PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET ) 1.

TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN Setelah mengikuti pembelajaran ini mahasiswa mampu,melakukan pemeriksaan fisik pada klien dengan cara sistematik dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa dan akhirnya memberikan intervensi serta implementasi keperawatan dengan benar

2. TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN Setelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat ; 1. Menjelaskan prinsip umum pengkajian 2. Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien 3. Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan fisik 4. Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik 5. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman 6. Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pengkajian 7. Melakukan pendokumentasian hasik\l pemeriksaan

3. MATERI YANG HARUS DIKUASAI 1. Tehnik komunikasi terapeutik 2. Dasar teori tahapan pemerikasaan fisik 4. ALAT DAN BAHAN 1. Klien dan status klien 2. Meja dorong atau baki 3. Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan - Tensimeter - Stetoskop - Lampu kepala - Optalmoskop - Tonometri - Garpu tala - Termometer - Jam tangan - Lampu senter - Otoskop - Metelin - Spekulum hidung

- Snellen card - Kaca laring - Pinset cirrurgi - Bengkok - Reflek hammer - Sketsel - Alat dan buku catatan perawat

- Spatel lidah - Pinset anatomi - Sarung tangan - Timbangan - Botol 3 buah - Kertas tissue

5. LANGKAH – LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan : 1. Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data biografi klien. 2. Jelaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik 3. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan 4. Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :

A. ANAMNESE Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa ke Rumah Sakit. Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ; a. P = Provoking atau Paliatif Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan ! b. Q = Quality and Quantity Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien c. R = Regio or Radiation Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya? d. S = severity

Status Emosi . cuci rambut. baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang. Kesulitan menelan. Seberapa sering dirasakan?. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?. mengunyah. Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ? c. konsistensi. warna. Aktivitas Lain Olah raga yang dilakukan. BAB dan BAK klien?. anoreksia?. dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. gangguan tidur. frekuensi mandi.frekuensi. pemakaian jenis obat tidur. gosok gigi. bau. Pola Eliminasi Mengkaji jumlah. dan termasuk riwayat alergi. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Mengkaji jenis. penyulit tidur. Time Kapan gejala mulai muncul?. hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan e. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki. jumlah. Incontinentia. mual. RIWAYAT PSIKOLOGIS a. Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga? B. potong kuku? e. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a. Penyakit apa saja yang pernah dialami klien. Penyebab kematian bila ada anggota keluarga yang meninggal?. dan lama dirasakan? Riwayat Penyakit Yang Lalu. Riwayat Kesehatan Keluarga. Konstipasi. Pola istirahat tidur Mengkaji waktu mulai tidur. hobby dsb? C. waktu bangun. Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?. Kambuhan. Usaha mengatasi kesulitan yang dialami klien? b.Tingkat/skala keparahan. yang mempermudah tidur. hal yang menyebakan klien mudah terbangun? d. Pantangan makanan?. riwayat operasi.

apakah ada konflik social yang dialami klien. bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya. tapi disertai bising. d.atau tekrd… .Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI a. Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup. Mengukur Tekanan Darah Perhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri berikut : . apakah klien mempunyai teman dekat yang senantiasa siap membantu. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a. apakah klien aktif atau pasif dalam berinteraksi. apakah klien menolak untuk diajak komunikasi.. Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon. Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS. Apakah komunikasi klien jelas. terdengar tak-tek…. c. b. tingkah laku yang menonjol. Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat. D. Latar belakang social. apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya A. Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara.( Suara sistol ) . nadanya agak tinggi..Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah. b. apakah klien menggunakan bahasa isyarat. apakah pola komunikasinya spontan atau lambat.Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien. budaya dan spiritual klien Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan. Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien. stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman. Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya e. suasana yang membahagiakan klien. terdengar tekss.

. meraba nadi radial yang termudah. Anoxia jaringan kulit Kuning. Menghitung frekuensi pernafasan per menit. RAMBUT DAN KUKU 1. Menghitung denyut nadi per-menit. KEADAAN UMUM Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum.Bunyi Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah . vaskularisasi. pernafasan dyspnoe.. bilatidak teraba nadi carotid atau apical. misalkan klien terbaring lemah di tempat tidur dengan terpasang infuse D5%. Integument a. Klien dapat makan sendiri.deg… . pada bayi dan anak pada rectal atau oral. pada orang dewasa pada axillar. peningkatan oxihaemoglobin Pucat.Suhu kulit. Mengukur suhu tubuh. oedema derajat berapa?  Derajat 0 : Kembali spontan . deposit melanin Biru. . jaringan parut. terdengsr deg. c. tekstur halus/ kasar. C. dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per-oral atau per-rektal B.Bunyi Korothkof V : Saat bunyi menghilang ( Suara Diastol ) b.Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras. nada rendah tanpa bising. Hipoxia jaringan perifer Merah. Palpasi : . dengan menyilangkan tangan klien di dada amati pergerakan dinding dada klien d. pada bayi nadi temporal. torgor / kelenturan keriput /tegang. Inspeksi : .Warna Kulit : Coklat. warna.Adakah lesi. dan tidak dapat ke kamar mandi. PEMERIKSAAN INTEGUMENT. peningkatan bilirubin indirek dalam darah b.

kelainan pada kulit : a. Identifikasi luka pada kulit A.   Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik Derajat 2 : Kembali dalam 2 detk Derajat 3 : Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik 2. Patch : bentuk melingkar lebih dari 1 Cm b. dapat g. Tatto : Hiperpigmentasi buatan f. Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasi . Tipe Primer a. berisi cairan serosa. Exsoriasi : Pengelupasan epidermis e. Tipe Sekunder a. Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus C. batas jelas. Crusta : Cairan tubuh yang mongering ( serum. Vesikula : Penonjolan pada kulit. Pustula : Vesical / Bulla yang berisi nanah b. Papula : Menonjol. tidak teraba. Makula : Perubahan warna kulit. ( tahi lalat ) c. Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas. Plaque lebih dari 1 Cm c. Tumor lebih dari 2 Cm d. bentuk melingkar kurang dari 1 Cm. diameter kurang dari 1 Cm. Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas b. Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah. Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang lain ( Cloasma Gravidarum ) d. bentuk bundar. Scar : Pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan f. batas jelas. merupakan tumor jinak atau tahi lalat h. Ulkus : Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula/bulla yang pecah c. elevasi kulit padat. darah / nanah ) d. Vitiligo / Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigment e. lebih dalam dan lebih jelas dari pada papula ukuran 1-2 Cm. kurang dari 1 Cm. Kelainan. Bulla diameter lebih dari 1 Cm B.

dapat ditemui pada ibu hamil 2. daerah penyebaran Quality. yang berlebihan dari pembuluh darah j. Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing. adakah alopesia.i. bau. Distribusi. putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia perniciosa. Brakhiocephalus/ bulat ). aliran yang khasseperto kalajengking dan bila ditekan hlang l.Matrik/ akar kuku : tempat lempeng kuku tumbuh . Inspeksi dan Palpasi : penyebaran. polycistik ovari’i.Jaringan peringeal : terdiri dari ephonicium. PEMERIKSAAN KEPALA. Pemeriksaan Kuku a. kesimetrisan. penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti pada penderita hipotiroitisme ( alopesia ). rontok . 1. WAJAH DAN LEHER 1. Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala. Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit. kebersihan Bagian –bagian kuku : .Lempeng kuku .Dasar kuku : berdekatan dengan lempeng kuku . merah dan mudah rontok pada malnutrisi. merata atau tidak. Pemeriksaan Mata . perionycium D. dan akromrgali. Pemeriksaan Kepala a. Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk k.warna. Palpasi : Nyeri tekan. Warna. Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong. Pemeriksaan Rambut a. fontanella cekung / tidak ( pada bayi ). m. dan pergerakan.bentuk. 3.Inspeksi dan palpasi Warna .

midriasis/ melebar. luka. warna putih atau abu-abu di tepi kornea ( arcus senilis ). Amati kedudukan kornea. Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata Strabismus konvergent : kornea lebih dekat ke sudut mata medial Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble. h. Kornea. hijau pengaruh ras. peradangan. kemerahan . Pemeriksaan Visus Dengan jarak 5-6 M dengan snellen card periksa visus OD / OS 5/5 atau 6/6 = normal 1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari 1/300 = Mampu melihat dengan lambaian tangan 1/ 0 = Mampu melihat gelap dan terang = Tidak mampu melihat i. Konjunctiva dan sclera.kuning atau pucat. g. atau Enofthalmus ( mata tenggelam ) c. Kelengkapan dan kesimetrisan mata b. miosis /mengecil. P em eri ksaan D en ga n Oft al m oskop Oftalmoskop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk melihat anatomi interna dari mata. pin point / kecil sekali. warna biru. k. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem.Inspeksi : a. Ada dua cakram pada oftalmoskop: satu untuk mengatur lubang cahaya . Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ). ptosis. karena kelumpuhan otat. Pemeriksaan lapang pandang Haemi anoxia : klien tidak dapat separoh dari medan penglihatan Haemoxia : Klien tidak dapat melihat seperempat dari lapang penglihatan j. adakah perubahan warna. atau benjolan d. warna merah biasanya karena peradangan. nomalnya isokor / pupil sama besar. f. Bulu mata : rontok atau tidak e. Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan mengunakan tonometri atau palpasi bola mata untuk mengetahui adanya nyeri tekan atau konsistensi bola mata.

seperti yang terlihat pada gambar 3. pemeriksa yang hiperopia akan memerlukan lensa "plus". untuk memeriksa mata kanan pasien. Menggunakan oftalmoskop Oftalmoskop dipegang dengan tangan kanan di de pa n mata kanan pemeriksa. dan filter bebas-merah menyingkirkan sinar merah dan dirancang untuk melihat pembuluh darah serta perdarahan. dan satu lagi untuk merubah lensa untuk mengoreksi kesalahan refraktif baik dari pemeriksa maupun pasien. dan filter bebas-merah. Oftalmoskop dan kepala pemeriksa harus berfungsi sebagai satu unit. Lampu oftalmoskop dinyalakan. Pasien diminta untuk melihat lurus ke depan dan mata terfiksasi pada sasaran yang jauh. harus mendekati pasien setinggi mata sejauh sekitar 15 inci pada sudut 20 ° lateral dari pusat. Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20° yang sama. Dengan filter ini. Lubang kecil adalah untuk pupil yang tidak berdilatasi.15. diskus berwarna putih. membawa lengan yang memegang oftalmoskop berlawanan dengan dagu pasien. maka kaca mata harus dilepas supaya dapat melihat retina dengan lebih baik. Pemeriksa harus memulai dengan diopter lensa diatur pada angka "0" jika ia tidak menggunakan kaca mata. Jika sudah terjadi kontak dengan pasien. lubang dipindahkan ke lubang kecil. Lubang-lubang dan filter-filter yang paling penting adalah lubang kecil. yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna merah. sedangkan ibu jari kiri pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan atas pasien. Oftalmoskop diletakkan berlawanan dengan dahi pemeriksa. Jika pemeriksa menggunakan kaca mata. Pemeriksa harus bergerak lebih dekat ke pasien. makula kuning. yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna hitam. lubang besar. dapat terlihat pada pupil. Cahaya harus menyinari pupil. maka akan terlihat papil saraf optikus atau . Jari telunjuk tetap pada cakram untuk memudahkan mengatur fokus. retina tampak abu-abu. Pantulan sinar berwarna merah. refleks merah. Pemeriksa yang melihat melalui oftalmoskop.(dan filter). lubang besar untuk pupil yang berdilatasi. pemeriksa akan mulai melihat pembuluh darah retina. Pemeriksa yang miopia harus memulai dengan lensa "minus". Pemeriksa harus memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea atau lensa. dan darah tampak berwarna hitam 1.

dengan syarat pendengaran pemeriksa normal. warna. bandingkan kemapuan mendengar telinga kanan dan kiri dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan konduksi suara yang didengar klien. Uji kemampuan kepekaan telinga : dengan bisikan pada jarak 4.pembuluh darah. transparansi. Unit tenaga optik dari lensa untuk sinar cahaya divergen atau konvergen. . normalnya klien mendengar seimbang antara kanan dan kiri dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan pendengaran antara konduksi tulang dan konduksi udara. warna. nyeri tekan. adakah peradangan. penumpukan serumen. lesi. ukuran. Dengan memutar roda diopter . 4.5 – 6 M untuk menguji kemampuan pendengaran telinga kiri dan kanan dengan arloji dengan jarak 30 Cm. normalnya klien mampu mendengarkan suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari kondusi tulang dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan hantaran konduksi udara antara pemeriksa dank lien. dan perforasi. bentuk. perdarahan. Dengan otoskop periksa amati. Inspeksi dan palpasi Amati bagian teliga luar: bentuk. Pemeriksaan Telinga a.

Pembesaran sampai garis tengah. Ukuran normal. sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas. adakah perdarahan. adakah caries. pembengkakan.warna lidah. T : 1. kelengkapan. gingivitis. kotoran. untuk mengetahui kelainan konginetal ( labioseisis. uvula simetris atau tidak Adakah pembesaran tonsil. Bentuk leher simetris atau tidak. bau mulut. Sudah dioperasi. ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak. ada pembesaran atau tidak.adakah lesi dan massa. warna bibir pucat. perdarahan dan abses. Amati orofaring atau rongga mulut. ektomorf / kurus ditemukan pada orang dengan gizi jelek. 7. gigi palsu. Warna dan kondisi wajah klien. adakah pembesaran ( polip ) 5. T : 0. palatoseisis. dengan cara lakukan pembendungan pada supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal vena jugularis sambil melepaskan bendungan pada supraclavikula. Pembesaran melewati garis tengah Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak 6. normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus c. T : 3. atau TBC. Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a. adakah peradangan . ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat klien menelan.gusi. Inspeksi dan Palpasi Amati bibir. Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien. Kelenjar tiroid. dan lidah. atau labiopalatoseisis ). Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan atau tudak ) Amati meatus. T : 4 . struktur wajah klien. Vena jugularis. kotoran. mukosa hidung.4. T : 2. Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah. perubahan warna. Pemeriksaan Mulut dan Faring a. dan massa b.Pemeriksaan Hidung a. ukurlah jarak vertical permukaan atas kolom darah . atau merah . Amati gigi . sembab atau tidak.jaringan parut.

Maka nilai tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 – a Cm. bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena proses desak ruang atau fibrosis pada paru atau mediastinum E. dan adakah pembengkakan. Garis midclavikula : garis yang ditarik dari pertegahan clavikula ke bawah . pada wanita hamil lebih gelap. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak yaitu : 1. bentuk. orofaring. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK a.( bila di bawah bidang horizontal ) JVP = 5 – a CmHg ( bila di atas bidang horizontal). dan kesimetrisan. Kulit payudara. atau syphilis.oedema. Areola : Adakah perubahan warna. Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium Perhatikan posisi trakea. Putting : Adakah cairan yang keluar. lesi. ulkus. vaskularisasi. katakanlah jaraknya a Cm di atas atau di bawah bidang horisontal. Garis midsternalis : garis yang ditarik dari garis tengah sternal ke bawah 2. sedang atau besar.terhadap bidang horizontal. warna. Inspeksi Ukuran payudara. normalnya JVP = 5 – 2 CmHg Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan memasukan cateter pada vena .tekanan normal CVP = 5 – 15 CmHg Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe. Palpasi Adakah secret dari putting. Normalnya melingkar dan simetris dengan ukuran kecil. adakah nyri tekan. dan kekenyalan. infeksi TBC. Adakah benjolan massa atau tidak F. pembengkakan Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula b. kelenjar tiroid dan posisi trakea Pembesarn kelenjar limfe leher ( Adenopati limfe )menandakan adanya peradangan pada daerah kepala.

Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan 5. Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan 3. b. telapak tangan digeser ke bawah dan bandingkan getarannya. Biot’s : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba . pernafasan cuping hidung. dengan cara menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada punggung klien dank lien diminta mengucapkan kata tujuh puluh tujuh.membandingkan getaran dinding torak antara kanan dan kiri. Garis mid scapula : Garis yang ditarik dari pertengahan scapula ke bawah a. kesimetrisan. dan melambat diseligi pereode apnea 6. normalnya getaran antara kanan da kiri teraba sama. Normal chest : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal Pigeon chest : diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal Funnel chest : diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal Barrel chest : diameter anteroposteriol sama denga proximodistal Kyposis : tulang belakang bengkok ke depan Scoliosis : Tulang belakang bengkok ke sanping Lordosis : tulang belakang bengkok ke belakang Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 – 24 X per-menit ). . keadaan kulit.3. batuk produktif atau kering. 7. retraksi intercosta. Garis mid axillaries : Garis yang ditarik dari pertengahan axilla ke bawah 4. retraksi suprasternal. Garis mid spinalis : garris yang ditarik dari pertengahan spinal ke bawah 5. Macam-macam pola pernafasan : 1. Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal 4. Inspeksi Bentuk torak. Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap lebih cepat dan dalam. Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal 2. Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti Amati ada / tidak cianosis. Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus .

imtensitas sangat tinggi . Perkusi Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan yang satunya. terdengar merintik halus pada akhir inspirasi Rales kasar . Hipersonor menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau prnimbunan cairan dalam dinding torak ( pnemotorak ) d.c.keras dan bersih 2.lembut dan bersih. Auskultasi 1. Bronchial : di atas manubrium sterni. normalnya intensitas suara kakan dan kiri sama Kelainan yang dapat ditemuka : Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain Egophoni : Suara bergema ( sengau ) Pectoriloqy : Suara terdengar jauh dan tidak jelas 3. Suara nafas Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah . Suara tambahan Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi Rales halus . intensitas sedang dan bersih Trakeal : di atas trakea pada leher. terdengar merintik sepanjang inspirasi Rales tidak hilang dengan batuk Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar. hilang bila klien batuk Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat inspirasi akibat penyempitan bronkus Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan pleura terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada antero lateral bawah dinding torak . terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi. dan antara scapula. dengan stetoskop dengarkan pada area torak. suara tinggi. keras dan bersih Bronkovesikuler : Intercosta 1 dan 2. Suara Ucapan Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang. normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor.

sulit ditemukan pada klien yang gemuk. BJ III pada klien decompensasi cordis disebut Gallop Rhythm. Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar . Perkusi Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar. normalnya pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1 Cm. normalnya pulsasi tidak ada : ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri ) ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan ) ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis ) c. suara tambahan pada fase sistolik. Dengarkan adanya suara murmur. Palpasi Adanya pulsasi pada dinding torak. diastolic akibat dari getaran jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah. PEMERIKSAAN JANTUNG a. pada awal diastolic terdengar LUBDUB-EE. Dengarkan BJ III ( kalau ada ) terdengar di daerah mitral. batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : ICS II Mid sternalis Batas bawah : ICS V Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra d. Bila ada BJ III pada orang dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti abnormal. b. yang terjadi akibat getaran karena derasnya pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar. Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aorta.G.dewasa muda dan orang hamil. dan ICS II atai III linea sternalis kiri BJ II aorta . BJ III terdengar normal pada anak-anak. Auskultasi Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis. terdengar DUB akibat penutupankatup aorta dan pulmonal. dan pada ICS V Mid Clavicula / Apeks BJ I bicuspidalis terdengar LUB lebih keras akibat penutupan katub mitral da tricuspidalis. Inspeksi Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak.

Catat frekuensinya dalam satu menit. kalau tampak pada bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior. Palpasi Hepar : .2 : Terdengar lemah 3 : Agak keras 4 : Keras 5 : Sangat keras 6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar H.karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristak\ltik usus. Auskultasi Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. palpasi. Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran dan 9 Regio : a. Inspeksi Bemtuk abdomen : Membusung. PEMERIKSAAN ABDOMEN / PERUT Khusus untuk pemeriksaan abdomen urutannya dalah inspeksi. dan tidak terlihat terlalu menonjol. dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus paralitik. a. atau datar Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya Kesimetrisan bentuk abdomen Amati adnya bayangan pembuluh darah vena. dan perkusi . kalau terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica. Gambaran normal b. Palpasi Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri. normalnya bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah. Gambaran Hipertensi portal c. bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis. auskultasi. Gambaran pbstruksi vena cava inferior b. normalnya 5 – 35 kali per menit. c.

buatlah garis bayangan Schuffner ari midclavikula kiri ke arcus costae. Palpasi Lien : Posis pasien tetap telentang.nyeri lepas dan nyeri menjalar kontralateral berarti ada peradangan pada appendik. dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/ dullness Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Perkusi dari bagian lateral ke medial. Palpasi Ginjal : Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal posterior. Normalnya ginjal tidak teraba. dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri. Genetalia Pria . ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae. kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan adakah nyeri tekan. Tekan pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan . perabaan keras atau lunak. adanya cairan acites akan mengalir sesuai dengan gravitasi. Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc.Atur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk Perawat berdiri di sebelah kanan klien. PEMERIKSAAN GENETALIA 1. tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae. perubahan suara dari timoani ke dullnes merupakan batas cairan acites Shiffing Dullnes. I.melalui umbilicus – berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di bagi delapan. bentuk dan ukuran. pada saat isnpirasi lakukan palpasi dan diskripsikan : Ada atau tidak nyeri tekan. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien ) Palpasi Appendik : Posisi pasien tetap telentang. tepi hepar tumpul atau tajam. Normalnya hepar tidak teraba. permukaan halus atau berbenjol-benjol. Burney yaitu dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3 bagian. dan meletakan tangan di bawah arcus costai 12.

Masukan jari telunjuk ke dalam kulit scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal. Sebelum palpasi. cairan yang keluar Scrotum dan testis : Adakah beniolan. Palpasi Penis : adakah nyeri tekan. licin dan tidak ada benjolan. Inspeksi : Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis Kulit penis dan scrotum adakah lesi. Tumor testiscular : tumor pada testis penyebabnya multiple sifatnya biasanya tidak nyeri. Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrocele : akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal pada tunika vaginalis. benjolan. syphilis . . pembengkakan atau benjolan Lubang uretra adkah penyumbatan. testis normalnya teraba elastis. Scrotal Hernia : Hernia dalam scrotum Spermatocele : Cysta epididimis. atau Mycobacterium tuberculosis. terbentuk karena. nyeri tekan. dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk. Torsi pada saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma diakibatkan infarktion pada testis. Epididmal Mass / Nodularyti : Disebabkan adanya neoplasma benaign atau maligna. ukuran penis. adanya obstruksi pada tubulus/ saluran sperma. dengan cara ini hernia inguinalis akan teraba.a. Inspeksi dan palpasi Hernia : Amati daerah inguinal dan femoral. adakah pembengkakan.atau tuberculosis. Bila cincin membesar suruh klien mengejan atau batuk. Gonorrhoe. Anjurkan klien berdiri dengan sebalah kaki. Epididmitis : Inflamasi atau infeksi oleh Escherichia coli. lubang uretra pada bagian bawah ( Hipospadia ) lubang uretra pada batang penis ( Epispadia ) b.

...... P = Provoking atau Paliatif : …………………………………… b.............................. 2 Jenis Nasi : …………............... e.................................................. Siang : …… Malam : … 2 Warna 3 4 Bau Konsistensi Di Rumah Sakit Pagi : ……………........ Siang : …………............................ C... Siang : ……………........ POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a........ Pola Eliminasi No Pemenuhan Di Rumah Eliminasi BAB /BAK 1 Jumlah / Waktu Pagi : …….... c.............................. Alamat : .......................................................... 6...... Malam : ……….......... B............. S = Severity : ………………………………………………............................................................................................ d. 3......... Diaqnosa Medis : ... Status : ............... Nama : ..... Malam : ……………. Saat Pengkajian : .................. Riwayat Penyakit Yang Lalu : ……………………………………………………………………… D............................. 4............... 1.............. 5............................ Lauk : …………............................................... Q = Quality : ………………………......... Umur : ... Riwayat Kesehatan Keluarga : ..................... T = Time : ………………………………………………..... Kekuarga terdekat : ............................................ R = Regio : …………………………...................................... 5... Keluhan Utama ( Alasan MRS ) : Saat Masuk Rumah Sakit : .................. Sayur : ...................... Siang : ………… Malam : ……….......... Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi : No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit Makan/Minum 1 Jumlah / Waktu Pagi : …………… Pagi : ………………....... 3 Pantangan 4 Kesulitan Makan / Minum 5 Usaha-usaha mengatasi masalah b.............................. Register : ............................................... Riwayat Penyakit Sekarang : Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi( PQRST ) : a............... Minum : ……… Minum/ Infus : .. 2.................................. .......... Jenis Kelamin : .............................................................................. No......... Sayur : …………........................................FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ( PSYSICAL ASSASSMENT ) BIODATA PASIEN 1. ANAMNESE A.......................... 2................ Lauk : .... Nasi : ........................................................ 6.................................................

.............. Nadi : …………… f..... Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...... Malam : ……… Malam : ……….... RAMBUT DAN KUKU ....... RR : ……………G... Aktivitas Lain No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit f............. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene No Pemenuhan Personal Di Rumah Hygiene 1 Frekuensi Mencuci Rambut 2 Frekuensi Mandi 3 Frekuensi Gosok Gigi 4 Keadaan Kuku e......5 6 Masalah Eliminasi Cara Mengatasi Masalah c...... Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk ) K.. c.................. 2 3 4 5 Gangguan Tidur Upaya Mengatasi Gangguan tidur Hal Yang Mempermudah Tidur Hal Yang Mempermudah bangun : Di Rumah Sakit d... KEADAAN UMUM ………………………………………………………………………… L. PEMERIKSAAN INTEGUMENT. b.. Latar belakang social.......... b.... Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :.......... Siang : ……… Siang : ………........... PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a.......... Suhu : ……………… BB : .... Tensi : …………… e.. Pagi : ………….......... budaya dan spiritual klien Kegiatan kemasyarakatan :…………………………………….... PEMERIKSAAN FISIK J..... Pola istirahat tidur No Pemenuhan Istirahat Tidur 1 Jumlah / Waktu Di Rumah Di Rumah Sakit Pagi : ………. Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : ……………………………………… Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : ………………………………………………………………… 3... Konflik social yang dialami klien :........... d............ RIWAYAT SOSIAL EKONOMI a.. TB : ..

......... Hiperpigmentasi ( + / .kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / . Warna iris . darah ( +/-).. fontanella / pada bayi (cekung / tidak) 2.. reaksi pupil terhadap cahaya g. Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang ) i. Pemeriksaan lapang pandang Normal / Haemi anoxia / Haemoxia j....). Pemeriksaan Kuku a... jelek ).....).......)..) Kornea : warna ..).. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / . kesimetrisan ( + / ...)...) b..... Sear (+/-)....). Hirsutisme ( + / ....).. warna ………. Hidrochepalu( + / ... Turgor / Kelenturan ( baik / keriput /tegang ). Pemeriksaan t ekanan bola mata Dengan tonometri …………. Ekssoftalmus ( + / .).....). Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak).... Luka ( + / . Ulkus ( + / .. peradangan ( + / .) Strabismus ( + / .... Pemeriksaan Rambut a. alopesia ( + / ....)..) c. Crusta ( + / ....... % Palpasi : Tekstur (halus/ kasar )... Pemeriksaan Visus Dengan Snelen Card : OD ......) pada daerah.. Strie ( + / . Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….....) Vesikula ( + / .. Inspeksi dan palpasi.... Palpasi : Nyeri tekan ( + / .. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px.).. warna ..) 2.. Brakhiocephalus/ bulat )...) Warna Kulit : ……… Bila ada luka bakar lokasi : . rontok ( + / ..). OS .. Lemak subcutan ( tebal / tipis ).......) luka ( + / ..... Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / ...... Jaringan parut ( + / .)........ M.. Spider Naevi ( + / ..) d.....).. Trepanasi ( + / ....1. Pemeriksaan Kepala Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong......... Endofthalmus ( + / ..... ptosis ( + / . (miosis / midriasis) isokor ( + / ...).)........ bentuk…………......) 2....).... Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / .........)........... Integument Inspeksi : Adakah lesi ( + / .... benjolan ( + / ... Papula ( + / .)..). Lichenifikasi ( + / . Exsoriasi ( + / .... Tipe Sekunder Pustula ( + / ...).Alopesia ( + / ......... WAJAH DAN LEHER 1....) Nodule ( + / .....Nyeri tekan ( + / .. Bau ….... Haemangioma ( + / .. f.......) h....)... Kulit : .) 3...... dengan palpasi taraba ……... Tipe Primer Makula ( + / ....... kebersihan ………… 4. Inspeksi dan palpasi .. Bulu mata : rontok atau tidak e. Struktur ( PEMERIKSAAN KEPALA..... Nigtasmus ( + / ......). .... Tatto ( + / .. dengan luas : . Identifikasi luka / lesi pada kulit 1.. 3 Pemeriksaan Telinga k..) Kelainan. Pemeriksaan Mata Inspeksi : a.)..). Angioma/toh ( + / .

... Inspeksi .) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / .).... Warna dan kondisi wajah klien : ………………….).)....... lesi ( + / ........ pembengkakan ( + / ... T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4 Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak ) 6.)..)..) Putting : cairan yang keluar ( + / . Dengan otoskop periksa membran tympany amati....) b......... Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………………………… uvula ( simetris / tidak ).... O...Dengan arloji ....)..) 5..)............ Palpasi Nyri tekan ( + / . Kulit payudara : warna . Ukuran ………………….. pembesaran ( + / . nyeri tekan ( + / .. ..Kelumpuhan otototot fasialis ( + / ..) dan abses ( + / .. Pemeriksaan Mulut dan Faring a....)..). Payudara dan ketiak : ……………………………………………………. Warna …………………… lesi ( + / ..Amati bagian telinga luar: bentuk ……………………. bentuk (simetris / asimetris).)......)................ Inspeksi Ukuran payudara ……….. lesi ( + / ....)... Warna lidah : ………. benjolan massa ( + / ... perubahan warna ( + / .gusi.....).. Uji kemampuan kepekaan telinga : . pembesaran / polip ( + / . Gigi palsu ( + / .......).Tes bisik ... warna ..). Kotoran ( + / ....)......... transparansi .... Kepala........)..) 7....... massa ( + / .....)...... Areola : perubahan warna (+ / . Benda asing : ( ada / tidak ) Adakah pembesaran tonsil. wajah.. Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks...). Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a. Pemeriksaan Hidung a...... Gingivitis ( + / . pembengkakan (+ /. dan lidah : Caries ( + / ..... Vena jugularis.... Inspeksi dan Palpasi Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis..Perdarahan ( + / ........ Keluhan lain yang terkait dengan Px. posisi trakea (simetris/tidak simetris) Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px.)..... PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK a.). perforasi ( + / .....) c.. perdarahan ( + / .... Amati gigi .Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara . atau labiopalatoseisis ).. jaringan parut ( + / ... Bibir pecah (+ / .) c...... Kotoran ( + / . Bentuk leher (simetris atau asimetris).) b...... kelenjar tiroid ( + / . dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak)...). ulkus ( + / .. N.. Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan Atau tidak ) Amati meatus : perdarahan ( + / ... pembesaran ( + / . peradangan ( + / . Struktur wajah klien : ………………….Uji swabach : memanjang / memendek / sama 4... Kelenjar tiroid........... leher . palatoseisis.. warna bibir …………………. penumpukan serumen ( + / ..... ...)..)..... peradangan ( + / ....).. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU e. Pembengkakan ( + / ....)...

...)..... Palpasi Palpasi Hepar : Ddiskripsikan : Nyeri tekan ( + / . Perkusi Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes ) h..... keadaan kulit .. Kesimetrisan ( + / .. ( N = hepar tidak teraba)...)...... Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama)..... retraksi suprasternal ( + / )....... ( reguler / irreguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / ....cm b.)..).. Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) ........ Sternomastoid ( + / ........ batuk (produktif / kering / darah )..) c............ Inspeksi Ictus cordis ( + / ................ x/menit ( N = 5 – 35 x/menit....... Palpasi Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba ) c.... ( keras / lemah ). Murmur (+ / . ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra) Batas Kanan : ………………....... Torak dan Paru : ..... Borborygmi ( + / ..) 4... Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya. susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis). Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul) Amati : cianosis ( + / .) 3.)........ Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. P..).)..................... bentuk dada (simetris / asimetris)......) e..)..........)... Auskultasi Frekuensi peristaltic usus .... Pectoriloqy ( + / ............).....Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest).. PEMERIKSAAN JANTUNG a.....)... Pleural fricion rub ( + / .... Egophoni ( + / . PEMERIKSAAN ABDOMEN d...........). Gallop Rhythm (+ / -)... Wheezing ( + / .. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ... Keluhan lain terkait dengan jantung : ...... pembesaran ( + / .. tepi hepar (tumpul / tajam) ......).. Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / .... pelebaran . Bayangan pembuluh darah vena (+ /-) b......)... Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / ...... Ronchi ( + / . Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar ) 2...( menunjukan pembesaran lien ) ...... pernafasan cuping hidung ( + / ....... Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / ............ ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda )... Q... (keras / lemah).. perabaan (keras / lunak)... ( N = ICS V) Batas Kiri : …………………. permukaan (halus / berbenjol-benjol)............ g............ f..... Inspeksi Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ) Massa/Benjolan ( + / . Auskultasi BJ I terdengar (tunggal / ganda.. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra) d......... ( N = ICS II ) Batas bawah : …........)... Lebih bergetar sisi ............. Perkusi Batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : …………………....... Auskultasi 1.

).......) Lubang uretra : penyumbatan ( + / . Palpasi Oedem : Lingkar lengan : ………………………………….........) S..). haemorroid ( + / ............. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) 1....... benjolan ( + / .. Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / .... Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris). T. Anus : . 2....)..... Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrochele ( + / ... PEMERIKSAAN GENETALIA 1... R.. Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma) .. jenis fraktur …………………… kebersihan luka……………………....... Burney ..... Spermatochele ( + / ...... (N = ginjal tidak teraba). lesi ( + / .)..).. Torsi pada saluran sperma ( + / .)... PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS ) a......) Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia ( + / . Abdomen : . tumor ( + / ....)... benjolan ( + / . Traksi ( + / .)........... pembengkakan ( + / ..)..).... keputihan ( + / .). Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px....... 3.............).).... nyeri tekan ( + / . PEMERIKSAAN ANUS a. lesi ( + / . Inspeksi Atresia ani ( + / ......... Scrotal Hernia ( + / .)... fraktur (+ /-) lokasi fraktur …………………...)........ nyeri menjalar kontralateral ( + / .... pembesaran ( + / ... Scrotum dan testis : beniolan ( + / ......) Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.......) Undulasi ( + / ...... Menilai respon Verbal ………….......) pemeriksaan Rectal Toucher …………… Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px.....). nyeri lepas ( + / ...).....) Palpasi Penis : nyeri tekan ( + / ...) 2.).).... benjolan ( + / .Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc.... deformitas (+ / -).. femoral hernia ( + / .).... Tumor testiscular ( + / .) b. Hipospadia ( + / ...) b.... Pada Wanita Inspeksi Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor)....) Epididimitis ( + / ....)..) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / .eritema ( + / .. Menilai respon motorik …………....).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / ..... peradangan ( + / ..... Palpasi Nyeri tekan pada daerah anus ( + / ......... Epispadia ( + / ........ PEMERIKSAAN NEUROLOGIS a..). terpasang Gib ( + / ...... Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / .. Genetalia Pria Inspeksi : Rambut pubis (bersih / tidak bersih )..... perdarahan ( + / .). Lakukan uji kekuatan otat : U..... Menilai respon membuka mata …………. nyeri tekan ( + / .)...)....)...) Perineum : jahitan ( + / . cairan ....

...... Nervus VII.. atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / -) e.. f. Throclearis ……………… Nervus V.................. Nervus X.. RIWAYAT PSIKOLOGIS a.. d.. Olfaktorius (pembau ) ……….... Memeriksa fungsi sensorik Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….... Vagus ………………….. Reflek Pathologis Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu... Facialis ...... Reflek oppenheim ( + / -) i.. Reflek gonda ( + / -) Keluhan lain yang terkait dengan Px......... Menurut Agency for Health Care Policy and Research No Intensitas Nyeri Diskripsi 1 2 □ Tidak Nyeri □ Nyeri ringan Pasien mengatakan tidak merasa nyeri Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan..................... .......... Memeriksa reflek kedalaman tendon 1.. Nervus II.. Reflek trisep ( + / -) c........ minyak wangi ……………………........................ Nervus XII........ Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh ( + / -)....... Neurologis : . Reflek Gordon ( + / -) f..kapas halus ………....... Reflek fisiologis a. kaku kuduk ( + / -)......... Hypoglosal ... Status Nyeri : 1. Ocumulatorius ............ Reflek achiles ( + / -) 2.. Opticus ( penglihatan ).............. Reflek bisep ( + / -) b.. Reflek bing ( + / -) g. Auditorius . Thrigeminus : ................ a. benda tajam ………………...... Menguji sensai panas / dingin ………………...... Abdusen ………………….. Pasien nampak gelisah ..... Nervus VIII........b.............. Nervus III..... Glosopharingeal ........... mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -) c................... Nervus IX...... V.. Accessorius ..... Menurut Skala Intensitas Numerik ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2........Cabang optalmicus : . nyeri kepala ( + / -)....... Memeriksa nervus cranialis Nervus I .. Nervus XI......... Reflek schaeffer ( + / -) d.........Cabang maxilaris : ..... Nervus IV......... Reflek chaddok ( + / -) c.... Nervus VI............................... ....... Reflek brachiradialis ( + / -) d..... Memeriksa fungsi motorik Ukuran otot (simetris / asimetris)....Cabang Mandibularis : ....... Reflek patella ( + / -) e.. Reflek babinski ( + / -) b....

.... Suasana yang membahagiakan klien : ……………………………………………… Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : …………………………….... Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya : ………………………………… g... putus asa...... f........................3 □ Nyeri sedang □ □ 4 5 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang Pasien nampak gelisah Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan Pasien mangatakan nyeri tidak dapat Nyeri berat ditahan atau berat. Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ).......... c.. d... Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon :……………………………………… Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : ………………… Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )................. Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk )...............waktu : □ □ □ □ 2 3 Lapang persepsi Kemampuan menyelesaikan □ Baik □ Mampu □ Menurun □ Mampu □ Menyempit □ Kacau □Tidak □Tdk . Tingkah laku yang menonjol :…………………………………………………………. Status Emosi Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : …………………………………….........masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : ................. Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual ................. Tingkat Kecemasan Klien : Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik No dikaji Ringan Sedang Berat 1 Orintasi terhadap Baik Menurun Salah Tdk Orang......... apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat ).Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) 2................................ Pasien sangat gelisah Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah Pasien mengatan nyeri tidak Nyeri sangat tertahankan atau sangat berat berat Perubahan ADL yang mencolok ( Ketergantungan )...... L....... Kebutuhan Spiritual Klien : ....................... Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).. Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : ................................Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) ..........................Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) ..........Masalah...... apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ).. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL 1....... 3....... apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).. e... ada reaksi tempat................ Kondisi emosi / perasaan klien .............

5 juta µL ) Trombosit : ....................................... DARAH LENGKAP : Leukosit : .............500 – 10....... USG.................................. ( N : 07 – 1... I..............6 – 11................ Kalium : .......................... c............. EEG.....07 mg / dl ) K....... KIMIA DARAH : Ureum : ... Harga diri :................... MRI.. Ideal diri : .....................................7 – 8...................... TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : ..........................000 – 350. PEMERIKSAAN LABORATORIUM A.................. ( N : 1... Gambaran diri : ...... Identitas diri :.. Konsep diri klien: b...................................................... Endoscopy dll............................................. ( N : 2 – 17 ) SGPT : ............................... e............................................................. ANALISA ELEKTROLIT : Natrium : .........5 – 5..................7 mg /dl ) C................................... Phospor : .... ( N : 1...........................................................................................3 gr/dl ) Haematokrit : ..................... Peran : .......... J................ d...................... ( N : 3 – 19 ) BUN : ........ ( N : 150.......... ( N : 35........ .........5 – 7. 3... ( N : 136 – 145 mmol / l ) ( N ................... EKG.................... Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent.......... ( N : 11........2 juta – 1......0 mg / dl ) Total Protein : .........0 – 16....................... CT-Scan..... Calsium : ............................000 / µL ) Eritrosit : ................4 masalah Proses Berfikir dengan bantuan mampu ada tanggapan □ Mampu berkonsen trasi dan mengingat dengan baik □ Kurang mampu mengingat dan berkonsentrasi □Tidak mampu mengingat dan berkonsentr asi □Alur kacau fikiran 5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa 4.0 – 50 gr / dl ) B.. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl ) Bilirubin : .... f........ ( N : 6.................. PEMERIKSAAN PENUNJANG : A........... ( N : 3...............0 mmol / l ) ( N : 98 – 106 mmol / l ) ( N : 7................000 / µL ) Haemoglobin : ....5 mg / dl ) SGOT : .... Clorida : ..................................... ( N : 10 – 50 mg / dl ) Creatinin : ....0 mg / dl ) ( N : 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful