DOKUMEN PRAKUALIFIKASI SELEKSI SEDERHANA PENYEDIA JASA KONSULTANSI

PAKET PEKERJAAN: PERENCANAAN PEMBANGUNAN JEMBATAN PELAYANGAN

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH DILINGKUNGAN DINAS PEKERJAAN UMUM KOTA SUBULUSSALAM TAHUN ANGGARAN 2013

i

DAFTAR ISI

BAB I JADUAL DAN PENGUMUMAN ...................................................................... 1 A. Jadual Waktu Prakualifikasi .......................................................................... 1 B. Pengumuman ................................................................................................. 1 BAB II INFORMASI UMUM ........................................................................................ 2 A. B. C. D. E. F. G. Definisi ......................................................................................................... 3 Sumber Dana ................................................................................................. 4 Penyedia Jasa ................................................................................................ 4 Berlakunya Prakualifikasi .............................................................................. 4 Kerahasiaan Dokumen ................................................................................... 4 Pengeluaran Biaya Prakualifikasi................................................................... 4 Ketentuan Prakualifikasi ................................................................................ 4

BAB III METODA PENILAIAN PRAKUALIFIKASI ................................................. 6 A. Umum ........................................................................................................... 6 B. Penilaian Dokumen Prakualifikasi ................................................................. 6 C. Penetapan Hasil Prakualifikasi....................................................................... 6 BAB IV PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI................................................ 7 A. Pengumuman Hasil Prakualifikasi ................................................................. 7 B. Umum ........................................................................................................... 7 C. Dokumen Prakualifikasi Milik Panitia ........................................................... 7 BAB V LAMPIRAN FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI JASA KONSULTANSI .............................................................................................. 8

ii

d.BAB I JADUAL DAN PENGUMUMAN A. 2.00 – 15. 6. 4.00 WIB Jam Kerja Jam Kerja .d. 3. 8 Februari 2013 11 Februari 2013 Waktu Jam Kerja Jam Kerja 09. Jadwal Waktu Prakualifikasi Calon penyedia jasa yang berminat mengikuti prakualifikasi pekerjaan ini wajib memenuhi kegiatan yang telah ditetapkan dalam jadual waktu berikut: No. 5. 30 Januari 2013 30 Januari 2013 1 Februari 2013 4 s. 1. Kegiatan Pengumuman prakualifikasi Pengambilan dokumen prakualifikasi Batas Akhir Pemasukan Dokumen Prakualifikasi Pengumuman hasil prakualifikasi Masa sanggah prakualifikasi Undangan seleksi umum (daftar pendek/shortlist konsultan) Tanggal 21 Januari 2013 21 s.

000 12003 Kecil APBK Subulussalam. Pengumuman untuk mengikuti pelelangan tersebut diatas dapat dilihat dalam Papan Pengumuman Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kota Subulussalam.00 s/d 16. 6. 21 Januari 2013 dto PANITIA 2 .00 WIB kecuali hari Jum'at jam 09. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dilingkungan Dinas Pekerjaan Umum Kota Subulussalam Sumber Dana APBK Tahun Anggaran 2013 mengundang Penyedia Barang/Jasa sesuai dengan Bidang dan Sub Bidang untuk mengikuti Pengadaan Barang/Jasa. 70 Tahun 2012 serta Lampirannya.000.30 WIB. 10. 7. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Prakualifikasi dimulai pada Tanggal 21 s/d 30 Januari 2013.hal lain yang belum jelas dapat ditanyakan kepada Panitia Pengadaan pada jam kerja.id Proses Pengadaan Jasa Konsultansi dilaksanakan secara prakualifikasi yang metode seleksi sederhana sesuai dengan aturan PERPRES No. Perencanaan Pembangunan Jembatan Pelayangan 110. setiap hari kerja mulai jam 09. Panitia Pengadaan berhak menolak Pendaftaran. NO NAMA PAKET PEKERJAAN HPS (Rp) SUB BIDANG KUALIFIKASI SUMBER DANA 1. Untuk Hal . (0627) 31153 Subulussalam PENGUMUMAN TENDER NOMOR: 03/PAN-APBK/DPU-SS/2013 1. Pengambilan Dokumen Pengadaan dan Pemasukan Dokumen Pengadaan yang terlambat dan tidak memenuhi syarat. 4.PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH DILINGKUNGAN DINAS PEKERJAAN UMUM KOTA SUBULUSSALAM TAHUN ANGGARAN 2013 Jalan Malikussaleh No. Apabila dana dalam dokumen anggaran yang telah disahkan tidak tersedia atau tidak cukup tersedia.go.00 s/d 11. 03 Telp.subulussalamkota. 5. 3. 9. maka pengadaan barang/jasa dapat dibatalkan dan Penyedia Barang/Jasa tidak dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun. dan Website http://lpse. 8. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) Perusahaan dalm Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen. Persyaratan lainnya yang harus dipenuhi oleh setiap Penyedia Jasa sesuai Bidang / Sub Bidang Pekerjaan yang akan diikuti dapat dilihat pada Papan Pengumuman Resmi atau Dokumen Pengadaan. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan dapat diwakilkan dengan membawa surat tugas dari Direktur Utama/ Pimpinan Perusahaan/ Kepala Cabang dan kartu pengenal beserta foto copynya. 2.

Sertifikat badan usaha adalah tanda bukti pengakuan dalam penetapan klasifikasi dan kualifikasi atas kompetensi dan kemampuan usaha di bidang jasa konstruksi. serta pedoman penilaian prakualifikasi oleh panitia pengadaan. 12. Pemerintah adalah Pemerintah Kota Subulussalam 2. 10. orang perseorangan dan badan usaha untuk menentukan ijin usaha sesuai klasifikasi dan kualifikasi yang diwujudkan dalam sertifikat. 3. Jasa Konsultansi adalah layanan jasa keahlian profesional dalam berbagai bidang yang meliputi jasa perencanaan konstruksi. Sertifikat keterampilan/keahlian kerja adalah tanda bukti pengakuan atas kompetensi dan kemampuan profesi keterampilan kerja dan keahlian kerja orang perseorangan di bidang jasa konstruksi menurut disiplin keilmuan dan atau keterampilan tertentu dan atau kefungsian dan atau keahlian tertentu. Registrasi adalah kegiatan untuk menentukan kompetensi profesi keahlian dan keterampilan tertentu. dalam rangka mencapai sasaran tertentu yang keluarannya berbentuk piranti lunak yang disusun secara sistematis berdasarkan kerangka acuan kerja yang ditetapkan Pejabat Pembuat Komitmen sesuai penugasan Kuasa Pengguna Anggaran.BAB II INFORMASI UMUM A. Kuasa Pengguna Anggaran adalah pejabat yang ditunjuk oleh Pengguna Anggaran untuk menggunakan anggaran Dinas Pekerjaan Umum 6. Panitia pengadaan adalah tim yang diangkat oleh Pengguna Anggaran untuk melaksanakan pemilihan penyedia barang/jasa. 9. 1. jasa pengawasan konstruksi. Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang ditunjuk oleh Pengguna Anggaran sebagai pemilik pekerjaan yang bertanggung jawab atas pelaksanaan pengadaan barang/jasa. 3 . kalimat maupun singkatan-singkatan mempunyai arti sebagaimana disebutkan kecuali ditentukan lain. Definisi Kata-kata berikut. 4. Dokumen prakualifikasi adalah dokumen yang disiapkan oleh panitia pengadaan dan ditetapkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen sebagai pedoman dalam proses pembuatan dan penyampaian dokumen prakualifikasi oleh penyedia jasa. 8. Penyedia Jasa adalah badan usaha yang kegiatan usahanya menyediakan layanan jasa konsultansi 7. dan jasa pelayanan profesi lainnya. Klasifikasi adalah bagian kegiatan registrasi untuk menetapkan penggolongan usaha di bidang jasa konstruksi menurut bidang dan subbidang pekerjaan atau penggolongan profesi keterampilan dan keahlian kerja orang perseorangan di bidang jasa konstruksi menurut disiplin keilmuan dan atau keterampilan tertentu atau kefungsian dan atau keahlian tertentu. Pengguna Anggaran adalah pejabat pemegang kewenangan pengguna anggaran Dinas Pekerjaan Umum 5. 11.

Apabila ternyata 4 . Bagi peserta prakualifikasi yang mengalami kesulitan dalam proses registrasi dapat meminta keterangan lebih lanjut melalui panitia Peserta prakualifikasi wajib memberikan data dan informasi secara benar yang akan dilakukan pemeriksaan kebenarannya oleh panitia pengadaan sebelum tahap pengusulan menjadi calon pemenang atau pemenang cadangan. Ketentuan Prakualifikasi Proses prakualifikas dan seleksi umum pengadaan jasa konsultansi pada Satuan Kerja Dinas Pekerjaan Umum dilaksanakan dengan menggunakan sistem manual sehingga seluruh tahapan pengadaan jasa konsultansi mulai dari prakualifikasi sampai dengan penunjukan pemenang pengadaan akan diinformasikan kepada masyarakat melalui Pengumuman di Papan Pengumuman Setiap peserta pengadaan jasa konsultansi yang akan mengikuti proses prakualifikasi wajib mendaftarkan perusahaannya secara langsung Oleh karena itu. atau penggolongan profesi keterampilan dan keahlian kerja orang perseorangan di bidang jasa konstruksi menurut tingkat/kedalaman kompetensi dan kemampuan profesi dan keahlian. E. Pengeluaran Biaya Prakualifikasi Semua biaya yang dikeluarkan peserta sehubungan dengan proses prakualifikasi ini menjadi beban dan tanggung jawab peserta prakualifikasi. 14. Kualifikasi adalah bagian kegiatan registrasi untuk menetapkan penggolongan usaha di bidang jasa konstruksi menurut tingkat/kedalaman kompetensi dan kemampuan usaha. G. Penyedia Jasa Prakualifikasi ini terbuka untuk semua penyedia jasa konsultansi yang mempunyai kompetensi dan kemampuan usaha untuk menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan yang ditetapkan dalam Kerangka Acuan Kerja. C. Penyedia jasa konsultansi dinyatakan lulus prakualifikasi apabila mempunyai klasifikasi dan kualifikasi yang dinyatakan dengan sertifikat. Penilaian kualifikasi adalah kegiatan yang dilakukan panitia pengadaan untuk menilai kompetensi dan kemampuan usaha penyedia jasa konsultansi pada saat mengikuti seleksi. B. Sumber Dana Sumber Dana yang akan digunakan sebagai pembiayaan pekerjaan ini berasal dari APBK Murni yang telah disediakan dalam DPA Dinas Pekerjaan Umum Kota Subulussalam Tahun Anggaran 2013. Berlakunya Prakualifikasi Prakualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang dicantumkan pada pengumuman. Kerahasiaan Dokumen Semua dokumen dan informasi yang diterima dari peserta prakualifikasi dijaga kerahasiaannya dan digunakan untuk proses prakualifikasi sebagaimana mestinya. F. perusahaan yang tidak mendaftar tidak dapat diikutsertakan dalam proses seleksi. D.13. ijin usaha jasa konstruksi dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

mencakup pemeriksaan lapangan (faktual) dan surat keterangan domisili (asli) yang masih berlaku. mencakup pemeriksaan Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi dan Akte Perubahan Terakhir (asli). Susunan Kepemilikan Saham. 4. mencakup pemeriksaan terhadap surat penetapan wajib pajak. Bukti Pelunasan Pajak. 5. Alamat perusahaan. Data perpajakan. 7. maka kepada calon penyedia jasa tersebut akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan yang berlaku. mencakup pemeriksaan terhadap Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi dan Akte Perubahan Terakhir (asli). mencakup pemeriksaan terhadap Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi dan Akte Perubahan Terakhir dan Dokumen lain yang relevan (asli). Data pengalaman perusahaan yang menjadi dasar dalam perhitungan nilai KD. panitia pengadaan dapat melakukan pemeriksaan terhadap hal-hal berikut (dokumen disiapkan peserta pengadaan pada saat pemeriksaan) : 1. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir (asli). IUJK/SIUP/SIUI/TDP mencakup pemeriksaan dokumen IUJK/SIUP/SIUI/TDP (asli) yang masih berlaku. Dalam proses pemeriksaan kebenaran data dan informasi yang akan dilakukan sebelum usulan penetapan pemenang. 8.ditemukan data yang tidak benar/tidak sah atas data-data yang telah disampaikan tersebut. 3. Landasan hukum pendirian perusahaan. Peserta yang lulus prakualifikasi dan akan diundang untuk mengikuti proses pengadaan jasa konsultansi selanjutnya berjumlah sekurang-kurangnya 3 (tiga) dan sebanyak-banyaknya 5 (lima) perusahaan terbaik hasil prakualifikasi untuk setiap paket pekerjaan. 2. 6. 5 . dibuktikan dengan referensi dari pemilik pekerjaan dan dokumen kontrak. Pengurus perusahaan. Data personalia tenaga ahli/teknis yang diperlukan.

Penyusunan peringkat peserta Prakualifikasi berdasar pada pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara dengan bobot 50-60% dan kepemilikan tenaga ahli tetap. 2. 2. 3. 6 . Penilaian dokumen prakualifikasi dilakukan panitia pengadaan berdasarkan data dan informasi yang ada dalam dokumen prakualifikasi yang telah diisi oleh peserta. Apabila ditemui data/keterangan yang disampaikan tidak benar/ tidak sah akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 70 tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. Apabila peserta yang lulus prakualifikasi ulang berjumlah 2 (dua) sampai dengan 4 (empat) perusahaan maka proses pengadaan jasa konsultansi dilanjutkan. Peserta yang lulus prakualifikasi dimasukkan dalam daftar pendek peserta pengadaan jasa konsultansi untuk setiap paket pekerjaan sekurang-kurangnya 3 (tiga) perusahaan dan sebanyak-banyaknya 5 (lima) perusahaan. 4. C. Penetapan Hasil Prakualifikasi Penetapan hasil prakualifikasi dilakukan sesuai dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Apabila peserta yang lulus prakualifikasi ulang hanya 1 (satu) perusahaan. 6. maka yang dimasukkan dalam daftar pendek (yang diundang mengikuti proses seleksi) adalah 5 (lima) perusahaan peringkat terbaik. Bagi peserta yang sudah lulus prakualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian ulang dan dimasukan dalam daftar pendek perusahaan. termasuk unsur komisaris/direksi yang berpengalaman pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas dengan bobot 40-50%. Bilamana dipandang perlu panitia dapat meminta peserta untuk melengkapi data. maka dilakukan proses penunjukan langsung. Apabila peserta yang lulus prakualifikasi lebih dari 5 (lima) perusahaan. Apabila peserta yang lulus prakualifikasi kurang dari 3 (tiga) perusahaan. maka dilakukan prakualifikasi ulang dengan mengumumkan prakualifikasi kembali.BAB III METODA PENILAIAN DAN PENETAPAN HASIL PRAKUALIFIKASI A. Umum 1. 3. 5. Penilaian Dokumen Prakualifikasi Penilaian dokumen prakualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan sesuai Perpres No. B.

Pengumuman Hasil Prakualifikasi Pengumuman hasil prakualifikasi dilakukan sesuai dengan ketentuan sebagai berikut : 1. 2. Pengajuan keberatan disampaikan dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja terhitung setelah tanggal pengumuman hasil prakualifikasi. 4. 7 . Dokumen Prakualifikasi Milik Panitia Dokumen prakualifikasi yang telah diserahkan kepada panitia pengadaan menjadi milik panitia pengadaan dan tidak akan dikembalikan kepada peserta prakualifikasi baik yang lulus ataupun yang tidak lulus. 5.BAB IV PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI A. Umum Panitia pengadaan akan memberitahukan secara tertulis hasil prakualifikasi dan nama-nama peserta prakualifikasi yang lulus dan dicantumkan dalam Daftar Pendek Konsultan yang diundang untuk mengikuti seleksi umum. B. C. Peserta yang masuk dalam daftar pendek akan diundang untuk mengikuti proses pengadaan jasa konsultansi selanjutnya. 3. Hasil prakualifikasi setelah ditetapkan oleh pemilik pekerjaan akan disampaikan kepada seluruh peserta prakualifikasi dengan cara mengumumkan melalui papan pengumuman resmi untuk penerangan umum Peserta yang berkeberatan terhadap hasil prakualifikasi dapat mengajukan surat sanggahan kepada pemilik pekerjaan. Pengguna Anggaran memberikan jawaban atas sanggahan peserta paling lambat 5 (lima) hari kerja terhitung sejak sanggahan keberatan oleh peserta pengadaan tersebut diterima .

.................................BAB V LAMPIRAN FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI JASA KONSULTANSI PAKET PEKERJAAN: PERENCANAAN TEKNIS ..... (sesuai nama paket) SUMBER DANA APBK DILINGKUNGAN DINAS PEKERJAAN UMUM KOTA SUBULUSSALAM TAHUN ANGGARAN 2013 8 ...

. . .. ....20…. . ...000.. . .. .LAMPIRAN 1 Formulir 1 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN …………..... ....... .Tanggal dan Cap Perusahaan (Nama Jelas) Jabatan 2) 9 . .... ... ... . .... . . .. ...... .. .. ....... . 6.... ........... ..... ……………………….... . maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan: ………………………. ... . tahun anggaran ….. .. .... Materai Rp. .. .. ....…. . ………........ .... . .. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh kantor/satuan kerja …………………… 3)....Telepon/Fax Email : : : : : : .1) sampai selesai...... . Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab... . . ... ....... ........ ... .. . .. PT/CV/Firma/Koperasi ……………………...... .... 1) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No. 2) PT/CV/Firma/Koperasi ... ...

.. . 3.... . ..... ... ... Telepon : : Pusat Cabang : : : : : ………………………………………5) : 10 . . Umum 1. ..... ..... .. ...... Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut : a.... . .. .... Telepon/Fax Email : : : : : : . . .. Telepon No.. Fax E-Mail 4.. ..... . Data Administrasi 1.... ..... .... .... . ..... ... .. .. 4. . .. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya. Alamat Kantor Pusat No. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.. ..... ... . (sesuai nama paket) Sumber Dana APBK Dilingkungan Dinas Pekerjaan Umum Kota Subulussalam Tahun Anggaran 2013 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No..... Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat ……………………4) .LAMPIRAN 1 Formulir 2 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi Pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan Teknis ………………..... ... ... .. ... ... Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi) Status (PT/CV/Firma/ Koperasi) Alamat (PT/CV/Firma/ Koperasi) No. .... .. 3) PT/CV/FIRMA/KOPERASI . .. .. ........ ... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. 3... 2...... .......... 2. ....

.………20…… : Pemda Kabupaten/Kota ……….No. Nama No. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi a. Nomor Akta b. Fax E-Mail b. Pengurus Perusahaan 1.6) c. KTP Jabatan dalam Perusahaan 2. tanggal …………. Tanggal : c. d. Nama No.. Tanggal c. Komisaris (untuk PT) No.d. : s..………… tanggal …………. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan No. Nama Notaris : Akta Perubahan Terakhir a. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha * Pilih yang sesuai : : : No. Nama Notaris : : : 2. Nomor Akta : b.…. Ijin Usaha No. KTP Jabatan dalam Perusahaan 11 .

Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir Nomor/ Tanggal : : : 12 . Pajak 1. KTP Alamat Persentase 2. Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Data Keuangan 1.e. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor/Tanggal 3. Nama No. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma) No.

Data Personalia Tenaga ahli/teknis yang diperlukan No.f. 1 Nama 2 Tgl/bln/thn lahir 3 Pendidikan 4 Jabatan dalam “Proyek” 5 Pengalaman Kerja (tahun) 6 Profesi/keahlian 7 Sertifikat/Ijazah 7) 8 13 .

Data Pengalaman Perusahaan 8) Pemilik pekerjaan No.) 8 Tanggal Selesai Menurut 9) BA Penyerahan Kontrak Laporan Akhir 9 10 1 2 14 . Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Kontrak No / Tanggal 7 Lokasi Nama 4 5 Alamat/ No. Telepon 6 Nilai (Rp.g.

) 8 Alamat/ No. Telepon 6 Tanggal 9 Prestasi Kerja (%) 10 15 .h. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan Pemilik pekerjaan Lokasi Nama 4 5 No. 1 Bidang Pekerjaan 2 Sub Bidang Pekerjaan 3 Kontrak No / Tanggal 7 Progres Terakhir Nilai (Rp.

Tanggal dan Cap Perusahaan (Nama Jelas) Jabatan 16 . Apabila dikemudian hari.000. ………………….. maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. 6.. 20…. ……………… ..Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. PT/CV/Firma/Koperasi ……………………. Materai Rp. ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar/tidak sah.

4. dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini. 3. ………………….. dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini. berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih. (Nama Jelas) Jabatan 17 . ……………… . dalam rangka pengadaan jasa konsultansi pekerjaan Perencanaan Teknis ………………….. pelaksanaan. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. (sesuai nama paket) Sumber Dana APBK Dilingkungan Dinas Pekerjaan Umum Kota Subulussalam. 20….. Tidak akan melakukan praktek KKN. transparan. PT/CV/Firma/Koperasi ……………………. dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran. serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.LAMPIRAN 1 Formulir 3 PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini. Dalam proses pengadaan ini. saya bersedia dikenakan sanksi moral. sanksi administrasi. 2..

tanggal …………. 9) Tanggal selesai menurut kontrak dan tanggal selesai menurut berita acara penyerahan laporan akhir. Formulir ditandatangani oleh pengurus perusahaan yang berhak dan berwenang untuk mewakili perusahaan berdasarkan Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi atau Akte Perubahan Terakhir. atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama. 3) Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama yang nama kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya. Formulir 2 1) Nama paket pekerjaan yang dilaksanakan. atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama. peserta pengadaan tidak perlu menyertakan dokumen lain kecuali formulir isian ini. 3. 4) Sesuai akta pendirian/perubahannya.LAMPIRAN 2 PETUNJUK CARA PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI 1. 2. 2) Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama yang nama kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya.. 18 . dari notaris……………. 5) Diisi apabila yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya. 7) Nomor sertifikat/ijazah 8) Pengalaman perusahaan di bidang/subbidang yang sesuai dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.. Penilaian kualifikasi akan sepenuhnya didasarkan pada data dan informasi yang diisikan dalam formulir isian. atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. 2) Nama kantor/satuan kerja yang melakukan pengadaan. atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. atau surat kuasa dari ……………… (pejabat yang berwenang sesuai akta pendirian perusahaan/perubahannya) nomor…………. 4. tanggal ………. 6) Kabupaten/Kota sesuai domisili penyedia jasa. Dalam proses prakualifikasi. 3) Satuan kerja yang melakukan pengadaan.. nomor……………. Formulir 1 1) Nama paket pekerjaan yang dilaksanakan.