PENDAHULUAN Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya

sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum serta merupakan dokumen yang legal. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan baik asuhan pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana. Oleh karena itu, dilihat dari penjelasan diatas maka mahasiswa harus memahami dan mengaplikasikan 4 langkah dokumentasi SOAP sebagai satu metode rekam medis yang diintisarikan dari manajemen proses asuhan kebidanan, sehingga mereka akan mampu menerapkan pendokumentasian pada saat memberikan pelayanan atau asuhan kebidanan.

URAIAN MATERI 1. Dokumentasi kebidanan Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan lain). 2. Manajemen kebidanan Manajemen kebidanan adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuanpenemuan, ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (varney,1997).    3. Tujuan dokumentasi SOAP Pendokumentasian metode SOAP merupakan kemajuan informasi yang sistematis yang mengorganisasi temuan dan kesimpulan menjadi rencana suatu asuhan. Metode ini merupakan penyaringan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan SOAP merupakan urutan yang dapat membantu mengorganisasikan pikiran dan memberi asuhan yang menyeluruh.1

4. Prinsip dokumentasi SOAP merupakan singkatan dari : S : Subjektif (Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien dan merupakan langkah 1 varney)  Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnesa  Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga serta dari rekam medis (identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)  Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O : Objektif (Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya dan ini merupakan langkah 1 varney)  Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment.  Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.  Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. A : Assesment (Kesimpulan dari objektif dan subjektif dan merupakan langkah 2,3 dan 4 Varney)  Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.  Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi : 1. Diagnosa /masalah

tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.6 dan 7 Varney) SOAP untuk perencanaan. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini.Konsul .Pendidikan konseling . Bila kondisi klien berubah. Menggambarkan keterkaitan manajemen kebidananan dan SOAP 3 Alur pikir bidan Pencatatan dari asuhan kebidanan Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian asuhan kebidanan 6. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial P : Planning (Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis dan merupakan langkah 5. kemungkinan mengganggu kehamilan/kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa. bersalin.. Evaluasi Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Contoh Contoh I : Tanggal Waktu SOAP SOAP NOTES Masalah SOAP 7 langkah varney Data Masalah/diagnosa 5 langkah (kompetensi bidan) Data Masalah/diagnosa Subjektif Objektif Antisipasi masalah potensial/diagnosa Assesment/diagnosa lain Menetapkan kebutuhan segera untuk konsultasi dan kolaborasi Perencanaan Perencanaan Implementasi Evaluasi Implementasi Evaluasi 7/9/2010 Jam 06. sesarea panas ketika di palpasi O : Pada balutan luka terlihat warna berbau. . Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan.Berdasarkan hasil analisa data ynag didapat. Implementasi Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. nifas dan bayi baru lahir .Rujukan . intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan. adanya PUS/nanah A : Luka . Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien.2 5. 2.Tes diagnostik/lab .00 WIB Assesment/Diagnosa PLAN . implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam” P “ encanaan Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang.Follow up Luka infeksi S : Pasien mengeluh rasa post section nyeri sekitar luka.Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu.Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil.

pada dinding vagina dan serviks ada cairan putih kental. keadaan umum baik. Hb 11. terakhir kuat pada kanan bawah perut  Pada dinding vagina dan serviks ada cairan putih kental  Proteinuria (-) reduksi (-)  Hb 11. 4 kg  Nadi 84 x/mnt  Pernapasan : 16 x/mnt  Keadaan umum baik  Tidak ada edema pada kaki  Tinggi fundus uteri 28 cm. Maka untuk SOAP nya adalah sebagai berikut :          Subjektif : Ny. Hasil pemeriksaan di dapat TD : 120/80 mmHg. Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan . gerakan janin mulai dirasakan ibu pada bulan awal juli.80C  BB 56. cemas Keluar cairan pervaginam Sering lelah atau letih Gerakan janin awal juli Janin adalah anak yang diharapkan Tidak ada riwayat operasi Riwayat hipertensi tidak ada Bekerja sebagai sekretaris Tidak memiliki binatang peliharaan Objektif  TD : 120/80 mmHg  Tinggi badan 160 cm  Suhu 36. puka. tinggi badan 160 cm. nadi 84 x/mnt. Menjelaskan kebutuhan nutrisi pada ibu dengan memperhatikan sosial ekonomi dan lingkungan tempatnya tinggal.memperlihatkan tanda infeksi P : Lakukan perawatan luka Bidan Nama dan tanda tangan Contoh II : Ny. BB 56. pernapasan : 16 x/mnt. presentasi kepala  Letak memanjang  DJJ 141 x/mnt. 4 kg. puka. tafsiran partus 29 Desember 2010. Menjelaskan tentang keadaan kehamilan kepada ibu dan keluarganya Ibu dan keluarga mengerti mengenai penjelasan yang telah diberikan 2.5 gr% Pengkajian G1P0A0 gravida 30 minggu. Y (20 tahun).Y seorang sekretaris.5 gr%. tinggi fundus uteri 28 cm. hamil 30 minggu dari perhitungan kalender HPHT 23 Maret 2009. tidak ada edema pada kaki. Menerangkan kepada ibu mengenai cara menghitung gerakan janin untuk mengetahui keadaan janin Ibu mengerti dan akan mencoba untuk melakukannya 3. presentasi kepala. Tidak ada riwayat operasi dan hipertensi maupun binatang peliharaan. letak memanjang. DJJ 141 x/mnt. gravida I. suhu 36. proteinuria (-) reduksi (-). janin tunggal hidup intrauterin Perencanaan 1. Ibu mengeluh keluar lendir cukup banyak dari jalan lahir berwarna bening dan tidak gatal ataupun berbau. umur 20 tahun.80C. terakhir kuat pada kanan bawah perut.

...... a. Kesimpulan dari objektif dan subjektif Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya Pernyataan ” G2P1A0 gravida 34 minggu janin tunggal.. hidup intrauterin” termasuk ke dalam langkah .. Objektif d.30 Institusi Pelayanan : PKM Kassi- ....... Objektif d... b... d... Objektif.. b.3 dan 4 Varney) P : Planning (Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis dan merupakan langkah 5. Assesment b..... “K” : Islam / Islam : Jl.. Pendokumentasian Masa Nifas ASUHAN MASA NIFAS HARI I No.... Subjektif – Assesment – Objektif – Planning Subjektif – Objektif – Planning – Assesment Subjektif – Planning .. dan janin. d....... Assesment b. c.. transportasi.. KESIMPULAN Pendokumentasian metoda SOAP adalah Pendokumentasian asuhan yang sistematis dan menyeluruh dengan mengorganisasikan pikiran untuk membentuk suatu rencana asuhan kebidanan yang terdiri dari Subjektif. Menjelaskan tanda persalinan dan persiapan yang dilakukan Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan 7........ a... : SMU Pek : IRT Umur : 27 thn Pend... 3.. Assesment b. S : Subjektif (Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien dan merupakan langkah 1 varney) O : Objektif (Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya dan ini merupakan langkah 1 varney) A : Assesment (Kesimpulan dari objektif dan subjektif dan merupakan langkah 2........... : SMU Pek : Tgl Pengkajian : 21 Feb 2011 pkl 20.. Assesment dan Planning....... ”N” : Tn. orang yang bisa dimintai pertolongan segera Ibu dan keluarga telah merencanakan hal-hal diatas... Pernyataan ”Memberikan konseling kepada ibu mengenai nutrisi” termasuk ke dalam langkah.Objektif – Assesment Subjektif – Objektif – Assesment ..... Umur : 27 thn Pend. a.... Subjektif c.... Skarda M..Planning Yang dimaksud dengan data subjektif adalah.......4...... Subjektif c.... Objektif d.. Menjelaskan tanda bahaya yang mengancam ibu. Tempat persalinan. Pernyataan ”TD : 110/70 mmhg” termasuk ke dalam data. Subjektif c.... a.. a... Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan 5... serta menjelaskan alternatif tindakan yang harus segera dilakukan. Planning 4.. 2. Planning 1... Merencanakan kunjungan ulang pada 2 minggu yang akan datang Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan 6....6 dan 7 Varney) EVALUASI Urutan langkah-langkah yang benar dalam pendokumentasian dengan metoda SOAP adalah……….. Register : Kassi IDENTITAS Nama Istri Nama Suami Wiraswasta Agama Alamat : Ny. c.... Planning 5...

dan sayuran hijau.SUBJEKTIF 1. c. Lokia rubra ASSESMEN (A) Postpartum hari I dengan nyeri luka perineum PENATALAKSANAAN (P) 1. ikan . lauk. kacang-kacangan. b. a. Hubungan dengan keluarga. 2. Keadaan umum baik TTV TD : 100/70 mmHg Nadi : 72 x/menit Suhu : 37. Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya 7. a. dan vena jugularis Payudara Teraba lembek Puting susu terbentuk Pengeluaran ASI (+) Abdomen TFU 1 jari di bawah pusat Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar Tungkai atas dan bawah Tidak ada oedema dan varises 7. wajah. Pengeluaran ASI kurang lancar 9. b. jenis persalinan spontan tanpa penyulit dengan ruptur perineum tk. 7. Anak pertama lahir tahun 2007 di PKM 3.25 Wita. 3. sayur. b. Perineum/lokia a. Telah BAK dan belum BAB 10. 8. b. telur. juga minum air putih ± 3 L/hari Istirahat yang cukup yakni 1 – 2 jam pada siang hari dan 6 – 8 jam pada malam hari Penatalaksanaan obat Bcom 3x1. 2.II 2. jenis makanan nasi. 4. c. d. Riwayat penggunaan kontrasepsi : suntikan hormonal 3 bulan ± 3 tahun 6. pendapatan cukup untuk memenuhi kebutuhan bayi 8. 5. leher Kepala bersih Kongjungtiva merah muda. . b. Melahirkan anak kedua tanggal 21 Februari 2011 pukul 18. Luka jahitan masih basah b. buah. 6. susu 4. Pola makan 3 x sehari. c. a. 5. 4. 3. sklera putih Tidak ada pembesaran kelenjar limfe. Mengeluh nyeri luka perineum OBJEKTIF (O) 1. a. a. SF 1x1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu Menjelaskan tentang manfaat ASI Menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI Memastikan ibu menyusui bayinya dengan benar Membimbing ibu untuk melakukan relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut dan mobilisasi dini secara bertahap yaitu dengan tidur miring kiri dan ke kanan secara bergantian Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut setiap merasa lembab Memberi HE tentang makanan bergizi dan istirahat : Mengkomsumsi makanan bergizi seperti nasi. dan Amox 3x1 Preseptor Klinik Tanggal Prsesptor Institusi Tanggal 6.2 °C Pernapasan : 22 x/menit Kepala. Istitahat selama ± 7 jam pada malam hari 5. kelenjar tiroid.

film. Bayi disusui meski pengeluaran ASI sedikit Nyeri luka perineum berkurang Telah BAK 2 kali sejak pagi dan belum BAB Rencana pulang hari ini OBJEKTIF (O) 1. pelayanan konsultasi dan pelayanan kolaborasi. sederhana. hal 7) Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya. 3. Aspek pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh bidan. Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka. d. b. 2. bau khas. Keadaan umum baik TTV TD : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan. Dokumentasi . dan logis sehingga perlu suatu metode pendokumentasian. 2. maka dokumentasi kebidanan dapat membentu. pengeluaran ASI (+) TFU 2 jari di bawah pusat Tidak ada oedema dan varises pada ekstrimitas Pengeluaran Lokia rubra. dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). 4. 3. luka jahitan kering ASSESMEN (A) Postpartum hari II PENATALAKSANAAN (P) 1. 6. 5. Dokumentasi ini peril karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan. baik berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset.7 °C Pernapasan : 22 x/menit Kongjungtiva merah muda. 2. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin Menganjurkan ibu untuk makan makanan berserat seperti buah dan sayur Mengajarkan perawatan tali pusat di rumah Mengingatkan ibu jadwal imunisasi bayinya Preseptor Klinik Tanggal Nama / tanda tangan Prsesptor Institusi Tanggal Nama / tanda tangan PENCATATAN DAN PELAPORAN KEBIDANAN Menejemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah dalam menejemen kebidanan merupakan alur piker bidan dlam pemecahan masalah atau pengembalan keputusan klinis.30 SUBJEKTIF 1. a. jelas. 7.Nama / tanda tangan Nama / tanda tangan ASUHAN MASA NIFAS HARI II Tgl Pengkajian : 22 Feb 2011 pkl 14. 4. sklera putih Payudara agak tegang. Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. 3. video. gambar dan foto (Suyono trimo 1987. 4. 5. Asuhan yang dilakuakn yang dilakukan harus dicatat secara benar. c. Materi Pengertian Dokumentasi. Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik.

Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan Merupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun para tenaga tenaga kebidanan berkomunikasi secara lisan tetapi catatan kebidanan diperlukan karena sifatnya permanan. Dokumen untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan datang Prinsip-prinsip Pendokumentasian . Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan kebidanan Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik baiknya serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih 3. tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap. Mempunyai aspek jaminan mutu Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. Komunikasi untuk konsep menejemn resiko 8. Informasi untuk perlindungan tim kesehatan 4. Sebagai sumber dari statistic untuk standarisasi 6. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan sejauhmana masalah dapat di identifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. apabila ada masalah secara hukum. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu. Tujuan lain yaitu : 1. Perlindungan hak pasien 10. Pemenuhan pelayanan Standar 5. mempunyai tujuan dokumentasi antara lain : 1. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan maka pembayaran tidak dapat diprtanggung jawabkan. pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data 2. 4. Bermanfaat untuk materi penelitian Dengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan penyakit yang sama maka informasi yang diperoleh akan membentu untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan penyakit yang sama. Bukti Pelayanan yang bermutu 2. Tanggung jawab legal terhadap pasien 3. Mendokumentasikan tanggung jawab professional dan memelihara kerahasiaan 11.kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa. Informasi untuk pendidikan. 5. Hal ini akan dapat membentu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan. Mempunyai aspek legal Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan. Dokumen untuk menjamin penggantian biaya kesehatan 12. Tujuan dan Fungsi Dokumentasi Macam-macam tujuan dari dokumentasi : Sebagai dokumen rahasia yang mengidentifikasi pasien dan dibuat oleh tenaga kesehatan. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu. Catatan dalam kebidanan ini berguna untuk: Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang Mencagah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan lainnya. Sumber informasi untuk data wajib 7. Mempunyai aspek financial ekonomi Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah sakit atau unit pelayanan lainnya. pemeriksaan. Pencatatan Pencatatan adalah data tertulis dan merupakan data resmi tentang kondisi kesehatan pasien dan perkembangannya Pelaporan Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada bidan/perawat lain atau kepada dokter atau tim kesehatan lainnya. pengalaman belajar 9.

Ditinjau dari teknik pencatatan Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam) Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan Menulis catatan selalu menggunakan tanggal. data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan. karena cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien Mempunyai nilai hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai hokum. gejala. karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya. jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. Ditinjau dari isi Mempunyai nilai administrative Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis. Hindarkan kata-kata yang mempunyai nsure penilaian. pemerkosaan. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat d. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan c. misalnya: tampaknya. di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. Mempunyai nilai edukasi Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan. 2. Mempunyai nilai penelitian Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien d. pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan. kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas dan identifikasi yang jelas b.Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi : a. Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan. objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan. jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi. sebagai barang bukti di pengadilan. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan c. Sistim pencatatan Model naratif Model oreantasi masalah Model focus Prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di lapangan/klinis a. warna. beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis Coretan harus disertai paraf disampingnya b. yang dapt membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian. Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi Kolom jangan dibiarkan kosong. maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu. Mempunyai nilai ekonomi Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan e. Dibuat catatan secara singkat. perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan e. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien. Prinsip pencatatan 1. Sebagai dokumen yang sah b. . dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien. misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien misalnya pada kasus pengamiayaan. Manfaat Pendokumentasian Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah : a. rupanya dan yang bersifat umum Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan. sedang. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan. tanda. jelas. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap. semua tindakan kebidanan yang belum.

Teknik pendokumentasian ada 2. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis . misalnya catatan dokter. Sistim pencatatan Model naratif Model oreantasi masalah Model focus 4.) Kelemahan catatan naratif Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus.Kesimpulan : 1. Prinsip pencatatan Ditinjau dari isi Ditinjau dari teknik pencatatan 2. Mempunyai aspek legal b. Mempunyai tujuan dokumentasi antara lain : a. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan e. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien d. Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. Sebagai sarana komunikasi c. Pencatatan Pelaporan 2. rekasi pasien dan outcomes (Pusdiknakes. menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa. Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya 3. Manfaat Dokumentasi : a. hasil observasinya. bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Setiap narasumber memberikan. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan 2. intervensi. Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam 2. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan c. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh . dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). kejadian perubahan. Bermanfaat untuk materi penelitian e. Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Mempunyai aspek etika dan jaminan mutu 3. yaitu : I. Keuntungan catatan naratif 1. Prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi : 1. Mempunyai aspek financial ekonomi d. 2001. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien. tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut 1. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Naratif Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Sebagai dokumen yang sah b. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis.

catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah. prognosa. suhu). Ronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama 5. yang pertama lahir di dukun. berat badan. prognosa. kata dukun itu biasa. kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu • Tulis. tamat SD. tinggal serumah dengan ke dua mertua. kadang membantu ke sawah. termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. 1987). penyuluhan pasien dan perkembangan pasien • Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk.Ibu Yanti. hanya 3 hari. ada baiknya anda memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif ini. tidak banyak. masak. Dalam teknik pencatatan dengan menggunakan flowsheet atau checklits ini juga mempunyai keuntungan dan kerugiannya sendiri. berupa kesimpulan penemuan . Alfaro. hamil yang kedua kalinya. misalnya : pengkajian. termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah. catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien 4. perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda • Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter. biasanya 5 hari Sekarang masih mual. Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. kadang muntah. Flow Sheet /Checklist Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif. Kalau di tempat institusi tempat anda bekerja secara tradisi menggunakan metoda pencatatan naratif dan anda belum sempat mengembangkan format dengan metode pencatatan yang baru untuk dokumentasi asuhan kebidanan dengan pendekatan Manajemen Kebidanan yang berdasarkan pendekatan pemecahan masalah. suami tani. hanya kadang-kadang rasa kencang di perut bawah. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu ( Pusdiknakes 2001 ) Pedoman dalam teknik narrative : • gunakan batasan-batasan standar • ikuti langkah-langkah proses usulan • buat satu periode waktu tentang kapan petugas melakukan tindakan • catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus Pendokumentasian dengan teknik naratif terdiri dari 6 bagian. grafik. catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam. Fiscbach. nadi. flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai (Rosalinda. yaitu : o Lembar penerimaan o Lembar muka o Lembar instruksi dari dokter o Lembar riwayat penyakit o Lembar catatan perawat o Lembar catatan lainnya Contoh pencatatan naratif: (Tangal 12 Mei 2004. tidak ada mules-mules. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik. yaitu : • Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai. Waktu lahir ada perdarahan. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat. diagnosa. Ibu tidak bekerja di luar rumah. kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa. mencuci pakaian dilakukan sendiri. evaluasi dan lain-lain • Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif. diantaranya yaitu . pernafasan. kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi. Desember 2003 masih dapat. pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi (Frances. di KIA puskesmas). anak sekarang umur 2½ tahun. terutama data fisiologis .3. perencanaan. laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan. 1991) II. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. sehat. Lembar alur yang unik. data objektif. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Sejak Januari 2004 tidak menstruasi. menyusui anak pertama sampai 2 tahun.

teraba uuk kepala hodge .. M tanggal 28 Februari 2012. 1.. letak kepala. Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis)... 5 November 2012 C. DJJ positif. . 4.Keuntungan 1. tunggal. 2. Memungkinkan duplikasi data. Hasil pemeriksaan VT pembukaan 2 cm. Dilatasi maksimal . inpartu kala I fase aktif D. A. F adalah. 3)Agar lembar alur/flow sheet/checklist sesuai dengan standar. Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan. 21 November 2012 D. rancangan dan format. Kerugian 1. Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. teraba uuk kepala Hodge II TFU 34 cm. 3. A. 3. 6. Tanda tangan orang yang melakukan pengkajian 4. A. maka harus memenuhi syarat sebagai berikut : 1. ketuban positif. Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan. Diagnosa yang tepat pada Ny. Inisial orang yang melakukan pengkajian 3. 5 Desember 2012 B. Palpasi untuk menentukan letak punggung janin menggunakan tehnik pemeriksaan yang disebut dengan. 3. 3. Leopold I B. Gunakan tanda cek (V) atau (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi/ diintervensi. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur . 6. G1P0 UK 40 minggu. hamil anak pertama. inpartu kala I fase laten C.. 8. tunggal. 2.. Klien merasa kenceng-kenceng sejak jam 02. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan. G1P0 UK 39 minggu. Leopold II C. A. Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk 4) Catatan ini dibuat secara singkat dan jelas serta mengandung elemen: 1. Membatasi narasi yang terlalu luas. 4. Periode akselerasi D. Fase laten B.00 WIB his teratur setiap 10 menit sekali dan keluar lendir bercampur darah pervaginam. inpartu kala I fase laten B.. Memperkuat atau menghargai standar asuhan. tunggal. Kolom untuk menempatkan tanda ceklist 2. hidup. Tanggal dan waktu saat memasukkan data. Sesuai haid terakhir Ny. hidup. letak kepala. letak kepala. letak kepala. pembukaan serviks berlangsung cepat dari 4 cm menjadi 9 cm keadaan ini adalah kala I pada fase. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat. Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus. 5.. puki. Periode deselerasi C. letak kepala.00 wib dan sejak jam 06. Dalam waktu 2 jam. 5.. hidup.. 21 Desember 2012 2. G1P0 UK 40 minggu. 2. 4. Leopold IV Kasus Ny F datang ke polindes 11 Januari 2013 jam 07. Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan. tunggal. 7.. Pada anamnesa didapatkan HPHT 9 April 2012. Meningkatkan kualitas pencatatan observasi. Lengkapi format dengan kata kunci. hidup. maka taksiran tanggal kelahiran adalah. Apabila setelah 4 jam dievaluasi didapatkan hasil VT pembukaan 5 cm dan ketuban negatif. inpartu kala I fase aktif 5. Memperkuat aspek legal. Tulis 0 untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi.. Leopold III D. G1P0 UK 38 minggu.00 WIB.

.. kifosis 12. A. inpartu kala I fase aktif dengan KPD B. G1P0 UK 39 minggu. puki. inpartu kala I fase aktif 6.. Yang termasuk tanda dan gejala inpartu adalah… Penipisan dan pembukaan sevik Adanya lender campur darah (show) Kontraksi uterus yang mengakibatkan pembukaan servik Kadang-kadang ketuban pecah spontan . Untuk memperlancar penurunan kepala janin pada kala I yang dimonitor adalah. Effasemen dan dilatasi serviks D. 5 menit B. Menejemen Aktif Kala III mengusahakan kelahiran plasenta dalam waktu . Fase Aktif Periode Deselarasi B.II TFU 32 cm. letak kepala.. Maka pada saat tersebut dinamakan masuk fase . jahitan selalu dimulai pada. 1.. Pembukaan serviks tiap 4 jam D. bentuk pangul platipeloid.. hidup.. Lakukan vulva hygine kemudian masukkan tangan kanan untuk melakukan vaginal toucher untuk melihat keberadaan selaput ketuban 2. giant baby C. Suhu tubuh (Vital Sign) tiap 1 jam 7. Sayatkan ujung setengah kocher pada selaput ketuban di saat his mereda 4. hidup. 45 mrnit 14. letak kepala. Penutupan serviks C. jari telunjuk dan jari tengah yang sudah memegang setengah kocher 3.ekspulsi C... 3.. Ujung perineum C.. Selaput ketuban B.ekspulsi 10. Kekuatan dan frekuensi his C. Putar paksai dalam – turunnya kepala – fleksi – putar paksi luar – ekstensi . hidup. A. A. Fase Aktif C. Fleksi – turunnya kepala – putar paksi dalam – putar paksi luar – ekstensi – ekspulsi B. Kandung kencing C. tunggal.. Tangan kiri memegang setengah kocher memasukkannya ke dalam introitus vagina mengikuti tangan kanan dan pada saat masuk vagina dilindungi oleh jari telunjuk tangan kanan. A. Fase Aktif Periode Dilatase Maksimal 11. ada saat pembukaan menjadi sangat cepat sampai mencapai 9 cm dalam waktu 2 jam. his hipotonik dan hipertonik D. A. Pada klien inpartu... Pendataran dan penutupan serviks 9. skeliosis.. letak kepala. Cara penjahitan pada laserasi perineum derajat II atau pada luka episiotomi. Dimana saja yang paling enak buat bidan 13. inpartu kala I fase aktif C... inpartu kala I fase aktif dengan KPD D. 1.. Penurunan kepala janin melalui bidang Hodge 8. tunggal. A. Turunnya kepala – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi – putar paksi luar – ekspulsi D.. Masukkan dua jari tangan kanan ke dalam vagina. hidup. 1 cm di atas puncak luka D. A. tunggal. 15 menit C. G1P0 UK 40 minggu. G1P0 UK 38 minggu. Distosia pada persalinan yang disebabkan karena faktor power adalah. Cara melakukan amniotomi yang benar.. DJJ dan warna air ketuban saat pecah D. tunggal.. A. Perubahan yang terjadi pada serviks saat proses persalinan adalah. Lakukan sayatan pada selaput ketuban setelah setengah kocher dimasukkan oleh jari tengah dan jari telunjuk tangan kanan penolong saat his kontraksi kuat 15. 30 menit D. DJJ positif diagnosa yang paling tepat adalah. letak kepala.. G1P0 UK 40 minggu. gemeli B. Turunnya kepala – fleksi – putar paksi dalam – ekstensi – putar paksi luar . Vital Sign ibu B. Urutan gerakan-gerakan utama pada mekanisme persalinan : A. Kesejahteraan janin pada saat proses persalinan pada kala I dapat dimonitor dari... 2. 4. letak kepala. Sekitar hymen B... Pembukaan serviks B... Fase aktif Periode Akselarasi D.

. Pencegahan infeksi 19. B.. Bidan melakukan pencukuran rambut pubis pada setiap ibu bersalin. 23.. C. Semua jawaban benar. Turun dan masuknya kepala janin ke bidang PAP secara berurutan meliputi. asinklitismus posterior C. B. Fase laten : pembukaan < 5 cm 4. A. Memberikan dukungan emosional 25.. Bidan menganjurkan ibu untuk makan dan minum. asinklitismus anterior 20. Bidan Sinta menganjurkan ibu bersalin untuk merubah posisi miring kanan atau kiri. yaitu aspek administrasi. asinklitismus anterior B. Sentuhan 24. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan. aspek pendidikan. diantaranya sebagai berikut : A. dan ditandangani oleh pemberi asuhan. Kala I terdiri dari… 1. maka hal yang dapat dilakukan bidan dan keluarga sebagai wujud asuhan sayang ibu adalah. Pengurangan rasa sakit selama persalinan dapat dilakukan dengan cara… 1. bidan menganjurkan pada keluarga untuk memberikan cairan dan nutrisi pada ibu bersalin. Dalam melakukan pertolongan persalinan. dan aspek manajemen. Keadaan manakah yang menunjukkan bidan sedang mengetahui kemajuan persalinan.. Mengetahui keadaan ibu dan janin C. agar ibu merasa lebih nyaman.. D. Akselerasi 3. Tujuan memberikan asuhan persalinan salah satunya untuk mengetahui kemajuan persalinan. Membantu mengatur posisi ibu 4. B. Sinklitismus. seperti melakukan pemantauan dengan lembar observasi dan partograf. Fase aktif dibagi menjadi… 1. A. Bidan melakukan observasi persalinan dengan lembar partograf. Agar ibu dalam melewati proses persalinannya merasa nyaman. jelas. Relaksasi dan pernafasan 4.. bidan harus mengetahui tahapan persalinan. Peristiwa di bawah ini yang merupakan bentuk asuhan sayang ibu yaitu A. Mendeteksi secara dini adanya komplikasi D. Pengaturan posisi 2. maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu..16. A. dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. asinklitismus posterior D. Fase laten : pembukaan 0-3 cm 3. C.. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Memberikan asuhan persalinan. Seorang ibu dalam masa inpartu. Asinklitismus posterior. Dilatasi maksimal 4.. Bidan melakukan enema pada setiap ibu inpartu. Fase aktif : pembukaan 4-10 cm 2.. Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu inpartu. Sinklitismus. Bidan melakukan tindakan kateterisasi secara rutin agar ibu bisa BAK. C... Berdasarkan kasus di atas. D. Membuat keputusan klinik B. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap.ASPEK PENDIDIKAN Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat . B.. asinklitismus posterior. Hal yang dapat dilakukan oleh bidan pada ibu dengan inpartu adalah. Memberikan cairan dan nutrisi 2. Asuhan sayang ibu D. Semua jawaban benar 22. Tidak menunggui ibu saat proses persalinan C. Memarahi ibu saat mersakan kesakitan B. aspek penelitian. Sinklitismus. asinklitismus anterior. Deselerasi 2. tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan masalah. Bidan melakukan pemeriksaan TTV. 26. obyektif. C. Memantau kemajuan persalinan B. Tidak memberikan makan ato minum pada ibu D.. Tujuan memberikan asuhan kebidanan pada ibu bersalin adalah A. Menghadirkan orang terdekat 3. tindakan yang dilakukan bidan adalah wujud dari. A. A. Memberi dukungan emosional 3. Penurunan 18.ASPEK ADMINISTRASI Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan bidan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Tindakan pendokumentasian Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dalam beberapa aspek. D. Saat ibu inpartu. Semua jawaban salah. Asinklitismus anterior. Fase aktif : pembukaan sampai lengkap 17. aspek hukum.ASPEK HUKUM Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Semua jawaban benar 21. Yang termasuk asuhan sayang ibu selama proses persalinan adalah… 1. sinklitismus. Tindakan pencegahan infeksi C. aspek ekonomi.

2. aspek hukum. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi. aspek penelitian. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter. Daftar Masalah Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas.dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi. kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai patokan keberhasilan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan kepada klien. Data Dasar 1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa 2) Data dasar mencakup : a) Pengkajian keperawatan b) Riwayat penyakit/ kesehatan c) Pemeriksaan fisik d) Pengkajian ahli gizi e) Data penunjang ( hasil laboratorium) 3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien b. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai data informasi tentang perkembangan kronologis dan dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.ASPEK MANAJEMEN Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Komponen Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu : a. dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Manfaat dari aspek manajemen. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. antara lain aspek adiministrasi. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. A. Manfaat dari aspek pendidikan. mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dari berbagai aspek. masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. Manfaat dari aspek adiministrasi. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai data dan informasi dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan.ASPEK PENELITIAN Dokumentasi kebidanan berisi data dan informasi klien. semua tindakan atau asuhan yang belum. Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu penegtahuan melalui studi dokumentasi. 1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Manfaat dari aspek penelitian. aspek ekonomi. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai dasar untuk perincian biaya atau keuangan. E. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien. Pengertian Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Kesimpulan Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. D. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan. sedang.\ . yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai catatan tentang tindakan bidan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis Manfaat dari aspek hukum.ASPEK EKONOMI Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi. 1. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien. aspek pendidikan. Manfaat dari aspek ekonomi. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. F. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. dan aspek manajemen.

. penyakit. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk. dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut. 3. dilaksanakan oleh siapa. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses asuhan. ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif. 6. Catatan Perkembangan (Proses Note ) Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah. Intervensi Evaluasi 3. c) PIE : Problem. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan. dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Daftar masalah. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting. 3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru. 2. untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. tumbuh kembang. Obyektif Data. Daftar Awal Rencana Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Plan b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan. 4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah. b. 3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis. sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan 2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian : a) Diagnostik Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. 5. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas. Kerugian 1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. susunan data mencerminkan masalah khusus. sosiokultural. 1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. c.2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. kegiatan yang tidak boleh dilakukan. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi. perencanaan dan evaluasi. observasi yqng harus dilakukan. Evaluasi dan Revisi. 2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain : a) SOAP : Subyektif data. tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan. Jika masalah awal diagnosa kebidanan. 2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui. 4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal. psikologis. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus . Termasuk pengobatan. catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan. b) Usulan Terapi Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. nomor. Keuntungan 1. ekonomi dan lingkungan. catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien. Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan. Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR a. Assesment. Dokter menulis instruksinya. penanganan secara khusus. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan d. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. 4. atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara. frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan. 1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang telah dilakukan tindakan. setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. spiritual. bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan c) Pendidikan klien Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. diit. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus. yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu.

Catatan bidan e. c. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik) b. 6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis. Kerugian 4) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) 1. 1. ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER) . Catatan bimbingan pasien e. Catatan pasien pulang f. dan lain-lain. b. bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya. kejadian. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal . Komponen Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu a. 5) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya. Pengertian Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. 10) Perlkembangan klien sulit di monitor.masing. Lembar penerimaan berisi biodata b. 9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up. B.5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu. lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh. ahli gizi. Keuntungan 1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat. 3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah. 7) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. 8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan . 7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan. karena tidak berdasarkan urutan waktu. 9) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. 6) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan. tanpa harus mengulang pada awal. Lembar order dokter c. bidan. grafik. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien 3. 2. Misalnya. Format CBE meliputi : a. Pengertian Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Intervensi flow sheet c. Grafik record d. jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat. fisioterapi. sehingga mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Bidan menggunakan catatan kebidanan. CBE (CHARTING BY EXCEPTION ) Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. Lembar riwayat medik atau penyakit. d. perubahan intervensi dan respon klien atau hasil. begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. Komponen CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu : a. Kemudian. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Catatan dan laporan khusus 3. walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing. perawat. catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien b. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR a. 8) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak. C. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi. 2.

kemudian tiap unit pelaksana pelayan akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu baik secara manual atau komputer. Pencatatan setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas (poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil annanesis.pasien lama. 6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian. 2. .1 Rekam Medik Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas. anamese.g. Evaluasi pengobatan D. pembedahan. Pelaksanaan system medik Rekam medik data dikumpulkan dengan wawancara yang diawali pada saat : Penerimaan pasien : Rawat jalan Rawat inap: pasien baru . penentuan fisik laboratorium. rawat inap. namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks 4. a) b) a) b) 1. 5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain. rawat jalan maupun yang mendapatkan layanan darurat. Daftar diagnosa h. 3) Pencatatan rutin sering diabaikan. 4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. 8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. pasien gawat darurat B. Sangat tergantung pada checklist. Penerimaan pasien pada tahap ini pasien mendaftarkan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya. dan pengobatan yang telah dilakukan pada semua pasien c). Sistem penyelenggaraan rekam medik dimulai dari pengumpulan data yang dilakukan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data di distribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien ( unit pelaksana pelayanan). 6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.yang disebut dengan buku register. dan laboratorium. Selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan RS yang ada di Puskesmas b). persalinan. meliputi: Persetujuan pengobatan atau tindakan Catatan konsultasi Catatan perawatan oleh tenaga kesehatan 1. 4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain. diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien. 3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. 2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar i. 4. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE a. pemeriksaan. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat : a) Kolektif Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang dating ke unit pelayanan. Pencatatan Pencatatan adalah pendokumntasian semua informasa medis pasien di unit rekam medik. 2) Data yang tidak normal nampak jelas. 9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi. 5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. meliputi : Buku register rawat jalan. b. System penyelenggaraan rekam medik dilakukan dengan dua cara : manual komputer C. Keuntungan 1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. 7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. 2. Kerugian 1) Pencatatan secara narasi sangat singkat.Proses rekam medik a). Kegiatan rekam medik. 3. dan pengobatan baik yang dirawat inap. 10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen. kalau diartikan secara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien. Hasil pengobatan 6. A. 2. Catatan observasi klinik 5.

b. b. a. b. Gawat darurat pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat dirawat pada ruangan khusus sebelum dikirim ke ruangan rawat bisa di rumah sakit dan system penyelenggaraan rekam medic dimulai dari pengumpulan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data didistribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien (unit pelaksana pelayanan). Pengolahan data medis Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah : a. 2.2. bedah. Ruangan ini dulunya sering hanya berupa bangsal yang dihuni oleh banyak orang sekaligus. Coding Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasidfikasi penyakit yang ada.dan jumlahnya di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati.Desentralisasi Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat. penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat penyakitnya. Semua tindakan medik atau prosedur kebidanan yang istimewa. untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanaan kesehatan dirumah sakit.berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistic rumah sakit. 7. aspek hukum 4. Pasien gawat darurat . b. biasanya dokumen medik disimpan di bagian tersendiri dari bagian medical record mengikuti system yang ada dimasing-masing rumah sakit tersusun rapi menurut system yang dianut.dimana pasien di inapkan disuatu ruangan dirumah sakit. abjad atau nomor atau tanggal masuk.1.tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar mustahil tertib administrasi akan berhasil sebagaimana yang diharapkan 2. Indeksi Pembuatan indeks. Penyimpanan Rekam Medis Terdapat dua cara penyimpanan : a. aspek penelitian aspek pendidikan aspek dokumentasi . Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam daftar tunggu.3. misal ketuban yang dipecahkan dengan sengaja ataupun spontan dengan jam. Manfaat dokumentasi rawat inap 1. Pendokumentasian rawat inap Mulai dari rawat pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi bidan. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kegiatan dan urutan kronologi c. penyakit. 2. 5. aspek administrasi 3.Ruang inap adalah ruang tempat pasien dirawat. inap. Pengertian rawat inap Rawat inap (Opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan professional akibat penyakit tertentu. 4.Sentralisasi Penyimpanan rekam medik seseorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik. c.b) Individual Catatan pendokumentasian segala tindakan medik Yang diberikan kepada seorang pasien ang berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri. Pasien yang tidak urgen. 6. aspek keuangan 3. diantaranya : Indeks rawat jalan. langsung dirawat. Standart pasien rawat inap dibagi dalam 3 kelompok : a.Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti secara universal. tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya pemeliharaan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful