Ruth Natashia Pratiwi

DEFINISI
Hiperbilirubinemia : Ikterus pada neonatorum Laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum bilirubirubin - bilirubin total sewaktu >12mg/dL dan >15mg/dL pada bayi aterm, ikterus yang terjadi pada hari pertama kehidupan, peningkatan kadar bilirubin >5mg%/24jam, peningkatan kadar bilirubin direk >1,5-2mg%, ikterus berlangsung > 2minggu.

FISIOLOGI

Bilirubin heme dalam sel retikuloendotelial limpa dan hati bilirubin indirek (bilirubin bebas/ bilirubin IX alfa - tidak larut dalam air, terikat pada albumin) hepar bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hati persenyawaan dengan ligandin (protein Y) dan protein Z dan glutation retikulum endoplasma hati konjugasi oleh enzim glukoronil transferase bilirubin direk sekresikan ke dalam sistem bilier disimpan dalam kandung empedu pengeluaran empedu ke dalam duodenum dipecah oleh flora usus menjadi sterkobilin dan urobilinogen yang kemudian dikeluarkan melalui tinja. Sebagian kecil bilirubin direk akan didekonjugasi oleh enzim glukoronidase yang terdapat pada epitel usus direabsorpsi ke dalam sirkulasi hati(sirkulasi enterohepatik).

ETIOLOGI
Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir, karena: Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur lebih pendek. Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil transferase, UDPG/T dan ligand dalam protein belum adekuat) penurunan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi. Siklus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim glukuronidase di usus dan belum ada nutrien.

FAKTOR RESIKO
Faktor Maternal
Faktor Perinatal Faktor Neonatus

PATOFISIOLOGI
Bayi transisi metabolisme bilirubin eliminasi bilirubin indirek melalui plasenta Bilirubin indirek (1-3 mg/dL) meningkat <5 mg/dL setiap 24 jam terlihat pada hari ke2 dan ke3 menurunan bertahap mencapai 2 mg/ dL diantara hari ke5 dan ke7 hari ke10-14 mencapai 1 mg/dL. Pada bayi prematur, jaundice ditemukan lebih awal dan kadar bilirubin mengalami peningkatan/penurunan yang membutuhkan waktu lebih lama.

PATOFISOLOGI
Ikterus neonatorum terjadi karena: Sintesis bilirubin indirek yang berlebih akibat pemecahan eritrosit fetus yang mempunyai massa yang lebih besar serta masa hidup yang lebih singkat Hepar bayi masih immatur sehingga uptake menurun, konjugasi tidak maksimal (retikulum endoplasma dalam hepatosit belum matang), dan sekresi terhambat Resirkulasi melalui siklus enterohepatik meningkat pada bayi

Ikterus pada bayi

1. Non-cholestatic jaundice: merupakan jaundice yang berhubungan dengan hiperbilirubinemia indirek atau peningkatan kadar bilirubin indirek dalam darah 2. Cholestatic jaundice: merupakan jaundice yang berhubungan dengan hiperbilirubinemia direk atau peningkatan kadar bilirubin direk dalam darah (melebihi 2 mg/dL)

NON-CHOLESTATIC JAUNDICE
Terjadi peningkatan produksi bilirubin indirek akibat

katabolisme heme yang berlebihan Bilirubin indirek yang dibawa ke hepatosit melawati plasma berkurang Bilirubin yang diangkut masuk ke dalam hepatosit berkurang Bilirubin yang disimpan dalam sitosol hepatosit berkurang akibat ligandin dan protein Y yang berkurang Bilirubin yang mengalami konjugasi berkurang Bilirubin yang mengalami resirkulasi lewat siklus enterohepatik meningkat

CHOLESTATIC JAUNDICE
Jaundice muncul pada 24 jam pertama: bisa disebabkan

oleh eritroblastosis fetalis, hemorrhage, sepsis, atau infeksi congenital oleh TORCH Jaundice muncul pada hari ke2 dan ke3: merupakan jaundice yang fisiologik; juga bisa disebabkan oleh proses patologik seperti pada Crigler-Najjar Syndrome Jaundice muncul setelah hari ke 3: disebabkan oleh sepsis atau infeksi traktus urinarius Jaundice muncul setelah minggu pertama: mempunyai kemungkinan antara lain breast-milk jaundice, septicemia, atresia biliaris, hepatitis, galaktosemia, hipotiroidism, dan anemia hemolytic yang kongenital

Ikterus Berkepanjangan (Prolonged Jaundice)

Diagnosis ditegakkan apabila ikterus menetap hingga

2 minggu pada neonatus cukup bulan, dan 3 minggu pada neonatus kurang bulan. Terapi sinar dihentikan, dan lakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari penyebab. Bila buang air besar bayi pucat atau urin berwarna gelap, persiapkan kepindahan bayi dan rujuk ke rumah sakit tersier atau senter khusus untuk evaluasi lebih lanjut, bila memungkinkan.

HIPERBILIRUBINEMIA PATOLOGIK
Anemia hemolytic
Crigler-Najjar syndrome tipe I Crigler-Najjar syndrome tipe II Gilbert syndrome Breast-milk jaundice

Anemia Hemolitik
Menyebabkan hiperbilirubinemia indirek
Katabolisme heme berlebihan kadar bilirubin

indirek dalam plasma tidak meningkat lebih dari 4 mg/dL karena kemampuan hepar yang sehat untuk mengatasi peningkatan sintesis bilirubin.

Crigler-Najjar syndrome tipe I

Kelainan autosom resesif
Disebabkan mutasi gen pengkode enzim glucoronyl-

transferase pada kromosom 2 terjadi gangguan pada konjugasi bilirubin ditandai oleh jaundice yang parah dengan kadar bilirubin melebihi 20 mg/dL, dan biasanya fatal dalam 15 bulan pertama

Crigler-Najjar syndrome tipe II

Disebabkan oleh mutasi gen pengkode enzim

glucoronyl-transferase Pada Crigler-Najjar syndrome tipe II, sebagian aktivitas enzim masi dipertahankan sehingga perjalanan penyakitnya lebih ringan daripada yang tipe I. Kadar bilirubin biasanya tidak melebihi 20 mg/dL

Gilbert syndrome
Disebabkan oleh mutasi pada gen pengkode

glucoronyl-transferase Gilbert syndrome lebih sering ditemukan pada lakilaki. Sekitar 30% dari fungsi enzim tersebut dipertahankan sehingga kelainan ini tidak menimbulkan bahaya

Breast-milk jaundice
Diperkirakan, 2% bayi yang minum ASI mengalami

peningkatan kadar bilirubin pada hari ke-7 atau akhir minggu pertama Konsentrasi bilirubin indirek dapat mencapai kadar maksimal 10-30 mg/dL pada minggu kedua dan ketiga Bila pemberian ASI diteruskan, kadar bilirubin menurun secara lambat namun tetap tinggi sampai minggu ke3-10 Bila pemberian ASI dihentikan, kadar bilirubin menurun secara cepat, mencapai kadar normal hanya dalam beberapa hari

Etiologi dari breast-milk jaundice belum diketahui namun diduga karena: meningkatnya sirkulasi bilirubin melalui siklus enterohepatik kadar asam lemak dan metabolit progesterone yang tinggi dalam ASI yang bisa menghambat enzim glucoronyl transferase terdapat glucoronidase dalam ASI.

DERAJAT IKTERUS
Derajat ikterus Daerah ikterus I II Kepala dan leher Perkiraan kadar bilirubin 5,0 mg% 9,0 mg%

Sampai badan atas (di atas

umbilikus) Sampai badan bawah (di bawah umbilikus)

III

hingga tungkai atas (di atas lutut)

11,4 mg/dl

IV

Sampai lengan, tungkai 12,4 mg/dl

bawah lutut
V kaki Sampai telapak tangan dan 16,0 mg/dl

PENATALAKSANAAN
Tujuan: untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menimbulkan kernikterus/ensefalopati bilirubin, serta mengobati penyebab langsung ikterus.

Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat, dapat dilakukan beberapa cara berikut: Minum ASI dini dan sering Terapi sinar, sesuai dengan panduan WHO Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam, diperlukan pemeriksaan ulang dan kontrol lebih cepat (terutama bila tampak kuning)

Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum (WHO)

Usia Kuning terlihat pada: Tingkat Keparahan Ikterus Hari 1 Hari 2 Hari 3 dan seterusnya Bagian tubuh manapuna Lengan dan Tungkaia Berat

Tangan dan Kaki

 Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir < 2,5 kg, lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin, tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs:
Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya

terapi sinar, hentikan terapi sinar. Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi sinar, lakukan terapi sinar Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan penyebab hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga, lakukan uji saring G6PD bila memungkinkan.

 Tentukan diagnosis banding

Paling sering disebabkan oleh inkompatibilitas faktor Rhesus atau golongan darah ABO antara bayi dan ibu atau adanya defisiensi G6PD pada bayi. Tata laksana untuk keadaan ini berlaku untuk semua ikterus hemolitik, apapun penyebabnya.
Bila nilai bilirubin serum memenuhi kriteria untuk

dilakukannya terapi sinar, lakukan terapi sinar .

Bila rujukan untuk dilakukan transfusi tukar memungkinkan:

Bila bilirubin serum mendekati nilai dibutuhkannya transfusi

tukar (tabel 4), kadar hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%) dan tes Coombs positif, segera rujuk bayi. Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa dan tidak memungkinkan untuk dilakukan tes Coombs, segera rujuk bayi bila ikterus telah terlihat sejak hari 1 dan hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%). Bila bayi dirujuk untuk transfusi tukar: Persiapkan transfer Segera kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter dengan fasilitas transfusi tukar Kirim contoh darah ibu dan bayi Jelaskan kepada ibu tentang penyebab bayi menjadi kuning, mengapa perlu dirujuk dan terapi apa yang akan diterima bayi.

TERAPI SINAR
o Panjang gelombang lampu yang digunakan 425-475

nm o Intensitas cahaya 6-12 watt/cm2 per nm o Cahaya diberikan pada jarak 35-50 cm di atas bayi o Jumlah bola lampu yang digunakan berkisar antara 68 buah, terdiri dari biru (F20T12), cahaya biru khusus (F20T12/BB) atau daylight fluorescent tubes

Faktor-faktor yang mempengaruhi efektivitas terapi: intensitas radiasi kurva spektrum emisi luas tubuh bayi yang terpapar usia bayi umur gestasi berat badan etiologi ikterus.

 Terapi sinar paling efektif untuk bayi prematur yang

sangat kecil Paling tidak efektif untuk bayi matur yang sangat kecil (gangguan pertumbuhan yang sangat berat) dengan peningkatan hematokrit Makin tinggi kadar bilirubin pada saat memulai fototerapi, makin efektif

Komplikasi terapi sinar umumnya ringan, sangat jarang terjadi dan reversibel.
Komplikasi
Bronze baby syndrome

Mekanisme yang mungkin terjadi

Berkurangnya ekskresi hepatik hasil penyinaran bilirubin

Diare
Hemolisis Dehidrasi

Bilirubin indirek menghambat laktase

Fotosensitivitas mengganggu sirkulasi eritrosit IWL (30-100%) karena menyerap energi foton

Ruam kulit

Gangguan fotosensitasi terhadap sel mast kulit dengan pelepasan histamin

Komplikasi Komplikasi dari ikterus neonatarum adalah ensefalopati bilirubin akut, Kern Ikterus dan cirrhosis hepatis.
Prognosis Pada hiperbilirubinemia indirek prognosa baik bila tidak terjadi kern ikterus.