FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap (dengan gelar) : _____________________________________________

Email

: _____________________________________________

Alamat

: _____________________________________________

Telephon

: _____________________________________________

Instansi

: _____________________________________________

Jabatan

: _____________________________________________

Mendaftar sebagai : Peserta / Pemakalah*

Lontar Physics Forum :

Seminar Nasional dengan tema
Peranan Fisika Dalam Membentuk Insan Berkarakter

Membayar Melalui :
Langsung / Transfer melalui rekening panitia.* (bukti transfer dibawa saat mendaftar ulang)

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
Formuir ini dapat digandakan
................... , ..................................
Hormat Saya,

(____________________)