PENDAHULUAN Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya

sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum serta merupakan dokumen yang legal. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan baik asuhan pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana. Oleh karena itu, dilihat dari penjelasan diatas maka mahasiswa harus memahami dan mengaplikasikan 4 langkah dokumentasi SOAP sebagai satu metode rekam medis yang diintisarikan dari manajemen proses asuhan kebidanan, sehingga mereka akan mampu menerapkan pendokumentasian pada saat memberikan pelayanan atau asuhan kebidanan.

URAIAN MATERI 1. Dokumentasi kebidanan Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan lain). 2. Manajemen kebidanan Manajemen kebidanan adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuanpenemuan, ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (varney,1997).    3. Tujuan dokumentasi SOAP Pendokumentasian metode SOAP merupakan kemajuan informasi yang sistematis yang mengorganisasi temuan dan kesimpulan menjadi rencana suatu asuhan. Metode ini merupakan penyaringan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan SOAP merupakan urutan yang dapat membantu mengorganisasikan pikiran dan memberi asuhan yang menyeluruh.1

4. Prinsip dokumentasi SOAP merupakan singkatan dari : S : Subjektif (Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien dan merupakan langkah 1 varney)  Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnesa  Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga serta dari rekam medis (identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)  Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O : Objektif (Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya dan ini merupakan langkah 1 varney)  Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment.  Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.  Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. A : Assesment (Kesimpulan dari objektif dan subjektif dan merupakan langkah 2,3 dan 4 Varney)  Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.  Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi : 1. Diagnosa /masalah

Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil. . implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam” P “ encanaan Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang.Pendidikan konseling . Contoh Contoh I : Tanggal Waktu SOAP SOAP NOTES Masalah SOAP 7 langkah varney Data Masalah/diagnosa 5 langkah (kompetensi bidan) Data Masalah/diagnosa Subjektif Objektif Antisipasi masalah potensial/diagnosa Assesment/diagnosa lain Menetapkan kebutuhan segera untuk konsultasi dan kolaborasi Perencanaan Perencanaan Implementasi Evaluasi Implementasi Evaluasi 7/9/2010 Jam 06. kemungkinan mengganggu kehamilan/kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial P : Planning (Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis dan merupakan langkah 5. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Bila kondisi klien berubah. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan.Rujukan . nifas dan bayi baru lahir . sesarea panas ketika di palpasi O : Pada balutan luka terlihat warna berbau. Evaluasi Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan.. 2.Follow up Luka infeksi S : Pasien mengeluh rasa post section nyeri sekitar luka.00 WIB Assesment/Diagnosa PLAN . Menggambarkan keterkaitan manajemen kebidananan dan SOAP 3 Alur pikir bidan Pencatatan dari asuhan kebidanan Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian asuhan kebidanan 6. Implementasi Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien.Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu. bersalin.6 dan 7 Varney) SOAP untuk perencanaan. adanya PUS/nanah A : Luka . Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini.Tes diagnostik/lab .Konsul . Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Jika kriteria tujuan tidak tercapai.Berdasarkan hasil analisa data ynag didapat.2 5. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

5 gr% Pengkajian G1P0A0 gravida 30 minggu. Ibu mengeluh keluar lendir cukup banyak dari jalan lahir berwarna bening dan tidak gatal ataupun berbau. tidak ada edema pada kaki.memperlihatkan tanda infeksi P : Lakukan perawatan luka Bidan Nama dan tanda tangan Contoh II : Ny. Maka untuk SOAP nya adalah sebagai berikut :          Subjektif : Ny. pada dinding vagina dan serviks ada cairan putih kental. pernapasan : 16 x/mnt. terakhir kuat pada kanan bawah perut. presentasi kepala  Letak memanjang  DJJ 141 x/mnt. Menerangkan kepada ibu mengenai cara menghitung gerakan janin untuk mengetahui keadaan janin Ibu mengerti dan akan mencoba untuk melakukannya 3. keadaan umum baik.5 gr%. tinggi badan 160 cm. DJJ 141 x/mnt. 4 kg. puka. 4 kg  Nadi 84 x/mnt  Pernapasan : 16 x/mnt  Keadaan umum baik  Tidak ada edema pada kaki  Tinggi fundus uteri 28 cm. janin tunggal hidup intrauterin Perencanaan 1. cemas Keluar cairan pervaginam Sering lelah atau letih Gerakan janin awal juli Janin adalah anak yang diharapkan Tidak ada riwayat operasi Riwayat hipertensi tidak ada Bekerja sebagai sekretaris Tidak memiliki binatang peliharaan Objektif  TD : 120/80 mmHg  Tinggi badan 160 cm  Suhu 36. umur 20 tahun. terakhir kuat pada kanan bawah perut  Pada dinding vagina dan serviks ada cairan putih kental  Proteinuria (-) reduksi (-)  Hb 11. proteinuria (-) reduksi (-). Hb 11. puka. suhu 36. Tidak ada riwayat operasi dan hipertensi maupun binatang peliharaan.80C. Hasil pemeriksaan di dapat TD : 120/80 mmHg. Y (20 tahun). gravida I. tinggi fundus uteri 28 cm. tafsiran partus 29 Desember 2010. presentasi kepala. BB 56.80C  BB 56.Y seorang sekretaris. Menjelaskan kebutuhan nutrisi pada ibu dengan memperhatikan sosial ekonomi dan lingkungan tempatnya tinggal. Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan . gerakan janin mulai dirasakan ibu pada bulan awal juli. nadi 84 x/mnt. letak memanjang. Menjelaskan tentang keadaan kehamilan kepada ibu dan keluarganya Ibu dan keluarga mengerti mengenai penjelasan yang telah diberikan 2. hamil 30 minggu dari perhitungan kalender HPHT 23 Maret 2009.

. a. : SMU Pek : IRT Umur : 27 thn Pend. Umur : 27 thn Pend.. Planning 1. Planning 5.. Subjektif – Assesment – Objektif – Planning Subjektif – Objektif – Planning – Assesment Subjektif – Planning .. c.. hidup intrauterin” termasuk ke dalam langkah ...6 dan 7 Varney) EVALUASI Urutan langkah-langkah yang benar dalam pendokumentasian dengan metoda SOAP adalah……….... d....30 Institusi Pelayanan : PKM Kassi- .... Menjelaskan tanda bahaya yang mengancam ibu.3 dan 4 Varney) P : Planning (Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis dan merupakan langkah 5. Register : Kassi IDENTITAS Nama Istri Nama Suami Wiraswasta Agama Alamat : Ny.. serta menjelaskan alternatif tindakan yang harus segera dilakukan......... Pernyataan ”Memberikan konseling kepada ibu mengenai nutrisi” termasuk ke dalam langkah. Subjektif c.. Assesment b... KESIMPULAN Pendokumentasian metoda SOAP adalah Pendokumentasian asuhan yang sistematis dan menyeluruh dengan mengorganisasikan pikiran untuk membentuk suatu rencana asuhan kebidanan yang terdiri dari Subjektif... Assesment b. Subjektif c........... Objektif d... Merencanakan kunjungan ulang pada 2 minggu yang akan datang Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan 6.Planning Yang dimaksud dengan data subjektif adalah..4..Objektif – Assesment Subjektif – Objektif – Assesment ........ Objektif d...... a. : SMU Pek : Tgl Pengkajian : 21 Feb 2011 pkl 20. Pendokumentasian Masa Nifas ASUHAN MASA NIFAS HARI I No.... Tempat persalinan. dan janin..... “K” : Islam / Islam : Jl. Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan 5..... Planning 4. Subjektif c. Menjelaskan tanda persalinan dan persiapan yang dilakukan Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan 7............. Assesment dan Planning.. c. Skarda M. ”N” : Tn.. transportasi... Assesment b.. a. a...... S : Subjektif (Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien dan merupakan langkah 1 varney) O : Objektif (Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya dan ini merupakan langkah 1 varney) A : Assesment (Kesimpulan dari objektif dan subjektif dan merupakan langkah 2... Objektif.. b.. 2... 3... Objektif d..... orang yang bisa dimintai pertolongan segera Ibu dan keluarga telah merencanakan hal-hal diatas. b.. a. Kesimpulan dari objektif dan subjektif Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya Pernyataan ” G2P1A0 gravida 34 minggu janin tunggal.... d.. Pernyataan ”TD : 110/70 mmhg” termasuk ke dalam data..........

3. dan sayuran hijau. pendapatan cukup untuk memenuhi kebutuhan bayi 8. a. jenis persalinan spontan tanpa penyulit dengan ruptur perineum tk. c. 4. 7. kacang-kacangan. a. 8. 2. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu Menjelaskan tentang manfaat ASI Menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI Memastikan ibu menyusui bayinya dengan benar Membimbing ibu untuk melakukan relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut dan mobilisasi dini secara bertahap yaitu dengan tidur miring kiri dan ke kanan secara bergantian Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut setiap merasa lembab Memberi HE tentang makanan bergizi dan istirahat : Mengkomsumsi makanan bergizi seperti nasi. 3. SF 1x1. a. Mengeluh nyeri luka perineum OBJEKTIF (O) 1. Anak pertama lahir tahun 2007 di PKM 3. b. 5. b. Luka jahitan masih basah b. Hubungan dengan keluarga. 4.SUBJEKTIF 1. Pola makan 3 x sehari. . sayur. Melahirkan anak kedua tanggal 21 Februari 2011 pukul 18. 6. 2. leher Kepala bersih Kongjungtiva merah muda. b. wajah. Perineum/lokia a. Istitahat selama ± 7 jam pada malam hari 5.II 2. buah. Pengeluaran ASI kurang lancar 9. lauk. kelenjar tiroid. dan Amox 3x1 Preseptor Klinik Tanggal Prsesptor Institusi Tanggal 6. Telah BAK dan belum BAB 10.2 °C Pernapasan : 22 x/menit Kepala. Keadaan umum baik TTV TD : 100/70 mmHg Nadi : 72 x/menit Suhu : 37. Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya 7. juga minum air putih ± 3 L/hari Istirahat yang cukup yakni 1 – 2 jam pada siang hari dan 6 – 8 jam pada malam hari Penatalaksanaan obat Bcom 3x1. Riwayat penggunaan kontrasepsi : suntikan hormonal 3 bulan ± 3 tahun 6. c. d. ikan . 5. c. Lokia rubra ASSESMEN (A) Postpartum hari I dengan nyeri luka perineum PENATALAKSANAAN (P) 1. dan vena jugularis Payudara Teraba lembek Puting susu terbentuk Pengeluaran ASI (+) Abdomen TFU 1 jari di bawah pusat Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar Tungkai atas dan bawah Tidak ada oedema dan varises 7. jenis makanan nasi. b. a. susu 4. a. sklera putih Tidak ada pembesaran kelenjar limfe. b. telur.25 Wita.

baik berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset. Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. 2. dan logis sehingga perlu suatu metode pendokumentasian. Bayi disusui meski pengeluaran ASI sedikit Nyeri luka perineum berkurang Telah BAK 2 kali sejak pagi dan belum BAB Rencana pulang hari ini OBJEKTIF (O) 1. Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. pengeluaran ASI (+) TFU 2 jari di bawah pusat Tidak ada oedema dan varises pada ekstrimitas Pengeluaran Lokia rubra. Dokumentasi . Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan. a. sederhana. dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya).30 SUBJEKTIF 1. Asuhan yang dilakuakn yang dilakukan harus dicatat secara benar. sklera putih Payudara agak tegang. 5. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin Menganjurkan ibu untuk makan makanan berserat seperti buah dan sayur Mengajarkan perawatan tali pusat di rumah Mengingatkan ibu jadwal imunisasi bayinya Preseptor Klinik Tanggal Nama / tanda tangan Prsesptor Institusi Tanggal Nama / tanda tangan PENCATATAN DAN PELAPORAN KEBIDANAN Menejemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah dalam menejemen kebidanan merupakan alur piker bidan dlam pemecahan masalah atau pengembalan keputusan klinis. 7. c. 4. 2. video. 2. 3. d. 3. pelayanan konsultasi dan pelayanan kolaborasi. film. 6. 4. 3. Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka. 4. Keadaan umum baik TTV TD : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36. Aspek pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh bidan. maka dokumentasi kebidanan dapat membentu.Nama / tanda tangan Nama / tanda tangan ASUHAN MASA NIFAS HARI II Tgl Pengkajian : 22 Feb 2011 pkl 14. bau khas. hal 7) Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya. 5. gambar dan foto (Suyono trimo 1987. Materi Pengertian Dokumentasi. luka jahitan kering ASSESMEN (A) Postpartum hari II PENATALAKSANAAN (P) 1. Dokumentasi ini peril karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan. b.7 °C Pernapasan : 22 x/menit Kongjungtiva merah muda. jelas.

Dokumen untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan datang Prinsip-prinsip Pendokumentasian .kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan Merupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun para tenaga tenaga kebidanan berkomunikasi secara lisan tetapi catatan kebidanan diperlukan karena sifatnya permanan. Tujuan dan Fungsi Dokumentasi Macam-macam tujuan dari dokumentasi : Sebagai dokumen rahasia yang mengidentifikasi pasien dan dibuat oleh tenaga kesehatan. Mempunyai aspek jaminan mutu Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah klien. apabila ada masalah secara hukum. Informasi untuk pendidikan. Mempunyai aspek legal Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan. Sumber informasi untuk data wajib 7. tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap. Komunikasi untuk konsep menejemn resiko 8. Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. Bukti Pelayanan yang bermutu 2. pemeriksaan. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan maka pembayaran tidak dapat diprtanggung jawabkan. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan sejauhmana masalah dapat di identifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu. Informasi untuk perlindungan tim kesehatan 4. mempunyai tujuan dokumentasi antara lain : 1. Bermanfaat untuk materi penelitian Dengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan penyakit yang sama maka informasi yang diperoleh akan membentu untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan penyakit yang sama. 4. Pemenuhan pelayanan Standar 5. pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data 2. 5. Tujuan lain yaitu : 1. Sebagai sumber dari statistic untuk standarisasi 6. Mempunyai aspek financial ekonomi Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah sakit atau unit pelayanan lainnya. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu. Dokumen untuk menjamin penggantian biaya kesehatan 12. Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan kebidanan Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik baiknya serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih 3. Catatan dalam kebidanan ini berguna untuk: Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang Mencagah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan lainnya. Pencatatan Pencatatan adalah data tertulis dan merupakan data resmi tentang kondisi kesehatan pasien dan perkembangannya Pelaporan Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada bidan/perawat lain atau kepada dokter atau tim kesehatan lainnya. Hal ini akan dapat membentu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan. pengalaman belajar 9. Mendokumentasikan tanggung jawab professional dan memelihara kerahasiaan 11. Tanggung jawab legal terhadap pasien 3. Perlindungan hak pasien 10.

rupanya dan yang bersifat umum Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan. sedang. kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas dan identifikasi yang jelas b. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat d. Manfaat Pendokumentasian Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah : a. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan c. semua tindakan kebidanan yang belum. jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi. Mempunyai nilai ekonomi Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi. Hindarkan kata-kata yang mempunyai nsure penilaian. karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya. Mempunyai nilai edukasi Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan c. Mempunyai nilai penelitian Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian. misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien misalnya pada kasus pengamiayaan. beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis Coretan harus disertai paraf disampingnya b. Ditinjau dari teknik pencatatan Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam) Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan Menulis catatan selalu menggunakan tanggal. Sistim pencatatan Model naratif Model oreantasi masalah Model focus Prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di lapangan/klinis a. yang dapt membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian. maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu. sebagai barang bukti di pengadilan. 2. warna. tanda. gejala. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan. karena cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien Mempunyai nilai hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai hokum. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan. pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan. misalnya: tampaknya. Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi Kolom jangan dibiarkan kosong. Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan. di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. Prinsip pencatatan 1. Ditinjau dari isi Mempunyai nilai administrative Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien d. data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan. perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan e.Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi : a. . Dibuat catatan secara singkat. jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan e. pemerkosaan. Sebagai dokumen yang sah b. jelas. objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan.

Pencatatan Pelaporan 2. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah. yaitu : I. Mempunyai aspek etika dan jaminan mutu 3. Mempunyai aspek financial ekonomi d. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Prinsip pencatatan Ditinjau dari isi Ditinjau dari teknik pencatatan 2. catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi.) Kelemahan catatan naratif Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan c. Teknik pendokumentasian ada 2. Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam 2. Naratif Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.Kesimpulan : 1. Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya 3. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan e. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan 2. Setiap narasumber memberikan. Sebagai sarana komunikasi c. Keuntungan catatan naratif 1. kejadian perubahan. misalnya catatan dokter. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh . Sistim pencatatan Model naratif Model oreantasi masalah Model focus 4. Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. Manfaat Dokumentasi : a. bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus. hasil observasinya. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien. Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Mempunyai aspek legal b. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis . Prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi : 1. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan. menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa. rekasi pasien dan outcomes (Pusdiknakes. dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut 1. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. intervensi. Mempunyai tujuan dokumentasi antara lain : a. Sebagai dokumen yang sah b. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien d. Bermanfaat untuk materi penelitian e. 2001. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.

perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda • Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter. suhu). termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat. tidak banyak. Flow Sheet /Checklist Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif. yaitu : • Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai. 1991) II. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Ibu tidak bekerja di luar rumah. Alfaro. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. penyuluhan pasien dan perkembangan pasien • Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah. kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa. jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. ada baiknya anda memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif ini. terutama data fisiologis . kadang membantu ke sawah. flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai (Rosalinda. Lembar alur yang unik. data objektif. catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. pernafasan. hanya 3 hari. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien 4. yang pertama lahir di dukun.3. 1987). hamil yang kedua kalinya. pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi (Frances. biasanya 5 hari Sekarang masih mual. mencuci pakaian dilakukan sendiri. nadi. Sejak Januari 2004 tidak menstruasi. Desember 2003 masih dapat. prognosa. diagnosa. catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam. berupa kesimpulan penemuan . anak sekarang umur 2½ tahun. Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu.Ibu Yanti. menyusui anak pertama sampai 2 tahun. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. tidak ada mules-mules. Dalam teknik pencatatan dengan menggunakan flowsheet atau checklits ini juga mempunyai keuntungan dan kerugiannya sendiri. kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi. masak. kata dukun itu biasa. Waktu lahir ada perdarahan. prognosa. berat badan. misalnya : pengkajian. catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. hanya kadang-kadang rasa kencang di perut bawah. diantaranya yaitu . termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah. grafik. kadang muntah. Kalau di tempat institusi tempat anda bekerja secara tradisi menggunakan metoda pencatatan naratif dan anda belum sempat mengembangkan format dengan metode pencatatan yang baru untuk dokumentasi asuhan kebidanan dengan pendekatan Manajemen Kebidanan yang berdasarkan pendekatan pemecahan masalah. tinggal serumah dengan ke dua mertua. Fiscbach. evaluasi dan lain-lain • Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik. Ronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama 5. yaitu : o Lembar penerimaan o Lembar muka o Lembar instruksi dari dokter o Lembar riwayat penyakit o Lembar catatan perawat o Lembar catatan lainnya Contoh pencatatan naratif: (Tangal 12 Mei 2004. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan. sehat. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu ( Pusdiknakes 2001 ) Pedoman dalam teknik narrative : • gunakan batasan-batasan standar • ikuti langkah-langkah proses usulan • buat satu periode waktu tentang kapan petugas melakukan tindakan • catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus Pendokumentasian dengan teknik naratif terdiri dari 6 bagian. di KIA puskesmas). kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu • Tulis. suami tani. perencanaan. tamat SD.

00 wib dan sejak jam 06. Sesuai haid terakhir Ny. 6. 3)Agar lembar alur/flow sheet/checklist sesuai dengan standar. hidup. 6. A. Memungkinkan duplikasi data. Kolom untuk menempatkan tanda ceklist 2. hidup. Memperkuat atau menghargai standar asuhan. A. Membatasi narasi yang terlalu luas. ketuban positif. 2. hidup. inpartu kala I fase aktif 5. Dilatasi maksimal . 4. Dalam waktu 2 jam. Leopold II C. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat. teraba uuk kepala hodge . Diagnosa yang tepat pada Ny. 21 Desember 2012 2. 4. M tanggal 28 Februari 2012. 5 Desember 2012 B. G1P0 UK 40 minggu.. 2. 4. 1. DJJ positif. inpartu kala I fase laten C. Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan. Gunakan tanda cek (V) atau (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi/ diintervensi.. maka taksiran tanggal kelahiran adalah. Meningkatkan kualitas pencatatan observasi. teraba uuk kepala Hodge II TFU 34 cm. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur .. Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan. letak kepala. A. Pada anamnesa didapatkan HPHT 9 April 2012. 5. Klien merasa kenceng-kenceng sejak jam 02. letak kepala. tunggal. A. 3.00 WIB his teratur setiap 10 menit sekali dan keluar lendir bercampur darah pervaginam.. Tulis 0 untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi. 7. 3. tunggal. Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong.. letak kepala. Leopold IV Kasus Ny F datang ke polindes 11 Januari 2013 jam 07. Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus. hidup. Memperkuat aspek legal. pembukaan serviks berlangsung cepat dari 4 cm menjadi 9 cm keadaan ini adalah kala I pada fase. hamil anak pertama. 2. . Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan. Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan. 5. Hasil pemeriksaan VT pembukaan 2 cm. inpartu kala I fase laten B.00 WIB. G1P0 UK 40 minggu. Periode akselerasi D. maka harus memenuhi syarat sebagai berikut : 1. Periode deselerasi C. Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis). puki. Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk 4) Catatan ini dibuat secara singkat dan jelas serta mengandung elemen: 1.. tunggal. 3. G1P0 UK 39 minggu. 3. letak kepala. Lengkapi format dengan kata kunci. Apabila setelah 4 jam dievaluasi didapatkan hasil VT pembukaan 5 cm dan ketuban negatif. Fase laten B.. G1P0 UK 38 minggu. Tanda tangan orang yang melakukan pengkajian 4. tunggal. Leopold III D. 8. letak kepala.. Leopold I B. inpartu kala I fase aktif D.. 5 November 2012 C. Tanggal dan waktu saat memasukkan data.. rancangan dan format.Keuntungan 1. 21 November 2012 D. Palpasi untuk menentukan letak punggung janin menggunakan tehnik pemeriksaan yang disebut dengan. Inisial orang yang melakukan pengkajian 3. F adalah. Kerugian 1...

hidup. Untuk memperlancar penurunan kepala janin pada kala I yang dimonitor adalah. tunggal. Fase Aktif Periode Dilatase Maksimal 11... Kesejahteraan janin pada saat proses persalinan pada kala I dapat dimonitor dari. letak kepala.. Pendataran dan penutupan serviks 9. bentuk pangul platipeloid. Menejemen Aktif Kala III mengusahakan kelahiran plasenta dalam waktu .ekspulsi C.. Effasemen dan dilatasi serviks D. Fase Aktif Periode Deselarasi B. his hipotonik dan hipertonik D.. Ujung perineum C. ada saat pembukaan menjadi sangat cepat sampai mencapai 9 cm dalam waktu 2 jam... 5 menit B. Perubahan yang terjadi pada serviks saat proses persalinan adalah. 3. giant baby C. Vital Sign ibu B. Distosia pada persalinan yang disebabkan karena faktor power adalah. Masukkan dua jari tangan kanan ke dalam vagina... Fase Aktif C. Fleksi – turunnya kepala – putar paksi dalam – putar paksi luar – ekstensi – ekspulsi B. Suhu tubuh (Vital Sign) tiap 1 jam 7..ekspulsi 10. letak kepala. Penutupan serviks C. 15 menit C. tunggal. G1P0 UK 40 minggu. Cara melakukan amniotomi yang benar... Pembukaan serviks B. 2. kifosis 12. inpartu kala I fase aktif C... DJJ dan warna air ketuban saat pecah D. Dimana saja yang paling enak buat bidan 13. Fase aktif Periode Akselarasi D. Putar paksai dalam – turunnya kepala – fleksi – putar paksi luar – ekstensi .. jahitan selalu dimulai pada.. Maka pada saat tersebut dinamakan masuk fase . puki. Lakukan vulva hygine kemudian masukkan tangan kanan untuk melakukan vaginal toucher untuk melihat keberadaan selaput ketuban 2.... Yang termasuk tanda dan gejala inpartu adalah… Penipisan dan pembukaan sevik Adanya lender campur darah (show) Kontraksi uterus yang mengakibatkan pembukaan servik Kadang-kadang ketuban pecah spontan . jari telunjuk dan jari tengah yang sudah memegang setengah kocher 3.. Tangan kiri memegang setengah kocher memasukkannya ke dalam introitus vagina mengikuti tangan kanan dan pada saat masuk vagina dilindungi oleh jari telunjuk tangan kanan. skeliosis. Urutan gerakan-gerakan utama pada mekanisme persalinan : A. hidup. Kekuatan dan frekuensi his C. DJJ positif diagnosa yang paling tepat adalah... inpartu kala I fase aktif dengan KPD B. Pada klien inpartu. 30 menit D. 1 cm di atas puncak luka D. 45 mrnit 14.. Sayatkan ujung setengah kocher pada selaput ketuban di saat his mereda 4. 4. tunggal. Penurunan kepala janin melalui bidang Hodge 8. Lakukan sayatan pada selaput ketuban setelah setengah kocher dimasukkan oleh jari tengah dan jari telunjuk tangan kanan penolong saat his kontraksi kuat 15. G1P0 UK 40 minggu. 1. 1. inpartu kala I fase aktif 6. A. inpartu kala I fase aktif dengan KPD D. A. Pembukaan serviks tiap 4 jam D. hidup. gemeli B.. letak kepala. Selaput ketuban B. G1P0 UK 38 minggu.. letak kepala.. A.. Turunnya kepala – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi – putar paksi luar – ekspulsi D. A. letak kepala. A. A. Kandung kencing C. Sekitar hymen B. A. tunggal.II TFU 32 cm.. hidup. Turunnya kepala – fleksi – putar paksi dalam – ekstensi – putar paksi luar . G1P0 UK 39 minggu. Cara penjahitan pada laserasi perineum derajat II atau pada luka episiotomi. A.

. asinklitismus anterior 20. Fase aktif : pembukaan 4-10 cm 2. Sinklitismus. Membuat keputusan klinik B. A... Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap.. A. D. Sinklitismus... seperti melakukan pemantauan dengan lembar observasi dan partograf. Bidan melakukan observasi persalinan dengan lembar partograf. Fase aktif dibagi menjadi… 1. Relaksasi dan pernafasan 4. Mengetahui keadaan ibu dan janin C. Memantau kemajuan persalinan B. Tujuan memberikan asuhan persalinan salah satunya untuk mengetahui kemajuan persalinan. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan. C.. B. Pencegahan infeksi 19. Bidan melakukan pencukuran rambut pubis pada setiap ibu bersalin. Sentuhan 24. maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Saat ibu inpartu. Asinklitismus posterior. Semua jawaban salah. Memberikan asuhan persalinan. Memberikan cairan dan nutrisi 2. Kala I terdiri dari… 1. asinklitismus posterior. Fase laten : pembukaan 0-3 cm 3. Tidak menunggui ibu saat proses persalinan C. Penurunan 18. agar ibu merasa lebih nyaman. Tindakan pendokumentasian Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dalam beberapa aspek.ASPEK PENDIDIKAN Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat . yaitu aspek administrasi. Keadaan manakah yang menunjukkan bidan sedang mengetahui kemajuan persalinan.. dan ditandangani oleh pemberi asuhan. bidan harus mengetahui tahapan persalinan. Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu inpartu. Semua jawaban benar 22. Memberi dukungan emosional 3. tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan masalah. Dalam melakukan pertolongan persalinan. A. Fase laten : pembukaan < 5 cm 4. Bidan Sinta menganjurkan ibu bersalin untuk merubah posisi miring kanan atau kiri. Semua jawaban benar 21. asinklitismus anterior B. 23. Tindakan pencegahan infeksi C. Hal yang dapat dilakukan oleh bidan pada ibu dengan inpartu adalah. Deselerasi 2. aspek pendidikan. Tidak memberikan makan ato minum pada ibu D. Bidan melakukan tindakan kateterisasi secara rutin agar ibu bisa BAK. asinklitismus posterior D. Yang termasuk asuhan sayang ibu selama proses persalinan adalah… 1. Menghadirkan orang terdekat 3. sinklitismus. asinklitismus posterior C. Membantu mengatur posisi ibu 4.. Bidan melakukan enema pada setiap ibu inpartu. B. Fase aktif : pembukaan sampai lengkap 17. tindakan yang dilakukan bidan adalah wujud dari. asinklitismus anterior. Mendeteksi secara dini adanya komplikasi D. A. B.. Akselerasi 3.. obyektif. Tujuan memberikan asuhan kebidanan pada ibu bersalin adalah A. aspek ekonomi. Seorang ibu dalam masa inpartu. Turun dan masuknya kepala janin ke bidang PAP secara berurutan meliputi. D. bidan menganjurkan pada keluarga untuk memberikan cairan dan nutrisi pada ibu bersalin...16. Dilatasi maksimal 4. Bidan melakukan pemeriksaan TTV. Semua jawaban benar. diantaranya sebagai berikut : A.ASPEK HUKUM Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. C. Peristiwa di bawah ini yang merupakan bentuk asuhan sayang ibu yaitu A..ASPEK ADMINISTRASI Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan bidan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Berdasarkan kasus di atas. maka hal yang dapat dilakukan bidan dan keluarga sebagai wujud asuhan sayang ibu adalah. dan aspek manajemen. Asuhan sayang ibu D. B. jelas. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Memberikan dukungan emosional 25. Agar ibu dalam melewati proses persalinannya merasa nyaman. 26. Memarahi ibu saat mersakan kesakitan B. C. A. Pengaturan posisi 2. Bidan menganjurkan ibu untuk makan dan minum. Asinklitismus anterior. aspek hukum. dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa.. C. aspek penelitian. D. Sinklitismus. Pengurangan rasa sakit selama persalinan dapat dilakukan dengan cara… 1.

aspek ekonomi. Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dari berbagai aspek. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai data informasi tentang perkembangan kronologis dan dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. sedang. 1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Manfaat dari aspek ekonomi.ASPEK EKONOMI Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Lawrence Weed dari Amerika Serikat.\ . Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu penegtahuan melalui studi dokumentasi. dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai catatan tentang tindakan bidan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis Manfaat dari aspek hukum. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai dasar untuk perincian biaya atau keuangan. mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Manfaat dari aspek penelitian. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi. A. 2. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai data dan informasi dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan. E.dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien. dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. aspek pendidikan. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter. Manfaat dari aspek manajemen. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan. dan aspek manajemen. masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. F.ASPEK PENELITIAN Dokumentasi kebidanan berisi data dan informasi klien. Manfaat dari aspek pendidikan. Manfaat dari aspek adiministrasi. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. Pengertian Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Daftar Masalah Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai patokan keberhasilan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan kepada klien. Kesimpulan Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. aspek penelitian. antara lain aspek adiministrasi. Data Dasar 1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa 2) Data dasar mencakup : a) Pengkajian keperawatan b) Riwayat penyakit/ kesehatan c) Pemeriksaan fisik d) Pengkajian ahli gizi e) Data penunjang ( hasil laboratorium) 3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien b.ASPEK MANAJEMEN Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Komponen Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu : a. D. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. aspek hukum. 1. semua tindakan atau asuhan yang belum.

Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. dilaksanakan oleh siapa. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan. c) PIE : Problem. Kerugian 1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah. bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan c) Pendidikan klien Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. b) Usulan Terapi Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting. catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang. ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif. penanganan secara khusus. penyakit. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan. Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR a. Intervensi Evaluasi 3.2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. 1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang telah dilakukan tindakan. untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Assesment. 4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah. 4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal. yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan. ekonomi dan lingkungan. Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan. diit. 2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain : a) SOAP : Subyektif data. Catatan Perkembangan (Proses Note ) Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah. Daftar masalah. Keuntungan 1. dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. 6. frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan. 3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis. 2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui. Evaluasi dan Revisi. tujuan jangka pendek dan jangka panjang. tumbuh kembang. Daftar Awal Rencana Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan. sosiokultural. Obyektif Data. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan d. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas. 5. perencanaan dan evaluasi. Plan b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi. 2. spiritual. b. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien. 1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. . observasi yqng harus dilakukan. Dokter menulis instruksinya. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara. 3. dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut. susunan data mencerminkan masalah khusus. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses asuhan. sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan 2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian : a) Diagnostik Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. nomor. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk. Termasuk pengobatan. psikologis. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi. Jika masalah awal diagnosa kebidanan. c. 4. kegiatan yang tidak boleh dilakukan. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus. 3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru. setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus .

grafik. Lembar penerimaan berisi biodata b. 3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik) b. kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR a. Intervensi flow sheet c. Catatan bimbingan pasien e. 6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. 8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien. Lembar order dokter c. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan . begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. CBE (CHARTING BY EXCEPTION ) Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. Kerugian 4) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi. B. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal . kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh. Pengertian Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. 2. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien 3. perubahan intervensi dan respon klien atau hasil. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) 1. Catatan pasien pulang f. kejadian. Lembar riwayat medik atau penyakit. Grafik record d. 9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up. d. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER) . lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. ahli gizi. b. 6) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Komponen Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu a. Keuntungan 1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat. 9) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa. Catatan dan laporan khusus 3. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian. 2. Pengertian Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Catatan bidan e. 10) Perlkembangan klien sulit di monitor. Format CBE meliputi : a.masing. C. Bidan menggunakan catatan kebidanan. semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi. fisioterapi. karena tidak berdasarkan urutan waktu. 5) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya. Komponen CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu : a. 1. 7) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. perawat. ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. 7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan. bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya.5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu. sehingga mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien b. c. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis. walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing. jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat. Misalnya. tanpa harus mengulang pada awal. dan lain-lain. bidan. 8) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.

Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks 4. kemudian tiap unit pelaksana pelayan akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu baik secara manual atau komputer. akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. dan pengobatan baik yang dirawat inap. 2) Data yang tidak normal nampak jelas. 4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. rawat jalan maupun yang mendapatkan layanan darurat. Penerimaan pasien pada tahap ini pasien mendaftarkan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya. dan laboratorium. rawat inap. 5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain. 6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. persalinan.yang disebut dengan buku register. 2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. pemeriksaan. a) b) a) b) 1. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat : a) Kolektif Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang dating ke unit pelayanan. pasien gawat darurat B. . Sangat tergantung pada checklist. diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien. Kegiatan rekam medik. namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa.pasien lama. Catatan observasi klinik 5.g. 3) Pencatatan rutin sering diabaikan. meliputi: Persetujuan pengobatan atau tindakan Catatan konsultasi Catatan perawatan oleh tenaga kesehatan 1. 3. dan pengobatan yang telah dilakukan pada semua pasien c). 2. Pencatatan setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas (poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil annanesis. System penyelenggaraan rekam medik dilakukan dengan dua cara : manual komputer C. 10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar i. Pencatatan Pencatatan adalah pendokumntasian semua informasa medis pasien di unit rekam medik. Sistem penyelenggaraan rekam medik dimulai dari pengumpulan data yang dilakukan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data di distribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien ( unit pelaksana pelayanan). b. Keuntungan 1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. 4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain. Daftar diagnosa h. Pelaksanaan system medik Rekam medik data dikumpulkan dengan wawancara yang diawali pada saat : Penerimaan pasien : Rawat jalan Rawat inap: pasien baru . 7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. 8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. 4. kalau diartikan secara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien. penentuan fisik laboratorium. 2. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE a. 2. anamese. 3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.Proses rekam medik a). pembedahan. Evaluasi pengobatan D.1 Rekam Medik Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas. 6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian. 9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi. 5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. Hasil pengobatan 6. meliputi : Buku register rawat jalan. A. Kerugian 1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan RS yang ada di Puskesmas b).

biasanya dokumen medik disimpan di bagian tersendiri dari bagian medical record mengikuti system yang ada dimasing-masing rumah sakit tersusun rapi menurut system yang dianut. diantaranya : Indeks rawat jalan. penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat penyakitnya.Sentralisasi Penyimpanan rekam medik seseorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik. Pendokumentasian rawat inap Mulai dari rawat pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi bidan. Pasien gawat darurat .2. a.tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar mustahil tertib administrasi akan berhasil sebagaimana yang diharapkan 2.3. misal ketuban yang dipecahkan dengan sengaja ataupun spontan dengan jam. aspek penelitian aspek pendidikan aspek dokumentasi . tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya pemeliharaan. Ruangan ini dulunya sering hanya berupa bangsal yang dihuni oleh banyak orang sekaligus. Manfaat dokumentasi rawat inap 1.berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.dan jumlahnya di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati. bedah. Indeksi Pembuatan indeks. b.Desentralisasi Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat. Pengolahan data medis Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah : a. abjad atau nomor atau tanggal masuk. penyakit.Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti secara universal.dimana pasien di inapkan disuatu ruangan dirumah sakit. Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam daftar tunggu. c. Penyimpanan Rekam Medis Terdapat dua cara penyimpanan : a. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistic rumah sakit. aspek hukum 4.b) Individual Catatan pendokumentasian segala tindakan medik Yang diberikan kepada seorang pasien ang berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri. b. 2.Ruang inap adalah ruang tempat pasien dirawat. Coding Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasidfikasi penyakit yang ada. inap. 2. Pengertian rawat inap Rawat inap (Opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan professional akibat penyakit tertentu. aspek administrasi 3. 6. 4. Standart pasien rawat inap dibagi dalam 3 kelompok : a. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kegiatan dan urutan kronologi c. Gawat darurat pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat dirawat pada ruangan khusus sebelum dikirim ke ruangan rawat bisa di rumah sakit dan system penyelenggaraan rekam medic dimulai dari pengumpulan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data didistribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien (unit pelaksana pelayanan). aspek keuangan 3. b. b. 5. Semua tindakan medik atau prosedur kebidanan yang istimewa.1. untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanaan kesehatan dirumah sakit. 7. langsung dirawat. Pasien yang tidak urgen.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful