P. 1
Penatalaksanaan Stroke

Penatalaksanaan Stroke

|Views: 236|Likes:
Published by rizevi
saraf,stroke
saraf,stroke

More info:

Published by: rizevi on Mar 20, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/20/2013

pdf

text

original

PENATALAKSANAAN STROKE

PENATALAKSANAAN UMUM STROKE AKUT

A. PENATALAKSANAAN DI UGD 1. Evaluasi cepat dan diagnosis Karena jendela terapi dalam pengobatan stroke akut sangat pendek, maka harus dilakukan evaluasi dan diagnosis klinik yang cepat, sistemik dan cermat, meliputi: 1. Anamnesis, terutama mengenai gejala awal, waktu awitan, aktivitas saat serangan, gejala lain seperti nyeri kepala, mual, muntah, rasa berputar, kejang, cegukan, gangguan visual, penurunan kesadaran, serta faktor2 resiko stroke (hipertensi, hiperkolesterol, diabetes, dll). 2. Pemeriksaan Fisik, meliputi penilaian ABC, nadi, oksimetri, dan suhu tubuh. Pemeriksaan kepala dan leher (misal cedera kepala akibat jatuh saat kejang, bruit karotis, dan tanda2 distensi vena jugular pada gagal jantung kongestif). Pemeriksaan dada (jantung dan paru), abdomen, kulit dan ekstremitas. 3. Pemeriksaan Neurologik dan Skala stroke, Pemeriksaan neurologik terutama pemeriksaan saraf kraniales, rangsang meningeal, sistem motorik, sikap dan cara jalan, refleks, koordinasi, sensorik dan fungsi kognitif. Skala stroke yang dianjurkan saat ini adalah NIHSS (NATIONAL Institutes of Health Stroke Scale).

National Institutes of Health Stroke Scale Title Tested Item 1A Level of consciousness Responses and Scores

1B

1C

0—alert 1—drowsy 2—obtunded 3—coma/unresponsive Orientation questions (2) 0—answers both correctly 1—answers one correctly 2—answers neither correctly Response to commands (2) 0—performs both tasks correctly 1—performs one task correctly 2—performs neither

Left b. Left b. Right 6 Motor function (leg) a.2 Gaze 3 Visual fields 4 Facial movement 5 Motor function (arm) a. Right 7 Limb ataxia 8 Sensory 9 Language 10 Articulation 11 Extinction or inattention 0—normal horizontal movements 1—partial gaze palsy 2—complete gaze palsy 0—no visual field defect 1—partial hemianopia 2—complete hemianopia 3—bilateral hemianopia 0—normal 1—minor facial weakness 2—partial facial weakness 3—complete unilateral palsy 0—no drift 1—drift before 5 seconds 2—falls before 10 seconds 3—no effort against gravity 4—no movement 0—no drift 1—drift before 5 seconds 2—falls before 5 seconds 3—no effort against gravity 4—no movement 0—no ataxia 1—ataxia in 1 limb 2—ataxia in 2 limbs 0—no sensory loss 1—mild sensory loss 2—severe sensory loss 0—normal 1—mild aphasia 2—severe aphasia 3—mute or global aphasia 0—normal 1—mild dysarthria 2—severe dysarthria 0—absent 1—mild (loss 1 sensory modality) 2—severe (loss 2 modalities) .

bantuan ventilasi pada pasien dengan penurunan kesadaran atau disfungsi bulbar denganh gangguan jalan nafas. including platelet count* Prothrombin time/international normalized ratio (INR)* Activated partial thromboplastin time* Oxygen saturation Selected patients Hepatic function tests Toxicology screen Blood alcohol level Pregnancy test Arterial blood gas tests (if hypoxia is suspected) Chest radiography (if lung disease is suspected) Lumbar puncture (if subarachnoid hemorrhage is suspected and CT scan is negative for blood) Electroencephalogram (if seizures are suspected) *Although it is desirable to know the results of these tests before giving rtPA.Pemasangan ETT pada pasien tidak sadar. meliputi : Immediate Diagnostic Studies: Evaluation of a Patient With Suspected Acute Ischemic Stroke All patients Noncontrast brain CT or brain MRI Blood glucose Serum electrolytes/renal function tests ECG Markers of cardiac ischemia Complete blood count. (2) the patient has received heparin or warfarin.  Berikan bantuan oksigen pada pasien hipoksia. Terapi Umum (suportif) a. pasien stroke yang tidak hipoksia tidak memerlukan suplemen oksigen . Studi diagnostic. thrombolytic therapy should not be delayed while awaiting the results unless (1) there is clinical suspicion of a bleeding abnormality or thrombocytopenia. or (3) use of anticoagulants is not known. stabilisasi jalan nafas dan pernafasan .4. 2.76 with permission from the Journal of Neurological Science. Reprinted from Christensen et al.

konsul kardiologi. Hipovolemia harus dikoreksi dengan larutan salin normal dan aritmia jantung yang menyebabkan penurunan curah jantung harus dikoreksi. kalau lebih dianjurkan untuk dilakukan trakeostomi. Usahakan CVC antara 5 – 12 mmHg. Pengendalian peninggian TIK     Pemantauan ketat penderita dengan resiko edema serebral dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda neurologik pada hari-hari pertama setelah serangan stroke. atau pasien dengan resiko aspirasi. Hipotensi arterial harus dihindari dan dicari penyebabnya. Sasaran terapi adalah TIK < 20 mmHg dan CPP > 70 mmHg. b. Bila terdapat penyakit jantung kongestif. pemeriksaan pupil dan okulomotor. Dianjurkan pemasangan CVC (central Venous Catheter). keparahan hemiparesis. Usahakan pipa ET tidak terpasang lebih dari 2 minggu. Stabilisasi hemodinamik (sirkulasi)       Berikan cairan kristaloid atau koloid iv (hindari pemberian cairan hipotonik seperti glukosa). Penatalaksanaan penderita dengan peningkatan TIK meliputi : ~ Tinggikan posisi kepala 20 – 30° ~ Hindari penekanan pada vena jugulare. Monitor tekanan intra kranial harus dipasang pada pasien dengan GCS < 9 dan penderita yangmengalami penurunan kesadaran karena kenaikkan TIK. . untuk memantau kecukupan cairan dan sarana memasukkan cairan dan nutrisi. Optimalisasi tekanan darah. Pemeriksaan awal fisik umum    Tekanan darah Pemeriksaan jantung Pemeriksaan neurologi umum awal : derajat kesadaran. atau syok. c. Cardiac monitoring harus dilakukan selama 24 jam pertama setelah awitan serangan stroke iskemik. dan cairan sudah mencukupi dapat diberikan obat-obatan vasopressor secara titrasi seperti dopamin atau norepinefrin/epinefrin dengan target tekanan darah sistolik berkisar 140 mmHg. d. Bila tekanan darah sistolik dibawah 120 mmHg. Intubasi ET atau LMA diperlukan pada pasien dengan hipoksia (pO2 < 60 mmHg atau pCO2 > 50 mmHg).

Kalau perlu berikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB iv. ~ Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO2 35 – 40 mmHg) ~ Paralisis neuromuskular dikombinasi dengan sedasi yang adekuat dapat mengurangi naiknya ICP dengan cara mengurangi naiknya TIK dan tekanan vena akibat batuk. . . pemberiannya diperbolehkan bila yakin tidak ada kontraindikasi. sedang untuk yang simtomatik sama dengan terapi stroke perdarahan.Bila kejang berikan diazepam bolus lambat iv 5 – 10 mg diikuti pemberian phenitoin loading dose 15 – 20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit. e. Penanganan transformasi hemoragik Tidak ada anjuran khusus tentang terapi transformasi perdarahan asimtomatik. suction. ~ Drainase ventrikuler dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat stroke iskemik serebelar. ~ Kortikosteroid tidak direkomendasikan untuk mengatasi udem otak dantekanan TIK yang tinggi pada stroke iskemik. ~ Hindari hipertermia ~ Jaga normovolemia ~ Osmoterapi atas indikasi :   manitol 0.~ Hindari pemakaian cairan glukosa atau cairan hipotonik. diulangi setiap 4 – 6 jam dengan target ≤ 310 mOsm/L. ~ Tindakan bedah dekompresif pada keadaan iskemik serebelar yang menimbulkan efek massa dapat menyelamatkan nyawa dan memberikan hasil yang baik.50 gr/kgBB selama > 20 menit. Osmolalitas sebaiknya diperiksa 2 kali dalam sehari selama pemberian osmoterapi.Bila kejang belum teratasi maka perlu rawat di ICU.25 – 0. Pengendalian kejang . bucking ventilator. Pasien dengan kenaikan kritis TIK sebaiknya diberikan muscle relaxant sebelum tindakan suction atau lidokain sebagai alternatif. f.

kadar gula darah. harus dilakukan kultur dan hapusan (tracheal. dan faal hemostasis. hematologi. Tekanan vena sentral dipertahankan antara 5 – 12 mmHg.Pada stroke perdarahan intraserebral dapat diberikan obat antiepilepsi profilaktik selama 1 bulan dan kemudian diturunkan dan dihentikan bila tidak ada kejang selama pengobatan. . Berikan ciran isotonis seperti 0. .Pada pasien febris atau beresiko terjadi infeksi.Tidak dianjurkan pemberian antikonvulsan profilaktik pada penderita stroke iskemik tanpa kejang. darah dan urin) dan diberikan antibiotika. CAIRAN a. CT scan B.Setiap penderita stroke yang disertai febris harus diberikan antipiretika dan diatasi penyebabnya. Jika didapatkanmeningitis harus diikuti terapi antibiotik.Berikan acetaminofen 650 mg bila suhu lebih dari 38. .Pemeriksaan radiologi: rontgen dada.Bila ada kecurigaan PSA lakukan punksi lumbal untuk pemeriksaan CSS. Jika memakai kateter ventrikuler. g. analisa urin.. Pada umumnya kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari (parenteral maupun enteral) .EKG . . analisa gas darah dan elektrolit. fungsi ginjal. . h.5°C. b. PENATALAKSANAAN UMUM DI RUANG RAWAT 1. Pengendalian suhu tubuh . Pemeriksaan Penunjang . analisa CSS harus dilakukan untuk mendeteksi meningitis.9 % salin dengan tujuan menjaga euvolemi.Laboratorium : kimia darh.

Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai hasil analisa gas darah. makanan diberikan melalui pipa nasogastrik. Cairan yang hipotonik atau mengandung glukosa hendaklah dihindari kecuali pada keadaan hipoglikemia. pada keadaan tertentu yaitu pemberian nutrisi enteral tidak memungkinkan. nutrisi oral hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelannya baik. d. f. f. e. Nutrisi enteral paling lambat harus sudah diberikan dalam 48 jam.Lemak 20-35% (pada gangguan nafas lebih tinggi. 35-55%) . Perhatikaan diit pasien yang tidak bertentangan dengan obat-obatan yang diberikan (misal: hindarkan makanan yang banyak mengandung vit K pada pasien yang mendapat warfarin). calcium. e. NUTRISI a.c.8 g/kgBB/hari) d. potasium. c.Protein 20-30% (pada keadaan stress kebutuhan protein 1. 3. b. Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin sehari ditambah dengan pengeluaran cairan yang tidak dirasakan ( urin sehari + 500 ml + 300 ml per kenaikan panas 1 derajat celcius).0 g/kgBB/hari. Elektrolit (sodium. Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun. dukungan nutrisi boleh diberikan secara parenteral. pertimbangkan untuk gastrotomi. Apabila kemungkinan pemakaian pipa nasogastrik diperkirakan > 6 minggu.4-2. 2. Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari dengan komposisi: . PENCEGAHAN DAN MENGATASI KOMPLIKASI . magnesium) harus selalu diperiksa dan diganti bila terjadi kekurangan sampai tercapai nilai normal.Karbohidrat 30-40% dari total kalori . pada gangguan fungsi ginjal < 0.

c. Mobilisasi bertahapbila hemodinamik dan pernafasan stabil. e. dekubitus. Analgesik dan anti muntah sesuai indikasi. PENATALAKSANAAN MEDIK YANG LAIN a. DVT. d. TTE. Jika gelisah lakukan terapi psikologi. Transcranial Doppler. MRI. i. Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut (aspirasi. Hiperglikemia pada stroke akut harus diobati. Dupleks Carotid Sonography. Pada pasien yang tidak bisa menerima antikoagulan. 4. Rehabilitasi j.a. f. komplikasi ortopedik dan kontraktur perlu dilakukan) b. untuk mencegah DVT pada pasien imobilisasi direkomendasikan penggunaan stocking eksternal atau Aspirin. e. emboli paru. pneumonia. c. kalau perlu berikan minor dan mayor tranquilizer seperti benzodiazepin short acting atau propofol. Pemeriksaan penunjang lanjutan seperti pemeriksaan laboratorium. malnutrisi. d. Berikan antibiotika atas indikasi dan usahakan sesuai dengan tes kultur dan sensitivitas kuman atau minimal terapi empiris sesuai dengan pola kuman. penyedotan lendir atau memandikan pasien karena dapat mempengaruhi TIK. Perlu diperhatikan terjadinya resiko perdarahan sistemik dan perdarahan intraserebral. h. sebaiknya dengan kateterisasi intermitten. Pencegahan DVT dan emboli paru. Hati-hati dalam menggerakkan. Pada pasien tertentu yang beresiko menderita DVT perlu diberikan heparin subkutan 5000 iu dua kali sehari atau LMWH atau heparinoid. b. . Kandung kemih yang penuh dikosongkan. Edukasi keluarga. Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas dan/atau memakai kasur antidekubitus. Berikan H2 antagonis apabila ada indikasi (perdarahan lambung). Target yang harus dicapai adalah normoglikemia. TEE dan lain-lain sesuai dengan indikasi. g.

ensefalopati hipertensi dan sebagainya. Penatalaksanaan Peningkatan Tekanan Darah     Pada penderita dengan tekanan darah diastolik > 140 mmHg (atau > 110 mmHg bila akan dilakukan terapi trombolisis) diperlakukan sebagai penderita hipertensi emergensi berupa drip kontinyu nikardipin. maka diberikan labetolol iv seperti cara di atas atau obat pilihan lainnya (urgensi). Jika tekanan darah sistolik > 220 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik > 120 mmHg. Pengobatan alternatif yang memuaskan selain labetolol adalah nifedipine oral 10 mg setiap 6 jam atau 6.k. maka diberikan 200 – 300 mg labetolol 2-3 kali sehari sesuai kebutuhan. labetolol dapat diberikan setiap 6 – 8jam bila diperlukan. edema paru. gagal ventrikel jantung kiri. infark miokard akut. nimodipin dan lain-lain. Jika monoterapi oral tidak berhasil. Dosis labetool dapat diulang atau digandakan setiap 10 – 20 menit sampai penurunan tekanan darah yang memuaskan dapat dicapai atau sampai dosis kumulatif 300 mg yang diberikan melalui teknik bolus mini. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PADA STROKE AKUT I. diseksi aorta. terapi darurat harus ditunda kecuali adanya bukti perdarahan intraserebral. KEDARURATAN MEDIK STROKE AKUT 1. Jika tekanan darah sistolik < 220 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik < 120 mmHg.25 – 25 mg kaptopril setiap 8 jam. 2. Setelah dosis awal. diltiazem. gagal ginjal akut. Discharge planning (rencana pengelolaan pasien di luar rumah sakit). dan tindakan selanjutnya ditentukan kasus per kasus. Penatalaksanaan Penurunan Tekanan Darah . berikan labetolol iv selama 1-2 menit. Batas penurunan tekanan darah sebanyak-banyaknya sampai 20-25 % dari tekanan darah arterial rerata pada jam pertama. Pedoman pada Stroke Iskemik Akut 1. atau jika obat tidak dapat diberikan per oral. Jika peninggian tekanan darah tersebut menetap pada dua kali pengukuran selang waktu 60 menit.

seperti retensi urine.   Pastikan tekanan darah penderita rendah. diltiazem 3. Bila tekanan darah sistolik > 220 mmHg atau tekanan diastolik > 140 mmHg atau tekanan darah arterial rata-rata > 145 mmHg. tekanan darah tidak boleh diturunkan > 20-25% dari tekanan darah arteri rata-rata dalam 1 jam pertama. Nimodipin Pada fase akut. Pedoman pada Stroke Perdarahan Intraserebral Pedoman Penatalaksanaan :       Hilangkan faktor-faktor yang beresiko meningkatkan tekanan darah. Bila tekanan sistolik < 180 mmHg dan tekanan diastolik < 105 mmHg. Pemberian dopamin drip diawali dengan dosis kecil dan dipertahankan pada tekanan darah optimal. II.  Bila tekanan darah arterial sistolik turun < 90 mmHg harus diberikan obat menaikkan tekanan darah (vasopresor) . yaitu berkisar 140 sistolik pada kondisi akut stroke. Nicardipin. tangguhkan pemberian obat anti hipertensi. atau tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg. peningkatan tekanan intrakranial. tekanan perfusi otak harus dipertahankan > 70 mmHg. emosional stress dan sebagainya. berikan: 1.  Pada penderita dengan riwayat hipertensi. nyeri. Labetolol 10-20 mg iv selama 1-2 menit. 2. Ulangi atau gandakan setiao 10 menit sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis awal bolus diikuti oleh labetolol drip 2-8 mg/menit atau. febris. yaitu sistolik < 120 mmHg (pada pengukuran tekanan darah brakhial kiri yang digunakan adalah tekanan darah yang tinggi) Penggunaan obat-obat vasoaktif dapat diberikan dalam bantuk infus dan disesuaikan dengan efek samping yang akan ditimbulkan seperti takikardia. Bila tekanan sistolik 180 – 220 mmHg atau tekanan diastolik 105-140 mmHg. diltiazem atau nimodipin (dosis pada tabel).  Tekanan darah arterial rata-rata lebih dari 110 mmHg harus dicegah segera pada waktu pasca operasi dekompresi. penurunan tekanan darah harus dipertahankan dibawah tekanan arterial rata-rata 130 mmHg. Bila terdapat fasilitas pemantauan tekanan intrakranial. berikan nikardipin.

hipotensi. kandung kencing penuh. nyeri. tidak sensitif terhadap cahaya. vasodilatasi perifer dengan tanpa menurunkan aktivitas pompa jantung Krisis hipertensi Diltiazem 5-40 µg/kg/menit infus kontinyu 5-10 menit 4 jam Blok nodus A-V.PERHATIAN : 1. vomitus. Peningkatan tekanan darah dapat disebabkan oleh stress akibat stroke. 2. III. bronkospasme Keterangan Terutama untuk kegawatdaruratan hipertensi. kecuali pada gagal jantung akut Nikardipin 5-15 mg/jam infus kontinyu 5-15 menit Sepan jang infus berja lan takikardi Larut dalam air. kerusakan hati. blok atau gagal jantung. Dengan memperhatikan dan melakukan penanganan pada keadaan tersebut di atas akan banyak berpengaruh pada tekanan darah sistemik pada fase menunggu 5-20 menit pengukuran berikutnya. denyut prematur atrium. respon fisiologis dari hipoksia atau peningkatan tekanan intrakranial. terutama usia lanjut . Obat Parenteral untuk Terapi Emergensi Hipertensi pada Stroke Akut Obat Labetolol Dosis 20-80 mg iv bolus setiap 10 menit atau 2 mg/menit infus kontinyu Mula kerja 5-10 menit Lama kerja 3-6 jam Efek samping Nausea.

weakness . takikardia. pusing.IV.2 mg 12 jam Sedasi Prazosin Oral 15-30 menit 8 jam 1-2 mg 8 jam Sakit kepala.26-25 mg 30 menit Clonidin Oral 30 menit 8-12 jam 0. nyeri kepala. hipotensi dosis awal SL 5 menit 2-3 jam 6. Obat Oral untuk Terapi Urgensi Hipertensi pada Stroke Akut Jenis Obat Rute Mula kerja Lama kerja Dosis dewasa Frekuensi Pemberian Efek samping Nifedipin Oral 15-20 menit 3-6 jam 10 mg 6 jam Hipotensi. insufisiensi ginjal. drowsiness.25-25 mg 30 menit Hiperkalemia. muka merah Bukal 5-10 menit 3-6 jam 10 mg 20-30 menit Captopril Oral 15-30 menit 4-6 jam 6.1-0. fatique.

V. Flowchart Penatalaksanaan Hipertensi pada Stroke Akut .

.

Guidelines Stroke 2007. Journal of American Stroke Association 2007 .Stroke. PERDOSSI .Sumber : .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->