PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET ) 1.

TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN Setelah mengikuti pembelajaran ini mahasiswa mampu,melakukan pemeriksaan fisik pada klien dengan cara sistematik dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa dan akhirnya memberikan intervensi serta implementasi keperawatan dengan benar

2. TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN Setelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat ; 1. Menjelaskan prinsip umum pengkajian 2. Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien 3. Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan fisik 4. Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik 5. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman 6. Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pengkajian 7. Melakukan pendokumentasian hasik\l pemeriksaan

3. MATERI YANG HARUS DIKUASAI 1. Tehnik komunikasi terapeutik 2. Dasar teori tahapan pemerikasaan fisik 4. ALAT DAN BAHAN 1. Klien dan status klien 2. Meja dorong atau baki 3. Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan - Tensimeter - Stetoskop - Lampu kepala - Optalmoskop - Tonometri - Garpu tala - Termometer - Jam tangan - Lampu senter - Otoskop - Metelin - Spekulum hidung

- Snellen card - Kaca laring - Pinset cirrurgi - Bengkok - Reflek hammer - Sketsel - Alat dan buku catatan perawat

- Spatel lidah - Pinset anatomi - Sarung tangan - Timbangan - Botol 3 buah - Kertas tissue

5. LANGKAH – LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan : 1. Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data biografi klien. 2. Jelaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik 3. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan 4. Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :

A. ANAMNESE Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa ke Rumah Sakit. Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ; a. P = Provoking atau Paliatif Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan ! b. Q = Quality and Quantity Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien c. R = Regio or Radiation Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya? d. S = severity

hal yang menyebakan klien mudah terbangun? d. Konstipasi. hobby dsb? C. baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?. Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga? B. hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan e. anoreksia?. dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. pemakaian jenis obat tidur. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Mengkaji jenis. gangguan tidur. cuci rambut. penyulit tidur. Status Emosi . frekuensi mandi. BAB dan BAK klien?. Kesulitan menelan. Time Kapan gejala mulai muncul?. konsistensi. dan termasuk riwayat alergi. Penyebab kematian bila ada anggota keluarga yang meninggal?. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki. Pola istirahat tidur Mengkaji waktu mulai tidur. warna. Riwayat Kesehatan Keluarga. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a. potong kuku? e. Kambuhan. Aktivitas Lain Olah raga yang dilakukan.Tingkat/skala keparahan. waktu bangun. Pantangan makanan?. Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?. mual. yang mempermudah tidur. jumlah. mengunyah. Usaha mengatasi kesulitan yang dialami klien? b. gosok gigi. riwayat operasi. bau. dan lama dirasakan? Riwayat Penyakit Yang Lalu. Pola Eliminasi Mengkaji jumlah. Seberapa sering dirasakan?. Penyakit apa saja yang pernah dialami klien. RIWAYAT PSIKOLOGIS a.frekuensi. Incontinentia. Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ? c.

.atau tekrd… .. apakah klien mempunyai teman dekat yang senantiasa siap membantu. Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup. apakah pola komunikasinya spontan atau lambat. D. Latar belakang social. b. apakah klien menolak untuk diajak komunikasi. c. tapi disertai bising. terdengar tak-tek….Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I.Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien. bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya. stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman. nadanya agak tinggi. apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya A. Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon. Apakah komunikasi klien jelas. suasana yang membahagiakan klien. tingkah laku yang menonjol. b. Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI a. d.( Suara sistol ) .Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah. Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya e. apakah klien menggunakan bahasa isyarat. Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat. budaya dan spiritual klien Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a. Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara. Mengukur Tekanan Darah Perhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri berikut : . apakah klien aktif atau pasif dalam berinteraksi. Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS. terdengar tekss. apakah ada konflik social yang dialami klien.

. C. pada bayi dan anak pada rectal atau oral. tekstur halus/ kasar. nada rendah tanpa bising. dan tidak dapat ke kamar mandi. terdengsr deg. KEADAAN UMUM Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum. peningkatan bilirubin indirek dalam darah b. Klien dapat makan sendiri. Anoxia jaringan kulit Kuning. jaringan parut. warna. c. dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per-oral atau per-rektal B. Menghitung denyut nadi per-menit. bilatidak teraba nadi carotid atau apical.. misalkan klien terbaring lemah di tempat tidur dengan terpasang infuse D5%.Warna Kulit : Coklat. Hipoxia jaringan perifer Merah.Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras.deg… .Adakah lesi. dengan menyilangkan tangan klien di dada amati pergerakan dinding dada klien d. meraba nadi radial yang termudah. PEMERIKSAAN INTEGUMENT. RAMBUT DAN KUKU 1.. Inspeksi : . Integument a.Bunyi Korothkof V : Saat bunyi menghilang ( Suara Diastol ) b. Palpasi : . Mengukur suhu tubuh. oedema derajat berapa?  Derajat 0 : Kembali spontan .Bunyi Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah . pada orang dewasa pada axillar. vaskularisasi. pada bayi nadi temporal. deposit melanin Biru. pernafasan dyspnoe. torgor / kelenturan keriput /tegang. peningkatan oxihaemoglobin Pucat.Suhu kulit. Menghitung frekuensi pernafasan per menit.

Vesikula : Penonjolan pada kulit. Kelainan. Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah. Makula : Perubahan warna kulit. bentuk bundar. lebih dalam dan lebih jelas dari pada papula ukuran 1-2 Cm. Ulkus : Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula/bulla yang pecah c. merupakan tumor jinak atau tahi lalat h. Crusta : Cairan tubuh yang mongering ( serum. Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasi . elevasi kulit padat. Plaque lebih dari 1 Cm c. bentuk melingkar kurang dari 1 Cm. batas jelas. Scar : Pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan f. Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas b. tidak teraba.   Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik Derajat 2 : Kembali dalam 2 detk Derajat 3 : Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik 2. diameter kurang dari 1 Cm. darah / nanah ) d. kurang dari 1 Cm. Papula : Menonjol. Bulla diameter lebih dari 1 Cm B. Exsoriasi : Pengelupasan epidermis e. Identifikasi luka pada kulit A. Tipe Sekunder a. Pustula : Vesical / Bulla yang berisi nanah b. Vitiligo / Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigment e. berisi cairan serosa. dapat g. batas jelas. Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas. Tumor lebih dari 2 Cm d. Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus C.kelainan pada kulit : a. Tipe Primer a. Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang lain ( Cloasma Gravidarum ) d. Patch : bentuk melingkar lebih dari 1 Cm b. Tatto : Hiperpigmentasi buatan f. ( tahi lalat ) c.

warna. merah dan mudah rontok pada malnutrisi. 1. daerah penyebaran Quality. Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing. dapat ditemui pada ibu hamil 2. Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk k. 3. m. penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti pada penderita hipotiroitisme ( alopesia ). Inspeksi dan Palpasi : penyebaran.Dasar kuku : berdekatan dengan lempeng kuku . Pemeriksaan Kepala a. Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong. yang berlebihan dari pembuluh darah j. polycistik ovari’i. PEMERIKSAAN KEPALA. Pemeriksaan Mata . rontok . Warna.bentuk. Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala. bau. merata atau tidak.Inspeksi dan palpasi Warna . Distribusi. fontanella cekung / tidak ( pada bayi ). Palpasi : Nyeri tekan. Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit. putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia perniciosa. WAJAH DAN LEHER 1. dan akromrgali. perionycium D.Jaringan peringeal : terdiri dari ephonicium. aliran yang khasseperto kalajengking dan bila ditekan hlang l. dan pergerakan.Lempeng kuku . kesimetrisan.Matrik/ akar kuku : tempat lempeng kuku tumbuh . Brakhiocephalus/ bulat ). Pemeriksaan Rambut a. kebersihan Bagian –bagian kuku : .i. Pemeriksaan Kuku a. adakah alopesia.

ptosis.kuning atau pucat. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem. Konjunctiva dan sclera. karena kelumpuhan otat. atau Enofthalmus ( mata tenggelam ) c. kemerahan . Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata Strabismus konvergent : kornea lebih dekat ke sudut mata medial Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble. h. midriasis/ melebar. Pemeriksaan lapang pandang Haemi anoxia : klien tidak dapat separoh dari medan penglihatan Haemoxia : Klien tidak dapat melihat seperempat dari lapang penglihatan j. miosis /mengecil. atau benjolan d. pin point / kecil sekali. Ada dua cakram pada oftalmoskop: satu untuk mengatur lubang cahaya . hijau pengaruh ras. peradangan. Kelengkapan dan kesimetrisan mata b. Kornea. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya. Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ).Inspeksi : a. nomalnya isokor / pupil sama besar. P em eri ksaan D en ga n Oft al m oskop Oftalmoskop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk melihat anatomi interna dari mata. warna biru. warna putih atau abu-abu di tepi kornea ( arcus senilis ). Bulu mata : rontok atau tidak e. g. adakah perubahan warna. Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan mengunakan tonometri atau palpasi bola mata untuk mengetahui adanya nyeri tekan atau konsistensi bola mata. k. Amati kedudukan kornea. f. luka. warna merah biasanya karena peradangan. Pemeriksaan Visus Dengan jarak 5-6 M dengan snellen card periksa visus OD / OS 5/5 atau 6/6 = normal 1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari 1/300 = Mampu melihat dengan lambaian tangan 1/ 0 = Mampu melihat gelap dan terang = Tidak mampu melihat i.

Menggunakan oftalmoskop Oftalmoskop dipegang dengan tangan kanan di de pa n mata kanan pemeriksa. Lampu oftalmoskop dinyalakan. sedangkan ibu jari kiri pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan atas pasien. pemeriksa yang hiperopia akan memerlukan lensa "plus". maka kaca mata harus dilepas supaya dapat melihat retina dengan lebih baik. refleks merah. Pemeriksa harus memulai dengan diopter lensa diatur pada angka "0" jika ia tidak menggunakan kaca mata. pemeriksa akan mulai melihat pembuluh darah retina. maka akan terlihat papil saraf optikus atau . Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20° yang sama. Pemeriksa yang melihat melalui oftalmoskop. Lubang kecil adalah untuk pupil yang tidak berdilatasi. makula kuning. membawa lengan yang memegang oftalmoskop berlawanan dengan dagu pasien. untuk memeriksa mata kanan pasien. Dengan filter ini. Jari telunjuk tetap pada cakram untuk memudahkan mengatur fokus. lubang besar. Pemeriksa harus memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea atau lensa. retina tampak abu-abu. Oftalmoskop dan kepala pemeriksa harus berfungsi sebagai satu unit. yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna merah. dan filter bebas-merah. Cahaya harus menyinari pupil. Oftalmoskop diletakkan berlawanan dengan dahi pemeriksa. lubang dipindahkan ke lubang kecil. seperti yang terlihat pada gambar 3. dapat terlihat pada pupil. Jika pemeriksa menggunakan kaca mata. lubang besar untuk pupil yang berdilatasi. dan filter bebas-merah menyingkirkan sinar merah dan dirancang untuk melihat pembuluh darah serta perdarahan. dan satu lagi untuk merubah lensa untuk mengoreksi kesalahan refraktif baik dari pemeriksa maupun pasien. Pasien diminta untuk melihat lurus ke depan dan mata terfiksasi pada sasaran yang jauh. Jika sudah terjadi kontak dengan pasien. harus mendekati pasien setinggi mata sejauh sekitar 15 inci pada sudut 20 ° lateral dari pusat. yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna hitam. diskus berwarna putih.15. Lubang-lubang dan filter-filter yang paling penting adalah lubang kecil. Pemeriksa yang miopia harus memulai dengan lensa "minus".(dan filter). Pantulan sinar berwarna merah. Pemeriksa harus bergerak lebih dekat ke pasien. dan darah tampak berwarna hitam 1.

nyeri tekan. Pemeriksaan Telinga a. normalnya klien mendengar seimbang antara kanan dan kiri dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan pendengaran antara konduksi tulang dan konduksi udara. Dengan memutar roda diopter . dan perforasi. transparansi. perdarahan. Uji kemampuan kepekaan telinga : dengan bisikan pada jarak 4.5 – 6 M untuk menguji kemampuan pendengaran telinga kiri dan kanan dengan arloji dengan jarak 30 Cm. penumpukan serumen. normalnya klien mampu mendengarkan suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari kondusi tulang dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan hantaran konduksi udara antara pemeriksa dank lien. Inspeksi dan palpasi Amati bagian teliga luar: bentuk. ukuran. adakah peradangan. bentuk. dengan syarat pendengaran pemeriksa normal. Unit tenaga optik dari lensa untuk sinar cahaya divergen atau konvergen. Dengan otoskop periksa amati. warna. warna.pembuluh darah. 4. lesi. . bandingkan kemapuan mendengar telinga kanan dan kiri dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan konduksi suara yang didengar klien.

T : 1. Pemeriksaan Mulut dan Faring a. T : 4 . dan massa b. mukosa hidung. Vena jugularis. Pembesaran sampai garis tengah. gigi palsu. ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat klien menelan. struktur wajah klien. gingivitis. T : 3. ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak. Kelenjar tiroid. Bentuk leher simetris atau tidak.adakah lesi dan massa. Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a. adakah caries. Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien. Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah. sembab atau tidak. perubahan warna. Ukuran normal. kotoran. kelengkapan. Sudah dioperasi. T : 2.gusi. Pembesaran melewati garis tengah Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak 6. adakah perdarahan. Amati orofaring atau rongga mulut. warna bibir pucat.4.warna lidah. Inspeksi dan Palpasi Amati bibir. uvula simetris atau tidak Adakah pembesaran tonsil. pembengkakan. dengan cara lakukan pembendungan pada supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal vena jugularis sambil melepaskan bendungan pada supraclavikula. ada pembesaran atau tidak.jaringan parut. adakah peradangan . atau merah . Warna dan kondisi wajah klien. normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus c. T : 0. Amati gigi . ukurlah jarak vertical permukaan atas kolom darah . kotoran. sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas. untuk mengetahui kelainan konginetal ( labioseisis.Pemeriksaan Hidung a. 7. perdarahan dan abses. palatoseisis. Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan atau tudak ) Amati meatus. ektomorf / kurus ditemukan pada orang dengan gizi jelek. adakah pembesaran ( polip ) 5. atau labiopalatoseisis ). dan lidah. bau mulut. atau TBC.

PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak yaitu : 1. Garis midclavikula : garis yang ditarik dari pertegahan clavikula ke bawah . orofaring. lesi. bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena proses desak ruang atau fibrosis pada paru atau mediastinum E. Putting : Adakah cairan yang keluar. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK a. Maka nilai tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 – a Cm. Normalnya melingkar dan simetris dengan ukuran kecil.oedema. vaskularisasi. dan adakah pembengkakan. dan kekenyalan. Kulit payudara. ulkus. warna. normalnya JVP = 5 – 2 CmHg Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan memasukan cateter pada vena .tekanan normal CVP = 5 – 15 CmHg Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe. atau syphilis. dan kesimetrisan. katakanlah jaraknya a Cm di atas atau di bawah bidang horisontal. Inspeksi Ukuran payudara.terhadap bidang horizontal. infeksi TBC. bentuk. sedang atau besar. Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium Perhatikan posisi trakea. pembengkakan Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula b. Areola : Adakah perubahan warna. Palpasi Adakah secret dari putting. adakah nyri tekan.( bila di bawah bidang horizontal ) JVP = 5 – a CmHg ( bila di atas bidang horizontal). Garis midsternalis : garis yang ditarik dari garis tengah sternal ke bawah 2. pada wanita hamil lebih gelap. kelenjar tiroid dan posisi trakea Pembesarn kelenjar limfe leher ( Adenopati limfe )menandakan adanya peradangan pada daerah kepala. Adakah benjolan massa atau tidak F.

7. retraksi suprasternal. Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal 2. Garis mid spinalis : garris yang ditarik dari pertengahan spinal ke bawah 5. Biot’s : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba . pernafasan cuping hidung. dengan cara menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada punggung klien dank lien diminta mengucapkan kata tujuh puluh tujuh. b. normalnya getaran antara kanan da kiri teraba sama. keadaan kulit. dan melambat diseligi pereode apnea 6. telapak tangan digeser ke bawah dan bandingkan getarannya. retraksi intercosta.3. Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus . Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal 4. Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan 5. Garis mid scapula : Garis yang ditarik dari pertengahan scapula ke bawah a. Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan 3. Macam-macam pola pernafasan : 1. Garis mid axillaries : Garis yang ditarik dari pertengahan axilla ke bawah 4. . Normal chest : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal Pigeon chest : diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal Funnel chest : diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal Barrel chest : diameter anteroposteriol sama denga proximodistal Kyposis : tulang belakang bengkok ke depan Scoliosis : Tulang belakang bengkok ke sanping Lordosis : tulang belakang bengkok ke belakang Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 – 24 X per-menit ). batuk produktif atau kering. Inspeksi Bentuk torak. Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap lebih cepat dan dalam. Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti Amati ada / tidak cianosis. kesimetrisan.membandingkan getaran dinding torak antara kanan dan kiri.

terdengar merintik halus pada akhir inspirasi Rales kasar . imtensitas sangat tinggi . dan antara scapula.c. suara tinggi. terdengar merintik sepanjang inspirasi Rales tidak hilang dengan batuk Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar. Suara nafas Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah . keras dan bersih Bronkovesikuler : Intercosta 1 dan 2. Suara tambahan Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi Rales halus . Suara Ucapan Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang. normalnya intensitas suara kakan dan kiri sama Kelainan yang dapat ditemuka : Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain Egophoni : Suara bergema ( sengau ) Pectoriloqy : Suara terdengar jauh dan tidak jelas 3. normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor. Hipersonor menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau prnimbunan cairan dalam dinding torak ( pnemotorak ) d. intensitas sedang dan bersih Trakeal : di atas trakea pada leher. Perkusi Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan yang satunya. hilang bila klien batuk Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat inspirasi akibat penyempitan bronkus Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan pleura terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada antero lateral bawah dinding torak . dengan stetoskop dengarkan pada area torak. Bronchial : di atas manubrium sterni.keras dan bersih 2.lembut dan bersih. terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi. Auskultasi 1.

suara tambahan pada fase sistolik.dewasa muda dan orang hamil. Auskultasi Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis. Inspeksi Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak. yang terjadi akibat getaran karena derasnya pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar. batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : ICS II Mid sternalis Batas bawah : ICS V Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra d. Perkusi Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar. sulit ditemukan pada klien yang gemuk. BJ III terdengar normal pada anak-anak. dan ICS II atai III linea sternalis kiri BJ II aorta . PEMERIKSAAN JANTUNG a. Dengarkan BJ III ( kalau ada ) terdengar di daerah mitral. normalnya pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1 Cm.G. Palpasi Adanya pulsasi pada dinding torak. BJ III pada klien decompensasi cordis disebut Gallop Rhythm. Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aorta. diastolic akibat dari getaran jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah. terdengar DUB akibat penutupankatup aorta dan pulmonal. Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar . Bila ada BJ III pada orang dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti abnormal. b. pada awal diastolic terdengar LUBDUB-EE. dan pada ICS V Mid Clavicula / Apeks BJ I bicuspidalis terdengar LUB lebih keras akibat penutupan katub mitral da tricuspidalis. Dengarkan adanya suara murmur. normalnya pulsasi tidak ada : ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri ) ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan ) ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis ) c.

normalnya bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah. auskultasi. atau datar Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya Kesimetrisan bentuk abdomen Amati adnya bayangan pembuluh darah vena. c. Gambaran pbstruksi vena cava inferior b. Palpasi Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri. dan perkusi . Gambaran Hipertensi portal c. bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis. a.2 : Terdengar lemah 3 : Agak keras 4 : Keras 5 : Sangat keras 6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar H. Gambaran normal b. PEMERIKSAAN ABDOMEN / PERUT Khusus untuk pemeriksaan abdomen urutannya dalah inspeksi. kalau tampak pada bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior.karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristak\ltik usus. kalau terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica. Catat frekuensinya dalam satu menit. dan tidak terlihat terlalu menonjol. Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran dan 9 Regio : a. Palpasi Hepar : . dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus paralitik. palpasi. Inspeksi Bemtuk abdomen : Membusung. normalnya 5 – 35 kali per menit. Auskultasi Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus.

dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/ dullness Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien ) Palpasi Appendik : Posisi pasien tetap telentang. dan meletakan tangan di bawah arcus costai 12. perubahan suara dari timoani ke dullnes merupakan batas cairan acites Shiffing Dullnes. adanya cairan acites akan mengalir sesuai dengan gravitasi. permukaan halus atau berbenjol-benjol. Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Perkusi dari bagian lateral ke medial. Palpasi Ginjal : Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal posterior. tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae. kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan adakah nyeri tekan. Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri. pada saat isnpirasi lakukan palpasi dan diskripsikan : Ada atau tidak nyeri tekan. bentuk dan ukuran.Atur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk Perawat berdiri di sebelah kanan klien. ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae. buatlah garis bayangan Schuffner ari midclavikula kiri ke arcus costae. Genetalia Pria . perabaan keras atau lunak. tepi hepar tumpul atau tajam. PEMERIKSAAN GENETALIA 1. Normalnya hepar tidak teraba. Palpasi Lien : Posis pasien tetap telentang. Burney yaitu dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3 bagian. Normalnya ginjal tidak teraba.melalui umbilicus – berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di bagi delapan. Tekan pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan . I.nyeri lepas dan nyeri menjalar kontralateral berarti ada peradangan pada appendik.

syphilis . cairan yang keluar Scrotum dan testis : Adakah beniolan. atau Mycobacterium tuberculosis. nyeri tekan. Inspeksi dan palpasi Hernia : Amati daerah inguinal dan femoral. Anjurkan klien berdiri dengan sebalah kaki. dengan cara ini hernia inguinalis akan teraba.a. . ukuran penis. Epididmitis : Inflamasi atau infeksi oleh Escherichia coli. benjolan. Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrocele : akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal pada tunika vaginalis. Scrotal Hernia : Hernia dalam scrotum Spermatocele : Cysta epididimis. Torsi pada saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma diakibatkan infarktion pada testis. terbentuk karena. Palpasi Penis : adakah nyeri tekan. licin dan tidak ada benjolan. dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk. adakah pembengkakan. Inspeksi : Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis Kulit penis dan scrotum adakah lesi. pembengkakan atau benjolan Lubang uretra adkah penyumbatan. Sebelum palpasi.atau tuberculosis. Gonorrhoe. Tumor testiscular : tumor pada testis penyebabnya multiple sifatnya biasanya tidak nyeri. testis normalnya teraba elastis. adanya obstruksi pada tubulus/ saluran sperma.Masukan jari telunjuk ke dalam kulit scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal. Epididmal Mass / Nodularyti : Disebabkan adanya neoplasma benaign atau maligna. Bila cincin membesar suruh klien mengejan atau batuk. lubang uretra pada bagian bawah ( Hipospadia ) lubang uretra pada batang penis ( Epispadia ) b.

. 1.................................. 3....... Pola Eliminasi No Pemenuhan Di Rumah Eliminasi BAB /BAK 1 Jumlah / Waktu Pagi : …….............................. c........................................... P = Provoking atau Paliatif : …………………………………… b......... Riwayat Penyakit Yang Lalu : ……………………………………………………………………… D.................... Siang : ………… Malam : ………..................... Malam : ………......... POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a.................... Nasi : .............. Malam : ……………...................................... 5.................... Register : ....... Siang : ………….......FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ( PSYSICAL ASSASSMENT ) BIODATA PASIEN 1........................ Q = Quality : ………………………........................................................... No. Saat Pengkajian : .................... ....... 6............................... 2................... Jenis Kelamin : ...................... T = Time : ………………………………………………... B............... ANAMNESE A.................................... 4............ Kekuarga terdekat : .. R = Regio : …………………………........................... Lauk : ...... Alamat : ................................ Riwayat Kesehatan Keluarga : .......... Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi : No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit Makan/Minum 1 Jumlah / Waktu Pagi : …………… Pagi : ………………............ 2. Sayur : …………................................................................................................ Umur : .............................. Minum : ……… Minum/ Infus : .................... Status : ............. 6...... Siang : …………….......................... 3 Pantangan 4 Kesulitan Makan / Minum 5 Usaha-usaha mengatasi masalah b. d...................................... S = Severity : ………………………………………………................................................................. Lauk : …………................................................................................. C................................... Keluhan Utama ( Alasan MRS ) : Saat Masuk Rumah Sakit : ... 5........ Sayur : ........ Siang : …… Malam : … 2 Warna 3 4 Bau Konsistensi Di Rumah Sakit Pagi : ……………......................................... Riwayat Penyakit Sekarang : Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi( PQRST ) : a................. 2 Jenis Nasi : …………........ Nama : ............................ e..... Diaqnosa Medis : ...

.... Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : ……………………………………… Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : ………………………………………………………………… 3................... Latar belakang social........................... KEADAAN UMUM ………………………………………………………………………… L..... Pola istirahat tidur No Pemenuhan Istirahat Tidur 1 Jumlah / Waktu Di Rumah Di Rumah Sakit Pagi : ………. Nadi : …………… f............... Konflik social yang dialami klien :... Suhu : ……………… BB : .. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a.. Pagi : ………….............. RR : ……………G. PEMERIKSAAN FISIK J..... TB : ...... b...... PEMERIKSAAN INTEGUMENT............ Tensi : …………… e.... Siang : ……… Siang : ………...... Teman dekat yang senantiasa siap membantu :... RIWAYAT SOSIAL EKONOMI a..... Pola kebersihan diri / Personal Hygiene No Pemenuhan Personal Di Rumah Hygiene 1 Frekuensi Mencuci Rambut 2 Frekuensi Mandi 3 Frekuensi Gosok Gigi 4 Keadaan Kuku e... 2 3 4 5 Gangguan Tidur Upaya Mengatasi Gangguan tidur Hal Yang Mempermudah Tidur Hal Yang Mempermudah bangun : Di Rumah Sakit d....... b. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk ) K..... d....... Aktivitas Lain No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit f....5 6 Masalah Eliminasi Cara Mengatasi Masalah c.. c.. Malam : ……… Malam : ………. Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :............... budaya dan spiritual klien Kegiatan kemasyarakatan :……………………………………... RAMBUT DAN KUKU ..

.. Palpasi : Nyeri tekan ( + / . Warna iris ... bentuk………….)...) Kornea : warna .. Pemeriksaan Kepala Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong.........).....).). Lichenifikasi ( + / .) h..... reaksi pupil terhadap cahaya g..... Ekssoftalmus ( + / . warna ……….).) Nodule ( + / ..... Tipe Primer Makula ( + / ... Inspeksi dan palpasi ... Struktur ( PEMERIKSAAN KEPALA.......)..... Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px.. Hidrochepalu( + / ... Tipe Sekunder Pustula ( + / ..........1.......... Brakhiocephalus/ bulat )..... 3 Pemeriksaan Telinga k......) luka ( + / .... Hiperpigmentasi ( + / ..)..... Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / . rontok ( + / .)..) pada daerah. peradangan ( + / .. Pemeriksaan Rambut a...... Papula ( + / .. Integument Inspeksi : Adakah lesi ( + / .. WAJAH DAN LEHER 1. benjolan ( + / ..).).. Luka ( + / . Tatto ( + / . Spider Naevi ( + / ..... Sear (+/-).... Ulkus ( + / .......).....) 2..) 3... Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….) Kelainan.. OS ....).. f. kebersihan ………… 4.) b.. Strie ( + / ..). Turgor / Kelenturan ( baik / keriput /tegang )..... fontanella / pada bayi (cekung / tidak) 2....... Bau ….Alopesia ( + / ...... Exsoriasi ( + / . Identifikasi luka / lesi pada kulit 1.... Kulit : .... Jaringan parut ( + / . ptosis ( + / ... Pemeriksaan Kuku a.. Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / ..). Hirsutisme ( + / . Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / ....... warna . Pemeriksaan Mata Inspeksi : a..)..Nyeri tekan ( + / ...).....)..).. .) Vesikula ( + / . Crusta ( + / .).)..kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / ..... dengan palpasi taraba ……....... Haemangioma ( + / .. Endofthalmus ( + / .... darah ( +/-).)... kesimetrisan ( + / . % Palpasi : Tekstur (halus/ kasar )............... Bulu mata : rontok atau tidak e.. Pemeriksaan Visus Dengan Snelen Card : OD . M.... dengan luas : . Pemeriksaan t ekanan bola mata Dengan tonometri ………….) Warna Kulit : ……… Bila ada luka bakar lokasi : .. Pemeriksaan lapang pandang Normal / Haemi anoxia / Haemoxia j........ Inspeksi dan palpasi... Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang ) i.. Lemak subcutan ( tebal / tipis )...) d... Trepanasi ( + / ......... jelek ). Nigtasmus ( + / ......).. alopesia ( + / ........) Strabismus ( + / . Angioma/toh ( + / ....)....) c. Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak)..). (miosis / midriasis) isokor ( + / ..) 2.).....

)... Bibir pecah (+ / .. Kotoran ( + / ..)....... pembengkakan (+ /. dan lidah : Caries ( + / . Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan Atau tidak ) Amati meatus : perdarahan ( + / ... Keluhan lain yang terkait dengan Px... lesi ( + / ..) 7. Uji kemampuan kepekaan telinga : ... Benda asing : ( ada / tidak ) Adakah pembesaran tonsil..).).Tes bisik ..) 5.. Amati gigi .......). Warna dan kondisi wajah klien : …………………. Areola : perubahan warna (+ / ..) b. Struktur wajah klien : …………………............... Inspeksi .. penumpukan serumen ( + / .gusi..... lesi ( + / .......). perdarahan ( + / ..........)..Uji swabach : memanjang / memendek / sama 4..Amati bagian telinga luar: bentuk ……………………....... Kulit payudara : warna . Gingivitis ( + / .. jaringan parut ( + / . leher .). transparansi . wajah... PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK a.. Inspeksi dan Palpasi Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis.... Vena jugularis.......... massa ( + / .. Bentuk leher (simetris atau asimetris). Pembengkakan ( + / .. Warna lidah : ……….....)... Payudara dan ketiak : ……………………………………………………...... Ukuran …………………....... O... perubahan warna ( + / ..) Putting : cairan yang keluar ( + / . ...). warna . dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak)... kelenjar tiroid ( + / . pembesaran ( + / .....). Inspeksi Ukuran payudara ………... pembesaran ( + / ......Dengan arloji ......... atau labiopalatoseisis ).. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU e...... Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks. . benjolan massa ( + / .Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara ........... N...Perdarahan ( + / .. Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………………………… uvula ( simetris / tidak ).... Kotoran ( + / .......) c. warna bibir ………………….....)..). pembesaran / polip ( + / ....).....)..) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / ..).).. Palpasi Nyri tekan ( + / .). bentuk (simetris / asimetris)..........)......Kelumpuhan otototot fasialis ( + / ...... Pemeriksaan Mulut dan Faring a.). Dengan otoskop periksa membran tympany amati.)...... nyeri tekan ( + / .. posisi trakea (simetris/tidak simetris) Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px.. Warna …………………… lesi ( + / . palatoseisis..).).... pembengkakan ( + / . peradangan ( + / ..).....).. Kepala. Pemeriksaan Hidung a.. Kelenjar tiroid.........).... Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a. T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4 Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak ) 6. ulkus ( + / ...) c....... perforasi ( + / . Gigi palsu ( + / .) dan abses ( + / .. peradangan ( + / ..) b.

. (keras / lemah).... Borborygmi ( + / ...... Torak dan Paru : .............) c..... Q..... Auskultasi BJ I terdengar (tunggal / ganda.....). bentuk dada (simetris / asimetris).. ( N = hepar tidak teraba)... Keluhan lain terkait dengan jantung : . f.... Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / .. Kesimetrisan ( + / .... ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda )...... pembesaran ( + / .............. Perkusi Batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : ………………….. Pleural fricion rub ( + / .....)..... retraksi suprasternal ( + / )...... Gallop Rhythm (+ / -)... Pectoriloqy ( + / ............ Perkusi Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes ) h... ( reguler / irreguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / . tepi hepar (tumpul / tajam) . susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis)..... ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra) d. g......).)..........Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest).. Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya... Palpasi Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba ) c...)....cm b..) 3.......... Keluhan lain yang dirasakan terkait Px..)... Lebih bergetar sisi ....................... pelebaran ... Sternomastoid ( + / .............. ( N = ICS V) Batas Kiri : ………………….............)..)........ P.).. Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) .. perabaan (keras / lunak). Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).( menunjukan pembesaran lien ) . Egophoni ( + / .. Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / ........... Bayangan pembuluh darah vena (+ /-) b.... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit... Auskultasi 1..... ( keras / lemah ).)..... Inspeksi Ictus cordis ( + / .. Wheezing ( + / .. Inspeksi Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ) Massa/Benjolan ( + / ....................)..... keadaan kulit .. Palpasi Palpasi Hepar : Ddiskripsikan : Nyeri tekan ( + / ....)....... Murmur (+ / .. Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul) Amati : cianosis ( + / ...).... batuk (produktif / kering / darah )........ ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra) Batas Kanan : ……………….... PEMERIKSAAN JANTUNG a.).) 4....... Ronchi ( + / . Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / ...)..) e. PEMERIKSAAN ABDOMEN d.... Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar ) 2....... pernafasan cuping hidung ( + / ....... Auskultasi Frekuensi peristaltic usus ...... ( N = ICS II ) Batas bawah : …..... Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ........ permukaan (halus / berbenjol-benjol)....

... nyeri menjalar kontralateral ( + / .... Anus : . R. cairan ........eritema ( + / .).... terpasang Gib ( + / . lesi ( + / . Menilai respon Verbal ………….)...).). keputihan ( + / ......... Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrochele ( + / .......)..).... Menilai respon membuka mata …………..)..........Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / ..Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc... Pada Wanita Inspeksi Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor)... lesi ( + / ......) Perineum : jahitan ( + / . Scrotal Hernia ( + / .. tumor ( + / ... peradangan ( + / ..). Spermatochele ( + / ..) Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani..) Undulasi ( + / .. Palpasi Nyeri tekan pada daerah anus ( + / .. Tumor testiscular ( + / ...... Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / ... Abdomen : .. Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris). haemorroid ( + / . benjolan ( + / .)........ nyeri tekan ( + / ...... PEMERIKSAAN GENETALIA 1.... PEMERIKSAAN NEUROLOGIS a.......)..... jenis fraktur …………………… kebersihan luka……………………....)... nyeri tekan ( + / .... benjolan ( + / ............. Palpasi Oedem : Lingkar lengan : …………………………………..).. T.....) pemeriksaan Rectal Toucher …………… Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. (N = ginjal tidak teraba).. 2.......)...... Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma) ... perdarahan ( + / .) Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia ( + / . pembesaran ( + / .. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS ) a. Burney ...) 2..) b.)... pembengkakan ( + / ....... benjolan ( + / .........) Epididimitis ( + / . femoral hernia ( + / . deformitas (+ / -)...).) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / .).....) Lubang uretra : penyumbatan ( + / ......... Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / .).... Epispadia ( + / . Inspeksi Atresia ani ( + / .)...... fraktur (+ /-) lokasi fraktur ………………….) Palpasi Penis : nyeri tekan ( + / .. Hipospadia ( + / ..)...) b....).. Lakukan uji kekuatan otat : U...).......... Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. nyeri lepas ( + / . Traksi ( + / ... Genetalia Pria Inspeksi : Rambut pubis (bersih / tidak bersih ).. Menilai respon motorik …………....). 3....)...)........... Torsi pada saluran sperma ( + / ........)...)....... Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) 1..)...) S... PEMERIKSAAN ANUS a.... Scrotum dan testis : beniolan ( + / ......

................... RIWAYAT PSIKOLOGIS a. Pasien nampak gelisah ...... Nervus VIII.. Memeriksa reflek kedalaman tendon 1.. nyeri kepala ( + / -)........ Memeriksa fungsi motorik Ukuran otot (simetris / asimetris)... Facialis ............ Memeriksa fungsi sensorik Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ………………..... Reflek chaddok ( + / -) c... Reflek babinski ( + / -) b......... Reflek fisiologis a.....................kapas halus ………....... Nervus IV.. Reflek oppenheim ( + / -) i....... Throclearis ……………… Nervus V.... Reflek patella ( + / -) e....... mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -) c........ Reflek Gordon ( + / -) f... Nervus VI.. Reflek bisep ( + / -) b.... d.............. atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / -) e. Reflek Pathologis Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.b.... Reflek schaeffer ( + / -) d....... Memeriksa nervus cranialis Nervus I .. f. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh ( + / -).... kaku kuduk ( + / -)..... Opticus ( penglihatan ).....Cabang Mandibularis : .. Reflek brachiradialis ( + / -) d......... Reflek bing ( + / -) g.......... Nervus XI........ Neurologis : .Cabang optalmicus : . Olfaktorius (pembau ) ………...... Hypoglosal ..... Nervus X......... Nervus III.... Nervus IX...................... Nervus XII........... ........ Auditorius . Reflek gonda ( + / -) Keluhan lain yang terkait dengan Px...... Status Nyeri : 1........... Reflek trisep ( + / -) c............. minyak wangi ……………………. benda tajam ………………..Cabang maxilaris : . a.. Ocumulatorius .. Accessorius .. ........ Thrigeminus : ......... Menurut Agency for Health Care Policy and Research No Intensitas Nyeri Diskripsi 1 2 □ Tidak Nyeri □ Nyeri ringan Pasien mengatakan tidak merasa nyeri Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan......................... Menguji sensai panas / dingin ………………. Nervus II...... Nervus VII.... Glosopharingeal ....... Vagus …………………... Menurut Skala Intensitas Numerik ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2................... Reflek achiles ( + / -) 2.. Abdusen ………………….................. V.....

. Tingkah laku yang menonjol :…………………………………………………………............ Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya : ………………………………… g.................. Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : .......... apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk )...masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : ........ putus asa... 3................... Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ). c...... ada reaksi tempat................... Pasien sangat gelisah Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah Pasien mengatan nyeri tidak Nyeri sangat tertahankan atau sangat berat berat Perubahan ADL yang mencolok ( Ketergantungan )...Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) 2..................3 □ Nyeri sedang □ □ 4 5 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang Pasien nampak gelisah Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan Pasien mangatakan nyeri tidak dapat Nyeri berat ditahan atau berat.... Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual ......waktu : □ □ □ □ 2 3 Lapang persepsi Kemampuan menyelesaikan □ Baik □ Mampu □ Menurun □ Mampu □ Menyempit □ Kacau □Tidak □Tdk ....................... apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat )..... f........... Kondisi emosi / perasaan klien . Kebutuhan Spiritual Klien : ........Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) .................. Status Emosi Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : ……………………………………........... PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL 1. Tingkat Kecemasan Klien : Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik No dikaji Ringan Sedang Berat 1 Orintasi terhadap Baik Menurun Salah Tdk Orang........ Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk )....... Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ). Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon :……………………………………… Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : ………………… Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ).. L........ Suasana yang membahagiakan klien : ……………………………………………… Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : ……………………………....... apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk )...................... d.......................Masalah............. e...................Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) ...................

.... Kalium : .............2 juta – 1....... ( N : 10 – 50 mg / dl ) Creatinin : ...... Calsium : .......... f................................. PEMERIKSAAN PENUNJANG : A....... Clorida : ..... Peran : .. EKG............... Gambaran diri : ..................0 mg / dl ) Total Protein : ........................... d.... DARAH LENGKAP : Leukosit : .............3 gr/dl ) Haematokrit : ..................... TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : .07 mg / dl ) K..............5 – 5........ ( N : 35.... MRI......000 – 350............4 masalah Proses Berfikir dengan bantuan mampu ada tanggapan □ Mampu berkonsen trasi dan mengingat dengan baik □ Kurang mampu mengingat dan berkonsentrasi □Tidak mampu mengingat dan berkonsentr asi □Alur kacau fikiran 5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa 4................6 – 11.0 – 16.......... ( N : 2 – 17 ) SGPT : ...........................7 mg /dl ) C.................. USG...... PEMERIKSAAN LABORATORIUM A........ KIMIA DARAH : Ureum : ....... e............... CT-Scan.................................. ( N : 07 – 1........................... Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent.............. Phospor : ...................................7 – 8......................................... 3.......................................................................0 – 50 gr / dl ) B................................. ( N : 11.....0 mmol / l ) ( N : 98 – 106 mmol / l ) ( N : 7................ ( N : 136 – 145 mmol / l ) ( N ................ Identitas diri :........................ ( N : 1....................5 mg / dl ) SGOT : .........5 juta µL ) Trombosit : ................................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl ) Bilirubin : ......................................................................000 / µL ) Eritrosit : ............... Endoscopy dll.................... ( N : 3.........5 – 7................. I. EEG................000 / µL ) Haemoglobin : ................. ( N : 6........................ . Konsep diri klien: b..... ( N : 1........... Ideal diri : .......................... c............. ( N : 3 – 19 ) BUN : ............ Harga diri :.... J...500 – 10.......... ANALISA ELEKTROLIT : Natrium : ..............................0 mg / dl ) ( N : 2......... ( N : 150............

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful