FORMULIR PENDAFTARAN PADUAN SUARA MAHASISWA FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN PERIODE 2011 BIODATA

Foto 4x6

NAMA LENGKAP NAMA PANGGILAN NPM TTL AGAMA ALAMAT

: SANTA MARIA PANGARIBUAN : SANTA : 220110100115 : TARUTUNG, 29 AGUSTUS 1993 : KRISTEN PROTESTAN

*P

RUMAH

: JL. RAMBE NO.220 PERUMNAS SELANGKITANG KECAMATAN SIPOHOLON, KABUPATEN TAPANULI UTARA, PROVINSI SUMATERA UTARA, KODE POS 22415

KOSTAN

: PONDOK RIZKI, DUSUN SUKAMANAH RT 02,RW 01, DESA HEGARMANAH KECAMATAN JATINANGOR, KODE POS 45363

NO. HP YANG AKTIF E- MAIL HOBBY MOTTO HIDUP

: 085261507559 : santamaria29@ymail.com : MEMBACA, CERAMAH, TRAVELING : MEMANDANG JAUH KE DEPAN, MELANGKAH DENGAN PENUH KEYAKINAN

RIWAYAT PENGALAMAN ORGANISASI NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI TAHUN

RIWAYAT PADUAN SUARA NO. 1. 2. 3. 4. 5. NAMA PADUAN SUARA JABATAN JENIS SUARA TAHUN

DESKRIPSI DIRI Deskripsikan dirimu dalam 1 paragraf lengkap dengan kelebihan dan kekuranganmu !

BAKAT DAN TALENTA Dalam bidang seni khususnya, atau bakat terpendam yang kamu punya, yang mau kamu asah :

PADUAN SUARA Menurut kamu paduan suara itu apa sih ?

ALASAN BERGABUNG DENGAN PADUAN SUARA MAHASISWA FKEP UNPAD :

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa tidak ada rekayasa dalam pengisian data dalam formulir ini. Saya telah mencantumkan data tersebut dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya. Jatinangor, 08 PEBRUARI 2011

(SANTA MARIA PANGARIBUAN) NPM. 22011010011 NB : pas photo 4x6 ditempel di formulir, 1 foto close up (bebas) ukuran postcard (4R) disertakan saat pengembalian formulir