PENDAHULUAN Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya

sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum serta merupakan dokumen yang legal. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan baik asuhan pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana. Oleh karena itu, dilihat dari penjelasan diatas maka mahasiswa harus memahami dan mengaplikasikan 4 langkah dokumentasi SOAP sebagai satu metode rekam medis yang diintisarikan dari manajemen proses asuhan kebidanan, sehingga mereka akan mampu menerapkan pendokumentasian pada saat memberikan pelayanan atau asuhan kebidanan.

URAIAN MATERI 1. Dokumentasi kebidanan Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan lain). 2. Manajemen kebidanan Manajemen kebidanan adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuanpenemuan, ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (varney,1997).    3. Tujuan dokumentasi SOAP Pendokumentasian metode SOAP merupakan kemajuan informasi yang sistematis yang mengorganisasi temuan dan kesimpulan menjadi rencana suatu asuhan. Metode ini merupakan penyaringan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan SOAP merupakan urutan yang dapat membantu mengorganisasikan pikiran dan memberi asuhan yang menyeluruh.1

4. Prinsip dokumentasi SOAP merupakan singkatan dari : S : Subjektif (Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien dan merupakan langkah 1 varney)  Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnesa  Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga serta dari rekam medis (identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)  Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O : Objektif (Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya dan ini merupakan langkah 1 varney)  Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment.  Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.  Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. A : Assesment (Kesimpulan dari objektif dan subjektif dan merupakan langkah 2,3 dan 4 Varney)  Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.  Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi : 1. Diagnosa /masalah

Contoh Contoh I : Tanggal Waktu SOAP SOAP NOTES Masalah SOAP 7 langkah varney Data Masalah/diagnosa 5 langkah (kompetensi bidan) Data Masalah/diagnosa Subjektif Objektif Antisipasi masalah potensial/diagnosa Assesment/diagnosa lain Menetapkan kebutuhan segera untuk konsultasi dan kolaborasi Perencanaan Perencanaan Implementasi Evaluasi Implementasi Evaluasi 7/9/2010 Jam 06.Tes diagnostik/lab . Bila kondisi klien berubah. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. kemungkinan mengganggu kehamilan/kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa. Evaluasi Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan.Pendidikan konseling . bersalin..Konsul .2 5.Berdasarkan hasil analisa data ynag didapat.6 dan 7 Varney) SOAP untuk perencanaan. 2. Jika kriteria tujuan tidak tercapai. adanya PUS/nanah A : Luka .00 WIB Assesment/Diagnosa PLAN . implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam” P “ encanaan Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang.Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil.Rujukan . tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. sesarea panas ketika di palpasi O : Pada balutan luka terlihat warna berbau.Follow up Luka infeksi S : Pasien mengeluh rasa post section nyeri sekitar luka. Implementasi Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Menggambarkan keterkaitan manajemen kebidananan dan SOAP 3 Alur pikir bidan Pencatatan dari asuhan kebidanan Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian asuhan kebidanan 6. nifas dan bayi baru lahir . Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial P : Planning (Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis dan merupakan langkah 5.Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. . proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

Tidak ada riwayat operasi dan hipertensi maupun binatang peliharaan. gerakan janin mulai dirasakan ibu pada bulan awal juli. cemas Keluar cairan pervaginam Sering lelah atau letih Gerakan janin awal juli Janin adalah anak yang diharapkan Tidak ada riwayat operasi Riwayat hipertensi tidak ada Bekerja sebagai sekretaris Tidak memiliki binatang peliharaan Objektif  TD : 120/80 mmHg  Tinggi badan 160 cm  Suhu 36. umur 20 tahun.memperlihatkan tanda infeksi P : Lakukan perawatan luka Bidan Nama dan tanda tangan Contoh II : Ny. Menjelaskan tentang keadaan kehamilan kepada ibu dan keluarganya Ibu dan keluarga mengerti mengenai penjelasan yang telah diberikan 2. Hasil pemeriksaan di dapat TD : 120/80 mmHg.Y seorang sekretaris. 4 kg.80C. gravida I. Menjelaskan kebutuhan nutrisi pada ibu dengan memperhatikan sosial ekonomi dan lingkungan tempatnya tinggal. terakhir kuat pada kanan bawah perut  Pada dinding vagina dan serviks ada cairan putih kental  Proteinuria (-) reduksi (-)  Hb 11. pernapasan : 16 x/mnt. terakhir kuat pada kanan bawah perut. janin tunggal hidup intrauterin Perencanaan 1. Y (20 tahun). DJJ 141 x/mnt. Hb 11.5 gr%. Ibu mengeluh keluar lendir cukup banyak dari jalan lahir berwarna bening dan tidak gatal ataupun berbau. keadaan umum baik. tidak ada edema pada kaki. tinggi fundus uteri 28 cm. tafsiran partus 29 Desember 2010. BB 56. hamil 30 minggu dari perhitungan kalender HPHT 23 Maret 2009. presentasi kepala. presentasi kepala  Letak memanjang  DJJ 141 x/mnt. 4 kg  Nadi 84 x/mnt  Pernapasan : 16 x/mnt  Keadaan umum baik  Tidak ada edema pada kaki  Tinggi fundus uteri 28 cm. tinggi badan 160 cm. Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan .80C  BB 56. letak memanjang. Menerangkan kepada ibu mengenai cara menghitung gerakan janin untuk mengetahui keadaan janin Ibu mengerti dan akan mencoba untuk melakukannya 3. puka. suhu 36. puka.5 gr% Pengkajian G1P0A0 gravida 30 minggu. Maka untuk SOAP nya adalah sebagai berikut :          Subjektif : Ny. proteinuria (-) reduksi (-). pada dinding vagina dan serviks ada cairan putih kental. nadi 84 x/mnt.

... Register : Kassi IDENTITAS Nama Istri Nama Suami Wiraswasta Agama Alamat : Ny. a...... Subjektif – Assesment – Objektif – Planning Subjektif – Objektif – Planning – Assesment Subjektif – Planning .. d.... KESIMPULAN Pendokumentasian metoda SOAP adalah Pendokumentasian asuhan yang sistematis dan menyeluruh dengan mengorganisasikan pikiran untuk membentuk suatu rencana asuhan kebidanan yang terdiri dari Subjektif........ a. Assesment dan Planning. dan janin.. b..... : SMU Pek : IRT Umur : 27 thn Pend.... Menjelaskan tanda persalinan dan persiapan yang dilakukan Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan 7....3 dan 4 Varney) P : Planning (Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis dan merupakan langkah 5.. 3.. Kesimpulan dari objektif dan subjektif Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya Pernyataan ” G2P1A0 gravida 34 minggu janin tunggal. Tempat persalinan. 2.... Pernyataan ”TD : 110/70 mmhg” termasuk ke dalam data. a.....Planning Yang dimaksud dengan data subjektif adalah...... Subjektif c. transportasi.. Assesment b. Subjektif c.Objektif – Assesment Subjektif – Objektif – Assesment ... b. Planning 5..... ”N” : Tn. orang yang bisa dimintai pertolongan segera Ibu dan keluarga telah merencanakan hal-hal diatas. serta menjelaskan alternatif tindakan yang harus segera dilakukan....... Skarda M. Assesment b. Objektif d...... : SMU Pek : Tgl Pengkajian : 21 Feb 2011 pkl 20...30 Institusi Pelayanan : PKM Kassi- .. hidup intrauterin” termasuk ke dalam langkah .. Planning 1.......... c. Assesment b. Pendokumentasian Masa Nifas ASUHAN MASA NIFAS HARI I No.. Objektif....... Umur : 27 thn Pend. S : Subjektif (Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien dan merupakan langkah 1 varney) O : Objektif (Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya dan ini merupakan langkah 1 varney) A : Assesment (Kesimpulan dari objektif dan subjektif dan merupakan langkah 2...... a... Objektif d.... a...... Pernyataan ”Memberikan konseling kepada ibu mengenai nutrisi” termasuk ke dalam langkah.6 dan 7 Varney) EVALUASI Urutan langkah-langkah yang benar dalam pendokumentasian dengan metoda SOAP adalah………..4. Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan 5. Subjektif c. Merencanakan kunjungan ulang pada 2 minggu yang akan datang Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan 6. Menjelaskan tanda bahaya yang mengancam ibu. Planning 4. d.. Objektif d................ “K” : Islam / Islam : Jl.. c.

wajah. Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya 7. telur. Anak pertama lahir tahun 2007 di PKM 3. a. Lokia rubra ASSESMEN (A) Postpartum hari I dengan nyeri luka perineum PENATALAKSANAAN (P) 1. jenis persalinan spontan tanpa penyulit dengan ruptur perineum tk. kelenjar tiroid. . c. sayur. a. Pola makan 3 x sehari. a. b. 8. 5. b. pendapatan cukup untuk memenuhi kebutuhan bayi 8. jenis makanan nasi. a. Telah BAK dan belum BAB 10. Melahirkan anak kedua tanggal 21 Februari 2011 pukul 18. ikan . buah. 3. 3. dan vena jugularis Payudara Teraba lembek Puting susu terbentuk Pengeluaran ASI (+) Abdomen TFU 1 jari di bawah pusat Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar Tungkai atas dan bawah Tidak ada oedema dan varises 7. c. Perineum/lokia a. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu Menjelaskan tentang manfaat ASI Menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI Memastikan ibu menyusui bayinya dengan benar Membimbing ibu untuk melakukan relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut dan mobilisasi dini secara bertahap yaitu dengan tidur miring kiri dan ke kanan secara bergantian Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut setiap merasa lembab Memberi HE tentang makanan bergizi dan istirahat : Mengkomsumsi makanan bergizi seperti nasi. d. dan Amox 3x1 Preseptor Klinik Tanggal Prsesptor Institusi Tanggal 6.SUBJEKTIF 1. 4. b. 7. 2. b. Riwayat penggunaan kontrasepsi : suntikan hormonal 3 bulan ± 3 tahun 6. leher Kepala bersih Kongjungtiva merah muda. SF 1x1. juga minum air putih ± 3 L/hari Istirahat yang cukup yakni 1 – 2 jam pada siang hari dan 6 – 8 jam pada malam hari Penatalaksanaan obat Bcom 3x1. Pengeluaran ASI kurang lancar 9. 5. Istitahat selama ± 7 jam pada malam hari 5. Luka jahitan masih basah b. c. susu 4. sklera putih Tidak ada pembesaran kelenjar limfe. Mengeluh nyeri luka perineum OBJEKTIF (O) 1. Keadaan umum baik TTV TD : 100/70 mmHg Nadi : 72 x/menit Suhu : 37.2 °C Pernapasan : 22 x/menit Kepala. b. a. 6.25 Wita. dan sayuran hijau. 4. kacang-kacangan. Hubungan dengan keluarga.II 2. 2. lauk.

luka jahitan kering ASSESMEN (A) Postpartum hari II PENATALAKSANAAN (P) 1. 7. bau khas. 3. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin Menganjurkan ibu untuk makan makanan berserat seperti buah dan sayur Mengajarkan perawatan tali pusat di rumah Mengingatkan ibu jadwal imunisasi bayinya Preseptor Klinik Tanggal Nama / tanda tangan Prsesptor Institusi Tanggal Nama / tanda tangan PENCATATAN DAN PELAPORAN KEBIDANAN Menejemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah dalam menejemen kebidanan merupakan alur piker bidan dlam pemecahan masalah atau pengembalan keputusan klinis. sklera putih Payudara agak tegang. d. Bayi disusui meski pengeluaran ASI sedikit Nyeri luka perineum berkurang Telah BAK 2 kali sejak pagi dan belum BAB Rencana pulang hari ini OBJEKTIF (O) 1. Materi Pengertian Dokumentasi. 4. a. hal 7) Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya.30 SUBJEKTIF 1. Aspek pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh bidan. Keadaan umum baik TTV TD : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36. c. pelayanan konsultasi dan pelayanan kolaborasi. dan logis sehingga perlu suatu metode pendokumentasian. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan. Asuhan yang dilakuakn yang dilakukan harus dicatat secara benar. 5. baik berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset. dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). 4.7 °C Pernapasan : 22 x/menit Kongjungtiva merah muda. 2. gambar dan foto (Suyono trimo 1987. sederhana. 5. 3. 2. b. 4. Dokumentasi ini peril karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan.Nama / tanda tangan Nama / tanda tangan ASUHAN MASA NIFAS HARI II Tgl Pengkajian : 22 Feb 2011 pkl 14. Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka. pengeluaran ASI (+) TFU 2 jari di bawah pusat Tidak ada oedema dan varises pada ekstrimitas Pengeluaran Lokia rubra. maka dokumentasi kebidanan dapat membentu. jelas. 2. 6. 3. Dokumentasi . video. Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. film. Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik.

Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan sejauhmana masalah dapat di identifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Dokumen untuk menjamin penggantian biaya kesehatan 12. tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap. pengalaman belajar 9. Mendokumentasikan tanggung jawab professional dan memelihara kerahasiaan 11. Mempunyai aspek legal Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan. pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data 2. Komunikasi untuk konsep menejemn resiko 8. Bermanfaat untuk materi penelitian Dengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan penyakit yang sama maka informasi yang diperoleh akan membentu untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan penyakit yang sama. Pencatatan Pencatatan adalah data tertulis dan merupakan data resmi tentang kondisi kesehatan pasien dan perkembangannya Pelaporan Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada bidan/perawat lain atau kepada dokter atau tim kesehatan lainnya. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu. Catatan dalam kebidanan ini berguna untuk: Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang Mencagah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan lainnya. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan Merupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun para tenaga tenaga kebidanan berkomunikasi secara lisan tetapi catatan kebidanan diperlukan karena sifatnya permanan. Informasi untuk perlindungan tim kesehatan 4. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan maka pembayaran tidak dapat diprtanggung jawabkan. 5. Mempunyai aspek jaminan mutu Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. Sumber informasi untuk data wajib 7.kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa. mempunyai tujuan dokumentasi antara lain : 1. Mempunyai aspek financial ekonomi Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah sakit atau unit pelayanan lainnya. pemeriksaan. Perlindungan hak pasien 10. Tujuan lain yaitu : 1. Tanggung jawab legal terhadap pasien 3. Sebagai sumber dari statistic untuk standarisasi 6. Informasi untuk pendidikan. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu. Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan kebidanan Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik baiknya serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih 3. Hal ini akan dapat membentu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan. Dokumen untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan datang Prinsip-prinsip Pendokumentasian . Pemenuhan pelayanan Standar 5. apabila ada masalah secara hukum. Bukti Pelayanan yang bermutu 2. Tujuan dan Fungsi Dokumentasi Macam-macam tujuan dari dokumentasi : Sebagai dokumen rahasia yang mengidentifikasi pasien dan dibuat oleh tenaga kesehatan. 4.

sebagai barang bukti di pengadilan. Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi Kolom jangan dibiarkan kosong. warna. karena cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien Mempunyai nilai hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai hokum. Mempunyai nilai ekonomi Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi. kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas dan identifikasi yang jelas b. Ditinjau dari isi Mempunyai nilai administrative Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan c. 2. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien d. pemerkosaan. yang dapt membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian. Mempunyai nilai penelitian Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian. rupanya dan yang bersifat umum Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan. jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi. Ditinjau dari teknik pencatatan Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam) Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan Menulis catatan selalu menggunakan tanggal. misalnya: tampaknya. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien. Manfaat Pendokumentasian Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah : a. jelas. tanda. Mempunyai nilai edukasi Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan c. sedang.Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi : a. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat d. semua tindakan kebidanan yang belum. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien. perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan e. pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan. Prinsip pencatatan 1. misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien misalnya pada kasus pengamiayaan. Sistim pencatatan Model naratif Model oreantasi masalah Model focus Prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di lapangan/klinis a. di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan. objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan. karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya. maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu. Hindarkan kata-kata yang mempunyai nsure penilaian. beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis Coretan harus disertai paraf disampingnya b. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap. gejala. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan e. . data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan. Sebagai dokumen yang sah b. Dibuat catatan secara singkat. jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai.

) Kelemahan catatan naratif Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa. Bermanfaat untuk materi penelitian e. yaitu : I. Manfaat Dokumentasi : a. Setiap narasumber memberikan. Sebagai dokumen yang sah b. Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya 3. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan e. Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. 2001. tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut 1. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien d. Mempunyai tujuan dokumentasi antara lain : a. Keuntungan catatan naratif 1. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh . dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). misalnya catatan dokter. hasil observasinya. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan c. Mempunyai aspek legal b. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. kejadian perubahan. Teknik pendokumentasian ada 2. Prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi : 1. intervensi. Naratif Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis . Mempunyai aspek financial ekonomi d. menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan 2. Mempunyai aspek etika dan jaminan mutu 3. Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan. Sebagai sarana komunikasi c. catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien. Pencatatan Pelaporan 2. Prinsip pencatatan Ditinjau dari isi Ditinjau dari teknik pencatatan 2.Kesimpulan : 1. Sistim pencatatan Model naratif Model oreantasi masalah Model focus 4. rekasi pasien dan outcomes (Pusdiknakes. Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam 2. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus.

di KIA puskesmas). Flow Sheet /Checklist Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif.3. pernafasan. yaitu : • Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai. biasanya 5 hari Sekarang masih mual. masak. Dalam teknik pencatatan dengan menggunakan flowsheet atau checklits ini juga mempunyai keuntungan dan kerugiannya sendiri. mencuci pakaian dilakukan sendiri. laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan. evaluasi dan lain-lain • Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif. pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi (Frances. flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai (Rosalinda. Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. 1991) II. penyuluhan pasien dan perkembangan pasien • Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk. prognosa. tidak ada mules-mules. kata dukun itu biasa. Kalau di tempat institusi tempat anda bekerja secara tradisi menggunakan metoda pencatatan naratif dan anda belum sempat mengembangkan format dengan metode pencatatan yang baru untuk dokumentasi asuhan kebidanan dengan pendekatan Manajemen Kebidanan yang berdasarkan pendekatan pemecahan masalah. catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik. tamat SD. suami tani. kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi. Desember 2003 masih dapat. ada baiknya anda memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif ini.Ibu Yanti. hanya kadang-kadang rasa kencang di perut bawah. 1987). tidak banyak. yaitu : o Lembar penerimaan o Lembar muka o Lembar instruksi dari dokter o Lembar riwayat penyakit o Lembar catatan perawat o Lembar catatan lainnya Contoh pencatatan naratif: (Tangal 12 Mei 2004. yang pertama lahir di dukun. menyusui anak pertama sampai 2 tahun. tinggal serumah dengan ke dua mertua. hanya 3 hari. kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu • Tulis. Ronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama 5. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah. perencanaan. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu ( Pusdiknakes 2001 ) Pedoman dalam teknik narrative : • gunakan batasan-batasan standar • ikuti langkah-langkah proses usulan • buat satu periode waktu tentang kapan petugas melakukan tindakan • catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus Pendokumentasian dengan teknik naratif terdiri dari 6 bagian. misalnya : pengkajian. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat. data objektif. kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa. anak sekarang umur 2½ tahun. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat. Fiscbach. diagnosa. nadi. diantaranya yaitu . Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien 4. sehat. catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. hamil yang kedua kalinya. perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda • Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter. Ibu tidak bekerja di luar rumah. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. grafik. terutama data fisiologis . berupa kesimpulan penemuan . berat badan. prognosa. Sejak Januari 2004 tidak menstruasi. termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah. Alfaro. kadang membantu ke sawah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. kadang muntah. suhu). Lembar alur yang unik. Waktu lahir ada perdarahan. jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam.

pembukaan serviks berlangsung cepat dari 4 cm menjadi 9 cm keadaan ini adalah kala I pada fase. Tanda tangan orang yang melakukan pengkajian 4.. 2.00 wib dan sejak jam 06. inpartu kala I fase laten B. Tulis 0 untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi. hamil anak pertama. 2. hidup. 5. 5. 5 Desember 2012 B. Lengkapi format dengan kata kunci. Memungkinkan duplikasi data. Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk 4) Catatan ini dibuat secara singkat dan jelas serta mengandung elemen: 1. Meningkatkan kualitas pencatatan observasi. G1P0 UK 40 minggu. Dalam waktu 2 jam. Periode akselerasi D. Hasil pemeriksaan VT pembukaan 2 cm... 4. Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan. M tanggal 28 Februari 2012. letak kepala. Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. 5 November 2012 C.. F adalah. Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis). G1P0 UK 39 minggu. Kolom untuk menempatkan tanda ceklist 2. inpartu kala I fase laten C.. Dilatasi maksimal . Diagnosa yang tepat pada Ny. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan. Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan. maka harus memenuhi syarat sebagai berikut : 1. G1P0 UK 38 minggu... 21 November 2012 D. A. Inisial orang yang melakukan pengkajian 3. inpartu kala I fase aktif 5. 4. Membatasi narasi yang terlalu luas. A. hidup. tunggal. Leopold IV Kasus Ny F datang ke polindes 11 Januari 2013 jam 07. 3. letak kepala.. tunggal. teraba uuk kepala hodge . Memperkuat atau menghargai standar asuhan. A. 1. . A. Leopold II C. Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan. DJJ positif. 3. Sesuai haid terakhir Ny. ketuban positif. Pada anamnesa didapatkan HPHT 9 April 2012. 3. Gunakan tanda cek (V) atau (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi/ diintervensi. letak kepala. Periode deselerasi C.00 WIB. 6.00 WIB his teratur setiap 10 menit sekali dan keluar lendir bercampur darah pervaginam.. 6. 7. letak kepala. 21 Desember 2012 2. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat. puki. 8. Tanggal dan waktu saat memasukkan data. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur . letak kepala. Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus. hidup. tunggal. tunggal.Keuntungan 1. maka taksiran tanggal kelahiran adalah. Memperkuat aspek legal. Leopold I B. Apabila setelah 4 jam dievaluasi didapatkan hasil VT pembukaan 5 cm dan ketuban negatif. 2. Fase laten B. G1P0 UK 40 minggu. 3)Agar lembar alur/flow sheet/checklist sesuai dengan standar.. inpartu kala I fase aktif D. Klien merasa kenceng-kenceng sejak jam 02. Leopold III D. rancangan dan format. 3.. teraba uuk kepala Hodge II TFU 34 cm. 4. Palpasi untuk menentukan letak punggung janin menggunakan tehnik pemeriksaan yang disebut dengan. hidup.. Kerugian 1.

Cara melakukan amniotomi yang benar. gemeli B. hidup.. Ujung perineum C. letak kepala..ekspulsi 10.II TFU 32 cm. Fase aktif Periode Akselarasi D. Perubahan yang terjadi pada serviks saat proses persalinan adalah.. A.. Cara penjahitan pada laserasi perineum derajat II atau pada luka episiotomi.... bentuk pangul platipeloid. A. Lakukan vulva hygine kemudian masukkan tangan kanan untuk melakukan vaginal toucher untuk melihat keberadaan selaput ketuban 2.. Selaput ketuban B. 2. jari telunjuk dan jari tengah yang sudah memegang setengah kocher 3. Maka pada saat tersebut dinamakan masuk fase .. Sayatkan ujung setengah kocher pada selaput ketuban di saat his mereda 4. tunggal. Fase Aktif Periode Deselarasi B. A. A. skeliosis..ekspulsi C. Fleksi – turunnya kepala – putar paksi dalam – putar paksi luar – ekstensi – ekspulsi B. Pada klien inpartu. Vital Sign ibu B. 15 menit C. inpartu kala I fase aktif C. Penutupan serviks C. hidup. Yang termasuk tanda dan gejala inpartu adalah… Penipisan dan pembukaan sevik Adanya lender campur darah (show) Kontraksi uterus yang mengakibatkan pembukaan servik Kadang-kadang ketuban pecah spontan . Effasemen dan dilatasi serviks D.. Urutan gerakan-gerakan utama pada mekanisme persalinan : A. A. Pembukaan serviks tiap 4 jam D.. 1. Menejemen Aktif Kala III mengusahakan kelahiran plasenta dalam waktu . Lakukan sayatan pada selaput ketuban setelah setengah kocher dimasukkan oleh jari tengah dan jari telunjuk tangan kanan penolong saat his kontraksi kuat 15. his hipotonik dan hipertonik D. letak kepala.. giant baby C. DJJ dan warna air ketuban saat pecah D.. DJJ positif diagnosa yang paling tepat adalah. Tangan kiri memegang setengah kocher memasukkannya ke dalam introitus vagina mengikuti tangan kanan dan pada saat masuk vagina dilindungi oleh jari telunjuk tangan kanan.. Distosia pada persalinan yang disebabkan karena faktor power adalah. G1P0 UK 40 minggu. letak kepala.. tunggal. Dimana saja yang paling enak buat bidan 13. Putar paksai dalam – turunnya kepala – fleksi – putar paksi luar – ekstensi . letak kepala. Untuk memperlancar penurunan kepala janin pada kala I yang dimonitor adalah. inpartu kala I fase aktif dengan KPD B. tunggal.. ada saat pembukaan menjadi sangat cepat sampai mencapai 9 cm dalam waktu 2 jam.. hidup. puki.. Kandung kencing C. Fase Aktif C. Fase Aktif Periode Dilatase Maksimal 11. Kekuatan dan frekuensi his C. Pembukaan serviks B. tunggal. 30 menit D... 45 mrnit 14. 5 menit B.. jahitan selalu dimulai pada. A. G1P0 UK 38 minggu. Suhu tubuh (Vital Sign) tiap 1 jam 7. Penurunan kepala janin melalui bidang Hodge 8. letak kepala. 4. Kesejahteraan janin pada saat proses persalinan pada kala I dapat dimonitor dari.. A. kifosis 12. hidup. inpartu kala I fase aktif 6... Turunnya kepala – fleksi – putar paksi dalam – ekstensi – putar paksi luar . G1P0 UK 39 minggu.. Sekitar hymen B. 1 cm di atas puncak luka D. Masukkan dua jari tangan kanan ke dalam vagina. inpartu kala I fase aktif dengan KPD D. 3. A. Turunnya kepala – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi – putar paksi luar – ekspulsi D. G1P0 UK 40 minggu.. 1.. Pendataran dan penutupan serviks 9.

B. obyektif. Keadaan manakah yang menunjukkan bidan sedang mengetahui kemajuan persalinan.. Fase laten : pembukaan < 5 cm 4. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.. Semua jawaban benar 21. Mengetahui keadaan ibu dan janin C.. asinklitismus posterior C. Penurunan 18. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap. C. dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. Akselerasi 3. Dilatasi maksimal 4. D. Agar ibu dalam melewati proses persalinannya merasa nyaman. Pencegahan infeksi 19. Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu inpartu. D. A. Bidan Sinta menganjurkan ibu bersalin untuk merubah posisi miring kanan atau kiri. A. aspek ekonomi. bidan harus mengetahui tahapan persalinan.ASPEK ADMINISTRASI Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan bidan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.. Bidan melakukan enema pada setiap ibu inpartu. Seorang ibu dalam masa inpartu. asinklitismus posterior D.ASPEK HUKUM Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.. Deselerasi 2. agar ibu merasa lebih nyaman. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan. Dalam melakukan pertolongan persalinan. Sinklitismus.. Bidan melakukan pencukuran rambut pubis pada setiap ibu bersalin. Asinklitismus anterior.. Relaksasi dan pernafasan 4. A.. tindakan yang dilakukan bidan adalah wujud dari. Saat ibu inpartu.. Semua jawaban salah. Bidan melakukan pemeriksaan TTV. aspek hukum. Membuat keputusan klinik B. Kala I terdiri dari… 1. Sinklitismus. seperti melakukan pemantauan dengan lembar observasi dan partograf. Memberikan asuhan persalinan. dan aspek manajemen. Sentuhan 24. Memberi dukungan emosional 3. asinklitismus anterior 20. Hal yang dapat dilakukan oleh bidan pada ibu dengan inpartu adalah. asinklitismus posterior. B. A. Semua jawaban benar 22.. Bidan melakukan tindakan kateterisasi secara rutin agar ibu bisa BAK. asinklitismus anterior. Sinklitismus. asinklitismus anterior B. Menghadirkan orang terdekat 3. dan ditandangani oleh pemberi asuhan. C. Tidak menunggui ibu saat proses persalinan C.. Memantau kemajuan persalinan B. Memarahi ibu saat mersakan kesakitan B. A. jelas. Asinklitismus posterior.ASPEK PENDIDIKAN Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat . aspek penelitian. Yang termasuk asuhan sayang ibu selama proses persalinan adalah… 1. Bidan menganjurkan ibu untuk makan dan minum.. Asuhan sayang ibu D. Mendeteksi secara dini adanya komplikasi D. bidan menganjurkan pada keluarga untuk memberikan cairan dan nutrisi pada ibu bersalin. yaitu aspek administrasi. Pengaturan posisi 2. maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Memberikan dukungan emosional 25. diantaranya sebagai berikut : A. Tujuan memberikan asuhan kebidanan pada ibu bersalin adalah A. Tujuan memberikan asuhan persalinan salah satunya untuk mengetahui kemajuan persalinan.. C. Turun dan masuknya kepala janin ke bidang PAP secara berurutan meliputi. Membantu mengatur posisi ibu 4. Fase laten : pembukaan 0-3 cm 3. 23. 26. Bidan melakukan observasi persalinan dengan lembar partograf.. Memberikan cairan dan nutrisi 2. maka hal yang dapat dilakukan bidan dan keluarga sebagai wujud asuhan sayang ibu adalah. Tidak memberikan makan ato minum pada ibu D..16. Fase aktif : pembukaan 4-10 cm 2. aspek pendidikan. sinklitismus. Fase aktif : pembukaan sampai lengkap 17. tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan masalah. D. Tindakan pendokumentasian Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dalam beberapa aspek. C. B. Semua jawaban benar. Tindakan pencegahan infeksi C. B. Fase aktif dibagi menjadi… 1. Berdasarkan kasus di atas. Pengurangan rasa sakit selama persalinan dapat dilakukan dengan cara… 1. Peristiwa di bawah ini yang merupakan bentuk asuhan sayang ibu yaitu A.

Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dari berbagai aspek. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien. semua tindakan atau asuhan yang belum. Manfaat dari aspek adiministrasi. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai data dan informasi dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan. Manfaat dari aspek pendidikan. Daftar Masalah Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas. D. Pengertian Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan. dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter.ASPEK MANAJEMEN Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. aspek pendidikan. E. Data Dasar 1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa 2) Data dasar mencakup : a) Pengkajian keperawatan b) Riwayat penyakit/ kesehatan c) Pemeriksaan fisik d) Pengkajian ahli gizi e) Data penunjang ( hasil laboratorium) 3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien b. F. aspek hukum. antara lain aspek adiministrasi. sedang. Lawrence Weed dari Amerika Serikat.ASPEK PENELITIAN Dokumentasi kebidanan berisi data dan informasi klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai data informasi tentang perkembangan kronologis dan dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi. aspek ekonomi.dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai dasar untuk perincian biaya atau keuangan. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. dan aspek manajemen. Manfaat dari aspek penelitian. 1. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. A. kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien. mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. 1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai patokan keberhasilan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan kepada klien.ASPEK EKONOMI Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi. Manfaat dari aspek manajemen.\ . aspek penelitian. Manfaat dari aspek ekonomi. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai catatan tentang tindakan bidan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis Manfaat dari aspek hukum. Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu penegtahuan melalui studi dokumentasi. Kesimpulan Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. Komponen Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu : a. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi. dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. 2.

3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis. yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. 4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah. Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Plan b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi. Keuntungan 1. perencanaan dan evaluasi. c. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan. tumbuh kembang. 3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru. 1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang telah dilakukan tindakan. ekonomi dan lingkungan. 2. c) PIE : Problem. bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan c) Pendidikan klien Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. 2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain : a) SOAP : Subyektif data. setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Intervensi Evaluasi 3. Kerugian 1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah. Daftar Awal Rencana Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Obyektif Data. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting. 3. 5. . observasi yqng harus dilakukan.2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut. psikologis. 6. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan. spiritual. frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. sosiokultural. Catatan Perkembangan (Proses Note ) Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah. penanganan secara khusus. Jika masalah awal diagnosa kebidanan. atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses asuhan. Dokter menulis instruksinya. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Daftar masalah. susunan data mencerminkan masalah khusus. catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan. Termasuk pengobatan. b) Usulan Terapi Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan 2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian : a) Diagnostik Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. penyakit. nomor. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi. ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan d. catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang. Evaluasi dan Revisi. diit. 4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk. b. Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR a. 1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus . Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien. tujuan jangka pendek dan jangka panjang. 4. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan. 2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui. Assesment. kegiatan yang tidak boleh dilakukan. dilaksanakan oleh siapa. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas.

bidan. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis. bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien 3. karena tidak berdasarkan urutan waktu. dan lain-lain. Misalnya. 9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up. Lembar order dokter c. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi. Catatan bidan e. fisioterapi. kejadian. perawat. sehingga mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Grafik record d. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. 2. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) 1. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan. walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing. 3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah. 8) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak. 6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia. Kerugian 4) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi. Pengertian Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. 8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien. semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. 5) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya. Catatan pasien pulang f. lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Intervensi flow sheet c. catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien b. jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat. 2. c. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. d. Pengertian Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. C. 10) Perlkembangan klien sulit di monitor. kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh. Komponen CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu : a. Keuntungan 1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat. begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu. Format CBE meliputi : a. 7) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. perubahan intervensi dan respon klien atau hasil. CBE (CHARTING BY EXCEPTION ) Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. Kemudian. kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter. grafik.masing. tanpa harus mengulang pada awal. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR a. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan . Lembar penerimaan berisi biodata b. ahli gizi. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal . Lembar riwayat medik atau penyakit. 6) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. 1. 7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik) b. Bidan menggunakan catatan kebidanan. Catatan bimbingan pasien e. b. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER) . Catatan dan laporan khusus 3. Komponen Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu a. 9) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa. B.

yang disebut dengan buku register. 5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain. Pencatatan setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas (poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil annanesis. 6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. Daftar diagnosa h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar i. Penerimaan pasien pada tahap ini pasien mendaftarkan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks 4. namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa. Pencatatan Pencatatan adalah pendokumntasian semua informasa medis pasien di unit rekam medik. akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.Proses rekam medik a). kemudian tiap unit pelaksana pelayan akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu baik secara manual atau komputer. meliputi: Persetujuan pengobatan atau tindakan Catatan konsultasi Catatan perawatan oleh tenaga kesehatan 1. 2) Data yang tidak normal nampak jelas. System penyelenggaraan rekam medik dilakukan dengan dua cara : manual komputer C. 2. 8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. pemeriksaan. Evaluasi pengobatan D. Keuntungan 1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. 3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. penentuan fisik laboratorium. Hasil pengobatan 6. 2. diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien. rawat jalan maupun yang mendapatkan layanan darurat. kalau diartikan secara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien. dan pengobatan yang telah dilakukan pada semua pasien c). 4. Sangat tergantung pada checklist. 4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat : a) Kolektif Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang dating ke unit pelayanan. Pelaksanaan system medik Rekam medik data dikumpulkan dengan wawancara yang diawali pada saat : Penerimaan pasien : Rawat jalan Rawat inap: pasien baru . Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE a. dan laboratorium. 10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen. 9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi. anamese. Sistem penyelenggaraan rekam medik dimulai dari pengumpulan data yang dilakukan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data di distribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien ( unit pelaksana pelayanan). A. 5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. b. rawat inap. 4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain. . 2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.pasien lama. pembedahan. 2. 7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. persalinan. Kerugian 1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. pasien gawat darurat B. Kegiatan rekam medik. meliputi : Buku register rawat jalan. 6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian. dan pengobatan baik yang dirawat inap.g.1 Rekam Medik Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas. a) b) a) b) 1. 3) Pencatatan rutin sering diabaikan. Selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan RS yang ada di Puskesmas b). 3. Catatan observasi klinik 5.

Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kegiatan dan urutan kronologi c. misal ketuban yang dipecahkan dengan sengaja ataupun spontan dengan jam. inap. c.tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar mustahil tertib administrasi akan berhasil sebagaimana yang diharapkan 2. Pengertian rawat inap Rawat inap (Opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan professional akibat penyakit tertentu. b. 5. Pengolahan data medis Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah : a. tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya pemeliharaan.1. 6.Desentralisasi Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat. 7. Manfaat dokumentasi rawat inap 1. aspek keuangan 3. b. abjad atau nomor atau tanggal masuk. Ruangan ini dulunya sering hanya berupa bangsal yang dihuni oleh banyak orang sekaligus. aspek hukum 4.berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode. aspek administrasi 3.Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti secara universal. Penyimpanan Rekam Medis Terdapat dua cara penyimpanan : a.b) Individual Catatan pendokumentasian segala tindakan medik Yang diberikan kepada seorang pasien ang berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri.dan jumlahnya di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati. Semua tindakan medik atau prosedur kebidanan yang istimewa. Pendokumentasian rawat inap Mulai dari rawat pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi bidan. bedah.2. biasanya dokumen medik disimpan di bagian tersendiri dari bagian medical record mengikuti system yang ada dimasing-masing rumah sakit tersusun rapi menurut system yang dianut. a. Gawat darurat pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat dirawat pada ruangan khusus sebelum dikirim ke ruangan rawat bisa di rumah sakit dan system penyelenggaraan rekam medic dimulai dari pengumpulan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data didistribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien (unit pelaksana pelayanan). Pasien gawat darurat . 2. b.dimana pasien di inapkan disuatu ruangan dirumah sakit. diantaranya : Indeks rawat jalan. penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat penyakitnya. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistic rumah sakit. langsung dirawat. b.Sentralisasi Penyimpanan rekam medik seseorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik. penyakit. Pasien yang tidak urgen. Standart pasien rawat inap dibagi dalam 3 kelompok : a. untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanaan kesehatan dirumah sakit. 4.3. 2. Coding Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasidfikasi penyakit yang ada. Indeksi Pembuatan indeks.Ruang inap adalah ruang tempat pasien dirawat. aspek penelitian aspek pendidikan aspek dokumentasi . Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam daftar tunggu.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful