a. Pengelolaan syok hipovolemik. 1) Pemantauan.

Parameter di bawah ini harus dipantau selama stabilisasi dan pengobatan: denyut jantung, frekuensi pernapasan, tekanan darah, tekanan vena central (CVP) dan pengeluaran urin.pengeluaran urin yang kurang dari 30 ml/jam (atau 0,5 ml/kg/jam) menunjukkan perfusi ginjal yang tidak adekuat. 2) Penatalaksanaan pernapasan. Pasien harus diberikan aliran oksigen yang tinggi melalui masker atau kanula. Jalan napas yang bersih harus dipertahankan dengan posisi kepala dan mandibula yang tepat dan aliran pengisapan darah dan secret yang sempurna. Penentuan gas darah arterial harus dilakukan untuk mengamati ventilasi dan oksigenasi. Jika ditemukan kelainan secara klinis atau laboratorium gas darah, pasien harus diintubasi dan diventilasi dan ventilator yang volumenya terukur. Volume tidal harus diatur sebesar 12 sampai 15 ml/kg. frekuensi pernapasan sebesar 12-16 per menit. Oksigen harus diberikan untuk mempertahankan PO2 sekitar 100 mmHg. Jika pasien melawan terhadap ventilator, maka obat sedative atau pelumpuh otot harus diberikan. Jika cara ini gagal untuk menghasilkan oksigenase yang adekuat, atau jika fungsi paru-paru menurun harus ditambahkan 3-10 cm tekanan ekspirasi akhir positif. 3) Pemberian cairan. Penggantian cairan harus dimulai dengan memasukkan larutan Ringer Laktat atau larutan garam fisiologis secara secara cepat. Kecepatan pemberian dan jumlah aliran intravena yang diperlukan bervariasi tergantung beratnya syok. Umumnya paling sedikit 1 sampai 2 liter larutan Ringer Laktat harus diberikan dalam 45-60 menit pertama atau bias lebih cepat lagi apabila dibutuhkan. Jika hipotensi bias diperbaiki dan tekanan darah tetap stabil, ini merupakan indikasi bahwa kehilangan darah sudah minimal. Jika hipotensi tetap berlangsung, harus dilakukan transfusi darah pada pasien-pasien ini secepat mungkin, dan kecepatan serta jumlah yang diberikan disesuaikan dengan respons dari parameter yang dipantau. o Darah yang belum dilakukan reaksi silang atau yang bergolongan O-negatif dapat diberikan terlebih dahulu, apabila syok menetap

dan tidak ada cukup waktu (kurang lebih 45 menit) untuk menunggu hasil reaksi siolang selesai dikerjakan. o Segera setelah hasil rekasi silang diperoleh, jenis golongan darah yang sesuai harus diberikan. o Koagulopati delusional dapat timbul pada pasien yang mendapat tranfusi darah yang massif. Darah yang disimpan tidak mengandung trombosit hidup dan factor pembekuan V dan VI. Satu unit plasma segar beku harus diberikan untuk setiap 5 unit whole blood yang diberikan. Hitung jumlah trombosit dan status koagulasi harus dipantau terus menerus pada pasien yang mendapat terapi transfusi massif. o Hipotermi juga merupakan konsekuensi dari transfusi massif. Darah yang akan diberikan harus dihangatkan dengan koil penghangat dan suhu tubuh pasien dipantau. Celana militer anti syok (MAST = Military Antishock Trousers) Tekanan berlawanan eksternal dengan pakaian MAST bermanfaat sebagai terapi tambahan pada terapi penggantian cairan.pakaian MAST ini dikenakan pada kedua tungkai atau abdomen dari pasien, dan masing-masing ketiga kompartemen individual ini (kedua tungkai dan abdomen) dapat dikembungkan. Pakaian ini meredistribusikan darah dari ekstremitas bawah ke sirkulasi sentral dan mengurangi darah arteri ke tungkai dengan memperkecil diameter pembuluh darah. Kontraindikasi untuk memakainya: o Edema paru yang bersamaan. o Kehamilan. Ini hanya berlaku pada kompartemen abdomen. Hal yang perlu diperhatikan: o Pakaian MAST dapat meningkatkan kejadian perdarahan karena cedera diafragmatik. o Pemakaian yang lama (24-48 jan) pada tungkai yang cedera dapat menyebabkan timbulnya sindrom kompartemen pada fascia.

4) Vasopresor. Pemakaian vasopresor pada penanganan syok hipovolemik pada akhir-akhir ini kurang disukai. Alasannya adalah bahwa hal ini akan lebih mengurangi perfusi jaringan. Pada kebanyakan kasus, vasopresor tidak boleh digunakan, tetapi vasopresor mungkin bermanfaat pada beberapa keadaan. Vasopresor dapat diberikan sebagai tindakan sementara untuk meningkatkan tekanan darah sampai didapatkannya cairan pengganti yang adekuat. Hal ini terutama bermanfaat bagi pasien yang lebih tua dengan penyakit koroner atau penyakit pembuluh darah otak yang berat. Zat yang digunakan adalah norepineprin 4 sampai 8 mg yang dilarutkan dalam 500 ml 5% dekstrosa dalam air (D5W), atau metaraminol, 5 sampai 10 mg yang dilarutkan dalam 500 ml D5W, yang bersifat vasokonstriktor predominan dengan efek yang minimal pada jantung. Dosis harus disesuaikan dengan tekanan darah.

a. Pengelolaan syok septic 1) Penggantian cairan harus dimulai untuk menggantikan cairan yang keluar dari pembuluh darah. Harus dilakukan dilakukan pengawasan terhadap tanda-tanda klinis gagaljantung kongestif dan pemantauan tekanan vena sentral. 2) Karena organism penyebab biasanya jarang diketahui pada permulaan evaluasi maka spectrum antibiotika yang dipakai harus ditentukan secara empiris. Setelah kultur darah dan kultur factor-faktor lain yang berkaitan, seperti urin, sputum, luka, cairan serebrospinal sesuai indikasi, pemakaian antibiotika yang tepat harus dimulai. 3) Jika pemberian cairan pengganti gagal mengatasi hipotensi, obat-obat vasoaktif diindikasikan. Diberikan Dopamin 2-20 g/kg/menit.

TERAPI syok anafilatik Tanpa memandang beratnya gejala anafilaksis, sekali diagnosis sudah ditegakkan pemberian epinefrin tidak boleh ditunda-tunda. Hal ini karena cepatnya mula penyakit dan lamanya lamanya gejala anafilaksis berhubungan erat dengan kematian. Dengan demikian sangat masuk akal bila epinefrin 1:1000 yang diberikan adalah 0,01 ml/kgBB sampai mencapai

maksimal 0,3 ml subkutan dan dapat diberikan setiap 15-20 menit sampai 3-4 kali seandainya gejala penyakit bertambah buruk atau dari awalnya kondisi penyakitnya sudah berat, suntikan dapat diberikan secara intramuskulardan bahkan kadang-kadang dosis epinefrin dapat dinaikan sampai 0,5 ml sepanjang pasien tidak mengidap kelainan jantung. Bila pencetusnya adalah alergen seperti pada suntikan imunoterapi, penisilin, atau sengatan serangga, segera diberikan suntikan infiltrasi epinefrin 1:1000 0,1-0,3 ml dibekas tempat suntikan untuk mengurangi absorpsi alergen tadi. Bila mungkin dipasang tourniket proksimal dari tempat suntikan dan kendurkan setiap 10 menit. Tourniket tersebut dapat dilepas bila keadaan sudah terkendali. Selanjutnya dua hal pentingyang harus segera diperhatikan dalam memberikan terapi pada pasien anafilaksis yaitu mengusahakan sistem pernafasan yang lancar, sehingga oksigen berjalan baik; sistem kardiovaskular yang juga harus berfungsi baik sehingga perfusi jaringan memadai. Meskipun prioritas pengobatan ditujukan pada sistem pernafasan dan kardiovaskular, tidak berarti pada organ lain tidak perludiperhatikan atau diobati. Prioritas ini berdasarkan kenyataan bahwa kematian pada anafilaksis terutama disebabkan karena tersumbatnya saluran nafas atau syok anafilaktik.

1. Tatalaksana Syok kardiogenik meliputi 3 langkah 1. Tindakan resusitasi segera Tujuannya adalah mencegah kerusakan organ sewaku pasien dibawa untuk terapi definitif. Mempertahankan tekanan arteri rata-rata yang adekuat untuk mencegah sekuele neurologi dan ginjal adalah vital. 2. Menentukan secara dini anatomi koroner Hal ini merupakan langkah penting dalam tatalaksana syok kardiogenik yang berasal dari kegagalam pompa (Pump failure) iskemik yang predominan. Pasien di rumah sakit komunitas harus segera dikirim ke fasilitas pelayanan tersier yang berpengalaman. Hipotensi di atas segera dengan IABP. Syok mempunyai ciri penyakit 2 pembuluh darah yang tinggi, penyakit left main dan penuruna fungsi ventrikel kiri. Tingkat disfungsi ventrikel dan

instabilitas hemodinamik mempunyai korelasi dengan anatomi koroner. Suatu lesi circumflex atau lesi koroner kanan jarang mempunyai manifestasi syok pada keadaaan tanpa infar ventrikel kanan, underfeeling ventrikel kiri, bradiaritmia, infark miokard sebelumnya atau kardiomiopati. 3. Melakukan revaskularisasi dini Setelah menentukan anatomi koroner, harus diikuti dengan pemilihan modalitas terapi secepatnya. Tidak ada trial acak yang membandingkan PCI dengan CABG pada syok kardiogenik. Trial SHOCK merekomendasikan CABG emergency pada pasien left main atau penyakit 3 pembuluh besar. Laju mortalitas di rumah sakit dengan CABG pada penelitian SHOCK dan registry adalah sama dengan outcome dengan PCI, walaupun lebih banyak penyakit arteri koroner berat dan diabetes yaitu dua kali pada pasien yang mengalami CABG.

a. Penatalaksanaan syok neurogenik/spinal Penatalaksanaannya berupa pemberian cairan yang cukup untuk mengisi ruangan vena dan vasopresor seperti neosineprin untuk meningkatkan tonus arteri.