. A selalu menghindar dari orang-orang disekitarnya karena ia takut dibunuh sehingga saat kemanapun ia pergi, ia sering membawa kayu sebagai alat perlindungan dirinya Masalah keperawatan ANALISA DATA DATA SUBJEKTIF Nn.A mengatakan bahwa orang-orang yang mendekatinya ingin 11 MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN Waham curiga : Mekanisme koping maladaptif

membunuh dia. Nn.A mengatakan, dia Nn.A mengatakan, dia melihat ibunya dibunuh. sering memegang bahkan membawa kayu ketika sedang berada dalam kamar mandi. OBJEKTIF Curiga, mata melirik kanan dan kiri, bergerak cepat, tidak mau berkomunikasi dengan orang yang tidak dikenal khususnya laki-laki, terburuburu dalam berbicara, mondar-mandir dan tidak merasa tenang, ketakutan, tidak kooperatif, bermusuhan. SUBJEKTIF Keluarga mengatakan, mereka kurang mengerti saat berkomunikasi dengan Nn. A, karena Nn. A berbicara terburuburu. OBJEKTIF Nn. A tampak terburu-buru dalam berbicara sehingga Gangguan komunikasi verbal

12

perawat kurang memahami penjelasan Nn. A SUBJEKTIF Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat (di rumah dan di RS) : Sebelum Nn. A masuk rumah sakit, dia aktif dalam kegiatan karang taruna akan tetapi setelah ia masuk rumah sakit ia lebih banyak diam dan sendirian karena ia curiga terhadap semua orang yang ada didekatnya. Ia takut dibunuh seperti ibunya. OBJEKTIF Tidak mau berkomunikasi karena curiga kepada siapa pun yang mencoba mendekatinya terutama lakilaki. SUBJEKTIF Nn.A mengatakan dirinya merasa terganggu oleh perkataan tetangganya yg selalu menanyakan Isolasi Sosial Gangguan hubungan sosial : menarik diri

13

masalah kegagalan pernikahannya. Nn.A mengatakan dia tidak ingin keluar rumah karena dia merasa orangorang yang ada diluar rumah ingin membunuhnya. OBJEKTIF Takut, khawatir, mudah tersinggung, curiga, SUBJEKTIF Nn.A mengatakan bahwa dia merasa dikasihani karena kematian ibu dan kegagalan pernikahannya. Nn.E mengatakan bahwa dirinya jelek sehingga tidak layak lagi menikah. OBJEKTIF Sedih, tidak mampu berhias, Harga diri rendah

IX. ASPEK MEDIK Diagnosa medis : gangguan jiwa (skhizofrenia)

14

Terapi medik

: obat- obat penenang

X. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Waham 2. Gangguan komunikasi verbal 3. Kerusakan interaksi sosial : menarik diri 4. Isolasi sosial 5. Harga diri rendah 6. resiko tinggi PK 7. Defisit perawatan diri 8. Gangguan persepsi sensori : halusinasi XI. POHON MASALAH Dilampiran. XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan proses pikir: Waham curiga 2. Isolasi sosial: menarik diri 3. Gangguan konsep diri: Harga diri rendah ANALISA DATA A. Pohon Masalah Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan Gg.persepsi sensori:
halusinasi

Gangguan Isi Pikir: Waham curiga

Gg. pola tidur

Isolasi Sosial

15

Gangguan konsep diri: HDR Kronis B. Perencanaan N o. . a.-Bina hubungan saling percaya dengan klien, ciptakan lingkungan yang hangat dan Klien tidak menga lami peruba han isi pikir : waham kebesa ran bersahabat. -Diskusikan dengan klien penyebab perubahan isi pikirnya -Diskusikan, anjurkan serta arahkan klien berpikir secara realita. -Libatkan keluarga dalam perawatan klien terutama a. Perubaha n isi pikir : waham b.-Kaji pengetahuan klien dengan prilaku b.-Klien dapat menyadari tanda-tanda menarik diri sehingga 16 terhadap perubahan isi pikir klien a. -Dengan rasa saling percaya, klien dapat mengungkapkan perasaannya sehingga akan mempermudah melakukan tindakan keperawatan. -Dengan mengetahui penyebab, maka akan mempermudah dalam melakukan tindakan keperawatan. -Klien dapat melakukan hal-hal yang realita sesuai dengan kenyataan. -keluarga merupakan support sistem yang baik untuk mendukung penyembuhan klien. Dx. Keperawatan Perencanaan Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional

menarik diri sehingga dapat mengenali tandatanda menarik diri. -Beri kesempatan klien untuk mengungkap kan perasaannya terutama penyebab prilaku menarik diri -Berikan pujian terhadap kemampuan berhubungan dengan orang lain dan kerugian bila tidak mau berhubungan dengan orang lain
b. Ganggua

memudahkan perawat memberikan intervensi selanjutnya. -Klien dapat mengungkapkan penyebab prilaku menarik diri dapat membantu perawat dalam mengidentifikasi tindakan yang dilakukan. -Pujian akan dapat memotivasi klien untuk mau berhubungan dengan orang lain.

n hubungan sosial : menarik diri

1. B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa yang sering muncul, yaitu :

17

1. Kerusakan komunikasi verbal 2. Perubahan isi pikir : waham 3. Kerusakan interaksi sosial : menarik diri D. Evaluasi Hasil yang diharapkan setelah melakukan intervensi pada klien dengan perubahan isi pikir : waham kebesaran yaitu : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya. 2. Klien dapat mengendalikan isi pikir : waham kebesaran. 3. Klien dapat mengekspresikan perasaannya. 4. Klien dapat mengembangkan persepsi diri yang positif. 5. Klien dapat berhubungan dengan lingkungan. 6. Klien dapat terlibat dalam perawatannya. C. Catatan perkembangan No. Tgl/ 1. Dx. Kep. Tujuan Implementasi 1. Adakan kontrak *bina hubungan saling percaya. *Diskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi. *mengidentifikasi penyebab waham. *mendiskusikan dengan pasien tentang keuntungan berkomunikasi verbal dengan oranng lain. Evaluasi S: -pasien mengatakan nama saya E. O: Pasien tampak membisu dengan tatapan penuh curiga. A: -Pasien tidak mampu membina hubungan saling percaya. -Pasien tidak dapat menyebutkan kebutuhan yang tidak terpenuhi. - pasien belum Jam 070410/ 1.Kerusakan Klien dapat 10.3011.00 komunikasi verbal verbal dengan baik.

berkomunikasi sering dan singkat.

18

mampu mengidentifikasi penyebab waham yang dialaminya. -pasien tidak dapat menyebutkan keuntungan berkominikasi verbal dengan orang lain. P: untuk pasien: *menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan berbincang- bincang dengan orang lain 2.Perubahan isi pikir : waham. dalam kegiatan harian. Untuk perawat: melanjutkan catatan perkembangan pasien selanjutnya. Klien mampu berinteraksi dengan orang lain tanpa merasa rendah diri. 1.mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien. 2. mendiskusikan dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi dengan orang lain. S: Pasien berkata saya tidak mempunyai teman untuk untuk berbagi cerita. O: - pasien kebanyakan diam. -kadang kadang 19

3. mengajarkan pasien vara berkenalan dengan satu orang. 4.Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutup dengan kelebihan yang dimiliki. 5. menganjurkan memasukkan kegiatan berbincang-bincang dengan orang lain kedalam kegiatan harian.

pasien menunduk saat pertemuan. -pasien tidak mau duduk dekat dengan perawat atau pasien menghindar selama pertemuan. A: - pasien tidak mampu mengidentifikasi penyebab isolasi sosial. -pasien tidak mampu menyebutkan keuntungan berinteraksi dengan orang lain. -pasien tidak mampu berkenalan dengan orang lain. -pasien tidak mampu menyebutkan kelebihan dan kekurangan yang dimilikinya. P: untuk pasien *menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan

3.Kerusakan

berbincang- bincang 20

interaksi sosial : menarik diri

dengan orang lain dalam kegiatan harian. Untuk perawat - melanjutkan catatan perkembangan pasien selanjutnya.

S: pasien berkata saya merasa tidak Klien dapat menerima keadaan dirinya. 1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih dimiliki pasien. 2.Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan kemampuan yang dimilikinya. 3. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai cantik dan tidak berguna. -pasien berkata saya bisa memasak dan membersihkan rumah(menyapu, mengepel dll). O:- pasien kelihatan menunduk -wajahnya di tutupi oleh rambutnya yang panjang. A: pasien mampu mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien. -pasien belum mampu 21

mengembangkan kemampuan yang yang dimiliki dengan mandiri. P: Untuk pasien -melakukan kegiatan dari aspek positf pasien dalam kegiatan harian. Untuk perawat: - melanjutkan catatan perkembangan pasien selanjutnya.

22