DOKUMEN PRAKUALIFIKASI SELEKSI SEDERHANA PENYEDIA JASA KONSULTANSI

PAKET PEKERJAAN: PERENCANAAN PEMBANGUNAN JEMBATAN PELAYANGAN

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH DILINGKUNGAN DINAS PEKERJAAN UMUM KOTA SUBULUSSALAM TAHUN ANGGARAN 2013

i

DAFTAR ISI

BAB I JADUAL DAN PENGUMUMAN ...................................................................... 1 A. Jadual Waktu Prakualifikasi .......................................................................... 1 B. Pengumuman ................................................................................................. 1 BAB II INFORMASI UMUM ........................................................................................ 2 A. B. C. D. E. F. G. Definisi ......................................................................................................... 3 Sumber Dana ................................................................................................. 4 Penyedia Jasa ................................................................................................ 4 Berlakunya Prakualifikasi .............................................................................. 4 Kerahasiaan Dokumen ................................................................................... 4 Pengeluaran Biaya Prakualifikasi................................................................... 4 Ketentuan Prakualifikasi ................................................................................ 4

BAB III METODA PENILAIAN PRAKUALIFIKASI ................................................. 6 A. Umum ........................................................................................................... 6 B. Penilaian Dokumen Prakualifikasi ................................................................. 6 C. Penetapan Hasil Prakualifikasi....................................................................... 6 BAB IV PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI................................................ 7 A. Pengumuman Hasil Prakualifikasi ................................................................. 7 B. Umum ........................................................................................................... 7 C. Dokumen Prakualifikasi Milik Panitia ........................................................... 7 BAB V LAMPIRAN FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI JASA KONSULTANSI .............................................................................................. 8

ii

30 Januari 2013 30 Januari 2013 1 Februari 2013 4 s. 4. Kegiatan Pengumuman prakualifikasi Pengambilan dokumen prakualifikasi Batas Akhir Pemasukan Dokumen Prakualifikasi Pengumuman hasil prakualifikasi Masa sanggah prakualifikasi Undangan seleksi umum (daftar pendek/shortlist konsultan) Tanggal 21 Januari 2013 21 s. 2. 1. 3.00 – 15. 8 Februari 2013 11 Februari 2013 Waktu Jam Kerja Jam Kerja 09.BAB I JADUAL DAN PENGUMUMAN A.d. 5. Jadwal Waktu Prakualifikasi Calon penyedia jasa yang berminat mengikuti prakualifikasi pekerjaan ini wajib memenuhi kegiatan yang telah ditetapkan dalam jadual waktu berikut: No. 6.d.00 WIB Jam Kerja Jam Kerja .

6. 3. 7. setiap hari kerja mulai jam 09.go. dan Website http://lpse.30 WIB.00 WIB kecuali hari Jum'at jam 09. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Prakualifikasi dimulai pada Tanggal 21 s/d 30 Januari 2013. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dilingkungan Dinas Pekerjaan Umum Kota Subulussalam Sumber Dana APBK Tahun Anggaran 2013 mengundang Penyedia Barang/Jasa sesuai dengan Bidang dan Sub Bidang untuk mengikuti Pengadaan Barang/Jasa.00 s/d 16.hal lain yang belum jelas dapat ditanyakan kepada Panitia Pengadaan pada jam kerja. Panitia Pengadaan berhak menolak Pendaftaran. maka pengadaan barang/jasa dapat dibatalkan dan Penyedia Barang/Jasa tidak dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun. Persyaratan lainnya yang harus dipenuhi oleh setiap Penyedia Jasa sesuai Bidang / Sub Bidang Pekerjaan yang akan diikuti dapat dilihat pada Papan Pengumuman Resmi atau Dokumen Pengadaan. 8. Perencanaan Pembangunan Jembatan Pelayangan 110. NO NAMA PAKET PEKERJAAN HPS (Rp) SUB BIDANG KUALIFIKASI SUMBER DANA 1. Apabila dana dalam dokumen anggaran yang telah disahkan tidak tersedia atau tidak cukup tersedia.PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH DILINGKUNGAN DINAS PEKERJAAN UMUM KOTA SUBULUSSALAM TAHUN ANGGARAN 2013 Jalan Malikussaleh No.id Proses Pengadaan Jasa Konsultansi dilaksanakan secara prakualifikasi yang metode seleksi sederhana sesuai dengan aturan PERPRES No. 2.00 s/d 11.000. (0627) 31153 Subulussalam PENGUMUMAN TENDER NOMOR: 03/PAN-APBK/DPU-SS/2013 1. 9. 21 Januari 2013 dto PANITIA 2 . Pengumuman untuk mengikuti pelelangan tersebut diatas dapat dilihat dalam Papan Pengumuman Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kota Subulussalam. Pengambilan Dokumen Pengadaan dan Pemasukan Dokumen Pengadaan yang terlambat dan tidak memenuhi syarat. 10.subulussalamkota. 70 Tahun 2012 serta Lampirannya. 4. 03 Telp. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) Perusahaan dalm Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen. 5. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan dapat diwakilkan dengan membawa surat tugas dari Direktur Utama/ Pimpinan Perusahaan/ Kepala Cabang dan kartu pengenal beserta foto copynya.000 12003 Kecil APBK Subulussalam. Untuk Hal .

Definisi Kata-kata berikut. 12. 9. 11. Registrasi adalah kegiatan untuk menentukan kompetensi profesi keahlian dan keterampilan tertentu. Pengguna Anggaran adalah pejabat pemegang kewenangan pengguna anggaran Dinas Pekerjaan Umum 5. serta pedoman penilaian prakualifikasi oleh panitia pengadaan. 8. dan jasa pelayanan profesi lainnya. jasa pengawasan konstruksi. 3. Penyedia Jasa adalah badan usaha yang kegiatan usahanya menyediakan layanan jasa konsultansi 7. 4. Sertifikat badan usaha adalah tanda bukti pengakuan dalam penetapan klasifikasi dan kualifikasi atas kompetensi dan kemampuan usaha di bidang jasa konstruksi. Sertifikat keterampilan/keahlian kerja adalah tanda bukti pengakuan atas kompetensi dan kemampuan profesi keterampilan kerja dan keahlian kerja orang perseorangan di bidang jasa konstruksi menurut disiplin keilmuan dan atau keterampilan tertentu dan atau kefungsian dan atau keahlian tertentu. 10. Dokumen prakualifikasi adalah dokumen yang disiapkan oleh panitia pengadaan dan ditetapkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen sebagai pedoman dalam proses pembuatan dan penyampaian dokumen prakualifikasi oleh penyedia jasa. Panitia pengadaan adalah tim yang diangkat oleh Pengguna Anggaran untuk melaksanakan pemilihan penyedia barang/jasa. dalam rangka mencapai sasaran tertentu yang keluarannya berbentuk piranti lunak yang disusun secara sistematis berdasarkan kerangka acuan kerja yang ditetapkan Pejabat Pembuat Komitmen sesuai penugasan Kuasa Pengguna Anggaran. Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat yang ditunjuk oleh Pengguna Anggaran sebagai pemilik pekerjaan yang bertanggung jawab atas pelaksanaan pengadaan barang/jasa. Jasa Konsultansi adalah layanan jasa keahlian profesional dalam berbagai bidang yang meliputi jasa perencanaan konstruksi. kalimat maupun singkatan-singkatan mempunyai arti sebagaimana disebutkan kecuali ditentukan lain. orang perseorangan dan badan usaha untuk menentukan ijin usaha sesuai klasifikasi dan kualifikasi yang diwujudkan dalam sertifikat. Kuasa Pengguna Anggaran adalah pejabat yang ditunjuk oleh Pengguna Anggaran untuk menggunakan anggaran Dinas Pekerjaan Umum 6. Klasifikasi adalah bagian kegiatan registrasi untuk menetapkan penggolongan usaha di bidang jasa konstruksi menurut bidang dan subbidang pekerjaan atau penggolongan profesi keterampilan dan keahlian kerja orang perseorangan di bidang jasa konstruksi menurut disiplin keilmuan dan atau keterampilan tertentu atau kefungsian dan atau keahlian tertentu.BAB II INFORMASI UMUM A. 3 . 1. Pemerintah adalah Pemerintah Kota Subulussalam 2.

ijin usaha jasa konstruksi dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan. B.13. C. Sumber Dana Sumber Dana yang akan digunakan sebagai pembiayaan pekerjaan ini berasal dari APBK Murni yang telah disediakan dalam DPA Dinas Pekerjaan Umum Kota Subulussalam Tahun Anggaran 2013. F. 14. Bagi peserta prakualifikasi yang mengalami kesulitan dalam proses registrasi dapat meminta keterangan lebih lanjut melalui panitia Peserta prakualifikasi wajib memberikan data dan informasi secara benar yang akan dilakukan pemeriksaan kebenarannya oleh panitia pengadaan sebelum tahap pengusulan menjadi calon pemenang atau pemenang cadangan. Kerahasiaan Dokumen Semua dokumen dan informasi yang diterima dari peserta prakualifikasi dijaga kerahasiaannya dan digunakan untuk proses prakualifikasi sebagaimana mestinya. Ketentuan Prakualifikasi Proses prakualifikas dan seleksi umum pengadaan jasa konsultansi pada Satuan Kerja Dinas Pekerjaan Umum dilaksanakan dengan menggunakan sistem manual sehingga seluruh tahapan pengadaan jasa konsultansi mulai dari prakualifikasi sampai dengan penunjukan pemenang pengadaan akan diinformasikan kepada masyarakat melalui Pengumuman di Papan Pengumuman Setiap peserta pengadaan jasa konsultansi yang akan mengikuti proses prakualifikasi wajib mendaftarkan perusahaannya secara langsung Oleh karena itu. perusahaan yang tidak mendaftar tidak dapat diikutsertakan dalam proses seleksi. Kualifikasi adalah bagian kegiatan registrasi untuk menetapkan penggolongan usaha di bidang jasa konstruksi menurut tingkat/kedalaman kompetensi dan kemampuan usaha. Berlakunya Prakualifikasi Prakualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang dicantumkan pada pengumuman. D. atau penggolongan profesi keterampilan dan keahlian kerja orang perseorangan di bidang jasa konstruksi menurut tingkat/kedalaman kompetensi dan kemampuan profesi dan keahlian. Penilaian kualifikasi adalah kegiatan yang dilakukan panitia pengadaan untuk menilai kompetensi dan kemampuan usaha penyedia jasa konsultansi pada saat mengikuti seleksi. Apabila ternyata 4 . Pengeluaran Biaya Prakualifikasi Semua biaya yang dikeluarkan peserta sehubungan dengan proses prakualifikasi ini menjadi beban dan tanggung jawab peserta prakualifikasi. G. Penyedia Jasa Prakualifikasi ini terbuka untuk semua penyedia jasa konsultansi yang mempunyai kompetensi dan kemampuan usaha untuk menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan yang ditetapkan dalam Kerangka Acuan Kerja. E. Penyedia jasa konsultansi dinyatakan lulus prakualifikasi apabila mempunyai klasifikasi dan kualifikasi yang dinyatakan dengan sertifikat.

Peserta yang lulus prakualifikasi dan akan diundang untuk mengikuti proses pengadaan jasa konsultansi selanjutnya berjumlah sekurang-kurangnya 3 (tiga) dan sebanyak-banyaknya 5 (lima) perusahaan terbaik hasil prakualifikasi untuk setiap paket pekerjaan. 5. Dalam proses pemeriksaan kebenaran data dan informasi yang akan dilakukan sebelum usulan penetapan pemenang. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir (asli). 6. Pengurus perusahaan. dibuktikan dengan referensi dari pemilik pekerjaan dan dokumen kontrak. mencakup pemeriksaan terhadap Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi dan Akte Perubahan Terakhir dan Dokumen lain yang relevan (asli). mencakup pemeriksaan lapangan (faktual) dan surat keterangan domisili (asli) yang masih berlaku. Data pengalaman perusahaan yang menjadi dasar dalam perhitungan nilai KD. 3. Alamat perusahaan. mencakup pemeriksaan Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi dan Akte Perubahan Terakhir (asli). 8. Landasan hukum pendirian perusahaan. mencakup pemeriksaan terhadap Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi dan Akte Perubahan Terakhir (asli).ditemukan data yang tidak benar/tidak sah atas data-data yang telah disampaikan tersebut. Bukti Pelunasan Pajak. Susunan Kepemilikan Saham. 5 . Data personalia tenaga ahli/teknis yang diperlukan. mencakup pemeriksaan terhadap surat penetapan wajib pajak. 2. 7. 4. Data perpajakan. panitia pengadaan dapat melakukan pemeriksaan terhadap hal-hal berikut (dokumen disiapkan peserta pengadaan pada saat pemeriksaan) : 1. IUJK/SIUP/SIUI/TDP mencakup pemeriksaan dokumen IUJK/SIUP/SIUI/TDP (asli) yang masih berlaku. maka kepada calon penyedia jasa tersebut akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

70 tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. Peserta yang lulus prakualifikasi dimasukkan dalam daftar pendek peserta pengadaan jasa konsultansi untuk setiap paket pekerjaan sekurang-kurangnya 3 (tiga) perusahaan dan sebanyak-banyaknya 5 (lima) perusahaan. Apabila peserta yang lulus prakualifikasi ulang hanya 1 (satu) perusahaan. 2. Apabila peserta yang lulus prakualifikasi kurang dari 3 (tiga) perusahaan. Bagi peserta yang sudah lulus prakualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian ulang dan dimasukan dalam daftar pendek perusahaan. Apabila peserta yang lulus prakualifikasi lebih dari 5 (lima) perusahaan. Bilamana dipandang perlu panitia dapat meminta peserta untuk melengkapi data. Penyusunan peringkat peserta Prakualifikasi berdasar pada pengalaman perusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara dengan bobot 50-60% dan kepemilikan tenaga ahli tetap. 6. 2. Apabila ditemui data/keterangan yang disampaikan tidak benar/ tidak sah akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. termasuk unsur komisaris/direksi yang berpengalaman pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas dengan bobot 40-50%. C. B. 5. maka dilakukan proses penunjukan langsung. 3. Penilaian Dokumen Prakualifikasi Penilaian dokumen prakualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan sesuai Perpres No. Penilaian dokumen prakualifikasi dilakukan panitia pengadaan berdasarkan data dan informasi yang ada dalam dokumen prakualifikasi yang telah diisi oleh peserta. 3. 6 .BAB III METODA PENILAIAN DAN PENETAPAN HASIL PRAKUALIFIKASI A. Penetapan Hasil Prakualifikasi Penetapan hasil prakualifikasi dilakukan sesuai dengan ketentuan sebagai berikut : 1. maka yang dimasukkan dalam daftar pendek (yang diundang mengikuti proses seleksi) adalah 5 (lima) perusahaan peringkat terbaik. Umum 1. 4. Apabila peserta yang lulus prakualifikasi ulang berjumlah 2 (dua) sampai dengan 4 (empat) perusahaan maka proses pengadaan jasa konsultansi dilanjutkan. maka dilakukan prakualifikasi ulang dengan mengumumkan prakualifikasi kembali.

Umum Panitia pengadaan akan memberitahukan secara tertulis hasil prakualifikasi dan nama-nama peserta prakualifikasi yang lulus dan dicantumkan dalam Daftar Pendek Konsultan yang diundang untuk mengikuti seleksi umum. 3. 5. Pengajuan keberatan disampaikan dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja terhitung setelah tanggal pengumuman hasil prakualifikasi. Hasil prakualifikasi setelah ditetapkan oleh pemilik pekerjaan akan disampaikan kepada seluruh peserta prakualifikasi dengan cara mengumumkan melalui papan pengumuman resmi untuk penerangan umum Peserta yang berkeberatan terhadap hasil prakualifikasi dapat mengajukan surat sanggahan kepada pemilik pekerjaan. Pengguna Anggaran memberikan jawaban atas sanggahan peserta paling lambat 5 (lima) hari kerja terhitung sejak sanggahan keberatan oleh peserta pengadaan tersebut diterima . C. Pengumuman Hasil Prakualifikasi Pengumuman hasil prakualifikasi dilakukan sesuai dengan ketentuan sebagai berikut : 1. 7 .BAB IV PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI A. Peserta yang masuk dalam daftar pendek akan diundang untuk mengikuti proses pengadaan jasa konsultansi selanjutnya. Dokumen Prakualifikasi Milik Panitia Dokumen prakualifikasi yang telah diserahkan kepada panitia pengadaan menjadi milik panitia pengadaan dan tidak akan dikembalikan kepada peserta prakualifikasi baik yang lulus ataupun yang tidak lulus. 4. 2. B.

... (sesuai nama paket) SUMBER DANA APBK DILINGKUNGAN DINAS PEKERJAAN UMUM KOTA SUBULUSSALAM TAHUN ANGGARAN 2013 8 .............................BAB V LAMPIRAN FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI JASA KONSULTANSI PAKET PEKERJAAN: PERENCANAAN TEKNIS .........

... .000... .. ......1) sampai selesai... ……….. .. tahun anggaran ….... ..Telepon/Fax Email : : : : : : .20…. .. . . .. PT/CV/Firma/Koperasi ……………………... .... . . . . .Tanggal dan Cap Perusahaan (Nama Jelas) Jabatan 2) 9 . . .. 1) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No. .. ...... . .…........ . . .... Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. ...... .... .... Materai Rp...LAMPIRAN 1 Formulir 1 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN …………..... .. . ....... ...... . ..... 6. .. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh kantor/satuan kerja …………………… 3)... ... .... . .. ... ... ..... .. . ………………………....... ........... . .. ...... ..... ........ maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan: ………………………. 2) PT/CV/Firma/Koperasi .

. .... 3.. ...... Telepon : : Pusat Cabang : : : : : ………………………………………5) : 10 ... .......LAMPIRAN 1 Formulir 2 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi Pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan Teknis ………………. 3) PT/CV/FIRMA/KOPERASI .. (sesuai nama paket) Sumber Dana APBK Dilingkungan Dinas Pekerjaan Umum Kota Subulussalam Tahun Anggaran 2013 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat No.. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut : a. ... ... ....... ......... Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi) Status (PT/CV/Firma/ Koperasi) Alamat (PT/CV/Firma/ Koperasi) No. . . 2......... .. ... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. ... 4. .. Data Administrasi 1..... .... .. Telepon No. ...... . .. ... Telepon/Fax Email : : : : : : . .. ... . .... . Alamat Kantor Pusat No.. ..... Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat ……………………4) . .. . .... .. .. ... Umum 1.. . ......... . ...... . Fax E-Mail 4. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya.... Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.. . 2..... ... .. .... ... 3.... ...

IUJK/SIUP/SIUI/TDP* Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha * Pilih yang sesuai : : : No. Fax E-Mail b. Nomor Akta b.d. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan No..………… tanggal …………. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Komisaris (untuk PT) No. Nomor Akta : b. d. Nama Notaris : : : 2. Tanggal c. Ijin Usaha No. KTP Jabatan dalam Perusahaan 11 . Tanggal : c.. Pengurus Perusahaan 1. tanggal ………….No. Nama No.…. Nama Notaris : Akta Perubahan Terakhir a. KTP Jabatan dalam Perusahaan 2. Nama No.………20…… : Pemda Kabupaten/Kota ………. : s. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi a..6) c.

Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma) No. Data Keuangan 1. KTP Alamat Persentase 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor/Tanggal 3. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir Nomor/ Tanggal : : : 12 .e. Pajak 1. Nama No.

Data Personalia Tenaga ahli/teknis yang diperlukan No.f. 1 Nama 2 Tgl/bln/thn lahir 3 Pendidikan 4 Jabatan dalam “Proyek” 5 Pengalaman Kerja (tahun) 6 Profesi/keahlian 7 Sertifikat/Ijazah 7) 8 13 .

Data Pengalaman Perusahaan 8) Pemilik pekerjaan No.g. Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Kontrak No / Tanggal 7 Lokasi Nama 4 5 Alamat/ No.) 8 Tanggal Selesai Menurut 9) BA Penyerahan Kontrak Laporan Akhir 9 10 1 2 14 . Telepon 6 Nilai (Rp.

h.) 8 Alamat/ No. 1 Bidang Pekerjaan 2 Sub Bidang Pekerjaan 3 Kontrak No / Tanggal 7 Progres Terakhir Nilai (Rp. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan Pemilik pekerjaan Lokasi Nama 4 5 No. Telepon 6 Tanggal 9 Prestasi Kerja (%) 10 15 .

. PT/CV/Firma/Koperasi …………………….. Materai Rp. ………………….000..Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari. ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar/tidak sah. 20….Tanggal dan Cap Perusahaan (Nama Jelas) Jabatan 16 . 6. ……………… .

. ……………… . Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini.LAMPIRAN 1 Formulir 3 PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini. Tidak akan melakukan praktek KKN. berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih. …………………. saya bersedia dikenakan sanksi moral. 2. 4. transparan. (sesuai nama paket) Sumber Dana APBK Dilingkungan Dinas Pekerjaan Umum Kota Subulussalam. dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini.. dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini. Dalam proses pengadaan ini. dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran. 3. (Nama Jelas) Jabatan 17 .. dalam rangka pengadaan jasa konsultansi pekerjaan Perencanaan Teknis …………………. 20…. sanksi administrasi. pelaksanaan. PT/CV/Firma/Koperasi …………………….

Dalam proses prakualifikasi. atau surat kuasa dari ……………… (pejabat yang berwenang sesuai akta pendirian perusahaan/perubahannya) nomor…………. 6) Kabupaten/Kota sesuai domisili penyedia jasa. 2) Nama kantor/satuan kerja yang melakukan pengadaan. Formulir 1 1) Nama paket pekerjaan yang dilaksanakan. Formulir 2 1) Nama paket pekerjaan yang dilaksanakan. 3) Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama yang nama kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya. tanggal ……….. 18 . atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. 4. peserta pengadaan tidak perlu menyertakan dokumen lain kecuali formulir isian ini. 5) Diisi apabila yang menawar cabang perusahaan/bukan perusahaan pusatnya. 7) Nomor sertifikat/ijazah 8) Pengalaman perusahaan di bidang/subbidang yang sesuai dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir. 3. atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama. dari notaris……………. 2) Pemimpin/Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama yang nama kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya. 9) Tanggal selesai menurut kontrak dan tanggal selesai menurut berita acara penyerahan laporan akhir. 3) Satuan kerja yang melakukan pengadaan. 4) Sesuai akta pendirian/perubahannya. tanggal …………. Penilaian kualifikasi akan sepenuhnya didasarkan pada data dan informasi yang diisikan dalam formulir isian. nomor……………. Formulir ditandatangani oleh pengurus perusahaan yang berhak dan berwenang untuk mewakili perusahaan berdasarkan Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi atau Akte Perubahan Terakhir.LAMPIRAN 2 PETUNJUK CARA PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI 1. 2. atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama.. atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful