P. 1
Panduan Praktis Pemeriksaan Fisik Umum

Panduan Praktis Pemeriksaan Fisik Umum

|Views: 6|Likes:
Published by Mariam Abdul Rashid
Panduan Praktis Pemeriksaan Fisik Umum
Panduan Praktis Pemeriksaan Fisik Umum

More info:

Published by: Mariam Abdul Rashid on Mar 19, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/27/2013

pdf

text

original

PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET ) 1.

TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN Setelah mengikuti pembelajaran ini mahasiswa mampu,melakukan pemeriksaan fisik pada klien dengan cara sistematik dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa dan akhirnya memberikan intervensi serta implementasi keperawatan dengan benar

2. TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN Setelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat ; 1. Menjelaskan prinsip umum pengkajian 2. Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien 3. Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan fisik 4. Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik 5. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman 6. Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pengkajian 7. Melakukan pendokumentasian hasik\l pemeriksaan

3. MATERI YANG HARUS DIKUASAI 1. Tehnik komunikasi terapeutik 2. Dasar teori tahapan pemerikasaan fisik 4. ALAT DAN BAHAN 1. Klien dan status klien 2. Meja dorong atau baki 3. Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan - Tensimeter - Stetoskop - Lampu kepala - Optalmoskop - Tonometri - Garpu tala - Termometer - Jam tangan - Lampu senter - Otoskop - Metelin - Spekulum hidung

- Snellen card - Kaca laring - Pinset cirrurgi - Bengkok - Reflek hammer - Sketsel - Alat dan buku catatan perawat

- Spatel lidah - Pinset anatomi - Sarung tangan - Timbangan - Botol 3 buah - Kertas tissue

5. LANGKAH – LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan : 1. Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data biografi klien. 2. Jelaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik 3. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan 4. Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :

A. ANAMNESE Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa ke Rumah Sakit. Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ; a. P = Provoking atau Paliatif Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan ! b. Q = Quality and Quantity Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien c. R = Regio or Radiation Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya? d. S = severity

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a. jumlah.frekuensi. Pola istirahat tidur Mengkaji waktu mulai tidur. Pola Eliminasi Mengkaji jumlah. yang mempermudah tidur. dan lama dirasakan? Riwayat Penyakit Yang Lalu. bau. pemakaian jenis obat tidur. frekuensi mandi. hobby dsb? C. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Mengkaji jenis. anoreksia?. hal yang menyebakan klien mudah terbangun? d. Status Emosi . hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan e. dan termasuk riwayat alergi. Usaha mengatasi kesulitan yang dialami klien? b. Penyakit apa saja yang pernah dialami klien. Kesulitan menelan. Pantangan makanan?. Aktivitas Lain Olah raga yang dilakukan. Incontinentia. riwayat operasi. warna. dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. potong kuku? e. Penyebab kematian bila ada anggota keluarga yang meninggal?. BAB dan BAK klien?. penyulit tidur. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?. waktu bangun. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki. baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang.Tingkat/skala keparahan. Seberapa sering dirasakan?. cuci rambut. Riwayat Kesehatan Keluarga. Time Kapan gejala mulai muncul?. Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga? B. Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ? c. RIWAYAT PSIKOLOGIS a. gangguan tidur. Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?. mual. mengunyah. konsistensi. Kambuhan. gosok gigi. Konstipasi.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI a.( Suara sistol ) . apakah pola komunikasinya spontan atau lambat. Mengukur Tekanan Darah Perhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri berikut : . Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara. apakah klien aktif atau pasif dalam berinteraksi. Apakah komunikasi klien jelas. apakah klien menggunakan bahasa isyarat. Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya e. apakah klien mempunyai teman dekat yang senantiasa siap membantu. stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman. b. terdengar tekss. Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS. tapi disertai bising. Latar belakang social. c. tingkah laku yang menonjol. terdengar tak-tek…. b... Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien.Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah. Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup. apakah klien menolak untuk diajak komunikasi. Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon. Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat.atau tekrd… . apakah ada konflik social yang dialami klien. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a. bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya.Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I. d. suasana yang membahagiakan klien. D. apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya A.Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien. nadanya agak tinggi. budaya dan spiritual klien Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan.

Anoxia jaringan kulit Kuning. torgor / kelenturan keriput /tegang. dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per-oral atau per-rektal B.Bunyi Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah . jaringan parut. deposit melanin Biru. Menghitung frekuensi pernafasan per menit. bilatidak teraba nadi carotid atau apical. peningkatan oxihaemoglobin Pucat. Mengukur suhu tubuh. Menghitung denyut nadi per-menit.Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras. vaskularisasi.Adakah lesi. meraba nadi radial yang termudah. tekstur halus/ kasar. Palpasi : .. pada bayi nadi temporal. pada orang dewasa pada axillar. misalkan klien terbaring lemah di tempat tidur dengan terpasang infuse D5%. peningkatan bilirubin indirek dalam darah b. oedema derajat berapa?  Derajat 0 : Kembali spontan . c. dengan menyilangkan tangan klien di dada amati pergerakan dinding dada klien d. warna. nada rendah tanpa bising. Hipoxia jaringan perifer Merah. PEMERIKSAAN INTEGUMENT.deg… . KEADAAN UMUM Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum. terdengsr deg.. dan tidak dapat ke kamar mandi.Bunyi Korothkof V : Saat bunyi menghilang ( Suara Diastol ) b. C. pada bayi dan anak pada rectal atau oral.Warna Kulit : Coklat. Integument a.Suhu kulit. Klien dapat makan sendiri. Inspeksi : . . RAMBUT DAN KUKU 1. pernafasan dyspnoe.

Papula : Menonjol. Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah. Makula : Perubahan warna kulit. Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasi . Tipe Primer a. Vitiligo / Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigment e. berisi cairan serosa. Scar : Pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan f.   Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik Derajat 2 : Kembali dalam 2 detk Derajat 3 : Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik 2. Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas b. Pustula : Vesical / Bulla yang berisi nanah b. Kelainan. ( tahi lalat ) c. Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang lain ( Cloasma Gravidarum ) d. Bulla diameter lebih dari 1 Cm B. Identifikasi luka pada kulit A. batas jelas. Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus C. bentuk bundar. diameter kurang dari 1 Cm. Patch : bentuk melingkar lebih dari 1 Cm b. kurang dari 1 Cm.kelainan pada kulit : a. Crusta : Cairan tubuh yang mongering ( serum. Vesikula : Penonjolan pada kulit. bentuk melingkar kurang dari 1 Cm. dapat g. darah / nanah ) d. merupakan tumor jinak atau tahi lalat h. lebih dalam dan lebih jelas dari pada papula ukuran 1-2 Cm. tidak teraba. Exsoriasi : Pengelupasan epidermis e. Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas. Ulkus : Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula/bulla yang pecah c. Plaque lebih dari 1 Cm c. Tumor lebih dari 2 Cm d. elevasi kulit padat. Tatto : Hiperpigmentasi buatan f. batas jelas. Tipe Sekunder a.

warna.Inspeksi dan palpasi Warna . m. Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala. putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia perniciosa. Pemeriksaan Kuku a.bentuk. polycistik ovari’i. merata atau tidak. adakah alopesia. perionycium D. Warna. yang berlebihan dari pembuluh darah j. Pemeriksaan Mata . 1. Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit. 3. bau. penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti pada penderita hipotiroitisme ( alopesia ). kebersihan Bagian –bagian kuku : . aliran yang khasseperto kalajengking dan bila ditekan hlang l. daerah penyebaran Quality.Lempeng kuku . WAJAH DAN LEHER 1.Jaringan peringeal : terdiri dari ephonicium. dapat ditemui pada ibu hamil 2.i. dan pergerakan. dan akromrgali. Brakhiocephalus/ bulat ). Distribusi.Dasar kuku : berdekatan dengan lempeng kuku . merah dan mudah rontok pada malnutrisi. Palpasi : Nyeri tekan. Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk k. kesimetrisan. Pemeriksaan Rambut a. fontanella cekung / tidak ( pada bayi ). Pemeriksaan Kepala a. Inspeksi dan Palpasi : penyebaran. PEMERIKSAAN KEPALA. rontok . Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong.Matrik/ akar kuku : tempat lempeng kuku tumbuh . Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing.

midriasis/ melebar. h. Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata Strabismus konvergent : kornea lebih dekat ke sudut mata medial Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble. warna putih atau abu-abu di tepi kornea ( arcus senilis ). warna biru. Amati kedudukan kornea. f. Kelengkapan dan kesimetrisan mata b. Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan mengunakan tonometri atau palpasi bola mata untuk mengetahui adanya nyeri tekan atau konsistensi bola mata. Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ). Pemeriksaan lapang pandang Haemi anoxia : klien tidak dapat separoh dari medan penglihatan Haemoxia : Klien tidak dapat melihat seperempat dari lapang penglihatan j. karena kelumpuhan otat. nomalnya isokor / pupil sama besar. Ada dua cakram pada oftalmoskop: satu untuk mengatur lubang cahaya .Inspeksi : a. adakah perubahan warna. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem. luka. Pemeriksaan Visus Dengan jarak 5-6 M dengan snellen card periksa visus OD / OS 5/5 atau 6/6 = normal 1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari 1/300 = Mampu melihat dengan lambaian tangan 1/ 0 = Mampu melihat gelap dan terang = Tidak mampu melihat i. Bulu mata : rontok atau tidak e. warna merah biasanya karena peradangan. miosis /mengecil. Konjunctiva dan sclera. peradangan. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya. k.kuning atau pucat. hijau pengaruh ras. P em eri ksaan D en ga n Oft al m oskop Oftalmoskop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk melihat anatomi interna dari mata. g. pin point / kecil sekali. Kornea. ptosis. atau Enofthalmus ( mata tenggelam ) c. kemerahan . atau benjolan d.

maka kaca mata harus dilepas supaya dapat melihat retina dengan lebih baik. Oftalmoskop dan kepala pemeriksa harus berfungsi sebagai satu unit. refleks merah. Cahaya harus menyinari pupil. Pemeriksa harus memulai dengan diopter lensa diatur pada angka "0" jika ia tidak menggunakan kaca mata. Jika pemeriksa menggunakan kaca mata. yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna merah. lubang besar untuk pupil yang berdilatasi. Pemeriksa harus bergerak lebih dekat ke pasien. retina tampak abu-abu. dapat terlihat pada pupil. dan filter bebas-merah. dan filter bebas-merah menyingkirkan sinar merah dan dirancang untuk melihat pembuluh darah serta perdarahan. seperti yang terlihat pada gambar 3. Pasien diminta untuk melihat lurus ke depan dan mata terfiksasi pada sasaran yang jauh. membawa lengan yang memegang oftalmoskop berlawanan dengan dagu pasien. Lampu oftalmoskop dinyalakan. Lubang-lubang dan filter-filter yang paling penting adalah lubang kecil. Dengan filter ini. dan satu lagi untuk merubah lensa untuk mengoreksi kesalahan refraktif baik dari pemeriksa maupun pasien. lubang besar. Oftalmoskop diletakkan berlawanan dengan dahi pemeriksa.15. Pantulan sinar berwarna merah. Lubang kecil adalah untuk pupil yang tidak berdilatasi.(dan filter). sedangkan ibu jari kiri pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan atas pasien. untuk memeriksa mata kanan pasien. diskus berwarna putih. yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna hitam. lubang dipindahkan ke lubang kecil. Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20° yang sama. pemeriksa akan mulai melihat pembuluh darah retina. makula kuning. Pemeriksa yang miopia harus memulai dengan lensa "minus". pemeriksa yang hiperopia akan memerlukan lensa "plus". Menggunakan oftalmoskop Oftalmoskop dipegang dengan tangan kanan di de pa n mata kanan pemeriksa. Jari telunjuk tetap pada cakram untuk memudahkan mengatur fokus. Pemeriksa harus memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea atau lensa. Jika sudah terjadi kontak dengan pasien. maka akan terlihat papil saraf optikus atau . Pemeriksa yang melihat melalui oftalmoskop. harus mendekati pasien setinggi mata sejauh sekitar 15 inci pada sudut 20 ° lateral dari pusat. dan darah tampak berwarna hitam 1.

dengan syarat pendengaran pemeriksa normal. dan perforasi. Pemeriksaan Telinga a. perdarahan. warna. Dengan memutar roda diopter . ukuran. lesi. warna. .pembuluh darah. normalnya klien mampu mendengarkan suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari kondusi tulang dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan hantaran konduksi udara antara pemeriksa dank lien. nyeri tekan. normalnya klien mendengar seimbang antara kanan dan kiri dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan pendengaran antara konduksi tulang dan konduksi udara.5 – 6 M untuk menguji kemampuan pendengaran telinga kiri dan kanan dengan arloji dengan jarak 30 Cm. adakah peradangan. Uji kemampuan kepekaan telinga : dengan bisikan pada jarak 4. transparansi. 4. bandingkan kemapuan mendengar telinga kanan dan kiri dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan konduksi suara yang didengar klien. bentuk. penumpukan serumen. Dengan otoskop periksa amati. Inspeksi dan palpasi Amati bagian teliga luar: bentuk. Unit tenaga optik dari lensa untuk sinar cahaya divergen atau konvergen.

T : 4 . Pembesaran melewati garis tengah Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak 6. kelengkapan. Sudah dioperasi. Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a. adakah perdarahan. Amati orofaring atau rongga mulut. dan massa b. ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat klien menelan. Ukuran normal.gusi. atau TBC. Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah. kotoran. kotoran. normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus c. gingivitis. T : 2. uvula simetris atau tidak Adakah pembesaran tonsil. adakah caries. warna bibir pucat. sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas. ukurlah jarak vertical permukaan atas kolom darah . ektomorf / kurus ditemukan pada orang dengan gizi jelek. palatoseisis. T : 0. pembengkakan. perdarahan dan abses.Pemeriksaan Hidung a. T : 3. bau mulut. atau labiopalatoseisis ). gigi palsu. atau merah .warna lidah. Vena jugularis. perubahan warna. dengan cara lakukan pembendungan pada supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal vena jugularis sambil melepaskan bendungan pada supraclavikula.4. Warna dan kondisi wajah klien. Amati gigi . sembab atau tidak. Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan atau tudak ) Amati meatus. Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien. struktur wajah klien.adakah lesi dan massa. Kelenjar tiroid. Pemeriksaan Mulut dan Faring a. untuk mengetahui kelainan konginetal ( labioseisis. adakah pembesaran ( polip ) 5. mukosa hidung. Pembesaran sampai garis tengah. T : 1. 7. adakah peradangan . Bentuk leher simetris atau tidak. Inspeksi dan Palpasi Amati bibir. dan lidah.jaringan parut. ada pembesaran atau tidak. ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak.

infeksi TBC. Normalnya melingkar dan simetris dengan ukuran kecil.oedema. Areola : Adakah perubahan warna. normalnya JVP = 5 – 2 CmHg Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan memasukan cateter pada vena . lesi. Inspeksi Ukuran payudara. Kulit payudara. pada wanita hamil lebih gelap. Palpasi Adakah secret dari putting.( bila di bawah bidang horizontal ) JVP = 5 – a CmHg ( bila di atas bidang horizontal). pembengkakan Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula b. Putting : Adakah cairan yang keluar. Garis midsternalis : garis yang ditarik dari garis tengah sternal ke bawah 2. sedang atau besar.tekanan normal CVP = 5 – 15 CmHg Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe. orofaring. vaskularisasi. adakah nyri tekan. dan adakah pembengkakan. warna. ulkus. Adakah benjolan massa atau tidak F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak yaitu : 1. katakanlah jaraknya a Cm di atas atau di bawah bidang horisontal. Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium Perhatikan posisi trakea.terhadap bidang horizontal. dan kekenyalan. dan kesimetrisan. atau syphilis. Garis midclavikula : garis yang ditarik dari pertegahan clavikula ke bawah . Maka nilai tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 – a Cm. bentuk. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK a. kelenjar tiroid dan posisi trakea Pembesarn kelenjar limfe leher ( Adenopati limfe )menandakan adanya peradangan pada daerah kepala. bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena proses desak ruang atau fibrosis pada paru atau mediastinum E.

Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal 2. Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus . Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan 5. pernafasan cuping hidung. Biot’s : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba . Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti Amati ada / tidak cianosis. Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan 3. dan melambat diseligi pereode apnea 6. retraksi suprasternal. Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap lebih cepat dan dalam. 7. Garis mid spinalis : garris yang ditarik dari pertengahan spinal ke bawah 5. normalnya getaran antara kanan da kiri teraba sama. Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal 4. keadaan kulit. Normal chest : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal Pigeon chest : diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal Funnel chest : diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal Barrel chest : diameter anteroposteriol sama denga proximodistal Kyposis : tulang belakang bengkok ke depan Scoliosis : Tulang belakang bengkok ke sanping Lordosis : tulang belakang bengkok ke belakang Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 – 24 X per-menit ). b. Garis mid scapula : Garis yang ditarik dari pertengahan scapula ke bawah a. .3. dengan cara menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada punggung klien dank lien diminta mengucapkan kata tujuh puluh tujuh. Macam-macam pola pernafasan : 1. Garis mid axillaries : Garis yang ditarik dari pertengahan axilla ke bawah 4. batuk produktif atau kering. Inspeksi Bentuk torak. retraksi intercosta. kesimetrisan. telapak tangan digeser ke bawah dan bandingkan getarannya.membandingkan getaran dinding torak antara kanan dan kiri.

lembut dan bersih. keras dan bersih Bronkovesikuler : Intercosta 1 dan 2. Suara tambahan Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi Rales halus .keras dan bersih 2. Suara Ucapan Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang. hilang bila klien batuk Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat inspirasi akibat penyempitan bronkus Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan pleura terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada antero lateral bawah dinding torak . imtensitas sangat tinggi . intensitas sedang dan bersih Trakeal : di atas trakea pada leher. Hipersonor menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau prnimbunan cairan dalam dinding torak ( pnemotorak ) d. normalnya intensitas suara kakan dan kiri sama Kelainan yang dapat ditemuka : Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain Egophoni : Suara bergema ( sengau ) Pectoriloqy : Suara terdengar jauh dan tidak jelas 3. dengan stetoskop dengarkan pada area torak. terdengar merintik halus pada akhir inspirasi Rales kasar . Suara nafas Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah . normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor. Perkusi Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan yang satunya. terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi. terdengar merintik sepanjang inspirasi Rales tidak hilang dengan batuk Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar. Auskultasi 1.c. Bronchial : di atas manubrium sterni. suara tinggi. dan antara scapula.

sulit ditemukan pada klien yang gemuk. yang terjadi akibat getaran karena derasnya pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar.G. normalnya pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1 Cm. Auskultasi Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis. dan pada ICS V Mid Clavicula / Apeks BJ I bicuspidalis terdengar LUB lebih keras akibat penutupan katub mitral da tricuspidalis. terdengar DUB akibat penutupankatup aorta dan pulmonal. Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar . Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aorta. batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : ICS II Mid sternalis Batas bawah : ICS V Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra d. Bila ada BJ III pada orang dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti abnormal. Palpasi Adanya pulsasi pada dinding torak. BJ III terdengar normal pada anak-anak. diastolic akibat dari getaran jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah.dewasa muda dan orang hamil. pada awal diastolic terdengar LUBDUB-EE. BJ III pada klien decompensasi cordis disebut Gallop Rhythm. Dengarkan adanya suara murmur. Dengarkan BJ III ( kalau ada ) terdengar di daerah mitral. Inspeksi Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak. PEMERIKSAAN JANTUNG a. b. Perkusi Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar. suara tambahan pada fase sistolik. dan ICS II atai III linea sternalis kiri BJ II aorta . normalnya pulsasi tidak ada : ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri ) ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan ) ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis ) c.

Palpasi Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri. Auskultasi Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. dan perkusi . palpasi. dan tidak terlihat terlalu menonjol.2 : Terdengar lemah 3 : Agak keras 4 : Keras 5 : Sangat keras 6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar H. Gambaran pbstruksi vena cava inferior b. PEMERIKSAAN ABDOMEN / PERUT Khusus untuk pemeriksaan abdomen urutannya dalah inspeksi. normalnya 5 – 35 kali per menit. Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran dan 9 Regio : a. atau datar Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya Kesimetrisan bentuk abdomen Amati adnya bayangan pembuluh darah vena. a. Catat frekuensinya dalam satu menit. normalnya bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah. auskultasi. kalau tampak pada bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior. bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis. Gambaran Hipertensi portal c. dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus paralitik. c. Palpasi Hepar : .karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristak\ltik usus. kalau terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica. Gambaran normal b. Inspeksi Bemtuk abdomen : Membusung.

bentuk dan ukuran. permukaan halus atau berbenjol-benjol. tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae.nyeri lepas dan nyeri menjalar kontralateral berarti ada peradangan pada appendik. Palpasi Lien : Posis pasien tetap telentang. Palpasi Ginjal : Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal posterior. pada saat isnpirasi lakukan palpasi dan diskripsikan : Ada atau tidak nyeri tekan. PEMERIKSAAN GENETALIA 1. tepi hepar tumpul atau tajam. Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Perkusi dari bagian lateral ke medial. dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri. Burney yaitu dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3 bagian.Atur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk Perawat berdiri di sebelah kanan klien. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien ) Palpasi Appendik : Posisi pasien tetap telentang. perabaan keras atau lunak. perubahan suara dari timoani ke dullnes merupakan batas cairan acites Shiffing Dullnes. buatlah garis bayangan Schuffner ari midclavikula kiri ke arcus costae. ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae. I.melalui umbilicus – berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di bagi delapan. Tekan pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan . adanya cairan acites akan mengalir sesuai dengan gravitasi. Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Genetalia Pria . Normalnya hepar tidak teraba. kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan adakah nyeri tekan. Normalnya ginjal tidak teraba. dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/ dullness Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. dan meletakan tangan di bawah arcus costai 12.

atau Mycobacterium tuberculosis. lubang uretra pada bagian bawah ( Hipospadia ) lubang uretra pada batang penis ( Epispadia ) b. Tumor testiscular : tumor pada testis penyebabnya multiple sifatnya biasanya tidak nyeri. nyeri tekan.atau tuberculosis. syphilis . dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk. dengan cara ini hernia inguinalis akan teraba. adakah pembengkakan. cairan yang keluar Scrotum dan testis : Adakah beniolan. Palpasi Penis : adakah nyeri tekan. Torsi pada saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma diakibatkan infarktion pada testis. Epididmal Mass / Nodularyti : Disebabkan adanya neoplasma benaign atau maligna. Scrotal Hernia : Hernia dalam scrotum Spermatocele : Cysta epididimis. Inspeksi : Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis Kulit penis dan scrotum adakah lesi. pembengkakan atau benjolan Lubang uretra adkah penyumbatan.a. Inspeksi dan palpasi Hernia : Amati daerah inguinal dan femoral. ukuran penis. benjolan. Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrocele : akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal pada tunika vaginalis.Masukan jari telunjuk ke dalam kulit scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal. testis normalnya teraba elastis. Bila cincin membesar suruh klien mengejan atau batuk. . adanya obstruksi pada tubulus/ saluran sperma. terbentuk karena. Gonorrhoe. Sebelum palpasi. Anjurkan klien berdiri dengan sebalah kaki. licin dan tidak ada benjolan. Epididmitis : Inflamasi atau infeksi oleh Escherichia coli.

Jenis Kelamin : ..... 4............ C....... Sayur : ........................................ B......................... e............................................ P = Provoking atau Paliatif : …………………………………… b............................................. Siang : ……………............................ Sayur : …………...................................................... S = Severity : ……………………………………………….......... Lauk : ………….... Lauk : ... Pola Eliminasi No Pemenuhan Di Rumah Eliminasi BAB /BAK 1 Jumlah / Waktu Pagi : ……........ Siang : ………….......................................................................................................... Umur : ............................... Minum : ……… Minum/ Infus : ...................... Status : .......... Riwayat Penyakit Yang Lalu : ……………………………………………………………………… D......................................... Riwayat Penyakit Sekarang : Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi( PQRST ) : a...................................................................... T = Time : ………………………………………………....... Malam : ……………........... 5.............................................................. Kekuarga terdekat : ... 2 Jenis Nasi : …………............... d.. c.................................................................. 2...... Register : .......................... 3 Pantangan 4 Kesulitan Makan / Minum 5 Usaha-usaha mengatasi masalah b.... Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi : No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit Makan/Minum 1 Jumlah / Waktu Pagi : …………… Pagi : ………………....................... 5.... Siang : …… Malam : … 2 Warna 3 4 Bau Konsistensi Di Rumah Sakit Pagi : ……………............................................ ANAMNESE A............. 6............. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a....................... Keluhan Utama ( Alasan MRS ) : Saat Masuk Rumah Sakit : .FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ( PSYSICAL ASSASSMENT ) BIODATA PASIEN 1......................... Saat Pengkajian : ..................... No....... Siang : ………… Malam : ………..................................................... 2.. Diaqnosa Medis : .............. Alamat : ............ Malam : ………... ... Nama : .... R = Regio : …………………………......... Riwayat Kesehatan Keluarga : ........ Nasi : ............................ 6... 1..................... Q = Quality : ……………………….............................................. 3....

. Malam : ……… Malam : ………. b.. Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : ……………………………………… Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : ………………………………………………………………… 3............... RAMBUT DAN KUKU .. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI a.. Nadi : …………… f.. Suhu : ……………… BB : ... Latar belakang social.......... 2 3 4 5 Gangguan Tidur Upaya Mengatasi Gangguan tidur Hal Yang Mempermudah Tidur Hal Yang Mempermudah bangun : Di Rumah Sakit d...... PEMERIKSAAN INTEGUMENT... Teman dekat yang senantiasa siap membantu :.. KEADAAN UMUM ………………………………………………………………………… L.... Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :.. RR : ……………G........ Konflik social yang dialami klien :... TB : ......... c......... PEMERIKSAAN FISIK J..... Pagi : ………….......... Pola istirahat tidur No Pemenuhan Istirahat Tidur 1 Jumlah / Waktu Di Rumah Di Rumah Sakit Pagi : ……….. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene No Pemenuhan Personal Di Rumah Hygiene 1 Frekuensi Mencuci Rambut 2 Frekuensi Mandi 3 Frekuensi Gosok Gigi 4 Keadaan Kuku e.............. Tensi : …………… e....... Siang : ……… Siang : ………............ d..5 6 Masalah Eliminasi Cara Mengatasi Masalah c.......... b......................... budaya dan spiritual klien Kegiatan kemasyarakatan :……………………………………....... Aktivitas Lain No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit f........... PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk ) K..

.Nyeri tekan ( + / . Warna iris .. Bulu mata : rontok atau tidak e.). Ulkus ( + / ... benjolan ( + / . Tipe Sekunder Pustula ( + / ..). kesimetrisan ( + / ... 3 Pemeriksaan Telinga k.)..)........ Integument Inspeksi : Adakah lesi ( + / ..)...... dengan luas : .. Kulit : .).).. Endofthalmus ( + / .) Nodule ( + / ..... Inspeksi dan palpasi..).) c. ptosis ( + / .. Spider Naevi ( + / . Tatto ( + / ...) Warna Kulit : ……… Bila ada luka bakar lokasi : . Exsoriasi ( + / ...............)..... Brakhiocephalus/ bulat ).. Hidrochepalu( + / ....... Pemeriksaan t ekanan bola mata Dengan tonometri …………. Pemeriksaan Rambut a... Pemeriksaan lapang pandang Normal / Haemi anoxia / Haemoxia j.). Hirsutisme ( + / ..... f... Hiperpigmentasi ( + / .) Vesikula ( + / ..... darah ( +/-).....)... Inspeksi dan palpasi ......) b.......) pada daerah. Nigtasmus ( + / ...... Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / ..)..... Ekssoftalmus ( + / ....). Crusta ( + / . (miosis / midriasis) isokor ( + / .....) Kelainan..........).... Jaringan parut ( + / . Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / .. warna ………. OS . fontanella / pada bayi (cekung / tidak) 2....).. Struktur ( PEMERIKSAAN KEPALA.... peradangan ( + / ... rontok ( + / ... warna ..) 3.)... Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak)... bentuk…………... Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang ) i. M.. WAJAH DAN LEHER 1..) d........ Sear (+/-)...) 2.. Strie ( + / ... Turgor / Kelenturan ( baik / keriput /tegang ). Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / .. jelek ).. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px... Pemeriksaan Kepala Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong. Lichenifikasi ( + / ............Alopesia ( + / ... Trepanasi ( + / ... Tipe Primer Makula ( + / .).) Kornea : warna .. ....)... Haemangioma ( + / .... Luka ( + / .) h.. Pemeriksaan Kuku a.. Bau …..) Strabismus ( + / ... Pemeriksaan Mata Inspeksi : a.kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / ...) 2.. Palpasi : Nyeri tekan ( + / . alopesia ( + / ...).)........ % Palpasi : Tekstur (halus/ kasar )...)... kebersihan ………… 4....).......). Angioma/toh ( + / ... reaksi pupil terhadap cahaya g.. Pemeriksaan Visus Dengan Snelen Card : OD .....)...... Identifikasi luka / lesi pada kulit 1...). Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ………...) luka ( + / ........ dengan palpasi taraba ……........ Lemak subcutan ( tebal / tipis )........1.. Papula ( + / ...

...)..). lesi ( + / ..... Gigi palsu ( + / .....Uji swabach : memanjang / memendek / sama 4....... Bentuk leher (simetris atau asimetris).) c........... pembengkakan (+ /. Amati gigi .). Kepala.....)..Perdarahan ( + / . Dengan otoskop periksa membran tympany amati..........Kelumpuhan otototot fasialis ( + / ..... Inspeksi Ukuran payudara ………........). Pemeriksaan Hidung a..Tes bisik .... T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4 Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak ) 6. N. Pemeriksaan Mulut dan Faring a...)...).... perforasi ( + / . palatoseisis.) 5..). jaringan parut ( + / ....gusi.).Dengan arloji . .. lesi ( + / ... massa ( + / . transparansi ..... PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK a......)..)....).... pembesaran / polip ( + / .... Payudara dan ketiak : ……………………………………………………...... Warna …………………… lesi ( + / .Amati bagian telinga luar: bentuk …………………….. pembengkakan ( + / .) b.. Ukuran …………………. peradangan ( + / . Pembengkakan ( + / ... Palpasi Nyri tekan ( + / . kelenjar tiroid ( + / . Benda asing : ( ada / tidak ) Adakah pembesaran tonsil. Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a.)..... PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU e... wajah. Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan Atau tidak ) Amati meatus : perdarahan ( + / . Kotoran ( + / .. leher . posisi trakea (simetris/tidak simetris) Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. pembesaran ( + / ...).. perdarahan ( + / ..... Warna lidah : ……….).).. Gingivitis ( + / .).) 7........ Kelenjar tiroid. Areola : perubahan warna (+ / ..... Warna dan kondisi wajah klien : ………………….... peradangan ( + / . Struktur wajah klien : …………………..........) dan abses ( + / ........Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara .)... warna bibir ………………….) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / ...).). bentuk (simetris / asimetris)....)........ Vena jugularis... ulkus ( + / ... Kulit payudara : warna .. Keluhan lain yang terkait dengan Px.....) c. ...... O.......... Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks.) Putting : cairan yang keluar ( + / ......... Inspeksi dan Palpasi Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis. pembesaran ( + / ..... dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak)... Inspeksi . dan lidah : Caries ( + / . Bibir pecah (+ / .. benjolan massa ( + / ..).. Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………………………… uvula ( simetris / tidak ).... perubahan warna ( + / ...).)...... atau labiopalatoseisis ).. penumpukan serumen ( + / ....)..... nyeri tekan ( + / .). Kotoran ( + / . warna ...) b......... Uji kemampuan kepekaan telinga : ......

......( menunjukan pembesaran lien ) ... retraksi suprasternal ( + / )...... Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / .... Pectoriloqy ( + / .)...... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit....... Inspeksi Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ) Massa/Benjolan ( + / .... Sternomastoid ( + / ..)..... Kesimetrisan ( + / . ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra) d.................... Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / ... ( keras / lemah ).............).. tepi hepar (tumpul / tajam) ... Pleural fricion rub ( + / .......... Inspeksi Ictus cordis ( + / ......... Perkusi Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes ) h.. Murmur (+ / ............. Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) ....... Palpasi Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba ) c...).................. bentuk dada (simetris / asimetris)..). ( N = ICS II ) Batas bawah : …. Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / .. P..................... ( reguler / irreguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / ... Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? . pernafasan cuping hidung ( + / .......)..) e.)..)........... Keluhan lain yang dirasakan terkait Px.. Ronchi ( + / ....... pelebaran . PEMERIKSAAN JANTUNG a..cm b.) 4.. Auskultasi 1.... susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis).... permukaan (halus / berbenjol-benjol). f.) 3. Palpasi Palpasi Hepar : Ddiskripsikan : Nyeri tekan ( + / . g........... keadaan kulit ......)...... Borborygmi ( + / .)....Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest)....)........).. Torak dan Paru : ...).............. Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya..... ( N = ICS V) Batas Kiri : …………………..... Egophoni ( + / ...... Q. ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ).. ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra) Batas Kanan : ……………….... Auskultasi BJ I terdengar (tunggal / ganda.. Auskultasi Frekuensi peristaltic usus .... (keras / lemah).. ( N = hepar tidak teraba).. Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul) Amati : cianosis ( + / . pembesaran ( + / ............. Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar ) 2. PEMERIKSAAN ABDOMEN d.) c....)... batuk (produktif / kering / darah ).. perabaan (keras / lunak)...... Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).... Lebih bergetar sisi ...........). Wheezing ( + / ...... Gallop Rhythm (+ / -).... Bayangan pembuluh darah vena (+ /-) b.... Keluhan lain terkait dengan jantung : .... Perkusi Batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : …………………..

. Epispadia ( + / .... Menilai respon Verbal ………….. Anus : .) 2..).)..)..).. 2..........).....).).. nyeri tekan ( + / .)..... Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. nyeri lepas ( + / .......)........... Palpasi Nyeri tekan pada daerah anus ( + / . tumor ( + / ..... Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / .. jenis fraktur …………………… kebersihan luka…………………….... Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / ... femoral hernia ( + / . pembesaran ( + / . lesi ( + / .........).)...) b....).. Spermatochele ( + / .).... fraktur (+ /-) lokasi fraktur …………………...).......).). 3...).) S. PEMERIKSAAN ANUS a.... deformitas (+ / -)... Palpasi Oedem : Lingkar lengan : …………………………………. haemorroid ( + / ............... Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma) ...).. Inspeksi Atresia ani ( + / ....... peradangan ( + / ... R.... Hipospadia ( + / ..)..) Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. Menilai respon membuka mata ………….. Pada Wanita Inspeksi Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor).. keputihan ( + / ... lesi ( + / .. Tumor testiscular ( + / .)....) Epididimitis ( + / ....... Burney ....) Lubang uretra : penyumbatan ( + / ... Menilai respon motorik …………. Abdomen : .. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS a..... Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrochele ( + / .).. pembengkakan ( + / ... perdarahan ( + / .............Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc... (N = ginjal tidak teraba)... nyeri menjalar kontralateral ( + / ...........)..) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / .... Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) 1..... nyeri tekan ( + / . terpasang Gib ( + / ..)....) Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia ( + / .. Traksi ( + / .... Genetalia Pria Inspeksi : Rambut pubis (bersih / tidak bersih ).... benjolan ( + / ... Lakukan uji kekuatan otat : U... Scrotal Hernia ( + / ..) Perineum : jahitan ( + / .).) pemeriksaan Rectal Toucher …………… Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px..... PEMERIKSAAN GENETALIA 1...) Palpasi Penis : nyeri tekan ( + / ..)...... benjolan ( + / ..... PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS ) a...............) Undulasi ( + / .......) b..... Torsi pada saluran sperma ( + / .. T...)..eritema ( + / . Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris).. benjolan ( + / .... cairan .). Scrotum dan testis : beniolan ( + / ........Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / .

............... Nervus VIII.. Memeriksa reflek kedalaman tendon 1. atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / -) e.... Facialis .. Reflek achiles ( + / -) 2.. Memeriksa fungsi motorik Ukuran otot (simetris / asimetris)....... Ocumulatorius ...... a... Nervus XII...... Olfaktorius (pembau ) ………...... Neurologis : ......... Opticus ( penglihatan ). Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh ( + / -)......... Abdusen …………………....... Accessorius ... minyak wangi ……………………........ Nervus XI.............. Nervus IV... Reflek bisep ( + / -) b....Cabang optalmicus : ...... Nervus VII............. kaku kuduk ( + / -).... Reflek fisiologis a.......... Reflek chaddok ( + / -) c.......... Reflek oppenheim ( + / -) i........ Reflek bing ( + / -) g.. Auditorius .. Menurut Agency for Health Care Policy and Research No Intensitas Nyeri Diskripsi 1 2 □ Tidak Nyeri □ Nyeri ringan Pasien mengatakan tidak merasa nyeri Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan........... nyeri kepala ( + / -)........................ Vagus …………………. f... Nervus II..b... Reflek brachiradialis ( + / -) d...... Reflek gonda ( + / -) Keluhan lain yang terkait dengan Px............ Pasien nampak gelisah ........ Menguji sensai panas / dingin ………………..... benda tajam ………………...... . Hypoglosal .. Reflek patella ( + / -) e................ d............... Throclearis ……………… Nervus V.. RIWAYAT PSIKOLOGIS a....... Status Nyeri : 1.............Cabang Mandibularis : ........ V......... Thrigeminus : ... Nervus X.... ...... Menurut Skala Intensitas Numerik ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2... Nervus VI............ Reflek Pathologis Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.. Reflek schaeffer ( + / -) d..Cabang maxilaris : .. Nervus III....... mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -) c.. Reflek Gordon ( + / -) f....... Glosopharingeal . Nervus IX......... Reflek trisep ( + / -) c.. Memeriksa nervus cranialis Nervus I ................... Reflek babinski ( + / -) b.... Memeriksa fungsi sensorik Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ………………........kapas halus ……….........

....... apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat ).............. Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya : ………………………………… g...Masalah.......... Tingkah laku yang menonjol :………………………………………………………….... putus asa..waktu : □ □ □ □ 2 3 Lapang persepsi Kemampuan menyelesaikan □ Baik □ Mampu □ Menurun □ Mampu □ Menyempit □ Kacau □Tidak □Tdk .. apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk )... ada reaksi tempat............................ apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk )........ c............. L.............. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL 1.......masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : ....... Status Emosi Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : …………………………………….......Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) . Kondisi emosi / perasaan klien ..... 3....Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) . d...................3 □ Nyeri sedang □ □ 4 5 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang Pasien nampak gelisah Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan Pasien mangatakan nyeri tidak dapat Nyeri berat ditahan atau berat........ Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk )........Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) 2. Tingkat Kecemasan Klien : Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik No dikaji Ringan Sedang Berat 1 Orintasi terhadap Baik Menurun Salah Tdk Orang................ Pasien sangat gelisah Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah Pasien mengatan nyeri tidak Nyeri sangat tertahankan atau sangat berat berat Perubahan ADL yang mencolok ( Ketergantungan ).... e......... Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon :……………………………………… Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : ………………… Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )........................................ Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk )........... f... Suasana yang membahagiakan klien : ……………………………………………… Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : …………………………….......... Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : ........ Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).. Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual .................................................... Kebutuhan Spiritual Klien : .......

.................... ( N : 10 – 50 mg / dl ) Creatinin : ............... ( N : 136 – 145 mmol / l ) ( N ..................7 mg /dl ) C................. KIMIA DARAH : Ureum : ............................ J............ ....... Calsium : ..5 – 5......07 mg / dl ) K..3 gr/dl ) Haematokrit : .......... Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent.......... Identitas diri :..... d.............. ( N : 2 – 17 ) SGPT : .................................................................... 3... USG........................................0 – 16...........................0 mg / dl ) Total Protein : .......................................... ( N : 1.. ( N : 07 – 1............ Endoscopy dll.. Gambaran diri : ........ EKG. I......... Ideal diri : ...... ( N : 3...........................500 – 10.. ( N : 3 – 19 ) BUN : .. Clorida : ............... TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : ......................... ( N : 35...... Harga diri :..... ( N : 11..000 – 350..... e......................................................................5 – 7... Kalium : ...........5 mg / dl ) SGOT : .......................... PEMERIKSAAN PENUNJANG : A.......6 – 11....... Peran : .. ( N : 1.................. Phospor : . MRI....................................... Konsep diri klien: b........................................000 / µL ) Haemoglobin : .........................000 / µL ) Eritrosit : ..... c........ PEMERIKSAAN LABORATORIUM A.............2 juta – 1....0 mg / dl ) ( N : 2......................0 mmol / l ) ( N : 98 – 106 mmol / l ) ( N : 7............ ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl ) Bilirubin : ............................................................................... CT-Scan..............................4 masalah Proses Berfikir dengan bantuan mampu ada tanggapan □ Mampu berkonsen trasi dan mengingat dengan baik □ Kurang mampu mengingat dan berkonsentrasi □Tidak mampu mengingat dan berkonsentr asi □Alur kacau fikiran 5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa 4.................. ANALISA ELEKTROLIT : Natrium : ........... f.............0 – 50 gr / dl ) B....... ( N : 6.....7 – 8....... EEG................... ( N : 150........................5 juta µL ) Trombosit : ................................. DARAH LENGKAP : Leukosit : .......

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->