P. 1
dokumentasi kebidanan

dokumentasi kebidanan

|Views: 297|Likes:
Published by Lidia Grestanti
subject
subject

More info:

Categories:Types, Reviews
Published by: Lidia Grestanti on Mar 19, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/28/2014

pdf

text

original

PENDAHULUAN Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya

sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum serta merupakan dokumen yang legal. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan baik asuhan pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana. Oleh karena itu, dilihat dari penjelasan diatas maka mahasiswa harus memahami dan mengaplikasikan 4 langkah dokumentasi SOAP sebagai satu metode rekam medis yang diintisarikan dari manajemen proses asuhan kebidanan, sehingga mereka akan mampu menerapkan pendokumentasian pada saat memberikan pelayanan atau asuhan kebidanan.

URAIAN MATERI 1. Dokumentasi kebidanan Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan lain). 2. Manajemen kebidanan Manajemen kebidanan adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuanpenemuan, ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (varney,1997).    3. Tujuan dokumentasi SOAP Pendokumentasian metode SOAP merupakan kemajuan informasi yang sistematis yang mengorganisasi temuan dan kesimpulan menjadi rencana suatu asuhan. Metode ini merupakan penyaringan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan SOAP merupakan urutan yang dapat membantu mengorganisasikan pikiran dan memberi asuhan yang menyeluruh.1

4. Prinsip dokumentasi SOAP merupakan singkatan dari : S : Subjektif (Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien dan merupakan langkah 1 varney)  Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnesa  Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga serta dari rekam medis (identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)  Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O : Objektif (Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya dan ini merupakan langkah 1 varney)  Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment.  Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.  Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. A : Assesment (Kesimpulan dari objektif dan subjektif dan merupakan langkah 2,3 dan 4 Varney)  Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.  Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi : 1. Diagnosa /masalah

bersalin. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu.Konsul .Follow up Luka infeksi S : Pasien mengeluh rasa post section nyeri sekitar luka. Evaluasi Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter. adanya PUS/nanah A : Luka . Implementasi Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien.2 5. .00 WIB Assesment/Diagnosa PLAN . Contoh Contoh I : Tanggal Waktu SOAP SOAP NOTES Masalah SOAP 7 langkah varney Data Masalah/diagnosa 5 langkah (kompetensi bidan) Data Masalah/diagnosa Subjektif Objektif Antisipasi masalah potensial/diagnosa Assesment/diagnosa lain Menetapkan kebutuhan segera untuk konsultasi dan kolaborasi Perencanaan Perencanaan Implementasi Evaluasi Implementasi Evaluasi 7/9/2010 Jam 06. 2. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. kemungkinan mengganggu kehamilan/kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa.Rujukan .Pendidikan konseling .Berdasarkan hasil analisa data ynag didapat. intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Menggambarkan keterkaitan manajemen kebidananan dan SOAP 3 Alur pikir bidan Pencatatan dari asuhan kebidanan Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian asuhan kebidanan 6.6 dan 7 Varney) SOAP untuk perencanaan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien.Tes diagnostik/lab . Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial P : Planning (Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis dan merupakan langkah 5. implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam” P “ encanaan Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. nifas dan bayi baru lahir . sesarea panas ketika di palpasi O : Pada balutan luka terlihat warna berbau.Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu.. Bila kondisi klien berubah. proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.

proteinuria (-) reduksi (-).80C  BB 56. umur 20 tahun. janin tunggal hidup intrauterin Perencanaan 1. presentasi kepala. keadaan umum baik. puka. DJJ 141 x/mnt. tinggi badan 160 cm. Ibu mengeluh keluar lendir cukup banyak dari jalan lahir berwarna bening dan tidak gatal ataupun berbau. terakhir kuat pada kanan bawah perut.Y seorang sekretaris. Hb 11. letak memanjang.80C. terakhir kuat pada kanan bawah perut  Pada dinding vagina dan serviks ada cairan putih kental  Proteinuria (-) reduksi (-)  Hb 11. pada dinding vagina dan serviks ada cairan putih kental.5 gr% Pengkajian G1P0A0 gravida 30 minggu. BB 56. suhu 36. Menjelaskan kebutuhan nutrisi pada ibu dengan memperhatikan sosial ekonomi dan lingkungan tempatnya tinggal.5 gr%. Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan . gerakan janin mulai dirasakan ibu pada bulan awal juli. cemas Keluar cairan pervaginam Sering lelah atau letih Gerakan janin awal juli Janin adalah anak yang diharapkan Tidak ada riwayat operasi Riwayat hipertensi tidak ada Bekerja sebagai sekretaris Tidak memiliki binatang peliharaan Objektif  TD : 120/80 mmHg  Tinggi badan 160 cm  Suhu 36. Y (20 tahun). presentasi kepala  Letak memanjang  DJJ 141 x/mnt. hamil 30 minggu dari perhitungan kalender HPHT 23 Maret 2009.memperlihatkan tanda infeksi P : Lakukan perawatan luka Bidan Nama dan tanda tangan Contoh II : Ny. puka. nadi 84 x/mnt. Menerangkan kepada ibu mengenai cara menghitung gerakan janin untuk mengetahui keadaan janin Ibu mengerti dan akan mencoba untuk melakukannya 3. tinggi fundus uteri 28 cm. gravida I. tidak ada edema pada kaki. Maka untuk SOAP nya adalah sebagai berikut :          Subjektif : Ny. pernapasan : 16 x/mnt. Menjelaskan tentang keadaan kehamilan kepada ibu dan keluarganya Ibu dan keluarga mengerti mengenai penjelasan yang telah diberikan 2. tafsiran partus 29 Desember 2010. Tidak ada riwayat operasi dan hipertensi maupun binatang peliharaan. 4 kg  Nadi 84 x/mnt  Pernapasan : 16 x/mnt  Keadaan umum baik  Tidak ada edema pada kaki  Tinggi fundus uteri 28 cm. 4 kg. Hasil pemeriksaan di dapat TD : 120/80 mmHg.

Umur : 27 thn Pend...6 dan 7 Varney) EVALUASI Urutan langkah-langkah yang benar dalam pendokumentasian dengan metoda SOAP adalah………........ Pernyataan ”Memberikan konseling kepada ibu mengenai nutrisi” termasuk ke dalam langkah. d...... Subjektif – Assesment – Objektif – Planning Subjektif – Objektif – Planning – Assesment Subjektif – Planning . serta menjelaskan alternatif tindakan yang harus segera dilakukan.... S : Subjektif (Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien dan merupakan langkah 1 varney) O : Objektif (Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya dan ini merupakan langkah 1 varney) A : Assesment (Kesimpulan dari objektif dan subjektif dan merupakan langkah 2.. Objektif d.... c... 2.. Planning 4. Planning 1. Objektif d.... hidup intrauterin” termasuk ke dalam langkah ....4..... a.......... Objektif d. Pendokumentasian Masa Nifas ASUHAN MASA NIFAS HARI I No... Pernyataan ”TD : 110/70 mmhg” termasuk ke dalam data... Planning 5. Kesimpulan dari objektif dan subjektif Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya Pernyataan ” G2P1A0 gravida 34 minggu janin tunggal. : SMU Pek : Tgl Pengkajian : 21 Feb 2011 pkl 20.... Menjelaskan tanda persalinan dan persiapan yang dilakukan Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan 7... Subjektif c. Assesment b... Menjelaskan tanda bahaya yang mengancam ibu......30 Institusi Pelayanan : PKM Kassi- . ”N” : Tn.. a.. c. Assesment b.... : SMU Pek : IRT Umur : 27 thn Pend.. a.. 3. transportasi. dan janin.. Subjektif c. Assesment b.Objektif – Assesment Subjektif – Objektif – Assesment . orang yang bisa dimintai pertolongan segera Ibu dan keluarga telah merencanakan hal-hal diatas.. Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan 5.... Objektif.... b....3 dan 4 Varney) P : Planning (Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis dan merupakan langkah 5................ Merencanakan kunjungan ulang pada 2 minggu yang akan datang Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan 6. b... “K” : Islam / Islam : Jl..Planning Yang dimaksud dengan data subjektif adalah. Skarda M... Subjektif c.. Assesment dan Planning. a......... Tempat persalinan. Register : Kassi IDENTITAS Nama Istri Nama Suami Wiraswasta Agama Alamat : Ny. a.. KESIMPULAN Pendokumentasian metoda SOAP adalah Pendokumentasian asuhan yang sistematis dan menyeluruh dengan mengorganisasikan pikiran untuk membentuk suatu rencana asuhan kebidanan yang terdiri dari Subjektif...... d....

Keadaan umum baik TTV TD : 100/70 mmHg Nadi : 72 x/menit Suhu : 37. kelenjar tiroid. Hubungan dengan keluarga. Mengeluh nyeri luka perineum OBJEKTIF (O) 1. Luka jahitan masih basah b. d. b. juga minum air putih ± 3 L/hari Istirahat yang cukup yakni 1 – 2 jam pada siang hari dan 6 – 8 jam pada malam hari Penatalaksanaan obat Bcom 3x1.II 2. leher Kepala bersih Kongjungtiva merah muda. a. 7. Lokia rubra ASSESMEN (A) Postpartum hari I dengan nyeri luka perineum PENATALAKSANAAN (P) 1. jenis persalinan spontan tanpa penyulit dengan ruptur perineum tk. SF 1x1. 8. Perineum/lokia a. a.SUBJEKTIF 1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu Menjelaskan tentang manfaat ASI Menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI Memastikan ibu menyusui bayinya dengan benar Membimbing ibu untuk melakukan relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut dan mobilisasi dini secara bertahap yaitu dengan tidur miring kiri dan ke kanan secara bergantian Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut setiap merasa lembab Memberi HE tentang makanan bergizi dan istirahat : Mengkomsumsi makanan bergizi seperti nasi. 2. 4. 2. b. c. Istitahat selama ± 7 jam pada malam hari 5. b. b. ikan . dan Amox 3x1 Preseptor Klinik Tanggal Prsesptor Institusi Tanggal 6. 4. Telah BAK dan belum BAB 10. c. Pengeluaran ASI kurang lancar 9. 6.2 °C Pernapasan : 22 x/menit Kepala. b. dan sayuran hijau. jenis makanan nasi. . sklera putih Tidak ada pembesaran kelenjar limfe. lauk. 3. susu 4. c. 5. a. 5. telur. pendapatan cukup untuk memenuhi kebutuhan bayi 8. Melahirkan anak kedua tanggal 21 Februari 2011 pukul 18. sayur. kacang-kacangan. Anak pertama lahir tahun 2007 di PKM 3. dan vena jugularis Payudara Teraba lembek Puting susu terbentuk Pengeluaran ASI (+) Abdomen TFU 1 jari di bawah pusat Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar Tungkai atas dan bawah Tidak ada oedema dan varises 7. Pola makan 3 x sehari.25 Wita. wajah. 3. Riwayat penggunaan kontrasepsi : suntikan hormonal 3 bulan ± 3 tahun 6. a. a. buah. Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya 7.

6. b. 4. bau khas. a. Asuhan yang dilakuakn yang dilakukan harus dicatat secara benar. video. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin Menganjurkan ibu untuk makan makanan berserat seperti buah dan sayur Mengajarkan perawatan tali pusat di rumah Mengingatkan ibu jadwal imunisasi bayinya Preseptor Klinik Tanggal Nama / tanda tangan Prsesptor Institusi Tanggal Nama / tanda tangan PENCATATAN DAN PELAPORAN KEBIDANAN Menejemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah dalam menejemen kebidanan merupakan alur piker bidan dlam pemecahan masalah atau pengembalan keputusan klinis. Materi Pengertian Dokumentasi. 5. c. 3.30 SUBJEKTIF 1. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan. baik berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset. 4. 2. Dokumentasi ini peril karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan. Keadaan umum baik TTV TD : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36. dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). 2. luka jahitan kering ASSESMEN (A) Postpartum hari II PENATALAKSANAAN (P) 1. 3. sederhana. Aspek pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh bidan. gambar dan foto (Suyono trimo 1987. 2. 3. maka dokumentasi kebidanan dapat membentu.7 °C Pernapasan : 22 x/menit Kongjungtiva merah muda. pengeluaran ASI (+) TFU 2 jari di bawah pusat Tidak ada oedema dan varises pada ekstrimitas Pengeluaran Lokia rubra.Nama / tanda tangan Nama / tanda tangan ASUHAN MASA NIFAS HARI II Tgl Pengkajian : 22 Feb 2011 pkl 14. Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka. jelas. 5. d. hal 7) Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya. Bayi disusui meski pengeluaran ASI sedikit Nyeri luka perineum berkurang Telah BAK 2 kali sejak pagi dan belum BAB Rencana pulang hari ini OBJEKTIF (O) 1. pelayanan konsultasi dan pelayanan kolaborasi. Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. 4. 7. Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. sklera putih Payudara agak tegang. Dokumentasi . film. dan logis sehingga perlu suatu metode pendokumentasian.

Informasi untuk pendidikan. tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap. Tujuan dan Fungsi Dokumentasi Macam-macam tujuan dari dokumentasi : Sebagai dokumen rahasia yang mengidentifikasi pasien dan dibuat oleh tenaga kesehatan. Sebagai sumber dari statistic untuk standarisasi 6. Pencatatan Pencatatan adalah data tertulis dan merupakan data resmi tentang kondisi kesehatan pasien dan perkembangannya Pelaporan Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada bidan/perawat lain atau kepada dokter atau tim kesehatan lainnya. mempunyai tujuan dokumentasi antara lain : 1. Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan kebidanan Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik baiknya serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih 3. Mempunyai aspek jaminan mutu Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dokumen untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan datang Prinsip-prinsip Pendokumentasian . Bermanfaat untuk materi penelitian Dengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan penyakit yang sama maka informasi yang diperoleh akan membentu untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan penyakit yang sama. Komunikasi untuk konsep menejemn resiko 8. Hal ini akan dapat membentu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan. Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. Tujuan lain yaitu : 1. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan Merupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun para tenaga tenaga kebidanan berkomunikasi secara lisan tetapi catatan kebidanan diperlukan karena sifatnya permanan. Mempunyai aspek legal Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan. Bukti Pelayanan yang bermutu 2. Mendokumentasikan tanggung jawab professional dan memelihara kerahasiaan 11. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan maka pembayaran tidak dapat diprtanggung jawabkan. pengalaman belajar 9. Pemenuhan pelayanan Standar 5. pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data 2. Mempunyai aspek financial ekonomi Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah sakit atau unit pelayanan lainnya. 4. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan sejauhmana masalah dapat di identifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Dokumen untuk menjamin penggantian biaya kesehatan 12.kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu. Tanggung jawab legal terhadap pasien 3. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu. apabila ada masalah secara hukum. Catatan dalam kebidanan ini berguna untuk: Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang Mencagah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan lainnya. Informasi untuk perlindungan tim kesehatan 4. Sumber informasi untuk data wajib 7. pemeriksaan. Perlindungan hak pasien 10. 5.

perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan e. karena cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien Mempunyai nilai hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai hokum. warna. Sistim pencatatan Model naratif Model oreantasi masalah Model focus Prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di lapangan/klinis a. Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi Kolom jangan dibiarkan kosong. misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien misalnya pada kasus pengamiayaan. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan c. maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu. rupanya dan yang bersifat umum Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan. Hindarkan kata-kata yang mempunyai nsure penilaian. pemerkosaan. Manfaat Pendokumentasian Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah : a. 2. Ditinjau dari isi Mempunyai nilai administrative Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan. Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan. Prinsip pencatatan 1. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan c. Mempunyai nilai penelitian Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian. data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan. objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan. jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi. pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien. Dibuat catatan secara singkat. kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas dan identifikasi yang jelas b. yang dapt membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap. di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. gejala. jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai. beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis Coretan harus disertai paraf disampingnya b. Mempunyai nilai edukasi Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan. Ditinjau dari teknik pencatatan Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam) Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan Menulis catatan selalu menggunakan tanggal. tanda. sedang. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien d. semua tindakan kebidanan yang belum. sebagai barang bukti di pengadilan.Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi : a. . jelas. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan e. misalnya: tampaknya. karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat d. Sebagai dokumen yang sah b. Mempunyai nilai ekonomi Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi.

misalnya catatan dokter. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis . Prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi : 1. catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien. Naratif Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Sebagai dokumen yang sah b. kejadian perubahan. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Mempunyai tujuan dokumentasi antara lain : a. Bermanfaat untuk materi penelitian e. Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya 3. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien d. Mempunyai aspek etika dan jaminan mutu 3. rekasi pasien dan outcomes (Pusdiknakes. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan e. yaitu : I. Teknik pendokumentasian ada 2. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan. Keuntungan catatan naratif 1. 2001. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Mempunyai aspek legal b. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan c. menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Manfaat Dokumentasi : a.Kesimpulan : 1. Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut 1. Setiap narasumber memberikan. Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam 2. Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. intervensi. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus. bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan 2. Mempunyai aspek financial ekonomi d. dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). Sebagai sarana komunikasi c. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh . Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah. Pencatatan Pelaporan 2. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Prinsip pencatatan Ditinjau dari isi Ditinjau dari teknik pencatatan 2.) Kelemahan catatan naratif Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus. hasil observasinya. Sistim pencatatan Model naratif Model oreantasi masalah Model focus 4.

pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi (Frances. berat badan. tidak banyak. diantaranya yaitu . evaluasi dan lain-lain • Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif. Fiscbach. kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu • Tulis. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah. jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah. tinggal serumah dengan ke dua mertua. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat. data objektif. catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. diagnosa. yaitu : o Lembar penerimaan o Lembar muka o Lembar instruksi dari dokter o Lembar riwayat penyakit o Lembar catatan perawat o Lembar catatan lainnya Contoh pencatatan naratif: (Tangal 12 Mei 2004. misalnya : pengkajian. Lembar alur yang unik. termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat. suami tani. catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. penyuluhan pasien dan perkembangan pasien • Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk. perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda • Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter. Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Kalau di tempat institusi tempat anda bekerja secara tradisi menggunakan metoda pencatatan naratif dan anda belum sempat mengembangkan format dengan metode pencatatan yang baru untuk dokumentasi asuhan kebidanan dengan pendekatan Manajemen Kebidanan yang berdasarkan pendekatan pemecahan masalah. di KIA puskesmas). sehat. prognosa. Waktu lahir ada perdarahan. nadi. mencuci pakaian dilakukan sendiri. kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. kata dukun itu biasa. pernafasan. ada baiknya anda memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif ini. berupa kesimpulan penemuan . kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa. masak. tidak ada mules-mules. suhu). Ronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama 5. Sejak Januari 2004 tidak menstruasi. terutama data fisiologis . Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien 4. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik. kadang muntah. Dalam teknik pencatatan dengan menggunakan flowsheet atau checklits ini juga mempunyai keuntungan dan kerugiannya sendiri. Ibu tidak bekerja di luar rumah. hanya kadang-kadang rasa kencang di perut bawah. prognosa. anak sekarang umur 2½ tahun. 1987). hanya 3 hari. Alfaro. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu ( Pusdiknakes 2001 ) Pedoman dalam teknik narrative : • gunakan batasan-batasan standar • ikuti langkah-langkah proses usulan • buat satu periode waktu tentang kapan petugas melakukan tindakan • catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus Pendokumentasian dengan teknik naratif terdiri dari 6 bagian. perencanaan.3. yaitu : • Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai. yang pertama lahir di dukun. kadang membantu ke sawah. biasanya 5 hari Sekarang masih mual. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. 1991) II. tamat SD. grafik. Flow Sheet /Checklist Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif. catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam. menyusui anak pertama sampai 2 tahun.Ibu Yanti. Desember 2003 masih dapat. hamil yang kedua kalinya. laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan. flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai (Rosalinda.

Periode akselerasi D. Pada anamnesa didapatkan HPHT 9 April 2012. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat.Keuntungan 1.. 6. Kolom untuk menempatkan tanda ceklist 2. Memungkinkan duplikasi data. ketuban positif. 4. hidup.00 WIB. Palpasi untuk menentukan letak punggung janin menggunakan tehnik pemeriksaan yang disebut dengan. Memperkuat aspek legal. puki. 4. Leopold I B. inpartu kala I fase laten B..00 WIB his teratur setiap 10 menit sekali dan keluar lendir bercampur darah pervaginam. . 1. Apabila setelah 4 jam dievaluasi didapatkan hasil VT pembukaan 5 cm dan ketuban negatif. Leopold IV Kasus Ny F datang ke polindes 11 Januari 2013 jam 07. rancangan dan format. tunggal. A. hamil anak pertama. Inisial orang yang melakukan pengkajian 3. 5 November 2012 C. M tanggal 28 Februari 2012. 3. 2. letak kepala. 6. Lengkapi format dengan kata kunci. tunggal. Leopold III D. DJJ positif. 5. Kerugian 1. letak kepala. Membatasi narasi yang terlalu luas. 3. 3. 8. Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan. maka harus memenuhi syarat sebagai berikut : 1. Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus... Tulis 0 untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi. Periode deselerasi C. G1P0 UK 38 minggu.. Dalam waktu 2 jam.. Fase laten B. hidup. Diagnosa yang tepat pada Ny. A. Sesuai haid terakhir Ny. G1P0 UK 39 minggu. 5. Leopold II C. Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk 4) Catatan ini dibuat secara singkat dan jelas serta mengandung elemen: 1. hidup. Tanggal dan waktu saat memasukkan data. inpartu kala I fase aktif 5. 7. G1P0 UK 40 minggu. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur . 21 November 2012 D. Klien merasa kenceng-kenceng sejak jam 02. G1P0 UK 40 minggu. 2. 3)Agar lembar alur/flow sheet/checklist sesuai dengan standar. pembukaan serviks berlangsung cepat dari 4 cm menjadi 9 cm keadaan ini adalah kala I pada fase. tunggal. Hasil pemeriksaan VT pembukaan 2 cm. letak kepala.. 3. Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan. A. Memperkuat atau menghargai standar asuhan.. Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan. tunggal. Dilatasi maksimal .. teraba uuk kepala Hodge II TFU 34 cm. Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis). letak kepala. 5 Desember 2012 B. inpartu kala I fase laten C.00 wib dan sejak jam 06. F adalah. 2. maka taksiran tanggal kelahiran adalah. Meningkatkan kualitas pencatatan observasi. 4. 21 Desember 2012 2. inpartu kala I fase aktif D.. Tanda tangan orang yang melakukan pengkajian 4. hidup. teraba uuk kepala hodge .. Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan.. A. Gunakan tanda cek (V) atau (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi/ diintervensi. letak kepala.

15 menit C. Kandung kencing C.. inpartu kala I fase aktif dengan KPD B. Suhu tubuh (Vital Sign) tiap 1 jam 7. Pendataran dan penutupan serviks 9. Penurunan kepala janin melalui bidang Hodge 8. Dimana saja yang paling enak buat bidan 13. Pembukaan serviks B.. inpartu kala I fase aktif C.II TFU 32 cm.. Yang termasuk tanda dan gejala inpartu adalah… Penipisan dan pembukaan sevik Adanya lender campur darah (show) Kontraksi uterus yang mengakibatkan pembukaan servik Kadang-kadang ketuban pecah spontan .. G1P0 UK 38 minggu. Cara melakukan amniotomi yang benar. hidup. skeliosis.. letak kepala. inpartu kala I fase aktif dengan KPD D.. tunggal. Fleksi – turunnya kepala – putar paksi dalam – putar paksi luar – ekstensi – ekspulsi B. Kesejahteraan janin pada saat proses persalinan pada kala I dapat dimonitor dari. DJJ dan warna air ketuban saat pecah D. Maka pada saat tersebut dinamakan masuk fase ... Sayatkan ujung setengah kocher pada selaput ketuban di saat his mereda 4.. Lakukan vulva hygine kemudian masukkan tangan kanan untuk melakukan vaginal toucher untuk melihat keberadaan selaput ketuban 2. Pembukaan serviks tiap 4 jam D. A. Selaput ketuban B. Kekuatan dan frekuensi his C.. ada saat pembukaan menjadi sangat cepat sampai mencapai 9 cm dalam waktu 2 jam. letak kepala. bentuk pangul platipeloid. 4.. tunggal. Distosia pada persalinan yang disebabkan karena faktor power adalah. jari telunjuk dan jari tengah yang sudah memegang setengah kocher 3. Urutan gerakan-gerakan utama pada mekanisme persalinan : A. gemeli B. Fase Aktif Periode Dilatase Maksimal 11. 3. Tangan kiri memegang setengah kocher memasukkannya ke dalam introitus vagina mengikuti tangan kanan dan pada saat masuk vagina dilindungi oleh jari telunjuk tangan kanan. A.. tunggal.. Vital Sign ibu B. A. kifosis 12.. 1. A. giant baby C. hidup. Effasemen dan dilatasi serviks D. Menejemen Aktif Kala III mengusahakan kelahiran plasenta dalam waktu . Fase aktif Periode Akselarasi D. Fase Aktif Periode Deselarasi B. Pada klien inpartu. Perubahan yang terjadi pada serviks saat proses persalinan adalah.. Lakukan sayatan pada selaput ketuban setelah setengah kocher dimasukkan oleh jari tengah dan jari telunjuk tangan kanan penolong saat his kontraksi kuat 15... tunggal. letak kepala.. G1P0 UK 40 minggu. A. DJJ positif diagnosa yang paling tepat adalah. Cara penjahitan pada laserasi perineum derajat II atau pada luka episiotomi. Turunnya kepala – fleksi – putar paksi dalam – ekstensi – putar paksi luar .. Masukkan dua jari tangan kanan ke dalam vagina. G1P0 UK 39 minggu. 1.. Ujung perineum C. G1P0 UK 40 minggu..ekspulsi 10. Sekitar hymen B. hidup. A. 30 menit D. Turunnya kepala – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi – putar paksi luar – ekspulsi D. 1 cm di atas puncak luka D. hidup. inpartu kala I fase aktif 6. puki. A.. A.. Putar paksai dalam – turunnya kepala – fleksi – putar paksi luar – ekstensi . Penutupan serviks C. 2. Untuk memperlancar penurunan kepala janin pada kala I yang dimonitor adalah... Fase Aktif C. letak kepala.... his hipotonik dan hipertonik D. 5 menit B.ekspulsi C. 45 mrnit 14. jahitan selalu dimulai pada. letak kepala.

Memberikan dukungan emosional 25. A. B. Fase laten : pembukaan 0-3 cm 3.. tindakan yang dilakukan bidan adalah wujud dari. asinklitismus posterior.. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap. diantaranya sebagai berikut : A. Semua jawaban benar. Deselerasi 2. Keadaan manakah yang menunjukkan bidan sedang mengetahui kemajuan persalinan. Tujuan memberikan asuhan persalinan salah satunya untuk mengetahui kemajuan persalinan. aspek ekonomi.. asinklitismus anterior. Fase aktif : pembukaan 4-10 cm 2. Hal yang dapat dilakukan oleh bidan pada ibu dengan inpartu adalah. aspek pendidikan. Bidan menganjurkan ibu untuk makan dan minum.. Tidak memberikan makan ato minum pada ibu D. sinklitismus.. asinklitismus posterior C. Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu inpartu. aspek hukum. 26. Bidan melakukan pemeriksaan TTV.ASPEK ADMINISTRASI Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan bidan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Yang termasuk asuhan sayang ibu selama proses persalinan adalah… 1. Penurunan 18. Semua jawaban benar 21. D.. maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. dan ditandangani oleh pemberi asuhan. Asuhan sayang ibu D. Fase aktif dibagi menjadi… 1. asinklitismus anterior B. Membantu mengatur posisi ibu 4. Bidan melakukan tindakan kateterisasi secara rutin agar ibu bisa BAK. Saat ibu inpartu. Seorang ibu dalam masa inpartu. Memberi dukungan emosional 3. Sinklitismus. Tindakan pencegahan infeksi C. C.. D.. A. Fase aktif : pembukaan sampai lengkap 17. asinklitismus anterior 20. B. Fase laten : pembukaan < 5 cm 4.. bidan harus mengetahui tahapan persalinan. Bidan melakukan pencukuran rambut pubis pada setiap ibu bersalin. Pengurangan rasa sakit selama persalinan dapat dilakukan dengan cara… 1. Sentuhan 24. Mengetahui keadaan ibu dan janin C. Memberikan cairan dan nutrisi 2.. Dilatasi maksimal 4. Asinklitismus posterior.ASPEK PENDIDIKAN Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat . Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. C. Bidan melakukan enema pada setiap ibu inpartu. Tindakan pendokumentasian Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dalam beberapa aspek. Pengaturan posisi 2. Memberikan asuhan persalinan. Berdasarkan kasus di atas. Sinklitismus. Pencegahan infeksi 19. A. Tujuan memberikan asuhan kebidanan pada ibu bersalin adalah A. Sinklitismus. Memantau kemajuan persalinan B. B. agar ibu merasa lebih nyaman. dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan. Bidan melakukan observasi persalinan dengan lembar partograf. Akselerasi 3. C. Membuat keputusan klinik B. Memarahi ibu saat mersakan kesakitan B. seperti melakukan pemantauan dengan lembar observasi dan partograf. bidan menganjurkan pada keluarga untuk memberikan cairan dan nutrisi pada ibu bersalin. Agar ibu dalam melewati proses persalinannya merasa nyaman. B.16.. Relaksasi dan pernafasan 4. C. aspek penelitian. A. Tidak menunggui ibu saat proses persalinan C. A. jelas. Peristiwa di bawah ini yang merupakan bentuk asuhan sayang ibu yaitu A. asinklitismus posterior D. Mendeteksi secara dini adanya komplikasi D. Turun dan masuknya kepala janin ke bidang PAP secara berurutan meliputi. Bidan Sinta menganjurkan ibu bersalin untuk merubah posisi miring kanan atau kiri. Dalam melakukan pertolongan persalinan. 23.. Kala I terdiri dari… 1. dan aspek manajemen. Asinklitismus anterior. obyektif.. Semua jawaban benar 22.. tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan masalah. D.ASPEK HUKUM Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.. Semua jawaban salah. yaitu aspek administrasi. maka hal yang dapat dilakukan bidan dan keluarga sebagai wujud asuhan sayang ibu adalah. Menghadirkan orang terdekat 3.

Manfaat dari aspek manajemen. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan. A. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai patokan keberhasilan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan kepada klien. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai data dan informasi dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien. 1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Kesimpulan Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.ASPEK EKONOMI Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dari berbagai aspek. aspek hukum. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter. E. dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. Komponen Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu : a. Daftar Masalah Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Data Dasar 1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa 2) Data dasar mencakup : a) Pengkajian keperawatan b) Riwayat penyakit/ kesehatan c) Pemeriksaan fisik d) Pengkajian ahli gizi e) Data penunjang ( hasil laboratorium) 3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien b. sedang. aspek ekonomi. D. semua tindakan atau asuhan yang belum. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut. antara lain aspek adiministrasi. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien. 2. Pengertian Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu penegtahuan melalui studi dokumentasi. masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. Manfaat dari aspek penelitian.\ . yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai dasar untuk perincian biaya atau keuangan. Manfaat dari aspek ekonomi. dan aspek manajemen. aspek penelitian.dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi. Manfaat dari aspek adiministrasi. aspek pendidikan. 1. F. Manfaat dari aspek pendidikan. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai catatan tentang tindakan bidan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis Manfaat dari aspek hukum. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr.ASPEK PENELITIAN Dokumentasi kebidanan berisi data dan informasi klien. dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien. kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi.ASPEK MANAJEMEN Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai data informasi tentang perkembangan kronologis dan dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.

diit. nomor. perencanaan dan evaluasi. b) Usulan Terapi Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan. 1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang telah dilakukan tindakan. 1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. . Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan. Jika masalah awal diagnosa kebidanan. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan. Kerugian 1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses asuhan. 4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah. sosiokultural. 2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain : a) SOAP : Subyektif data. yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. kegiatan yang tidak boleh dilakukan. penyakit. susunan data mencerminkan masalah khusus. catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang. c) PIE : Problem. dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut. dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Dokter menulis instruksinya. Catatan Perkembangan (Proses Note ) Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien. Intervensi Evaluasi 3. 5. penanganan secara khusus. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan d. untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Termasuk pengobatan. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus . Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk. 4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. 2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting. Daftar Awal Rencana Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan. setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Obyektif Data. 3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru. 3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis. Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR a. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi. dilaksanakan oleh siapa. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan. 4. c. ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif. psikologis. sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan 2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian : a) Diagnostik Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan c) Pendidikan klien Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. 3. tumbuh kembang. ekonomi dan lingkungan. frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan. atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara. spiritual. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Daftar masalah. Plan b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi. b. Assesment. observasi yqng harus dilakukan. Evaluasi dan Revisi. 6. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan. Keuntungan 1. 2.

Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal . fisioterapi. Catatan pasien pulang f. ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik) b. Lembar penerimaan berisi biodata b. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Lembar order dokter c. Catatan bimbingan pasien e. Pengertian Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.masing. B. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis. CBE (CHARTING BY EXCEPTION ) Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh. Pengertian Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Komponen CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu : a. 9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up. Kemudian. c. Misalnya. Catatan bidan e. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien b. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan. Grafik record d. 1. bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya. perubahan intervensi dan respon klien atau hasil. walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masing. 7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan. grafik. Komponen Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu a. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan . SOR (SOURCE ORIENTED RECORD) 1. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR a. sehingga mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. 10) Perlkembangan klien sulit di monitor. 2. karena tidak berdasarkan urutan waktu. perawat. 3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah. 6) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. tanpa harus mengulang pada awal. 7) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. 5) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya. Keuntungan 1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat. 2. Catatan dan laporan khusus 3. Intervensi flow sheet c. d.5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu. b. 8) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER) . ahli gizi. semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. kejadian. Kerugian 4) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi. bidan. Format CBE meliputi : a. Lembar riwayat medik atau penyakit. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien 3. dan lain-lain. 8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien. kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter. 9) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa. 6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia. C. begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. Bidan menggunakan catatan kebidanan.

yang disebut dengan buku register. Pelaksanaan system medik Rekam medik data dikumpulkan dengan wawancara yang diawali pada saat : Penerimaan pasien : Rawat jalan Rawat inap: pasien baru . dan laboratorium. A. 5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. 4. kalau diartikan secara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien. 3) Pencatatan rutin sering diabaikan. anamese. 2) Data yang tidak normal nampak jelas. Sistem penyelenggaraan rekam medik dimulai dari pengumpulan data yang dilakukan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data di distribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien ( unit pelaksana pelayanan). 5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain. Selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan RS yang ada di Puskesmas b). dan pengobatan yang telah dilakukan pada semua pasien c). Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE a. rawat inap. 2.Proses rekam medik a). a) b) a) b) 1. 2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. Kerugian 1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. 3. rawat jalan maupun yang mendapatkan layanan darurat. meliputi: Persetujuan pengobatan atau tindakan Catatan konsultasi Catatan perawatan oleh tenaga kesehatan 1. pemeriksaan. persalinan. pasien gawat darurat B.g. 4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. .pasien lama. Pencatatan Pencatatan adalah pendokumntasian semua informasa medis pasien di unit rekam medik. 2. 7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar i. Evaluasi pengobatan D. Hasil pengobatan 6. 9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi. akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. 6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. pembedahan. Kegiatan rekam medik. diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien. Daftar diagnosa h. Catatan observasi klinik 5. meliputi : Buku register rawat jalan. 2.1 Rekam Medik Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas. penentuan fisik laboratorium. namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa. 8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. 3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. 4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain. Pencatatan setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas (poliklinik) akan mendokumentasikan semua hasil annanesis. kemudian tiap unit pelaksana pelayan akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu baik secara manual atau komputer. Sangat tergantung pada checklist. Penerimaan pasien pada tahap ini pasien mendaftarkan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi pada dirinya. b. dan pengobatan baik yang dirawat inap. System penyelenggaraan rekam medik dilakukan dengan dua cara : manual komputer C. 10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen. Keuntungan 1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat : a) Kolektif Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang dating ke unit pelayanan. 6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks 4.

inap. Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistic rumah sakit.berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode. Pendokumentasian rawat inap Mulai dari rawat pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi bidan. abjad atau nomor atau tanggal masuk. c.b) Individual Catatan pendokumentasian segala tindakan medik Yang diberikan kepada seorang pasien ang berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri. Ruangan ini dulunya sering hanya berupa bangsal yang dihuni oleh banyak orang sekaligus. penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat penyakitnya. Penyimpanan Rekam Medis Terdapat dua cara penyimpanan : a.Desentralisasi Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat. aspek hukum 4.dan jumlahnya di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati. aspek penelitian aspek pendidikan aspek dokumentasi . tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya pemeliharaan. b. aspek administrasi 3.3.Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti secara universal. langsung dirawat.Sentralisasi Penyimpanan rekam medik seseorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik. b. Pasien gawat darurat . Gawat darurat pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat dirawat pada ruangan khusus sebelum dikirim ke ruangan rawat bisa di rumah sakit dan system penyelenggaraan rekam medic dimulai dari pengumpulan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data didistribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien (unit pelaksana pelayanan). aspek keuangan 3. untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanaan kesehatan dirumah sakit. b. Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam daftar tunggu. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kegiatan dan urutan kronologi c.1. 2. Standart pasien rawat inap dibagi dalam 3 kelompok : a. b. Coding Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasidfikasi penyakit yang ada.Ruang inap adalah ruang tempat pasien dirawat.2. misal ketuban yang dipecahkan dengan sengaja ataupun spontan dengan jam. Semua tindakan medik atau prosedur kebidanan yang istimewa. 5. bedah. Indeksi Pembuatan indeks.dimana pasien di inapkan disuatu ruangan dirumah sakit. penyakit.tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar mustahil tertib administrasi akan berhasil sebagaimana yang diharapkan 2. a. Manfaat dokumentasi rawat inap 1. Pengertian rawat inap Rawat inap (Opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan professional akibat penyakit tertentu. 6. 7. Pasien yang tidak urgen. 2. Pengolahan data medis Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah : a. 4. biasanya dokumen medik disimpan di bagian tersendiri dari bagian medical record mengikuti system yang ada dimasing-masing rumah sakit tersusun rapi menurut system yang dianut. diantaranya : Indeks rawat jalan.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->