LAPORAN KASUS

ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN : Nama :Ny. S Umur : 29 Tahun Jenis kelamin : perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Masuk Rumah Sakit : 11desember 2012 ANAMNESIS (Autoanamnesis) : Keluhan Utama: Sesak sebelum masuk rumah sakit (SMRS) Riwayat Penyakit Sekarang : 3 bulan yang lalu SMRS pasien masih mengeluhkan batuk terus menerus, batuk berdahak tidak ada, dahak kental berwarna putih kekuningan tidak ada, batuk darah tidak ada,pasien mulai mengeluhkan sesak. Sesak tidak disertai nyeri dada, Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun, badan terasa lemas.2 bulan SMRS batuk lebih sering, batuk pada malam hari, dahak kental berwarna kuning kehijauan, batuk disertai darah tidak ada, pasien mengeluhkansesak bertambah, sesak saat batuk, tidak dicetuskan karena cuaca, posisi atau aktifitas, sesak tidak disertai bunyi ngik, sesak pada malam hari tidak ada, dada terasa nyeri saat bernapas, nyeri tidak menjalar ke lengan atau bahu.Sesak berkurang saat pasien tidur miring kearah yang sakit. Demam tidak ada,sering berkeringat malam, nafsu makan menurun dan berat badan pasien menurun. Pasien hanya minum obat herbal yang dibeli sendiri, batuk berkurang. Riwayat Penyakit Dahulu : 2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan hal yang sama seperti saat ini dan didiagnosa oleh dokter sebagai TB Paru, Batuk berdarah 2 tahun yang lalu, Asma (-) ,Hipertensi (-) Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita gejala penyakit seperti di atas. Riwayat Pengobatan: OAT (+) selama 6 bulan, 1 tahun yang lalu Riwayat Kebiasaan : Riwayat merokok (-) PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Tanggal 11 Desember 2012 Kesadaran : Composmentis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang. Tekanan darah : 110/70mmHg. Nadi : 80x/menit. Nafas : 25x/menit.

Suhu : 38,4C. Keadaan gizi :Berat badan sebelumnya 68 KgBB => 54 Kg, TB = 166 cm, IMT = 20,3 Kg/m 2 (gizi kurang).

KEPALA & LEHER : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulatisokor, reflex cahaya (+/+), sianosis (-), dipsnue (+). JVP 5-2 cmHg, pembesaran KGB (-). THORAX : Paru Inspeksi : Bentuk dada simetri, gerakan dinding dada simetris Palpasi : Fremitus melemah pada lapangan paru kanan. Perkusi : Lapangan paru kanan redup.Lapangan paru kiri sonor. Auskultasi : Lapangan paru kanan egofoni (+),Wheezing (-/-), Ronkhi (+/+). Jantung : Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat. Palpasi : Ictus kordis teraba 1 jari medial Linea midclavicularis sinistra, pada spatium intercostalis V Perkusi : Batas jantung kanan Linea sternalis dextra.Batas jantung kiri 1 jari medial Linea midclavicularis sinistra, pada spatium intercostalis V. Auskultasi : Bunyi jantung normal, bising jantung (-) ABDOMEN : Inspeksi : Perut datar, jejas (-) Palpasi : Perut supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-). Perkusi : Timpani. Auskultasi : Bising usus (+) normal. EKSTREMITAS : Akral hangat, oedem (-), sianosis (-). PEMERIKSAAN PENUNJANG : Laboratorium darah rutin tanggal 11 Desember 2012: Leukosit : 28.000/l. Hb : 10,7 g/dl. Ht : 30,9 % Trombosit : 463.000/ l. RESUME : Ny.S 29 tahun, datang ke RSUD Bangil dengan keluhan utama sesak 1 minggu SMRS. Dari anamnesis ditemukan batuk terus menerus 3 bulan SMRS, keluhan demam sering pada malam hari, demam naik turun, disertai menggigil. Demam disertai batuk berdahak, dahak kental warna kekuningan. Sesak saat batuk, dada terasa nyeri saat napas dalam, pasien sering tidur ke arah yang sakit. Sering berkeringat pada malam hari, badan sering terasa lemah, berat badan menurun. Riwayat batuk berdarah dan mendapat OAT 1 tahun yang lalu.Pada pemeriksaan fisik didapatkan status gizi kurang, frekuensi nafas 25x/menit, fremitus pada lapangan paru kanan melemah, perkusi lapangan paru kanan redup, auskultasi pada lapangan

paru kanan egofoni. Pada hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit Leukosit : 28.000/l. Daftar Masalah : Efusi pleura ec TB Paru ANALISA MASALAH Pada pasien ini ditegakkan diagnosis efusi pleura ec TB. Hal iniberdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan 1 tahun SMRS, pasien didiagnosa dokter sebagai TB Paru(gejala klinis : batuk, penurunan berat badan, demam, dan sesak nafas) dan dianjurkan makan obat selama 6 bulan. Pasien hanya mengkonsumsi obat selama 1 bulan. Saat ini, gejala klinis pasien masih ada dan disertai sesak dan nyeri dada.Gejala-gejala tersebut merupakan gambaran gejala klinis respiratorik dan gejala umum dari TB paru.Pada pemeriksaan fisik didapatkan status gizi kurang, frekuensi nafas25x/menit, fremitus pada lapangan paru kanan melemah, perkusi lapangan paru kanan redup, auskultasi pada lapangan paru kanan egofoni. Hal ini disebabkan adanya penumpukan cairan diparu, pasien ini dikategorikan TB paru kasus lama Yakni pasien yang telah berobat kurang dari 1 bulan dengan efusi pleura. Efusi pleura pada TB diperkirakan berhubungan dengan pecahnya fokus kaseosa subpleural diorgan paru ke cavum pleura. Diagnosis kerja: TB paru kasus lama dengan efusi pleura Rencana Pemeriksaan : Pemeriksaan Sputum BTA Rongten Thorax Punksi cavum pleura Analisis cairan pleura Rencana Penatalaksanaan : Non Farmako : Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Farmaka : - Ambroxol 3x1.- Ceftriaxon 1x2- IVFD RL 20 tpm- OAT I jika BTA sputum positif dan Hasil Rongten Thorax positif Rontgen Thorax PA tanggal 11 Desember 2012 : Rontgen Thorax PA pasien S Keterangan: Tampak infiltrat pada lapangan paru bilateral, tampak perselubungani homogen di apex paru lobus superior dextra, perselubungan homogen pada lapangan paru lobus inferior dextra dengan sudut kostofrenikus yang tumpul. Tampak lesi opak homogeny dengan densitas sama dengan bayangan jantung Batas atas efusi cekung (garis elisdamoiase).

Kesan: Efusi Pleura ec TB paru

DAFTAR PUSTAKA

Price, Sylvia A. Dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi konsep klinisprosesproses penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta: EGC2. Abrahamiam FM. Pleural Effusion. 2008.http://www.emedicine.com[dialysestanggal 19Juni 2012]. Soe Z, Shwe W, Moe S. 2011. A study on tuberculosis pleural effusion.Malaysia. http://www.iomcworld.com/ijcrimph/pdf.[dialyses tanggal 19Juni2012]. Aditama TY, Soepandi PZ, Syafrizal, Yusuf A. 2004. Penilaian keberhasilan Directly Observed Therapy (DOTS) pada pengobatan TB paru di RSPersahabatan. J Respir Indo. Jakarta5. Dapartemen Kesehatan RI. 2002. Pedoman Nasional PenanggulanganTuberkulosis. Jakarta.6. Tirtana BT. 2011. Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan pengobatanpada pasien tuberkulosis paru dengan resistensi obat tuberkulosis di wilayahJawa Tengah. Semarang7. Halim, Hadi. 2007.Penyaki-Penyakit Pleura dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi IV. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.8. Kresno SB. 2001 Reaksi hepersensitivitas tipe lambat. Dalam : Imunologi :Diagnosis dan prosedur laboratorium. Edisi 4. Jakarta : Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia.9. Aditama TY,et al. 2011. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosisdi Indonesia. Jakarta: perhimpunan Dokter Paru Indonesia10. Kisworo B. Efusi Pleura Keganasan;http://www.kalbe.co.id[diakses 2 juli201