PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET ) 1.

TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN Setelah mengikuti pembelajaran ini mahasiswa mampu,melakukan pemeriksaan fisik pada klien dengan cara sistematik dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa dan akhirnya memberikan intervensi serta implementasi keperawatan dengan benar

2. TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN Setelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat ; 1. Menjelaskan prinsip umum pengkajian 2. Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien 3. Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan fisik 4. Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik 5. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman 6. Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pengkajian 7. Melakukan pendokumentasian hasik\l pemeriksaan

3. MATERI YANG HARUS DIKUASAI 1. Tehnik komunikasi terapeutik 2. Dasar teori tahapan pemerikasaan fisik 4. ALAT DAN BAHAN 1. Klien dan status klien 2. Meja dorong atau baki 3. Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan - Tensimeter - Stetoskop - Lampu kepala - Optalmoskop - Tonometri - Garpu tala - Termometer - Jam tangan - Lampu senter - Otoskop - Metelin - Spekulum hidung

- Snellen card - Kaca laring - Pinset cirrurgi - Bengkok - Reflek hammer - Sketsel - Alat dan buku catatan perawat

- Spatel lidah - Pinset anatomi - Sarung tangan - Timbangan - Botol 3 buah - Kertas tissue

5. LANGKAH – LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan : 1. Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data biografi klien. 2. Jelaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik 3. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan 4. Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :

A. ANAMNESE Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa ke Rumah Sakit. Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ; a. P = Provoking atau Paliatif Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan ! b. Q = Quality and Quantity Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien c. R = Regio or Radiation Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya? d. S = severity

potong kuku? e. gangguan tidur. baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang. hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan e. Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ? c. Pola Eliminasi Mengkaji jumlah. Time Kapan gejala mulai muncul?. gosok gigi. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?. Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga? B. waktu bangun. Penyakit apa saja yang pernah dialami klien. Aktivitas Lain Olah raga yang dilakukan. warna. riwayat operasi. frekuensi mandi. mual. anoreksia?. Incontinentia. dan lama dirasakan? Riwayat Penyakit Yang Lalu. Konstipasi. pemakaian jenis obat tidur. RIWAYAT PSIKOLOGIS a. Kesulitan menelan. hal yang menyebakan klien mudah terbangun? d. cuci rambut. Riwayat Kesehatan Keluarga. jumlah. bau. Kambuhan. Status Emosi . BAB dan BAK klien?. hobby dsb? C. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a.frekuensi. konsistensi. Pola istirahat tidur Mengkaji waktu mulai tidur. yang mempermudah tidur. Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?. Usaha mengatasi kesulitan yang dialami klien? b. penyulit tidur. dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. mengunyah. dan termasuk riwayat alergi. Penyebab kematian bila ada anggota keluarga yang meninggal?. Pantangan makanan?.Tingkat/skala keparahan. Seberapa sering dirasakan?. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Mengkaji jenis.

Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien. bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya. b. apakah klien menolak untuk diajak komunikasi. Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon. Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS. terdengar tak-tek…. Mengukur Tekanan Darah Perhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri berikut : . D.atau tekrd… .Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien. c.( Suara sistol ) . b. budaya dan spiritual klien Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan. apakah ada konflik social yang dialami klien. Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara. d. apakah klien menggunakan bahasa isyarat. apakah klien aktif atau pasif dalam berinteraksi. stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman. nadanya agak tinggi. Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup. tapi disertai bising. Apakah komunikasi klien jelas. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a.. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI a. terdengar tekss. apakah pola komunikasinya spontan atau lambat. Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat. suasana yang membahagiakan klien.. Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya e. apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya A. Latar belakang social. tingkah laku yang menonjol.Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah.Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I. apakah klien mempunyai teman dekat yang senantiasa siap membantu.

.Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras. tekstur halus/ kasar. oedema derajat berapa?  Derajat 0 : Kembali spontan . Klien dapat makan sendiri. peningkatan bilirubin indirek dalam darah b. warna.Adakah lesi.Suhu kulit.deg… .Bunyi Korothkof V : Saat bunyi menghilang ( Suara Diastol ) b.. Hipoxia jaringan perifer Merah. deposit melanin Biru. vaskularisasi. meraba nadi radial yang termudah. pada bayi dan anak pada rectal atau oral. bilatidak teraba nadi carotid atau apical. torgor / kelenturan keriput /tegang. dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per-oral atau per-rektal B. Inspeksi : .Bunyi Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah . pada orang dewasa pada axillar. PEMERIKSAAN INTEGUMENT. Mengukur suhu tubuh. . c. dan tidak dapat ke kamar mandi. dengan menyilangkan tangan klien di dada amati pergerakan dinding dada klien d. peningkatan oxihaemoglobin Pucat. pada bayi nadi temporal. RAMBUT DAN KUKU 1.Warna Kulit : Coklat. Anoxia jaringan kulit Kuning. Palpasi : . nada rendah tanpa bising. jaringan parut. Integument a. terdengsr deg. pernafasan dyspnoe. Menghitung denyut nadi per-menit. misalkan klien terbaring lemah di tempat tidur dengan terpasang infuse D5%. C. Menghitung frekuensi pernafasan per menit. KEADAAN UMUM Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum.

dapat g. elevasi kulit padat. Bulla diameter lebih dari 1 Cm B. Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus C. Scar : Pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan f.kelainan pada kulit : a. Tipe Primer a. Kelainan. berisi cairan serosa. Tumor lebih dari 2 Cm d. Patch : bentuk melingkar lebih dari 1 Cm b. ( tahi lalat ) c. darah / nanah ) d. Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasi . Crusta : Cairan tubuh yang mongering ( serum. bentuk melingkar kurang dari 1 Cm. Identifikasi luka pada kulit A. Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas b. Tatto : Hiperpigmentasi buatan f.   Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik Derajat 2 : Kembali dalam 2 detk Derajat 3 : Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik 2. bentuk bundar. batas jelas. tidak teraba. Exsoriasi : Pengelupasan epidermis e. Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas. batas jelas. Vitiligo / Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigment e. kurang dari 1 Cm. Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang lain ( Cloasma Gravidarum ) d. Makula : Perubahan warna kulit. Vesikula : Penonjolan pada kulit. diameter kurang dari 1 Cm. Plaque lebih dari 1 Cm c. lebih dalam dan lebih jelas dari pada papula ukuran 1-2 Cm. Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah. Ulkus : Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula/bulla yang pecah c. merupakan tumor jinak atau tahi lalat h. Pustula : Vesical / Bulla yang berisi nanah b. Papula : Menonjol. Tipe Sekunder a.

dapat ditemui pada ibu hamil 2.warna. polycistik ovari’i. fontanella cekung / tidak ( pada bayi ). 3.Jaringan peringeal : terdiri dari ephonicium. Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing. WAJAH DAN LEHER 1. dan akromrgali. m. Pemeriksaan Rambut a. bau. Warna. Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit.bentuk. Pemeriksaan Kepala a. Distribusi. kesimetrisan. Palpasi : Nyeri tekan. putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia perniciosa. rontok . Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala. daerah penyebaran Quality. Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk k. Brakhiocephalus/ bulat ). 1. Inspeksi dan Palpasi : penyebaran.Inspeksi dan palpasi Warna . dan pergerakan. adakah alopesia. penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti pada penderita hipotiroitisme ( alopesia ). perionycium D. aliran yang khasseperto kalajengking dan bila ditekan hlang l. Pemeriksaan Mata . Pemeriksaan Kuku a.Matrik/ akar kuku : tempat lempeng kuku tumbuh . merata atau tidak. merah dan mudah rontok pada malnutrisi.Lempeng kuku .i. Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong.Dasar kuku : berdekatan dengan lempeng kuku . PEMERIKSAAN KEPALA. yang berlebihan dari pembuluh darah j. kebersihan Bagian –bagian kuku : .

Amati kedudukan kornea. Kornea. warna biru. Bulu mata : rontok atau tidak e. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem. Konjunctiva dan sclera. adakah perubahan warna. peradangan. luka. h. f.kuning atau pucat. warna merah biasanya karena peradangan. midriasis/ melebar. karena kelumpuhan otat. Kelengkapan dan kesimetrisan mata b. g. hijau pengaruh ras. Ada dua cakram pada oftalmoskop: satu untuk mengatur lubang cahaya . P em eri ksaan D en ga n Oft al m oskop Oftalmoskop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk melihat anatomi interna dari mata. ptosis. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya. kemerahan . Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan mengunakan tonometri atau palpasi bola mata untuk mengetahui adanya nyeri tekan atau konsistensi bola mata. Pemeriksaan lapang pandang Haemi anoxia : klien tidak dapat separoh dari medan penglihatan Haemoxia : Klien tidak dapat melihat seperempat dari lapang penglihatan j. nomalnya isokor / pupil sama besar. Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ). atau benjolan d. atau Enofthalmus ( mata tenggelam ) c. Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata Strabismus konvergent : kornea lebih dekat ke sudut mata medial Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble. miosis /mengecil. Pemeriksaan Visus Dengan jarak 5-6 M dengan snellen card periksa visus OD / OS 5/5 atau 6/6 = normal 1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari 1/300 = Mampu melihat dengan lambaian tangan 1/ 0 = Mampu melihat gelap dan terang = Tidak mampu melihat i.Inspeksi : a. warna putih atau abu-abu di tepi kornea ( arcus senilis ). k. pin point / kecil sekali.

Oftalmoskop dan kepala pemeriksa harus berfungsi sebagai satu unit. Menggunakan oftalmoskop Oftalmoskop dipegang dengan tangan kanan di de pa n mata kanan pemeriksa. Lubang kecil adalah untuk pupil yang tidak berdilatasi. Lubang-lubang dan filter-filter yang paling penting adalah lubang kecil. refleks merah. Pemeriksa yang melihat melalui oftalmoskop. Lampu oftalmoskop dinyalakan. dan filter bebas-merah menyingkirkan sinar merah dan dirancang untuk melihat pembuluh darah serta perdarahan. Pemeriksa harus memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea atau lensa. Pemeriksa harus memulai dengan diopter lensa diatur pada angka "0" jika ia tidak menggunakan kaca mata. Oftalmoskop diletakkan berlawanan dengan dahi pemeriksa. membawa lengan yang memegang oftalmoskop berlawanan dengan dagu pasien. lubang besar. diskus berwarna putih. maka kaca mata harus dilepas supaya dapat melihat retina dengan lebih baik. Pantulan sinar berwarna merah. lubang besar untuk pupil yang berdilatasi. yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna merah. maka akan terlihat papil saraf optikus atau . dan filter bebas-merah. Jika sudah terjadi kontak dengan pasien. pemeriksa akan mulai melihat pembuluh darah retina. sedangkan ibu jari kiri pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan atas pasien. lubang dipindahkan ke lubang kecil. Pasien diminta untuk melihat lurus ke depan dan mata terfiksasi pada sasaran yang jauh. retina tampak abu-abu.15. yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna hitam. harus mendekati pasien setinggi mata sejauh sekitar 15 inci pada sudut 20 ° lateral dari pusat. seperti yang terlihat pada gambar 3. pemeriksa yang hiperopia akan memerlukan lensa "plus". untuk memeriksa mata kanan pasien.(dan filter). dan satu lagi untuk merubah lensa untuk mengoreksi kesalahan refraktif baik dari pemeriksa maupun pasien. Pemeriksa yang miopia harus memulai dengan lensa "minus". Dengan filter ini. makula kuning. dapat terlihat pada pupil. Cahaya harus menyinari pupil. Jari telunjuk tetap pada cakram untuk memudahkan mengatur fokus. Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20° yang sama. Jika pemeriksa menggunakan kaca mata. Pemeriksa harus bergerak lebih dekat ke pasien. dan darah tampak berwarna hitam 1.

normalnya klien mampu mendengarkan suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari kondusi tulang dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan hantaran konduksi udara antara pemeriksa dank lien. 4. penumpukan serumen.5 – 6 M untuk menguji kemampuan pendengaran telinga kiri dan kanan dengan arloji dengan jarak 30 Cm. normalnya klien mendengar seimbang antara kanan dan kiri dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan pendengaran antara konduksi tulang dan konduksi udara. perdarahan. ukuran. dengan syarat pendengaran pemeriksa normal. Inspeksi dan palpasi Amati bagian teliga luar: bentuk. Uji kemampuan kepekaan telinga : dengan bisikan pada jarak 4. . warna. warna. Dengan memutar roda diopter . nyeri tekan. Pemeriksaan Telinga a. lesi. bentuk. Unit tenaga optik dari lensa untuk sinar cahaya divergen atau konvergen. bandingkan kemapuan mendengar telinga kanan dan kiri dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan konduksi suara yang didengar klien. transparansi. Dengan otoskop periksa amati. adakah peradangan. dan perforasi.pembuluh darah.

T : 1. ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak. Amati gigi . uvula simetris atau tidak Adakah pembesaran tonsil.warna lidah.4.Pemeriksaan Hidung a. Warna dan kondisi wajah klien. kotoran. struktur wajah klien. perdarahan dan abses. ukurlah jarak vertical permukaan atas kolom darah . Pembesaran sampai garis tengah. adakah peradangan .gusi. dan massa b. 7. Inspeksi dan Palpasi Amati bibir. perubahan warna. adakah pembesaran ( polip ) 5.jaringan parut. dan lidah. kotoran. dengan cara lakukan pembendungan pada supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal vena jugularis sambil melepaskan bendungan pada supraclavikula.adakah lesi dan massa. kelengkapan. Pembesaran melewati garis tengah Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak 6. Bentuk leher simetris atau tidak. warna bibir pucat. atau labiopalatoseisis ). gingivitis. Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a. ada pembesaran atau tidak. Vena jugularis. Kelenjar tiroid. Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan atau tudak ) Amati meatus. Pemeriksaan Mulut dan Faring a. bau mulut. untuk mengetahui kelainan konginetal ( labioseisis. pembengkakan. Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah. Ukuran normal. T : 0. adakah perdarahan. T : 4 . palatoseisis. T : 3. ektomorf / kurus ditemukan pada orang dengan gizi jelek. mukosa hidung. sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas. normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus c. gigi palsu. sembab atau tidak. Sudah dioperasi. ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat klien menelan. atau merah . Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien. T : 2. adakah caries. Amati orofaring atau rongga mulut. atau TBC.

katakanlah jaraknya a Cm di atas atau di bawah bidang horisontal. Inspeksi Ukuran payudara. orofaring.( bila di bawah bidang horizontal ) JVP = 5 – a CmHg ( bila di atas bidang horizontal). Adakah benjolan massa atau tidak F. Maka nilai tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 – a Cm. Palpasi Adakah secret dari putting. Garis midsternalis : garis yang ditarik dari garis tengah sternal ke bawah 2. adakah nyri tekan. sedang atau besar. Normalnya melingkar dan simetris dengan ukuran kecil.tekanan normal CVP = 5 – 15 CmHg Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe. bentuk. normalnya JVP = 5 – 2 CmHg Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan memasukan cateter pada vena . dan adakah pembengkakan. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak yaitu : 1.terhadap bidang horizontal. ulkus. infeksi TBC. pembengkakan Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula b. kelenjar tiroid dan posisi trakea Pembesarn kelenjar limfe leher ( Adenopati limfe )menandakan adanya peradangan pada daerah kepala.oedema. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK a. dan kesimetrisan. warna. bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena proses desak ruang atau fibrosis pada paru atau mediastinum E. lesi. Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium Perhatikan posisi trakea. Areola : Adakah perubahan warna. vaskularisasi. Kulit payudara. Putting : Adakah cairan yang keluar. dan kekenyalan. atau syphilis. Garis midclavikula : garis yang ditarik dari pertegahan clavikula ke bawah . pada wanita hamil lebih gelap.

Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan 5. Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap lebih cepat dan dalam. dan melambat diseligi pereode apnea 6. batuk produktif atau kering. b. . dengan cara menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada punggung klien dank lien diminta mengucapkan kata tujuh puluh tujuh. Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus .3. normalnya getaran antara kanan da kiri teraba sama. retraksi suprasternal. kesimetrisan. pernafasan cuping hidung. Macam-macam pola pernafasan : 1.membandingkan getaran dinding torak antara kanan dan kiri. Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal 4. telapak tangan digeser ke bawah dan bandingkan getarannya. Garis mid axillaries : Garis yang ditarik dari pertengahan axilla ke bawah 4. Garis mid scapula : Garis yang ditarik dari pertengahan scapula ke bawah a. Normal chest : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal Pigeon chest : diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal Funnel chest : diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal Barrel chest : diameter anteroposteriol sama denga proximodistal Kyposis : tulang belakang bengkok ke depan Scoliosis : Tulang belakang bengkok ke sanping Lordosis : tulang belakang bengkok ke belakang Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 – 24 X per-menit ). Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan 3. keadaan kulit. Inspeksi Bentuk torak. Garis mid spinalis : garris yang ditarik dari pertengahan spinal ke bawah 5. 7. Biot’s : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba . Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal 2. Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti Amati ada / tidak cianosis. retraksi intercosta.

intensitas sedang dan bersih Trakeal : di atas trakea pada leher. Suara nafas Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah . Bronchial : di atas manubrium sterni. Hipersonor menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau prnimbunan cairan dalam dinding torak ( pnemotorak ) d. terdengar merintik halus pada akhir inspirasi Rales kasar .keras dan bersih 2.c. terdengar merintik sepanjang inspirasi Rales tidak hilang dengan batuk Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar. imtensitas sangat tinggi . dengan stetoskop dengarkan pada area torak. keras dan bersih Bronkovesikuler : Intercosta 1 dan 2.lembut dan bersih. Suara tambahan Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi Rales halus . hilang bila klien batuk Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat inspirasi akibat penyempitan bronkus Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan pleura terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada antero lateral bawah dinding torak . suara tinggi. dan antara scapula. normalnya intensitas suara kakan dan kiri sama Kelainan yang dapat ditemuka : Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain Egophoni : Suara bergema ( sengau ) Pectoriloqy : Suara terdengar jauh dan tidak jelas 3. terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi. Auskultasi 1. Perkusi Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan yang satunya. normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor. Suara Ucapan Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang.

dewasa muda dan orang hamil. Auskultasi Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis. sulit ditemukan pada klien yang gemuk. batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : ICS II Mid sternalis Batas bawah : ICS V Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra d. dan ICS II atai III linea sternalis kiri BJ II aorta . Inspeksi Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak.G. Palpasi Adanya pulsasi pada dinding torak. Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar . b. normalnya pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1 Cm. BJ III terdengar normal pada anak-anak. suara tambahan pada fase sistolik. Perkusi Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar. terdengar DUB akibat penutupankatup aorta dan pulmonal. diastolic akibat dari getaran jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah. BJ III pada klien decompensasi cordis disebut Gallop Rhythm. Dengarkan BJ III ( kalau ada ) terdengar di daerah mitral. PEMERIKSAAN JANTUNG a. Dengarkan adanya suara murmur. normalnya pulsasi tidak ada : ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri ) ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan ) ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis ) c. dan pada ICS V Mid Clavicula / Apeks BJ I bicuspidalis terdengar LUB lebih keras akibat penutupan katub mitral da tricuspidalis. yang terjadi akibat getaran karena derasnya pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar. pada awal diastolic terdengar LUBDUB-EE. Bila ada BJ III pada orang dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti abnormal. Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aorta.

atau datar Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya Kesimetrisan bentuk abdomen Amati adnya bayangan pembuluh darah vena. c. Inspeksi Bemtuk abdomen : Membusung. a. Catat frekuensinya dalam satu menit. dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus paralitik. kalau tampak pada bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior. kalau terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica. normalnya 5 – 35 kali per menit. Gambaran normal b. auskultasi. Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran dan 9 Regio : a.2 : Terdengar lemah 3 : Agak keras 4 : Keras 5 : Sangat keras 6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar H. dan tidak terlihat terlalu menonjol. Auskultasi Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. dan perkusi .karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristak\ltik usus. PEMERIKSAAN ABDOMEN / PERUT Khusus untuk pemeriksaan abdomen urutannya dalah inspeksi. Palpasi Hepar : . Gambaran Hipertensi portal c. Palpasi Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri. normalnya bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah. Gambaran pbstruksi vena cava inferior b. bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis. palpasi.

Atur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk Perawat berdiri di sebelah kanan klien. PEMERIKSAAN GENETALIA 1. tepi hepar tumpul atau tajam. Normalnya hepar tidak teraba. Palpasi Ginjal : Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal posterior. bentuk dan ukuran. perabaan keras atau lunak. Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Perkusi dari bagian lateral ke medial. ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae. dan meletakan tangan di bawah arcus costai 12. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien ) Palpasi Appendik : Posisi pasien tetap telentang. adanya cairan acites akan mengalir sesuai dengan gravitasi.nyeri lepas dan nyeri menjalar kontralateral berarti ada peradangan pada appendik. dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/ dullness Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. pada saat isnpirasi lakukan palpasi dan diskripsikan : Ada atau tidak nyeri tekan.melalui umbilicus – berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di bagi delapan. perubahan suara dari timoani ke dullnes merupakan batas cairan acites Shiffing Dullnes. dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri. Palpasi Lien : Posis pasien tetap telentang. I. permukaan halus atau berbenjol-benjol. Burney yaitu dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3 bagian. tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae. Normalnya ginjal tidak teraba. Genetalia Pria . Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Tekan pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan . kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan adakah nyeri tekan. buatlah garis bayangan Schuffner ari midclavikula kiri ke arcus costae.

dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk. ukuran penis. atau Mycobacterium tuberculosis. Tumor testiscular : tumor pada testis penyebabnya multiple sifatnya biasanya tidak nyeri. syphilis . pembengkakan atau benjolan Lubang uretra adkah penyumbatan.atau tuberculosis. testis normalnya teraba elastis. cairan yang keluar Scrotum dan testis : Adakah beniolan. nyeri tekan. dengan cara ini hernia inguinalis akan teraba. Bila cincin membesar suruh klien mengejan atau batuk. licin dan tidak ada benjolan. Epididmal Mass / Nodularyti : Disebabkan adanya neoplasma benaign atau maligna.Masukan jari telunjuk ke dalam kulit scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal.a. Gonorrhoe. adanya obstruksi pada tubulus/ saluran sperma. adakah pembengkakan. Anjurkan klien berdiri dengan sebalah kaki. Sebelum palpasi. benjolan. lubang uretra pada bagian bawah ( Hipospadia ) lubang uretra pada batang penis ( Epispadia ) b. Scrotal Hernia : Hernia dalam scrotum Spermatocele : Cysta epididimis. Inspeksi : Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis Kulit penis dan scrotum adakah lesi. Palpasi Penis : adakah nyeri tekan. Torsi pada saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma diakibatkan infarktion pada testis. Inspeksi dan palpasi Hernia : Amati daerah inguinal dan femoral. terbentuk karena. . Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrocele : akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal pada tunika vaginalis. Epididmitis : Inflamasi atau infeksi oleh Escherichia coli.

............ e. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) : Saat Masuk Rumah Sakit : ........ Status : .......... 3...... Lauk : ................................ Umur : .................. 6................. Riwayat Kesehatan Keluarga : ..................................................................... Malam : ……….............. ANAMNESE A.. Siang : …………................. Diaqnosa Medis : ....................... Sayur : ....................... Jenis Kelamin : ...... T = Time : ……………………………………………….... 3 Pantangan 4 Kesulitan Makan / Minum 5 Usaha-usaha mengatasi masalah b..................................... B................. C............... Alamat : ... No.. .............. Q = Quality : ……………………….................. Riwayat Penyakit Sekarang : Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi( PQRST ) : a..................... Pola Eliminasi No Pemenuhan Di Rumah Eliminasi BAB /BAK 1 Jumlah / Waktu Pagi : …….....FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ( PSYSICAL ASSASSMENT ) BIODATA PASIEN 1...... 6.. 1................ 2............................ Riwayat Penyakit Yang Lalu : ……………………………………………………………………… D. 2.... Saat Pengkajian : ....................................................................... Register : ...... Nasi : ..................... Minum : ……… Minum/ Infus : .................. 4....... 5.................................... Nama : ................................................................................. P = Provoking atau Paliatif : …………………………………… b.................................. Kekuarga terdekat : .... POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a..... Siang : ………… Malam : ………... R = Regio : …………………………..................... Lauk : ………….......................... d............................................................................ Siang : …… Malam : … 2 Warna 3 4 Bau Konsistensi Di Rumah Sakit Pagi : …………….................................................... 5.............. Sayur : …………............................................................... c..... 2 Jenis Nasi : …………................................................... S = Severity : ………………………………………………....................... Siang : ……………............................. Malam : …………….................................................... Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi : No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit Makan/Minum 1 Jumlah / Waktu Pagi : …………… Pagi : ………………..

Pagi : …………. b...... Suhu : ……………… BB : . budaya dan spiritual klien Kegiatan kemasyarakatan :…………………………………….......... KEADAAN UMUM ………………………………………………………………………… L..... TB : ................ c....... RAMBUT DAN KUKU ........ RIWAYAT SOSIAL EKONOMI a........ Aktivitas Lain No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit f. RR : ……………G.5 6 Masalah Eliminasi Cara Mengatasi Masalah c... Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :...... Teman dekat yang senantiasa siap membantu :................ Konflik social yang dialami klien :..... b.................. Tensi : …………… e....... 2 3 4 5 Gangguan Tidur Upaya Mengatasi Gangguan tidur Hal Yang Mempermudah Tidur Hal Yang Mempermudah bangun : Di Rumah Sakit d..... Pola istirahat tidur No Pemenuhan Istirahat Tidur 1 Jumlah / Waktu Di Rumah Di Rumah Sakit Pagi : ………. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk ) K...... Nadi : …………… f. Latar belakang social.. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene No Pemenuhan Personal Di Rumah Hygiene 1 Frekuensi Mencuci Rambut 2 Frekuensi Mandi 3 Frekuensi Gosok Gigi 4 Keadaan Kuku e.. PEMERIKSAAN FISIK J. PEMERIKSAAN INTEGUMENT... Siang : ……… Siang : ………. Malam : ……… Malam : ……….... Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : ……………………………………… Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : ………………………………………………………………… 3........................ PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a.... d...................

.) Strabismus ( + / ...). reaksi pupil terhadap cahaya g...).)..). kebersihan ………… 4. Papula ( + / ... Bulu mata : rontok atau tidak e... Struktur ( PEMERIKSAAN KEPALA... dengan luas : .....)..........) d... % Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ).....).. Tipe Primer Makula ( + / . Hirsutisme ( + / ... Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / .......)...)....... Jaringan parut ( + / ....)... Pemeriksaan Kuku a.... Angioma/toh ( + / ..... Pemeriksaan Rambut a...) 2. Ulkus ( + / ..)......... fontanella / pada bayi (cekung / tidak) 2...... Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / ..) luka ( + / . warna ……….........) h..) Vesikula ( + / ..... alopesia ( + / ..) b.kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / . Pemeriksaan t ekanan bola mata Dengan tonometri ………….. Strie ( + / . Sear (+/-).. Bau ….. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px. Pemeriksaan Mata Inspeksi : a. Pemeriksaan Visus Dengan Snelen Card : OD ... Warna iris ... Spider Naevi ( + / .. Inspeksi dan palpasi . Tipe Sekunder Pustula ( + / ......).. OS ...)..) Kornea : warna ....)..). Integument Inspeksi : Adakah lesi ( + / .Nyeri tekan ( + / ........).......... warna . Trepanasi ( + / ..).... bentuk…………. Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / . Kulit : .)...... jelek )......) Nodule ( + / . benjolan ( + / ... Tatto ( + / .. f.... Crusta ( + / .). Hidrochepalu( + / .....) pada daerah. Palpasi : Nyeri tekan ( + / . Endofthalmus ( + / ... Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ………. (miosis / midriasis) isokor ( + / ..) Kelainan. Lichenifikasi ( + / .) 3. Ekssoftalmus ( + / .. dengan palpasi taraba ……....................) Warna Kulit : ……… Bila ada luka bakar lokasi : .....)........ rontok ( + / .Alopesia ( + / . kesimetrisan ( + / .. Haemangioma ( + / .......).. Pemeriksaan Kepala Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong.. WAJAH DAN LEHER 1.. ptosis ( + / .... M.. Identifikasi luka / lesi pada kulit 1........). Luka ( + / .. Nigtasmus ( + / ..). Pemeriksaan lapang pandang Normal / Haemi anoxia / Haemoxia j. . Exsoriasi ( + / .. Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak)......... darah ( +/-).... Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang ) i. Lemak subcutan ( tebal / tipis ).. Brakhiocephalus/ bulat ).) 2..... Inspeksi dan palpasi........ Hiperpigmentasi ( + / . peradangan ( + / ...). 3 Pemeriksaan Telinga k..1...... Turgor / Kelenturan ( baik / keriput /tegang ).) c.)..)....

Pembengkakan ( + / ....). Amati gigi ..) b. atau labiopalatoseisis ).... lesi ( + / ... Palpasi Nyri tekan ( + / .... PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK a.).)... dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak).... O.. peradangan ( + / . nyeri tekan ( + / . Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………………………… uvula ( simetris / tidak ).Perdarahan ( + / .) b. posisi trakea (simetris/tidak simetris) Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px... Dengan otoskop periksa membran tympany amati. Bentuk leher (simetris atau asimetris)...) Putting : cairan yang keluar ( + / . Bibir pecah (+ / .. dan lidah : Caries ( + / . warna ..) c.gusi... Uji kemampuan kepekaan telinga : . Pemeriksaan Hidung a....Uji swabach : memanjang / memendek / sama 4........ Inspeksi Ukuran payudara ……….... Ukuran …………………. Benda asing : ( ada / tidak ) Adakah pembesaran tonsil...Amati bagian telinga luar: bentuk ……………………...)..... . bentuk (simetris / asimetris)... perforasi ( + / .). Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan Atau tidak ) Amati meatus : perdarahan ( + / .... .) dan abses ( + / ..) 7. Kotoran ( + / ..... transparansi .Dengan arloji .. Warna lidah : ………...........)...... Pemeriksaan Mulut dan Faring a..). leher . pembesaran / polip ( + / . Vena jugularis.....).... pembengkakan ( + / ... lesi ( + / ....). Inspeksi dan Palpasi Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis.... benjolan massa ( + / .Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara ........ Kulit payudara : warna . Gigi palsu ( + / ..).). jaringan parut ( + / ..).... pembesaran ( + / ....).............).... Areola : perubahan warna (+ / ...)............ penumpukan serumen ( + / .). PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU e....)...)... Payudara dan ketiak : …………………………………………………….. ulkus ( + / .......).). Warna dan kondisi wajah klien : …………………. massa ( + / .. Inspeksi ... Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks. wajah......) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / ..... peradangan ( + / ..) 5. Kepala.. Kelenjar tiroid.......Kelumpuhan otototot fasialis ( + / ... warna bibir …………………..... palatoseisis...)... T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4 Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak ) 6......... Struktur wajah klien : …………………. Kotoran ( + / ...... Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a. pembesaran ( + / . kelenjar tiroid ( + / ...........).......). Warna …………………… lesi ( + / .......... perdarahan ( + / . Keluhan lain yang terkait dengan Px.).. Gingivitis ( + / .Tes bisik .) c...).....).... perubahan warna ( + / . N........ pembengkakan (+ /.

.......... Auskultasi Frekuensi peristaltic usus .....). Lebih bergetar sisi ...)......... Bayangan pembuluh darah vena (+ /-) b.....................) 3.)....). Q............... Sternomastoid ( + / ..... Perkusi Batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : …………………. bentuk dada (simetris / asimetris). pelebaran .......)....... susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis)........... Wheezing ( + / .) e... Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) ....).........)..... tepi hepar (tumpul / tajam) .... ( N = hepar tidak teraba).. ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra) Batas Kanan : ………………....... Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.. Inspeksi Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ) Massa/Benjolan ( + / ..).................. Gallop Rhythm (+ / -)... Kesimetrisan ( + / .... Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar ) 2..).. x/menit ( N = 5 – 35 x/menit.... Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).. ( reguler / irreguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / ........ Auskultasi 1.... Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / .. ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ).cm b........) 4. permukaan (halus / berbenjol-benjol).......... Borborygmi ( + / .... retraksi suprasternal ( + / )....... Pectoriloqy ( + / .... (keras / lemah)... P.) c... pembesaran ( + / ..... keadaan kulit ...Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest). perabaan (keras / lunak)..... PEMERIKSAAN ABDOMEN d...........).. Keluhan lain terkait dengan jantung : . ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra) d.. Perkusi Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes ) h...)....... ( keras / lemah )......( menunjukan pembesaran lien ) . Murmur (+ / ........ PEMERIKSAAN JANTUNG a...). Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / .... f....... Inspeksi Ictus cordis ( + / ..... Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul) Amati : cianosis ( + / . g....).. batuk (produktif / kering / darah ). Torak dan Paru : . Ronchi ( + / ............... pernafasan cuping hidung ( + / . ( N = ICS V) Batas Kiri : …………………...... Pleural fricion rub ( + / . Egophoni ( + / ..).. ( N = ICS II ) Batas bawah : …....... Palpasi Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba ) c......... Palpasi Palpasi Hepar : Ddiskripsikan : Nyeri tekan ( + / ... Auskultasi BJ I terdengar (tunggal / ganda........... Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / ......... Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ..)...

).) Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.. Menilai respon membuka mata ………….).).) 2.) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / . keputihan ( + / ..)...) Lubang uretra : penyumbatan ( + / .)..)...) S.) b..).....).. Lakukan uji kekuatan otat : U.....eritema ( + / .. Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris)....... benjolan ( + / ......... PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS ) a. Hipospadia ( + / ... Inspeksi Atresia ani ( + / ...... jenis fraktur …………………… kebersihan luka……………………... nyeri tekan ( + / ....). nyeri lepas ( + / .. Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / . Scrotal Hernia ( + / .......)... benjolan ( + / .... deformitas (+ / -)..... Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px...)..... lesi ( + / . Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) 1........ Tumor testiscular ( + / .....) Palpasi Penis : nyeri tekan ( + / ... 2....)....... cairan ......).)........ lesi ( + / .Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / .. perdarahan ( + / .. fraktur (+ /-) lokasi fraktur …………………..... Scrotum dan testis : beniolan ( + / ...Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc...)..... Traksi ( + / ...)... Menilai respon Verbal …………......)... pembesaran ( + / .. benjolan ( + / ...). nyeri tekan ( + / . R. Palpasi Oedem : Lingkar lengan : ………………………………….. Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma) ....).... Spermatochele ( + / .......) Perineum : jahitan ( + / ...... pembengkakan ( + / ..... femoral hernia ( + / .. PEMERIKSAAN GENETALIA 1..) Undulasi ( + / ... Pada Wanita Inspeksi Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor)......).. Menilai respon motorik …………. haemorroid ( + / .. Palpasi Nyeri tekan pada daerah anus ( + / ....) pemeriksaan Rectal Toucher …………… Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px.... 3... PEMERIKSAAN NEUROLOGIS a......) b. Abdomen : ....... Torsi pada saluran sperma ( + / .).. T.....) Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia ( + / .).)... Epispadia ( + / ....... Burney .......... tumor ( + / .. Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / ... (N = ginjal tidak teraba)......... Anus : .) Epididimitis ( + / ... terpasang Gib ( + / .)..........)........ Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrochele ( + / .......).. nyeri menjalar kontralateral ( + / .. Genetalia Pria Inspeksi : Rambut pubis (bersih / tidak bersih ). PEMERIKSAAN ANUS a......). peradangan ( + / ....

Reflek babinski ( + / -) b............................ Nervus XII..............kapas halus ………........ Reflek bisep ( + / -) b................Cabang maxilaris : .. ..... Reflek Gordon ( + / -) f.................. V. Glosopharingeal ....... atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / -) e..... Nervus III........ benda tajam ……………….. Reflek brachiradialis ( + / -) d. Menurut Skala Intensitas Numerik ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2. Pasien nampak gelisah ... RIWAYAT PSIKOLOGIS a. Reflek patella ( + / -) e.. Memeriksa fungsi motorik Ukuran otot (simetris / asimetris)... Olfaktorius (pembau ) ……….. Thrigeminus : ............... Reflek chaddok ( + / -) c................... Reflek achiles ( + / -) 2...Cabang optalmicus : ... Reflek bing ( + / -) g........... Nervus IV.... Throclearis ……………… Nervus V.. Reflek oppenheim ( + / -) i.Cabang Mandibularis : .... Reflek Pathologis Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu................ d.................. mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -) c.. Facialis .......... Abdusen ………………….... Memeriksa fungsi sensorik Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ………………..... Nervus XI.... Nervus VI. Menguji sensai panas / dingin ………………..... Hypoglosal .............. kaku kuduk ( + / -).......... Memeriksa reflek kedalaman tendon 1.... Memeriksa nervus cranialis Nervus I . Vagus …………………...... Nervus II. Status Nyeri : 1............... Reflek fisiologis a... nyeri kepala ( + / -). Ocumulatorius ......... f.. Reflek schaeffer ( + / -) d........... Menurut Agency for Health Care Policy and Research No Intensitas Nyeri Diskripsi 1 2 □ Tidak Nyeri □ Nyeri ringan Pasien mengatakan tidak merasa nyeri Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan........ a. Auditorius ................... Nervus VII.b.. Nervus VIII........... Opticus ( penglihatan ).. Nervus IX.... Reflek trisep ( + / -) c... Neurologis : ........ Accessorius ...... ............ Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh ( + / -)....... Reflek gonda ( + / -) Keluhan lain yang terkait dengan Px.. minyak wangi ……………………. Nervus X.....

................. Status Emosi Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : …………………………………….......... Tingkah laku yang menonjol :………………………………………………………….................... c.... 3...Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) 2........................... Tingkat Kecemasan Klien : Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik No dikaji Ringan Sedang Berat 1 Orintasi terhadap Baik Menurun Salah Tdk Orang............. apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).............. Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual ............... Pasien sangat gelisah Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah Pasien mengatan nyeri tidak Nyeri sangat tertahankan atau sangat berat berat Perubahan ADL yang mencolok ( Ketergantungan )..........masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : ........... apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ).. Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya : ………………………………… g............. Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).....waktu : □ □ □ □ 2 3 Lapang persepsi Kemampuan menyelesaikan □ Baik □ Mampu □ Menurun □ Mampu □ Menyempit □ Kacau □Tidak □Tdk ............... L.......... apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat )..Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) ... e.... Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : ... f............... ada reaksi tempat..........................Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) ................ Kondisi emosi / perasaan klien .......... d.......................... putus asa.... Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk )... Kebutuhan Spiritual Klien : . Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon :……………………………………… Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : ………………… Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ).......... Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ).....3 □ Nyeri sedang □ □ 4 5 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang Pasien nampak gelisah Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan Pasien mangatakan nyeri tidak dapat Nyeri berat ditahan atau berat. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL 1......Masalah........... Suasana yang membahagiakan klien : ……………………………………………… Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : ……………………………...

...................... PEMERIKSAAN LABORATORIUM A.. CT-Scan............................... KIMIA DARAH : Ureum : .....000 – 350. 3... Identitas diri :............... Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent..... EEG...........7 – 8.... Clorida : ...........................5 mg / dl ) SGOT : .............. c.......... PEMERIKSAAN PENUNJANG : A......... ( N : 1.......... ( N : 35............. ( N : 11......... J....... ( N : 2 – 17 ) SGPT : .... d............0 mmol / l ) ( N : 98 – 106 mmol / l ) ( N : 7........................5 juta µL ) Trombosit : ..................................000 / µL ) Haemoglobin : ..... ( N : 136 – 145 mmol / l ) ( N ................0 mg / dl ) Total Protein : ...0 – 16...................... Endoscopy dll...............000 / µL ) Eritrosit : ......7 mg /dl ) C.... ( N : 10 – 50 mg / dl ) Creatinin : ......................................5 – 7...... Kalium : ........................................ ............. MRI.......... USG....... ( N : 150............... ( N : 1...... TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : ......................... Ideal diri : .... Calsium : ..................... I........4 masalah Proses Berfikir dengan bantuan mampu ada tanggapan □ Mampu berkonsen trasi dan mengingat dengan baik □ Kurang mampu mengingat dan berkonsentrasi □Tidak mampu mengingat dan berkonsentr asi □Alur kacau fikiran 5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa 4......................0 – 50 gr / dl ) B.........3 gr/dl ) Haematokrit : .................... ( N : 3 – 19 ) BUN : .......................................................... ANALISA ELEKTROLIT : Natrium : .... EKG.... Gambaran diri : ..........................................07 mg / dl ) K............2 juta – 1.....6 – 11............... ( N : 07 – 1............ e.. Harga diri :.5 – 5.. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl ) Bilirubin : ...................................................................0 mg / dl ) ( N : 2............................................................. Konsep diri klien: b.................. ( N : 3............ Peran : ............................... DARAH LENGKAP : Leukosit : ........ Phospor : ...................................... ( N : 6............500 – 10........................................... f.......