HARAP DIPERHATIKAN

:
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN

CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN
JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A.

DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS

FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B.

DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR

C.

MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS

3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/

PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A.

SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

B.

FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR

C.

FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2

D.

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI

INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E.

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)

F.

FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK

G.

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI

H.

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

I.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

J.

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

K.

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN

IKATAN DINAS
L.

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

.......................... Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku........000.A................................ .............................................. Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/273/II/2013 Tanggal 7 Februari 2013 tentang Penerimaan Brigadir Polisi T............................. Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri........ 2013 Kepada Yth..................................................A.................... mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir Polisi T.........PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI ........................................ MATERAI 6....................................................................... termasuk : 1............................. ................................................ PANITIA PENERIMAAN di Jakarta Dengan hormat............ Hormat saya...................... ........- .... Anggota Polri............................... Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik 3........................... Indonesia 2............. 2013............ .......... saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tanggal lahir Agama Pendidikan Alamat/Kode Pos : : : : : Pekerjaan : . 2013......................... ................................. .. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi 2A.......................................................................Suku..................................................................................... ............ ...... KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Up..........

.................................................................................................................................................................. saya selaku orang tua/wali Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat : : : : ........................................................... ................. menurut ketentuan yang berlaku................................. ........................ Mengetahui Lurah / Kepala Desa ................... menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.................................... ..................................................................... atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan... Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................. Apabila yang bersangkutan.................... saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya.................................................................................................... ...SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI Yang bertanda tangan dibawah ini..................................................................................................................................................................... ....................... 2013 saya yang bertanda tangan ................ ...................... .. Nama Tempat/tgl lahir Alamat : : : ...... ................................................................................................................................................................. ......................................................................................................... ......... Dengan ini saya menyatakan.........................

................... bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan....................................................................................................................... ....................... ....................................................................................- .............................. ............................... ........................000. .............. ........................................................................ Mengetahui Lurah/Kepala Desa ............................ Mengetahui Orang tua / wali ........................... 2013 yang menyatakan................................................................................................................. Dengan ini menyatakan..... ......................... ................... ...... Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran.......................... untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri............................................................................... MATERAI 6........................ SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tgl lahir Suku Agama Alamat : : : : : .............. ................................................................................................................................

............................. Kursus-kursus : .......kg : ................ ........................................ ........... ............................. ................................................................................................. Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Suku Tinggi Badan Berat badan Rambut Mata Ciri lain Golongan Darah Pendidikan Umum SD : ............... ................................................................................................................................................................................................ : .............................................................. * ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar KELUARGA ............ Agama : ................................................................................................................... Pengalaman kerja : .............................................................. : .................................. : ............ Alamat : ................. : ......................... Prestasi: .......................cm : ....................................................................... ............................................................................ ........................................................................................................................................... .................................................... PT/Akd : ......................................... ........... : ........... ............................... ..KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NAMA POLDA* DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : ...... SMA : ....................................................................... ....................................................................... . ........................................................................ ..... Pria/Wanita *) : .............. KECAKAPAN Bahasa Menulis ........................................................................................................................ SMP : .................................................. : ......... ....................................... ...................................................................... ....... Kawin/Belum kawin : ..................................................................................................... ..... : .......................... ................... ...............................

No Saudara Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat Saudara dari bapak Nama Lengkap P/W Saudara dari ibu Nama Lengkap P/W Lain-lain : 1. 5.Nama ayah kandung Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat : : : : 2. tahun) : . No 7. Nama ibu wali Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat : : : 1. jabatan. No 6. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi. Nama ayah wali Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat : : : 4. Nama ibu kandung Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat : : : 3.

. c. c.... b.......... Cabang kesenian yang aktif diikuti : 4.... b.... a... d....... .. Tanda tangan Pas foto 4x6 (warna) KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NAMA POLDA* .. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan b.. d. Cabang olah raga yang aktif diikuti : 3....... c. Keterangan lain yang perlu dikemukakan : a..... d........ b.a. Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan.......... Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.... saya bersedia dituntut secara hukum Mengetahui Lurah/Kepala Desa . 2........ a.............

....... Nama : ........... 2013................................ Pendidikan : ..SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No................ * ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar Pasal 3 .................................................................. Alamat : ... Pasal 2 PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A / Pasal ...................................................... 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/273/II/2013 Tanggal 7 Februari 2013 tentang Penerimaan Brigadir Polisi T. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA* Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Pasal 1 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.....................A.................................................. Yang bertanda-tangan dibawah ini: I............................................................. selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.......... dan II..... ... Tempat/Tanggal Lahir : ...............

.................... apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut............................... * ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar * ganti kota polda sesuai dengan ibu kota polda pendaftar . Pasal 7 Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di kota polda*............................. .................................................... pada hari . PIHAK KEDUA KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA* PIHAK PERTAMA MATERAI 6....... Pasal 6 PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku..PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan............... Pasal 4 PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5 PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama..000.. tanggal .......... sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

............ Yang bertanda tangan dibawah ini : a..............000............................ Tempat/tgl lahir : ..................................... ............................ 4........................................................................................ c...... Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar....- .................... Pendidikan : ......................... 2013 calon MATERAI 6...... Camat ................................ Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta............................................................... b............................... MENYATAKAN 2................................................................... ................................. Mengetahui Lurah / Kepala Desa ............... Agama : ......................... ............................... Alamat : ............................. .... d................ Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya............................................................. e....... saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.................... ................................ Nama : ........... 3.................................................................SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS 1............

........................................................................................................................................................................................................... Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.............................. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan................................................................................. ................................................. ...... 4..... Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri......................................... ..................................... Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ....................... Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut : 1. maka saya bersedia untuk : a.................... Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku........................................................................................................................................ 2.............................................................................................................. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri............ .... ... selaku orang tua/wali dari : Nama No Ujian Tempat/tgl lahir Pendidikan Alamat : : : : : ................. 2013 ............................................................................ b......................................................................................................................... ........................................ ............ Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar......................................................................................................... 3...KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NAMA POLDA* SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/tgl lahir : Pekerjaan : Alamat : ........... ................... .... ............................... ...................................................... .................................. ..........................................

....Calon siswa ...............000. * ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar yang membuat pernyataan........... Orang tua wali MATERAI 6................-............... ............................