PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET ) 1.

TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN Setelah mengikuti pembelajaran ini mahasiswa mampu,melakukan pemeriksaan fisik pada klien dengan cara sistematik dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa dan akhirnya memberikan intervensi serta implementasi keperawatan dengan benar

2. TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN Setelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat ; 1. Menjelaskan prinsip umum pengkajian 2. Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien 3. Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan fisik 4. Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik 5. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman 6. Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pengkajian 7. Melakukan pendokumentasian hasik\l pemeriksaan

3. MATERI YANG HARUS DIKUASAI 1. Tehnik komunikasi terapeutik 2. Dasar teori tahapan pemerikasaan fisik 4. ALAT DAN BAHAN 1. Klien dan status klien 2. Meja dorong atau baki 3. Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan - Tensimeter - Stetoskop - Lampu kepala - Optalmoskop - Tonometri - Garpu tala - Termometer - Jam tangan - Lampu senter - Otoskop - Metelin - Spekulum hidung

- Snellen card - Kaca laring - Pinset cirrurgi - Bengkok - Reflek hammer - Sketsel - Alat dan buku catatan perawat

- Spatel lidah - Pinset anatomi - Sarung tangan - Timbangan - Botol 3 buah - Kertas tissue

5. LANGKAH – LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan : 1. Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data biografi klien. 2. Jelaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik 3. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan 4. Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :

A. ANAMNESE Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa ke Rumah Sakit. Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ; a. P = Provoking atau Paliatif Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan ! b. Q = Quality and Quantity Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien c. R = Regio or Radiation Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya? d. S = severity

Penyakit apa saja yang pernah dialami klien.Tingkat/skala keparahan. Status Emosi . frekuensi mandi. gangguan tidur. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki. waktu bangun. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?. hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan e. Seberapa sering dirasakan?. warna. Riwayat Kesehatan Keluarga. Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga? B. jumlah. riwayat operasi. cuci rambut. Incontinentia. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Mengkaji jenis. Kesulitan menelan. baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang. dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. Penyebab kematian bila ada anggota keluarga yang meninggal?. mengunyah. penyulit tidur. hal yang menyebakan klien mudah terbangun? d. Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ? c. mual. Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?.frekuensi. gosok gigi. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a. potong kuku? e. yang mempermudah tidur. dan lama dirasakan? Riwayat Penyakit Yang Lalu. RIWAYAT PSIKOLOGIS a. BAB dan BAK klien?. Pantangan makanan?. hobby dsb? C. Pola istirahat tidur Mengkaji waktu mulai tidur. anoreksia?. Pola Eliminasi Mengkaji jumlah. Konstipasi. pemakaian jenis obat tidur. Aktivitas Lain Olah raga yang dilakukan. konsistensi. bau. Time Kapan gejala mulai muncul?. Usaha mengatasi kesulitan yang dialami klien? b. Kambuhan. dan termasuk riwayat alergi.

Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah. apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya A.. Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon. terdengar tekss. stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman.Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I.( Suara sistol ) . apakah klien menggunakan bahasa isyarat. apakah klien aktif atau pasif dalam berinteraksi. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI a. apakah klien menolak untuk diajak komunikasi. Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien. apakah ada konflik social yang dialami klien.Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien. b.. d. tingkah laku yang menonjol. Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a. b. D. nadanya agak tinggi. tapi disertai bising.atau tekrd… . Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat. c. Mengukur Tekanan Darah Perhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri berikut : . terdengar tak-tek…. suasana yang membahagiakan klien. Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya e. budaya dan spiritual klien Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan. Apakah komunikasi klien jelas. Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup. bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya. apakah pola komunikasinya spontan atau lambat. Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara. Latar belakang social. apakah klien mempunyai teman dekat yang senantiasa siap membantu.

Bunyi Korothkof V : Saat bunyi menghilang ( Suara Diastol ) b. warna. peningkatan bilirubin indirek dalam darah b. Inspeksi : . Mengukur suhu tubuh. dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per-oral atau per-rektal B. tekstur halus/ kasar. deposit melanin Biru. dan tidak dapat ke kamar mandi. KEADAAN UMUM Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum. pada bayi nadi temporal. Menghitung denyut nadi per-menit. torgor / kelenturan keriput /tegang. Anoxia jaringan kulit Kuning. peningkatan oxihaemoglobin Pucat. pernafasan dyspnoe.Bunyi Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah . terdengsr deg. C. meraba nadi radial yang termudah. pada orang dewasa pada axillar.Adakah lesi. Integument a.Warna Kulit : Coklat. nada rendah tanpa bising. pada bayi dan anak pada rectal atau oral. c. PEMERIKSAAN INTEGUMENT. Hipoxia jaringan perifer Merah. bilatidak teraba nadi carotid atau apical.Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras. Palpasi : . Menghitung frekuensi pernafasan per menit. Klien dapat makan sendiri.. . dengan menyilangkan tangan klien di dada amati pergerakan dinding dada klien d. misalkan klien terbaring lemah di tempat tidur dengan terpasang infuse D5%. jaringan parut. vaskularisasi.. oedema derajat berapa?  Derajat 0 : Kembali spontan .deg… . RAMBUT DAN KUKU 1.Suhu kulit.

batas jelas. bentuk bundar. Ulkus : Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula/bulla yang pecah c. berisi cairan serosa. lebih dalam dan lebih jelas dari pada papula ukuran 1-2 Cm. Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus C. batas jelas. tidak teraba. Patch : bentuk melingkar lebih dari 1 Cm b. Bulla diameter lebih dari 1 Cm B. Tatto : Hiperpigmentasi buatan f. kurang dari 1 Cm. Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah. elevasi kulit padat. Pustula : Vesical / Bulla yang berisi nanah b. Tipe Primer a. Vitiligo / Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigment e. Papula : Menonjol. Plaque lebih dari 1 Cm c. dapat g. Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas. diameter kurang dari 1 Cm. ( tahi lalat ) c. merupakan tumor jinak atau tahi lalat h.   Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik Derajat 2 : Kembali dalam 2 detk Derajat 3 : Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik 2. Tipe Sekunder a. Exsoriasi : Pengelupasan epidermis e. Scar : Pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan f. Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang lain ( Cloasma Gravidarum ) d. Crusta : Cairan tubuh yang mongering ( serum. darah / nanah ) d. Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasi . Vesikula : Penonjolan pada kulit. Makula : Perubahan warna kulit. bentuk melingkar kurang dari 1 Cm. Identifikasi luka pada kulit A. Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas b. Kelainan.kelainan pada kulit : a. Tumor lebih dari 2 Cm d.

fontanella cekung / tidak ( pada bayi ). WAJAH DAN LEHER 1. kebersihan Bagian –bagian kuku : . 3. rontok .i. Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing. Palpasi : Nyeri tekan. Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit. 1.Dasar kuku : berdekatan dengan lempeng kuku . Pemeriksaan Rambut a.Lempeng kuku . Inspeksi dan Palpasi : penyebaran. kesimetrisan. Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk k. Distribusi. dan akromrgali. perionycium D. adakah alopesia. merata atau tidak. merah dan mudah rontok pada malnutrisi. m.Jaringan peringeal : terdiri dari ephonicium. bau. putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia perniciosa. Pemeriksaan Kepala a.Inspeksi dan palpasi Warna . Brakhiocephalus/ bulat ). Warna. daerah penyebaran Quality. aliran yang khasseperto kalajengking dan bila ditekan hlang l. PEMERIKSAAN KEPALA. polycistik ovari’i.Matrik/ akar kuku : tempat lempeng kuku tumbuh . Pemeriksaan Kuku a. dapat ditemui pada ibu hamil 2. dan pergerakan.bentuk. Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala. Pemeriksaan Mata .warna. penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti pada penderita hipotiroitisme ( alopesia ). Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong. yang berlebihan dari pembuluh darah j.

Kornea. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya. g. ptosis. Ada dua cakram pada oftalmoskop: satu untuk mengatur lubang cahaya . pin point / kecil sekali. k. hijau pengaruh ras. P em eri ksaan D en ga n Oft al m oskop Oftalmoskop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk melihat anatomi interna dari mata. Pemeriksaan Visus Dengan jarak 5-6 M dengan snellen card periksa visus OD / OS 5/5 atau 6/6 = normal 1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari 1/300 = Mampu melihat dengan lambaian tangan 1/ 0 = Mampu melihat gelap dan terang = Tidak mampu melihat i. warna merah biasanya karena peradangan. Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ). Kelengkapan dan kesimetrisan mata b. karena kelumpuhan otat. h. kemerahan . miosis /mengecil. warna putih atau abu-abu di tepi kornea ( arcus senilis ). Bulu mata : rontok atau tidak e. Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata Strabismus konvergent : kornea lebih dekat ke sudut mata medial Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble. peradangan. atau Enofthalmus ( mata tenggelam ) c. Amati kedudukan kornea. adakah perubahan warna. luka. nomalnya isokor / pupil sama besar. warna biru.kuning atau pucat. atau benjolan d. midriasis/ melebar. Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan mengunakan tonometri atau palpasi bola mata untuk mengetahui adanya nyeri tekan atau konsistensi bola mata.Inspeksi : a. Konjunctiva dan sclera. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem. Pemeriksaan lapang pandang Haemi anoxia : klien tidak dapat separoh dari medan penglihatan Haemoxia : Klien tidak dapat melihat seperempat dari lapang penglihatan j. f.

Jari telunjuk tetap pada cakram untuk memudahkan mengatur fokus. maka kaca mata harus dilepas supaya dapat melihat retina dengan lebih baik. Lubang kecil adalah untuk pupil yang tidak berdilatasi. dan filter bebas-merah menyingkirkan sinar merah dan dirancang untuk melihat pembuluh darah serta perdarahan.15. diskus berwarna putih. Pasien diminta untuk melihat lurus ke depan dan mata terfiksasi pada sasaran yang jauh. dan satu lagi untuk merubah lensa untuk mengoreksi kesalahan refraktif baik dari pemeriksa maupun pasien. pemeriksa akan mulai melihat pembuluh darah retina. Pemeriksa harus memulai dengan diopter lensa diatur pada angka "0" jika ia tidak menggunakan kaca mata. Pemeriksa yang melihat melalui oftalmoskop. dan filter bebas-merah. yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna merah. Oftalmoskop dan kepala pemeriksa harus berfungsi sebagai satu unit. retina tampak abu-abu. sedangkan ibu jari kiri pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan atas pasien. lubang besar untuk pupil yang berdilatasi. Lubang-lubang dan filter-filter yang paling penting adalah lubang kecil. lubang besar. Pantulan sinar berwarna merah. seperti yang terlihat pada gambar 3. maka akan terlihat papil saraf optikus atau . Dengan filter ini. Oftalmoskop diletakkan berlawanan dengan dahi pemeriksa. yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna hitam. untuk memeriksa mata kanan pasien. Jika pemeriksa menggunakan kaca mata. dapat terlihat pada pupil. Cahaya harus menyinari pupil. Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20° yang sama. Pemeriksa yang miopia harus memulai dengan lensa "minus". harus mendekati pasien setinggi mata sejauh sekitar 15 inci pada sudut 20 ° lateral dari pusat.(dan filter). Pemeriksa harus bergerak lebih dekat ke pasien. refleks merah. Lampu oftalmoskop dinyalakan. lubang dipindahkan ke lubang kecil. pemeriksa yang hiperopia akan memerlukan lensa "plus". dan darah tampak berwarna hitam 1. Pemeriksa harus memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea atau lensa. Menggunakan oftalmoskop Oftalmoskop dipegang dengan tangan kanan di de pa n mata kanan pemeriksa. makula kuning. membawa lengan yang memegang oftalmoskop berlawanan dengan dagu pasien. Jika sudah terjadi kontak dengan pasien.

adakah peradangan.5 – 6 M untuk menguji kemampuan pendengaran telinga kiri dan kanan dengan arloji dengan jarak 30 Cm. nyeri tekan. warna. . ukuran. dengan syarat pendengaran pemeriksa normal. bentuk. Dengan memutar roda diopter . normalnya klien mampu mendengarkan suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari kondusi tulang dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan hantaran konduksi udara antara pemeriksa dank lien. Unit tenaga optik dari lensa untuk sinar cahaya divergen atau konvergen. Dengan otoskop periksa amati.pembuluh darah. Inspeksi dan palpasi Amati bagian teliga luar: bentuk. warna. transparansi. lesi. dan perforasi. Uji kemampuan kepekaan telinga : dengan bisikan pada jarak 4. bandingkan kemapuan mendengar telinga kanan dan kiri dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan konduksi suara yang didengar klien. perdarahan. normalnya klien mendengar seimbang antara kanan dan kiri dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan pendengaran antara konduksi tulang dan konduksi udara. penumpukan serumen. Pemeriksaan Telinga a. 4.

adakah peradangan . adakah perdarahan. sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas. bau mulut. dan massa b. atau TBC.jaringan parut. struktur wajah klien. Bentuk leher simetris atau tidak. pembengkakan.adakah lesi dan massa. ektomorf / kurus ditemukan pada orang dengan gizi jelek. ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat klien menelan. dengan cara lakukan pembendungan pada supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal vena jugularis sambil melepaskan bendungan pada supraclavikula.gusi. Warna dan kondisi wajah klien. gigi palsu. Vena jugularis. adakah pembesaran ( polip ) 5. kotoran. Pembesaran sampai garis tengah. kelengkapan. atau merah . normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus c.warna lidah. perubahan warna. T : 1. Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien. Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan atau tudak ) Amati meatus. dan lidah. uvula simetris atau tidak Adakah pembesaran tonsil. Amati gigi . warna bibir pucat. ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak. Amati orofaring atau rongga mulut. palatoseisis. Pemeriksaan Mulut dan Faring a. T : 2. 7. Kelenjar tiroid.Pemeriksaan Hidung a. T : 3. sembab atau tidak. Ukuran normal. T : 4 . ada pembesaran atau tidak. Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah. T : 0. perdarahan dan abses. Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a. untuk mengetahui kelainan konginetal ( labioseisis. gingivitis. Sudah dioperasi.4. mukosa hidung. Pembesaran melewati garis tengah Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak 6. kotoran. adakah caries. ukurlah jarak vertical permukaan atas kolom darah . Inspeksi dan Palpasi Amati bibir. atau labiopalatoseisis ).

Putting : Adakah cairan yang keluar. warna. lesi. infeksi TBC. kelenjar tiroid dan posisi trakea Pembesarn kelenjar limfe leher ( Adenopati limfe )menandakan adanya peradangan pada daerah kepala. Normalnya melingkar dan simetris dengan ukuran kecil. adakah nyri tekan. Kulit payudara. dan adakah pembengkakan. Areola : Adakah perubahan warna. Adakah benjolan massa atau tidak F. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK a. Garis midclavikula : garis yang ditarik dari pertegahan clavikula ke bawah . dan kesimetrisan.( bila di bawah bidang horizontal ) JVP = 5 – a CmHg ( bila di atas bidang horizontal).tekanan normal CVP = 5 – 15 CmHg Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe.terhadap bidang horizontal.oedema. atau syphilis. normalnya JVP = 5 – 2 CmHg Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan memasukan cateter pada vena . ulkus. Inspeksi Ukuran payudara. pembengkakan Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula b. dan kekenyalan. bentuk. Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium Perhatikan posisi trakea. orofaring. katakanlah jaraknya a Cm di atas atau di bawah bidang horisontal. Garis midsternalis : garis yang ditarik dari garis tengah sternal ke bawah 2. vaskularisasi. Maka nilai tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 – a Cm. Palpasi Adakah secret dari putting. bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena proses desak ruang atau fibrosis pada paru atau mediastinum E. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak yaitu : 1. pada wanita hamil lebih gelap. sedang atau besar.

Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap lebih cepat dan dalam. dan melambat diseligi pereode apnea 6. Garis mid spinalis : garris yang ditarik dari pertengahan spinal ke bawah 5. kesimetrisan. Garis mid axillaries : Garis yang ditarik dari pertengahan axilla ke bawah 4. pernafasan cuping hidung. Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan 5. . Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti Amati ada / tidak cianosis.membandingkan getaran dinding torak antara kanan dan kiri. Normal chest : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal Pigeon chest : diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal Funnel chest : diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal Barrel chest : diameter anteroposteriol sama denga proximodistal Kyposis : tulang belakang bengkok ke depan Scoliosis : Tulang belakang bengkok ke sanping Lordosis : tulang belakang bengkok ke belakang Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 – 24 X per-menit ).3. Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus . Garis mid scapula : Garis yang ditarik dari pertengahan scapula ke bawah a. retraksi intercosta. b. Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan 3. batuk produktif atau kering. 7. Inspeksi Bentuk torak. keadaan kulit. normalnya getaran antara kanan da kiri teraba sama. Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal 2. Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal 4. dengan cara menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada punggung klien dank lien diminta mengucapkan kata tujuh puluh tujuh. retraksi suprasternal. telapak tangan digeser ke bawah dan bandingkan getarannya. Biot’s : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba . Macam-macam pola pernafasan : 1.

terdengar merintik halus pada akhir inspirasi Rales kasar . hilang bila klien batuk Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat inspirasi akibat penyempitan bronkus Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan pleura terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada antero lateral bawah dinding torak . Perkusi Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan yang satunya. imtensitas sangat tinggi . intensitas sedang dan bersih Trakeal : di atas trakea pada leher. Suara tambahan Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi Rales halus . Auskultasi 1.keras dan bersih 2. terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi. Suara nafas Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah . suara tinggi. Bronchial : di atas manubrium sterni.lembut dan bersih. Hipersonor menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau prnimbunan cairan dalam dinding torak ( pnemotorak ) d. Suara Ucapan Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang. normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor. terdengar merintik sepanjang inspirasi Rales tidak hilang dengan batuk Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar.c. normalnya intensitas suara kakan dan kiri sama Kelainan yang dapat ditemuka : Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain Egophoni : Suara bergema ( sengau ) Pectoriloqy : Suara terdengar jauh dan tidak jelas 3. dengan stetoskop dengarkan pada area torak. keras dan bersih Bronkovesikuler : Intercosta 1 dan 2. dan antara scapula.

Palpasi Adanya pulsasi pada dinding torak. b. Bila ada BJ III pada orang dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti abnormal. Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aorta. dan ICS II atai III linea sternalis kiri BJ II aorta . Auskultasi Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis. Perkusi Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar. Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar .G. pada awal diastolic terdengar LUBDUB-EE. dan pada ICS V Mid Clavicula / Apeks BJ I bicuspidalis terdengar LUB lebih keras akibat penutupan katub mitral da tricuspidalis. Dengarkan adanya suara murmur. normalnya pulsasi tidak ada : ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri ) ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan ) ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis ) c. yang terjadi akibat getaran karena derasnya pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar. BJ III pada klien decompensasi cordis disebut Gallop Rhythm. sulit ditemukan pada klien yang gemuk. terdengar DUB akibat penutupankatup aorta dan pulmonal. diastolic akibat dari getaran jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah. suara tambahan pada fase sistolik. normalnya pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1 Cm. PEMERIKSAAN JANTUNG a.dewasa muda dan orang hamil. batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : ICS II Mid sternalis Batas bawah : ICS V Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra d. BJ III terdengar normal pada anak-anak. Dengarkan BJ III ( kalau ada ) terdengar di daerah mitral. Inspeksi Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak.

dan tidak terlihat terlalu menonjol. bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis. Gambaran Hipertensi portal c. kalau tampak pada bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior. Catat frekuensinya dalam satu menit. normalnya 5 – 35 kali per menit. Inspeksi Bemtuk abdomen : Membusung.karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristak\ltik usus. a. atau datar Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya Kesimetrisan bentuk abdomen Amati adnya bayangan pembuluh darah vena. Auskultasi Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Palpasi Hepar : . c. Gambaran normal b. Palpasi Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri. dan perkusi . PEMERIKSAAN ABDOMEN / PERUT Khusus untuk pemeriksaan abdomen urutannya dalah inspeksi. normalnya bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah. Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran dan 9 Regio : a. auskultasi. kalau terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica. Gambaran pbstruksi vena cava inferior b.2 : Terdengar lemah 3 : Agak keras 4 : Keras 5 : Sangat keras 6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar H. palpasi. dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus paralitik.

tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae. Genetalia Pria . Palpasi Ginjal : Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal posterior.Atur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk Perawat berdiri di sebelah kanan klien. Burney yaitu dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3 bagian. adanya cairan acites akan mengalir sesuai dengan gravitasi. ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae. bentuk dan ukuran. buatlah garis bayangan Schuffner ari midclavikula kiri ke arcus costae.melalui umbilicus – berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di bagi delapan. tepi hepar tumpul atau tajam. Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Perkusi dari bagian lateral ke medial. Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Normalnya ginjal tidak teraba. Palpasi Lien : Posis pasien tetap telentang. Tekan pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan . perubahan suara dari timoani ke dullnes merupakan batas cairan acites Shiffing Dullnes. dan meletakan tangan di bawah arcus costai 12. pada saat isnpirasi lakukan palpasi dan diskripsikan : Ada atau tidak nyeri tekan. dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien ) Palpasi Appendik : Posisi pasien tetap telentang. PEMERIKSAAN GENETALIA 1. I.nyeri lepas dan nyeri menjalar kontralateral berarti ada peradangan pada appendik. perabaan keras atau lunak. permukaan halus atau berbenjol-benjol. Normalnya hepar tidak teraba. dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/ dullness Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan adakah nyeri tekan.

pembengkakan atau benjolan Lubang uretra adkah penyumbatan. adanya obstruksi pada tubulus/ saluran sperma. Epididmal Mass / Nodularyti : Disebabkan adanya neoplasma benaign atau maligna.Masukan jari telunjuk ke dalam kulit scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal. lubang uretra pada bagian bawah ( Hipospadia ) lubang uretra pada batang penis ( Epispadia ) b. Bila cincin membesar suruh klien mengejan atau batuk. Tumor testiscular : tumor pada testis penyebabnya multiple sifatnya biasanya tidak nyeri. ukuran penis. Inspeksi : Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis Kulit penis dan scrotum adakah lesi. .a. licin dan tidak ada benjolan. Gonorrhoe. Torsi pada saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma diakibatkan infarktion pada testis. terbentuk karena. Palpasi Penis : adakah nyeri tekan. Sebelum palpasi. syphilis . benjolan. Epididmitis : Inflamasi atau infeksi oleh Escherichia coli. atau Mycobacterium tuberculosis. Scrotal Hernia : Hernia dalam scrotum Spermatocele : Cysta epididimis. dengan cara ini hernia inguinalis akan teraba. dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk. adakah pembengkakan. cairan yang keluar Scrotum dan testis : Adakah beniolan. nyeri tekan. testis normalnya teraba elastis. Anjurkan klien berdiri dengan sebalah kaki. Inspeksi dan palpasi Hernia : Amati daerah inguinal dan femoral. Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrocele : akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal pada tunika vaginalis.atau tuberculosis.

............................... Riwayat Penyakit Yang Lalu : ……………………………………………………………………… D........................... Saat Pengkajian : .............. Sayur : …………............ Malam : ………..................................................................................... Q = Quality : ………………………...... T = Time : ………………………………………………......... Register : .............................................. 2..... C................................................. Umur : .................... 5.......................................... Keluhan Utama ( Alasan MRS ) : Saat Masuk Rumah Sakit : .... Riwayat Penyakit Sekarang : Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi( PQRST ) : a..................... Siang : …… Malam : … 2 Warna 3 4 Bau Konsistensi Di Rumah Sakit Pagi : ……………. Malam : ……………............. Siang : ………….. B..................... e........ Nasi : ............... Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi : No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit Makan/Minum 1 Jumlah / Waktu Pagi : …………… Pagi : ……………….................. Riwayat Kesehatan Keluarga : ............ Siang : ………… Malam : ………... Status : ............... No............ Lauk : …………......................................... 3 Pantangan 4 Kesulitan Makan / Minum 5 Usaha-usaha mengatasi masalah b.................................. ANAMNESE A.............. Pola Eliminasi No Pemenuhan Di Rumah Eliminasi BAB /BAK 1 Jumlah / Waktu Pagi : ……........................................................ d....... P = Provoking atau Paliatif : …………………………………… b................................................. 4.............................................................. Lauk : .. Diaqnosa Medis : ....... 2 Jenis Nasi : …………............. S = Severity : ………………………………………………..................................... Nama : ................................................ ...... POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a.... Siang : ……………..... Kekuarga terdekat : .................. 5....... Alamat : ..... 3.......................... 6......................... 6..................................... Sayur : ........ 2................ 1........................................ Jenis Kelamin : ................. Minum : ……… Minum/ Infus : .................................................FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ( PSYSICAL ASSASSMENT ) BIODATA PASIEN 1.. R = Regio : ………………………….............. c...........

.................... Siang : ……… Siang : ……….... PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a...... Aktivitas Lain No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit f... Nadi : …………… f...... Pola istirahat tidur No Pemenuhan Istirahat Tidur 1 Jumlah / Waktu Di Rumah Di Rumah Sakit Pagi : ……….........5 6 Masalah Eliminasi Cara Mengatasi Masalah c.... Tensi : …………… e............................ Latar belakang social..... KEADAAN UMUM ………………………………………………………………………… L........ Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...... RR : ……………G................ Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :....... Pola kebersihan diri / Personal Hygiene No Pemenuhan Personal Di Rumah Hygiene 1 Frekuensi Mencuci Rambut 2 Frekuensi Mandi 3 Frekuensi Gosok Gigi 4 Keadaan Kuku e....... Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : ……………………………………… Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : ………………………………………………………………… 3.......... PEMERIKSAAN FISIK J. b. budaya dan spiritual klien Kegiatan kemasyarakatan :…………………………………….. Konflik social yang dialami klien :.. TB : .. RAMBUT DAN KUKU .... RIWAYAT SOSIAL EKONOMI a.................... Pagi : …………. Malam : ……… Malam : ………... PEMERIKSAAN INTEGUMENT..... d. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk ) K..... b. Suhu : ……………… BB : . 2 3 4 5 Gangguan Tidur Upaya Mengatasi Gangguan tidur Hal Yang Mempermudah Tidur Hal Yang Mempermudah bangun : Di Rumah Sakit d. c...

.... Pemeriksaan Visus Dengan Snelen Card : OD .) Kornea : warna .. warna .... % Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ).... Hirsutisme ( + / . Pemeriksaan lapang pandang Normal / Haemi anoxia / Haemoxia j.). 3 Pemeriksaan Telinga k..)........ Tatto ( + / . Papula ( + / .)..) Strabismus ( + / ...).... ....).. M... Haemangioma ( + / .)..)...... Bulu mata : rontok atau tidak e.. Pemeriksaan Rambut a.).) 2..).......kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / . Inspeksi dan palpasi . Turgor / Kelenturan ( baik / keriput /tegang ).... (miosis / midriasis) isokor ( + / . WAJAH DAN LEHER 1............ fontanella / pada bayi (cekung / tidak) 2. Endofthalmus ( + / ....... Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px...) 3. dengan palpasi taraba ……. Bau …..Alopesia ( + / . benjolan ( + / .... peradangan ( + / .... Integument Inspeksi : Adakah lesi ( + / .... Crusta ( + / ...)... Exsoriasi ( + / .. Sear (+/-)..).......) 2.)...........) Vesikula ( + / ............. Trepanasi ( + / ..)..... ptosis ( + / .. Ekssoftalmus ( + / ... Pemeriksaan t ekanan bola mata Dengan tonometri …………...... Tipe Sekunder Pustula ( + / .)....)...).....) b.. Pemeriksaan Kuku a.. Struktur ( PEMERIKSAAN KEPALA....) h. Palpasi : Nyeri tekan ( + / .. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….. Nigtasmus ( + / .) Warna Kulit : ……… Bila ada luka bakar lokasi : .. Strie ( + / .. Pemeriksaan Kepala Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong. Luka ( + / .). kesimetrisan ( + / ...... darah ( +/-).. kebersihan ………… 4.). Tipe Primer Makula ( + / ....... Pemeriksaan Mata Inspeksi : a.........) luka ( + / ... Warna iris . Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang ) i... Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / .).......).... Brakhiocephalus/ bulat ).) c. alopesia ( + / . Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / .1.......... reaksi pupil terhadap cahaya g.....). Inspeksi dan palpasi... Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / ......... Kulit : ...... Lichenifikasi ( + / ..... Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak)...) Kelainan....). warna ……….) pada daerah.... Hidrochepalu( + / .... Ulkus ( + / . Lemak subcutan ( tebal / tipis )..... Spider Naevi ( + / ..... Hiperpigmentasi ( + / . dengan luas : .).....) d.Nyeri tekan ( + / ..)...) Nodule ( + / . f.).. OS .. Angioma/toh ( + / . rontok ( + / .... Identifikasi luka / lesi pada kulit 1.. bentuk…………. Jaringan parut ( + / .. jelek )......

.. massa ( + / .... PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU e. Kulit payudara : warna . perubahan warna ( + / ...... Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a...)........ warna bibir …………………....... pembengkakan ( + / ...) c.. Bentuk leher (simetris atau asimetris).) Putting : cairan yang keluar ( + / ....)... transparansi . Areola : perubahan warna (+ / ..Uji swabach : memanjang / memendek / sama 4. jaringan parut ( + / .... lesi ( + / . Payudara dan ketiak : ……………………………………………………. Inspeksi Ukuran payudara ……….. posisi trakea (simetris/tidak simetris) Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. palatoseisis... nyeri tekan ( + / .).Kelumpuhan otototot fasialis ( + / ... Ukuran ………………….). ulkus ( + / .....).).....)..) 5....).. . Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan Atau tidak ) Amati meatus : perdarahan ( + / .... Bibir pecah (+ / .....Perdarahan ( + / ... pembesaran ( + / ....)... dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak)... peradangan ( + / ..Tes bisik . Amati gigi .... N... Warna lidah : ………...Dengan arloji ............)....... Pemeriksaan Mulut dan Faring a...................... Pembengkakan ( + / .Amati bagian telinga luar: bentuk …………………….. dan lidah : Caries ( + / .. peradangan ( + / .).) 7...... Gigi palsu ( + / .Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara ..... Keluhan lain yang terkait dengan Px..) b.. pembesaran ( + / . benjolan massa ( + / ...... atau labiopalatoseisis )......)..... perforasi ( + / .. Uji kemampuan kepekaan telinga : .. pembesaran / polip ( + / .. kelenjar tiroid ( + / ........).... Gingivitis ( + / .).).)..) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / .... ... leher .gusi.. bentuk (simetris / asimetris).....)........ warna .)..)..) b. Inspeksi dan Palpasi Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis. T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4 Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak ) 6.. Benda asing : ( ada / tidak ) Adakah pembesaran tonsil..).. Kotoran ( + / .....).).)... Pemeriksaan Hidung a.... Warna dan kondisi wajah klien : ………………….).............. Kotoran ( + / . perdarahan ( + / . O.... Palpasi Nyri tekan ( + / .. Kepala.. Vena jugularis....) dan abses ( + / . lesi ( + / .). wajah. Inspeksi ... Warna …………………… lesi ( + / ... Kelenjar tiroid. Dengan otoskop periksa membran tympany amati.).. Struktur wajah klien : …………………..... PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK a... Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks..... penumpukan serumen ( + / ...) c.. Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………………………… uvula ( simetris / tidak ). pembengkakan (+ /....

.) 4. Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama)....).. Palpasi Palpasi Hepar : Ddiskripsikan : Nyeri tekan ( + / . Ronchi ( + / ..)... pembesaran ( + / ......... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit................ Perkusi Batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : …………………. ( reguler / irreguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / ..... Auskultasi BJ I terdengar (tunggal / ganda.... susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis).....)..).. Kesimetrisan ( + / ... Inspeksi Ictus cordis ( + / ...... Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar ) 2. PEMERIKSAAN ABDOMEN d......... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra) Batas Kanan : ………………. ( N = hepar tidak teraba)... Egophoni ( + / ....)........) e......)........ f... Inspeksi Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ) Massa/Benjolan ( + / ....... batuk (produktif / kering / darah )....)......... Perkusi Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes ) h.... permukaan (halus / berbenjol-benjol).. Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / ... bentuk dada (simetris / asimetris).. Murmur (+ / .. ( N = ICS V) Batas Kiri : ………………….. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ..).. Auskultasi 1.( menunjukan pembesaran lien ) .......... Keluhan lain terkait dengan jantung : . ( N = ICS II ) Batas bawah : …... Wheezing ( + / .. perabaan (keras / lunak).... Gallop Rhythm (+ / -). ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ).). ( keras / lemah ).......Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest)......... Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) ...................cm b... Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul) Amati : cianosis ( + / ..... Pectoriloqy ( + / ..).... Torak dan Paru : .. pernafasan cuping hidung ( + / . Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / .. Bayangan pembuluh darah vena (+ /-) b...... Lebih bergetar sisi . Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / ......... pelebaran .. Palpasi Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba ) c......... Sternomastoid ( + / ...).) 3......................................... keadaan kulit ...... tepi hepar (tumpul / tajam) ...... Q... Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.....)... g. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra) d................ Auskultasi Frekuensi peristaltic usus . Borborygmi ( + / ......)...... retraksi suprasternal ( + / ).... PEMERIKSAAN JANTUNG a.)..). P........... Pleural fricion rub ( + / ......... (keras / lemah)..) c.....

.. tumor ( + / .. Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma) ...... Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / .. Genetalia Pria Inspeksi : Rambut pubis (bersih / tidak bersih )..).). PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS ) a. haemorroid ( + / .... 3.).. pembengkakan ( + / ..) S.... Traksi ( + / ....)..).)..)...... benjolan ( + / .... Menilai respon membuka mata ………….) Palpasi Penis : nyeri tekan ( + / .....) b......)..... pembesaran ( + / .. Inspeksi Atresia ani ( + / ....) Lubang uretra : penyumbatan ( + / . benjolan ( + / ....... Palpasi Nyeri tekan pada daerah anus ( + / . Hipospadia ( + / . nyeri menjalar kontralateral ( + / ......... Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) 1....... Torsi pada saluran sperma ( + / .......)... keputihan ( + / . Menilai respon Verbal ………….)...). peradangan ( + / ....) Epididimitis ( + / .....) Undulasi ( + / ...)... PEMERIKSAAN GENETALIA 1.............).. Palpasi Oedem : Lingkar lengan : …………………………………....).) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / .... fraktur (+ /-) lokasi fraktur ………………….. lesi ( + / ..).. jenis fraktur …………………… kebersihan luka……………………. 2..... R... deformitas (+ / -)....) b.) pemeriksaan Rectal Toucher …………… Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px.. Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / .... femoral hernia ( + / .. Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrochele ( + / .).. benjolan ( + / .........)..... terpasang Gib ( + / .. Lakukan uji kekuatan otat : U.) Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.....).)....) Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia ( + / ..... Spermatochele ( + / ..... Menilai respon motorik ………….)....... T..). Epispadia ( + / ...eritema ( + / .) 2. nyeri tekan ( + / ... nyeri tekan ( + / .......Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc.... (N = ginjal tidak teraba). Scrotum dan testis : beniolan ( + / .......Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / ...... PEMERIKSAAN ANUS a. Pada Wanita Inspeksi Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor).).. nyeri lepas ( + / ... lesi ( + / ..) Perineum : jahitan ( + / .. Burney ...). cairan ......)....... perdarahan ( + / ..).. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS a.............. Tumor testiscular ( + / ... Abdomen : .. Anus : ..). Scrotal Hernia ( + / ....... Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris)..... Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px..............)...

. Menurut Agency for Health Care Policy and Research No Intensitas Nyeri Diskripsi 1 2 □ Tidak Nyeri □ Nyeri ringan Pasien mengatakan tidak merasa nyeri Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.. Nervus IX. nyeri kepala ( + / -).. Nervus VIII......... Nervus XII.......... atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / -) e......Cabang Mandibularis : ...... Reflek schaeffer ( + / -) d......... Reflek bing ( + / -) g.... . Reflek bisep ( + / -) b. Reflek fisiologis a.............................. RIWAYAT PSIKOLOGIS a......... Abdusen …………………...kapas halus ………. Reflek patella ( + / -) e.. Vagus …………………........ Reflek babinski ( + / -) b..... Reflek Gordon ( + / -) f. Nervus II...................... d.........Cabang optalmicus : .. f................b.... Glosopharingeal .. minyak wangi ……………………... Reflek trisep ( + / -) c....... Thrigeminus : ..... Reflek gonda ( + / -) Keluhan lain yang terkait dengan Px....... benda tajam ……………….......................... Reflek Pathologis Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu............ Facialis ........ Auditorius ........... a.. Memeriksa fungsi sensorik Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….. Throclearis ……………… Nervus V......Cabang maxilaris : ......... Pasien nampak gelisah .. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh ( + / -).... Nervus VI...... Nervus III. Reflek chaddok ( + / -) c............ Nervus VII... Nervus IV.............. Olfaktorius (pembau ) ………....... Ocumulatorius ....... Status Nyeri : 1..... Accessorius ............. Nervus XI. Menguji sensai panas / dingin ………………....... V.. Menurut Skala Intensitas Numerik ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2...... kaku kuduk ( + / -).... Memeriksa reflek kedalaman tendon 1. Nervus X..... ............ Reflek brachiradialis ( + / -) d. mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -) c...... Opticus ( penglihatan )....... Reflek oppenheim ( + / -) i........ Hypoglosal ..... Reflek achiles ( + / -) 2... Memeriksa nervus cranialis Nervus I ... Memeriksa fungsi motorik Ukuran otot (simetris / asimetris)............ Neurologis : ..

.... f....................... Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya : ………………………………… g.. e....................................... ada reaksi tempat............................ Tingkat Kecemasan Klien : Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik No dikaji Ringan Sedang Berat 1 Orintasi terhadap Baik Menurun Salah Tdk Orang.. Suasana yang membahagiakan klien : ……………………………………………… Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : …………………………….. Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk )........... apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).................... c...... apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ).........Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) .......... 3...................3 □ Nyeri sedang □ □ 4 5 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang Pasien nampak gelisah Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan Pasien mangatakan nyeri tidak dapat Nyeri berat ditahan atau berat..Masalah...........masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : ............ Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : . Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual ......... Kondisi emosi / perasaan klien . Tingkah laku yang menonjol :…………………………………………………………..Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) 2. Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon :……………………………………… Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : ………………… Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )............ Kebutuhan Spiritual Klien : ... Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk )............... putus asa.. d...... Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).....................Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) .... Status Emosi Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : ……………………………………............ Pasien sangat gelisah Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah Pasien mengatan nyeri tidak Nyeri sangat tertahankan atau sangat berat berat Perubahan ADL yang mencolok ( Ketergantungan )..... PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL 1.......waktu : □ □ □ □ 2 3 Lapang persepsi Kemampuan menyelesaikan □ Baik □ Mampu □ Menurun □ Mampu □ Menyempit □ Kacau □Tidak □Tdk .......... apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat )............... L............

I.................................... KIMIA DARAH : Ureum : ................. ( N : 10 – 50 mg / dl ) Creatinin : ..............5 mg / dl ) SGOT : ..000 – 350.. Endoscopy dll....... ( N : 3............................. ( N : 1....... Ideal diri : .......................... d...................... Harga diri :............. PEMERIKSAAN LABORATORIUM A........................ Peran : ....................................2 juta – 1................. ( N : 35.......... ( N : 6............................. Calsium : ........ Konsep diri klien: b.......................................... Phospor : ........................... ANALISA ELEKTROLIT : Natrium : ........7 mg /dl ) C...............................................0 mg / dl ) Total Protein : ................... ( N : 07 – 1........................... J..500 – 10....................................................... TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : ............................... USG..................................000 / µL ) Eritrosit : ....... .............. ( N : 150..........000 / µL ) Haemoglobin : .....5 – 7.... Gambaran diri : ........ ( N : 3 – 19 ) BUN : .................... Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent.4 masalah Proses Berfikir dengan bantuan mampu ada tanggapan □ Mampu berkonsen trasi dan mengingat dengan baik □ Kurang mampu mengingat dan berkonsentrasi □Tidak mampu mengingat dan berkonsentr asi □Alur kacau fikiran 5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa 4......................... PEMERIKSAAN PENUNJANG : A..7 – 8........0 mg / dl ) ( N : 2............................... 3...... Kalium : .............................. e. CT-Scan... DARAH LENGKAP : Leukosit : ......... MRI...5 – 5......................0 – 16................ Clorida : ..................... ( N : 11. Identitas diri :..........0 mmol / l ) ( N : 98 – 106 mmol / l ) ( N : 7........3 gr/dl ) Haematokrit : ......... EKG......07 mg / dl ) K.. c.................6 – 11...... EEG............................................. ( N : 1............................... ( N : 136 – 145 mmol / l ) ( N ......0 – 50 gr / dl ) B.. f...................................... ( N : 2 – 17 ) SGPT : ..... ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl ) Bilirubin : .............5 juta µL ) Trombosit : .....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful