PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET ) 1.

TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN Setelah mengikuti pembelajaran ini mahasiswa mampu,melakukan pemeriksaan fisik pada klien dengan cara sistematik dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa dan akhirnya memberikan intervensi serta implementasi keperawatan dengan benar

2. TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN Setelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat ; 1. Menjelaskan prinsip umum pengkajian 2. Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien 3. Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan fisik 4. Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik 5. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman 6. Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pengkajian 7. Melakukan pendokumentasian hasik\l pemeriksaan

3. MATERI YANG HARUS DIKUASAI 1. Tehnik komunikasi terapeutik 2. Dasar teori tahapan pemerikasaan fisik 4. ALAT DAN BAHAN 1. Klien dan status klien 2. Meja dorong atau baki 3. Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan - Tensimeter - Stetoskop - Lampu kepala - Optalmoskop - Tonometri - Garpu tala - Termometer - Jam tangan - Lampu senter - Otoskop - Metelin - Spekulum hidung

- Snellen card - Kaca laring - Pinset cirrurgi - Bengkok - Reflek hammer - Sketsel - Alat dan buku catatan perawat

- Spatel lidah - Pinset anatomi - Sarung tangan - Timbangan - Botol 3 buah - Kertas tissue

5. LANGKAH – LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan : 1. Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data biografi klien. 2. Jelaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik 3. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan 4. Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :

A. ANAMNESE Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa ke Rumah Sakit. Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ; a. P = Provoking atau Paliatif Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan ! b. Q = Quality and Quantity Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien c. R = Regio or Radiation Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya? d. S = severity

frekuensi. riwayat operasi. penyulit tidur. Penyebab kematian bila ada anggota keluarga yang meninggal?. gosok gigi. Incontinentia. Pola Eliminasi Mengkaji jumlah. Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?. dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. waktu bangun. mengunyah. jumlah.Tingkat/skala keparahan. Aktivitas Lain Olah raga yang dilakukan. dan termasuk riwayat alergi. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Mengkaji jenis. konsistensi. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a. Konstipasi. bau. frekuensi mandi. dan lama dirasakan? Riwayat Penyakit Yang Lalu. Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga? B. BAB dan BAK klien?. RIWAYAT PSIKOLOGIS a. Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ? c. baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang. Pola istirahat tidur Mengkaji waktu mulai tidur. hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan e. warna. Pantangan makanan?. cuci rambut. hobby dsb? C. anoreksia?. Usaha mengatasi kesulitan yang dialami klien? b. hal yang menyebakan klien mudah terbangun? d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki. mual. yang mempermudah tidur. Time Kapan gejala mulai muncul?. pemakaian jenis obat tidur. Riwayat Kesehatan Keluarga. potong kuku? e. Seberapa sering dirasakan?. Kambuhan. gangguan tidur. Kesulitan menelan. Status Emosi . Penyakit apa saja yang pernah dialami klien.

budaya dan spiritual klien Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan. apakah ada konflik social yang dialami klien. stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman.atau tekrd… . Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup. b. tingkah laku yang menonjol. suasana yang membahagiakan klien. Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS. terdengar tak-tek…. apakah pola komunikasinya spontan atau lambat. tapi disertai bising.. apakah klien mempunyai teman dekat yang senantiasa siap membantu. d. apakah klien menolak untuk diajak komunikasi. Mengukur Tekanan Darah Perhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri berikut : . Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon.. apakah klien aktif atau pasif dalam berinteraksi. c. bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya.Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI a. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a.Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien. D. Apakah komunikasi klien jelas. terdengar tekss. Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien. b. Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara.( Suara sistol ) . Latar belakang social.Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah. apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya A. Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat. apakah klien menggunakan bahasa isyarat. nadanya agak tinggi. Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya e.

Palpasi : .Suhu kulit.Warna Kulit : Coklat. warna. nada rendah tanpa bising.Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras.. misalkan klien terbaring lemah di tempat tidur dengan terpasang infuse D5%. pada orang dewasa pada axillar. deposit melanin Biru. pada bayi nadi temporal. Menghitung denyut nadi per-menit. Integument a. pada bayi dan anak pada rectal atau oral. C.Bunyi Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah . Klien dapat makan sendiri. bilatidak teraba nadi carotid atau apical. vaskularisasi. Mengukur suhu tubuh.Adakah lesi. tekstur halus/ kasar.deg… . RAMBUT DAN KUKU 1. Menghitung frekuensi pernafasan per menit.Bunyi Korothkof V : Saat bunyi menghilang ( Suara Diastol ) b. dan tidak dapat ke kamar mandi. jaringan parut. dengan menyilangkan tangan klien di dada amati pergerakan dinding dada klien d. PEMERIKSAAN INTEGUMENT. peningkatan bilirubin indirek dalam darah b.. meraba nadi radial yang termudah. Inspeksi : . dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per-oral atau per-rektal B. peningkatan oxihaemoglobin Pucat. Hipoxia jaringan perifer Merah. . oedema derajat berapa?  Derajat 0 : Kembali spontan . KEADAAN UMUM Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum. c. torgor / kelenturan keriput /tegang. Anoxia jaringan kulit Kuning. terdengsr deg. pernafasan dyspnoe.

batas jelas. Tumor lebih dari 2 Cm d. Tatto : Hiperpigmentasi buatan f. ( tahi lalat ) c. Crusta : Cairan tubuh yang mongering ( serum. Papula : Menonjol. diameter kurang dari 1 Cm. Bulla diameter lebih dari 1 Cm B. tidak teraba. Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah. darah / nanah ) d. Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus C. Exsoriasi : Pengelupasan epidermis e. bentuk melingkar kurang dari 1 Cm. Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasi . Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas b. merupakan tumor jinak atau tahi lalat h. Plaque lebih dari 1 Cm c. berisi cairan serosa. kurang dari 1 Cm.   Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik Derajat 2 : Kembali dalam 2 detk Derajat 3 : Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik 2. Kelainan. bentuk bundar. Scar : Pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan f. Tipe Primer a. elevasi kulit padat. lebih dalam dan lebih jelas dari pada papula ukuran 1-2 Cm. Pustula : Vesical / Bulla yang berisi nanah b. Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas. Tipe Sekunder a.kelainan pada kulit : a. Vitiligo / Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigment e. Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang lain ( Cloasma Gravidarum ) d. dapat g. batas jelas. Identifikasi luka pada kulit A. Vesikula : Penonjolan pada kulit. Patch : bentuk melingkar lebih dari 1 Cm b. Makula : Perubahan warna kulit. Ulkus : Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula/bulla yang pecah c.

adakah alopesia. kebersihan Bagian –bagian kuku : .bentuk. PEMERIKSAAN KEPALA. Pemeriksaan Kuku a. Pemeriksaan Rambut a. WAJAH DAN LEHER 1. merata atau tidak. dan pergerakan. putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia perniciosa. Palpasi : Nyeri tekan.i. Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing. dan akromrgali.Dasar kuku : berdekatan dengan lempeng kuku . dapat ditemui pada ibu hamil 2. Brakhiocephalus/ bulat ). daerah penyebaran Quality. Distribusi. bau. m.Lempeng kuku . Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala. Pemeriksaan Mata . rontok .Jaringan peringeal : terdiri dari ephonicium.warna. yang berlebihan dari pembuluh darah j. Inspeksi dan Palpasi : penyebaran. Pemeriksaan Kepala a.Inspeksi dan palpasi Warna .Matrik/ akar kuku : tempat lempeng kuku tumbuh . kesimetrisan. polycistik ovari’i. 1. penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti pada penderita hipotiroitisme ( alopesia ). Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit. Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong. fontanella cekung / tidak ( pada bayi ). merah dan mudah rontok pada malnutrisi. Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk k. aliran yang khasseperto kalajengking dan bila ditekan hlang l. 3. perionycium D. Warna.

Bulu mata : rontok atau tidak e. midriasis/ melebar. hijau pengaruh ras. karena kelumpuhan otat. Pemeriksaan lapang pandang Haemi anoxia : klien tidak dapat separoh dari medan penglihatan Haemoxia : Klien tidak dapat melihat seperempat dari lapang penglihatan j. Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ). h.kuning atau pucat. luka. atau benjolan d. Pemeriksaan Visus Dengan jarak 5-6 M dengan snellen card periksa visus OD / OS 5/5 atau 6/6 = normal 1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari 1/300 = Mampu melihat dengan lambaian tangan 1/ 0 = Mampu melihat gelap dan terang = Tidak mampu melihat i. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem. warna putih atau abu-abu di tepi kornea ( arcus senilis ). Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan mengunakan tonometri atau palpasi bola mata untuk mengetahui adanya nyeri tekan atau konsistensi bola mata. g. Konjunctiva dan sclera. Kelengkapan dan kesimetrisan mata b. adakah perubahan warna. Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata Strabismus konvergent : kornea lebih dekat ke sudut mata medial Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble. kemerahan . Ada dua cakram pada oftalmoskop: satu untuk mengatur lubang cahaya . warna biru. atau Enofthalmus ( mata tenggelam ) c. miosis /mengecil. Amati kedudukan kornea. nomalnya isokor / pupil sama besar. f. warna merah biasanya karena peradangan. Kornea. P em eri ksaan D en ga n Oft al m oskop Oftalmoskop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk melihat anatomi interna dari mata. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya. ptosis.Inspeksi : a. k. peradangan. pin point / kecil sekali.

dan satu lagi untuk merubah lensa untuk mengoreksi kesalahan refraktif baik dari pemeriksa maupun pasien. Oftalmoskop diletakkan berlawanan dengan dahi pemeriksa. dan darah tampak berwarna hitam 1. Jari telunjuk tetap pada cakram untuk memudahkan mengatur fokus. membawa lengan yang memegang oftalmoskop berlawanan dengan dagu pasien. Lubang-lubang dan filter-filter yang paling penting adalah lubang kecil. lubang besar. dapat terlihat pada pupil. Pemeriksa yang melihat melalui oftalmoskop. sedangkan ibu jari kiri pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan atas pasien. Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20° yang sama. Pemeriksa harus memulai dengan diopter lensa diatur pada angka "0" jika ia tidak menggunakan kaca mata. Pasien diminta untuk melihat lurus ke depan dan mata terfiksasi pada sasaran yang jauh. lubang besar untuk pupil yang berdilatasi. seperti yang terlihat pada gambar 3.15. maka kaca mata harus dilepas supaya dapat melihat retina dengan lebih baik. makula kuning. Cahaya harus menyinari pupil. Lubang kecil adalah untuk pupil yang tidak berdilatasi. untuk memeriksa mata kanan pasien. Jika pemeriksa menggunakan kaca mata. yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna merah. Menggunakan oftalmoskop Oftalmoskop dipegang dengan tangan kanan di de pa n mata kanan pemeriksa. Dengan filter ini. diskus berwarna putih. Pemeriksa yang miopia harus memulai dengan lensa "minus". yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna hitam. Pantulan sinar berwarna merah. dan filter bebas-merah. lubang dipindahkan ke lubang kecil. Jika sudah terjadi kontak dengan pasien. maka akan terlihat papil saraf optikus atau .(dan filter). pemeriksa akan mulai melihat pembuluh darah retina. refleks merah. pemeriksa yang hiperopia akan memerlukan lensa "plus". dan filter bebas-merah menyingkirkan sinar merah dan dirancang untuk melihat pembuluh darah serta perdarahan. Pemeriksa harus bergerak lebih dekat ke pasien. Oftalmoskop dan kepala pemeriksa harus berfungsi sebagai satu unit. harus mendekati pasien setinggi mata sejauh sekitar 15 inci pada sudut 20 ° lateral dari pusat. Lampu oftalmoskop dinyalakan. retina tampak abu-abu. Pemeriksa harus memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea atau lensa.

Inspeksi dan palpasi Amati bagian teliga luar: bentuk. bandingkan kemapuan mendengar telinga kanan dan kiri dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan konduksi suara yang didengar klien. warna. .pembuluh darah. ukuran. Pemeriksaan Telinga a. perdarahan. Dengan otoskop periksa amati. bentuk. Uji kemampuan kepekaan telinga : dengan bisikan pada jarak 4. penumpukan serumen. warna.5 – 6 M untuk menguji kemampuan pendengaran telinga kiri dan kanan dengan arloji dengan jarak 30 Cm. dan perforasi. 4. lesi. adakah peradangan. nyeri tekan. normalnya klien mampu mendengarkan suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari kondusi tulang dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan hantaran konduksi udara antara pemeriksa dank lien. dengan syarat pendengaran pemeriksa normal. transparansi. Unit tenaga optik dari lensa untuk sinar cahaya divergen atau konvergen. Dengan memutar roda diopter . normalnya klien mendengar seimbang antara kanan dan kiri dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan pendengaran antara konduksi tulang dan konduksi udara.

Pemeriksaan Mulut dan Faring a. ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat klien menelan. Sudah dioperasi. atau merah . Warna dan kondisi wajah klien. warna bibir pucat. adakah perdarahan. Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan atau tudak ) Amati meatus. 7.4. untuk mengetahui kelainan konginetal ( labioseisis. gingivitis. ukurlah jarak vertical permukaan atas kolom darah . Amati orofaring atau rongga mulut. adakah caries. ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak. Bentuk leher simetris atau tidak. adakah pembesaran ( polip ) 5. T : 1. Inspeksi dan Palpasi Amati bibir.warna lidah. Amati gigi . Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a.jaringan parut. bau mulut. Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah. T : 3. Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien. gigi palsu. adakah peradangan . kelengkapan. T : 2. palatoseisis. dan massa b. T : 4 .adakah lesi dan massa. normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus c. dengan cara lakukan pembendungan pada supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal vena jugularis sambil melepaskan bendungan pada supraclavikula. perubahan warna. atau TBC. ada pembesaran atau tidak. Pembesaran melewati garis tengah Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak 6. T : 0. uvula simetris atau tidak Adakah pembesaran tonsil. kotoran.gusi. Pembesaran sampai garis tengah. ektomorf / kurus ditemukan pada orang dengan gizi jelek. struktur wajah klien. Vena jugularis. atau labiopalatoseisis ). sembab atau tidak. perdarahan dan abses. Ukuran normal. pembengkakan. kotoran. Kelenjar tiroid. sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas. mukosa hidung. dan lidah.Pemeriksaan Hidung a.

Normalnya melingkar dan simetris dengan ukuran kecil. vaskularisasi. Garis midsternalis : garis yang ditarik dari garis tengah sternal ke bawah 2.oedema. Inspeksi Ukuran payudara.( bila di bawah bidang horizontal ) JVP = 5 – a CmHg ( bila di atas bidang horizontal). Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium Perhatikan posisi trakea. normalnya JVP = 5 – 2 CmHg Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan memasukan cateter pada vena . Maka nilai tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 – a Cm. Areola : Adakah perubahan warna. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK a. pada wanita hamil lebih gelap. dan adakah pembengkakan. lesi.terhadap bidang horizontal. dan kekenyalan. pembengkakan Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula b. infeksi TBC. orofaring. Adakah benjolan massa atau tidak F. Garis midclavikula : garis yang ditarik dari pertegahan clavikula ke bawah .tekanan normal CVP = 5 – 15 CmHg Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe. Kulit payudara. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak yaitu : 1. bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena proses desak ruang atau fibrosis pada paru atau mediastinum E. atau syphilis. kelenjar tiroid dan posisi trakea Pembesarn kelenjar limfe leher ( Adenopati limfe )menandakan adanya peradangan pada daerah kepala. Putting : Adakah cairan yang keluar. warna. Palpasi Adakah secret dari putting. sedang atau besar. adakah nyri tekan. katakanlah jaraknya a Cm di atas atau di bawah bidang horisontal. dan kesimetrisan. ulkus. bentuk.

Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti Amati ada / tidak cianosis. keadaan kulit. pernafasan cuping hidung. Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus . telapak tangan digeser ke bawah dan bandingkan getarannya. Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan 3. Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan 5. 7.3. kesimetrisan. Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap lebih cepat dan dalam. dan melambat diseligi pereode apnea 6. Biot’s : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba . Garis mid axillaries : Garis yang ditarik dari pertengahan axilla ke bawah 4. Garis mid spinalis : garris yang ditarik dari pertengahan spinal ke bawah 5. retraksi intercosta. . normalnya getaran antara kanan da kiri teraba sama. Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal 4. Garis mid scapula : Garis yang ditarik dari pertengahan scapula ke bawah a. retraksi suprasternal.membandingkan getaran dinding torak antara kanan dan kiri. b. Macam-macam pola pernafasan : 1. Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal 2. Normal chest : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal Pigeon chest : diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal Funnel chest : diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal Barrel chest : diameter anteroposteriol sama denga proximodistal Kyposis : tulang belakang bengkok ke depan Scoliosis : Tulang belakang bengkok ke sanping Lordosis : tulang belakang bengkok ke belakang Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 – 24 X per-menit ). batuk produktif atau kering. dengan cara menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada punggung klien dank lien diminta mengucapkan kata tujuh puluh tujuh. Inspeksi Bentuk torak.

terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi. suara tinggi.lembut dan bersih.c. Suara Ucapan Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang. hilang bila klien batuk Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat inspirasi akibat penyempitan bronkus Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan pleura terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada antero lateral bawah dinding torak . Suara tambahan Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi Rales halus . Suara nafas Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah .keras dan bersih 2. terdengar merintik halus pada akhir inspirasi Rales kasar . keras dan bersih Bronkovesikuler : Intercosta 1 dan 2. imtensitas sangat tinggi . dengan stetoskop dengarkan pada area torak. intensitas sedang dan bersih Trakeal : di atas trakea pada leher. Perkusi Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan yang satunya. dan antara scapula. normalnya intensitas suara kakan dan kiri sama Kelainan yang dapat ditemuka : Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain Egophoni : Suara bergema ( sengau ) Pectoriloqy : Suara terdengar jauh dan tidak jelas 3. Auskultasi 1. terdengar merintik sepanjang inspirasi Rales tidak hilang dengan batuk Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar. Bronchial : di atas manubrium sterni. Hipersonor menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau prnimbunan cairan dalam dinding torak ( pnemotorak ) d. normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor.

Palpasi Adanya pulsasi pada dinding torak. Dengarkan adanya suara murmur. Inspeksi Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak. dan ICS II atai III linea sternalis kiri BJ II aorta . BJ III pada klien decompensasi cordis disebut Gallop Rhythm. b.dewasa muda dan orang hamil. dan pada ICS V Mid Clavicula / Apeks BJ I bicuspidalis terdengar LUB lebih keras akibat penutupan katub mitral da tricuspidalis. batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : ICS II Mid sternalis Batas bawah : ICS V Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra d. normalnya pulsasi tidak ada : ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri ) ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan ) ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis ) c. Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar . Dengarkan BJ III ( kalau ada ) terdengar di daerah mitral. Bila ada BJ III pada orang dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti abnormal.G. Perkusi Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar. pada awal diastolic terdengar LUBDUB-EE. normalnya pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1 Cm. terdengar DUB akibat penutupankatup aorta dan pulmonal. Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aorta. diastolic akibat dari getaran jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah. BJ III terdengar normal pada anak-anak. yang terjadi akibat getaran karena derasnya pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar. Auskultasi Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis. PEMERIKSAAN JANTUNG a. sulit ditemukan pada klien yang gemuk. suara tambahan pada fase sistolik.

bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis. palpasi.karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristak\ltik usus. dan perkusi . Auskultasi Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. normalnya 5 – 35 kali per menit. Catat frekuensinya dalam satu menit. kalau terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica. dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus paralitik. kalau tampak pada bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior. Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran dan 9 Regio : a. atau datar Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya Kesimetrisan bentuk abdomen Amati adnya bayangan pembuluh darah vena. a. Gambaran normal b. Palpasi Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri. c. auskultasi. normalnya bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah. PEMERIKSAAN ABDOMEN / PERUT Khusus untuk pemeriksaan abdomen urutannya dalah inspeksi.2 : Terdengar lemah 3 : Agak keras 4 : Keras 5 : Sangat keras 6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar H. Palpasi Hepar : . dan tidak terlihat terlalu menonjol. Gambaran pbstruksi vena cava inferior b. Inspeksi Bemtuk abdomen : Membusung. Gambaran Hipertensi portal c.

perubahan suara dari timoani ke dullnes merupakan batas cairan acites Shiffing Dullnes. Palpasi Lien : Posis pasien tetap telentang. Tekan pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan . bentuk dan ukuran. Genetalia Pria . PEMERIKSAAN GENETALIA 1. Palpasi Ginjal : Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal posterior. Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Perkusi dari bagian lateral ke medial.Atur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk Perawat berdiri di sebelah kanan klien. Normalnya ginjal tidak teraba. Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney yaitu dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3 bagian. tepi hepar tumpul atau tajam. dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/ dullness Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. adanya cairan acites akan mengalir sesuai dengan gravitasi. perabaan keras atau lunak. ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae. I. kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan adakah nyeri tekan. pada saat isnpirasi lakukan palpasi dan diskripsikan : Ada atau tidak nyeri tekan. dan meletakan tangan di bawah arcus costai 12. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien ) Palpasi Appendik : Posisi pasien tetap telentang. dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri. buatlah garis bayangan Schuffner ari midclavikula kiri ke arcus costae. tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae. permukaan halus atau berbenjol-benjol. Normalnya hepar tidak teraba.melalui umbilicus – berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di bagi delapan.nyeri lepas dan nyeri menjalar kontralateral berarti ada peradangan pada appendik.

Gonorrhoe. Scrotal Hernia : Hernia dalam scrotum Spermatocele : Cysta epididimis. lubang uretra pada bagian bawah ( Hipospadia ) lubang uretra pada batang penis ( Epispadia ) b. adanya obstruksi pada tubulus/ saluran sperma. Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrocele : akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal pada tunika vaginalis. licin dan tidak ada benjolan. dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk. Sebelum palpasi. atau Mycobacterium tuberculosis.a. Bila cincin membesar suruh klien mengejan atau batuk. terbentuk karena. . pembengkakan atau benjolan Lubang uretra adkah penyumbatan. Anjurkan klien berdiri dengan sebalah kaki. ukuran penis. syphilis . Epididmitis : Inflamasi atau infeksi oleh Escherichia coli. Inspeksi dan palpasi Hernia : Amati daerah inguinal dan femoral. nyeri tekan.atau tuberculosis. Tumor testiscular : tumor pada testis penyebabnya multiple sifatnya biasanya tidak nyeri. adakah pembengkakan. Epididmal Mass / Nodularyti : Disebabkan adanya neoplasma benaign atau maligna. Inspeksi : Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis Kulit penis dan scrotum adakah lesi. dengan cara ini hernia inguinalis akan teraba. cairan yang keluar Scrotum dan testis : Adakah beniolan. benjolan.Masukan jari telunjuk ke dalam kulit scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal. testis normalnya teraba elastis. Torsi pada saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma diakibatkan infarktion pada testis. Palpasi Penis : adakah nyeri tekan.

.................. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) : Saat Masuk Rumah Sakit : ......... 5.................... Register : ................ 3 Pantangan 4 Kesulitan Makan / Minum 5 Usaha-usaha mengatasi masalah b.......... Riwayat Penyakit Sekarang : Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi( PQRST ) : a.... Lauk : …………..................... 4.... 5............... 3............................................ Malam : ………........... Siang : ………….. Nasi : ........................... Diaqnosa Medis : ............... Siang : …… Malam : … 2 Warna 3 4 Bau Konsistensi Di Rumah Sakit Pagi : …………….. 6.......... Nama : ... 2 Jenis Nasi : …………......... No..... e.................. Umur : ............. Lauk : ...... ....... Sayur : ………….................... c................ Riwayat Kesehatan Keluarga : ........ Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi : No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit Makan/Minum 1 Jumlah / Waktu Pagi : …………… Pagi : ……………….......... Siang : ……………................................................................... 2...........................FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ( PSYSICAL ASSASSMENT ) BIODATA PASIEN 1.............. Malam : ……………. ANAMNESE A........ Minum : ……… Minum/ Infus : ......................................................................................... 2.......................................................... d.............. Alamat : ........... R = Regio : ………………………….......................................................... POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a......................................................................... Kekuarga terdekat : ............................. Jenis Kelamin : ................ C.................................................................................................... T = Time : ……………………………………………….... Siang : ………… Malam : ………......... S = Severity : ………………………………………………......................... Riwayat Penyakit Yang Lalu : ……………………………………………………………………… D................. Status : ............. Sayur : .... 1............................. B..... 6.............................................................. Q = Quality : ………………………............................... Saat Pengkajian : ........ P = Provoking atau Paliatif : …………………………………… b............ Pola Eliminasi No Pemenuhan Di Rumah Eliminasi BAB /BAK 1 Jumlah / Waktu Pagi : ……........................

... KEADAAN UMUM ………………………………………………………………………… L... PEMERIKSAAN FISIK J............. Siang : ……… Siang : ……….......... b.... TB : . Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :...... 2 3 4 5 Gangguan Tidur Upaya Mengatasi Gangguan tidur Hal Yang Mempermudah Tidur Hal Yang Mempermudah bangun : Di Rumah Sakit d....... Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : ……………………………………… Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : ………………………………………………………………… 3. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI a.. Suhu : ……………… BB : ............. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene No Pemenuhan Personal Di Rumah Hygiene 1 Frekuensi Mencuci Rambut 2 Frekuensi Mandi 3 Frekuensi Gosok Gigi 4 Keadaan Kuku e.... PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a.... PEMERIKSAAN INTEGUMENT............... Aktivitas Lain No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit f........ Nadi : …………… f.. RR : ……………G............ Pagi : …………............. b................ c..... d......5 6 Masalah Eliminasi Cara Mengatasi Masalah c........... Tensi : …………… e....... Teman dekat yang senantiasa siap membantu :. budaya dan spiritual klien Kegiatan kemasyarakatan :……………………………………. RAMBUT DAN KUKU .. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk ) K... Konflik social yang dialami klien :........ Pola istirahat tidur No Pemenuhan Istirahat Tidur 1 Jumlah / Waktu Di Rumah Di Rumah Sakit Pagi : ………..... Latar belakang social.. Malam : ……… Malam : ………....

.. alopesia ( + / ..).... Warna iris . Pemeriksaan Kuku a. Kulit : ....... Hirsutisme ( + / .....) 3.. kebersihan ………… 4.... kesimetrisan ( + / ......). Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / .) luka ( + / ... warna ...)...) Vesikula ( + / ... rontok ( + / ... Strie ( + / .. Jaringan parut ( + / ...) 2. Brakhiocephalus/ bulat )... Crusta ( + / . ..) Warna Kulit : ……… Bila ada luka bakar lokasi : .) c........ dengan palpasi taraba ……......... Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px...)..). Identifikasi luka / lesi pada kulit 1.... M...... jelek )..... Angioma/toh ( + / .. dengan luas : . Struktur ( PEMERIKSAAN KEPALA.....1...... Papula ( + / ........ Tatto ( + / .. Inspeksi dan palpasi . Trepanasi ( + / . warna ………... Inspeksi dan palpasi.. Integument Inspeksi : Adakah lesi ( + / ... Palpasi : Nyeri tekan ( + / .).... ptosis ( + / ... Pemeriksaan Mata Inspeksi : a.).... bentuk………….... fontanella / pada bayi (cekung / tidak) 2.. Sear (+/-)....)....Nyeri tekan ( + / ..... Spider Naevi ( + / .. WAJAH DAN LEHER 1..)... benjolan ( + / ...) Kelainan. Lemak subcutan ( tebal / tipis )...) pada daerah...)........kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / ....).. (miosis / midriasis) isokor ( + / .. OS . Lichenifikasi ( + / ..).. Hiperpigmentasi ( + / ..)... Ulkus ( + / ....)... Bulu mata : rontok atau tidak e......) 2..) Kornea : warna .. 3 Pemeriksaan Telinga k.).... Pemeriksaan lapang pandang Normal / Haemi anoxia / Haemoxia j. Haemangioma ( + / . Luka ( + / ... Turgor / Kelenturan ( baik / keriput /tegang ).) Nodule ( + / .. Hidrochepalu( + / ...) Strabismus ( + / ...)..). f.). Pemeriksaan Visus Dengan Snelen Card : OD ....... peradangan ( + / ..).... % Palpasi : Tekstur (halus/ kasar )..) b........)......... Tipe Primer Makula ( + / . Tipe Sekunder Pustula ( + / ... Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / .). Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak).......)... Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / ............ Bau …. Pemeriksaan Kepala Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong..).... Pemeriksaan Rambut a.) d.).).... Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….......... Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang ) i..Alopesia ( + / .. Nigtasmus ( + / .. Ekssoftalmus ( + / .. Pemeriksaan t ekanan bola mata Dengan tonometri ………….... darah ( +/-)..... Exsoriasi ( + / .... Endofthalmus ( + / ..) h.. reaksi pupil terhadap cahaya g.

benjolan massa ( + / .. Uji kemampuan kepekaan telinga : ....) b... pembengkakan (+ /. Bentuk leher (simetris atau asimetris).). Warna lidah : ………..... perdarahan ( + / ....) 7..) dan abses ( + / ........)... warna ..... Ukuran …………………... Pembengkakan ( + / .). T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4 Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak ) 6....... Warna …………………… lesi ( + / ... Keluhan lain yang terkait dengan Px.. Benda asing : ( ada / tidak ) Adakah pembesaran tonsil. Vena jugularis.. Gingivitis ( + / ......).. Kepala.. Pemeriksaan Mulut dan Faring a.. Warna dan kondisi wajah klien : ………………….) b....... Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : a. O. pembesaran / polip ( + / .).)... Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan Atau tidak ) Amati meatus : perdarahan ( + / .... massa ( + / ..) Putting : cairan yang keluar ( + / .. wajah... perubahan warna ( + / ..). warna bibir …………………...... bentuk (simetris / asimetris). Inspeksi Ukuran payudara ……….....Amati bagian telinga luar: bentuk ……………………...).. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU e..) 5. Dengan otoskop periksa membran tympany amati....)... Palpasi Nyri tekan ( + / ..)...)...... Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………………………… uvula ( simetris / tidak )..). Kotoran ( + / .)....... kelenjar tiroid ( + / ........) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / .... Inspeksi ..) c. Gigi palsu ( + / .)..)..... Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks.... posisi trakea (simetris/tidak simetris) Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px... peradangan ( + / ...gusi.. leher ..).....) c. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK a.Perdarahan ( + / ..)....).. Kotoran ( + / . atau labiopalatoseisis )............... Pemeriksaan Hidung a..)..).... pembesaran ( + / ... ulkus ( + / ... nyeri tekan ( + / .. .....).Uji swabach : memanjang / memendek / sama 4.. Kelenjar tiroid. transparansi ...... .. Payudara dan ketiak : ……………………………………………………. perforasi ( + / .. palatoseisis..... pembesaran ( + / ...... lesi ( + / ..Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara .. dan lidah : Caries ( + / ........Dengan arloji ....)...Tes bisik .Kelumpuhan otototot fasialis ( + / ........ penumpukan serumen ( + / ...... Areola : perubahan warna (+ / ...). lesi ( + / ..... peradangan ( + / ... N.... dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak).. jaringan parut ( + / . Struktur wajah klien : …………………...... Kulit payudara : warna ..)... pembengkakan ( + / .. Bibir pecah (+ / ...)......). Inspeksi dan Palpasi Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis. Amati gigi ...

. pelebaran ...... Keluhan lain yang dirasakan terkait Px..... Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul) Amati : cianosis ( + / ... Inspeksi Ictus cordis ( + / .... bentuk dada (simetris / asimetris).... perabaan (keras / lunak)... Ronchi ( + / .. Bayangan pembuluh darah vena (+ /-) b........)..) 4....... susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis)......... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra) Batas Kanan : ………………........ x/menit ( N = 5 – 35 x/menit..........cm b. Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / .)...... Palpasi Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba ) c.. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra) d....... Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / ..... Auskultasi BJ I terdengar (tunggal / ganda... pembesaran ( + / ..)...... retraksi suprasternal ( + / )... Sternomastoid ( + / ... Lebih bergetar sisi ...... ( N = ICS V) Batas Kiri : …………………. Torak dan Paru : ... Kesimetrisan ( + / ...).) 3.)........... ( reguler / irreguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / .... keadaan kulit ...........).. Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya........... batuk (produktif / kering / darah ). Gallop Rhythm (+ / -).....). Perkusi Batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : ………………….. Auskultasi 1... Palpasi Palpasi Hepar : Ddiskripsikan : Nyeri tekan ( + / ..... Pectoriloqy ( + / ..) e.. ( N = ICS II ) Batas bawah : ….... Murmur (+ / .......)............ Keluhan lain terkait dengan jantung : .......( menunjukan pembesaran lien ) ... ( N = hepar tidak teraba).). Wheezing ( + / ............... Egophoni ( + / ... Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) ...... ( keras / lemah ). Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama)...).) c. g.. ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ). Borborygmi ( + / ................ Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ..).. (keras / lemah)................... permukaan (halus / berbenjol-benjol).. PEMERIKSAAN ABDOMEN d..Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest).. f........ Pleural fricion rub ( + / .... Inspeksi Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ) Massa/Benjolan ( + / ......... P..... Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar ) 2.)....)......... Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / ............ PEMERIKSAAN JANTUNG a.)....... Auskultasi Frekuensi peristaltic usus . tepi hepar (tumpul / tajam) .... Q...... pernafasan cuping hidung ( + / ......). Perkusi Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes ) h...........

...eritema ( + / . Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris)... Menilai respon motorik …………..).)...) Palpasi Penis : nyeri tekan ( + / ..... Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) 1.... deformitas (+ / -).. nyeri lepas ( + / ...).... Palpasi Nyeri tekan pada daerah anus ( + / ........)........ Anus : . pembengkakan ( + / .. Menilai respon membuka mata …………....) Epididimitis ( + / ......... nyeri menjalar kontralateral ( + / .).......... 3..........) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / ...).... Genetalia Pria Inspeksi : Rambut pubis (bersih / tidak bersih ).... lesi ( + / .... nyeri tekan ( + / ... Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrochele ( + / .. Scrotum dan testis : beniolan ( + / .Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / .).... Spermatochele ( + / . peradangan ( + / . cairan ..... benjolan ( + / .) b....)..) Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.. Scrotal Hernia ( + / ..... haemorroid ( + / ...). PEMERIKSAAN NEUROLOGIS a.)..... Pada Wanita Inspeksi Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor). pembesaran ( + / ...)..)..)... Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma) ... 2.)........).... Traksi ( + / . Menilai respon Verbal …………..).... Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. terpasang Gib ( + / . keputihan ( + / .).... lesi ( + / .... PEMERIKSAAN ANUS a..)...)................... tumor ( + / . fraktur (+ /-) lokasi fraktur …………………. nyeri tekan ( + / .. femoral hernia ( + / ...).... Tumor testiscular ( + / ..... Abdomen : .) Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia ( + / ... (N = ginjal tidak teraba). benjolan ( + / ......)....) 2..........). Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / .. benjolan ( + / ..).. PEMERIKSAAN GENETALIA 1.. Torsi pada saluran sperma ( + / .....) S.)..) Perineum : jahitan ( + / .. T..) Lubang uretra : penyumbatan ( + / .) b....... Hipospadia ( + / .). R.. perdarahan ( + / ....)...Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc..... Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / ..) pemeriksaan Rectal Toucher …………… Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px.... Lakukan uji kekuatan otat : U........ Palpasi Oedem : Lingkar lengan : …………………………………....) Undulasi ( + / ........... Inspeksi Atresia ani ( + / ....). PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS ) a.. Burney .......... jenis fraktur …………………… kebersihan luka……………………. Epispadia ( + / .....

.. Nervus VI.. Nervus X....... Status Nyeri : 1.................. Reflek Pathologis Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu..... Nervus XII.... Reflek achiles ( + / -) 2. Neurologis : ........ Reflek brachiradialis ( + / -) d............. Reflek oppenheim ( + / -) i... Facialis .... Auditorius .. f.kapas halus ………... Reflek schaeffer ( + / -) d............. Menurut Skala Intensitas Numerik ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2.....Cabang optalmicus : .......... V. Reflek gonda ( + / -) Keluhan lain yang terkait dengan Px.......... Reflek babinski ( + / -) b. Nervus II.............. Nervus XI...... RIWAYAT PSIKOLOGIS a............ Nervus III................ Nervus IV. d............. Hypoglosal . Nervus IX..... Menguji sensai panas / dingin ………………....... mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -) c.. Opticus ( penglihatan )...b.... Menurut Agency for Health Care Policy and Research No Intensitas Nyeri Diskripsi 1 2 □ Tidak Nyeri □ Nyeri ringan Pasien mengatakan tidak merasa nyeri Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan...... benda tajam ………………............Cabang maxilaris : . a..................... kaku kuduk ( + / -).... Reflek fisiologis a..... atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / -) e..... . Reflek patella ( + / -) e..... Accessorius ......... minyak wangi ……………………..... nyeri kepala ( + / -)................ ..... Reflek bing ( + / -) g........ Reflek trisep ( + / -) c..................Cabang Mandibularis : ............ Nervus VIII........ Reflek Gordon ( + / -) f. Glosopharingeal . Olfaktorius (pembau ) ………............. Abdusen …………………... Reflek bisep ( + / -) b.......... Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh ( + / -).... Pasien nampak gelisah .... Throclearis ……………… Nervus V.. Memeriksa reflek kedalaman tendon 1. Memeriksa nervus cranialis Nervus I .. Nervus VII. Ocumulatorius ...... Thrigeminus : ...... Memeriksa fungsi motorik Ukuran otot (simetris / asimetris)....... Reflek chaddok ( + / -) c........ Memeriksa fungsi sensorik Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ………………............... Vagus ………………….

c............................. Status Emosi Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : ……………………………………............Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) . putus asa............ f.....Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) 2............. Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk )............................. Kebutuhan Spiritual Klien : .......... PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL 1....... Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya : ………………………………… g........ Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup )..... Pasien sangat gelisah Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah Pasien mengatan nyeri tidak Nyeri sangat tertahankan atau sangat berat berat Perubahan ADL yang mencolok ( Ketergantungan ).............................Masalah....... Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon :……………………………………… Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : ………………… Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )..... L.................... apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat )............. e......... 3.. d.. Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk )........Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) .. Suasana yang membahagiakan klien : ……………………………………………… Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : ……………………………...3 □ Nyeri sedang □ □ 4 5 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang Pasien nampak gelisah Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan Pasien mangatakan nyeri tidak dapat Nyeri berat ditahan atau berat...................... Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual ............ ada reaksi tempat.................................masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : ..... Kondisi emosi / perasaan klien ............ Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : ........... Tingkah laku yang menonjol :………………………………………………………….. apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk )..... Tingkat Kecemasan Klien : Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik No dikaji Ringan Sedang Berat 1 Orintasi terhadap Baik Menurun Salah Tdk Orang. apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk )...waktu : □ □ □ □ 2 3 Lapang persepsi Kemampuan menyelesaikan □ Baik □ Mampu □ Menurun □ Mampu □ Menyempit □ Kacau □Tidak □Tdk .

............... Ideal diri : ........... I.2 juta – 1................................................................ Gambaran diri : ............ ANALISA ELEKTROLIT : Natrium : .3 gr/dl ) Haematokrit : ................................................................. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : ..........................000 / µL ) Haemoglobin : ..000 / µL ) Eritrosit : ..........07 mg / dl ) K..... Kalium : ................................................................. Phospor : ..........................7 – 8. DARAH LENGKAP : Leukosit : .............. ( N : 150...................500 – 10..................5 – 7........................ ( N : 11........... MRI...... e............ ( N : 136 – 145 mmol / l ) ( N ............6 – 11....... 3....... Harga diri :......0 – 16................. Identitas diri :.... PEMERIKSAAN PENUNJANG : A...........000 – 350...7 mg /dl ) C................................0 – 50 gr / dl ) B................................ ( N : 10 – 50 mg / dl ) Creatinin : ....... ( N : 1.....5 – 5........................ Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent........... USG....... J.... ( N : 3............ CT-Scan........0 mmol / l ) ( N : 98 – 106 mmol / l ) ( N : 7....................... c......................................................................0 mg / dl ) Total Protein : ...0 mg / dl ) ( N : 2.... d...................5 juta µL ) Trombosit : ........ Konsep diri klien: b............................................... EKG.............. PEMERIKSAAN LABORATORIUM A. ( N : 6............... ( N : 07 – 1...................................................................5 mg / dl ) SGOT : ........ Calsium : ........4 masalah Proses Berfikir dengan bantuan mampu ada tanggapan □ Mampu berkonsen trasi dan mengingat dengan baik □ Kurang mampu mengingat dan berkonsentrasi □Tidak mampu mengingat dan berkonsentr asi □Alur kacau fikiran 5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa 4........................................ Clorida : .. Endoscopy dll..................... EEG........ ( N : 35.......... KIMIA DARAH : Ureum : ...... ... ( N : 2 – 17 ) SGPT : ...... ( N : 3 – 19 ) BUN : . ( N : 1.. Peran : .................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl ) Bilirubin : ....... f.............

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful