PENDAHULUAN Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya

sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum serta merupakan dokumen yang legal. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan baik asuhan pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana. Oleh karena itu, dilihat dari penjelasan diatas maka mahasiswa harus memahami dan mengaplikasikan 4 langkah dokumentasi SOAP sebagai satu metode rekam medis yang diintisarikan dari manajemen proses asuhan kebidanan, sehingga mereka akan mampu menerapkan pendokumentasian pada saat memberikan pelayanan atau asuhan kebidanan.

URAIAN MATERI 1. Dokumentasi kebidanan Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan lain). 2. Manajemen kebidanan Manajemen kebidanan adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuanpenemuan, ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (varney,1997).    3. Tujuan dokumentasi SOAP Pendokumentasian metode SOAP merupakan kemajuan informasi yang sistematis yang mengorganisasi temuan dan kesimpulan menjadi rencana suatu asuhan. Metode ini merupakan penyaringan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan SOAP merupakan urutan yang dapat membantu mengorganisasikan pikiran dan memberi asuhan yang menyeluruh.1

4. Prinsip dokumentasi SOAP merupakan singkatan dari : S : Subjektif (Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien dan merupakan langkah 1 varney)  Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnesa  Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga serta dari rekam medis (identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)  Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O : Objektif (Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya dan ini merupakan langkah 1 varney)  Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment.  Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.  Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. A : Assesment (Kesimpulan dari objektif dan subjektif dan merupakan langkah 2,3 dan 4 Varney)  Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.  Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi : 1. Diagnosa /masalah

Menggambarkan keterkaitan manajemen kebidananan dan SOAP 3 Alur pikir bidan Pencatatan dari asuhan kebidanan Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian asuhan kebidanan 6. Bila kondisi klien berubah.Berdasarkan hasil analisa data ynag didapat. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. adanya PUS/nanah A : Luka .Konsul . implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam” P “ encanaan Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. 2. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien.. bersalin. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter. . kemungkinan mengganggu kehamilan/kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa. Jika kriteria tujuan tidak tercapai. proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan.Follow up Luka infeksi S : Pasien mengeluh rasa post section nyeri sekitar luka.Pendidikan konseling . nifas dan bayi baru lahir .2 5.Rujukan .Tes diagnostik/lab .6 dan 7 Varney) SOAP untuk perencanaan. Contoh Contoh I : Tanggal Waktu SOAP SOAP NOTES Masalah SOAP 7 langkah varney Data Masalah/diagnosa 5 langkah (kompetensi bidan) Data Masalah/diagnosa Subjektif Objektif Antisipasi masalah potensial/diagnosa Assesment/diagnosa lain Menetapkan kebutuhan segera untuk konsultasi dan kolaborasi Perencanaan Perencanaan Implementasi Evaluasi Implementasi Evaluasi 7/9/2010 Jam 06. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial P : Planning (Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis dan merupakan langkah 5. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu. Evaluasi Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. sesarea panas ketika di palpasi O : Pada balutan luka terlihat warna berbau. Implementasi Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien.00 WIB Assesment/Diagnosa PLAN .

5 gr%. 4 kg  Nadi 84 x/mnt  Pernapasan : 16 x/mnt  Keadaan umum baik  Tidak ada edema pada kaki  Tinggi fundus uteri 28 cm. keadaan umum baik. puka.memperlihatkan tanda infeksi P : Lakukan perawatan luka Bidan Nama dan tanda tangan Contoh II : Ny. Ibu mengeluh keluar lendir cukup banyak dari jalan lahir berwarna bening dan tidak gatal ataupun berbau. Hasil pemeriksaan di dapat TD : 120/80 mmHg. Menerangkan kepada ibu mengenai cara menghitung gerakan janin untuk mengetahui keadaan janin Ibu mengerti dan akan mencoba untuk melakukannya 3. gravida I. tinggi fundus uteri 28 cm. presentasi kepala. BB 56. terakhir kuat pada kanan bawah perut. suhu 36. tafsiran partus 29 Desember 2010. Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan .80C  BB 56. janin tunggal hidup intrauterin Perencanaan 1. umur 20 tahun. puka. Hb 11. cemas Keluar cairan pervaginam Sering lelah atau letih Gerakan janin awal juli Janin adalah anak yang diharapkan Tidak ada riwayat operasi Riwayat hipertensi tidak ada Bekerja sebagai sekretaris Tidak memiliki binatang peliharaan Objektif  TD : 120/80 mmHg  Tinggi badan 160 cm  Suhu 36. proteinuria (-) reduksi (-).5 gr% Pengkajian G1P0A0 gravida 30 minggu. Menjelaskan tentang keadaan kehamilan kepada ibu dan keluarganya Ibu dan keluarga mengerti mengenai penjelasan yang telah diberikan 2. presentasi kepala  Letak memanjang  DJJ 141 x/mnt. hamil 30 minggu dari perhitungan kalender HPHT 23 Maret 2009. DJJ 141 x/mnt. Menjelaskan kebutuhan nutrisi pada ibu dengan memperhatikan sosial ekonomi dan lingkungan tempatnya tinggal. pada dinding vagina dan serviks ada cairan putih kental. terakhir kuat pada kanan bawah perut  Pada dinding vagina dan serviks ada cairan putih kental  Proteinuria (-) reduksi (-)  Hb 11.80C. tidak ada edema pada kaki. nadi 84 x/mnt. Y (20 tahun). letak memanjang. pernapasan : 16 x/mnt. 4 kg. tinggi badan 160 cm. Tidak ada riwayat operasi dan hipertensi maupun binatang peliharaan. gerakan janin mulai dirasakan ibu pada bulan awal juli. Maka untuk SOAP nya adalah sebagai berikut :          Subjektif : Ny.Y seorang sekretaris.

........ a..... a.. Subjektif c... c.... Assesment dan Planning..... : SMU Pek : IRT Umur : 27 thn Pend. Subjektif c. Objektif d. Merencanakan kunjungan ulang pada 2 minggu yang akan datang Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan 6. Pendokumentasian Masa Nifas ASUHAN MASA NIFAS HARI I No..... d. serta menjelaskan alternatif tindakan yang harus segera dilakukan.. Menjelaskan tanda persalinan dan persiapan yang dilakukan Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan 7.... hidup intrauterin” termasuk ke dalam langkah ......... Menjelaskan tanda bahaya yang mengancam ibu..... Subjektif – Assesment – Objektif – Planning Subjektif – Objektif – Planning – Assesment Subjektif – Planning ... Skarda M..... b.. Tempat persalinan... orang yang bisa dimintai pertolongan segera Ibu dan keluarga telah merencanakan hal-hal diatas. Assesment b.... transportasi.. Planning 1..4. Register : Kassi IDENTITAS Nama Istri Nama Suami Wiraswasta Agama Alamat : Ny.Objektif – Assesment Subjektif – Objektif – Assesment .. 3. a.. d... KESIMPULAN Pendokumentasian metoda SOAP adalah Pendokumentasian asuhan yang sistematis dan menyeluruh dengan mengorganisasikan pikiran untuk membentuk suatu rencana asuhan kebidanan yang terdiri dari Subjektif.. Planning 4.30 Institusi Pelayanan : PKM Kassi- . b.. Planning 5.6 dan 7 Varney) EVALUASI Urutan langkah-langkah yang benar dalam pendokumentasian dengan metoda SOAP adalah………... Objektif d.......... Assesment b............ : SMU Pek : Tgl Pengkajian : 21 Feb 2011 pkl 20. Assesment b. Pernyataan ”TD : 110/70 mmhg” termasuk ke dalam data.. Umur : 27 thn Pend...... a. a....... Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan 5. Pernyataan ”Memberikan konseling kepada ibu mengenai nutrisi” termasuk ke dalam langkah. S : Subjektif (Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien dan merupakan langkah 1 varney) O : Objektif (Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya dan ini merupakan langkah 1 varney) A : Assesment (Kesimpulan dari objektif dan subjektif dan merupakan langkah 2... Subjektif c...... c.. “K” : Islam / Islam : Jl.... Objektif d..Planning Yang dimaksud dengan data subjektif adalah.. Kesimpulan dari objektif dan subjektif Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya Pernyataan ” G2P1A0 gravida 34 minggu janin tunggal.. dan janin. 2. Objektif.. ”N” : Tn..3 dan 4 Varney) P : Planning (Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis dan merupakan langkah 5....

2. 2. b. c. leher Kepala bersih Kongjungtiva merah muda. buah. b. c. Pola makan 3 x sehari. lauk. Hubungan dengan keluarga.25 Wita. Telah BAK dan belum BAB 10. kelenjar tiroid. dan sayuran hijau. Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya 7. 4. b. Pengeluaran ASI kurang lancar 9. 5. b. Keadaan umum baik TTV TD : 100/70 mmHg Nadi : 72 x/menit Suhu : 37. 3. sayur. ikan . Riwayat penggunaan kontrasepsi : suntikan hormonal 3 bulan ± 3 tahun 6. SF 1x1. juga minum air putih ± 3 L/hari Istirahat yang cukup yakni 1 – 2 jam pada siang hari dan 6 – 8 jam pada malam hari Penatalaksanaan obat Bcom 3x1.2 °C Pernapasan : 22 x/menit Kepala. jenis persalinan spontan tanpa penyulit dengan ruptur perineum tk. b.II 2. a. pendapatan cukup untuk memenuhi kebutuhan bayi 8. dan vena jugularis Payudara Teraba lembek Puting susu terbentuk Pengeluaran ASI (+) Abdomen TFU 1 jari di bawah pusat Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar Tungkai atas dan bawah Tidak ada oedema dan varises 7. 8. Mengeluh nyeri luka perineum OBJEKTIF (O) 1. Luka jahitan masih basah b. kacang-kacangan. Lokia rubra ASSESMEN (A) Postpartum hari I dengan nyeri luka perineum PENATALAKSANAAN (P) 1. 4. Istitahat selama ± 7 jam pada malam hari 5. 3. a. 6. wajah. . a. susu 4. c.SUBJEKTIF 1. sklera putih Tidak ada pembesaran kelenjar limfe. Melahirkan anak kedua tanggal 21 Februari 2011 pukul 18. d. a. Anak pertama lahir tahun 2007 di PKM 3. Perineum/lokia a. jenis makanan nasi. a. telur. 7. 5. dan Amox 3x1 Preseptor Klinik Tanggal Prsesptor Institusi Tanggal 6. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu Menjelaskan tentang manfaat ASI Menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI Memastikan ibu menyusui bayinya dengan benar Membimbing ibu untuk melakukan relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut dan mobilisasi dini secara bertahap yaitu dengan tidur miring kiri dan ke kanan secara bergantian Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut setiap merasa lembab Memberi HE tentang makanan bergizi dan istirahat : Mengkomsumsi makanan bergizi seperti nasi.

4. Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka. 2. c. Asuhan yang dilakuakn yang dilakukan harus dicatat secara benar. 4.7 °C Pernapasan : 22 x/menit Kongjungtiva merah muda. d. Dokumentasi . dan logis sehingga perlu suatu metode pendokumentasian. 3. 2.30 SUBJEKTIF 1. a. 3. luka jahitan kering ASSESMEN (A) Postpartum hari II PENATALAKSANAAN (P) 1. 3. 5. 5. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan. 2. 6. sederhana. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin Menganjurkan ibu untuk makan makanan berserat seperti buah dan sayur Mengajarkan perawatan tali pusat di rumah Mengingatkan ibu jadwal imunisasi bayinya Preseptor Klinik Tanggal Nama / tanda tangan Prsesptor Institusi Tanggal Nama / tanda tangan PENCATATAN DAN PELAPORAN KEBIDANAN Menejemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah dalam menejemen kebidanan merupakan alur piker bidan dlam pemecahan masalah atau pengembalan keputusan klinis. 4. 7. Keadaan umum baik TTV TD : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36. film. jelas. Dokumentasi ini peril karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan. pengeluaran ASI (+) TFU 2 jari di bawah pusat Tidak ada oedema dan varises pada ekstrimitas Pengeluaran Lokia rubra. Bayi disusui meski pengeluaran ASI sedikit Nyeri luka perineum berkurang Telah BAK 2 kali sejak pagi dan belum BAB Rencana pulang hari ini OBJEKTIF (O) 1. maka dokumentasi kebidanan dapat membentu.Nama / tanda tangan Nama / tanda tangan ASUHAN MASA NIFAS HARI II Tgl Pengkajian : 22 Feb 2011 pkl 14. video. dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). gambar dan foto (Suyono trimo 1987. bau khas. sklera putih Payudara agak tegang. baik berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset. Aspek pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh bidan. Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. pelayanan konsultasi dan pelayanan kolaborasi. b. hal 7) Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya. Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Materi Pengertian Dokumentasi.

Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu. Tanggung jawab legal terhadap pasien 3. Hal ini akan dapat membentu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan. pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data 2. Perlindungan hak pasien 10. Dokumen untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan datang Prinsip-prinsip Pendokumentasian . Pencatatan Pencatatan adalah data tertulis dan merupakan data resmi tentang kondisi kesehatan pasien dan perkembangannya Pelaporan Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada bidan/perawat lain atau kepada dokter atau tim kesehatan lainnya. Mendokumentasikan tanggung jawab professional dan memelihara kerahasiaan 11. Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. Bermanfaat untuk materi penelitian Dengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan penyakit yang sama maka informasi yang diperoleh akan membentu untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan penyakit yang sama. Komunikasi untuk konsep menejemn resiko 8. apabila ada masalah secara hukum. tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap. pemeriksaan. Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan kebidanan Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik baiknya serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih 3. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan sejauhmana masalah dapat di identifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Mempunyai aspek jaminan mutu Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah klien. 4. 5. Informasi untuk perlindungan tim kesehatan 4. Sebagai sumber dari statistic untuk standarisasi 6.kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa. mempunyai tujuan dokumentasi antara lain : 1. Sumber informasi untuk data wajib 7. pengalaman belajar 9. Catatan dalam kebidanan ini berguna untuk: Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang Mencagah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan lainnya. Pemenuhan pelayanan Standar 5. Bukti Pelayanan yang bermutu 2. Tujuan lain yaitu : 1. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan Merupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun para tenaga tenaga kebidanan berkomunikasi secara lisan tetapi catatan kebidanan diperlukan karena sifatnya permanan. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan maka pembayaran tidak dapat diprtanggung jawabkan. Mempunyai aspek financial ekonomi Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah sakit atau unit pelayanan lainnya. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu. Tujuan dan Fungsi Dokumentasi Macam-macam tujuan dari dokumentasi : Sebagai dokumen rahasia yang mengidentifikasi pasien dan dibuat oleh tenaga kesehatan. Mempunyai aspek legal Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan. Informasi untuk pendidikan. Dokumen untuk menjamin penggantian biaya kesehatan 12.

gejala. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien d. perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan e. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan c. misalnya: tampaknya. sebagai barang bukti di pengadilan. data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan. yang dapt membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian. Sebagai dokumen yang sah b. Dibuat catatan secara singkat. tanda. warna. Hindarkan kata-kata yang mempunyai nsure penilaian. objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan. pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan e. 2. Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi Kolom jangan dibiarkan kosong. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan c. Manfaat Pendokumentasian Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah : a. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan. Ditinjau dari teknik pencatatan Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam) Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan Menulis catatan selalu menggunakan tanggal. pemerkosaan. Mempunyai nilai penelitian Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian. karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya. jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi. Mempunyai nilai edukasi Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien. Ditinjau dari isi Mempunyai nilai administrative Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis. kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas dan identifikasi yang jelas b. jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien misalnya pada kasus pengamiayaan. sedang. beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis Coretan harus disertai paraf disampingnya b. Prinsip pencatatan 1. rupanya dan yang bersifat umum Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan. Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat d. . semua tindakan kebidanan yang belum.Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi : a. maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu. di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. Mempunyai nilai ekonomi Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap. jelas. karena cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien Mempunyai nilai hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai hokum. Sistim pencatatan Model naratif Model oreantasi masalah Model focus Prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di lapangan/klinis a. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan.

Sistim pencatatan Model naratif Model oreantasi masalah Model focus 4. Keuntungan catatan naratif 1. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh . kejadian perubahan. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa. Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). Manfaat Dokumentasi : a. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan c. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan. Mempunyai aspek legal b. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien d. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan 2. Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam 2. Mempunyai tujuan dokumentasi antara lain : a. 2001. Mempunyai aspek financial ekonomi d. hasil observasinya. Prinsip pencatatan Ditinjau dari isi Ditinjau dari teknik pencatatan 2. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. misalnya catatan dokter. intervensi. bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Setiap narasumber memberikan. Sebagai sarana komunikasi c. Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Sebagai dokumen yang sah b. yaitu : I. Mempunyai aspek etika dan jaminan mutu 3. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis . Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien. Pencatatan Pelaporan 2. Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya 3. Prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi : 1.Kesimpulan : 1. Teknik pendokumentasian ada 2. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus.) Kelemahan catatan naratif Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Bermanfaat untuk materi penelitian e. catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut 1. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan e. Naratif Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. rekasi pasien dan outcomes (Pusdiknakes.

Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien 4. flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai (Rosalinda. diagnosa. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu ( Pusdiknakes 2001 ) Pedoman dalam teknik narrative : • gunakan batasan-batasan standar • ikuti langkah-langkah proses usulan • buat satu periode waktu tentang kapan petugas melakukan tindakan • catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus Pendokumentasian dengan teknik naratif terdiri dari 6 bagian. Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. terutama data fisiologis . grafik. termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat. pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi (Frances.3. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik. Kalau di tempat institusi tempat anda bekerja secara tradisi menggunakan metoda pencatatan naratif dan anda belum sempat mengembangkan format dengan metode pencatatan yang baru untuk dokumentasi asuhan kebidanan dengan pendekatan Manajemen Kebidanan yang berdasarkan pendekatan pemecahan masalah. tamat SD. menyusui anak pertama sampai 2 tahun. kadang muntah. Dalam teknik pencatatan dengan menggunakan flowsheet atau checklits ini juga mempunyai keuntungan dan kerugiannya sendiri. mencuci pakaian dilakukan sendiri. hamil yang kedua kalinya. 1987). masak. perencanaan.Ibu Yanti. evaluasi dan lain-lain • Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif. 1991) II. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah. kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Waktu lahir ada perdarahan. tidak banyak. prognosa. kadang membantu ke sawah. data objektif. biasanya 5 hari Sekarang masih mual. Fiscbach. Sejak Januari 2004 tidak menstruasi. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat. suhu). sehat. yaitu : o Lembar penerimaan o Lembar muka o Lembar instruksi dari dokter o Lembar riwayat penyakit o Lembar catatan perawat o Lembar catatan lainnya Contoh pencatatan naratif: (Tangal 12 Mei 2004. catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. penyuluhan pasien dan perkembangan pasien • Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk. nadi. berat badan. Alfaro. berupa kesimpulan penemuan . yaitu : • Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai. Ibu tidak bekerja di luar rumah. hanya 3 hari. prognosa. misalnya : pengkajian. suami tani. Ronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama 5. jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu • Tulis. Flow Sheet /Checklist Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif. laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan. termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah. ada baiknya anda memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif ini. tidak ada mules-mules. Lembar alur yang unik. Desember 2003 masih dapat. catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam. hanya kadang-kadang rasa kencang di perut bawah. kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. pernafasan. anak sekarang umur 2½ tahun. kata dukun itu biasa. catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. di KIA puskesmas). tinggal serumah dengan ke dua mertua. perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda • Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter. diantaranya yaitu . yang pertama lahir di dukun.

maka taksiran tanggal kelahiran adalah. letak kepala. hidup. 3. tunggal. Periode deselerasi C.. Kerugian 1. A. Pada anamnesa didapatkan HPHT 9 April 2012. G1P0 UK 39 minggu. 8. Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan.00 wib dan sejak jam 06. Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk 4) Catatan ini dibuat secara singkat dan jelas serta mengandung elemen: 1. Leopold I B. letak kepala. Memungkinkan duplikasi data. Klien merasa kenceng-kenceng sejak jam 02. Lengkapi format dengan kata kunci. hidup. 2. rancangan dan format. hidup.00 WIB. Periode akselerasi D. 3. teraba uuk kepala Hodge II TFU 34 cm. hidup.. teraba uuk kepala hodge . Fase laten B.. puki.. inpartu kala I fase aktif 5.00 WIB his teratur setiap 10 menit sekali dan keluar lendir bercampur darah pervaginam.. tunggal.. tunggal.Keuntungan 1. Diagnosa yang tepat pada Ny. Dalam waktu 2 jam. 21 Desember 2012 2. ketuban positif. 3)Agar lembar alur/flow sheet/checklist sesuai dengan standar. Tanda tangan orang yang melakukan pengkajian 4. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat. Kolom untuk menempatkan tanda ceklist 2. Palpasi untuk menentukan letak punggung janin menggunakan tehnik pemeriksaan yang disebut dengan. tunggal. 3. 2. F adalah. 6. Tulis 0 untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi. Inisial orang yang melakukan pengkajian 3. maka harus memenuhi syarat sebagai berikut : 1. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur . 5 November 2012 C. Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis). Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan.. Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus. 4. Memperkuat atau menghargai standar asuhan. Memperkuat aspek legal. Leopold II C. 1. Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan. 6. inpartu kala I fase aktif D. M tanggal 28 Februari 2012. inpartu kala I fase laten C. 4.. A. inpartu kala I fase laten B. 5. pembukaan serviks berlangsung cepat dari 4 cm menjadi 9 cm keadaan ini adalah kala I pada fase. 2. A. Membatasi narasi yang terlalu luas. 21 November 2012 D. Dilatasi maksimal . hamil anak pertama.. Apabila setelah 4 jam dievaluasi didapatkan hasil VT pembukaan 5 cm dan ketuban negatif. G1P0 UK 40 minggu. Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. 5. G1P0 UK 38 minggu. letak kepala.. Leopold III D. A. Leopold IV Kasus Ny F datang ke polindes 11 Januari 2013 jam 07. 7. 4.. letak kepala. Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan. letak kepala. G1P0 UK 40 minggu. 5 Desember 2012 B. DJJ positif. .. Sesuai haid terakhir Ny. Meningkatkan kualitas pencatatan observasi. 3. Tanggal dan waktu saat memasukkan data. Gunakan tanda cek (V) atau (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi/ diintervensi. Hasil pemeriksaan VT pembukaan 2 cm.

letak kepala. tunggal. 5 menit B. Menejemen Aktif Kala III mengusahakan kelahiran plasenta dalam waktu . Cara penjahitan pada laserasi perineum derajat II atau pada luka episiotomi.. A. Selaput ketuban B. Penurunan kepala janin melalui bidang Hodge 8.. A.. DJJ positif diagnosa yang paling tepat adalah.. Turunnya kepala – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi – putar paksi luar – ekspulsi D. Fase Aktif C. letak kepala.. Sekitar hymen B. Maka pada saat tersebut dinamakan masuk fase . G1P0 UK 40 minggu. Pembukaan serviks B.. Urutan gerakan-gerakan utama pada mekanisme persalinan : A. Ujung perineum C.. tunggal. Turunnya kepala – fleksi – putar paksi dalam – ekstensi – putar paksi luar . skeliosis. jahitan selalu dimulai pada. 3. tunggal. Kandung kencing C. puki. letak kepala. giant baby C. Fase aktif Periode Akselarasi D. Suhu tubuh (Vital Sign) tiap 1 jam 7.. Pada klien inpartu.... Fleksi – turunnya kepala – putar paksi dalam – putar paksi luar – ekstensi – ekspulsi B.. 2. DJJ dan warna air ketuban saat pecah D. his hipotonik dan hipertonik D. Lakukan sayatan pada selaput ketuban setelah setengah kocher dimasukkan oleh jari tengah dan jari telunjuk tangan kanan penolong saat his kontraksi kuat 15... inpartu kala I fase aktif C. inpartu kala I fase aktif dengan KPD D.. Perubahan yang terjadi pada serviks saat proses persalinan adalah.. G1P0 UK 40 minggu. A. hidup. A. letak kepala. Putar paksai dalam – turunnya kepala – fleksi – putar paksi luar – ekstensi . Penutupan serviks C. Distosia pada persalinan yang disebabkan karena faktor power adalah. Masukkan dua jari tangan kanan ke dalam vagina.II TFU 32 cm. 1. Cara melakukan amniotomi yang benar. Vital Sign ibu B. inpartu kala I fase aktif dengan KPD B. letak kepala.ekspulsi C. inpartu kala I fase aktif 6... Dimana saja yang paling enak buat bidan 13. hidup. 45 mrnit 14. 1.. hidup. G1P0 UK 38 minggu. Effasemen dan dilatasi serviks D. A.. Tangan kiri memegang setengah kocher memasukkannya ke dalam introitus vagina mengikuti tangan kanan dan pada saat masuk vagina dilindungi oleh jari telunjuk tangan kanan. A. gemeli B. 30 menit D. Sayatkan ujung setengah kocher pada selaput ketuban di saat his mereda 4. Kekuatan dan frekuensi his C. 4. A. bentuk pangul platipeloid.. tunggal.. Lakukan vulva hygine kemudian masukkan tangan kanan untuk melakukan vaginal toucher untuk melihat keberadaan selaput ketuban 2.. 15 menit C.. 1 cm di atas puncak luka D... ada saat pembukaan menjadi sangat cepat sampai mencapai 9 cm dalam waktu 2 jam. kifosis 12. Untuk memperlancar penurunan kepala janin pada kala I yang dimonitor adalah. Yang termasuk tanda dan gejala inpartu adalah… Penipisan dan pembukaan sevik Adanya lender campur darah (show) Kontraksi uterus yang mengakibatkan pembukaan servik Kadang-kadang ketuban pecah spontan .. jari telunjuk dan jari tengah yang sudah memegang setengah kocher 3. Pembukaan serviks tiap 4 jam D..ekspulsi 10. Pendataran dan penutupan serviks 9. Fase Aktif Periode Dilatase Maksimal 11. G1P0 UK 39 minggu. Kesejahteraan janin pada saat proses persalinan pada kala I dapat dimonitor dari. A. Fase Aktif Periode Deselarasi B. hidup.

C. Tujuan memberikan asuhan kebidanan pada ibu bersalin adalah A.. aspek ekonomi. jelas. Keadaan manakah yang menunjukkan bidan sedang mengetahui kemajuan persalinan. Bidan melakukan enema pada setiap ibu inpartu. Semua jawaban benar 21.. Tidak memberikan makan ato minum pada ibu D. dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. asinklitismus posterior D.ASPEK ADMINISTRASI Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan bidan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.. aspek penelitian.. B. obyektif.ASPEK PENDIDIKAN Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat . Asuhan sayang ibu D. Berdasarkan kasus di atas. Dilatasi maksimal 4. Fase laten : pembukaan < 5 cm 4. Bidan melakukan tindakan kateterisasi secara rutin agar ibu bisa BAK. Agar ibu dalam melewati proses persalinannya merasa nyaman. Pengaturan posisi 2. 23. D... Tindakan pendokumentasian Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dalam beberapa aspek. Sinklitismus. maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. B. dan aspek manajemen. asinklitismus posterior C. seperti melakukan pemantauan dengan lembar observasi dan partograf. tindakan yang dilakukan bidan adalah wujud dari. Bidan melakukan observasi persalinan dengan lembar partograf. agar ibu merasa lebih nyaman. A.. tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan masalah. Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu inpartu. C. Memberikan dukungan emosional 25. asinklitismus anterior. Yang termasuk asuhan sayang ibu selama proses persalinan adalah… 1. bidan menganjurkan pada keluarga untuk memberikan cairan dan nutrisi pada ibu bersalin. Saat ibu inpartu.. Dalam melakukan pertolongan persalinan. Asinklitismus posterior. Fase aktif dibagi menjadi… 1.16. A. Sinklitismus.. A. diantaranya sebagai berikut : A. asinklitismus anterior 20. Bidan Sinta menganjurkan ibu bersalin untuk merubah posisi miring kanan atau kiri. sinklitismus. B. asinklitismus posterior. Akselerasi 3. Mengetahui keadaan ibu dan janin C. Membantu mengatur posisi ibu 4.. Membuat keputusan klinik B. Kala I terdiri dari… 1. C. Pengurangan rasa sakit selama persalinan dapat dilakukan dengan cara… 1. Memberikan cairan dan nutrisi 2. A. Bidan melakukan pencukuran rambut pubis pada setiap ibu bersalin. Mendeteksi secara dini adanya komplikasi D. Pencegahan infeksi 19. Seorang ibu dalam masa inpartu. A. Memarahi ibu saat mersakan kesakitan B.ASPEK HUKUM Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Peristiwa di bawah ini yang merupakan bentuk asuhan sayang ibu yaitu A. B. Bidan menganjurkan ibu untuk makan dan minum. aspek pendidikan.. dan ditandangani oleh pemberi asuhan. Tindakan pencegahan infeksi C. Memberikan asuhan persalinan. Hal yang dapat dilakukan oleh bidan pada ibu dengan inpartu adalah. Relaksasi dan pernafasan 4. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap.. aspek hukum. Tujuan memberikan asuhan persalinan salah satunya untuk mengetahui kemajuan persalinan. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan. Penurunan 18... Semua jawaban benar 22. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Turun dan masuknya kepala janin ke bidang PAP secara berurutan meliputi. Asinklitismus anterior. maka hal yang dapat dilakukan bidan dan keluarga sebagai wujud asuhan sayang ibu adalah. C. Deselerasi 2. Fase aktif : pembukaan sampai lengkap 17.. Fase aktif : pembukaan 4-10 cm 2. Tidak menunggui ibu saat proses persalinan C. Semua jawaban salah. D. Sinklitismus. yaitu aspek administrasi. Bidan melakukan pemeriksaan TTV. 26. Memantau kemajuan persalinan B. asinklitismus anterior B. Sentuhan 24. D. bidan harus mengetahui tahapan persalinan. Semua jawaban benar. Fase laten : pembukaan 0-3 cm 3. Memberi dukungan emosional 3. Menghadirkan orang terdekat 3.

Daftar Masalah Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas. Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dari berbagai aspek. kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Manfaat dari aspek manajemen. aspek penelitian. dan aspek manajemen. D. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. E. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai dasar untuk perincian biaya atau keuangan. A. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Pengertian Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu penegtahuan melalui studi dokumentasi.\ . Data Dasar 1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa 2) Data dasar mencakup : a) Pengkajian keperawatan b) Riwayat penyakit/ kesehatan c) Pemeriksaan fisik d) Pengkajian ahli gizi e) Data penunjang ( hasil laboratorium) 3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien b. F. masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan.ASPEK PENELITIAN Dokumentasi kebidanan berisi data dan informasi klien.dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut. Komponen Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu : a. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai patokan keberhasilan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan kepada klien. Manfaat dari aspek penelitian. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai data dan informasi dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi. Manfaat dari aspek adiministrasi. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien. Manfaat dari aspek pendidikan. antara lain aspek adiministrasi. mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien. aspek hukum. Kesimpulan Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter. 1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. aspek pendidikan. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai data informasi tentang perkembangan kronologis dan dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai catatan tentang tindakan bidan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis Manfaat dari aspek hukum. 2. dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. aspek ekonomi.ASPEK EKONOMI Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi. 1.ASPEK MANAJEMEN Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. sedang. semua tindakan atau asuhan yang belum. Manfaat dari aspek ekonomi. dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

tujuan jangka pendek dan jangka panjang. kegiatan yang tidak boleh dilakukan. 2. Dokter menulis instruksinya. dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut. Assesment. frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan. psikologis. 4. diit. nomor. 4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal. ekonomi dan lingkungan. Catatan Perkembangan (Proses Note ) Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah. setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan c) Pendidikan klien Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. b) Usulan Terapi Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. penyakit. atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus. Intervensi Evaluasi 3. c) PIE : Problem. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting. Keuntungan 1. c. yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan d. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan. 5. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif. . 2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui. 3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas. dilaksanakan oleh siapa. spiritual. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk. 2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain : a) SOAP : Subyektif data. b. Daftar masalah. observasi yqng harus dilakukan. perencanaan dan evaluasi. Obyektif Data. dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang. Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR a. sosiokultural. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus . Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan. untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. tumbuh kembang. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan. penanganan secara khusus. Termasuk pengobatan. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses asuhan. Daftar Awal Rencana Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Kerugian 1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah. Jika masalah awal diagnosa kebidanan. Plan b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien. 4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah. 6. sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan 2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian : a) Diagnostik Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan. 3. 3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis. 1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang telah dilakukan tindakan. Evaluasi dan Revisi. susunan data mencerminkan masalah khusus.2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi. 1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.

Catatan bimbingan pasien e. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR a. 6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia. jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) 1. Lembar order dokter c. 8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien. 6) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Komponen CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu : a. 3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah. Grafik record d. Pengertian Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Komponen Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu a.masing. 10) Perlkembangan klien sulit di monitor. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi. d. Kemudian. 7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan. kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter. fisioterapi. walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing. Format CBE meliputi : a. sehingga mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya. 7) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. Intervensi flow sheet c. grafik. 2. c. 9) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa. perubahan intervensi dan respon klien atau hasil. 8) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak. kejadian. Lembar penerimaan berisi biodata b. kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh. tanpa harus mengulang pada awal. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik) b. b. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis. semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Kerugian 4) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi. Catatan dan laporan khusus 3. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER) . 1. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan. ahli gizi. 2. Misalnya. 5) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya. bidan. begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. dan lain-lain. CBE (CHARTING BY EXCEPTION ) Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. Catatan pasien pulang f. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. Keuntungan 1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien b. Lembar riwayat medik atau penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan. Catatan bidan e. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal . Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien 3. ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya.5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan . lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. karena tidak berdasarkan urutan waktu. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. B. perawat. Pengertian Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. C. 9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up.

System penyelenggaraan rekam medik dilakukan dengan dua cara : manual komputer C.g. akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. 2. 9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi. Sistem penyelenggaraan rekam medik dimulai dari pengumpulan data yang dilakukan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data di distribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien ( unit pelaksana pelayanan). 8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. 2) Data yang tidak normal nampak jelas. Hasil pengobatan 6. Pencatatan Pencatatan adalah pendokumntasian semua informasa medis pasien di unit rekam medik. 6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. 6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian. pemeriksaan. persalinan. Pelaksanaan system medik Rekam medik data dikumpulkan dengan wawancara yang diawali pada saat : Penerimaan pasien : Rawat jalan Rawat inap: pasien baru . Evaluasi pengobatan D. 2. diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien. Kerugian 1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Pencatatan setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas (poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil annanesis. 7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. dan laboratorium. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar i. kalau diartikan secara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien. rawat inap. Keuntungan 1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. 2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. b. a) b) a) b) 1.1 Rekam Medik Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas. dan pengobatan baik yang dirawat inap. dan pengobatan yang telah dilakukan pada semua pasien c). Kegiatan rekam medik. 5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain. pasien gawat darurat B. 3) Pencatatan rutin sering diabaikan. Selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan RS yang ada di Puskesmas b). Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks 4. meliputi : Buku register rawat jalan. A. meliputi: Persetujuan pengobatan atau tindakan Catatan konsultasi Catatan perawatan oleh tenaga kesehatan 1. Sangat tergantung pada checklist. . Penerimaan pasien pada tahap ini pasien mendaftarkan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya. 5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. 10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen. penentuan fisik laboratorium. 2. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE a. Catatan observasi klinik 5. kemudian tiap unit pelaksana pelayan akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu baik secara manual atau komputer. 3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat : a) Kolektif Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang dating ke unit pelayanan.Proses rekam medik a). 4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain. 4.pasien lama. 4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. Daftar diagnosa h. 3. anamese.yang disebut dengan buku register. namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa. pembedahan. rawat jalan maupun yang mendapatkan layanan darurat.

2. aspek hukum 4. a. Semua tindakan medik atau prosedur kebidanan yang istimewa. c.tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar mustahil tertib administrasi akan berhasil sebagaimana yang diharapkan 2. bedah. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistic rumah sakit. untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanaan kesehatan dirumah sakit. Pengolahan data medis Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah : a.3. 2. Indeksi Pembuatan indeks. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kegiatan dan urutan kronologi c. Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam daftar tunggu. aspek keuangan 3. penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat penyakitnya. Standart pasien rawat inap dibagi dalam 3 kelompok : a.1. Ruangan ini dulunya sering hanya berupa bangsal yang dihuni oleh banyak orang sekaligus. 4. inap.berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode. Pasien yang tidak urgen.dimana pasien di inapkan disuatu ruangan dirumah sakit.Sentralisasi Penyimpanan rekam medik seseorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik.Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti secara universal. penyakit. aspek administrasi 3. Manfaat dokumentasi rawat inap 1. 5. biasanya dokumen medik disimpan di bagian tersendiri dari bagian medical record mengikuti system yang ada dimasing-masing rumah sakit tersusun rapi menurut system yang dianut. tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya pemeliharaan. diantaranya : Indeks rawat jalan. b. 6. b. Pengertian rawat inap Rawat inap (Opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan professional akibat penyakit tertentu. Gawat darurat pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat dirawat pada ruangan khusus sebelum dikirim ke ruangan rawat bisa di rumah sakit dan system penyelenggaraan rekam medic dimulai dari pengumpulan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data didistribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien (unit pelaksana pelayanan). Coding Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasidfikasi penyakit yang ada. aspek penelitian aspek pendidikan aspek dokumentasi . Penyimpanan Rekam Medis Terdapat dua cara penyimpanan : a. b. 7.2.b) Individual Catatan pendokumentasian segala tindakan medik Yang diberikan kepada seorang pasien ang berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri. abjad atau nomor atau tanggal masuk.Ruang inap adalah ruang tempat pasien dirawat.dan jumlahnya di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati. b. Pasien gawat darurat . misal ketuban yang dipecahkan dengan sengaja ataupun spontan dengan jam.Desentralisasi Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat. langsung dirawat. Pendokumentasian rawat inap Mulai dari rawat pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi bidan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful